Omvang Dekking PNOzorg Internationaal aanvullende verzekering 2013

Transcriptie

1 Omvang Dekking PNOzorg Internationaal aanvullende verzekering 2013 Als er volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of andere zorgverzekering aanspraak op (vergoeding van) zorg bestaat en de PNOzorg Internationaal aanvullende verzekering een aanvullende dekking biedt, moet u handelen volgens de voorwaarden van de PNOzorg Internationaal basisverzekering of die andere zorgverzekering. Als meer personen op één verzekering verzekerd zijn, gelden de (maximale) vergoedingen per verzekerde, tenzij anders is aangegeven. Vergoeding vindt alleen plaats als er sprake is van medische noodzaak. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van zorg en overige diensten als hierna omschreven in uw woonland, volgens wettelijk vastgestelde tarieven en prestaties of marktconforme bedragen in dit land tot: maximaal 200% volgens de in Nederland wettelijke vastgestelde tarieven en prestaties of marktconforme bedragen voor dezelfde zorg en/of het maximale in de onderstaande artikelen genoemde bedrag. Kosten van behandelingen ondergaan in Nederland worden echter vergoed tot maximaal 100% van het geldende Nederlandse wettelijke of marktconforme bedrag. Artikel 1 Geboortezorg bij een bevalling in Nederland Voor vrouwelijke verzekerden die in Nederland wonen of voor een bevalling in Nederland verblijven en kiezen voor door de zorgverzekeraar geregelde kraamzorg geldt: Een uitkering voor kraamzorg van 350,-. U kunt de uitkering onder meer gebruiken om de eigen bijdrage kraamzorg te betalen. Kraampakket De aanstaande moeder heeft recht op een kraampakket, geleverd via de PNO Kraamzorg Service. De aanvraagprocedure daarvoor kunt u nalezen in de Zorgdiensten. Artikel 2 Paramedische zorg en sportarts Fysiotherapie en oefentherapie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van behandeling door een bevoegd fysiotherapeut, manueel therapeut, oefentherapeut Mensendieck of oefentherapeut Cesar tot maximaal 35 behandelingen per kalenderjaar. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van de volgende behandelingen tot een gezamenlijk maximum van 750,- per kalenderjaar. De behandeling moet voorgeschreven zijn door de behandelend huisarts of medisch specialist: Orthoptische zorg Orthoptische zorg door een orthoptist. Chiropractie Chiropractie door een chiropractor. Osteopathie Osteopathie door een osteopaat. Sportarts Behandelingen door een sportarts. pagina 1

2 Artikel 3 Eerstelijns psychologische zorg De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van eerstelijns psychologische zorg vanaf de negende zitting tot maximaal 500,- per kalenderjaar. Een gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist verleent de zorg. De eerste acht zittingen eerstelijns psychologische zorg zijn volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering vergoed. Eigen bijdragen volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering worden niet vergoed. Artikel 4 Farmaceutische zorg De zorgverzekeraar vergoedt tot maximaal 4.540,- per kalenderjaar de kosten van terhandstelling van: zelfzorggeneesmiddelen, die niet worden vergoed volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering; geregistreerde geneesmiddelen, die niet worden vergoed volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering. Als in het land waar u verblijft een geregistreerd geneesmiddel als hier bedoeld niet beschikbaar is of als een gelijkwaardig geneesmiddel aan dit geregistreerde geneesmiddel in de gebruikelijke zorg wordt toegepast, vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van dit gelijkwaardige geneesmiddel; de eigen bijdragen voor geneesmiddelen volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering; verbandmiddelen, die uitsluitend dienen om huidaandoeningen of wonden te bedekken of te verbinden en die niet worden vergoed volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering. De middelen moeten zijn gebruikt ter ondersteuning van de door de behandelend arts verleende zorg. De genees- en verbandmiddelen moeten voorgeschreven zijn door de behandelend arts, medisch-specialist, tandarts-specialist, verloskundige, verpleegkundig specialist of physician assistant. De geneesmiddelen moeten geleverd zijn door een apotheek, een apotheekhoudend huisarts of een drogisterij. 1. Er bestaat echter geen aanspraak op vergoeding van kosten van: de middelen die geregistreerd staan als Niet-geneesmiddel; homeopathische of antroposofische geneesmiddelen. Zie daarvoor de dekking in artikel 5, ; vaccinaties en profylactische middelen. Zie daarvoor de dekking in artikel De zorgverzekeraar heeft de bevoegdheid te bepalen dat slechts vergoeding wordt verleend voor een door de zorgverzekeraar aangewezen onderling vervangbaar geregistreerd geneesmiddel. Als het echter niet medisch verantwoord is u het aangewezen geneesmiddel te verstrekken, behoudt u aanspraak op een ander geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. Artikel 5 Alternatieve geneeswijzen De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van een consult bij of behandeling door een arts die alternatieve geneeswijzen beoefent of een acupuncturist. De vergoeding bedraagt maximaal 85,- per consult / behandeling door een arts en maximaal 65,- per consult / behandeling door een acupuncturist, met een maximum van één consult / behandeling per dag met een gezamenlijk maximum van 750,- per kalenderjaar. pagina 2

3 De zorgverzekeraar vergoedt tot maximaal 250,- per kalenderjaar: de kosten van geregistreerde homeopathische of antroposofische geneesmiddelen. De homeopathische of antroposofische geneesmiddelen zijn voorgeschreven door de behandelend arts of behandelaar en geleverd door een apotheek of apotheekhoudende huisarts; de kosten van met de behandeling samenhangend (laboratorium)onderzoek, voorgeschreven door de in bedoelde arts of acupuncturist. Artikel 6 Vaccinaties De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van vaccinaties tegen hepatitis A en B, DTP, gele koorts, tyfus, cholera, meningococcen en rabiës en van profylactische middelen ter voorkoming van malaria bij een reis vanuit uw woonland naar het buitenland, tot maximaal 100,- per kalenderjaar. Artikel 7 Eigen bijdragen hulpmiddelen De zorgverzekeraar vergoedt de eigen bijdragen volgens het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar tot een gezamenlijk maximum van 500,- per kalenderjaar. Het reglement kunt u aanvragen bij het PNO Service Center of raadplegen op Artikel 8 Eigen bijdragen in België, Duitsland of Frankrijk De zorgverzekeraar vergoedt de verplichte eigen bijdragen als u in België, Duitsland of Frankrijk woont en daar volgens het sociale verzekeringsstelsel een ziektekostenverzekering heeft afgesloten. Vergoeding vindt plaats op basis van de afrekenstaten van de betreffende instellingen. Artikel 9 Huishoudelijke hulp in natura voor in Nederland wonende verzekerden Als u 18 jaar of ouder bent, vergoedt de zorgverzekeraar bij ontslag uit een ziekenhuis na een opnameduur van minimaal vijf dagen de kosten van huishoudelijke hulp tot maximaal 205,-. De hulp sluit direct aan op de ziekenhuisopname en strekt zich uit over een periode van maximaal twee weken. U moet daarom zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk op de dag van ontslag, (laten) aanvragen bij de PNO ZorgConsulent (zie Zorgdiensten). Artikel 10 Vervangende mantelzorg voor in Nederland wonende verzekerden Voor in Nederland wonende verzekerden worden de kosten vergoed van vervangende mantelzorg bij afwezigheid van de mantelzorger(s) van een gehandicapte of chronisch zieke verzekerde, om medische reden of vakantie, gedurende maximaal acht dagen per kalenderjaar. Deze zorg moet worden geleverd door Stichting Mantelzorgvervanging Nederland "Handen-in-Huis" en vooraf worden bemiddeld door de PNO ZorgConsulent (zie Zorgdiensten). Artikel 11 Overige hulpmiddelen Brillenglazen/Contactlenzen/Ooglaseren De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van versterkende/corrigerende brillenglazen, versterkende/corrigerende contactlenzen, geïmplanteerde lenzen met visuscorrigerende werking of ooglaserbehandeling tot maximaal 150,- per kalenderjaar. pagina 3

4 lid 4 lid 5 lid 6 Bewakingsapparatuur wiegendood De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van huur of in bruikleengeving van bewakingsapparatuur voor een periode van maximaal 18 maanden, op verwijzing van de behandelend arts en als de zorgverzekeraar toestemming vooraf heeft verleend. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de PNO ZorgConsulent (zie Zorgdiensten). Rolstoelen/Invalidenwagens De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van in bruikleengeving van niet- (elektro)motorisch aangedreven rolstoelen of invalidenwagens. Er bestaat geen recht op vergoeding als een aanspraak bestaat op verstrekking krachtens een wettelijke voorziening of als de verstrekking redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is. Steunzolen De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van steunzolen op voorschrift van de behandelend arts als een orthopedisch schoentechnicus de steunzolen levert. Verpleegartikelen De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van huur van verpleegartikelen. Er bestaat geen recht op vergoeding als een aanspraak bestaat op verstrekking krachtens een wettelijke voorziening of als de verstrekking redelijkerwijs overbodig, onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd of niet doelmatig is. Wekapparaten De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van huur of aanschaf van een plaswekker (inclusief bandages) voor een periode van drie maanden tot maximaal 85,- voor de gehele duur van de verzekering op voorschrift van de behandelend arts. Artikel 12 Bijzondere behandelingen/therapieën (2 uitsluitend voor in Nederland wonende verzekerden) lid 4 lid 5 Acné-behandeling De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van behandeling van acné door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist(e) voor verzekerden tot 21 jaar. De behandeling moet zijn voorgeschreven door de behandelend huidarts. Vergoeding vindt alleen plaats als de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. Camouflagetherapie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van instructielessen voor camouflagetherapie en de hiervoor te gebruiken cosmetische producten. Vergoeding vindt plaats als er sprake is van ernstige huidafwijkingen in het gelaat en/of de hals. Vergoeding vindt alleen plaats als de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. Diëtist De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van voorlichting en advisering over voeding en eetgewoonten door een diëtist tot maximaal 200,- per kalenderjaar. Elektrische epilatie of laserbehandeling De zorgverzekeraar vergoedt voor een vrouwelijke verzekerde met overmatige haargroei in het gezicht de kosten van elektrische epilatie of laserbehandeling tot maximaal 1.000,- tijdens de looptijd van de verzekering. De behandeling vindt plaats op voorschrift van de behandelend arts. Vergoeding vindt alleen plaats als de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. Lymfedrainage pagina 4

5 De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van behandeling door een huidtherapeut bij ernstig lymfoedeem als de behandeling plaatsvindt op voorschrift van de behandelend arts. Vergoeding vindt alleen plaats als de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. lid 6 lid 7 lid 8 lid Pedicure De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van voetzorg door een pedicure bij diabetes mellitus of reumatoïde artritis tot maximaal 200,- per kalenderjaar. Podotherapie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van zorg door een podotherapeut of podoloog als de behandeling plaatsvindt op voorschrift van de behandelend arts. Daarbij vergoedt de zorgverzekeraar ook de vervaardigde podotherapeutische zolen, orthesen en orthonyxie. Psoriasisdagbehandeling De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van behandeling in een erkend psoriasisdagbehandelingscentrum tot maximaal 500,- per kalenderjaar. De behandeling moet zijn voorgeschreven door de behandelend arts. Stottertherapie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van stottertherapie en de maaltijd- en verblijfkosten in het betreffende instituut als die deel uitmaken van de behandeling tot maximaal 500,- voor de gehele duur van de verzekering. De behandeling moet zijn voorgeschreven door de behandelend arts en vergoeding vindt alleen plaats als de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. Sterilisatie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten voor sterilisatie. De kosten voor het ongedaan maken van een sterilisatie worden niet vergoed. Plastische chirurgie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van: het corrigeren van standsafwijkingen van de oren (flaporen) voor kinderen tot 18 jaar; plastische en reconstructieve chirurgie bij een aantoonbare lichamelijke functiestoornis: 1. correctie van bovenoogleden; 2. correctie van de buikwand (vetschortoperatie); 3. het operatief vervangen van borstprothesen. Een vergoedingsregeling kunt u aanvragen bij het PNO Service Center of raadplegen op 2 Beweegprogramma s De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van de hierna genoemde beweegprogramma s voor in Nederland wonende verzekerden tot maximaal 500,- per kalenderjaar: een door KNGF erkend beweegprogramma gericht op genezing en herstel, het voorkomen van verdere klachten of bevordering van de gezondheid bij chronische ziekte, voorgeschreven door de behandelend arts; het revalidatieprogramma Herstel & Balans, gericht op het verminderen van en leren omgaan met (rest)klachten voor mensen met kanker. Het programma is voorgeschreven door de behandelend arts en wordt uitgevoerd door een instelling met een licentie van de Stichting Herstel & Balans. pagina 5

6 Artikel 13 Verblijfkosten ( tot en met 2 uitsluitend voor in Nederland wonende verzekerden) Verblijf in een logeerhuis Als u jonger bent dan 18 jaar en wordt behandeld in een ziekenhuis, vergoedt de zorgverzekeraar 12,50 per dag van de verschuldigde eigen bijdrage tot maximaal 260,- per kalenderjaar voor verblijf van uw meeverzekerde ouders in een Ronald McDonaldhuis of in een aan het ziekenhuis verbonden logeerhuis. Als u 18 jaar of ouder bent en bent opgenomen in een ziekenhuis, vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van verblijf van uw medeverzekerde gezinslid in een aan het ziekenhuis verbonden logeerhuis gedurende de periode van uw opname tot maximaal 25,- per dag. Verblijf in een hospice De zorgverzekeraar vergoedt maximaal 25,- per dag van de eigen bijdrage voor maximaal drie maanden van verblijf in een hospice of bijna-thuis-huis, als het verblijf is geïndiceerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), de huisarts of de behandelend medisch specialist. Therapeutisch kamp voor jongeren De zorgverzekeraar vergoedt de eigen bijdrage van een therapeutisch kamp voor jongeren met astma, diabetes mellitus, overgewicht, constitutioneel eczeem of een oncologische aandoening. De vergoeding bedraagt maximaal 300,- voor maximaal één kamp per kalenderjaar. Het verblijf moet plaatsvinden op verwijzing van de behandelend arts. Artikel 14 Ziekenvervoer De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van ziekenvervoer binnen uw woonland als vervoer plaatsvindt voor een behandeling gedekt volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering. De zorgverzekeraar vergoedt: 1. 0,28 per kilometer bij gebruik van de auto volgens de kortst gebruikelijke route. Binnen Europa vindt vergoeding plaats op basis van de optimale route volgens de routeplanner Routenet; 2. taxivervoer; 3. vervoer per helikopter bij spoedeisende hulp. Artikel 15 Mondzorg Als u jonger bent dan 18 jaar, vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van orthodontie (gebitsregulatie) door een tandarts of orthodontist. Als u jonger bent dan 18 jaar, vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van algemene tandheelkundige zorg (inclusief techniekkosten) tot maximaal 500,- per kalenderjaar. Een tandarts verleent de zorg. In geval van tandprothetische voorzieningen kan ook een tandprotheticus de zorg verlenen. De volgende kosten worden niet vergoed: het bleken van elementen; het maken en plaatsen van een MRA (Mandibulaire Repositie Apparaat). Dit is een apparaat dat beide kaken in een positie dwingt, waardoor er een opening blijft voor de luchtstroom. pagina 6

7 Artikel 16 Preventieve zorg Griepvaccinatie De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van een jaarlijkse griepvaccinatie als u niet behoort tot een risicogroep die hierop via het Nationaal Programma Grieppreventie aanspraak heeft. Preventief medisch onderzoek De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van preventief medisch onderzoek voor 50% tot maximaal 250,- per kalenderjaar. Uitgesloten zijn de kosten van een binnen een bepaald verband georganiseerd onderzoek, bijvoorbeeld door een werkgever. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de PNO ZorgConsulent (zie Zorgdiensten). Lidmaatschap patiëntenvereniging De zorgverzekeraar vergoedt gedurende de gehele looptijd van de verzekering eenmalig maximaal 25,- voor het lidmaatschap van een patiëntenvereniging, die is aangesloten bij de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) of de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad (CG-Raad). De zorgverzekeraar vergoedt de bijdrage na het overleggen van een kopie van het inschrijvings- en betalingsbewijs. Artikel 17 Buitenland De zorgverzekeraar vergoedt de volgende kosten van geneeskundige zorg buiten uw woonland: Onvoorziene behandelingen Als sprake is van acute ziekte of een ongeval tijdens verblijf in het buitenland vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van zorg: binnen een EU-/EER of verdragsland die volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering voor eigen rekening blijven, uitsluitend door overschrijding van het bedrag dat zou zijn vergoed als de zorg in Nederland was verleend. De vergoeding is beperkt tot maximaal het in het betreffende land geldende wettelijke of marktconforme bedrag. De vergoeding volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering maakt hiervan deel uit; binnen een EU-/EER of verdragsland die volgens voorgaande artikelen zijn gedekt tot maximaal het in het betreffende land geldende wettelijke of marktconforme bedrag; buiten een EU-/EER of verdragsland die volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering voor eigen rekening blijven, uitsluitend door overschrijding van het bedrag dat zou zijn vergoed als de zorg in Nederland was verleend. De uitkering is in een voorkomend geval beperkt tot maximaal tweemaal het in Nederland geldende wettelijke of marktconforme bedrag. De vergoeding volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering maakt hiervan deel uit; buiten een EU-/EER of verdragsland die volgens voorgaande artikelen zijn gedekt, tot maximaal tweemaal het in Nederland geldende wettelijke of marktconforme bedrag. Voorziene behandelingen De zorgverzekeraar vergoedt de buiten uw woonland gemaakte medische kosten, vermeld in voorgaande artikelen, als er sprake is van een voorziene behandeling. De vergoeding wordt verleend volgens de in het betreffende land geldende wettelijke of marktconforme bedragen tot maximaal het in Nederland geldende wettelijke of marktconforme bedrag of het in de voorwaarden genoemde maximum bedrag. pagina 7

8 De zorgverzekeraar vergoedt de kosten van medisch-specialistische zorg (niet zijnde alternatieve zorg), volledig als de zorg is verleend in een door de zorgverzekeraar erkend ziekenhuis, gevestigd binnen 60 kilometer van de Nederlandse grens. De vergoeding volgens de PNOzorg Internationaal basisverzekering of een andere zorgverzekering maakt deel hiervan uit. Een overzicht van de erkende ziekenhuizen kunt u aanvragen bij het PNO Service Center of raadplegen op Wisselkoers De zorgverzekeraar vergoedt nota s van buitenlandse zorgverleners in euro s. Daarbij hanteert zij de gemiddelde wisselkoers in de maand voor de afwikkeling. Artikel 18 PNO Zorgassistance PNO Zorgassistance Als u door acute ziekte of een ongeval bij tijdelijk verblijf buiten uw woonland in een ziekenhuis wordt opgenomen, bent u verplicht direct contact op te (laten) nemen met PNO Zorgassistance. Hierbij dient u uw cliëntnummer of burgerservicenummer en de naam van de verzekeringsnemer op te geven. Daarnaast kunt u contact opnemen voor advies over geneeskundige hulp in noodsituaties. PNO Zorgassistance is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar (zie Zorgdiensten). Repatriëring In geval van ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel bestaat dekking voor medisch noodzakelijke repatriëring naar uw woonland inclusief de voorgeschreven medische begeleiding. Bij overlijden vergoedt de zorgverzekeraar de kosten van repatriëring van het stoffelijk overschot naar het woonland. PNO Zorgassistance organiseert de repatriëring. Bij repatriëring bent u verplicht om direct hulp van PNO Zorgassistance in te roepen. U moet daarbij uw cliëntnummer of burgerservicenummer en de naam van de verzekeringnemer opgeven. Medische gegevens U geeft - voor zover nodig - toestemming aan de medisch adviseur van PNO Zorgassistance om de van belang zijnde gegevens met betrekking tot de reden en achtergrond in geval van ziekenhuisopname en/of repatriëring te verschaffen aan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. pagina 8

9