Studieondersteunend lesmateriaal de voet en enkel Voor tweedejaars studenten oefentherapeut Mensendieck

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Studieondersteunend lesmateriaal de voet en enkel Voor tweedejaars studenten oefentherapeut Mensendieck"

Transcriptie

1 2007 Studieondersteunend lesmateriaal de voet en enkel Voor tweedejaars studenten oefentherapeut Mensendieck Chawa van Balen Kim van der Laan 1

2 Studieondersteunend lesmateriaal de voet en enkel Afstudeeropdracht oefentherapie Mensendieck C.A.H. van Balen K. van der Laan Amsterdam In opdracht van de Hogeschool van Amsterdam, afdeling Tafelbergweg Augustus

3 Voorwoord Vier jaar geleden begon voor ons een nieuwe start in het studentenleven. Op weg naar een volleerd oefentherapeut Mensendieck, nietsvermoedend van wat we moesten verwachten, leerden we braaf onze tentamens. Naarmate de jaren vorderde kwam het einde van deze vier jaar steeds dichterbij. Het ene moment zit je in de schoolbanken en het andere moment sta je in de praktijk als bijna afgestudeerde oefentherapeut Mensendieck. De kennis die we zelf hebben opgedaan tijdens onze studie willen we graag delen met de tweede jaars studenten oefentherapie Mensendieck. Uiteraard kunnen oefentherapeuten ook gebruik maken van dit studiemateriaal. Met veel plezier bieden wij dit studieondersteunend lesmateriaal van de voet en enkel aan. Zonder de steun van een aantal mensen hebben wij dit niet kunnen voltooien. Wij willen daarom de volgende mensen hartelijk bedanken voor hun medewerking; Pauline Luijnenburg voor het begeleiden en ondersteunen voor het tot stand komen van ons product. Lisa, Anouk en Almo van de Amsterdamse Atletiek Combinatie voor het tot stand komen van de foto s. Kitty Hueting voor het gebruik maken van haar praktijkruimte Gooioord te Amsterdam. Ruben van Balen voor de technische en mentale ondersteuning. Augustus 2007 Chawa en Kim 3

4 Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding 5 Hoofdstuk 2 Anatomie Inleiding De beenderen van het onderbeen en de voet De gewrichten van het onderbeen en de voet Voetgewelven Individuele spieren van het onderbeen Individuele spieren van de voet Antwoorden 27 Hoofdstuk 3 Pathologie Inleiding Voettypen Loopganganalyse Acuut enkelletsel Chronisch enkelletstel Achilles tendinopathie Fasciitis plantaris Hallux valgus Hallux rigidus Overige aandoeningen en voetklachten 80 Hoofdstuk 4 Oefentherapeutische behandeling Inleiding Beginfase Middenfase Eindfase 104 4

5 1 Inleiding Tijdens de opleiding is er aandacht besteedt aan de voet en enkel met betrekking tot de anatomie, pathologie, diagnostiek en voetoefeningen. In de praktijk verdient dit onderwerp meer aandacht aangezien oefentherapie Mensendieck bij uitstek een therapievorm is bij voet en enkelklachten, alsmede klachten waarbij de propriocepsis verstoord is. Naast de diverse pathologieën aan de voet en enkel komt het in de praktijk regelmatig voor dat patiënten voetklachten hebben door overige aandoeningen, zoals neurologische aandoeningen, stofwisselingsziekten en reumatische aandoeningen. Met het oog op de directe toegangkelijkheid oefentherapie Mensendieck die 1 januari 2008 van start zal gaan is het van belang dat de oefentherapeut ook op dit gebied de kennis paraat heeft en competent genoeg is om te behandelen. Als vierdejaars studenten kwamen we tot de conclusie dat zowel uit de beroepspraktijk alsmede de studie zelf er veel vraag is naar een verdieping op voet en enkelklachten. Hierdoor kwamen wij op het idee om studieondersteunend lesmateriaal te maken voor de voet en enkel. Aangezien er in het tweede jaar dieper in gegaan wordt op o.a. diverse pathologieën en biomechanische principes, denken wij dat het studieondersteunend lesmateriaal van voet - en enkelklachten goed aansluit op de basiskennis van de tweedejaars studenten. Dit document bestaat uit vier hoofdstukken; de inleiding, de anatomie, de pathologie en de oefentherapeutische behandeling. Allereerst wordt er een inleiding in de anatomie gemaakt voor de voet en het onderbeen. In dit hoofdstuk wordt er dieper ingegaan op de voet en het onderbeen met bijbehorende opdrachten om de stof beter eigen te maken. Aan te raden is om eerst de zelfstudie reader anatomie door te nemen. Vervolgens wordt in het hoofdstuk pathologie een overzicht gegeven van belangrijke pathologieën van voet en enkel, zoals bijvoorbeeld enkelleltsel, achilles tendinopathie,fascitiis plantaris. Tot slot wordt er in het hoofdstuk oefentherapeutische behandeling een globale opbouw beschreven en zijn er met duidelijke foto s vele oefeningen geïllustreerd om de behandeling leuk en uitdagend te maken voor de patiënt, alsmede de therapeut. Er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de voorgeschreven studieboeken. Daarnaast is met name in het hoofdstuk pathologie gebruik gemaakt van bevindingen naar aanleiding van wetenschappelijk onderzoek. 5

6 2 Anatomie 2.1 Inleiding Onze voeten hebben heel wat te lijden in ons leven en het is dan ook niet verwonderlijk dat 80 % van de bevolking eens in zijn leven hier problemen aan ondervindt. Het is dan ook een bijzonder lichaamsdeel die ervoor zorgt dat de mens rechtop kan lopen. De voet is een wonder van stabiliteit en schokdemping. Tijdens het lopen vangt de voet bij het neerzetten wel 3 keer het lichaamsgewicht op. De bouw van de voet is uiterst complex en bezit bijzondere functies. Als je naar de anatomie kijkt valt op dat de voet en enkel uit vele beenderen, gewrichten/banden, spieren en pezen bestaat. (De beenderen in beide voeten vormen 1 4 van alle beenderen in het lichaam!) 28 beenderen 33 gewrichten 107 banden 19 spieren/ pezen Tijdens het onderdeel anatomie behandelen we de volgende paragrafen namelijk; De beenderen van het onderbeen en de voet Gewrichten van het onderbeen en de voet De voetgewelven Individuele spieren van het onderbeen Individuele spieren van de voet Per paragraaf staan er opdrachten geformuleerd. Bij een aantal paragrafen is het mogelijk om bij de desbetreffende illustraties bepaalde onderdelen in te vullen. Men kan hierbij gebruik maken van het volgende studiemateriaal; Lohman, A.H.M. (2000). Vorm en beweging. Houten / Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Putz,R., Pabst,R.(red.) (2006). Sobotta, Deel 2 romp,organen,onderste extremiteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kendall,F.(2000).Spieren. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Platzer,W.(2003).Sesam atlas van de anatomie, bewegingsapparaat. Baarn: Sesam. 6

7 2.2 De beenderen van het onderbeen en de voet In deze paragraaf worden alle beenderen van het onderbeen en de voet besproken. Het onderbeen bestaat uit twee beenderen, de tibia en fibula. De beenderen van de voet worden in drie regio s verdeeld die bestaan uit meerdere botstukken. Dit wordt hieronder besproken; Beenderen van de voet; 1.Tarsus 2.Metatarsus 3.Phalanges 1.Tarsus De tarsus is de voetwortel en bestaat uit 7 botstukken: Talus Calcaneus Os coboideum Os naviculare Os cuneiforme 1,2,3 2. Metatarsus De metatarsus is de middenvoet en bestaat uit 5 langwerpige beenderen, namelijk de metatarsus 1 t/m Phalanges De phalanges zijn de tenen en bestaan uit drie verschillende beenderen, namelijk de phalanx proximalis, medialis en distalis. Figuur 2.2 Sobotta,2000 7

8 Opdrachten 1. Tarsus a.noem een andere benaming (Nederlandse naam) voor de Talus:... b.de talus wordt onderverdeeld in de trochlea tali, caput tali en de collum tali. Met welk botstuk articuleert de trochlea tali?... Met welke twee botstukken articuleert de caput tali?.os...en Os... c. De calcaneus wordt onderverdeeld in... en... d.de verschillende zijden van de talus articuleren met verschillende beenderen en botstukken van het onderbeen en de voet. De boven en mediale zijde van de talus articuleert met de... De laterale zijde articuleert met de.... De onder en achterzijde articuleert met de... De onder en voorzijde articuleert met de... en het os... e.voor het os naviculare liggen de drie ossa cuneiforme en lateraal daarvan het os... wat op zijn beurt weer met de voorzijde van de...contact maakt. f. Bekijk het skelet van de voet. Merk op dat de contactvlakken tussen de tibia en de talus, de talus en de calcaneus, en de calcaneus en de bodem niet recht onder elkaar liggen. 2. Metatarsus De vijf langwerpige beenderen articuleren met de beenderen van de tarsus. Metatarsus I, II en III articuleren met de...iv en V articuleren met de... 3.Phalanges De phalanges bestaan uit drie verschillende beenderen, welke phalange vormt hier een uitzondering op?... 8

9 2.3 De gewrichten van het onderbeen en de voet In deze paragraaf worden alle gewrichten van het onderbeen en de voet besproken. Tevens worden de bewegingsmogelijkheden en de ligamenten besproken omdat deze gekoppeld zijn aan de functie van het gewricht. Het onderbeen en de voet samen bestaan uit 33 gewrichten en worden onderverdeeld in 7 regio s; a. art. tibiofibularis proximalis / distalis b. art. talocruralis c. art. talotarsalis I. art. subtalare II. art. talo-calcaneo-navicularis d. art. tarsi transversa (amputatielijn of gewricht van Chopart) e. artt. Tarsometatarseae f. artt. Metatarsophalangeae g. artt. Interphalangeae pedis Al deze regio s worden afzonderlijk van elkaar besproken in de subparagrafen. Geef in het onderstaande figuur bij de lijnen de bovenstaande gewrichten aan. Figuur 2.3 Sobotta,2000 9

10 2.3 a Articulatio tibiofibularis De art. tibiofibularis proximalis en distalis zijn syndesmosen. In de boeken wordt daarom vaak de art. tibiofibularis distalis de syndesmosis tibiofibularis genoemd. Beide beenderen worden bijeen gehouden door de membrana interossea. Dit resulteert in een geringere beweeglijkheid t.o.v. elkaar dan bij de onderarm. Deze geringere beweeglijkheid is van nut bij de draagfunctie van het onderbeen. De beide beenderen vormen met hun distale uiteinden een vork die, doordat hij uit twee delen bestaat, verend is. De krachten die (via het gewricht tussen de crurale vork en de trochlea tali) de tibia en fibula uit elkaar willen drukken, worden hierin gehinderd door de membrana interossea (voorbeeld: zwikken van de voet). Figuur 2.4 Sobotta,2000 Opdrachten 1. Vul bij figuur 2.4 het juiste getal in. 2. Welk van beide beenderen heeft de voornaamste draagfuntie?... Vergelijk dit eens met de arm! 3. Het andere beenstuk heeft een minimale draagfunctie, wat is daarvan de functie?... 10

11 2.3.b Articulatio talocruralis De art. talocruralis is het bovenste sprongewricht oftewel het enkelgewricht. De articulerende beenderen bestaan uit de tibia, fibula en de talus. De tibia en fibula vormen met hun beide malleoli een verende vork, waardoor de trochlea tali beperkt wordt in zijn bewegingen naar mediaal en lateraal. Bewegingsmogelijkheden: a) dorsaalflexie (extensie) ± 35 ) b) plantairflexie (flexie) ± 50 ) De dorsaalflexie is meer beperkt dan de plantairflexie. In staande houding is het gewricht licht dorsaal geflecteerd. De naar achter verlopende delen van de collaterale banden zijn daarom sterker dan de naar voren verlopende delen. Bij dorsaalflexie van de voet wordt de trochlea tali tussen de crurale vork geklemd, waardoor de beweging geremd wordt. Opdrachten 1.Waardoor wordt dit inklemmen veroorzaakt? (denk aan de vorm van de talus!)... 2.Waarom is in staande houding de dorsaalflexie van de voet verder mogelijk dan wanneer been en voet los van de onderlaag zijn? (merk op dat bij 50 á 60 dorsaalflexie, de hiel tòch omhoog komt)

12 Ligamenten Aan de mediale zijde: 1) lig. deltoideum Dit uit meerdere delen bestaande ligament straalt van de malleolus medialis uit naar de voorzijde en achterzijde van de talus, naar het os naviculare en naar het sustentaculum talare van de claceneus. Uit welke 4 delen bestaat het lig. Deltoideum en geeft dit aan in figuur 2.5 a... b... c... d... Figuur 2.5 Mediaal aanzicht Sobotta,2000 Aan de laterale zijde: 2) lig. talofibulare anterius 3) lig. talofibulare posterius 4) lig. Calceneofibulare Benoem is figuur 2.6 en 2.7 deze ligamenten 12

13 Figuur Lateraal en Dorsaal aanzicht Sobotta,2000 De zijwaartse bewegingen in het gewricht, die al beperkt zijn door de vorm van de articulerende beenstukken, worden nog sterker geremd door deze banden. Opdrachten 3. Wat is de functie van het mediale ligament? (denk aan de positie van tibia, talus en calcaneus boven elkaar en de draaglijn van het been) Welke bewegingen worden door het lig. deltoideum beperkt? Wat is het gevolg van een scheuring van een van de banden van het enkelgewricht?... 13

14 2.3.c Articulatio talotarsalis Dit gewricht, dat tot de intertarsale gewrichten behoort, is functioneel één geheel. Maar anatomisch te onderscheiden in: I. articulatio subtalaris (achterste onderste sprongewricht) II. articulatio talocalceneonavicularis (voorste onderste spronggewricht) Deze worden afzonderlijk van elkaar besproken. Bewegingsmogelijkheden a) eversie: heffen van de laterale voetrand of onderbeen in laterale richting naar voet bewegen. b) inversie: dalen van de laterale voetrand of onderbeen in mediale richting naar voet bewegen De eversie-inversie as loopt van achter-onder-buiten naar voor-boven-binnen. Deze as dringt lateraal in de tuber calcenei en loopt door de talus naar mediaal boven om bij het os naviculare uit de voet te treden (zie fig.7.1) Bovendien is door beweging van de ossa tarsalia onderling ook nog adductie/ abductie mogelijk, maar hier in spelen andere gewrichten ook een rol. Verder is nog enige rotatie (rond een lengte as van de voet) mogelijk in de art. calcaneocuboidea 2.3.c. I Articulatio Subtalaris Dit gewricht wordt gevormd gevormd door de achterste gewrichtsvlakken van: Ligamenten: Dit gewricht wordt door het lig. talocalcaneum interossum van het onder c.ii te noemen gewricht gescheiden. De belangrijkste functie is dat het in iedere stand de gewrichtsvlakken van talus en calceneus in nauw contact houdt. Opdrachten 1. Met welk ligament in het kniegewricht is dit ligament vergelijkbaar?... 14

15 2.3.c.II Articulatio Talocalcaneonavicularis De talus wordt door de calcaneus gedragen, waarbij de caput tali de kop van het gewricht vormt. Figuur 2.8 Sobotta,2000 Opdrachten 2. Vul figuur 2.8 in. 3.Welke delen vormen de kom van het gewricht?... 4.Dit gewricht is anatomisch een 5.De art. talotarsalis (onderste sprongewricht) als geheel is een functioneel. 15

16 Ligamenten 1. Lig. calcaneo-naviculare plantare Dit overbrugt het hiaat tussen het sustentaculum tali en het os naviculare en wordt ook wel springligament of komband genoemd. Deze band is aan de zijde van de talus (bovenzijde) met kraakbeen bekleed. Zo onstaat een verende kom voor de taluskop die hierop steunt en het lichaamsgewicht draagt. Hier worden o.a. de krachten opgevangen die bij het springen op het enkelgewricht werken. Bovendien versterkt de pees van de m. tibialis posterior dit gewricht aan de mediale en plantaire zijde. 2. Lig. bifurcatum Figuur 2.9 en 2.10 Sobotta,

17 2.3.d Articulatio tarsi transversi Dit gewricht staat ook bekend als het gewricht van Chopart, gekoppeld aan de (amputatie)lijn van Chopart. Hieraan nemen twee gewrichten deel namelijk: - De art. talocacaneonavicularis (voorste onderste sprongewricht) - De art. calcaneocuboidea Van belang voor het goed afwikkelen van de voet is, dat de plantair-dorsaalflexieassen van beide gewrichten evenwijdig lopen. Is dit niet het geval, zoals bij holvoeten, dan ontstaat er wrijving tussen beide gewrichten, met de mogelijkheid van voetklachten tijdens dynamische situaties. Figuur 2.11 Lijn van Chopart J. Blanadet Opdrachten 1. Teken de lijn van Chopart in fig Welke botstukken worden met elkaar verbonden?... en......en Wanneer is er grote kans op het onstaan van voetklachten in statische situaties?... 17

18 Gecombineerde bewegingen in de voet. De schuin door de voet verlopende eversie-inversie as, kan om didactische reden in een 3-tal componentenassen worden verdeeld. Hieromheen zijn dan de volgende bewegingen denkbaar: Om de: Transversale as: dorsaal-plantair flexie Sagittale as (voetlengte-as): pronatie-supinatie Longitudinale as: abductie-adductie Daar deze bewegingen niet afzonderlijk plaatsvinden, lijkt het ook gekunsteld om ze dan afzonderlijk te benoemen. Toch gebeurt dat en vindt er altijd een combinatiebeweging plaats: Inversie = supinatie + adductie + plantairflexie Eversie = In de literatuur blijkt dat de termen eversie en pronatie en de termen inversie en supinatie vaak als synoniem worden gebruikt Het onderste sprongewricht verruimt de bewegingen van de voet. Het kan gezien worden als een soort van kruiskoppeling tussen bodem en onderbeen waarbij in elke richting (meer of minder beperkt) kan worden bewogen. De bewegingen in dit gewricht tussen de tarsalia onderling en in de tarsometatarsale gewrichten, vergemakkelijken het lopen op oneffen bodem. Immers een stap op een oneffenheid kan direct tot beschadiging van het enkelgewricht leiden, wanneer de voet in zichzelf onbeweegelijk zou zijn. Net als de hand heeft de voetwortel vele gewrichten. De verschillende beenderen worden bij elkaar gehouden door ligamenten. Benoem in figuur 2.12 de verschillende bewegingen van de voet. Figuur 2.12 Gecombineerde bewegingen in de voet Sobotta,

19 2.3.e Articulationes tarsometatarseae (I-V) De gewrichtsoppervakken zijn onregelmatig van vorm, bovendien zijn zowel de tarsalia onderling als de proximale uiteinden van de metatarsalia via onregelmatige gewrichtsvlakken met elkaar verbonden. Bewegingsmogelijkheden Deze zijn zeer minimaal. Er is passief enige beweging mogelijk, waardoor de vervormbaarheid van de voet vergroot wordt, wat belangrijk is voor o.a. de gewelfvorm van de voet (zie verder). Opdracht 1. Liggen deze gewrichten op één transversale lijn? f Articulationes metatarsophalangeae Deze gewrichten zijn vrijwel gelijk aan de artt. Metacarpophalangeae (hand) wat betreft vorm van caput en collum. Beweginsmogelijkheden: a) flexie en extensie b) abductie en adductie (spreiden en sluiten) De extenie is groter dan de flexie; vergelijk dit met de artt. metacarpophalangeae. In het algemeen zijn de bewegingen in deze gewrichten minder uitgesproken dan bij overeenkomstige gewrichten in de hand. Opdracht 1.Welk type banden zijn hier te verwachten?... 19

20 2.3.g Articulationes interphalangeae De gewrichtvlakken zijn ook hier nagenoeg gelijk aan de overeenkomstige gewrichten in de hand. Bewegingsmogelijkheden: Flexie en extensie Er is hier sprake van schaniergewrichten, waarbij de flexieuitslag groter is dan de extensie. Ligamenten: Opdracht 1. Wat voor type banden treft men hier aan?... 20

21 2.4 Voetgewelven Aan de voet zijn twee gewelven te onderscheiden: I. een lengtegewelf - mediale zijde wordt deze gevormd door de calcaneus, talus, os naviculare, de ossa cuneiformia en de ossa metatarsale I,II,II. Dit gedeelte is dynamisch van aard - Aan de laterale zijde wordt deze gevormd door de calcaneus, os cuboideum, ossa metatarsae IV en V. Dit gedeelte is statisch van aard. II. een dwarsgewelf gevormd door: - os cuboideum en ossa cuneiformia - ossa metatarsalia De gewelven worden in stand gehouden door: 1. de vorm van de beenderen 2. de banden - lig.plantare longum - aponeurosis plantaris - ligg. tarsi interossea, waartoe het lig. talocalcaneum interosseum behoort - ligg.tarsi dorsalia, waartoe het lig. bifurcatum behoort - ligg.tarsi plantaria, waartoe het lig.calcaneonaviculare plantare behoort (ook het lig. plantare longum behoort hier toe) 3. de spieren Functie: door deze gewelven wordt het lichaamsgewicht verend opgevangen door de voet. De vorm van de voet weerspiegelt het verloop van de krachtlijnen. De beenderen en het gewrichtskraakbeen vangen de drukkrachten op, de banden (aponeurosis etc.) en spieren de trekkrachten. De drie voornaamste draagpunten zijn: - tuber calcanei - distale uiteinde metatarsale I - distale uiteinde metatarsale V 21

22 Bedenk dat ook de calcaneus-stand een rol speelt bij de handhaving van de voetgewelven. Al te veel kantelen naar mediaal, kan het mediale lengtegewelf afplatten en kan mede tot gevolg hebben dat de talus van de calcaneus afglijdt. Als het lengtegewelf verstreken is, spreekt men van pes planus of platvoet. Als het dwarsgewelf verstreken is, spreekt men van pes plano-valgus of spreidvoet. Opdrachten 1. Waarom kan een zwikbeweging bij dorsaalflexie minder makkelijk plaatsvinden? 2. Wat is het verschil tussen de gewrichtverbinding metatarsus I met de tarsus en de verbinding metacarpus I met de carpus? 3. Welke beweging kan de grote teen in vergelijking met de duim niet uitvoeren? 4. Hoe is de stabilisatie van de voet in de art. talocruralis, bij het op de tenen staan? Spieren die werken op de gewrichten van de voet zijn te verdelen in: A. Spieren van het onderbeen B. Spieren van de voet Ad. A. Spieren van het onderbeen. - Ventrale onderbeenspieren - Oppervlakkige dorsale onderbeenspieren - Diepe dorsale onderbeenspieren - Laterale onderbeenspieren Ad. B. Spieren van de voet (intrinsieke voetspieren) - Hypothenarspieren - Thenarspieren - Spieren van de middenloge Behalve de bewegingsfunctie voor de tenen, hebben deze spieren ook een functie voor het in stand houden van de voetgewelven. 22

23 Opdrachten 5. Spieren geven op het onderste sprongewricht eversie of inversie afhankelijk van de aanhechting lateraal of mediaal van de mm en de m De extensoren bewerkstelligen naast dorsaalflexie ook. van de voet, deze laatse functie wordt ook gedaan door de.. De flexoren geven naast plantairflexie ook De achillespees is de gemeenschappelijk pees van 2 spieren, hij hecht aan de. Deze spieren hebben en. als functie. 7. Bijzonder belangrijk is de functie van de onderbeenspieren bij het stabiliseren van de diverse gewrichten en voetgewelven. Om dit te begrijpen is het belangrijk om te weten dat de crurale vork de neiging heeft in....richting van de trochleatali af te glijden; dat de calcaneus de neiging heeft verder naar. te kantelen (waarom?) en de voetgewelven aan afvlakkende krachten bloot staan. 23

24 2.5 Individuele spieren van het onderbeen VENTRALE ONDERBEENSPIEREN: m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum longus m. peroneus tertius OPPERVLAKKIGE DORSALE ONDERBEENSPIEREN: m. gastrocnemius m. soleus m. plantaris DIEPE DORSALE ONDERBEENSPIEREN: m. tibialis posterior m. flexor allusies longus m. flexor digitorum longus LATERALE ONDERBEENSPIEREN: m. peroneus longus m. peroneus brevis De indeling van de onderbeenspieren is niet alleen een functionele, maar tevens een anatomische indeling. Opdrachten 1. De twee koppen van de m. gastrocnemius komen van de... Deze spier is dus biarticulair en kan...in het kniegewricht geven. 2. De pees van de m.... loopt onder het sustentaculum tali langs, wat is het nut hiervan? 3. De pees van de m. peroneus longus ( ins.: basis metatarsale I) kruist de voetzool. De m. tibialis anterior (ins.: basis metatarsale I) vormt samen met de bovengenoemde spier de zgn. stijgbeugel die het lengtegewelf van de voet steunt.tevens blijkt dat de m. peroneus longus eveneens het dwarsgewelf ondersteunt. Hoe?:... 24

25 2.6 Individuele spieren van de voet In tegenstelling tot de hand, waar alle spieren aan de palmaire zijde liggen, onderscheiden we aan de voet: I. spieren van de voetrug. II. AD I. spieren van de voetzool. Spieren van de voetrug m. extensor hallucis brevis m. extensor digitorum brevis AD. II Spieren van de voetzool a. spieren van de grote teen b. spieren van de kleine teen c. middengroep AD. II a. spieren van de grote teen Alle komen, in een bindweefselloge gelegen, van de calcaneus en de andere ossa tarsalia en eindigen via sesambeentjes aan de basis van de grondphalanx. 1. m. abductor hallucis 2. m. flexor hallucis brevis 3. m. adductor hallucis caput transversum ( van de kopjes van de ossa metatarsalia) caput obliquum - Behalve de voor de hand liggende bewegingen van de grote teen, zorgt deze spiergroep ook voor het instandhouden van de voetgewelven. AD. II b. spieren van de kleine teen Deze groep ligt in een aparte loge, komt van de ossa dorsalia en insereert aan de kapsels van de artt. metacarpophalangeae. De naamgeving en de functie is overeenkomstig aan die van groep a. Er is echter geen m. doctor digiti minimi AD. II c. middengroep mm. lumbricales mm. interossei dorsales mm. interossei plantares m. flexor digitorum brevis m. quadratus plantae Vergelijk met de gelijknamige handspieren en merk het verschil op. 25

26 Opdracht Vul de spieren in die de onderstaande bewegingen in de voet mogelijk maken BEWEGINGEN INDIVIDUELE SPIER Dorsaal flexie Plantair flexie m. plantaris Eversie (pronatie) Inversie (supinatie) m. plantaris 26

27 2.7 Antwoorden 2.2 De beenderen van het onderbeen en de voet 1. a. Sprongbeen b. Tibia, os naviculaire en os calcaneus c. Tuber calcanei en sustentaculum tali d. Tibia, fibula, calcaneus, met de calcaneus en het os naviculare e. Os cuboideum, calcaneus f. Zie afb. 2. De cuneiforme, os cuboideum 3. Phalanx I, deze bezit twee teenkootjes 2.3 De gewrichten van het onderbeen en de voet a 1. Vul in 2. De tibia, bij de arm is dit gelijk verdeelt 3. Dit is een belangrijke aanhechtingsplaats voor spieren b 1. De talus is aan de voorzijde breder dan aan de achterzijde 2. Door het lichaamsgewicht liggen de tibia en de fibula iets verder van elkaar, hierdoor is een grotere dorsaalflexie mogelijk. Als deze klemstand is bereikt (bij ) dan moet de hiel wel volgen. 3. Het geven van mechanische stabiliteit aan de voet en enkel 4. Dorsaal en plantairflexie 5. Het gevolg is een instabiel gewricht met een grote kans op een nieuwe scheuring of verrekking c 1. Lig. Cruciata 2 Vul in 3. Het voorste gewrichtsvlak van de calcaneus, subtentaculum en de os naviculare 4. Een kogelgewricht 5. Kogelgewricht d 1. Teken de lijn 2 Talus- os naviculare, calcaneus, os coboïdeum 3 Bij platvoeten e 1. Deze liggen niet op een lijn, dit is van belang bij amputaties (Lisfranc) f 1. De collaterale banden g 1. Ligg. collateralia 2.4 Voetgewelven 1. De trochlea tali zit dan beter klem in de crurale vork 2. scharniergewricht, beperkte beweging. Zadelgewricht, grotere bewegingsmogelijkheden 3. De duim kan opponeren waardoor er een grijpfunctie onstaat 4. Deze is beduidend vermindert, omdat de trochlea tali aan de voorzijde smaller is 27

28 5. Mm. Peronei, m.tibiales anterior, eversie de m. Peronei, inversie 6. M.soleus, plantair en inversie 7. Dorsaal, mediaal 2.5 Individuele spieren van het onderbeen 1. Femur, flexie 2. M.hallucis longus, deze geeft een gunstig verloop van de werklijn en voorkomt zo het naar mediaal kantelen van de calcaneus 3. Via de laterale rand van de voet loopt de pees naar mediaal en trekt zo in dwarsrichting aan het voetgewelf. 2.6 Individuele spieren van de voet 1. Vul in 28

29 Literatuur Gielen, A.T.,Beek,J.A.(red.) (1996).Handleiding anatomie,functie en onderzoek van het houdings- en bewegingsapparaat.medupart. Kendall,F.(2000).Spieren. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Lohman, A.H.M. (2000). Vorm en beweging. Houten / Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Platzer,W.(2003).Sesam atlas van de anatomie, Bewegingsapparaat. Baarn: Sesam. Putz,R., Pabst,R.(red.) (2006). Sobotta, Deel 2 romp,organen,onderste extremiteit. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. CD-rom Sobotta. 29

30 3 Pathologie 3.1 Inleiding De voet is, zoals in het hoofdstuk anatomie al duidelijk is geworden, een complex onderdeel van het menselijk lichaam. Elke voet is weer anders en dat maakt het enerzijds interessant en anderszijds complex. Kennis van de diverse pathologieen, maar ook de verschillende voettypen en de loopganganalyse zijn belangrijk en komen dan ook in dit hoofdstuk aan bod. Om alle pathologieën te bespreken voert te ver. We hebben daarom een selectie gemaakt van de meest voorkomende pathologieen, dit zijn; Acuut enkelletsel Chronisch enkelletsel Achilles tendinopatie Fasciitis plantaris Hallux valgus Hallux rigidus Daarnaast hebben we in het kort voetklachten beschreven die vaak voorkomen bij overige aandoeningen zoals; reumatoide artritis, diabetes en neurologische aandoeningen. De pathologieen zijn beschreven op de aangedane regio zelf, maar men kan zich voorstellen dat een aandoening en of afwijking aan de voet en/of enkel gevolgen kan hebben voor de rest van het lichaam. Het lichaam moet men daarom ook altijd zien als een fuctionerend geheel, daar ligt ook de kracht van de oefentherapeut Mensendieck. In grote lijnen is er bij de pathologieen gebruik gemaakt van dezelfde indeling per paragraaf. Een uitzondering hierop zijn de hallux valgus en de hallux rigidus omdat dit niet relevant is voor de oefentherapeut. De diagnostiek die in de paragrafen besproken wordt, is kort en bondig en specifiek gericht op de aandoening. Voor aansluitende diagnostiek kan gebruik worden gemaakt van het boek; Kendall,F.(2000).Spieren. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 30

31 3.2 Voettypen In het hoofdstuk anatomie is de anatomie van een normale voet beschreven. Er zijn echter een aantal voettypen te omschrijven die een afwijkende structuur hebben. In dit hoofdstuk worden deze besproken. In de literatuur wordt er op een verschillende manier onderscheid gemaakt in de voettypen. Wij hebben er daarom voor gekozen om de typen die beschreven worden in het boek vorm en beweging,blz. 331 aan te houden. De typen die worden beschreven zijn de platvoet, holvoet, spitsvoet en spreidvoet. Veelal worden de holvoet en de platvoet beschreven. De spreidvoet kan ook bij een platvoet voorkomen. De spitsvoet komt vaak voor ten gevolge van andere aandoeningen. In figuur 3.1 is een afdruk van een normale voet weegegeven met de bijbehorende houding. Voor de platvoet en holvoet zijn deze plaatjes ook weergegeven. Het is dan ook op te merken dat deze afwijkende standen klachten geven op het gehele lichaam. Figuur 3.1 Drukpunten en houding behorende bij de normale voet. elferinkschoenen.nl 31

32 3.2.1 De platvoet ( pes planus) De platvoet is een voet waarbij het lengtegewelf is verzakt, zodat een breder deel (dan normaal) van de voetzool op de grond rust en ook de binnenrand van de voet op de grond kan komen te rusten. (Lohman, 2000, p. 331) Klinische kenmerken; Het lengtegewelf van de voet strekt zich uit van de ondervlakte van het hielbeen tot de kopjes van de middenvoetsbeentjes. Afvlakking van de dwarsboog. Verandering in de stand van het hielbeen. (pendersvoetzorg.nl) Platvoeten gaan meestal gepaard met het in valgus stand zakken van het hielbeen pes valgus of knikvoet) en een spreidstand van de metatarsalia en de tenen. (Lohman, 2000, p. 331) Figuur 3.2 De platvoet pendersvoetzorg.nl Etiologie Aangeboren ; er is sprake van een erfelijk component Biomechanisch: Het eindstadium van een aangeboren platvoet ( valgus - stand van de achtervoet die tot in de volwassenheid is blijven bestaan). Verworven ten gevolge van een primaire varusstand van de achtervoet, varusstand van de voorvoet of een equinus misvorming van de enkel, die allemaal de kans op deze biomechanische problemen doen toenemen. ( Neale, 1984, p.61) Ligamentous Hyperlaxity-Connective Tissue Disorders Marfan's Syndroom Down's Syndroom Ehlers-Danlos Syndroom (connecticut children s medical center,2007) Andere vormen: Een neuromusculaire ziekte of verwonding; paralytische ofwel slappe platvoet. Een verkramping van de kuitspier ; de rigide of spastische platvoet. Reuma; de artiritische platvoet. Een breuk van de enkel of het hielbeen; de traumatische platvoet. ( Neale, 1984, p.61) 32

33 De meest voorkomende oorzakelijke factor is biomechanisch. De aangeboren vorm komt minder vaak voor dan de verworven vorm. Deze verworven platvoeten verschillen zichtbaar van aangeboren platvoeten, omdat ze meestal duidelijk gewelfd en hypermobiel zijn. Bovendien vertonen ze bij belasting een duidelijke pronatie en verlenging, gepaard gaand met abductie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet. Deze ontstaat tijdens de adolescentie en de volwassenheid en heeft te maken met de belasting van de voeten die toch al een latente structurele afwijking hebben. ( Neale, 1984, p.61-63) Symptomen Pijnlijkheid. Stijfheid. Zwelling. Vermoeidheid. Klachten aan de knie en lage rug, schedelhoofdpijn en vermoeidheidspijnen; meestal zijn doffe pijnen aanwezig die bij bewegen toenemen en in rust verminderen. ( pendersvoetzorg.nl) Fig 3.3 Drukpunten en houding behorende bij de holvoet. elferinkschoenen.nl 33

34 De platvoet bij kinderen De vorm van knik platvoet komt bij jonge kinderen frequent voor, vaak samen met X knieën en in endorotatie gedraaide heupen. Veelal is dit een tijdelijke slapheid van het zich ontwikkelde spier en bandweefsel. De afwijking op zichzelf geeft zelden klachten. Na de schoolleeftijd treden meer klachten op van vermoeidheid en pijn in de voet. (Lohman, 2000, p. 331) Bij kinderen hoeft deze afwijking alléén behandeld te worden als er sprake is van pijn. Vaak herstelt de platvoet bij kinderen in de loop van de groei. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat (steun)zooltjes het natuurlijke beloop niet beïnvloeden. Slechte schoenen worden soms als oorzaak aangegeven, dit is echter nooit aangetoond. Ook is er vaak sprake van een erfelijke component. (rijnlandorthopedie.nl,2006) Behandeling De eventuele behandeling bestaat, al naar gelang de oorzaak en de ernst van de klachten, de mate van de platvoeten en de leeftijd van de betrokkene, uit geen maatregelen, voetspieroefeningen, steunzolen of orthopedisch schoeisel. In de ernstigste gevallen kan worden overgegaan tot operatieve correctie. (Lohman, 2000, p. 331) Figuur 3.4 pendersvoetzorg.nl 34

35 3.2.2 De holvoet ( pes cavus) De holvoet is een voet met een abnormaal hoog lengtegewelf. Klinische kenmerken; Het lengtegewelf is abnormaal hoog en er is plantairflexie van het eerste en soms ook van het vijfde middenvoetsbeentje. Hierdoor is de afstand tussen de dragende vlakken van de hiel en van de middenvoet verkort. De plantaire fascie is strak gespannen. De tenen zijn ingetrokken en geklauwd. Het hielbeen is naar buiten gekanteld (varus-stand). ( Neale, 1984, p.69) Figuur 3.5 De holvoet. fisfher-group.com Etiologie Neurologische afwijking; dit is vaak de oorzaak van een holvoet doordat de intrinsieke - en extrinsieke spieren van de voet meestal niet met elkaar in evenwicht zijn. De ene voet kan vaak ernstiger getroffen zijn dan de andere en er doen zich al vroeg klauwtenen voor. Het is dan noodzakelijk om schoenen zorgvuldig aan te passen en aan te meten. Een aantal afwijkingen waarbij de holvoet voorkomt zijn; open rug, kinderverlamming, spastische aandoeningen, tumoren van het ruggenmerg en compressie van het ruggenmerg. ( Neale, 1984, p.54) Idiopathisch; dit is meestal een familiekwaal. We mogen alleen tot deze diagnose besluiten wanneer we zeker weten dat er geen sprake is van een neurologische afwijking. Beide voeten zijn getroffen, bij kinderen zien we nog geen klauwtenen al kunnen die zich later ontwikkelen. ( Neale, 1984, p.53) 35

36 Symptomen Enkelverstuikingen: door de hoge welving komt de laterale voetrand niet in contact met de grond, dit zorgt ervoor dat de dwarse stabiliteit van de voet kleiner wordt. Hierdoor kunnen enkelverstuikingen makkelijk veroorzaakt worden. Pijn en bewegingsproblemen: deze worden door de secundaire gevolgen van de huid en de zachte weefsels veroorzaakt. Vorming van ernstige eeltknobbels op de voetzool: door intrekking en klauwing van de tenen wordt het hele gebied rond de middenvoetsbeentjes en de tenen vaak extra belast. Dit kan tot gevolg hebben dat een of meer metatarsofalangeale gewrichten subluxatie gaan vertonen, waardoor de compressie van de weefsels van de voetzool nog toeneemt. De middelste drie middenvoetsbeentjes hebben stijve basisgewrichten en een beperkte mogelijkheid voor dorsaal en plantairflexie. De hoek die ze met de grond maken, wordt vergroot door een abnormale hoogte van het voetgewelf. In combinatie met de intrekking van de middelste tenen en de eventuele subluxatie van de metatarsofalangaele gewrichten kan dit leiden tot de vorming van ernstige eeltknobbels op de voetzool. In sommige gevallen kunnen ook likdoorns ontstaan. ( Neale, 1984, p.69-71) Pijnklachten en standproblemen in de knie, heup, rug en nek. Deze klachten nemen toe in rustpositie zoals zitten of stilstaan en nemen af bij bewegen. (pendersvoetzorg.nl) Figuur 3.6 Drukpunten en houding behorende bij de holvoet. elferinkschoenen.nl 36

37 De Idiopathische holvoet kunnen we onderscheiden in twee varianten; (Hierbij dient opgemerkt dat het verschil tussen deze beide varianten niet altijd duidelijk is). 1: calcaneo- cavus: de lange as van het hielbeen maakt een grotere hoek met het horizontale vlak dan normaal, zodat de voorkant van het hielbeen en het sprongbeen hoger liggen en de kromming en de hoogte van het voetgewelf extra groot zijn. Het kan zijn dat de voet extreme dorsaalflexie vertoont in de enkel, wat weer wijst op een te slappe achillespees. Dit kan de oorzaak zijn van een stampende gang bij het lopen op blote voeten en van een sterke slijtage van de rand van de hakken. Behandeling: hakken van de schoenen verhogen. Aansporen tot rennen en springen om de kuitspieren en achillespees te versterken. 2: plantaris-cavus: de voorvoet buigt sterker naar beneden dan normaal, gewoonlijk het sterkst mediaal vanwege plantairflexie van het eerste middenvoetsbeentje ( valgus-voorvoet). Hierdoor nemen de hoogte en de kromming van het voetgewelf toe. In dit geval kan de dorsaalflexie van de voet in de enkel beperkt zijn, wat een aanwijzing vormt voor een relatief korte of strakke achillespees. De gang is dan ook springerig, omdat de hiel relatief vroeg in de loopcyclus van de grond komt. Behandeling: hakken lager maken zodat de voorvoet relatief omhoog komt ( Neale, 1984, p.53-54) Behandeling Bij de behandeling van de holvoet bij volwassenen heeft het onder controle brengen van de verschillende oppervlakkige aandoeningen, die rechtstreeks pijn, bewegingsproblemen en soms ook infectie veroorzaken, de hoogste prioriteit. De behandeling bestaat meestal uit steunzolen of orthopedisch schoeisel ter verlichting van de klachten en voor een betere drukverdeling. 37

38 3.2.3 De spitsvoet ( pes equines) De spitsvoet is een voet die min of meer in het verlengde van het onderbeen staat als gevolg van een sterke werking van de voetflexoren; vaak spreekt men dan van een achillespeeskortheid. (Lohman, 2000, p. 331) Figuur 3.6 De spitsvoet orthopedie-beeckmans.nl Etiologie Vaak is de spitsvoet een onderdeel van een aandoening. Een aantal oorzakelijke factoren staan hieronder weergegeven; Spastische verlamming Langdurige bedlegerigheid: door lang in het ziekenhuis gelegen te hebben Zenuwaandoening of spierziekte waarbij de kuitspieren en pezen zich overmatig aanspannen of juist verkort zijn. Vaak als oorzaak een verkorte achillespees. Posttraumatische dystrofie Aangeboren afwijking ( bijvoorbeeld een klompvoet). (Lohman, 2000, p pendersvoetzorg.nl) Symptomen Patiënten met een spitsvoet klagen vaak dat ze niet lang kunnen lopen op schoenen met lage hakken of op blote voeten zonder pijn te krijgen in de kuitspieren,wat logisch is gezien de stand van de voet. ( Neale, 1984, p.65) Behandeling Aangepaste schoenen zijn vaak van belang om zonder veel pijn te kunnen lopen. Verder kunnen er tijdens de behandeling rekoefeningen voor de kuitspieren en voetoefeningen gegeven worden. In het uiterste geval kan een chirurg door een operatieve ingreep de voetstand verbeteren. 38

39 3.2.4 De spreidvoet ( Pes planotransversus) De spreidvoet wordt ook wel een doorgezakte voorvoet genoemd. Deze voet kenmerkt zich door; De voorvoetboog is doorgezakt met als gevolg dat de tenen gespreid zijn. Eén of meer middenvoetsbeentjes zijn verzwakt. (voetverzorging.nl) Etiologie Aangeboren aanleg Reuma Onvoldoende stevigheid van het steunweefsel Overbelasting Dragen van hoge hakken Lange periodes staan Overgewicht (Lohman, 2000, p. 331 wikipedia.org, 2006) Symptomen Pijnlijke eeltvorming van de in het bijzonder onder de huid gelegen kopjes van de tweede en derde ossa metatarsalia Pijn onder de bal van de voet Scherpe pijn boven op de voorvoet met name tussen de kopjes van de middenvoetsbeentjes (Lohman, 2000, p voetverzorging.nl) Een spreidvoet kan resulteren in een hallux valgus bij het dragen van slecht, nauw of hooggehakt schoeisel. Ook kan het resulteren in de zenuwbeknelling Mortons neuralgie. Belangrijk is dus dat men bij een spreidvoet goed schoeisel draagt met voldoende ruimte, eventueel gecombineerd met steunzolen. (wikipedia.org, 2006) 39

40 Literatuur Boeken Donald Neale ( red.) (1984). Veel voorkomende voetklachten. Lochem Gent: de Tijdstroom Donald Neale ( red.) (1984). Veel voorkomende voetklachten. Lochem Gent: de Tijdstroom. Lohman, A.H.M. (2000). Vorm en beweging. Houten / Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Internet Connecticut Children s Medical Center. (2007). Orthopaedics. Flat foot. Geraadpleegd op 4 juli Maatschap orthopedie rijnland ziekenhuis, vakgroep orthopedie. (2006). De voorvoet. Platvoet / spreidvoet. Geraadpleegd op 4 juli Penders voetzorg. Holvoet (pes cavus). (z.d.) Geraadpleegd op 4 juli Penders voetzorg. Platvoet (valgus voet). (z.d.) Geraadpleegd op 4 juli /mu Penders voetzorg. Spitsvoet (pes equines). (z.d.) Geraadpleegd op 4 juli Voetverzorging. Spreidvoet. (z.d.) Geraadpleegd op 4 juli Wikipedia. (2006). Spreidvoet. Geraadpleegd op 4 juli 2007 nl.wikipedia.org/wiki/spreidvoet 40

41 3.3 Loopganganalyse Waarom een loopganganalyse? Wanneer pijn, paralyse of weefselschade ontstaat is een abnormale loopgang het resultaat. Wanneer de oefentherapeut Mensendieck geconfronteerd wordt met een afwijkende, pathologische, loopgang is het belangrijk de karakteristieken van een normale loopgang goed te herkennen. Wel is het belangrijk om de individuele verschillen en variaties in acht te nemen. Hieronder zal in het kort de loopgang-analyse in fasen uitgelegd worden. Mocht men zich willen verdiepen in de materie, dan is het volgende boek aan te bevelen.: The Biomechanics of the foot and ankle (second edition) van Robert A. Donatelli. Fases van de loopgang Fig. 3.7 De normale loopgang NEJM,1990 De basis van de loopgang wordt bepaald door de standfase en de zwaaifase. De totale periode wanneer de voet contact maakt met de ondergrond wordt de standfase genoemd. De zwaaifase begint wanneer de voet van de ondergrond wordt opgetild tot de fase dat de hiel wordt neergezet. Tijdens het lopen roteert de thorax tegengesteld aan het bekken. Sommige mensen roteren in verhouding meer met hun thorax, terwijl anderen meer rotatie in hun bekken laten zien. 41

42 Met elke stap beweegt het bekken, aan de zijde waar geen gewicht op staat (zwaaifase), een aantal graden naar beneden. Terwijl dit gebeurt, contraheren de heup abductoren van het standbeen om te voorkomen dat het bekken (van het been in de zwaaifase) nog meer naar beneden beweegt. Contraheren de abductoren niet of onvoldoende, dan wordt er gesproken van een Trendelenburg-gang. De normale loopgang bij ouderen mensen Het is belangrijk om als oefentherapeut Mensendieck onderscheid te kunnen maken tussen de normale veranderingen in de loopgang bij ouderen en abnormale loopgang die wordt veroorzaakt door ziekte en aandoeningen. Ouderen hebben minder spiermassa en flexibiliteit en daarnaast hebben ze last van gehoorverlies en visieproblemen. De grootste verandering in de loopgang bij ouderen is het verminderen van elasticiteit en pasritme. Hierdoor zijn ouderen geneigd om kleinere stappen te nemen in plaats van het vergroten van hun paslengte. De ouderen hebben meer moeite bij het lopen wanneer ze vaart moeten maken (bij het oversteken bijvoorbeeld), op oneffen terrein moeten lopen of lopen in het donker. Verder is er een vermindering van de armzwaai en bekkenrotatie, en wordt de voet nu in zijn geheel neergezet bij de landing. De subfasen De loopgang die bestaat uit de standfase en de zwaaifase kan, volgens de nomenclatuur van Ranchos los Amigos, verder onderverdeeld worden in acht subfasen. (Donatelli 1996) Fase I: Initiële voetcontact Het moment dat de rode voet net contact maakt met de ondergrond. Normaal gesproken is de hiel het eerste gedeelte van de voet die contact maakt met de ondergrond. De heup is in flexie, de knie in extensie en de enkel is in dorsaalflexie of in een neutrale stand. Intussen is de blauwe voet aan het einde van de uiteindelijke standfase. 42

43 Fase 2: Loading Response De dubbele standfase begint wanneer de voet (rood) contact maken met de ondergrond en eindigt wanneer de andere voet (blauw) opgetild wordt voor de zwaaifase. Het lichaamsgewicht verplaats zich van het blauwe been naar het rode been. Fase 2 is belangrijk voor schokabsorptie, het dragen van het gewicht en de voorwaartse verplaatsing. De blauwe voet is nu in de pre-zwaaifase. Het lichaamsgewicht is nu geheel verplaatst naar het rode been en zorgt voor rompstabiliteit terwijl de voorwaartse versnelling gecontinueerd wordt. Fase 3: Middenstandfase De eerste helft van het rode standbeen die belangrijk is bij het maken van voorwaartse snelheid. Het begint wanneer de blauwe voet wordt opgetild van de ondergrond en gaat door tot het hele lichaamsgewicht is verdeeld over de gehele rode voet. Het rode been helt over de rode voet terwijl de heup en de knie in extensie blijven. Het blauwe been begeeft zich nu in de middenzwaaifase. 43

44 Fase 4: eindstandfase Deze begint wanneer de rode hiel van de grond komt en eindigt wanneer de hiel van de blauwe voet contact maakt met de grond. Het lichaamsgewicht verplaatst zich nu voor de rode voet en in de heup neemt de extensie toe. Fase 5: Pre-zwaaifase De tweede dubbele standfase, begint met het initiële contact van de blauwe voet en eindigt wanneer de rode voet (teen) de grond verlaat. Grondcontact van de blauwe voet veroorzaakt bij de rode enkel plantairflexie, toegenomen flexie van de rode knie en een afname van de extensie in de rode heup. Het lichaamsgewicht wordt verplaatst naar het blauwe been.. 44

45 Fase 6: Initiële zwaaifase Deze begint wanneer de voet (rood) opgetild wordt van de ondergrond en eindigt wanneer deze tegenovergesteld is aan het standbeen. De heupflexie en knieflexie van het rode been neemt toe. De enkel is gedeeltelijk in dorsaalflexie om zich voor te bereiden op de aankomende impact van de landing. Het blauwe been is in de middenstandfase Fase 7: Middenzwaaifase Het rode been beweegt van het eindpunt van de initiële zwaaifase door tot het been voor het lichaam is en de tibia verticaal loopt.de rode heupflexie is toegenomen en de knie kan nu naar extensie gebracht worden door de zwaartekracht.de dorsaalflexie in de enkel is toegenomen. Het blauwe been is in de laatste fase van de middenstand. 45

46 Fase 8: Eindzwaaifase Deze begint wanneer de tibia verticaal is en eindigt wanneer de hak de grond raakt. De knie is in extensie de heup behoudt zijn flexie. De enkel is in dorsaalflexie en neigt naar een neutrale stand. Bron: sprojects.mmi.mcgill.ca/gait/normal/intro.asp 46

47 3.4 Acuut enkelletsel Acuut enkelletsel kan leiden tot een enkelbanddistorsie ( verzwikking), een laterale enkelbandruptuur (scheuring) of een enkelfractuur (breuk). Letsels van de enkel behoren tot een van de meest voorkomende letsels van het bewegingsapparaat. In het merendeel van de gevallen gaat het om een letsel van de buitenste enkelband(en). De manier van behandelen is de laatste jaren nogal veranderd. Ongeveer 15 jaar geleden betekende enkelletsel bijna altijd een spoedbezoek aan de huisarts, waarbij een röntgenonderzoek standaard plaatsvond. Daarbij werd er dan ook nog vaak een contrastfoto gemaakt wanneer er het vermoeden van een breuk bestond. Soms vond er een spoedoperatie plaats en/of een gipsverband, gedurende 3 tot 6 weken. Anno 2000 ziet het er -volgens het protocol van het Nederlands Huisartsen Genootschap- als volgt uit: indien nodig een spoedconsult, eventueel de volgende dag (van den Berg,2000). Bij het acute enkelletsel werd een prevalentie van enkelfracturen opgegeven van ongeveer 8-18 % ( KNGF, 2006). Dit is relatief weinig en neemt onnodige kosten met zich mee. Röntgenonderzoek vindt dan ook niet meer standaard plaats, alleen wanneer er een sterke verdenking van een breuk is (CBO, 1999). In eerste instantie zal de huisarts rust voorschrijven. De eerste 24 tot 48 uur in elk geval met het been omhoog, met eventueel een licht drukverband. Daarna is het advies om zo veel mogelijk actief te bewegen. Afhankelijk van de zwelling zal de huisarts 4 tot 7 dagen later nog een keer naar de enkel kijken, en bij verdenking van een gescheurde enkelband zal er een lichamelijk onderzoek volgen (van den Berg, 2000). Al met al is het grote verschil dat enkelletsel niet meer gezien wordt als een spoedeisend letsel en dat de behandeling gelukkig meer functioneel gericht is. Vandaar ook dat absolute rust -al of niet m.b.v. gips- niet of nauwelijks meer wordt geadviseerd. Dat is maar goed ook, want het gezegde "rust roest" gaat ook hier zeker op. Na een (langere) periode van rust wil de enkel nog wel eens minder functioneel zijn dan voorheen. Uiteraard zijn er altijd situaties waarbij rust wel noodzakelijk is (van den Berg,2000). Volgens de consensus diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel van het CBO (1999) brengt enkelletsel in de gezondheidszorg behoorlijk wat kosten met zich mee. Toen der tijd was dit al 1,3 miljard gulden per jaar aan medische kosten. Dit betreft mede de kosten van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim. Als oefentherapeuten kunnen we dit aardig terugdringen door voldoende competent te zijn bij het behandelen van acuut enkelletsel. Dit voorkomt dat een patiënt eerst naar de huisarts moet en allerlei onderzoeken moet ondergaan om bijv. een fractuur uit te sluiten. Tevens kunnen we zorgen voor een efficiënte behandeling om patiënten snel weer aan het werk te kunnen krijgen. 47

48 Epidemiologie Jaarlijks lopen in Nederland ongeveer mensen een traumatisch letsel op van de enkel. Door alle huisartsen tezamen worden jaarlijks patiënten met enkelletsels gezien (KNGF, 2006, p.2). Tweederde deel van de patiënten is in de leeftijd van jaar (CBO,1999). Er is geen bewijs gevonden dat enkelletsel meer bij mannen of bij vrouwen voorkomt. Etiologie Meer dan de helft van de acute enkelletsels ontstaat tijdens sportbeoefening. Met name contactsporten, indoorsporten en sporten waarin veel wordt gesprongen. Jaarlijks treden ongeveer enkelblessures als gevolg van sport op (KNGF verantwoording en toelichting,2000, p.5). Pathologie Zoals in de inleiding is vermeld, wordt er bij acuut enkelletsel onderscheid gemaakt tussen een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een enkelfractuur. Ook behoord hierbij nog overige letsel zoals o.a. het scheuren van de band tussen scheenbeen en kuit, het uit de kom schieten van de peroneus spieren aan de buitenzijde van de enkel; het verrekken of scheuren van de band aan de binnenkant van de enkel; en voetwortelbeenletsel ( van Dijk, 2007). Gezien deze letsels gering voorkomen voert het te ver om deze te bespreken, we zullen dan ook de meest voorkomende onderstaand beschrijven. Wanneer het gewrichtskapsel en de ligamenten worden uitgerekt, spreekt men van een distorsie of een verstuiking. Dit komt het meest voor als stress op de enkel wordt uitgeoefend in een onstabiele positie. De enkel is het meest onstabiel in plantairflexie en het is in die stand dat krachtige inversie of eversie de ligamenten zal rekken. Dit kan gebeuren bij rennen, lopen over ongelijke grond, bij atletiek of zelfs bij het lopen op hoge hakken. Bij een enkelbandruptuur is het laterale kapselbandapparaat gescheurd. Zoals besproken in het hoofdstuk anatomie heeft het enkelgewricht zowel aan de laterale als aan de mediale zijde een aantal enkelbanden. De laterale enkelbanden nog even op een rijtje: 1. de voorste enkelband ligamentum talofibulare anterius 2. de middelste enkelband- ligamentum calcaneofibulare 3. de achterste enkelband- ligamentum talofibulare posterius. Het meest frequent betrokken bij letsel is de voorste enkelband (van Dijk, 2002), men spreekt dan van een enkelvoudige laterale enkelbandruptuur. Wanneer de middelste en achterste enkelbanden bij het letsel betrokken zijn hebben we vaak met een gecompliceerder letsel te maken, we spreken dan van meervoudig enkelbandletsel. Aangezien de behandeling van enkel- en meervoudige enkelbandrupturen hetzelfde is, hoeft tussen beide geen onderscheid te worden gemaakt (CBO, 1999). Bij het verzwikken treedt hoogst zelden een ruptuur op van de mediale enkelband, het ligamentum deloideum ( van Dijk, 2007). 48

49 Symptomen De KNGF richtlijn enkelletsel (2006) hanteert drie graden van ernst van het letsel. Om de symptomen weer te geven zullen onderstaand bij de verschillende graden de bijbehorende symptomen worden genoemd aangezien bij elke graad de symptomen anders zijn: Graad I : distorsie ( verrekking van het ligamentum talofibulare anterius) Symptomen: minimale pijn en zwelling. Graad II : partiele ruptuur (gedeeltelijke scheuring van het ligamentum talofibulare anterius) Symptomen: pijn en zwelling, de patiënt kan nauwelijks op de voet staan. Graad III : totale ruptuur van het laterale kapsel - bandapparaat Symptomen: pijn in rust en zwelling, de patiënt kan niet op de voet staan. (Kesling & Ruiter, 2005, p.22). Diagnostiek Rode vlaggen Naast de algemene rode vlaggen die gelden voor de enkel en voet moet men altijd bedacht zijn op een mogelijke fractuur. Anamnese Volgens de consensus diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel van het CBO (1999) is het van belang om in ieder geval tijdens de anamnese vragen te stellen over de onderstaande aspecten om de ernst, prognose en het beleid te bepalen. Belasting: een volledig te belasten enkel reduceert de kans op de aanwezigheid van een fractuur Aard en tijdsduur zwelling: het snel ontstaan van zwelling duidt op een hematoom en daarmee op een fractuur of bandruptuur. Tijdsinterval en maatregelen als ijsapplicatie en elevatie kunnen invloed hebben op de zwelling en de pijn waarmee de patiënt zich presteert.* Recidief of preëxistent instabiele enkel: een recidief enkelletsel betekent een aangepaste behandeling Aard en energetisch letsel: een hoog energetisch letsel (verkeersongevallen of het foutief neerkomen na een sprong of bij hardlopen) betekent grotere kans op schade en restklachten dan een laag energetisch letsel (verstappen). In de KNGF - richtlijn enkelletsel (2006) zijn deze aspecten opgenomen onder de aanvullende anamnese, paragraaf II.I. *Volgens de KNGF richtlijn enkelletsel ( 2006) zeggen pijn en zwelling weinig omtrent de ernst van het enkelbandletsel, maar pijn en zwelling in combinatie met een verminderd vermogen om op de aangedane voet steun te nemen, lijken prognostisch wel van belang. 49

50 Ook meldt de richtlijn dat er aanwijzingen zijn dat het gebruik van ijs niet effectief is om zwelling en pijn te verminderen bij acuut enkelletsel. Wel is het gebruik van ijs en compressie, in combinatie met rust en elevatie zinvol in de acute fase ter bevordering van het welbevinden van de patiënt. Inspectie Allereerst is het van belang een korte inspectie te doen bij de patiënt. Volgend de KNGF richtlijn enkelletsel (2006) dient er specifiek gelet te worden op; Pijn: locatie Zwelling: is er een zwelling aanwezig, waar? In welke mate? Wat is de kleur? Statiek: zijn er standsafwijkingen? Vaststellen van soort enkelletsel Bij acuut enkelletsel kan een fractuur optreden. Het is daarom van belang om in de acute fase ( tot 7 dagen na het trauma) de Ottawa ankle rules te hanteren (KNGF, 2006, p.4). Uit onderzoek is gebleken dat deze een sensitiviteit van bijna 100% heeft en een goede specificiteit waarmee onnodig onderzoek met 30 40% gereduceerd wordt (Lucas M. Bachermann e.a., 2003). 1.Een enkelfractuur Er zijn twee aspecten te onderscheiden om verdenking van een enkelfractuur op te baseren, namelijk; - Iemand kan geen 4 stappen lopen zonder hulp. Dit is direct na het ongeval, én tijdens het onderzoek - Er is een sterke drukpijn achter de binnenste of buitenste enkelknobbel. (de uiteinden van respectievelijk het scheenbeen en het kuitbeen) Alleen wanneer een van deze of beide aspecten aanwezig zijn zal er een Röntgenfoto worden gemaakt. Over het algemeen geldt wanneer de patiënt de voet binnen 48 uur kan belasten de kans gering is dat er sprake is van een fractuur (KNGF,2006,p.5). Overigens kan het ook zo zijn dat er sprake is van een fractuur van de middenvoet. De patiënt geeft aan; - asdrukpijn in de voorvoet of de hiel - drukpijn op het verloop van de fibula Fig. 3.8 Een enkelfractuur allaboutartrhritis.com 50

51 2. Een enkelbandruptuur Van een gescheurde band wordt gesproken, wanneer van de onderstaande verschijnselen de eerste én de tweede, óf de eerste én de derde aanwezig zijn: -Er pijn is aan de voorkant van de buitenste enkelknobbel -Er een bloeduitstorting is aan de buitenkant van de voet -Er is bij de enkel sprake van een abnormale beweeglijkheid in de voorachterwaartse richting (van den Berg,2000) Fig. 3.9 Een enkelbandruptuur nba.com Om een onderscheid te maken tussen een distorsie of een ruptuur kan de voorste schuifladentest worden gedaan. Dit is echter alleen valide wanneer deze test 4-7 dagen na het trauma wordt gedaan (KNGF verantwoording en toelichting,2006,p.9). De test bestaat uit een beweging van de voet die onder normale omstandigheden door de enkelbanden onmogelijk wordt gemaakt. Als de banden gescheurd zijn is een abnormale bewegelijkheid mogelijk: het bovenste spronggewricht kan te veel naar voren schuiven t.o.v. de enkelvork We zeggen dan dat de 'Voorste schuiflade test' positief is uitgevallen. Een patiënt met een positieve schuiflade test die ook een bloeduitstorting en drukpijn heeft op de buiten enkel, heeft een kans van 95% op een gescheurde laterale enkelband. Bij een negatieve voorste schuiflade in combinatie met de afwezigheid van een blauwe plek is er sprake van een verstuiking. Een gescheurde enkelband is dan uitgesloten (van Dijk,2007). Fig De voorste schuiflade test aafp.org 51

52 3.Een enkelbanddistorsie Wanneer er geen sprake is van een fractuur of een gescheurde band spreken we van een verzwikking of kneuzing van de enkel. Fig Een enkelbanddistorsie dhmc.org De meest voorkomende situaties die het stellen van een diagnose gecompliceerd kunnen maken zijn; Regelmatig komt het voor dat iemand die aan de buitenkant door zijn enkel is gegaan niet alleen aan de buitenkant, maar ook aan de binnenkant pijn aangeeft. Dit komt door de compressie van het weefsel dat aan die zijde heeft plaatsgevonden. Vaak is er in dat geval ook sprake van een beschadiging van het kraakbeen, en in sommige gevallen is er zelfs sprake van een fractuur. Een veelvoorkomend extra letsel is vaak zichtbaar, halverwege, aan de buitenkant van het onderbeen, waar we dan een blauwe plek zien. Deze blauwe plek komt omdat er in deze spieren als gevolg van de grote krachten een spierscheur is ontstaan. Verder komt het af en toe voor dat er zich nog een fractuur voordoet in het middenvoetsbeentje van de kleine teen. Hiervoor is uiteraard de hulp van een specialist nodig. (van den Berg, 2000). Functieonderzoek: Volgens de KNGF richtlijn enkelletsel (2006) zijn een aantal belangrijke testen om te doen bij acuut enkelletsel ; Actief bewegingsonderzoek: er wordt getest of actieve plantaire en dorsale flexie van de voet mogelijk is. Er wordt getest of de patiënt in staat is om op 1 been te staan met open en gesloten ogen? Er wordt gekeken hoe de evenwichtsreacties zich verhouden van de aangedane tot die van de niet aangedane zijde in stand en tijdens het lopen. Er wordt gekeken in welke mate de voet belast kan worden. 52

53 Behandelverloop Onderstaand zal een algemeen behandelverloop voor de in de behandelde diagnostiek onderscheiden soorten enkelletsel fractuur, enkelbandruptuur en enkelbanddistorsie beschreven worden. 1.Enkelfractuur In dit geval is medisch ingrijpen noodzakelijk. Wat er precies moet gebeuren, en hoe lang het zal gaan duren is afhankelijk van de plaats en de ernst van het letsel (van den Berg, 2000). 2.Enkelbandruptuur In dit geval zal er in eerste instantie rust worden voorgeschreven. Daarna wordt er aan de hand van de aanwezige klachten zo snel mogelijk met een functionele behandeling begonnen, gebleken is dat het percentage restklachten hierdoor gunstig beïnvloed wordt. Bovendien kan dit een functieherstel binnen 1-2 weken betekenen, een arbeidsverzuim kleiner dan 2 weken en sporthervatting na 6 tot 12 weken( CBO,1999). De enkel zal nog sterk gesteund worden, bijvoorbeeld door een tape, maar het is belangrijk dat er toch al zo veel mogelijk bewogen zal worden. De behandeling zal bestaan uit spierversterking, normalisering van het looppatroon en het herstel van de propriocepsis(cbo,1999). De oefeningen zullen er op zijn gericht om de coördinatie en de stabiliteit van het gewricht en alle weefselstructuren daar omheen weer op elkaar af te stemmen en te verbeteren. Een belangrijke regel hierbij is dat er in principe alleen actief bewogen wordt, én binnen de pijngrens. Oefeningen die gedaan kunnen worden zijn; Het op één been staan en proberen het evenwicht te houden Dezelfde oefening, maar met de ogen dicht. ( proprioceptie) Deze oefeningen kunnen later op een oefentol gedaan worden. Op de tenen lopen. De oefening is veel effectiever, wanneer je er voor zorgt dat de hak wel omhoog komt, maar slechts zo weinig dat hij net los is van de grond. Deze oefeningen zijn uitgewerkt te vinden in hoofdstuk 4. Volgens de KNGF richtlijn enkelletsel ( 2006) voorkomt het oefenen van de coördinatie en balans recidiverende enkelletsels bij sporters. Ook meldt de richtlijn dat het oefenen van coördinatie geen effect heeft op het verbeteren van het evenwichtsvermogen. 53

54 3.Enkelbanddistorsie In dit geval zal de behandeling over het algemeen bestaan uit een elastische kous of een drukverband met een paar dagen rust. Over het algemeen zijn de klachten met een aantal dagen zo sterk afgenomen dat de gewone dagelijkse bezigheden geen probleem meer opleveren. Het sporten kan dan vaak ook snel weer opgepakt worden. Als advies kan gegeven worden dat iemand wel rustig de belasting moet opvoeren. Veel mensen gaan toch ineens weer erg veel doen. Dit kan een langere nasleep van klachten veroorzaken (van den Berg,2000). Literatuur Boeken Lohman, A.H.M. (2000). Vorm en beweging ( p. 310). Houten / Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. Richtlijnen Dijk, C.N. van, Bie, R. de, Benink, R.J.( red.) (1999). Consensus diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. CBO. Wees, PH.J. van der, Lenssen, A.F., Feijts, Y.A.E.J.( red.) (2006). KNGF richtlijn enkelletsel. Supplement bij het Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie, nummer 5. Artikelen Dijk, C.N. van. (2002). Management of the sprained ankle. Sports Medicine, 36, Lucas M. Bachman, Esther Kolb, Michael T. Koller, Johan Steurer, Gerben ter Riet. Accuracy of Ottowa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid foot: systematic review. BMJ 2003, 326;417. Studiemateriaal Kesling, J., Ruiter, M. (2005). Studiehandleiding de voet. Afstudeeropdracht Hogeschool van Amsterdam afdeling fysiotherapie. Internet Berg, B. van den (2000). Enkelband letsel. Geraadpleegd op 2 juli Dijk, C.N. van. (2007). Acuut enkelletsel. Geraadpleegd op 2 juli

55 3.5 Chronisch enkelletsel Onder chronisch enkelletsel worden enkelklachten verstaan die langdurig of recidiverend van aard zijn. In deze paragraaf zullen we ons richten op de functionele instabiliteit aangezien dit restklachten als giving - way of recidiverend zwikken na een inversietrauma betreffen. De KNGF richtlijnen chronisch enkelletsel (2005) en enkelletsel (2006) bespreken ook alleen de functionele instabiliteit. Bovendien sluit dit het beste aan op de paragraaf acuut enkelletsel. De overige chronische enkelklachten worden kort besproken. Epidemiologie Het gemiddelde werkverzuim bij patiënten met een functioneel behandelde ruptuur is 2,5 week, na 6 weken heeft 90 % van de patiënten het werk hervat. Van de patiënten die sporten heeft 60 tot 90 % binnen 12 weken het sporten hervat op hetzelfde niveau als voor het trauma (KNGF verantwoording en toelichting,2006,p.5). Ongeveer 10 tot 60% van de patiënten met acuut enkelletsel behoudt restklachten. De prevalentie schattingen voor functionele instabiliteit lopen uiteen van 10-40% (KNGF,2005,p.4). Etiologie Factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan en / of het voortbestaan zijn; Een inversieletsel in de voorgeschiedenis Mechanische instabiliteit ( laxiteit van het kapsel- band apparaat) Verstoorde proprioceptie Verminderde spierkracht Vertraagde reactietijd van de spieren Chronische synovitis Verminderde dorsale flexie Een inadequate wijze van omgaan met de klachten Angst en onzekerheid over de stabiliteit van de enkel (KNGF verantwoording en toelichting,2005,p.13). Pathologie Zoals in de inleiding reeds vermeld is verstaan we onder chronisch enkelletsel en enkelklachten die langdurig of recidiverend van aard zijn. In deze paragraaf richten we ons binnen de chronische enkelklachten specifiek op functionele instabiliteit. Er is sprake van functionele instabiliteit indien na een inversietrauma restklachten blijven bestaan in de vorm van giving way of recidiverend zwikken. Functionele instabiliteit kan leiden tot ongewenst aangepast gedrag, een afwijkend gangpatroon, het vermijden van dagelijkse bezigheden, of problemen met activiteiten op het werk of met sporten op het gewenste niveau (KNGF,2005,p.3). De overige chronische aandoeningen worden hieronder kort besproken; Distaal tibiofibulair syndesmoseruptuur Dit is een ruptuur van het distale ligamentum tibiofibulare anterius door inversietrauma of exorotatie dorsaal flexietrauma van de enkele met axiale stress. 55

56 Deze aandoening kan gepaard gaan met functionele instabiliteit. De klachten kunnen ook zonder inversietrauma optreden. ( Osteo) chondrale laesies osteofyten met en zonder inklemming Dit zijn kraakbeenbeschadigingen en botwoekeringen van de talus en de tibia na een trauma (compressiefractuur) of ten gevolge van artrose. Er kan benige inklemming optreden. Er is sprake van restklachten na een inversietrauma. Inklemming van ( weke delen) littekenweefsel Dit is inklemming van een (door ontstekingsreacties) verdikt kapsel. Loose bodies, osteochondritis dissecans Dit is een los, zwervend fragment; zie osteochondrale laesies en osteofyten. Ook hier is sprake van restklachten na een inversietrauma. Subtalaire (mechanische) instabiliteit Hiervan is bij 10 % van de patiënten met functionele instabiliteit sprake van, dit is echter een geschatte prevalentie. Er is sprake van restklachten na een inversietrauma. Sinus tarsi syndroom Dit is een zwelling in de sinus tarsi ten gevolge van restklachten na een inversietrauma. Artrose De incidentie van enkelartrose is laag vergeleken met die van artrose in de heup of knie. Deze klachten kunnen zonder een inversietrauma optreden, wel kan deze aandoening gepaard gaan met functionele instabiliteit. (KNGF verantwoording en toelichting,2005,p.18). Symptomen Patiënten kunnen angst hebben om voluit te belasten. Tijdens langdurige belasting kan pijn ontstaan. Klachten na langdurige belasting kunnen zijn : pijn, zwelling en gewrichtsstijfheid. Symptomen als acute pijn en zwelling zijn minder prominent aanwezig en indien aanwezig gerelateerd aan overbelasting of feitelijk opnieuw zwikken. (KNGF,2006,p.2). Diagnostiek Het zal duidelijk moeten worden of er sprake is van functionele instabiliteit of van andere chronische klachten. Het is daarom van belang dat de oefentherapeut een oordeel vormt over de coördinatie, mobiliteit, kracht, belastbaarheid en de oorzaak van de eventuele pijn (KNGF verantwoording en toelichting,2006,p.9). Daarnaast is het van belang dat de oefentherapeut kennis heeft over de overige chronische klachten. Deze staan bovenstaand beschreven. 56

57 Rode vlaggen Naast de algemene rode vlaggen die gelden voor de enkel en voet zijn de onderstaande rode vlaggen specifiek van belang bij chronisch enkelletsel; Aanhoudende synovitis : dit is een indicator voor osteochondrale laesies of inklemming van weke delen. Drukpijn op de sinus tarsi :dit is een indicator voor een sinus tarsi syndroom. (KNGF,2006,p.4). Anamnese De KNGF- richtlijn chronisch enkelletsel (2005) neemt een aantal vragen op in de richtlijn die specifiek van belang zijn voor functionele instabiliteit. De belangrijkste zijn; Inversietrauma in de voorgeschiedenis? Een eerder trauma vergroot de kans op herhalende inversietrauma s. Recidiverend zwikken of giving - way klachten? Dit geeft een indruk over de mogelijke weefselbeschadiging van ligamenten, spierzwakte of propriocepsis Recent recidief met ontstekingsverschijnselen? Dit geeft een indruk over mogelijke weefselbeschadiging van ligamenten (Kesling & Ruiter, 2005, p.27). Inspectie Allereerst is het van belang een korte inspectie te doen bij de patiënt. Er dient specifiek gelet te worden op; Pijn: locatie Zwelling: is er een zwelling aanwezig, waar? In welke mate? Wat is de kleur? Statiek: zijn er standsafwijkingen Functieonderzoek Een aantal belangrijke testen om te doen bij chronisch enkelletsel zijn ; Actief bewegingsonderzoek. Deze wordt belast uitgevoerd waarbij er extra aandacht is voor de dorsaalflexie. Het is van belang dat er extra aandacht is voor dorsaalflexie omdat dit de bewegingsuitslag is die het eerst tot pijn en functionele problemen leidt bij verminderde mobiliteit. Wanneer de indruk bestaat dat de dorsaalflexie beperkt en / of pijnlijk is kan deze onbelast worden uitgevoerd (KNGF verantwoording en toelichting,2005,p.16). Er wordt getest in welke de mate de voet belast kan worden. Gekeken wordt of er daarbij sprake is van pijn, giving way, bewegingsangst of anderszins. Er wordt getest of de patiënt in staat is om op 1 been te staan met open en gesloten ogen. Er wordt getest of de patiënt in staat is om na een sprong op het aangedane been weer stil te staan op 1 been. Er wordt getest of de patiënt in staat is om op de tenen / hakken te lopen. Er wordt getest of de patiënt in staat is om hogere belastingsvormen met dubbeltaken uit te voeren Er wordt getest of het gangpatroon ongestoord is. (KNGF,2005,p.5). 57

58 Voorste schuifladentest Om de mate van mechanische instabiliteit te testen kan ook hier de voorste schuifladentest uitgevoerd worden (KNGF bijlage-1, 2006, p.15). Volgens de KNGF richtlijn enkelletsel (2006) zijn er aanwijzingen dat de (uitgestelde) voorste schuifladentest aanvullende informatie kan geven over de mechanische instabiliteit van de enkel. Behandelverloop Volgens de KNGF richtlijn enkelletsel (2006) wordt de groep patiënten met een reeds langer bestaande functionele instabiliteit plus nieuwe weefselschade in eerste instantie behandeld voor het acute letsel. Wanneer de patiënt volledig steun kan nemen op de voet, de voet normaal kan afwikkelen, en de recent verergerde zwelling is afgenomen kan de therapie worden gericht op de functionele instabiliteit. Belangrijke doelstellingen tijdens het therapeutisch proces bij patiënten met functionele instabiliteit (KNGF,2005,p.6) ; Patiënt zelf leren doseren, dit is het afstemmen van de belasting op de belastbaarheid van het enkelgewricht, om daarna de belasting naar een hoger niveau te brengen, waarbij voortdurend aandacht wordt besteed aan de reactie op de belasting. Herstel van het normale dynamische gaan Herstel van de actieve stabiliteit door coördinatie en balanstraining. Er zijn aanwijzingen dat coördinatie en balanstraining een gunstig effect hebben op het voorkomen van een recidiefletsel (KNGF verantwoording en toelichting,2006,p.16). Uit diverse onderzoeken blijkt dat training van proprioceptie effectief is voor patiënten met functionele instabiliteit van de enkel en bij recidiverende enkelklachten. Het is echter nog niet duidelijk wat het specifieke effect is van de oefentol binnen de training van proprioceptie (KNGF verantwoording en toelichting,2006,p.15). Training van kracht en het uithoudingsvermogen. Er zijn aanwijzingen dat krachttraining een gunstig effect heeft op het herstel van functionele instabiliteit van de enkel ( KNGF bijlage -1, 2006,p.17). Herstel van mobiliteit Er zijn aanwijzingen dat de behandeling van functionele instabiliteit van de enkel, met als doel het verkrijgen van een optimale enkelfunctie, in eerste instantie dient te bestaan uit een zo gevarieerd en intensief mogelijk oefenprogramma. ( KNGF bijlage -1, 2006,p.16). 58

59 Literatuur Richtlijnen Bie, R.A. de, Heemskerk, M.A.M.B., Stomp, D.J. (red.) (2005). KNGF- richtlijn chronisch enkelletsel. Supplement bij het Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie, nummer 1. Wees, PH.J. van der, Lenssen, A.F., Feijts, Y.A.E.J.( red.) (2006). KNGF richtlijn enkelletsel. Supplement bij het Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie, nummer 5. Studiemateriaal Kesling, J., Ruiter, M. (2005). Studiehandleiding de voet. Afstudeeropdracht Hogeschool van Amsterdam afdeling fysiotherapie. 59

60 3.6 Achilles tendinopathie In het verleden blijkt er veel discussie geweest over de naamgeving van de achilles tendinopathie. Tendinose en tendinitis worden vaak met elkaar verward en zijn met hun benaming vaak misleidend met betrekking tot de pathologie van de achilles tendinopathie. De oorzaak en de ontstaanswijze van de achilles tendinopathie is tot nu toe onbekend en is een aandoening die moeilijk te behandelen is.(kvist,1994) De (chronische) pijn en zwelling lokaliseert zich met name in het midden van de achillespees en komt relatief veel voor bij recreatieve sporters van middelbare leeftijd (Jozsa, 1997). De Achillespees wordt gevormd door het samenkomen van twee kuitspieren namelijk de oppervlakkige kuitspier ( m. Gastrocnemius) die boven de knie aanhecht en de dieper liggende kuitspier ( m, Soleus) die onder de knie aanhecht. Figuur 3.12 achillespees Renee L. Cannon,

61 Epidemiologie Diverse publicaties vermelden dat de incidentie van achillespees klachten bij hardlopers tussen de 6-16% van alle voorkomende sportblessures is (CBO 2005). Achillespeesklachten komen steeds vaker voor door het voortschrijden van de leeftijd van de sporters. Onder andere Kvist (1991) beschrijft dat de overbelastingsblessures van de achillespees meer voorkomen bij de oudere sporter vergeleken met andere overbelastingsblessures. De incidentie van chronische achillespeesklachten is bij mannen veel hoger dan bij vrouwen (Kvist, 1991). Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door een grotere en andere sportparticipatie van het mannelijk geslacht Etiologie Zoals in de inleiding al is benoemd lopen met name recreatieve sporters van middelbare leeftijd een groter risico op het krijgen van deze aandoening. De achillespees is de langste pees van het lichaam en is gevoelig voor kwetsuren gezien de krachten waaraan deze pees blootstaat. Ouder worden, overgewicht en verminderde activiteit waarbij kracht en lenigheid centraal staan vergroten de kans op het krijgen van een achilles tendinopathie. Ook een standsafwijking van de voet en enkel en/of een beenlengteverschil zou mogelijk van een invloed zijn bij het ontstaan van een achilles tendinopathie (Micheal,2002). Sporten die een verhoogd risico met zich mee brengen zijn hardlopen, tennis en voetbal. Bij het hardlopen kunnen krachten ontwikkeld worden tot wel acht keer het lichaamsgewicht! Men kan zich voorstellen dat dit een enorme langdurige repetitieve stress op de achillespees opleverd. Een combinatie van een incorrecte looptechniek, verkeerd schoeisel, verminderde lenigheid en ongetraindheid blijken belangrijke ingrediënten bij het verkrijgen van een achilles tendinopathie. Opvallend is dat in recente onderzoeken is aangetoond dat een derde van de proefpersonen met een chronische achilles tendinopathie niet fysiek actief is en de fysieke activiteit niet correleert met de histopathologische bevindingen. (Alfredson, Bom,2002- Fahlstrom, 2003) Fysieke belasting voor de achillespees kan dus beter gezien worden als een factor die de aandoening provoceert en niet zozeer als een etiologische factor! Pathologie In de loop van de tijd zijn voor aandoeningen aan de achillespees verschillende namen gebruikt die vaak tot verwarring leidde. In de verschillende literatuur werd er voorheen vaak gesproken over: achilles tendinitis; achilles tendonitis; achilles tendinopathie; achillodynie; degeneratieve veranderingen en partiële- of microrupturen. Maffuli (1998) stelde recent voor alle chronische klachten van de achillespees tendinopathie van de achillespees te noemen en de benamingen tendonosis en tendinitis alleen te gebruiken na histologische bevestiging van de afwijking. (CBO,2005) Volgens het CBO(2005) is de benaming tendinitis voor chronische achillespeesproblemen onjuist; histologisch is er sprake van een degeneratief proces en geen ontstekingsproces, zodat men moet spreken van een tendinosis. 61

62 Met betrekking tot de term chronisch is de definitie van de World Health Organisation (2003) als uitgangspunt genomen.daar wordt het begrip chronisch gebruikt voor een situatie die drie maanden of langer bestaat. Kaufman (1999) heeft een grote groep patiënten geobserveerd en het blijkt dat een vergrote inversiestand van de calcaneus en een verminderde dorsaalflexie in de enkel, waarbij de knie in extensie is, een samenhang vertoont met de achilles tendinopathie. Ook een beenlengteverschil blijkt waarschijnlijk een invloed te hebben op het ontstaan van Achilles tendinopathie. Repetive strain (door bijvoorbeeld hardlopen, tennis of voetbal maar ook veel wandelen) veroorzaakt chronische overbelasting aan de aangedane pees. De vezels beginnen in de pees microscopisch te ruptureren wat leidt tot een degeneratief proces waarbij collagene fibrillen zich onwillekeurig gaan rangschikken. Figuur 3.13 Degeneratie van collagene fibrillen bij achilles tendinopathie Renee L.Connon, 2005 Figuur 3.14 Willekeurige stapeling van collagene fibrillen bij een gezonde achillespees Renee L.Connon,

63 Symptomen In de beginfase klagen de patiënten over een langzaam ontstane pijn in de achillespees die aanvankelijk alleen bij (training)belasting wordt gevoeld. Bij sommige patiënten verdwijnt de pijn na een warming-up en wordt dan tijdens de hoofdbelasting niet meer gevoeld. In de vervolgfase neemt de pijn langzaam aan toe in intensiteit en duur en in een latere fase wordt de pijn zelfs gevoeld tijdens rust (Wilson 2005). Evident bij chronische achilles tendinopathie zijn startstijfheid en startpijn. De mate van pijn en stijfheid is een goede indicator van de gezondheid en het herstel van de achillespees (Cook,2002). Patiënten omschrijven hun pijn als scherp en vlammend tijdens oplopende belasting, maar vaak omschrijven ze een doffe pijn na (training) belasting en tijdens rust. Vaak is er een zwelling waar te nemen. Diagnostiek De expertgroep van het CBO(2005) adviseert bij de anamnese vooral te vragen naar pijn en ontstaanswijze, lokalisatie en begeleidende verschijnselen zoals ochtendstijfheid en startproblemen. Rode vlaggen: Hier geldt dat een trauma een rode vlag betekent. Wanneer de klachten zijn ontstaan naar aanleiding van een trauma, bestaat de kans op een (partiele) ruptuur van de achillespees. Een totaal ruptuur geeft, gek genoeg, vaak geen pijnklachten en er wordt vaak een knappend geluid gehoord en/of gevoeld. Daarnaast kan er absoluut niet meer op gesteund worden en voelt men een deuk 1,5 tot 7 cm proximaal van de achillespees aanhechting aan de calcaneus Als gevolg van een trauma kan er ook een (stress)fractuur van de calcaneus ontstaan. Anamnese Specifieke vragen die tijdens de anamnese gesteld kunnen worden zijn: 1. Hoe lang bestaan de pijnklachten? Langer dan 3 maanden kan men spreken van chronische achilles tendinopathie. 2. Waar wordt de pijn door geprovoceerd? Wanneer er vooral bij hardlopen en springen pijn gevoeld wordt, kan er worden gedacht aan achilles tendinopathie. 3. Treedt de pijn op bij het uitvoeren van activiteiten? De mate van pijn kan het stadium aangeven waarin de patiënt zich bevindt. 4. Treed de pijn op in rust? In een later stadium geven patiënten pijn aan bij vrijwel alle activiteiten en verdwijnt niet in rust. 5. Heeft u last van ochtendstijfheid en startproblemen bij het opstaan? Vaak wordt deze klacht aangegeven bij patiënten waarbij opvalt dat dit in de loop van de dag vaak verdwijnt. 63

64 Inspectie Naast de anamnese geven inspectie en palpatie belangrijke informatie over de betreffende pathologie. Algemene inspectie bestaat onder andere uit het onderzoeken van: Spieratrofie m. soleus en m. gastrocnemicus Asymmetrie: Bij achilles tendinosis is de pees significant dikker dan de gezonde zijde. (Blankstein 2001) Zwelling: Vaak wordt bij palpatie ook crepitatie waargenomen. Roodheid Figuur 3.15 plaats van de achilles tendinopathie Bij het lichamelijk onderzoek wordt vrijwel steeds een spoelvormige zwelling gepalpeerd 1,5 tot 7 cm proximaal van de achillespees aanhechting aan de calcaneus. Minder vaak komt de zwelling voor op de overgang van achillespees naar calcaneus en nog minder frequent worden de klachten gelokaliseerd op de overgang van gastrocnemius naar achillespees. Bij bewegen van de voet, beweegt de zwelling mee, zodat goed kan worden gedifferentieerd tussen problemen van de peesschede en van de pees zelf. Men moet wel beseffen dat er geen specifieke testen zijn om een achilles tendinopathie aan te tonen. Bij twijfel over de aard van de afwijking blijkt echografie een betrouwbare methode; >90% om uitsluitsel te geven met betrekking tot de diagnose voor achilles tendinopathie. (Kainberger,1990) Sommige auto-immuunziekten kunnen zich lokaliseren in en rond de pezen. Bij het enkel- of dubbelzijdig voorkomen van achillespeesklachten al dan niet in combinatie met andere gewrichtsmanifestaties, dient men alert te zijn op reumatoïde artritis, artritis psoriatica of HLA-B27 geassocieerde spondylarthropathiëen. Bij pijnklachten rond de achillespees verdient het aanbeveling om rekening te houden met pathologische veranderingen die buiten de achillespees gelegen zijn. (CBO,2005) Volgens Paavola (2002) moet men bij langdurige achillespeesklachten onderzoeken of er geen sprake is van een chronische partiele of een gehele ruptuur van de achillespees. Alhoewel dit laatste onwaarschijnlijk lijkt, blijkt dit toch regelmatig voor te komen en de achillespees herstelt uiteindelijk toch redelijk. Helaas is de kwaliteit van dit weefsel van slechte kwaliteit en zal daardoor klachten blijven geven. 64

65 Behandelverloop Het CBO(2005) heeft aan de hand van literatuuronderzoek de volgende bevindingen als waardevol voor het behandelproces aangeduid. De conclusies waren als volgt: Een 12 weken durend programma van excentrische oefentherapie levert bij chronische achilles tendinopathie na 6 tot 12 weken goede resultaten op met betrekking tot pijn en functie. Excentrische oefentherapie bij chronische achilles tendinopathie is op de langere termijn superieur aan concentrische oefentherapie. Er is een samenhang tussen excentrische oefentherapie bij chronische achilles tendinopathie, echografische structuurverbetering van de pees en klinische verbetering. Gezien de intensiteit van de excentrische oefentherapie dient de behandelaar extra alert te zijn op therapietrouw. Het resultaat van het excentrisch oefenen wordt mogelijk mede bepaald door de oefendiscipline van de patiënt. Het is aan te raden de patiënten te monitoren door ze regelmatig terug te laten komen en te evalueren hoe het oefentraject verloopt. De diverse auteurs vermelden dat excentrisch oefenen met pijn en eventueel kortdurende pijntoename gepaard kan gaan. Dit is geen contra-indicatie voor het continueren van de therapie. Bekijk met de patiënt wat voor vervangende activiteiten ondernomen kunnen worden met een lage belasting van de achillespees zoals fietsen of zwemmen. Complicaties van de excentrische oefentherapie: toename van klachten, waardoor patiënt de therapie staakt Bij wetenschappelijk onderzoek (zie CBO 2005) is met name de waarde bewezen van het Heavy Load Excentric Trainingsprogramma. De training dient twee keer per dag gedurende 5 minuten, zeven dagen per week gedurende 12 weken te worden volgehouden. De kuitspieren worden excentrisch belast met gestrekte knie ( voor de Gastrocnmius) en met gebogen knie (voor de Soleus). 65

66 De excentrische voetoefeningen zien er als volgt uit: 1.Ga met de voorvoet op de trap staan, het gewicht vooral op het gezonde been. 2. Laat je hiel langzaam zakken totdat de kuitspieren worden gerekt 3. Breng het gewicht op het aangedane been 4. Doe de oefening zowel met gebogen als gestrekte knie. Zodra de pijn minder wordt kunnen de excentrische oefeningen worden uitgebreid door op de tenen te gaan staan en dan langzaam de hiel te laten zakken. In eerste instantie met beide benen, later door op één been te staan. Figuur 3.16 excentrische voetoefeningen injuryupdate.com.au 66

67 Literatuur Alfredson H, Lorentzon R. Intratendinous glutamate levels andeccentric training in chronic Achilles tendinosis: a prospective study using microdialysis technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11: Bom LPA. Tendinopathie van de Achillespees. Geneeskunde en Sport 2002;35:3-6. CBO 2005 CONCEPTRICHTLIJN Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Man Ther 2002;7: Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training.knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11: Kainberger FM, Engel A, Barton P, Huebsch P, Neuhold A, Salomonowitz E: Injury of the achilles tendon: diagnosis with sonography. Am J Roentgenol 1990;155(5): Kaufmann KR,Brodine SK, Shaffer RA, Johson CW, Cullison TR. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries, Am J Sports Med 1999;27; Paavola M., Kannus P., Järvinen T.A.H., Khan K., Józsa L. and Järvinen M. Achilles Tendinopathy. J. Bone Joint Surg. Am. 84: , Maffulli N, Kader D: Tendinopathy of the tendo Achilles. J Bone Joint Surg Br 2002;84(1):1-8. Mazzone M.F., Mccuet T. Common Conditions of the Achilles Tendon.Medical College of Wisconsin, Waukesha, Wisconsin Wilson J.J.,Best T.M. Common Overuse Tendon Problems: A Review and Recommendations for Treatment. University of Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin WHO Library,

68 3.7 Fasciitis Plantaris Fasciitis plantaris of fibromatose van de fascia plantaris wordt vaak gezien als een ontsteking van de fascia aan de onderkant van de voetzool. Maar volgens Young (2001) wordt de klacht veroorzaakt door degeneratie van collageen. Deze degeneratie is vergelijkbaar met de achilles tendinopathie waarbij de rangschikking van fibrillen wordt verstoord. Daarnaast is er een aanwezigheid van fibroblasten waardoor een ontstekingsproces praktisch uitgesloten is (Khan,2000) De fascia plantaris is de bindweefselband die onder de voetzool doorloopt en de bal van de voet met het hielbeen verbind. Omdat de pijn die voortvloeit uit deze aandoening vooral in de hielstreek voorkomt spreekt men dikwijls over hielpijn. Fasciitis plantaris is een frequent voorkomend overbelastingsletsel van de voet bij volwassenen. Het wordt gekenmerkt door pijn onder het hielbeen (calcaneus) en/of onder de voetzool tijdens gewichtsdragende activiteiten zoals stappen en lopen. De fascia plantaris is een soort bindweefselband die zijn oorsprong vindt op de onderzijde van het hielbeen en verloopt naar de voorvoet tot aan de eerste teenkootjes (proximale phalangen) en versmelt met de pezen van de teenbuigers. Het stabiliseert de metatarsale gewrichten tijdens het landen van de voet op de grond, absorbeert de schok voor het gehele been en helpt bij het afwikkelen van de voet door de voetboog te ondersteunen. Figuur 3.17 fasci van de plantaris sportsmedicine.about.com 68

69 Epidemiologie In Amerika krijgt 10% van de totale populatie in zijn leven last van fasciitis plantaris (Riddle,2004) in Nederland zijn hier geen precieze cijfers van. Daarnaast blijkt dat 23% van een groep mensen met overgewicht fasciitis plantaris heeft, terwijl de groep mensen met een normaal gewicht bestaat uit 8% met deze klacht. Het extra lichaamsgewicht vergroot de biomechanische stress op de fascia plantaris.(roxas, 2005) Etiologie Volwassenen met een sterke belasting op de fascie, zoals hardlopers, wandelaars en mensen die springsporten doen hebben een verhoogd risico. Dit is zeker het geval indien de intensiteit wordt opgevoerd en/of er op onaangepaste ondergrond gelopen wordt. Ook een trauma, zoals hard neerkomen op een platte voet, kan aanleiding geven tot fasciitis plantaris. Daarnaast is er een duidelijke correlatie met obesitas, diabetes en ouderdom. Verder is een slecht afrolpatroon van de voet geassocieerd met deze aandoening. Andere risicofactoren zijn meer anatomisch van aard (Riddle,2003). overpronatie beenlengteverschil beperking in de flexie van de enkel, verkorte m. gastrocnemicus/ m. soleus en de achillespees Dit zijn een paar van die risicofactoren die kunnen bijdragen aan de klacht. Maar uiteindelijk zoals hierboven is beschreven is overbelasting toch de grootste oorzaak. Ouderen zijn hier een uitzondering op; hier is de oorzaak vaak biomechanisch bepaald. Een achteruitgang in intrinsieke spierkracht, het doorzakken van het voetgewelf en het verminderd vermogen tot herstel draagt bij tot het verkrijgen van fasciitis plantaris. Om nagenoeg dezelfde reden, vaak veroorzaakt door neuropathie, hebben diabetes patiënten ook een verhoogd risico op het verkrijgen van fasciitis plantaris. (Roxas,2005) Pathologie Fasciitis plantaris is een overbelastingsletsel. Veelvuldige belasting van de fascia kan leiden tot microscheurtjes wat eventueel kan leiden tot ontsteking en degeneratie van het bindweefsel (collageen) in de fascia. De term fasci-itis doet vermoeden dat we hier te maken zouden hebben met een ontstekingsproces (de uitgang -itis wijst op een ontsteking). Hoewel er aanvankelijk inderdaad een ontstekingsproces plaatsvindt, wat zich o.a. uit in roodheid, zwelling en pijn, evolueert deze aandoening snel naar een degeneratief proces. We spreken dan van een tendinose in plaats van een tendinitis. Als de aandoening langdurig bestaat treedt er vaak een verkalking in de aanhechting van de fascie aan het hielbeen op, die de naam 'hielspoor' draagt. Deze is echter niet de oorzaak van de pijn of de ziekte maar een gevolg van de ontstekingsprocessen. 69

70 Symptomen Een klassiek verschijnsel van fasciitis plantaris is dat de ergste pijn verschijnt bij de eerste stappen wanneer men uit bed komt. Maar niet elke patiënt heeft dat verschijnsel. Patiënten merken de pijn vaak op bij het begin van een activiteit en verminderd/verdwijnt vaak tijdens de warming-up. De pijn kan ook verergeren bij lang staan en gaat vaak samen met stijfheid van de voet. In de meer ergere gevallen kan in de loop van de dag de pijn toenemen. (Young,2001) De pijn die gevoelt wordt is vaak een diffuse pijn onder de hiel, die eventueel kan uitbreiden naar de voetzool. Vaak is er een specifiek pijnpunt aan de voorzijde van de hiel. Diagnostiek Rode vlaggen: Hier geldt dat een trauma een rode vlag betekent. Wanneer de klachten zijn ontstaan naar aanleiding van een trauma, bestaat de kans op een (partiele) ruptuur van de fascia plantaris. Bij een ruptuur echter, wordt vaker pijn aangegeven aan de mediale voetboog dan aan de plantaire zijde van de hiel. Het is echter niet onmogelijk dat de patiënt op die plek pijn aangeeft. Als gevolg van een trauma kan er ook een (stress)fractuur van de calcaneus ontstaan. De symptomen lijken vaak op de symptomen van de fascitis plantaris. Echter, wanneer een patiënt te maken heeft met een fractuur van de calcaneus, zal deze ook pijn aangeven bij druk aan de mediale en laterale zijde van de calcaneus (asdrukpijn). Anamnese: De diagnose van fasciitis plantaris wordt soms te snel gesteld. Een goed vraaggesprek met de patiënt (anamnese) is van groot belang.enkele vragen die gesteld kunnen worden zijn: 1. Zijn de klachten ontstaan na een trauma? Bij plantaire fasciitis is er geen sprake van een trauma. Als dat wel het geval was dan is er een kans op een ruptuur van de plantaire fascia. (Barrett,1999) 2. Is de pijn zeurend of brandend van aard? Zeurende (brandende) pijn duidt op chronisch peesletsel, artrose of artritis (Knobben) 3. Is de pijn het ergst wanneer men gewicht neemt op de aangedane voet? Bij een plantaire fasciitis klaagt men over pijn in de ochtend bij het zetten van de eerste passen. (Young,2001) 4. Kan men de plek waar de pijn zit aanwijzen? De pijn wordt in de regio van de mediale tuber calcaneus, waar de origo van de plantaire fascia zich bevindt, aangewezen. (Young,2001) 5. Heeft de patiënt overgewicht? 6. Betreft de hobby frequent hardlopen en/of wandelen? 70

71 7. Is de pijn geleidelijk ontstaan? Pijn ontstaat geleidelijk als gevolg van overbelasting Inspectie Er is geen specifieke test voor de diagnose van fasciitis plantaris. Wel is bij een fasciitis plantaris meestal een overpronatie van de voet te zien. Functie onderzoek Bij palpatie is er een sterke drukpijn aanwezig op de plaats van de aandoening. Bij passieve dorsaalflexie van de tenen zal de pijn toenemen, evenals de patiënt op zijn tenen laten staan. Enkele mogelijke andere oorzaken van hielpijn zijn: kneuzing of ontsteking van het vetkussen onder de hiel. De pijn neemt dan meestal toe naarmate men meer wandelt. Ziekte van Séver (eerder bij kinderen rond de 9-10 jaar) compressie van de L5 of S1 zenuwwortel ter hoogte van de lage rug beknelde zenuw (perifeer neurogeen entrapment) ter hoogte van de voetzool stressfracturen van de voetbeentjes geassocieerde hielpijn bij bepaalde reumatische aandoeningen Behandeling De aandoening is 'self-limiting': hij gaat vanzelf over met een natuurlijk beloop van ongeveer 1 a 2 jaar. Een onderzoek toonde aan dat 80% van de conservatief behandelde patiënten na 4 jaar geheel pijnvrij was(khan,2000). Er is geen sterk wetenschappelijk bewijs die de effectiviteit van een bepaalde behandeling onderbouwt en de meeste patiënten herstellen uiteindelijk zonder specifieke behandeling of andere aanpassingen (Crawford,2003 Wolgin,1994 Buchbinder,2004) Toch blijkt uit nieuw onderzoek van DiGiovanni (2003) en andere dat het op lengte brengen van de kuitspieren, de achillespees en de fascii plantaris zorgt voor pijnreductie en vermindering van klachten. Hier moet verder wetenschappelijk onderzoek uitsluitsel over gaan geven. Op dit moment wordt aangeraden om in eerste instantie te beginnen met de volgende behandeling: verminderen van de ontsteking in de acute fase Vermindering van ontsteking kan gebeuren door een bad van ijswater te nemen of door ijs te leggen op de pijnlijke zone. Het wordt aanbevolen om dit minuten voor het slapen gaan toe te passen voor 10 tot 14 dagen. Verder kunnen ontstekingsremmers (NSAID's) gebruikt worden gedurende enkele dagen. 71

72 vermindering van de belasting op de fascie doormiddel van een aangepaste inlegzool. Vermindering van de belasting op de fascia kan met orthopedische aanpassingen zoals steunzolen, hielcups e.d. Demping van de kracht van het neerkomen met visceus-elastische siliconenzooltjes leidt bij sommigen tot vermindering van de pijn. Goede (sport)schoenen met een stevige ondersteuning van de voetboog zijn noodzakelijk. In erge gevallen kunnen bepaalde onderbeencasts (soort van braces) gedragen worden. Bij patiënten met obesitas wordt aangeraden om af te vallen. het herstel van spierkracht en flexibiliteit doormiddel van oefeningen Herstel van spierkracht en flexibiliteit spelen een belangrijke rol in de behandeling van fasciitis plantaris en kan functionele risicofactoren, zoals te korte kuitspieren en te zwakke intrinsieke voetspieren, verlagen. Vooral het rekken van de kuitspieren zal een belangrijke plaats in de behandeling moeten hebben. In een onderzoek blijkt dat 83% van de patiënten, die meededen aan specifieke rekprogramma s, succesvol waren behandeld. (Young,2001) Daarnaast zal het herstel van spierkracht zich voornamelijk moeten richten op de intrinsieke voetspieren. Aangezien een specifieke richtlijn ontbreekt bevelen wij het volgende aan: 2 maal per dag 5 minuten rekken voor de duur van 12 weken (CBO,2005) Voorbeeld van frequent gebruikte rekoefeningen zijn: Fig 3.18 Muur oefening om de kuitspieren te rekken aafp.org (Rechts) het rekken van de m. gastrocnemicus. (Links) het rekken van de m.soleus. 72

73 Fig 3.19 Het rekken van van de m. gastrocnemicus en de achillespees aafp.org Fig.3.20 Dynamisch rekken met een blik, kan ook met een tennisbal aafp.org 73

74 i Fig.3.20 frictie boven de plantaris fascia Fig.3.21 rekken met een handoek aafp.org Literatuur Barret SL, O Malley R. Plantar fasciitis and other causes of heel pain. American family physiscian. 59(8), april 1999 Buchbinder R. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350: Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD Review. doi: / cd DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fasciastretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. Jul 2003;85-A(7): Khan KM, Cook JL, Taunton JE, Bonar F. Overuse tendinosis, not tendinitis: a new paradigm for a difficult clinical problem (part 1). Phys Sp Buchbinder R. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350: ortsmed 2000;28: Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for Plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. May 2003;85-A(5):872-7 Roxas M Plantar fasciitis: diagnosis and therapeutic considerations.altern Med Rev Jun;10(2): Review. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int. Mar 1994;15(3): Young CC, Rutherford DS, Niedfeldt MW. Treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. Feb ;63(3):467-74,

75 3.8 Hallux Valgus Hallux is de Latijnse benaming voor de grote teen. Bij een hallux valgus verplaatst de grote teen zich in de richting van de kleine teen (= valgus). Samen met dit verplaatsen, ontstaat er aan de binnenzijde van de basis van de grote teen een benige knobbel (= bunion), deze ontstaat door het verplaatsen van het middenvoetbeentje van de grote teen naar binnen. Deze knobbel kan leiden tot bursitis, een ontsteking. Hallux Valgus is een veel voorkomende voetafwijking met verschillende oorzaken. Behandeling is niet noodzakelijk maar bij (ernstige) pijnklachten kan dit wel wenselijk zijn. Figuur 3.21 Hallux valgus gvle.de Epidemiologie In een onderzoek onder volwassenen in the VS blijkt dat 1% een hallux valgus heeft. Volgens bevindingen van Gould (1980) blijkt dat hoe ouder men wordt hoe meer kans er op een hallux valgus bestaat: 3% bij personen in de leeftijd van jaar, 9% bij personen in de leeftijd van jaar, 16% bij personen die ouder zijn dan 60 jaar. Verder blijkt er een hogere incidentie van ten opzichte van mannen te zijn; 2:1 tot 4:1. In Nederland zijn hier geen cijfers van bekend. 75

OPEN LESSEN HERFSTVAKANTIE FUNCTIONELE ANATOMIE Prof. dr. Ingrid Kerckaert 13u-14u15

OPEN LESSEN HERFSTVAKANTIE FUNCTIONELE ANATOMIE Prof. dr. Ingrid Kerckaert 13u-14u15 OPEN LESSEN HERFSTVAKANTIE 2016 FUNCTIONELE ANATOMIE Prof. dr. Ingrid Kerckaert 13u-14u15 WERKING KNIEGEWRICHT (beschouwingen uit de literatuur) PATELLA: - beschermt kniegewricht - is katrol voor pees

Nadere informatie

Spierstelsel onderbeen en voet

Spierstelsel onderbeen en voet Spierstelsel onderbeen en voet Jan van Ede - Semester 2 Cursusjaar 2013 - studentnummer 931951 Spierstelsel onderbeen en voet 1 december 2013 Inhoudsopgave Voorwoord 3 1 Onderbeenmusculatuur (exentrieke

Nadere informatie

Voet. Oriëntatiepunten van de voet 38. Voetrug en zijkanten van de voet 74. Voetskelet 42. Voetzool 82. Voetbeenderen 52. Ligamenten van de voet 88

Voet. Oriëntatiepunten van de voet 38. Voetrug en zijkanten van de voet 74. Voetskelet 42. Voetzool 82. Voetbeenderen 52. Ligamenten van de voet 88 Voet Oriëntatiepunten van de voet Ventraal en dorsaal aanzicht Voetzool Mediaal aanzicht 0 Lateraal aanzicht Voetskelet Gedisarticuleerde voet van Gearticuleerde voet van en Gearticuleerde voet met gemarkeerde

Nadere informatie

Een fotoatlas van de. anatomie in vivo 2. Onderste extremiteit. Serge Tixa. Bohn Stafleu Van Loghum

Een fotoatlas van de. anatomie in vivo 2. Onderste extremiteit. Serge Tixa. Bohn Stafleu Van Loghum Een fotoatlas van de anatomie in vivo 2 Onderste extremiteit Serge Tixa Bohn Stafleu Van Loghum Een fotoatlas van de anatomie in vivo 2 Onderste extremiteit EEN FOTOATLAS VAN DE ANATOMIE IN VIVO 2 ONDERSTE

Nadere informatie

Inspectie, anatomische structuren en palpatie liggend

Inspectie, anatomische structuren en palpatie liggend Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 1 2.3. ENKEL EN VOET 2.3.1. Inspectie in staande houding m. gastrocnemius Calcaneum Valgushoek achillespees met hiel Malleolus medialis en lateralis Lengtegewelf

Nadere informatie

DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg)

DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 1 DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) 3. ENKEL EN VOET 3.1. Inspectie in staande houding m. gastrocnemius Calcaneum Valgushoek achillespees met hiel Malleolus

Nadere informatie

DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE

DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE DE INTRINSIEKE MUSCULATUUR VAN DE HAND: ANATOMIE EN FUNCTIE Prof.dr. P.M.N. Werker, plastisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen 1. Inleiding Intrinsieke musculatuur van de hand betreft die

Nadere informatie

Indicaties. Orthopedische schoenen

Indicaties. Orthopedische schoenen Indicaties Orthopedische schoenen LGEMENE INFO chter iedere post staat een letter:, of C. Deze letter komt overeen met de categorie welke een verschillend remgeld en/of hernieuwingstermijn hebben. CTEGORIE

Nadere informatie

* short head: eind van coracoid van scapula * long head: supraglenoid deel scapula. * Ulna. * halverwege voorkant humerus.

* short head: eind van coracoid van scapula * long head: supraglenoid deel scapula. * Ulna. * halverwege voorkant humerus. BOVENSTE EXTREMITEITEN Spiergroep Spiernaam Aanhechtingsplaats proximaal Aanhechtingsplaats distaal Innervatie Functie Extensoren bovenarm * m. biceps brachii * short head: eind van coracoid van scapula

Nadere informatie

ISPO JAAR CONGRES 2011. Biomechanica en vervaardiging enkel voet orthese bij Cerebrale Parese

ISPO JAAR CONGRES 2011. Biomechanica en vervaardiging enkel voet orthese bij Cerebrale Parese ISPO JAAR CONGRES 2011 Biomechanica en vervaardiging enkel voet orthese bij Cerebrale Parese Lichamelijk onderzoek Gangbeeld analyse, MRI, röntgen Algemene lichamelijke conditie Mobiliteit van heup,knie,en

Nadere informatie

Beroepsopdracht van Çagdas Mutlu & Monique Frederiks Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie Inhoudsopgave

Beroepsopdracht van Çagdas Mutlu & Monique Frederiks Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie Inhoudsopgave Beroepsopdracht van Çagdas Mutlu & Monique Frederiks Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie 2009 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Inleiding 4 Product omschrijving 4 Gebruikswijze dvd 4 Opbouw

Nadere informatie

Bouw van een skeletspier

Bouw van een skeletspier Reina Welling WM/SM-theorieles 5 Met dank aan Jolanda Zijlstra en Bart van der Meer Bouw van een skeletspier faculty.etsu.edu Welke eigenschappen horen bij type I en welke bij type II spiervezels? Vooral

Nadere informatie

Waarom meten Podologen zoveel?

Waarom meten Podologen zoveel? Waarom meten Podologen zoveel? Borgions Paul MsC Pod Secretaris Belgische Vereniging der podologen Podoloog Podologisch Centrum Rotselaar (met focus naar Topsporters en kinderen) Biomechanicus voor KRC

Nadere informatie

Onstabiel gevoel Last bij stappen

Onstabiel gevoel Last bij stappen Naam: Datum: Leeftijd: 37 jaar Geslacht: M/V Beroep: bediende Adres: Telefoonnummer: / Hobby: joggen, zwemmen (totaal: 3u/week) Hoofdprobleem: Onstabiel gevoel en last ter hoogte van de rechter enkel Lichaamsdiagram

Nadere informatie

VGN immobilisatieprotocollen

VGN immobilisatieprotocollen VGN immobilisatieprotocollen VGN immobilisatieprotocollen INLEIDING De VGN immobilisatieprotocollen bevatten de richtlijnen die bepalen waar een correct aangelegd gipsverband aan hoort te voldoen. De immobilisatieprotocollen

Nadere informatie

DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg)

DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 1 DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) 3. ENKEL EN VOET De articulationes pedis (voetgewrichten) bestaan in totaal uit elf gewrichten. We bespreken hier enkel

Nadere informatie

Informatie open branche-examen Supplementen maken basis

Informatie open branche-examen Supplementen maken basis Informatie open branche-examen Supplementen maken basis In deze informatie komen achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan de orde: * algemene informatie (pag. 2) * voorbeeldvragen theorieopdracht (pag.

Nadere informatie

De meerwaarde van een dynamische ganganalyse

De meerwaarde van een dynamische ganganalyse De meerwaarde van een dynamische ganganalyse Info-avond 18/12/2012 Lieselot Verpoest Robin Declerck Marleen Vandewalle 1. Anatomie Complex geheel van botten, spieren en gewrichtsbanden De 3 bogen van de

Nadere informatie

Tabel van de perifere zenuwen [terminale takken]: bovenste extremiteit

Tabel van de perifere zenuwen [terminale takken]: bovenste extremiteit Tabel van de perifere zenuwen [terminale takken]: bovenste extremiteit n. radialis n. axillaris C5-Th1 C5,C6 ALLE dorsale boven- en onderarmspieren Extensoren van de schouder, elleboog, pols, Abductie,

Nadere informatie

Bijlage I. Functieonderzoek van de voet

Bijlage I. Functieonderzoek van de voet Bijlage I Functieonderzoek van de voet Het functieonderzoek van de voet wordt voorafgegaan door: inspectie in stand, tijdens lopen, lopen op de tenen en lopen op de hielen; algemene palpatie gericht op

Nadere informatie

Inleiding. Anatomie. Humerus

Inleiding. Anatomie. Humerus Inleiding Koos van Nugteren De elleboog verbindt de bovenarm met de onderarm. Buiging van de arm zorgt ervoor dat we de hand in de richting van het hoofd en de schouder kunnen bewegen. Activiteiten als

Nadere informatie

Theorie - herexamen Anatomie 23 mei 2008

Theorie - herexamen Anatomie 23 mei 2008 Theorie - herexamen Anatomie 23 mei 2008 1. Wat gebeurt er bij een excentrische contractie van een spier? A. De spier wordt korter. B. De spier wordt langer. C. De spierlengte blijft gelijk. 2. In welk

Nadere informatie

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 21 e jrg 2003, no. 1 (pp. 10-33)

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 21 e jrg 2003, no. 1 (pp. 10-33) Auteur(s): A. Lagerberg Titel: De afwikkeling van de voet Jaargang: 21 Jaartal: 2003 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 10-33 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt

Nadere informatie

Afdeling Gipskamer, locatie AZU. Instructies en oefeningen na enkelbandletsel

Afdeling Gipskamer, locatie AZU. Instructies en oefeningen na enkelbandletsel Afdeling Gipskamer, locatie AZU Instructies en oefeningen na enkelbandletsel Inleiding Bij een enkelbandletsel of een enkelverstuiking is er meestal sprake van een verrekking of (gedeeltelijke)scheuring

Nadere informatie

Auteur(s): H. Faber Titel: Afzetten en hielspoor Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 175-184

Auteur(s): H. Faber Titel: Afzetten en hielspoor Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 175-184 Auteur(s): H. Faber Titel: Afzetten en hielspoor Jaargang: 17 Jaartal: 1999 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 175-184 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden

Nadere informatie

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jrg 1998, no. 2 (pp )

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jrg 1998, no. 2 (pp ) Auteur(s): P. van der Meer, H. van Holstein Titel: Mobiliseren van het onderste spronggewricht Jaargang: 16 Jaartal: 1998 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 63-74 Deze online uitgave mag, onder duidelijke

Nadere informatie

Wat is juist? Spec. Anat. en Fys. Path en Orthopedie. 1. Waarvan is de kuitbeenslagader een rechtstreekse aftakking?

Wat is juist? Spec. Anat. en Fys. Path en Orthopedie. 1. Waarvan is de kuitbeenslagader een rechtstreekse aftakking? 1. Waarvan is de kuitbeenslagader een rechtstreekse aftakking? A) Van de kniekuilslagader. B) Van de voorste scheenbeenslagader. C) Van de achterste scheenbeenslagader. 2. Waaruit ontspringt de dijbeenzenuw?

Nadere informatie

Morton s Neuralgie Florien Bruggeman

Morton s Neuralgie Florien Bruggeman Morton s Neuralgie Florien Bruggeman 1. Oorzaak klachten 2. Anatomie regio van TML 2. Functie transversale ligament 4. Symptomen 5. Diagnostische testen 6. DD 7. Conservatief beleid 8. Injecties 9. Operaties

Nadere informatie

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 24 e jrg. 2006, no. 3 (pp )

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 24 e jrg. 2006, no. 3 (pp ) Auteur(s): E. Koes, H. van Holstein Titel: Voetvervorming in het transversale vlak Jaargang: 24 Jaartal: 2006 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: 93-102 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding,

Nadere informatie

Orthopedie. Voorvoet operatie. Hallux valgus (1) Hallux rigidus (2) Hamerteen (3), Klauwteen (4)

Orthopedie. Voorvoet operatie. Hallux valgus (1) Hallux rigidus (2) Hamerteen (3), Klauwteen (4) Orthopedie Voorvoet operatie Hallux valgus (1) Hallux rigidus (2) Hamerteen (3), Klauwteen (4) Inleiding Binnenkort wordt u geopereerd aan uw voet: een standcorrectie van de grote teen en/of een van de

Nadere informatie

frontaal vlak sagittale as transversale as sagittaal vlak mediosagittaal (mediaan) vlak

frontaal vlak sagittale as transversale as sagittaal vlak mediosagittaal (mediaan) vlak j1 Anatomie van de heup As Vlak Beweging De Latijnse naam voor het heupgewricht is art. coxae; en het is een kogelgewricht (art. spheroidea). In het gewricht kan om drie assen bewogen worden. transversaal

Nadere informatie

1 e een anker op het onderbeen fig 5 2e anker op de voet

1 e een anker op het onderbeen fig 5 2e anker op de voet Anatomie Het enkelgewricht is een gecompliceerd geheel, vooral omdat het een aaneenschakeling van diverse gewrichten is, die op hun beurt weer noodzakelijk zijn om aan de voet zowel stabiliteit alsook

Nadere informatie

Van een hallux valgus wordt gezegd dat het

Van een hallux valgus wordt gezegd dat het Dat we met rug- of schouderklachten naar de fysiotherapeut gaan vindt iedereen heel normaal. Ook kijkt niemand er raar van op dat we oefeningen krijgen om het probleem te verhelpen. Best vreemd dat we

Nadere informatie

Het doorbewegen bij een dwarslaesie. Tetraplegie

Het doorbewegen bij een dwarslaesie. Tetraplegie Het doorbewegen bij een dwarslaesie Tetraplegie Inhoud Inleiding 3 Algemene opmerkingen 3 Zelfstandig doorbewegen 4 Doorbewegen door een hulppersoon 9 De Sint Maartenskliniek 24 Colofon 24 Inleiding In

Nadere informatie

Theorie-examen Anatomie 13 januari 2006.

Theorie-examen Anatomie 13 januari 2006. Theorie-examen Anatomie 13 januari 2006. 1. Wat is de diafyse van een pijpbeen? A. Het uiteinde van een pijpbeen. B. Het middenstuk van een pijpbeen. C. De groeischijf. 2. Waar bevindt zich de pink, ten

Nadere informatie

ERASMUS MC MODIFICATIE VAN DE (REVISED) NOTTINGHAM SENSORY ASSESSMENT Handleiding

ERASMUS MC MODIFICATIE VAN DE (REVISED) NOTTINGHAM SENSORY ASSESSMENT Handleiding De Erasmus MC Modificatie van de (revised) Nottingham Sensory Assessment (EmNSA) 1 is een meetinstrument om bij patiënten met intracraniële aandoeningen de tastzin, de scherp-dof discriminatie en de propriocepsis

Nadere informatie

WAT VOOR VOETEN HEEFT U?

WAT VOOR VOETEN HEEFT U? WAT VOOR VOETEN HEEFT U? Voetanalyse in de klinische praktijk de resultaten 1 AANLEIDING / DOEL Creëren van meer eenduidigheid: - Voetkenmerken - Meetapparatuur - Voettypes 2 AANPAK Expert 1 Expert 2 Expert

Nadere informatie

Addendum: het inversievarustrauma

Addendum: het inversievarustrauma j10a Addendum: het inversievarustrauma Dos Winkel en Koos van Nugteren Het inversie-varustrauma is het meest voorkomende trauma van de enkel en voet. Vaak wordt het kortweg inversietrauma of ook wel supinatietrauma

Nadere informatie

Achillodynie, Achillespeesklachten, Achillotendinopathie

Achillodynie, Achillespeesklachten, Achillotendinopathie Achillodynie, Achillespeesklachten, Achillotendinopathie De grootste en sterkste pees van het lichaam, de Achillespees is een kwetsbare plek. Achillespeesklachten vormen 6,5-11% van de blessures bij hardlopers.

Nadere informatie

Henny Leentvaar (Sport)Massage. Functie testen. Datum: 14 mei 2008. Opgesteld door: Henny Leentvaar

Henny Leentvaar (Sport)Massage. Functie testen. Datum: 14 mei 2008. Opgesteld door: Henny Leentvaar Henny Leentvaar (Sport)Massage Functie testen Datum: 14 mei 2008 Opgesteld door: Henny Leentvaar Functie testen Voordat kan worden overgegaan tot tapen of bandageren van een aangedane spier en/of gewricht

Nadere informatie

200 soorten reuma. Voeten en reuma. Bewegingsapparaat. Oorzaken. Anatomie van de voet. Anatomie van de voet 22-4-2015.

200 soorten reuma. Voeten en reuma. Bewegingsapparaat. Oorzaken. Anatomie van de voet. Anatomie van de voet 22-4-2015. 200 soorten reuma 80-96% reumapatiënten heeft voetklachten Voeten en reuma Reuma / reumatiek aandoeningen van het bewegingsapparaat niet traumatisch neurologisch of aangeboren Bewegingsapparaat skelet

Nadere informatie

HALLUX VALGUS. bulten en kromme tenen

HALLUX VALGUS. bulten en kromme tenen HALLUX VALGUS bulten en kromme tenen Dr. Karel D Hoore 04 november 2014 Wat is hallux valgus? Variabel klinisch beeld Bunion overrijdende teen Wonden!! Wat is hallux valgus? Wat is hallux valgus? Hallux

Nadere informatie

Voorlopig technische oplossing...57 Meetmethoden...59 De tweedimensionale meetmethoden...59 De meting door middel van een drukplaat met

Voorlopig technische oplossing...57 Meetmethoden...59 De tweedimensionale meetmethoden...59 De meting door middel van een drukplaat met Inhoudslijst Inleiding...15 Anamnese...16 Het voet - schoen - protocol...17 Klantendossier...22 Administratieve gegevens...22 Voorschrift of verwijsbrief...22 Gebruikersdoel...23 De cliënt observeren...24

Nadere informatie

Afwikkelfasen Gemakshalve wordt hier een looppatroon genomen dat als neutraal mag worden beschouwd.

Afwikkelfasen Gemakshalve wordt hier een looppatroon genomen dat als neutraal mag worden beschouwd. Sportschoenen, de afwikkeling De schoen is een uitermate belangrijk onderdeel van sport en vooral bij hardlopen. Dat is inmiddels algemeen erkend, zowel op wetenschappelijk niveau als bij de eenvoudige

Nadere informatie

18 10 2008 Bijscholing BorgInsole 1

18 10 2008 Bijscholing BorgInsole 1 Intoeing - Outtoeing Intoeing Outtoeing Problemen ter hoogte van Voet Enkel Tibia Knie Femur Heup Intoeing - Outtoeing Oorzaak Structureel Osteair Intoeing - Outtoeing Therapie Chirurgie In- of outtoeing

Nadere informatie

Artrose van de voet en enkel

Artrose van de voet en enkel Artrose van de voet en enkel Bij voet- en enkelartrose is er sprake van slijtage in het enkel- of een voetgewricht. Pijn bij (het opstarten van) bewegen, pijn in rust, zwellingen en bewegingsbeperkingen

Nadere informatie

Maatschap voor Sport-Fysiotherapie Manuele Therapie Medische Trainings Therapie en Echografie en EMG. P. van der Tas & J.M.

Maatschap voor Sport-Fysiotherapie Manuele Therapie Medische Trainings Therapie en Echografie en EMG. P. van der Tas & J.M. Maatschap voor Sport-Fysiotherapie Manuele Therapie Medische Trainings Therapie en Echografie en EMG Stadtlohnallee 2 7595 BP Weerselo Telefoon 0541-661590 Molemansstraat 52 7561 BE Deurningen Telefoon

Nadere informatie

Behandeling van Hielspoor. Fasciitis plantaris

Behandeling van Hielspoor. Fasciitis plantaris Behandeling van Hielspoor Fasciitis plantaris Inhoud Inleiding 3 Hielspoor 3 Klachten en oorzaken 3 De behandeling en wat u zelf kunt doen 4 De nachtspalk 4 Trainingsschema 5 Peesplaatrekoefening 5 Achillespees

Nadere informatie

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 19e jrg 2001, no. 4 (pp )

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 19e jrg 2001, no. 4 (pp ) Auteur(s): P. van der Meer, H. van Holstein Titel: Meten van de heupadductie Jaargang: 19 Jaartal: 2001 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 206-216 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding,

Nadere informatie

Anatomie van de heup. j 1.1

Anatomie van de heup. j 1.1 j1 Anatomie van de heup De Latijnse naam voor het heupgewricht is art. coxae, het is een kogelgewricht (art. spheroidea). In het gewricht kan om drie assen bewogen worden. As Vlak Beweging Transver- Sagittaal

Nadere informatie

Auteur(s): P. van der Meer Titel: Schijnbewegingen in de enkel Jaargang: 25 Jaartal: 2007 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 63 74

Auteur(s): P. van der Meer Titel: Schijnbewegingen in de enkel Jaargang: 25 Jaartal: 2007 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 63 74 Auteur(s): P. van der Meer Titel: Schijnbewegingen in de enkel Jaargang: 25 Jaartal: 2007 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: 63 74 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt

Nadere informatie

Presentatie blessure preventie. John Klerkx

Presentatie blessure preventie. John Klerkx Presentatie blessure preventie John Klerkx Programma 1. Doel van de presentatie. 2. De meest voorkomende blessures. 3. Preventie (voorkomen blessures). 4. Geslacht, leeftijd, lichaamsbouw/ gezondheid.

Nadere informatie

H.334250.0215. GPS recover procedure hielspoor

H.334250.0215. GPS recover procedure hielspoor H.334250.0215 GPS recover procedure hielspoor Inleiding Bij hielspoor is er sprake van een uitstekend stukje bot aan het hielbeen (calcaneus). Onder de voet loopt een peesblad (fascia plantaris) dat aanhecht

Nadere informatie

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 1 (pp. 9 32)

Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 1 (pp. 9 32) Auteur(s): Lagerberg A., Lulofs R. Titel: Passieve bewegingskoppelingen tussen onderbeen en voet Jaargang: 7 Jaartal: 1989 Nummer: 1 Oorspronkelijke paginanummers: 9-32 Deze online uitgave mag, onder duidelijke

Nadere informatie

Calcaneus osteotomie Operatie aan uw hielbeen

Calcaneus osteotomie Operatie aan uw hielbeen Calcaneus osteotomie Operatie aan uw hielbeen Inleiding In overleg met u is besloten tot een operatie aan uw hielbeen (calcaneus). Deze folder geeft u meer informatie over de gang van zaken rondom deze

Nadere informatie

Orthopedie. Hallux valgus en Hallux rigidus

Orthopedie. Hallux valgus en Hallux rigidus Orthopedie Hallux valgus en Hallux rigidus Inleiding Hallux valgus betekent een scheefstand van de grote teen. Hallux rigidus betekent verstijving van het grote teengewricht. Het gewricht van de grote

Nadere informatie

2. Bevestiging spieren. 3. Stevigheid (samen met spieren) 4. Beweeglijkheid (samen met spieren) 5. Aanmaak rode bloedcellen in beenmerg

2. Bevestiging spieren. 3. Stevigheid (samen met spieren) 4. Beweeglijkheid (samen met spieren) 5. Aanmaak rode bloedcellen in beenmerg Anatomy is destiny Sigmund Freud Belangrijkste botten Nomenclatuur Reina Welling WM/SM-theorieles 1 Osteologie bekken en onderste extremiteit Myologie spieren bovenbeen Met dank aan Jolanda Zijlstra en

Nadere informatie

Gebroken bot (fractuur): Er kan een breuk ontstaan in de uiteinden van het boven- of onderbeen, of de knieschijf kan gebroken zijn.

Gebroken bot (fractuur): Er kan een breuk ontstaan in de uiteinden van het boven- of onderbeen, of de knieschijf kan gebroken zijn. Knie aandoeningen Deze folder geeft u een globaal overzicht van de klachten en oorzaken van de meest voorkomende knieaandoeningen en de meest gebruikelijke behandelingen. Uw persoonlijke situatie kan echter

Nadere informatie

Informatie open branche-examen Leesten maken basis

Informatie open branche-examen Leesten maken basis Informatie open branche-examen Leesten maken basis In dit deel komen achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan de orde: * algemene informatie (pag. 2) * voorbeeldvragen theorieopdracht (pag. 3 en 4)

Nadere informatie

Cursus Ontspanningsmassage. Bijlage spieren. Trapezius

Cursus Ontspanningsmassage. Bijlage spieren. Trapezius Cursus Ontspanningsmassage Bijlage spieren. Trapezius De trapezius (monnikskapspier) is een ruitvormige spier boven aan de achterkant van het lichaam. De trapezius loopt van de schedelbasis tot aan het

Nadere informatie

Capabel Examens 2011 Pagina 1

Capabel Examens 2011 Pagina 1 1. Bij welke reumatische aandoening komen in het beginstadium vaak hielklachten voor? A) Bij acuut reuma. B) Bij artrose. C) Bij de ziekte van Bechterew. 2. Wat is de functie van een actieve brace? A)

Nadere informatie

Hielspoor /Fasciitis plantaris

Hielspoor /Fasciitis plantaris Hielspoor /Fasciitis plantaris U wordt behandeld voor de klachten aan uw voet(en). De aandoening heeft diverse benamingen: hielspoor, hielpijn, plantaire fasciitis, peesplaatonsteking van de voet. De correcte

Nadere informatie

Voet- en enkelartrose

Voet- en enkelartrose Voet- en enkelartrose Orthopedie: zorg voor beweging De orthopedisch chirurg houdt zich binnen de geneeskunde bezig met de behandeling van patiënten die problemen hebben met hun bewegingsapparaat. Daaronder

Nadere informatie

Enkel artrose (bovenste spronggewricht)

Enkel artrose (bovenste spronggewricht) Enkel artrose (bovenste spronggewricht) Artrose (slijtage) is een aandoening van het kraakbeen in gewrichten. Bij enkel artrose is er sprake van slijtage in het bovenste spronggewricht (ook wel tibiotalaire

Nadere informatie

Bewegingsapparaat, 'het jonge kind'

Bewegingsapparaat, 'het jonge kind' Meer leren over lichaam en gezondheid Bewegingsapparaat, 'het jonge kind' M.A. Witlox 20-5-2015 Inhoud Vogelvlucht Ontwikkeling en groei As en stand Heup Wervelkolom Voet 1 Team kinderorthopaedie Prof.

Nadere informatie

FUNCTIONELE INVALIDITEIT ONDERSTE EXTREMITEIT AMA-GUIDES ZESDE EDITIE NOV-richtlijnen

FUNCTIONELE INVALIDITEIT ONDERSTE EXTREMITEIT AMA-GUIDES ZESDE EDITIE NOV-richtlijnen FUNCTIONELE INVALIDITEIT ONDERSTE EXTREMITEIT AMA-GUIDES ZESDE EDITIE NOV-richtlijnen Jan D. Visser 1 REGIO S ONDERSTE EXTREMITEIT Heup: vanaf het kraakbeen van het acetabulum tot halverwege het bovenbeen.

Nadere informatie

Inhoud. Inleiding 1. 4 Anatomie van de schouder 41 4.1 Anteflexie 42 4.2 Retroflexie 42 4.3 Abductie 44 4.4 Adductie 46

Inhoud. Inleiding 1. 4 Anatomie van de schouder 41 4.1 Anteflexie 42 4.2 Retroflexie 42 4.3 Abductie 44 4.4 Adductie 46 Inhoud Inleiding 1 1 Anatomie van de heup 3 1.1 Anteflexie 4 1.2 Retroflexie 6 1.3 Abductie 7 1.4 Adductie 8 1.5 Exorotatie 9 1.6 Endorotatie 12 1.7 Ligamenten van de heup 12 1.8 Schema 14 2 Anatomie van

Nadere informatie

Auteur(s): E. Koes Titel: Over pronatie en overpronatie Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers:

Auteur(s): E. Koes Titel: Over pronatie en overpronatie Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Auteur(s): E. Koes Titel: Over pronatie en overpronatie Jaargang: 20 Jaartal: 2002 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden

Nadere informatie

Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet. Donderdag 22 januari 2015

Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet. Donderdag 22 januari 2015 Nascholing Traumachirurgie 2015 Diagnostiek en behandeling van letsels rond de pols en voet Donderdag 22 januari 2015 Van enkelletsel tot complex voetletsel Introductie Letsels van de enkel en voet komen

Nadere informatie

4.6 Enkelletsel. Specifiek lichamelijk onderzoek. Specifieke anamnese. C.N. van Dijk

4.6 Enkelletsel. Specifiek lichamelijk onderzoek. Specifieke anamnese. C.N. van Dijk 11-Chirurgie 4.6 01-06-2005 09:43 Pagina 75 75 4.6 Enkelletsel C.N. van Dijk U bent huisarts. Op uw spreekuur verschijnt de heer De Boer, 34 jaar, die een dag tevoren tijdens een voetbalwedstrijd een trap

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux valgus. (scheefstand grote teen) Scarf osteotomie en Akin osteotomie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux valgus. (scheefstand grote teen) Scarf osteotomie en Akin osteotomie PATIËNTEN INFORMATIE Hallux valgus (scheefstand grote teen) Scarf osteotomie en Akin osteotomie Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u een overzicht geven van de klachten en

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux valgus. (scheefstand grote teen) Lapidus procedure en Akin osteotomie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux valgus. (scheefstand grote teen) Lapidus procedure en Akin osteotomie PATIËNTEN INFORMATIE Hallux valgus (scheefstand grote teen) Lapidus procedure en Akin osteotomie Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u een overzicht geven van de klachten

Nadere informatie

Graad 1 verzwikking: Lichte overrekking en geringe beschadiging van de vezels (fibrillen) van het ligament.

Graad 1 verzwikking: Lichte overrekking en geringe beschadiging van de vezels (fibrillen) van het ligament. Verstuikte enkel Een verstuikte enkel is een veel voorkomende aandoening. Ongeveer 25.000 mensen per dag maken dat mee. Enkel verstuikingen komen voor bij atleten en bij niet atleten, bij kinderen en volwassenen.

Nadere informatie

Het doorbewegen bij een dwarslaesie. Paraplegie

Het doorbewegen bij een dwarslaesie. Paraplegie Het doorbewegen bij een dwarslaesie Paraplegie Inhoud Inleiding 3 Algemene opmerkingen 3 Zelfstandig doorbewegen 5 Doorbewegen door een hulppersoon 11 Colofon 20 Inleiding In deze brochure laten we de

Nadere informatie

Rode Kruis ziekenhuis. Patiënteninformatie. Hielspoor /Fasciitis plantaris. rkz.nl

Rode Kruis ziekenhuis. Patiënteninformatie. Hielspoor /Fasciitis plantaris. rkz.nl Patiënteninformatie Hielspoor /Fasciitis plantaris rkz.nl U wordt behandeld voor de klachten aan uw voet(en). De aandoening heeft diverse benamingen: hielspoor, hielpijn, plantaire fasciitis, peesplaatonsteking

Nadere informatie

Knieblessure Anatomie van de knie meniscus kruisbanden

Knieblessure Anatomie van de knie meniscus kruisbanden ! Knieblessure De knie is het gewricht tussen het bovenbeen (het femur) en het scheenbeen (de tibia). Het kuitbeen (de fibula) begint onder het kniegewricht en ligt aan de buitenkant van het onderbeen.

Nadere informatie

AANDOENINGEN VAN DE KNIE

AANDOENINGEN VAN DE KNIE AANDOENINGEN VAN DE KNIE In deze folder geeft het Ruwaard van Putten Ziekenhuis u algemene informatie over aandoeningen van de knie en de meest gebruikelijke behandelingen. Wij adviseren u deze informatie

Nadere informatie

Strategieën uitgelicht

Strategieën uitgelicht Strategieën uitgelicht Overzicht 1 Algemeen beeld 1 voorwaarts gebogen romp De schoudergordel is niet boven het bekkengordel in het sagittaal vlak. 2 bergop lopen Patiënt moet duwen om over het te komen.

Nadere informatie

Tricky pricks. Lenie Jacobs. 7 april Infiltratietechnieken voor de huisarts

Tricky pricks. Lenie Jacobs. 7 april Infiltratietechnieken voor de huisarts Tricky pricks Infiltratietechnieken voor de huisarts Lenie Jacobs 7 april 2013 Vooraf Anamnese Klinisch onderzoek ev. Beeldvorming Diagnose Steeds conservatief denken: Natuurlijk verloop causale therapie

Nadere informatie

Peesletsels in de dagelijkse praktijk

Peesletsels in de dagelijkse praktijk Peesletsels in de dagelijkse praktijk Symposium Orthopedie 10 december 2016 Sam Hendrix Fysische Geneeskunde & Revalidatie STZH Indeling 1. Achillespeesklachten 2. Pijn onder de voet 3. Chronische enkelklachten

Nadere informatie

Over hamertenen en inlegzolen

Over hamertenen en inlegzolen Over hamertenen en inlegzolen Het is belangrijk om eens stil te staan bij de functie van de voet. Daarom zoomen we daarop in. Onze voeten vormen een heel mooi functionerend geheel. Elke voet telt 28 voetbeentjes,

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux rigidus. (artrose grote teen)

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux rigidus. (artrose grote teen) PATIËNTEN INFORMATIE Hallux rigidus (artrose grote teen) Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u een overzicht geven van de klachten en de behandeling bij een hallux rigidus

Nadere informatie

Anatomie en karate-bewegen

Anatomie en karate-bewegen Assistent Lerarenopleiding Karate-do Bond Nederland najaar 2014 Anatomie en karate-bewegen de onderste extremiteit Joost Franken en Peter Damen Anatomie en karate-bewegen Veilig en verantwoord lesgeven

Nadere informatie

Knieaandoeningen. Chirurgie. Beter voor elkaar

Knieaandoeningen. Chirurgie. Beter voor elkaar Knieaandoeningen Chirurgie Beter voor elkaar Inleiding Deze folder geeft u een globaal overzicht van de klachten en oorzaken van de meest voorkomende knieaandoeningen en de meest gebruikelijke behandelingen.

Nadere informatie

Geschreven door Martijn Raaijmaakers zaterdag, 14 november 2009 14:37 - Laatst aangepast zaterdag, 24 november 2012 09:28

Geschreven door Martijn Raaijmaakers zaterdag, 14 november 2009 14:37 - Laatst aangepast zaterdag, 24 november 2012 09:28 Hallux valgus Hallux is de medische term voor grote teen en valgus staat voor een standafwijking naar buiten. Hallux valgus betekent dus dat de grote teen naar buiten staat. Door de standafwijking ontstaat

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux valgus. (scheefstand grote teen) Basis osteotomie en Akin osteotomie

PATIËNTEN INFORMATIE. Hallux valgus. (scheefstand grote teen) Basis osteotomie en Akin osteotomie PATIËNTEN INFORMATIE Hallux valgus (scheefstand grote teen) Basis osteotomie en Akin osteotomie Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u een overzicht geven van de klachten en

Nadere informatie

De verstuikte enkel, enkel distorsie

De verstuikte enkel, enkel distorsie De verstuikte enkel, enkel distorsie Deze folder geeft u een globaal overzicht van de klachten en de behandeling van een verstuikte enkel. Het is goed u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie

Nadere informatie

1. m. Rectus Abdominis (rechte buikspier) A. Origo en insertie: van 5-7de rib naar schaambeen. C. Indeling en functie van de spier:

1. m. Rectus Abdominis (rechte buikspier) A. Origo en insertie: van 5-7de rib naar schaambeen. C. Indeling en functie van de spier: 1. m. Rectus Abdominis (rechte buikspier) A. Origo en insertie: B. Overspanning van: C. Indeling en functie van de spier: D. Bijzonderheden: E. Voorbeelden van oefeningen: van 5-7de rib naar schaambeen

Nadere informatie

Afstudeerrapport. WFW-rapport: 93-161. augustus 1993. Technische Universiteit Eindhoven vakgroep WFW. Student Afsdudeerdocent Afstudeercoaches

Afstudeerrapport. WFW-rapport: 93-161. augustus 1993. Technische Universiteit Eindhoven vakgroep WFW. Student Afsdudeerdocent Afstudeercoaches Afstudeerrapport WFW-rapport: 93-161 augustus 1993 Technische Universiteit Eindhoven vakgroep WFW Student Afsdudeerdocent Afstudeercoaches : RaymondvanAs : prof. dr. ir. J.D. Janssen : dr. ir. L.H. Braak

Nadere informatie

Behandeling van Hielpijn. Fasciitis plantaris

Behandeling van Hielpijn. Fasciitis plantaris Behandeling van Hielpijn Fasciitis plantaris Inhoud Inleiding 3 Hielpijn 3 Klachten en oorzaken 3 De behandeling en wat u zelf kunt doen 4 Oefeningen 4 De nachtspalk 6 Overige behandelingen: ESWT 6 Ten

Nadere informatie

23-Oct-14. 6) Waardoor wordt hyperextensie van het kniegewricht vooral beperkt? A) Banden B) Bot C) Menisci D) Spieren

23-Oct-14. 6) Waardoor wordt hyperextensie van het kniegewricht vooral beperkt? A) Banden B) Bot C) Menisci D) Spieren Vlak As Beweging Gym Frontaal Sagitale Ab-adductie Radslag Latero flexie Ulnair-radiaal deviatie Elevatie-depressie Sagitaal Frontale Flexie-extensie Salto Transversale Ante-retro flexie Dorsaal flexie

Nadere informatie

andere been wordt gebogen opzij gelegd. Met de romp en de handen ter hoogte van het onderbeen, de enkel of de tip van

andere been wordt gebogen opzij gelegd. Met de romp en de handen ter hoogte van het onderbeen, de enkel of de tip van 1) Zit, bekken voorwaarts gekanteld, 1 been gestrekt, het andere been wordt gebogen opzij gelegd. Met de romp en de armen reikt men voorwaarts op het gestrekte been, de handen ter hoogte van het onderbeen,

Nadere informatie

Spiergroep Spier (onderdeel) Origo Insertie Innervatie Functie Ventrale spieren van de bovenarm (flexoren onderarm)

Spiergroep Spier (onderdeel) Origo Insertie Innervatie Functie Ventrale spieren van de bovenarm (flexoren onderarm) Spiergroep Spier (onderdeel) Origo Insertie Innervatie Functie bovenarm ) m. biceps brachii - caput breve Supraglenoid deel scapula Top processus coracoideus lateralis tot m. coracobrachialis Radius en

Nadere informatie

FUNCTIONELE INVALIDITEIT ONDERSTE EXTREMITEIT AMA-GUIDES ZESDE EDITIE NOV-richtlijnen

FUNCTIONELE INVALIDITEIT ONDERSTE EXTREMITEIT AMA-GUIDES ZESDE EDITIE NOV-richtlijnen REGIO S ONDERSTE EXTREMITEIT FUNTIONELE INVALIDITEIT ONDERSTE EXTREMITEIT AMA-GUIDES ZESDE EDITIE NOV-richtlijnen Heup: vanaf het kraakbeen van het acetabulum tot halverwege het bovenbeen. Knie: vanaf

Nadere informatie

6. VOET EN TENEN : 1. Beenderen en articulaties :

6. VOET EN TENEN : 1. Beenderen en articulaties : 6. VOET EN TENEN : 1. Beenderen en articulaties : 291815 291826 Bloedige behandeling van fractuur van calcaneus N 300 Gesloten of mini-open reductie en fixatie van een fractuur en/of luxatie van de voetwortel

Nadere informatie

Patellaluxatie. De mate van patellaluxatie wordt in verschillende graden van ernst uitgedrukt:

Patellaluxatie. De mate van patellaluxatie wordt in verschillende graden van ernst uitgedrukt: Patellaluxatie Patellaluxatie is een aandoening die frequent wordt gezien bij de Engelse en Franse Bulldog, de Chihuahua, Yorkshire Terrier, Dwergkees en dwergpoedel. Het is niet bekend hoe hoog het percentage

Nadere informatie

1. Welke structuur verbindt trochanter minor met de linea aspera? Linea pectinea

1. Welke structuur verbindt trochanter minor met de linea aspera? Linea pectinea Tussentijdse toets Anatomie maart 2005 Prof. M. Van Leemputte Rnr7 Vraag 1 tot 10: vul uw antwoord in op dit blad. 1. Welke structuur verbindt trochanter minor met de linea aspera? Linea pectinea 2. Welke

Nadere informatie