Trefwoorden: gehospitaliseerde patiënten, kwaliteit van dienstverlening, patiëntentevredenheid, vragenlijsten, zorg

Transcriptie

1 ABSTRACT Titel: Het meten van percepties van tevredenheid en kwaliteit van dienstverlening door patiënten: een vergelijkende studie. Doel: Deze masterproef beoogt onderzoek naar de mate van overeenstemming tussen percepties van tevredenheid en kwaliteit van dienstverlening bij gehospitaliseerde patiënten. Methode: Een cross-sectioneel onderzoek werd uitgevoerd bij een steekproef van zeven afdelingen in een Universitair Ziekenhuis in België. Na data-cleaning werden 205 patiënten behouden (respons ratio: 68%). Patiënten werden gevraagd om zowel een vragenlijst die peilt naar kwaliteit van dienstverlening als een vragenlijst die peilt naar patiëntentevredenheid in te vullen. Een exploratieve factoranalyse werd uitgevoerd voor beide vragenlijsten. De Cronbach alpha s werden berekend. Een bivariate correlatie werd uitgevoerd op de factoren van de beide vragenlijsten. Bevindingen: De exploratieve factoranalyse bracht vier factoren naar voor bij de SERVQUALvragenlijst en zes factoren bij de patiënttevredenheidvragenlijst. Het vierfactoren model werd bevestigd met een Cronbach alpha die groter was dan 0,75. Het zesfactor model werd niet helemaal bevestigd met een Cronbach alpha die groter was dan 0,67 voor vijf factoren, één factor had een Cronbach alpha van 0,37; r=0,16 (p=0,078). Er was een significante correlatie tussen verschillende factoren van de twee vragenlijsten, echter niet tussen alle factoren. Onze bevindingen geven aan dat de percepties van kwaliteit en tevredenheid van patiënten allebei belangrijk zijn om te meten. Conclusie: Uit de data kunnen we voorlopig besluiten dat tevredenheid en kwaliteit van zorg gecorreleerd zijn maar elkaar niet kunnen vervangen. Trefwoorden: gehospitaliseerde patiënten, kwaliteit van dienstverlening, patiëntentevredenheid, vragenlijsten, zorg I

2 INHOUDSTAFEL Abstract Inhoudstafel Woord Vooraf I II IV Inleiding 1. Tevredenheid en kwaliteit Meten van tevredenheid en kwaliteit Problemen bij het bevragen Bevragen van de NAHpatiënt. 6 Het onderzoek. 7 Engelstalig artikel 1. Abstract Introduction & Background The study Results Discussion Conclusion References 31 Conclusie 35 Voorstel voor vervolgonderzoek 36 Literatuurlijst 37 Bijlagen Bijlage 1: informatiebrief aan de verpleging. Bijlage 2: informatiebrief aan de patiënt. Bijlage 3: algemene informatie over de patiënt. Bijlage 4: SERVQUAL vragenlijst. Bijlage 5: tevredenheidvragenlijst. II

3 Bijlage 6: officiële vertaling van tevredenheidvragenlijst. Bijlage 7: opvolgdocument 1 Bijlage 8: opvolgdocument 2 Bijlage 9: opvolgdocument 3 Bijlage 10: opvolgdocument 4 Bijlage 11: opvolgdocument 5 Bijlage 12: opvolgdocument 6 Bijlage 13: opvolgdocument 7 Bijlage 14: opvolgdocument 8 Bijlage 15: opvolgdocument 9 Bijlage 16: opvolgdocument 10 Bijlage 17: opvolgdocument 11 Bijlage 18: opvolgdocument 12 Bijlage 19: opvolgdocument 13 Bijlage 20: opvolgdocument 14 III

4 WOORD VOORAF Ik wil hier een woord van dank richten aan mijn promotor Prof Dr Rik Verhaeghe voor het samen zoeken, discussiëren, nadenken over het onderwerp van deze masterproef en voor het nalezen, feedback geven over deelstappen tijdens het wordingsproces van dit geschrift. Ik wil ook Prof Dr Bart Vandekerckhove bedanken voor het accepteren van het co-promotorschap. Mijn dank gaat ook uit naar Prof Dr Dirk De Bacquer voor de goede raad tijdens de statistische verwerking van de data. Gert Lambrecht. IV

5 INLEIDING 1. Tevredenheid en kwaliteit. Kwaliteit van zorg en patiëntentevredenheid over de zorg zijn heel belangrijke begrippen geworden. Door het grote aanbod aan ziekenhuizen, met daardoor ook een mogelijk verloop van patiënten, is het voor ziekenhuizen heel belangrijk om tevreden cliënten te hebben. Een tevreden patiënt zal loyaler zijn, terugkeren, maar ook het ziekenhuis aanbevelen bij anderen (Dagger, Sweeney & Johnson, 2007; Ervin, 2006; Larrabee, 1995; Marley, Collier & Goldstein, 2004). Het is voor het management dus heel belangrijk om tevredenheid te meten bij patiënten, want het kost handenvol geld om klachten (van ontevreden patiënten) te behandelen (Press, Ganey & Malone, 1991). De tevredenheid is tevens een graadmeter voor het al dan niet geslaagd zijn van een doorgevoerde verandering (Avis, Bond & Arthur, 1995; Tasso et al., 2002). Het is echter niet enkel voor het management belangrijk om tevreden cliënten te hebben, ook voor de patiënt zelf is dit zo. Tevreden patiënten zullen zich veel meer aan de opgegeven behandeling houden, zullen meer follow-up afspraken nakomen, zullen ook meer geneigd zijn om veel informatie te verschaffen aan de behandelaar, zodat deze een meer geschikt, aangepast behandelplan kan opstellen (Andaleeb, Siddiqui & Khandakar, 2007; Janssen, Ommen, Neugebauer, Lefering & Pfaff, 2007; O Connor, Shewchuk & Carney, 1994; Orlando & Meredith, 2002). Door het meer compliant zijn aan het individueel aangepaste behandelplan, zal de patiënt een betere outcome hebben (Andaleeb et al., 2007). En aangezien een betere outcome op zijn beurt dan weer leidt tot tevredenheid (Ross, Frommelt, Hazelwood & Chang, 1987), heeft iedereen er alle belang bij om er voor te zorgen dat patiënten tevreden zijn. Zegt tevredenheid iets over de geboden kwaliteit? Kwaliteit wordt gezien als een determinant van tevredenheid (Dagger et al., 2007). Het meten van tevredenheid kan dus enigszins iets zeggen over de geboden kwaliteit. Het is echter mogelijk dat een ontevreden patiënt toch een kwalitatief hoogstaande behandeling heeft gekregen. Om dit 1

6 te begrijpen moeten we op zoek gaan naar de definitie van kwaliteit. Meestal wordt kwaliteit opgesplitst in twee delen: de functionele, technische kwaliteit en de inter-persoonlijke of procesmatige kwaliteit (Donabedian, 1988). Men kan stellen dat dit het onderscheid is tussen WAT gebeurd is een vrij objectief te controleren deel: is de patiënt behandeld volgens de laatste evidence based kennis? (Harvey, 1998) en HOE de zorg werd toegediend een subjectief deel: hoe was de relatie met de zorgverstrekker. In vroegere tijden werd enkel het eerste deel, wat is er gebeurd en wat is daar het gevolg van, als belangrijk gezien. Patiënt was onwetend, kon zich dus ook nergens over uitspreken, en moest enkel ondergaan (Andaleeb, 2001; Larrabee, 1995). Er was vooral een kwantificering van de kwaliteit van de geboden zorg: morbiditeit, mortaliteit, aantal ligdagen, aantal heropnames ten gevolge van medische fouten, (Dagger et al., 2007). Later werd ook het interpersoonlijk aspect als belangrijk genoeg bevonden om te meten (Avis et al., 1995; Sofaer & Firminger, 2005): een goed uitgevoerde operatie met onsympathieke verzorgenden tijdens de voorbereiding en de nabehandeling werd daardoor ook zichtbaar of het onmeetbare werd meetbaar gemaakt (Larrabee, 1995). Naast de indeling van technische- en proceskwaliteit wordt ook de outcome als onderdeel van kwaliteit gezien (Donabedian, 1988; Harvey, 1998; Lam, 1997). Voor sommige auteurs is tevredenheid een onderdeel van de outcome (Heidegger, Saal & Nuebling, 2006). De outcome kan de tevredenheid beïnvloeden. Iemand die veel beter is geworden door een ziekenhuisopname zal eerder geneigd zijn om tevreden te zijn, in vergelijking met de patiënt die gehoord heeft dat men in het ziekenhuis niets meer voor hem/haar kan doen. Echter iemand met een goede outcome kan ook minder tevreden zijn, denken we maar aan de patiënt die goed behandeld geweest is voor dichtslibbende bloedvaten, maar ook gehoord heeft dat hij moet stoppen met roken, op dieet moet, (Ervin, 2006). Kwaliteit van zorg en patiëntentevredenheid over de zorg hebben geen afgebakende definitie (Aspinal, Addington-hall, Hughes & Higginson, 2003; Säilä, Mattila, Kaila, Aalto & Kaunonen, 2008; Sower, Duffy, Kilbourne, Kohers & Jones, 2001). Veelal wordt kwaliteit gedefinieerd als het verschil tussen de ervaringen en de verwachtingen (Hart, 1996; Harvey, 1998; Pakdil & Harwood, 2005; 2

7 Parasuraman, Zeithaml & Berry, 1985). Echter dezelfde definitie wordt gebruikt voor tevredenheid (Aspinal et al., 2003). Moeten we daar uit besluiten dat tevredenheid en kwaliteit één en hetzelfde construct zijn? Ons inziens niet: tevredenheid van de patiënt kan enkel gemeten worden bij de patiënt, het technische aspect van kwaliteit kan gemeten worden aan de hand van zeer objectieve standaarden. Meestal is de patiënt daar te onwetend over om dit te kunnen inschatten (Marley et al., 2004). Aangezien tevredenheid iets zeer persoonlijks is, wordt door sommige auteurs in vraag gesteld of het wel moet gemeten worden (Sofaer & Firminger, 2005). Het niet aanwezig zijn van objectieve criteria is naar ons oordeel geen beletsel om over te gaan tot een meting. Het is het kwantificeren van een moeilijk te meten gevoel dat verschillend is van dag tot dag, van persoon tot persoon (Aspinal et al., 2003; Parasuraman et al., 1985; Sofaer & Firminger, 2005). Als men vertrekt van de definitie dat kwaliteit het verschil is tussen perceptie en verwachting, moet men ook vaststellen dat dit heel individueel is (Sofaer & Firminger, 2005). Enerzijds neemt iedereen op zijn eigen manier waar, anderzijds worden verwachtingen bepaald door vroegere ervaringen, beloftes uit advertenties, imago van het ziekenhuis, tradities, ideologie, het soort en de ernst van de noden van de patiënt, de uitgebreidheid of de beperking van de keuze van ziekenhuis (Grönroos, 1993; John, 1992; Parasuraman et al., 1985; Sofaer & Firminger, 2005). Tevredenheid kan ook gezien worden als transactie-specifiek ( would expect ) en kwaliteit als een lange termijn evaluatie ( schould expect ) (Cronin & Taylor, 1992). Men zou dit ook kunnen vertalen als: tevredenheid geeft het gewenste weer, en kwaliteit het ideale (Aspinal et al., 2003); tevredenheid als minimumnorm (Sofaer & Firminger, 2005) en kwaliteit moet dat ietsje meer zijn (Avis et al., 1995). Dit wordt ook de zone of tolerance genoemd (Berry & Parasuraman, 1997). Kwaliteit als cognitief element duidt dan opnieuw op de objectieve criteria, en tevredenheid als affectief element duidt dan op de subjectieve (persoonlijke) invalshoek (John, 1992; Mowen, Licata & McPhail, 1993). 3

8 2. Meten van tevredenheid en kwaliteit. Het meten van tevredenheid en kwaliteit gebeurt meestal aan de hand van vragenlijsten. In de literatuur vonden we ook andere manieren: interviews (Lumby & England, 2000), observaties (Tasso et al., 2002), telefonische enquêtes (Edlund, Young, Kung, Sherbourne & Wells, 2003), vragenlijsten die per post/per mail worden opgestuurd (Kane, Maciejewski & Finch, 1997), focusgroepen (Hart, 1996) Sandra Gaynor (1999) geeft in haar artikel een heel mooi overzicht over de verschillende manieren van bevragen met respectievelijke voor- en nadelen, maar daar gaan we hier niet dieper op in want dat zou ons te ver leiden. Ook het soort vragen kan heel divers zijn, gaande van heel open vragen, tot semigestructureerde interviews, tot gesloten vragen, directe en indirecte vragen (Gaynor, 1999). Bij de gesloten vragen kan een Likert schaal gebruikt worden (Lee & Yom, 2007; Rao, Peters & Bandeen-Roche, 2006), of eventueel verschillende antwoordmogelijkheden naar voor geschoven worden (Gonzalez et al., 2005). Een VAS is een ander veel gebruikt systeem om patiënten te laten scoren (Aspinal et al., 2003). Men kan alle zorgontvangers bevragen of enkel de misnoegden (John, 1992) onder hen of een toevallig gekozen selectie of een groep vrijwilligers. Over het tijdstip van bevragen bestaan er heel uiteenlopende meningen. Sommige auteurs stellen voor om de bevraging van de patiënt te laten doorgaan tijdens de opname, maar na het moment dat de patiënt zijn ontslagdatum te horen heeft gekregen (Chou, Chen, Woodard & Yen, 2005). Anderen schuiven eerder de dag van ontslag naar voor als het meest ideale tijdstip (Andaleeb et al., 2007). In de literatuur vonden we artikels waarbij de bevraging gedaan werd enkele dagen (Mowen et al., 1993), enkele weken (Gonzalez et al., 2005), enkele maanden (Cheng, Yang & Chiang, 2003) tot één jaar (Andaleeb, 2001) na ontslag. Bij de afname van een vragenlijst bij ontslag, heeft men enerzijds nog een heldere kijk op de opname, die misschien wel vertroebeld kan zijn door het terug naar huis moeten, het onbekende dat wacht, eventueel nog pijn die men heeft. Men kan nog geen afstand nemen van de opname. Wacht men 4

9 tot enkele weken na het ontslag, dan kan men makkelijker afstand nemen, alles meer op een rijtje zetten. Het nadeel is echter hier dat er reeds bepaalde feiten zullen vergeten zijn. Heeft men echter een tijdje na de opname een objectiever beeld van de geboden service? Wil men een objectieve evaluatie of wil men net de subjectieve ervaring in kaart brengen (Harvey, 1998)? 3. Problemen bij het bevragen van tevredenheid en kwaliteit. Regelmatig wordt het ceiling-effect (Ross, Steward & Sinacore, 1995) aangegeven als één van de problemen bij een bevraging. Enerzijds is er het sociaal wenselijk willen antwoorden (Avis et al., 1995; Janssen et al., 2007), anderzijds durven patiënten (in hun afhankelijke situatie) niet altijd een slechte score toekennen aan hun behandelaars (Avis et al., 1995; Jenkinson et al., 2002). Er is dikwijls ook het gebrek aan variatie in mogelijke antwoorden dat er voor zorgt dat vragenlijsten moeilijk interpreteerbaar zijn (Avis et al., 1995). Cijfers zeggen ook niet alles: is 7,3 op 9 een goede score? Is goed, goed genoeg? Hoe tevreden is een tevreden patiënt (Berry & Parasuraman, 1997)? De socio-economische status, het geslacht, de leeftijd, de pijn, de fysieke beperkingen, de familiale consequenties van de ziekte kunnen een invloed hebben op de tevredenheid (Cheng et al., 2003; Lumby & England, 2000; Janssen et al., 2007). In verschillende researches wordt dit bevestigd, andere onderzoekers kunnen dit in hun onderzoek niet weerhouden (Chung, Hamill, Kim, Walters & Wilkins, 1999). Tevredenheid kan ook afhankelijk zijn van de outcome. Hoe beter de outcome, hoe meer tevreden. Daarbij wordt het onderscheid gemaakt tussen absolute outcome (wat kan de patiënt nog), en de relatieve outcome (hoeveel beter is de patiënt bij ontslag in vergelijking met de opnamestatus). Men stelt dat de absolute outcome meer de tevredenheid bepaalt dan de relatieve outcome (Kane et al., 1997). Door de mogelijke invloed van al deze variabelen, is bench marking heel moeilijk tussen verschillende diensten of ziekenhuizen, oa door de verschillende severity mix (Kane et al., 1997). Tevredenheidsmetingen kunnen slechts bij cognitief goede en taalvaardige patiënten (Tasso et al., 2002). Mensen met 5

10 psychologische problemen dienen ook uitgesloten te worden van het invullen van vragenlijsten naar patiëntentevredenheid (Cho, Lee, Kim, Lee & Choi, 2004). Dit zorgt voor twee belangrijke problemen: hoe bepaal je wie taalvaardig genoeg is, wie cognitief sterk genoeg is om mee te doen met een tevredenheidonderzoek enerzijds, en anderzijds: het uitsluiten van al deze mensen zorgt voor een verminderde veralgemeenbaarheid. 4. Het bevragen van de patiënt met een niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Omdat een deel van de bevraging bij mensen met een niet aangeboren hersenletsel zal gebeuren, vonden we het noodwendig om te onderzoeken hoe we de hoger geciteerde problemen kunnen oplossen. Door de aard van de problematiek (NAH), kunnen er motorische, cognitieve en fatische stoornissen zijn. Al deze mogelijke problemen zullen duidelijke consequenties hebben voor het afnemen van een vragenlijst. Hancock, Chenoweth & Chang (2003) beschrijven in hun artikel hoe ze een deel van de problemen oplossen: - Aangezien het zeer kwetsbare patiënten zijn, is het belangrijk om een praatje te maken over het onderzoek, alvorens de toestemming te vragen voor het onderzoek. Dit gesprekje dient ook om het cognitief niveau van de patiënt in te schatten om dan te beslissen welke patiënt mee kan doen met een onderzoek. - Bij visusproblemen kunnen de vragen op een groot bord geschreven worden, en eventueel voorgelezen. - Bij auditieve problemen kunnen de vragen heel traag gelezen worden, en kan men in afzondering gaan om alle achtergrond geluiden te weren. - Omdat veel patiënten last hebben van vermoeidheid is het belangrijk om de vragenlijst te beperken, of in delen af te nemen. Patiënten moeten uitgerust aan de vragenlijst kunnen beginnen, en mogen bvb niet net van therapie komen. - Cognitieve problemen kunnen opgevangen worden door korte, heel duidelijke vragen te stellen. 6

11 - Om het probleem van amnesie zoveel mogelijk te ontwijken, is het beter de vragenlijst af te nemen tijdens de opname en niet (een bepaalde tijd) na het ontslag. De inschatting van het cognitief functioneren van de patiënt door de therapeut is een vrij arbitraire methode. We vonden het daarom beter om op zoek te gaan naar meetinstrumenten die dit cognitieve probleem objectiveren. We vonden enkele mogelijke tests: de Camcog (de Koning et al., 1998), de Wais (Folstein, Folstein & McHugh, 1975), de MMSE (Hancock et al., 2003). Het is vooral Folstein et al (1975) die op dat vlak baanbrekend werk gedaan hebben. De meeste van deze testen, nemen echter (veel) tijd in beslag, en concentratie is net bij vele patiënten met een NAH een probleem. Sommige auteurs (Cheng et al., 2003; Pakdil & Harwood, 2005) ontlopen deze problemen door de familie de vragenlijst te laten invullen. Dit is ons inziens niet de juiste manier van werken: de noden van de familie kunnen verschillend zijn van die van de patiënt (Aspinal et al., 2003). Het zou dan ook kunnen gezien worden als een confounding factor als de familie de vragen beantwoord heeft (O Connor et al., 1994). Om het tijdrovende aspect (van het meten van de cognitieve en taalkundige vermogens van de patiënt) te vermijden, stellen Janssen et al. (2007) voor om de verpleegkundigen de patiënt te laten selecteren waarvan zij denken dat hij/zij in staat zal zijn om een vragenlijst te beantwoorden. HET ONDERZOEK We hebben in ons onderzoek patiënten bevraagd in het UZ Gent op zeven verschillende afdelingen. Een achtste afdeling weigerde zijn medewerking wegens overbevraagd in de periode voorafgaand aan ons onderzoek. Het ethisch comité, de hoofdarts van het ziekenhuis, de directie verpleging van het ziekenhuis, alsook de verschillende hoofdverpleegkundigen van de afdelingen keurden het onderzoek goed. 7

12 Aan de verpleging van vijf van de afdelingen werd gevraagd (door de onderzoeker of door de hoofdverpleegkundige) om de vragenlijsten uit te delen aan de patiënten waarvan zij dachten dat ze cognitief en taalkundig in staat waren om mee te werken. Per afdeling werden drie brieven voorzien met uitleg van het onderzoek en de referenties van de onderzoeker bij mogelijke onduidelijkheden bij de verpleegkundigen. (zie bijlage 1) Er werden per dienst twee dozen voorzien, één voor de uit te delen formulieren, en één voor de ingeleverde formulieren. In het revalidatiecentrum werden de formulieren door de onderzoeker uitgedeeld en door de patiënten rechtstreeks of onrechtstreeks terug bezorgd aan hem. Alle bundels hadden op elke bladzijde en volgnummer, zodat duidelijk werd in welke periode de formulieren ingevuld werden, op welke dienst patiënt verbleef. Dit nummer werd op elke bladzijde herhaald zodat papieren die los kwamen van elkaar toch terug tot één bundel konden samen gebracht worden. Elke bundel bestond uit een eerste blad met uitleg over het onderzoek, de mogelijkheid om niet deel te nemen zonder dat dit invloed had op de behandeling, het anoniem-zijn van de vragenlijst en de referenties van de onderzoeker. (zie bijlage 2) Op een tweede blad werd gevraagd om de demografische gegevens in te vullen (geslacht, leeftijd, afdeling, dagen in het ziekenhuis). (zie bijlage 3) Daarna kwam ofwel een patiënt-tevredenheid-vragenlijst of een vragenlijst naar de perceptie van de kwaliteit van de geboden service. Om bias uit te sluiten werden per dienst evenveel soorten bundels (met eerst de ene of de andere vragenlijst) afgeleverd. Elke bundel bevatte beide vragenlijsten, de verpleging werd niet op de hoogte gebracht van het feit dat de vragenlijsten een verschillende volgorde konden hebben. Dit was nodig om er voor te zorgen dat de lijsten atrandom uitgedeeld werden aan de verschillende patiënten. Als vragenlijst naar de perceptie van kwaliteit van de service door de patiënt werd de SERVQUALvragenlijst (Parasuraman, Zeithaml, & Berry, 1988) gebruikt. Dit is een veelvuldig gebruikt instrument, ook in de gezondheidszorg. De oorspronkelijke vragenlijst werd aangepast: met één item (aangepaste openingstijden) werd geen rekening gehouden in de 8

13 verwerking wegens niet relevant bij opgenomen patiënten. Alle statements werden positief verwoord om verwarring te vermijden. Er werd enkel naar de perceptie gevraagd en niet naar de verwachtingen of de belangrijkheid, wat wel het geval was in de initiële vragenlijst en de Servperf lijst (Cronin & Taylor, 1994). De lijst werd aangevuld met vier vragen: twee vragen naar de aanbeveling en twee naar eventueel hergebruik. Deze vier laatste items werden verder niet gebruikt in het onderzoek. Er werd telkens, volgens een likertschaal op zeven, een score verwacht van de patiënt. (zie bijlage 4) Als patiënt-tevredenheid-vragenlijst werd de enquête gebruikt zoals door Gonzalez et al. (2005) opgesteld. Deze oorspronkelijk Spaanstalige lijst, werd door een officieel vertaalbureau naar het Nederlands vertaald. De scores die naast de verschillende mogelijke antwoorden stonden werden weggehaald, omdat de hoogste score af en toe betekende niet van toepassing. De lijst bestaat uit een aantal vragen en een aantal zinnen die moeten aangevuld worden. Men kan telkens kiezen uit drie, vier of vijf verschillende antwoordmogelijkheden. (zie bijlage 5) Beide inleidingen zoals die op de originele vragenlijsten staan werden herschreven om ook daar geen bias mee te veroorzaken. Er waren twee periodes van twee weken (met enkele weken er tussen) om seizoensinvloeden te vermijden. De onderzoeker heeft alle formulieren verzameld zowel na de eerste als na de tweede periode om aldus de response rate te kunnen berekenen (enkel de niet-teruggegeven formulieren werden meegenomen in de berekening we hebben daardoor geen zicht op het aantal patiënten dat weigerde in te vullen en daardoor geen bundel gekregen had). Alle gegevens werden door de onderzoeker in SPSS15 ingebracht met controle van frequenties, gemiddelden en medianen om fouten uit te sluiten. Er werden gerandomiseerde controles uitgevoerd van de data om mogelijke fouten te kunnen opsporen. Bij de tevredenheidvragenlijst werd aan de hand van een scoreblad, alle antwoorden in cijfers omgezet. Alle niet-ingevulde items, dubbele antwoorden, of niet van toepassing werden in de data verwerkt als missing data. Vraag 34 van de tevredenheidvragenlijst werd gehercodeerd wegens omgekeerde scores. 9

14 Op beide vragenlijsten werd een factoranalyse uitgevoerd (oblimin methode) en de cronbach alpha berekend. Van één factor werd een interne correlatie berekend. Van de gevonden factoren (= constructs) werd de Spearman correlatie coëfficiënt berekend. Ten slotte werd de Spearman correlatie coëfficiënt van de verschillende factoren van de twee vragenlijsten ten opzichte van elkaar berekend. Hierna volgt het Engelstalig artikel, zoals het zal ingediend worden bij de redactie van het Journal of Advanced Nursing. Een A1 tijdschrift met een impactfactor van 1,518 in De indeling en het refereren werd reeds aangepast aan de vereisten van het Journal, zoals te vinden op hun website: http// advancednursing.com Na het artikel volgt nog een conclusie met een voorstel van model dat nog openstaat voor verder onderzoek. Er werden twee referentielijsten opgemaakt. Eén die de referenties van de Nederlandstalige delen van deze masterproef weergeeft, en een andere die hoort bij het artikel. 10

15 ABSTRACT Title Measuring patients perceptions of satisfaction and quality of services: a comparative study Aim This paper is a report assessing the similarities and differences between perceptions of satisfaction and quality of services among patients in an inpatient clinic. Background It is widely accepted that measuring quality of services and patient satisfaction is important to attaining improved care. Both are frequently seen as one construct, raising the question: Are they interchangeable? Methods A cross sectional survey was carried out in a convenience sample of seven wards in a university hospital in Belgium over the course of two periods of two weeks in 2009 and Valid responses were obtained from 205 patients (response rate: 68%). Patients were asked to complete a perception of quality of services questionnaire and a patient satisfaction questionnaire. An exploratory factor analysis was carried out for both questionnaires. Cronbach s alpha coefficients were obtained. A bivariate correlation analysis was performed on the factors of both questionnaires. Findings Exploratory factor analysis yielded four factors for the SERVQUAL questionnaire and six factors for the patient satisfaction questionnaire. The four factor model was confirmed by a Cronbach alpha of >0.75. The six factor model was not completely confirmed. Five factors had a Cronbach alpha of >0.67. One factor (2 items) had a Cronbach alpha of 0.37; r=0.16 (p=0.078). There was a significant correlation between several factors in both questionnaires, although not between all of them. We concluded that perceptions of quality and satisfaction with services are both important to measure to attaining improved care. Conclusion Data provided preliminary evidence that satisfaction and quality of care are correlated but not interchangeable. Keywords Patient satisfaction, quality of services, inpatient clinic, nursing 11

16 INTRODUCTION Previous literature is inconclusive as to what extent factors of satisfaction with care are comparable with constructs of quality of care. BACKGROUND In the last decade, quality of care and patient satisfaction received a great deal of attention. Various meanings and definitions exist of these concepts and the link between satisfaction and quality is widely discussed. Donabedian (1988) states that quality has different dimensions: clinical quality and process quality. Grönroos (1993) used the terms technical and functional quality for the same dimensions. High technical process quality arises when actions are carried out according to the latest developments in the field and using state-ofthe-art technology (Harvey, 1998). In other words, this is the objective measure of quality, corresponding to what has been done. This has traditionally been measured using objective criteria, e.g. mortality and morbidity rates (Dagger et al., 2007). Process or functional quality, on the other hand, is subjective, looking at the interpersonal aspects of quality and indicating how are things done. Functional quality should be assessed by the patient, while technical quality should be assessed by the provider (Ward et al., 2005). Beyond these two dimensions, outcome, a result of technical quality, can be seen as a third dimension of quality (Lam, 1997). Dagger et al. (2007) identifies four dimensions: interpersonal quality, technical quality, environment quality and administrative quality. Different authors define quality as the (dis)congruence between experiences and expectations, needs, desires and beliefs. The consumer compares his/her expectations with his/her perception of service received (Hart, 1996; Harvey, 1998; John, 1992; Mowen et al., 1993; Pakdil et al., 2005; Parasuraman et al., 1985; Ross et al., 1987; Sofaer et al., 2005). Expectations are influenced by the image of the service offerer, word of mouth communication, promises, 12

17 traditions, ideology, previous experiences, the nature, number and seriousness of the patient s needs, the extent of choice available, knowledge of what to expect (John, 1992; Parasuraman et al., 1985; Sofaer et al., 2005). If quality is a result of both expectations and experiences, it is difficult to know if variations in ratings from one patient to another are the result of differences in their expectations or experiences (Sofaer et al., 2005). Different customers will value particular quality dimensions differently (Harvey, 1998). Both scales (perception and expectation) can be treated as one-dimensional and the items can be considered one composite set of individual measures (Lam, 1997). Patient satisfaction is also seen as evidence that the service has fulfilled his/her expectations. However, there is a lack of empirical support linking expectation-fulfilment and satisfaction (Avis et al., 1995). Patient satisfaction is an important indicator in the assessment of health care quality (Chung et al., 1999) and is an antecedent (or determinant) of consumer satisfaction (Cronin et al., 1992; Dagger et al., 2007, Marley et al., 2004; Yellen et al., 2002). It is multidimensional (Edlund et al., 2003) and moves beyond purely technical questions about deriving adequate measures (Hart, 1996). Why is measuring patient satisfaction so important? Satisfied patients may be more likely to participate in and comply with treatment and rehabilitation, thus increasing the likelihood of successful outcomes (while successful outcomes, in turn, are more likely to result in satisfied patients) (Janssen et al., 2007; Ross et al., 1987). Patients satisfaction affects future word-of-mouth communications and referrals, which can alter a hospital s revenues and marketing plans (John, 1992; Marley et al., 2004; Goldstein, 2003; Tasso et al., 2002). Satisfied patients tend to feel more confidence and trust in their providers and may be comfortable disclosing their symptoms and experiences. More activated patients can make it easier for care providers to deliver high quality care through better patient cooperation and compliance (Orlando et al., 2002). Measuring patient satisfaction can lead to improvements in care that are fully grounded in patients expressed values and aspirations (Avis et al., 1995). 13

18 As mentioned, satisfaction is a multidimensional construct (Kane et al., 1997). The patient may not have the opportunity, expertise or equipment to properly evaluate clinical quality (i.e. via objective measures) (Marley et al., 2004) and most patients base their evaluations of the medical care process on the functional performance of the medical care provider (Lam, 1997). Further, the manner in which the care was given is a typical subject of evaluation for patients. As care recipients, they are able to judge it based on these characteristics. Some authors view quality and satisfaction as a single construct (Aspinal et al., 2003) and they use the SERVQUAL questionnaire to measure patient satisfaction (Andaleeb et al., 2007; Chou et al., 2005; Uzun, 2001). However, in this paper, we argue that both constructs are interrelated but different. The definition of quality as congruency between expectations and perceptions is also used as the definition for patient satisfaction (Harvey, 1998; John, 1992; Pakdil et al., 2005; Ross et al., 1987; Scardina, 1994; Sofaer et al., 2005). Measuring patient satisfaction is not easy as there exists no widely accepted definition of the term (Aspinal et al., 2003). Chou et al. (2005) use their own definition of satisfaction, calling it conscious evaluation or judgement that both overall hospital service and nursing care have been performed well. However, any single definition is debated, because satisfaction varies over time (Sofaer et al., 2005) depending on care settings and client groups (Aspinal et al., 2003; Parasuraman et al., 1985). Moreover, services, which lead to satisfaction, are intangible, heterogeneous and inseparable, and they cannot be counted, measured, inventoried, tested, or verified in advance. This is partly because production and consumption of services occur simultaneously (Parasuraman et al., 1985). Consequently, there is also no single, universally accepted method for measuring patient satisfaction (Säilä et al., 2008). Because assessing patient satisfaction depends on the way in which quality care is defined (Tasso et al., 2002), it should not been used to measure quality in health care until the concept is clearly defined and understood (Aspinal et al., 2003). 14

19 We designed this study to find out if patient satisfaction and patient perception of quality consist of the same constructs. Our hypothesis is that these constructs are related, but are not the same. While quality focuses on the technical part of the job, satisfaction deals with issues like how was the care delivered (interpersonal matters) or the clinic s food, rooms, parking space, etc. 15

20 THE STUDY AIM: The aim of this study was to find out if constructs of satisfaction are related to constructs of quality of health care, and if quality questionnaires and satisfaction questionnaires can be used interchangeably. We hypothesised that patient satisfaction (with care) and perception of care quality are related but not interchangeable. DESIGN: A cross sectional survey design was used, comparing two questionnaires (patient satisfaction with care and patient perception of care quality) in an inpatient clinic. PARTICIPANTS: Pre-discharged hospital patients were recruited in a large hospital in Belgium. A convenience sample of seven wards was selected. Nurses were asked to hand out questionnaires to the patients. It was up to the nurses to exclude patients who were not capable of filling out questionnaires (Hancock et al., 2003; Uzun, 2001). Patients were asked to complete both questionnaires. The main inclusion criteria were: at least one overnight stay; the mental capacity to consent to and fill out the questionnaires. Assistance in completing the questionnaires was allowed, but only by recording the patient s answers (Aspinal et al., 2003; O Connor et al., 1994). Each set of questionnaires began with an explanation of the study and task, and handing in the questionnaires was seen as informed consent. Exclusion criteria consisted of: an age under 16, no overnight stay, disorientation, severe apraxia or aphasia. During two periods of two weeks each, patients were asked to fill out the questionnaires. A total of 205 completed the questionnaires (response rate: 68%, range from 57% to 92%). Refusals were not taken into account to measure response rate. DATA COLLECTION: Data were collected using two questionnaires. Every patient was asked to fill out both questionnaires. Data were collected from 23 16