Thrombose of Bloeding? Antistollingsmiddelen bij bejaarden

Transcriptie

1 symposium 11/10/14 Thrombose of Bloeding? Antistollingsmiddelen bij bejaarden Dr. H. Celen Cardiologie RZ HHart Leuven

2 Primum non nocere Ik zal voorschriften schrijven voor mijn patiënten overeenkomstig tot mijn kunnen en mijn oordeel en zal nooit iemand schaden 400 VC Eed Van Hippocrates!

3 Casus 84j Voorgeschiedenis: 1996: CABG 2003: Prostatectomie Polymialgia rheumatica 2008: anemie met angiodysplasie in colon 2008 : cordecompensatie 2009 :Aorta abdominalis aneurysma (5cm) Opname wegens koorts, wonden onderste ledematen en presyncopes Labo : INR 1,5, crea 1,8 en GFR 25

4 Casus 84j therapie Sintrom 1mg 1x/d, zondag 2/d Burinex 1 mg zn Zestril 20 mg 1x/d Medrol 4 mg 1x/d Clavucid 500/125 4x/d sinds 2 dagen

5 Casus 84j ecg

6 Casus 84j BESLUIT Ischemische pijn 's nachts (Fontaine stadium3 ) met necrotische wondjes door perifere embolisatie PTA a poplitea TEE : microthrombi in de linker atriale appendix OAC Permanente VKF en presyncopes; pauzes > 3.5 sec op telemetrie Pacemaker implantatie CHADS vasc 5/9 HASBLED 4/9

7 Casus 84j Planning Ma 10/8 opname Di 11/8 PTA rechts en/of links en PM implantatie! Voorstel OAC: 6 /8 sintrom stop overbruggingsschema vanaf 7/8 fraxodi 0.8 ml! Maar kort bij ontslag 31/7 : INR > 4 Wat nu?

8 Schema Bridging VKA LMWH 31/7 1/8 2/8 3/8 4/8 5/8 6/8 7/8 8/8 9/8 vrij zat zon ma di woe do vrij zat zo INR 4? SINTROM 0 0 1? Frax Frax Frax

9 Casus 84j vervolg Zon 2/8 plots krachtverlies linker arm progressie naar syncope en coma Dringende opname St. Luc Familie vraagt wat er gebeurd is met antistolling?

10 Casus 84j INR 1,5

11 Beperkingen VKA-therapie Onvoorspelbare respons Nauw therapeutisch venster (INR ) Traag begin/ einde van werking VKA-therapie heeft beperkingen die het gebruik ervan in de praktijk bemoeilijken Talloze voedings Interacties Talloze medicamenetuze interacties warfarineresistentie Routine monitoring v/d coagulatie Frequente dosis- aanpassingen Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22: Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:

12 Tijd binnen therapeutisch bereik Rely gegevens in verschillende landen 80 Mean TTR (%) Taiwan Mexico Peru Romania India Colombia Russia Brazil China Korea Greece Thailand Malaysia Poland South Africa Japan France Slovakia Portugal Czech Republic Israel Philippines Bulgaria Hungary Hong Kong Turkey Belgium United States Austria Spain Germany Switzerland Singapore Argentina Netherlands Norway Canada Country TTR = time in therapeutic range United Kingdom Italy Ukraine Denmark Australia Finland Sweden Wallentin L et al. Lancet 2010;376:975 83

13 Red Blood Cells Thrombus Platelet Aggregate Fibrin Atherosclerotic Plaque

14 Thrombose bloedplaatjes vs stollingscascade Anti-aggregantia samenklitten van plaatjes voorkomen Anti-thrombines interferentie met de coagulatie Fibrinolytica afbreken van fibrine netwerk

15 Anti-aggregantia Acetylsalicylzuur!! (Aspirine)! Dipyridamole!!! (Persantine)! Thienopyridines!! Ticlopidine!!! (Ticlid)!! Clopidogrel!!! (Plavix)!! Ticagrelor!!! (Brilique)!! Prasugrel!!! (Efient)! GP2b3a antagonisten!!! Abciximab!! (Rheopro)!! Tirofiban!! (Aggrastat)!! Eptifibate!! (Integreline)

16 Anti-thrombines Heparine (Heparine) LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparine, Innohep) Pentasaccharide: Fondaparinux (Arixtra) Hirudine (Refludan) NOAC : Argatroban, Ximelagatran Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lyxiana) Coumarinederivaten of VKA : Sintrom, Marevan, Marcoumar

17 Nieuwe orale anticoagulantia werking Tissue factor/ Vitamin K antagonist: Tecarfarin (Ph II completed) 2 X IX VIII Va IX Indirect factor Xa inhibitors: Idraparinux (Ph III terminated) 3 SSR (withdrawn 2009) 4 Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Ph III competed) 5,6 Rivaroxaban (Ph IIIcompleted) 7 Edoxaban (Ph IIIcompleted) 8 Betrixaban (Ph II ongoing) 9 II Fibrinoge Xa A Thrombi Fibri Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate (Ph III completed) 10 Ximelagatran (withdrawn 2006) 11,12 AZD0837 (Ph II completed) 13 AT= antithrombin; Ph = Phase

18 Duur behandeling Orale antico hoeveel & hoelang AF levenslang Mechanische kunstklep levenslang Bioprothese 3-6m DVT/LE zonder trombofilie 6-12m DVT/LE recidief >12m/levenslang Thrombose bij kanker tot genezing Antitrombine deficiëntie levenslang Proteïne S en C deficientie > 12m Target INR klassiek INR DVT, LE, kunstklep, AF hogere INR 3-4 APL-syndroom

19 VKF prevalentie ifv leeftijd Prevalence (%) < Age (years) Men (n = 10,173) Women (n = 7801) Go AS et al. JAMA. 2001;285:

20 VKF indeling ifv duur Recurrent if 2 episodes 1st! Detected Paroxysmaal (self terminating -! usually within 7 days) Persisterend (not self terminating) Permanent! (Refractory to cardioversion and/or accepted) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:

21 VKF CVA VKF = pro-trombotische toestand 1 ~5-voudige toename in CVA risico 2 VKF-gerelateerde CVA s zijn vaak bijzonder ernstig en invaliderend 1-jaars mortaliteit van ~50% 4,5 Het CVA risico is hetzelfde bij patiënten met VKF, ongeacht ze paroxysmale of permanente VKF hebben,7 1. Watson T, et al. Lancet 2009;373: Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September Lin HJ, et al. Stroke 1996;27: Marini C, et al. Stroke 2005;36: Rosamond W, et al. Circulation 2008;117:e Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:

22 VKF CHA 2 DS 2 -VASc CHA Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction Score 1 CHA total score Rate of stroke/other TE (%/year) (95% CI)* 0 0 (0 0) Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/te ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) ( ) ( ) Age yrs 1 Sex category (i.e. female gender) ( ) ( ) Lip GYH et al. Chest 2010;137:263-72

23 Warfarin rotte klaver

24 VKF rol van antico op CVA-mortaliteit Survival After Stroke Based on Anticoagulation Intensity Aspirin Warfarin, INR 2.0 Probability of Survival Warfarin, INR<2.0 None 0 0 N=13559 p= Days after Admission Hylek EM, et al. N Engl J Med. 2003;349:

25 NOAC vs VKA key studies Pradaxa! Rely Eliquis! Aristotle Xarelto! Rocket-AF Lyxiana! Engage Dosis of 2,5 20 of of of 15 Chads CVA + idem + idem idem idem isch CVA + idem idem idem idem - maj bloeding idem + + IC bloeding mortaliteit idem idem + idem idem +

26

27 VKF HAS-BLED HAS-BLED risk criteria Hypertension 1 Abnormal renal or liver function (1 point each) Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Score 1 or 2 HAS-BLED total score N Number of bleeds Bleeds per 100 patient-yrs* Elderly (e.g. age >65 yrs) Drugs or alcohol (1 point each) 1 1 or Pisters R et al. Chest. 2010; [Epub ahead of print]; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; [Epub ahead of print]

28

29 Heelkunde antico bridging VKA : Preoperatief overbruggingsschema, thrombotisch risico van patient NOAC : Rekening houden met nierfunctie, bloedingsrisico van de ingreep onderscheid antithombotica en antiaggregantia

30 Halveer de dosis in geval van Creatinine Klaring < 30 ml/min

31

32

33

34 Heelkunde bloedingsrisico ifv procedure

35 Casus man, 84 Beter scenario NOAC laag gedoseerd Stop 48 uur voor ingreep, geen overbrugging Geen anti-plaatjes, tenzij na PTA 1mnd Plavix Herstart NOAC 48 u na procedure, na 12 u preventieve dosis, na 24 u therapeutische dosis LMWH

36 Drug interactie Effect op NOAC plasma spiegel Interactie Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Atorvastatin P-gp/CYP3A4 +18% no data no effect no effect Antacids GI absorption % no data no effect no effect Verapamil P-gp/CYP3A % no data + 53% minor effect Diltiazem P-gp/CYP3A4 no effect +40% no data minor effect Amiodarone P-gp % no data no effect minor effect Fluconazole CYP3A4 no data no data no data +42% Clarithromycin P-gp/ CYP3A % no data no data % Ketoconazole Itraconazole P-gp/CYP3A % +100% no data up to +160% contra-indicatie dosis-reductie dosis-reductie bij 2x

37 Nierfunktie! Effect op NOAC plasma spiegel CrCl Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaba Mild x x 5 no data 1 x 20 Matig x x 2,5 no data 1 x 15 Ernstig % 2 x 2,5 no data 1 x 15 contra-indicatie dosis-reductie dosis-reductie bij 2x

38 Leeftijd/gewicht Effect op NOAC plasma spiegel Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Aged 80 years plasma level no data Aged 75 years plasma level no data Weight 60 kg plasma level Antiplatelet drugs, NSAIDs! Systemic steroid therapy! Other anticoagulants! Recent surgery on critical organ (brain, eye)! Thrombocytopenia (e.g. chemotherapy)! HAS-BLED 3 dosis-reductie dosis-reductie bij 2x

39 Take home! opstarten NOAC bij bejaarden Primum non nocere! juiste indicatie! oudere pat is vaak niet studiepatient! CHA 2 DS 2 -VASc vs HAS-BLED! nierfunctie, leverfunctie, BMI, leeftijd, valrisico,! Onderscheid tss anti-thrombotica en anti-aggregantia! Co-medicatie! Richtlijnen! Wat bij heelkunde?! Associeer PPI voor reductie GI bloeding! Informatiekaart - patiënten educatie 4

40

41

42 Patienten educatie?