WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST

Transcriptie

1 WEEKBLAD VAN DE KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Het commerciele poldermodel IN DIT NUMMER ING neemt meerderheidsbelang in Movir - ROBERT CROMMENTUYN 1076 Geen fouten, geen claims Zes jaar schadepreventiebeleid - F.A.I.M. VAN DEN WILDENBERG C.S Irisdiafanie bij oculair albinisme. De iris is hier diafaan, het pigment ontbreekt aan de achterkant van het regenboogvlies. Het oog is van buitenaf doorlicht (transilluminatie). Bron: A.L. Aandekerk, afdeling Oogheelkunde, StRadboudziekenhuis Nijmegen. De regulatie van het lichaamsgewicht Paradox tussen ideaal en werkelijkheid - ORATIE PROE DR. A.B. STEEPENS 1082 De kern van de palliatieve zorg Hoe diep willen wij gaan? - H.H. VAN DER KLOOT MEIJBURG 1086 Interview met W.G.C. Kok en prof. mr. C.J. van Zeben over het 'Scheidsgerecht Gezondheidszorg' 'We willen stigmatiseren voorkomen - ANSANKONE De verspreiding van hepatitis B RIVM verricht onderzoek naar bronnen en contacten - L.I.M. SMITS en M.J.W.VANDELAAR 1095 Een elektronisch voorschrijfsysteem ETAS: vanpilot tot landelijke implementatie - C.M.VANDERREECS RUBRIEKEN Contactwijzer 1070 Hoofdredactioneel 1071 MediSein 1072 Brieven 1074 Arts & Net 1088 MediSein extra Arbeidsinspectie oordeelt streng 1089 Praktijkperikel Ethiek op de helling 1093 Boekentoptien 1094 Veldwerk de specialist 1099 Agenda 1100 Voorzitterscolumn LHV 1101 Officieel nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT 1069

2 Medisch Contact WeekbbdvandeKNMG tel Redactie B.V.M. Crul, huisarts, hoofdredacteur mw. C.R. van der Sluijs, eindredacteur a.i. R.J.M. lansen, redacteur mw. drs. W.G. Juffermans, redacteur drs. J.W. Tuijn, redacteur drs. R.J.H. Crommentuyn, journalist drs. H. Maassen, journalist mw. B. Verblackt, journalist mw. drs. S.E. Wildevuur, journalist mw. D. van Dijk, opmaakredacteur mw. mr. M.T.N, van der Leen, redactieassistent/fotoredacteur mw. CM. Schouten, secretaresse/opmaak mw. M.E. van Beuge, secretaresse Redactieadres Postadres Lomanlaan 103 Postbus Utrecht 3502 LB Utrecht telefoon / Raad van Advies Medisch Contact I.F.M. Bergen, voorzitter, huisarts I.H.A.M. van den Bergh, longarts RW. de Feiter, agio-heelkunde mw. J.M. Hoevers, sociaal-geneeskundige mw. dr. C. Vermeulen-Meiners, gynaecoloog Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG mw. U. Roschar-Pel en mr. W.R Rijksen Basisvormgeving (. van Halm, Amsterdam Abonnementen & Ledenservice Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan I, Postbus 1110 I ^pip- 3600BCMaars5en ^SBifSiH telefoon: , fax: mw. A. van der Meent Voor niet-leden van de KNMG zijn de kosten voor een abonnement f 232,50 (incl. BTW}; Belgie Brf {incl. BTW); buitenland f 378,- {incl. verzendtoeslag); studenten-niet-knmg-ledenf 91,50; losse nummers: f 14,50. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum schriftelijk wordt opgezegd. Adreswijziging: drie weken van te voren schriftelijk doorgeven. Advertenties Elsevier bedrijfsinformatie bv, Planetenbaan 1, Postbus BC Maarssen Personeelsadvertenties: mw.w. Koezen, telefoon , fax Advertenties: C. Nieuwiands, telefoon , fax Verkoopnabewerking: mw. S. van Vossen, telefoon fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. mmmmmm STIPENDIA TER MEULEN PONDS 1999 Het Ter Meulen Fonds (TMF) heeft tot doel het bevorderen van het medisch, biochemisch en biologisch onderzoek in de relatie tot de geneeskunde van de kinderleeftijd. Het steh daartoe stipendia ter beschikking. De aanvrager dient bij voorkeur een jonge arts te zijn, die nog niet is gepromoveerd. Een stipendium wordt in principe verleend voor de periode van een jaar. Deze periode kan eenmaal worden verlengd tot een maximum van 24 maanden. Het onderzoek dient buiten Nederland plaats te vinden. Het gaat hierbij om het verwerven van nieuwe kennis, en niet om voortzetting van werk dat reeds door de kandidaat wordt uitgevoerd. Het in het buitenland opgezette onderzoek dient in Nederland te worden voortgezet. Voor subsidiering komen de reis- en verblijfkosten van de onderzoeker en onder bepaalde omstandigheden die van gezinsleden in aanmerking. Verder biedt het TMF de mogelijkheid tot het aanvragen van subsidie voor (kortdurende) werkbezoeken. Het onderzoek moet plaatsvinden vanuit een klinischwetenschappelijke vraagstelling. De voorkeur gaat uit naar projecten op het gebied van de humane ontwikkelingsbiologie of van de developmental pathophysiology. Als omschrijving kan bier gelden: de studie van de normale en gestoorde groei en de ontwikkeling van het menselijk organisme, aan de mens zelf of door middel van aangepaste diermodellen, waarbij morfologische, biochemische en functionele aspecten aan de orde kunnen komen. Onder deze omschrijving valt ook de kennis van het normale en het gestoorde zenuwstelsel en het gedrag van het jonge kind. Endogene en exogene factoren die de groei en ontwikkeling beinvloeden, zoals genetische en hormonale factoren en voeding, kunnen hierbij worden betrokken. De sluitingsdata voor aanvragen zijn op 1 maart en 1 September van iederjaar. Voor aanvraagformulieren en nadere inlichtingen over het stipendium: Secretariaat Commissie Geneeskunde, Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, Postbus GC Amsterdam, tel , cg@bureau.knaw.nl Ai.-^'^Nw ik N^ >^ M >K N^ >^ r*-^ 11II111 rco tia!2] ta 52 til [2! Illllll n n OPROEP MEDIMETAFOREN Medici en andere zorgverleners maken in hun communicatie met de patient bevvoist of soms ook onbewust gebruik van beeldspraak om zo een ingewikkeld ziektebeeld, de gevolgen ervan, een bepaald onderzoek of de voorgestelde behandeling uit te leggen. Deze metaforen worden door Drs. Cathy C. van Beek geinventariseerd, met de bedoeling ze te bundelen en uit te geven. Ook zijn er nogal wat metaforen en anekdotes over medische specialismen zelf. Zo wordt een uroloog wel eens getypeerd als een loodgieter. Ook dit soort materiaal is welkom. Inzenders kunnen metaforen insturen van eigen dan wel van een ander specialisme of (para)medisch beroep. Van degenen die een bijdrage leveren, wordt de naam vermeld in het uit te geven boekje onder het kopje 'Met dank aan'. Als daarop geen prijs wordt gesteld, moet dit van tevoren kenbaar worden gemaakt. Als de naamsvermelding wel op prijs wordt gesteld, is het belangrijk dat de inzenders hun naam en titulatuur opgeven zoals zij dat in het boekwerkje wulen zien opgenomen. U kunt uw bijdrage, ook al is het er 'maar' een, sturen aan: Drs. Cathy C. van Beek, MCM, Directeur Patientenzorg Sint Maartenskliniek, t.a.v. het Directiesecretariaat, Postbus 9011, 6500 GMNijmegen of via cathy@universal.nl Oplage ^'"'Wg.v.r.v.rbon. I.. PS^ Groep ullqcver* HOD. IhM Druk ^^^1 Tijl Offset. ZwoUe S I \ De redactie is onafhankelijk en v^'erkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Medisch Contact wordt door Elsevier bedrijfsinformatie bv in licentie uitgegeven voor de KNMG. 1999, KNMG Het is niet toegestaan om, zonder voorafgaande toestemniing van de redactie, gepubliceerde artikelen of gedeelten daarvan over te nemen, te (doen) publiceren of anderszinsopenbaarte maken of te verveelvoudigen. ISSN AANWIJZINGEN VOOR AUTEURS Kopij aanleveren op diskette, met een geprinte versie. en kan ook, met vermelding van adres en telefoonnummer. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen te weigeren. Beperk uw artikel tot woorden (2 biz. MC) of, indien beslist noodzakelijk, tot maximaal woorde {3 biz. MC), inclusiefeen puntsgewijze samenvatting van maximaal 150 woorden. Gebruik bij het intikken zo min mogelijk functies en geen eigen pagina-opmaak. Literatuurverwijzingen en noten met nummers aangegeven op de juiste plaats in de tekst; bijbehorende lijst onderaan het artikel. Voorzie tabellen, schema's enfigurenvan een hondige titel. Aanleveren op een apart vel. De redactie maakt de koppen, de tussenkoppen, de lead en de quotes. Van geaccepteerde artikelen vervalt het auteursrecht aan de redactie. De redactie heeft het recht bijdragen weer te geven op de website van Artsennet MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

3 Ben V.M. Crul HOfJfOtfOACllOWIl Corona Als bij de omslagfoto van deze MC had gestaan dat het om een opname ging van de zonsverduistering van afgelopen woensdag, zouden heel wat leken ons hebben geloofd. Prachtige corona toch? Bent u nog gaan kijken in wat zuidelijker oorden? Hopelijk kunt u dan deze regels nog lezen, want u heeft natuurlijk - net als ik - ook te laat geprobeerd om een eclipsbrilletje te bemachtigen. Ondanks alle waarschuwingen van onze couega-oogartsen, die de bui al zagen hangen: voile spreekuren met patienten die allemaal wat wazig zijn gaan zien. blijkt uit het artikel van Van den Wildenberg c.s. Terwijl velen vinden dat het in Nederland met de claims voor letselschade dezelfde kant opgaat als in Amerika, blijkt de realiteit gelukkig anders: in de bij MediRisk aangesloten ziekenhuizen is het aantal claims in zes jaar stabiel gebleven. Blijkbaar is hier dus (nog) geen emplooi voor de advocaten die bij de ziekenhuispoort onder de condities van no cure, «o pay informeren of er echt niets is misgegaan. Vooral de snijdende specialismen moesten weliswaar voor dit relatieve succes fors investeren, maar tot aller tevredenheid. Nou ja, misschien niet tot tevredenheid van die advocaat. Mogelijk kan het Scheidsgerecht Gezondheidszorg ook een claimreducerende invloed heb Wat betreft preventieve maatregelen voor onze eigen gezondheid staan wij artsen meestal ben. Zoals zijn voorzitter prof. mr. C.J. van niet op de eerste rij. We blijken evenveel te Zeben het zorgelijk uitdrukt: 'Het lijkt een wonder dat roken als de gemiddelde Nederlander en wat alcoholconsumptie mensen nog heelhuids van de operatietafel opstaan, betreft zijn we ook niet bepaald een voorbeeld. (Corona is overigens ook te drinken en te roken). Mocht de gezondheid zodanig worden geschaad dat (tijdelijke) arbeidsongeschiktheid ons lot is, dan weten we sinds kort dat ING de gelden daarvan is gaan beheren en de premies voortaan bepaalt. En die zuuen zeker stijgen, dames en heren premiebetalers. Schrik dus niet bij de volgende acceptgiro. Jan Nijssen, de verantwoordelijke man bij ING, windt daar zoveel conflicten.' En ex-nvz-voorzitter en nu arbiter bij het Scheidsgerecht, couega W.G.C. Kok over individualisme onder artsen: 'Wat is nu de clou van goede kwaliteit? Dat artsen goed kunnen samenwerken. Wij hebben geen slechte chirurgen, maar wel chirurgen die niet kunnen samenwerken.' Dat ziekenhuizen waar een prettige, oplossingsgerichte sfeer heerst, het scheidsgerecht meestal links kunnen laten liggen, geeft te denken. Of ze ook minder claims verderop in dit nummer geen doekjes ;.';..." I aan hun broek krijgen, weet ik niet. Het om. Ook niet wat betreft de slaaskans o, ' I."':"'"'...; zou mij niet verbazen. Ook patienten van de behandeling van burnout, stijger ; -i"- _.<..'. ;. ; hebben die sfeer meestal snel in de gaten. met stip als oorzaak van arbeidsonge- I' :ii'-\"''- 0\ schiktheid bij arisen.' Hij is er optimistisch over, maar hij hoopt daarbij wel op men als ook de medisch specia- f hun tevredenheid zal toene- steun van de beroepsorganisaties. Zou hij rif^-.: listen zich - zoals met de minister in de meerjarenafspraken is af- bedoelen dat ING zich ook aaat 'k^^p:^ bemoeien met de niet-medische, demoti- i...:!;_...1.':. :.. X... J gesproken - massaal bekeren tot de computer verende aspecten van het artsenvak? Ik en het elektronisch voorschrijf- wacht met spanning af en ben ook systeem, valt te betwijfelen. De fmanciele benieuwd of en hoe elke beroepsorganisatie in de startblokken staat om de (potentiele) arbeidsongeschiktheid van haar leden te lijf te gaan. De column van LHV-voorzitter Roeland van Velzen geeft goede hoop. besparingen daarvan bij de huisarts zijn door haar al ingecalculeerd. Huisarts Johanna Priester is er blijkens haar ingezonden brief nog steeds niet van gecharmeerd. Zij wil geen dokter zijn die alleen maar naar het scherm zit te turen in plaats van met de patient te communiceren. Heeft de 'Onderlinge' bij de arbeidsongeschiktheidsverzekering het loodje gelegd, de Onderlinge Aansprakelijkheidsverzekering voor Zie- toverwoord voor de toekomst - staat de warme dokter ICT, informatie - en communicatietechnologie - het kenhuizen MediRisk mag van een succes spreken, zo communicatief soms danig in de weg. Referenties I. SmetsEMA, VisserMRM, HaesJCJMde. Burnout onder specialisten neemttoe. Medisch Contact 1999: 54 (29/30): nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT 1071

4 Nieuws - Sprdvy - Nachrichten - Izvestie - Nouvelles - News - Noticias - Haber MEOI APPENDICITIS ZONDER ONTSTEKING Bij patienten die onder het mes gaan vanwege een vermeende blindedarmontsteking, blijkt 15 tot 25 procent van de verwijderde appendices niet ontstoken. Dat melden Zwitserse en Italiaanse artsen in The Lancet (7 augustus). De onderzoekers analyseerden zestien appendixmonsters van patienten met een vermeende acute blindedarmontsteking en vijftien monsters van patienten met een niet-acute vorm (klinische tekenen van acute appendicitis, maar zonder ontsteking) en vergeleken die met zestien controle-exemplaren. De analyse bracht aan het licht dat de patienten met abdominale pijn, maar zonder ontsteking van de appendix, in vergelijking meer zenuwvezels hadden die sterk reageerden op neuropeptides in de appendices. De onderzoekers concluderen dat dit type appendicitis, neuroimmuun appendicitis, een 'op zichzelfstaande pathologische entiteit' is. Appendicitis is de meest voorkomende ziekte van het abdomen waarvoor een spoedoperatie nodig is. Zo'n 6 procent van de mensen ondergaat een blindedarmoperatie. << BV KWART OORLOGS- VLUGHTELINGEN HEEFT TRAUMA Een op de vier volwassenen die tijdens de oorlog uit Bosnie-Herzegovina vluchtten, heeft te kampen met een Pasgeboren kinderen die pijnlijke of anderszins stresserende behandelingen ondergaan, vertonen op iets oudere leeftijd een veranderde respons op pijnprikkels en een overmatige fysiologische reactie op stress. Dat zeggen Amerikaanse onderzoekers in het deze week verschenen Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics. functionele handicap als gevolg van ernstige psychische klachten. Dat is gebleken uit een onderzoek van de Harvard Medical School dat werd gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association van 4 augustus. In 1996, een jaar naar het vredesakkoord van Dayton, ondervroegen de Amerikaanse onderzoekers 534 volwassen bevvfoners van het vluchtelingenkamp Varadzin in Kroatie. Van de ondervraagden rapporteerde 25,5 procent een functionele handicap. Vluchtelingen die zowel ernstige depressieve klachten als een posttraumatische KINDEREN EN PIJN stress-stoornis (PTSS) hadden, bleken twee keer zo vaak last te hebben van lichamelijke beperkingen als degenen zonder psychische klachten. De mate waarin mensen waren blootgesteld aan traumatische gebeurtenissen, zoals bombardementen en beschietingen door sluipschutters, bleek van invloed op het optreden van functionele beperkingen. Degenen die vijf of meer schokkende gebeurtenissen meemaakten, hadden een twee keer zo grote kans op een handicap als mensen die twee keer of minder in bedreigende situaties terechtkwamen. Opvallend genoeg bleken degenen die Zo bleken premature kinderen die in de neonatale intensive care unit waren blootgesteld aan verschillende pijnlijke stimuli minder gevoelig voor alledaagse pijn op een leeftijd van 18 maanden. Daarentegen reageerden besneden jongetjes sterker dan niet-besneden jongetjes op de pijn veroorzaakt door een routinevaccinatie op een leeftijd van vier tot zes maanden. Het is onzeker of zeer jonge kinderen zich pijnlijke voorvallen daadwerkelijk kunnen herinneren. 'We vermoeden dat herinnering aan pijnprikkels in ieder geval op een biologisch niveau wordt vastgelegd', aldus een van de onderzoekers. In hetzelfde tijdschrift onderstreept ander onderzoek het belang van slaap voor kinderen met pijnlijke, chronische aandoeningen. Zo is er toenemend bewijs voor de veronderstelling dat slaap de effecten van allerlei soorten chronische pijn en andere stresserende prikkels op het immuunsysteem verzacht. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat kinderen die langere tijd slecht slapen op latere leeftijd meer kans hebben op chronische pijnklachten.«hm meer dan zes traumatische gebeurtenissen meemaakten minder vatbaar voor klachten achteraf Volgens de onderzoekers komt dat waarschijnlijk omdat in deze groep soldaten zijn oververtegenwoordigd. Militairen kunnen door hun training waarschijnlijk beter omgaan met oorlogservaringen. 'Dit onderzoek toont aan dat hulporganisaties zich beter moeten realiseren dat goede geestelijke gezondheidszorg een belangrijke voorwaarde is voor een succesvoue wederopbouw van landen die door oorlog zijn getroffen', aldus onderzoeksleider Richard MoUica. «RC MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

5 WORMENEITJES TEGEN DARMINFECTIES Het is misschien niet het meest smakelijke medicijn, maar het lijkt wel erg effectief. Amerikaanse wetenschappers van de universiteit van Iowa zijn verbaasd over het effect dat het drinken van een cocktail van wormeneitjes heeft op darminfecties. De onderzoekers geloven dat de toename van aandoeningen als de ziekte van Crohn wordt veroorzaakt door de afwezigheid van intestinale parasieten, Aan een eerste onderzoek namen slechts zes mensen deel, maar de resultaten zijn volgens de onderzoekers zo opzienbarend dat ze dit najaar nog willen beginnen met een groots opgezet vervolg. De zes patienten dronken eitjes, die vervolgens uitkwamen en zich ontwikkelden tot parasitaire wormen. Deze wormen kunnen een paar maanden overleven in de darmen, maar reproduceren zich niet. Na twee tot drie weken verdwenen de symptomen bij vijf van de zes patienten geheel en bleven weg voor ongeveer een maand. Onderzoeksleider Joel Weinstock vermoedt dat er een samenhang is tussen de groei van het aantal patienten met darminfecties en de afname van intestinale worminfecties. 'Voor honderdduizenden jaren heeft de mens geleefd met wormen in het maagdarmkanaal. Ons immuunsysteem is aan hun aanwezigheid gewend geraakt.' Zonder parasieten zou het immuunsysteem eerder witte bloedcellen zoals macrofagen tot hogere activiteit aanzetten, meent de onderzoeker in New Scientist (7 augustus). «BV BRITSE CHIRURGEN WERKEN TE LANG Dat er in ziekenhuizen soms te lang wordt gewerkt, is geen specifiek Nederlands probleem (zie ook rubriek MediSein extra, biz. 1089). Uit een onderzoek onder Britse algemeen chirurgen (BBC-news, 3 augustus) blijkt dat driekwart twee keer zoveel uren draait als contractueel is vastgelegd. Daarnaast runnen velen van hen ook nog een prive-praktijk. Voornaamste oorzaken van de toegenomen werktijden: een sterk stijgende zorgvraag en een veelheid aan opleidings- en managementverplichtingen. De Britse vereniging van chirurgen spreekt van kapitaal- en kennisverues nu blijkt wat de tol is van de werkdruk; de kwaliteit van de zorg komt in gevaar en tal van artsen gaan, opgebrand als ze zijn, vroegtijdig met pensioen. << HM SUPERMANNETJE Vaders die hun spieren willen ontwikkelen en daarvoor een creme gebruiken die testosteron bevat, kunnen maar beter niet met 'Voc^^AT m?e. nei6. VAC^ MMR ve. \^ to \ni6w^ Pie. flaspiu-y '-ehhun kinderen gaan stoeien. De kans bestaat dat hun kroost een merkwaardige metamorfose ondergaat, zo blijkt uit een casus die de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill vorige week wereldkundig maakte. Een jonge vader had een jaar lang een dergelijke creme gebruikt. Tijdens stoeipartijen met zijn tweejarig zoontje was wat testosteron diens huid binnengedrongen. Het jongetje ontwikkelde ten gevolge daarvan schaamhaar, een mude vorm van acne in het gezicht en een vergrote penis. Bovendien bleek het kind tweemaal zoveel testosteron in zijn bloed te hebben dan normaal is voor zijn leeftijd. Volgens een behandelend arts was er geen sprake van opzet. Hij stelde vast dat het 'supermannetje' na een paar maanden grotendeels van zijn symptomen was verlost. << HM OORINFECTIES DOOR ROKEN TIJDENS ZWANGERSCHAP Vrouwen die tijdens de zwangerschap roken, verhogen daarmee de kans dat hun kind een oorinfectie krijgt. Australische onderzoekers rapporteren dat in de recentste editie van Pediatrics (1999, 104). Het risico nam toe met de intensiteit van het rookgedrag. Kinderen van moeders die 1 tot 9, 10 tot 19 en meer dan 20 sigaretten per dag rookten, hadden respectievelijk 60, 260 en 330 procent meer kans op een oorinfectie. Het onderzoek werd uitgevoerd bij kinderen van Australische vrouwen. De leeftijd van de kinderen varieerde van nul tot vijf jaar. De onderzoekers vermoeden dat roken interfereert met de ontwikkeling van het immuunsysteem, waardoor het risico op infecties wordt verhoogd.«hm 54 nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT

6 BRIEVEN «Plaatsing in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de erin weergegeven zienswijze ondersdirijft. De redactie behoudt zich het reclit voor brieven in te korten. De omvang van uw ingezonden brief dient te worden beperkt tot maximaal 300 woorden. Als het even kan: aanleveren op diskette of per . Arts en recht De spanning tussen de arts met primair de zorgplicht en de jurist met 'waarheidsvinding' als voornaam doel is een voortdurende bron van conflicten. Het is jammer dat deze discussies nogal eens in de rechtszaal plaatsvinden op een manier die niet het niveau haalt dat noodzakelijk is voor een goede behandeling. In 1984 is door een groep Eindhovense psychiaters bevochten dat een psychiater deal uitmaakt van een tuchtcollege als er een psychiatrisch probleem speelt. De kritiek op de Medische Tuchtcolleges, zoals recent geuit in Medisch Contact, onder andere door onze (ex-)voorzitter heeft nu tot een nieuv^fe tactiek geleid bij advocaten: de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)- problematiek gaat naar de gewone rechter. Een goedwillende rechter, onbekend met de buitengewoon ingewikkelde psychiatrische problematiek, is dan totaal niet in staat deze te overzien. De regels zijn ook extreem onduidelijk. De WGBO is immers een raamwet en bijvoorbeeld over de psychiatrische problematiek met geheel andere vraagstelling (en defmities), met begrippen als therapeutische exceptie, overmacht en conflict van plichten is in de Tweede Kamer totaal niet uitgediscussieerd. De afwezigheid van een deskundige bij de rechtbank (totaal niet verwacht na de afspraken van 1984) leidt tot dezelfde problemen als vijftien jaar geleden. Als justitie vaker tot deze aanpak overgaat (en dit is te verwachten), moet er door de KNMG worden opgetreden in de richting van de top van justitie. Overigens zou een vaste overlegcommissie tussen KNMG en justitie in verband met grensproblematiek zeer zinvol kunnen zijn (inclusief een meldpunt). Dat een rechtbank het niet tot haar taak rekent om voorhchting te geven over de procedure zou overigens de eerste klacht zijn van iemand die vindt dat de WGBO teruggaat op grondrechten welke ook gelden voor justitie-instelhngen. Eindhoven, met 1999 J.L.M.VANDERBEEK Lang leve de groene kaart! De computer is een prachtig hulpmiddel. Toen ik twee jaar geleden een niet-geautomatiseerde praktijk overnam, was een van de eerste projecten het opzetten van een database. Ik had een adressenbestand nodig, maar wilde niet overhaast een huisartsinformatiesysteem (HIS) kiezen. Langzamerhand zie ik echter niet meer in waarom we eigenlijk zo nodig alles met dat prachtige, maar ook wel erg machtige en verleidelijke hulpmiddel zouden moeten doen. Er zijn te veel 'handige' mogelijkheden verzonnen, terwijl sommige voor de hand liggende zaken een probleem blijken te vormen. Voeg daarbij de verhalen van couega's over wat er nu weer is misgegaan, de enorme tijdinvestering die nodig is en blijft (zie De Huisarts, april '99), het millenniumprobleem, en de klachten van patienten over de dokter die alleen maar naar het scherm zit te turen. Ook de uitdraaien die ik van geautomatiseerde couega's ontvang, vind ik vaak niet erg overzichtelijk: alles ziet er hetzelfde uit. Moet ik daarvoor tienduizend gulden per jaar betalen? Nee, laat mij de groene kaart maar houden, en met de hand recepten schrijven. Een gezinsmapje in de hand, waar je een geboortekaartje of een voorlopige ontslagbrief even in kunt bewaren. Waarin je onopvallend kunt spieken hoe een kind ook weer heet, of tijdens een gesprek snel lets kunt opkrabbelen. Een kaart die je in je tas kunt stoppen, of op een 'doe-stapeltje' kunt leggen. Een kaart die aan z'n handschriften een geschiedenis laat zien. Toegegeven, ik moet het Farmacotherapeutisch Kompas nog al eens raadplegen, omdat ik niet automatisch wordt gewaarschuwd voor interacties of doseringsfouten. En ik heb geen wetenschappelijke aspiraties, maar voel me meer ambachtsvrouw. Bovendien heb ik een goed leesbaar handschrift (zelden vragen van apothekers). Veel couega's zouden niet meer zonder HIS wiuen en/of kunnen. Prima, maar hoef ik alsjebueft niet mee te doen? Hoeveel couega's gaan overstag omdat het nu eenmaal moet? Mag hardop worden gezegd dat de automatisering misschien toch hier en daar haar doel voorbij schiet? Zijn er meer mensen zoals ik die hebben besloten niet mee te doen met de wedloop? Kunnen we voorkomen dat het gebruik van een HIS verplicht wordt? Ik stel reacties zeer op prijs. Den Haag, juli 1999 JOHANNA PRIESTER, huisarts Advertenties alternatieve genees- en behandelmethoden Vblgens het Redactiestatuut van Medisch Contact, het officiele ledenorgaan van de KNMG, is het opnemen van advertenties voor alternatieve genees- en behandelmethoden toegestaan. Protesteren daartegen lijkt dus Don Quichotterie, maar toch zijn er ongetwijfeld veel leden van de KNMG voor wie het nooit went. Niet aueen ondergetekende behoort tot die categorie, maar ook collega De Jong, afgevaardigde van de Afdeling Leiden, deelt die afkeer en nog in de Algemene Vergadering van 19 maart 1996 (MC nr. 51/1996, blz.83i) bracht hij zijn bezwaren naar voren. Bierens wees hem erop dat weigeren van dergelijke advertenties, die volgens De Jong het imago der KNMG schaden, financiele consequenties zou hebben. Voorzitter Lanphen brak destijds de discussie over dit onderwerp af door te wijzen op een verklaring van het Hoofdbestuur (HB) daarover, die 'op niet te lange termijn' Rectificatie In het artikel 'FTTO klaar voor de start' in MC nr. 26, biz. 964 is helaas een fout geslopen. Wij hebben verzuimd onder de tussenkop 'Plan van aanpak FTTO' de KNMG te vermelden als deelnemer aan de werkgroep die het plan van aanpak heeft opgesteld. F.B.M. SANDERS, voorzitter Orde van Medisch Specialisten MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

7 zou komen. Het kan zijn dat ik hem heb gemist, maar wanneer is die stellingname bekendgemaakt en hoe is die uitgevallen? Deze vraag kwam bij mij op toen ik, bladerend in MC van 16 juli 1999, werd geconfronteerd met een paginagrote advertentie van de homeopathische fabrikant VSM, die kandidaten opriep voor de Arij Vrijlandt Onderscheiding, toe te kennen aan iemand die zich buitengewoon verdiensteujk heeft gemaakt voor de homeopathic. De inhoud contrasteerde sterk met de inhoud van het enkele weken eerder met MC meegezonden GeneesmiddelenbuUetin, waarin na een uitputtende search van de wetenschappelijke literatuur werd vastgesteld dat homeopathie niet meer is dan placebotherapie. Mag ik, puttend uit hetzelfde MC-nummer, een extra argument inbrengen om aan die advertenties - die ons een paar beschamende zilverlingen opleveren - een einde te maken? In zijn naschrift bij de ingezonden brief van Wiechers (MC nr. 27/28, biz. 987), die zich beklaagde over de woordkeuze van MC die zich tegenwoordig meer op de geinteresseerde leek dan op artsen lijkt te richten, schreef hoofdredacteur Crul dat die indruk niet geheel onjuist was: MC is toegesneden op een brede doelgroep, ook paramedici en beleidsmedewerkers moeten het kunnen begrijpen. Alleen al om te voorkomen dat bij die geinteresseerde leken de indruk ontstaat dat alternatieve geneeswijzen door de KNMG vouedig geaccepteerd zijn, zouden deze advertenties natuurlijk moeten worden geweigerd. Want zo ernstig is de situatie nog niet. Misschien toch iets om weer eens te agenderen op een Algemene Vergadering van de KNMG? Hoorn, juli 1999 C.N.M. RENCKENS, vrouwenarts Wachten bij het tuchtcollege Een jonge vrouw pleegt zelfmoord. Afschuwelijk. Haar ouders dienen tegen mij, haar huisarts, en de behandelend specialist klachten in bij het regionaal tuchtcollege. Zoals wij hadden verwacht, worden wij onomwonden vrijgesproken. De uitgebreide vonnissen bevatten geen woord van kritiek op ons handelen. Integendeel zelfs, zo staat er te lezen: 'volstrekt aanvaardbaar gehandeld' en 'geen reden voor kritiek'. Desalniettemin gaan de ouders in hoger beroep. Projectie van hun schuldgevoel is waarschijnlijk de drijfveer. Behoorlijk ergerniswekkend, vooral omdat het weer zo lang gaat duren. Want in de juridische wereld wordt nou niet direct met onstuimige voortvarendheid gewerkt. Zo lag er tussen klacht en uitspraak bij het regionaal tuchtcollege een periode van dertien maanden! Het tuchtcollege is er debet aan dat dit zo lang duurde: tussen het versturen van de dupliek en de rechtszaak zat De kop eraf 'DUBBELNUMMERS' MC Dit Medisch Contact is het derde van vier 'dubbelnunimers'. Ons tijdschrift zal de komende tijd nogeenmaal om de veeriicn dagen verschijnen: MC nummer 33/34 op 27 augustus. Vanaf3 September (nr. 35) komt MC weer wekelijks uit. een loze periode van vijf maanden. En aan het einde van de rechtszitting werd ons nuchter medegedeeld: uitspraak over twee maanden. Toen het langer dan twee maanden bleek te duren en ik bij de couege-administratie naar de gang van zaken informeerde, werd ik op Kafkaachtige wijze afgepoeierd met 'daar kunnen wij niets van zeggen, u dient af te wachten'. Van zo'n rechtszitting word je overigens ook niet vrolijker. Vooral niet als je de advocaat van de tegenpartij, niet gehinderd door enige medische kennis en veel fatsoen, zijn verhaal vol foute vooronderstellingen en verdachtmakingen hoort vertellen. En nu in het hoger beroep krijgen wij deze hele ellende nog een keer over ons been. Eerst een of twee verweerschriften schrijven. Dan begint het lange wachten totdat wij een vrije dag mogen opnemen om naar Den Haag te gaan voor een louterende day in court. Reactie op Medisein 'Artsen waarschuwen voor dode Siangan (MC nr /1999 biz. 985) In Ghana waar ik van werkzaam was, was het gewoonte van de bevolking om als ze op hun pad een dode slang zagen, deze de kop af te snijden. Toen ik een slang had doodgereden, moest ik van een Ghanese passagier stoppen om dit ritueel te voltrekken. Desgevraagd bleek ook deze Ghanees te geloven dat de dode slang nog kon bijten. Het ging hier niet om ratelslangen; de gevaarlijkste slang in Ghana is de puffadder. Alles bij elkaar genomen, kan dit hoger beroep volgens vele ervaringsdeskundigen nog jaren gaan duren. Voor mij is dit stomvervelend, maar ook voor het rouwproces van klagers geloof ik niet dat dit gunstig is. Wat moet er dan veranderen? Mijns inziens in ieder geval drie zaken. Ten eerste dient tussen klacht en uitspraak zes maanden te zitten. Volgens Het Verdrag van Rome dient dit soort procedures binnen een redelijke termijn zijn beslag te krijgen en zijn zaken die meer dan een jaar duren toch echt uit den boze. In de tweede plaats moet de arts die wordt vrijgesproken in ieder geval het recht krijgen om bij klagers de onkosten, ook in tijd, te kunnen declareren. In de derde plaats dienen ook klachten over zaken met dodelijke afloop na een vooronderzoek geseponeerd te kunnen worden. Klagers kunnen dan eventueel naar andere hulpverlenende instanties worden doorverwezen. De KNMG moet hieraan hard en met overtuiging gaan werken, aangezien het ongenoegen onder artsen over het vrijblijvend geklaag van patienten bij klachtencommissies en tuchtcoueges enorm groot is. Want ondanks alle discussies die zich rond het tuchtrecht hebben afgespeeld, is er nog steeds niets veranderd en is eigenlijk iedereen ontevreden. Tilburg, juni 1999 J. HILBINK, huisarts Amersfoort, juli 1999 J.D. VERVOORN, specialist algemene gezondheidszorg 54 nr. 31/32 13 AUGUSTIUS 1999 MEDISCH CONTACT 1075

8 mummm HET COMMERCIELE POLDERMODEL ING neemi meerderheidsbelan^ in Movir Van oudsher hadden artsen hun arbeidsongeschiktheidsverzekeringen en pensioenen in eigen beheer. Commerciele aanbieders van deze voorzieningen verstevigen echter de greep op de artsenmarkt, zoals onlangs weer bleek met de deelname van ING in verzekeraar Movir. ROBERT CROMMENTUYN Voor arbeidsongeschiktheidsverzekeraar Movir was 1998 een desastreus jaar. Tegenover de premie-inkomsten van 208 miljoen gulden - opgebracht door polishouders - stond een verlies van bijna 120 miljoen gulden. Belangrijkste oorzaak: de sterke stijging van bet aantal arbeidsongeschikte huisartsen en specialisten. Begin dit jaar verhoogde Movir daarom de premies met 20 tot 30 procent. Dat bleek echter onvoldoende om bet hoofd boven v^ater te houden en de verzekeraar ging daarom noodgedwongen op zoek naar een sterke financiele partner. Half juli werd bekend dat fmanciele gigant ING voor 70 procent eigenaar wordt van Movir. Daartoe wordt de 'onderlinge' omgezet in een NV. De overige 30 procent blijft in handen van een eveneens nieuw op te richten vereniging Movir, v^aarvan de polishouders lid zijn. De overname levert een fmanciele injectie op die de continuiteit van de verzekeraar waarborgt en die de ontwikkeling van nieuwe preventiemaatregelen voor arbeidsongeschiktheid mogelijk maakt. Het partnership tussen Movir en ING is tevens een strategische stap. De ontwikkeungen in de markt vragen om een aanbod van een breder productenpakket aan een bredere doelgroep. LANGE-TERMIJNSPELER Namens ING was Jan Nijssen, Ud van het bestuur ING Nederland, verantwoordelijk voor de overname. Beide partijen zijn volgens Nijssen niet over een nacht ijs gegaan: 'De adviseur van Movir heeft verschillende partijen benaderd en uiteindelijk is voor samenwerking met ING gekozen. Daarbij heeft in de eerste plaats een rol gespeeld dat ING een lange-termijnspeler is. Wij gaan niet voor de winst in het eerste kwartaal, maar kijken verder vooruit. Ook heeft meegespeeld dat we ruime ervaring hebben in de gezondheidszorg, van oudsher via Nationale-Nederlanden en door de eerdere overnames van Artsen Onderlinge ^Het verhogen van de premie is onontkoombaar' (nu AO Artsen-Verzekeringen) en ApoUonia (pensioen- en levensverzekeraar voor medici) en via ING Medinet, een fmancieel kenniscentrum voor de zorgsector. Bovendien zijn artsen natuurlijk niet de enige beroepsgroep met burnout. Via onze andere takken die actief zijn op het gebied van arbeidsongeschiktheidsverzekeringen hebben we daarover een schat aan informatie in huis.' Voor Movir is de ratio achter de transactie duidelijk, het bedrijf stond immers met de rug tegen de muur. De overwegingen van ING om deel te nemen in een nu verliesgevende onderneming zijn vooral strategisch van aard. Nijssen:' Wij weten dat Movir het afgelopen jaar fors verlies heeft geleden. Het probleem is natuurlijk dat zij een product hebben waarvan de schadelast in het afgelopen jaar sterk is toegenomen. Wij zagen al langer aankomen dat Movir keuzen moest maken. Een bedrijf dat van een product afhankelijk is, is te kwetsbaar.' Volgens Nijssen zijn de vooruitzichten voor Movir aanzienlijk verbeterd door de overname. De belangen van de polishouders zijn veiliggesteld en op termijn kan worden gewerkt aan het verbreden van de doelgroep naar andere vrijgevestigden, zoals advocaten en notarissen en aan een uitbreiding van het productaanbod. Nijssen: 'Klanten stellen het in toenemende mate op prijs wanneer hun financiele adviseur een compleet dienstenpakket kan aanbieden. Dus niet alleen arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, maar bijvoorbeeld ook pensioenopbouw, risicodekking, praktijkfinanciering, private banking en vermogensbeheer.' Nijssen erkent dat de arbeidsongeschiktheidsproblematiek voor artsen niet van vandaag op morgen zal verdwijnen. Volgens hem is de belangsteuing voor burnout echter sterk gegroeid en nemen de mogelijkheden voor preventie en voor individuele reintegratie een enorme vlucht. 'Er is steeds meer bekend over de vroege symptomen van burnout en het 1076 MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

9 Drs. J.A. Nijssen van ING: 'Wij nodigen ook de beroepsverenigingen uit tot partnerships' blijkt dat hoe eerder je ingrijpt, hoe beter de slaagkans voor behandeling is. Wij verwachten dan ook goede resultaten te kunnen boeken in de toekomst.' Desondanks voorziet Nijssen een verdere stijging van de arbeidsongeschiktheidspremies voor arisen. 'De schadelastontwikkeling bij Movir is dusdanig dat - afgezet tegen de premie-inkomsten - het verhogen van de premie onontkoombaar is.' HET BESTE VAN TWEE WERELDEN Juist op dit punt moet het minderheidsbelang van de vereniging Movir zijn waarde bev^'ijzen. Het is immers langs die route dat artsen invloed zullen kunnen uitoefenen op het preventiebeleid dat er voor hen v\rordt ontwikkeld. Dat ING iiberhaupt een minderheidsbelang overlaat aan de vereniging Movir is bepaald geen gebruikelijke stap, zo beaamt Movir-directeur jonkheer W. de Brauw: 'In de verzekeringssector luidt het devies meestal: total control! Volgens hem siert het ING dat die het belang heeft ingezien van een directe participatie door de beroepsgroep. Volgens De Brauw biedt de nieuwe combinatie het beste van twee werelden. 'Aan de ene kant is het solvabiliteitsprobleem opgelost doordat we nu een sterke 'moeder' hebben, aan de andere kant blijven het principe en het karakter van de 'onderlinge' behouden in de vereniging Movir.' Met de inbreng van de vereniging Movir zijn de grenzen van het participatiemodel voor ING echter nog niet bereikt. 'Wij nodigen ook de beroepsverenigingen uit tot partnerships, zowel in Movir als in AO Artsen-Verzekeringen, onder andere om in dat verband samen met ING te bezien hoe we door preventie en door aandacht voor reintegratie de toename aan arbeidsongeschiktheid onder artsen kunnen afremmen', aldus Nijssen. Het is volgens hem niet aan ING om daarin een leidende rol te spelen. 'Voor ons geldt toch: schoenmaker blijf bij je leest.' Hoe dat partnership er precies gaat uitzien, is nog onduidelijk. ING laat alle mogelijkheden open, inclusief de optie voor de beroepsverenigingen een minderheidsaandeel te nemen in de nieuwe combinatie. Volgens Movir-directeur De Brauw is het echter onwaarschijnlijk dat beroepsverenigingen als de LHV en de Orde van Medisch Specialisten een aandeel zullen nemen in ING/Movir. Al sluit hij niet uit dat andere partijen, zoals de Stichting Bedrijfspensioenfondsen Artsen of de WAA, dat wel zullen doen. Voor de LHV en de Orde voorziet De Brauw eerder een 'lidmaatschap' van de vereniging Movir. 'De besprekingen moeten nog plaatsvinden over hoe de samenwerking het best gestalte kan krijgen. Maar een van de reele mogelijkheden zou zijn dat de beroepsverenigingen commissarissen leveren.' Naast commissarissen zouden de artsenorganisaties vooral ook ideeen moeten leveren. 'De financiele armslag die we nu hebben verworven, willen we inzetten voor nieuwe activiteiten voor de preventie van arbeidsongeschiktheid. We hopen en verwachten dat de beroepsorganisaties daarvoor projecten indienen.' Al met al is De Brauw bijzonder content over de ontstane constructie, die hij naar eigen zeggen vorig najaar tijdens een wandeling bedacht. 'Movir blijft een volledige overname bespaard, de financiele toekomst is veiliggesteld en de invloed van de artsenorganisaties op het beleid wordt groter dan ooit tevoren.' Nijssen meldt in dit verband dat ING dezelfde constructie desgewenst ook wil toepassen op AO Artsen- Verzekeringen. Hij staat dan ook positief tegenover verkennende gesprekken in deze richting met alle medische beroepsgroepen. Verder is het is volgens Nijssen waarschijnlijk dat er een zekere vorm van samenwerking tussen Movir en AO Artsen-Verzekeringen zal komen nu zij een 'moeder' hebben. 'Beide organisaties zijn zeer geporteerd van samenwerking en daarover zijn reeds besprekingen >> 54 nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT

10 Het hoofdkantoor van de ING Bank in Amsterdam Zuid-Oost. «gaande. Op de uitkomst wil ik niet vooruitlopen, maar - met behoud van de eigen identiteit - denk ik dat er wederzijds veel voordelen zijn te behalen.' SPELING VAN HET LOT 'Opmerkelijk', noemt LHV-directeur Cristiaan Laffree de mogelijke samenwerking tussen Movir en AO Artsen- Verzekeringen. Twee jaar geleden schreef Laffree de nota 'De arts en zijn verzekering'. Hij voorspelde daarin een sombere toekomst voor gespecialiseerde aanbieders van verzekeringen voor arisen indien zij niet met elkaar en met de artsenpensioenfondsen de handen ineen zouden slaan. 'Eigen beheer' zou daarbij het kernwroord moeten zijn. Laffree; 'De nota inspireerde de leden van de LHV niet. Men heeft kennelijk niet voorzien hoe snel de veranderingen zouden optreden. En van samenwerking is het om verscholende redenen niet gekomen.' Daarbij speelde volgens Laffree een aantal factoren een rol. 'De toenmalige Artsen Onderlinge en Movir hadden na een jarenlange concurrentiestrijd niet het vermogen de knop om te draaien en de handen ineen te slaan. Artsen Onderlinge ging toen als eerste over naar ING. Ook de verhouding tussen de arbeidsongeschiktheidsverzekeraars en de pensioenfondsen liet te wensen over.' Dat alle nu ^De invloed van de artsenorganisaties is groter dan ooit tevoren' onder invloed van een derde partij wel- Ucht toch gaan samenwerken, noemt Laffree een ironische speung van het lot. Al te lang wh Laffree hier verder niet bij stilstaan. Zijn nota van destijds beschouwt hij als een gesloten boek. 'Het verleden heeft geleerd dat de belangen goed worden behartigd door organisaties waarin artsen zelf participeren en ING heeft naast het artsenbelang natuurlijk ook het aandeelhoudersbelang te verdedigen. Er is echter een hele verstandige stap gezet door een vereniging Movir in het leven te roepen.' Een uitnodiging om mogelijke deelname van de LHV in de nieuwe constructie te bespreken, ziet hij welwillend tegemoet. 'Het is slim gedaan van de heer Nijssen om de beroepsverenigingen te laten participeren. Het is een ongebruikelijke stap en daar is moed voor nodig. Ik denk dat het hem nog moeite heeft gekost om de mensen binnen ING van het nut en de noodzaak te overtuigen. Maar het verhoogt de betrokkenheid en dat is een goede manier om je te onderscheiden in de markt.' «1078 MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

11 GEEN FOUTEN, GEEN CLAIMS Zesjaar schad^evenimeleid E (B 1 IB "v D ID 1 Hoe zorg je ervoor dat je als ziekenhuis niet ten onder gaat aan medische aansprakelijkstellingen? Van den Wildenberg, Andriesse en Hamersma van MediRisk over het beperken van het aantal claims. In 1993 werd in Nederland de eerste Onderlinge Aansprakelijkheidsverzekeringsmaatschappij voor Ziekenhuizen, MediRisk, opgericht. Eenentwintig ziekenhuizen sloegen, uit vrees voor 'Amerikaanse toestanden', de handen ineen, toen het voor hen door het toenemende aantal claims steeds moeilijker werd zich te verzekeren tegen de gevolgen van medische aansprakelijkstellingen. Met die toename van claims zegden de bestaande maatschappijen, waarbij men voorheen verzekerd was, hun contracten op of verhoogden hun premies. Grafiekl. Gemiddeld aantal claims per jaar per instelling gemeld. 25! < i." "^ '». J De ziekenhuizen die het initiatief namen, spraken af dat preventie absolute prioriteit moest krijgen. Men zou de ervaringen op het gebied van schades en aansprakelijkstellingen onderling uitwisselen. Bovendien werden er strategieen ontwikkeld om het aantal medische fouten, en dus claims, zo beperkt mogelijk te houden. Twintig jaar eerder had zich een dergelijke situatie in de Verenigde Staten voorgedaan. Ziekenhuizen bleken onverzekerbaar doordat verzekeringsmaatschappijen zich uit de markt hadden teruggetrokken. Door deze problematiek werden er onder andere enkele Doctors Owned Insurance Companies opgericht, die door richtlijnontwikkeling en contacten met beroepsgroepen probeerden medische letselschade te beperken en daardoor de kosten van medische aansprakelijkheid te beheersen. De initiatiefnemers tot de Nederlandse 'Onderlinge' namen de ervaringen die in de Verenigde Staten met deze strategieen waren opgedaan als uitgangspunt. Bij de start werd een schadepreventiebeleid geformuleerd, gebaseerd op de ervaringen uit het buitenland, en toegespitst op de Nederlandse situatie. Het idee om met preventieve maatregelen het aantal claims beheersbaar te houden, lijkt effect te sorteren: het aantal claims over de afgelopen zes jaren is per ziekenhuis constant gebleven (zie jaar graftek i). De verzekeringspremies stegen minder snel. Inmiddels telt MediRisk vijftig aangesloten ziekenhuizen en verzekert daarmee bijna 50 procent van de Nederlandse perifere ziekenhuizen tegen medische aansprakelijkheid. Hoewel het uitgangspunt van het schadepreventiebeleid een financiele achtergrond heeft, beoogde het beleid ook een verbetering van de kwaliteit van de zorg. Een goede zorg geeft vanzelfsprekend minder aanleiding tot klachten dan een slechte zorg. Bij het ontwikkelen van preventieve strategieen werd geprobeerd die factoren te be'invloeden die belangrijk zijn voor een goed product, met oog voor de belangen van de consument: patientenvoorlichting, klachtenbemiddeling, schadeanalyse en risicoinventarisatie. PATIENTENVOORLICHTING Een patient mag ervan uitgaan dat hij die informatie krijgt aangereikt die nodig is voor een realistisch verwachtingspatroon voor een behandeling. De informatie moet betrekking hebben op de voorbereiding, de procedures die in het behandelingstraject worden gevolgd, de complexiteit van de behandeling, de kans op slagen, de alternatieven, de risico's, de mogelijke complicaties en de nabehandeling. Uiteraard moet de patient aan de hand van deze informatie een afweging kunnen maken, voor hij zijn toestemming geeft door middel van het informed consent. Deze aanname mag vanzelfsprekend lijken, maar was dat niet, tot voor enkele jaren geleden. Pas met de komst van de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in 1995 werden de rechten (en plichten) van de consument wettelijk geregeld. Deze ontwikkeling was belangrijk voor de positie van de patientenvoorlichting. In het kader van het schadepreventiebeleid werd de ontwikkeling van de patientenvoorlichting door MediRisk krachtig ondersteund. De specialistische beroepsgroepen werden aangemoedigd zelf deze patienteninformatie te ont-» 1079

12 specialisme longheelkunde I neurochirurgie I Grafiek 2. Aantal claims naar specialisme. dermatologie I cardiologie I << wikkelen en die elementen en procedures te formuleren die essentieel zijn voor de informatie. De Onderlinge beoordeelde vervolgens de teksten aangereikt door de wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast was er financiele ondersteuning voor training en bijsciioling van medewerkers voor patientenvoorlicliting. De patientenvoorlichting is dankzij deze ontwikkelingen in de afgelopen jaren volwassen geworden. Op liet ogenblik beschikken de meeste ziekenhuizen in Nederland over een afdeling Patientenvoorlichting die voor de consument makkelijk toegankelijk is, met gekwalificeerde functionarissen en een scala aan informatiemethoden en -materialen. KLACHTENBEMIDDELING Als de klant of consument niet tevreden is over een dienst of product, moet hij de gelegenheid hebben daarover een idacht in te dienen. Voor de patient is deze mogelijkheid wettelijk geregeld in de Wet Klachtrecht (1995). Inmiddels beschikken ziekenhuizen over een officiele klachtencommissie. Deze commissie behandelt de schriftelijk binnengekomen klacht. Zij gaat uit van bet principe van 'hoor en wederhoor', communiceert schrifte- Hjk met de klager, nodigt deze uit voor een mondelinge toelichting en vraagt de betrokken zorgmedewerker of specialist om een reactie. Uiteindelijk verklaart de commissie de klacht gegrond of ongegrond. De klager ontvangt hiervan een schriftelijke bevestiging. Niet alle klachten komen bij de klachtencommissie terecht. Een groot deel wordt opgevangen door een klachtenfunctionaris in dienst van het ziekenhuis die toegankelijk is voor iedere patient met een klacht of grief. De functionaris hoort de klacht aan, zorgt voor de feedback naar de betrokken specialist of zorgmedewerker en helpt zo nodig bij het opstellen van een klachtenbrief. In het kader van het schadepreventiebeleid werden de trainingen van deze functionarissen door MediRisk financieel ondersteund. Deze trainingen kunnen betrekking hebben op de aspecten neurologie urologie interne geneeskunde plastische chirurgie kaakchirurgie keelneus en oorheelkunde oogheelkunde anesthesiologie gynaecologie orthopedie algemene chirurgie conflicthantering, het omgaan met emoties als agressie of verdriet, gesprekstechniek of communicatie (zowel met patient als met zorgmedewerker of specialist). De rol van deze klachtenfunctionaris moet niet worden onderschat. Een goede klachtenfunctionaris is in staat 90 tot 95 procent van alle klachten naar tevredenheid af te handelen. Dat voorkomt in het kader van het schadepreventiebeleid een verdere escalatie en juridisering. Veel belangrijker is echter, dat de klachtenfunctionaris door een vroegtij- Door vroegtijdige bemiddeling de arts-patientrelatie herstellen dige bemiddeling de relatie tussen arts en patient kan herstellen. De patient ervaart genoegdoening voor zijn grief, en blijft als potentiele klant voor het ziekenhuis behouden. De specialist of zorgmedewerker leert begrijpen waarom de patient de negatieve ervaring heeft opgedaan. De Onderlinge stimuleerde ook het registeren van alle klachten en ondersteunde fmancieel de aanschaf en inrichting van een elektronisch registratiesysteem. Klachten van patienten zijn niet alleen een uiting van onvrede, maar ze bevatten ook waardevoue informatie. Door een goede registratie van alle binnengekomen klachten krijgen zowel behandelaars als de ziekenhuisorganisatie een overzicht van de negatieve ervaringen van patienten. Door deze te rubriceren en getalsmatig weer te geven, kan inzicht worden verkregen in oorzaken en aantal claims trends, waardoor een gerichte actie ter verbetering kan worden ondernomen. SCHADEANALYSE MediRisk heeft inmiddels de beschikking over bijna 3500 schadedossiers. Aangezien de Onderlinge bijna 50 procent van de Nederlandse perifere ziekenhuizen verzekert, kunnen deze gegevens als representatief voor de Nederlandse situatie worden beschouwd. De analyses geven niet alleen een interessante blik op de Nederlandse intramurale gezondheidszorg, ze zeggen ook lets over de speciaustische beroepsgroepen. Er is regelmatig overleg met de beroepsgroepen die de meeste schades genereren (zie grafiek 2). Hierbij krijgen deze niet alleen inzichten in de meest frequente risicovoue procedures, ook worden ze gestimuleerd om voor deze procedures richtlijnen en protocollen te ontwikkelen. Het betreft hier algemene adviezen en richtlijnen die landelijk kunnen worden geimplementeerd. Voorbeelden hiervan zijn een landelijk compucatieregistratiesysteem, richtlij - nen en protocouen ten aanzien van preoperatieve screenings, behandeungsprotocouen en adviezen voor voorlichting, attitude en professioneel gedrag. De speciaustische beroepsgroepen kunnen met deze richtlijnen en adviezen de eigen vakbroeders ondersteuning in de praktijk bieden, maar de richtlijnen zijn ook geschikt als standaard bij de opleiding van assistenten in opleiding. Een bijkomend voordeel is dat bij de beoordeling van claims zowel medici als juristen op deze richtlijnen kunnen terugvallen. De beleids- of gedragslijnen die door de beroepsgroepen worden 1080 MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

13 opgesteld, kunnen daarbij als uitgangspunt voor jurisprudentie dienen. Daarnaast worden de gegevens uit de schadeanalyse naar de betrokken ziekenhuizen gemeld in kwartaalrapportages. Het is daarmee voor de individuele ziekenhuizen mogelijk gunstige of nadelige trends in de schadehistorie op te merken en deze te rapporteren aan de eigen organisatie. RISICO-INVENTARISATIE Risico-inventarisatie behelst het onderzoek naar risicofactoren op de werkvloer. Deze inspectie wordt gedaan door professionals die ervaring hebben met de medische zorgverlening in ziekenhuizen en die bekend zijn met schadeverzekeringsaspecten. In een week bezoekt een team van deze professionals een van de aangesloten ziekenhuizen en inspecteert vooral het zorgproces op de afdeling Spoedeisende Hulp, de Intensive Care, de Coronary Care en het operatiekamercomplex. Uit schadegegevens is bekend dat dit de meest risicovoue behandelingslocaties zijn. Bij de inspectie ligt de nadruk op een directe observatie van het zorgproces. Met checklists wordt bovendien de kwaliteit van de afdeling geinventariseerd aan de hand van aspecten als bereikbaarheid, bouw, locatie, positie ten opzichte van andere vitale afdelingen, inrichting, outillage, apparatuur, veiligheid, ziekteverzuim, bezetting, kwaliteit van de bezetting, verantwoordelijkheden, organisatie, enzovoort. De inspectie beperkt zich niet alleen tot het zorgproces en de inhoud van de checklist. Bij de risico-inventarisatie wordt er ook aandacht geschonken aan het medisch instrumentele onderhoud, de kwaliteit van de sterilisatietechnieken, steriliteit, hygiene, prescriptiebeleid, intercouegiale consultaties en werkgroepen, behandelingsprotocollen, dienstregelingen in avond-, nacht- en weekenduren, bereikbaarheid tijdens diensturen, supervisie van afdelingen en medisch-organisatorische structuur. Door tientallen interviews en gesprekken ontstaat er een indruk van dwarsverbanden tussen afdelingen, voorwaardenscheppende factoren, multidisciplinaire overlegstructuren, overdrachten, Arbo-aspecten, werkklimaat, cultuur, fimctioneren van managementstructuren en de aansturing daarvan. De bevindingen worden verwerkt in een rapport en voorzien van aanbevelingen ter verbetering, met een prioriteitsstelling. De directie van het betrokken ziekenhuis krijgt op die manier inzicht in de risicoaspecten op de werkvloer en kan op grond van de aanbevelingen verbeteringen initieren. De zorgverleners zien de risicoinventarisatie zelf vaak als zeer nuttig. Door routinematig handelen ontstaat er een vorm van bedrijfsblindheid. De opmerkingen van de leden van het observerende team worden als eye-openers ervaren en verhogen de motivatie tot implementatie van de aanbevelingen en adviezen. VERWACHTE ONTWIKKELINGEN Het is niet goed mogelijk het effect van het schadepreventiebeleid in getallen weer te geven. De periode waarin het beleid werd ontwikkeld, is kort (zes jaar) en een evaluatie kan daarom slechts op voorlopige basis plaatsvinden. Gegevens van andere verzekeringsmaatschappijen zijn niet beschikbaar. De overige 57 algemene ziekenhuizen en acht academische ziekenhuizen in Nederland hebben een aansprakelijkheidsverzekering in eigen beheer of hebben deze ondergebracht bij een van de drie andere maatschappijen die in Nederland een verzekeringsmogelijkheid tegen aansprakelijkheid bieden. Daarnaast is het effect in de afgelopen jaren door een aantal factoren beinvloed, die moeilijk of slechts ten dele meetbaar zijn. Enkele daarvan willen wij hier bespreken. Met de totstandkoming van de Wet Klachtrecht en de WGBO (beide in 1995) is er voor het publiek een formele SAMENVATTING In 1993 werd door de Eerste Onderlinge Aansprakelijkheidsverzekeringsmaatschappij voor Ziekenhuizen MediRisk in Nederland een schadepreventiebeleid geformuleerd om het aantal claims beheersbaar te houden. Risk-managementstrategieen ontwikkeld in de Verenigde Staten werden hierbij als uitgangspunt gekozen. De nadruk lag op preventie. Er werd gekozen voor de aandachtsgebieden: patientenvoorlichting, klachtenbemiddeling, schadeanalyse en risicoinventarisatie. Deze strategieen lijken effect te sorteren: het aantal claims per ziekenhuis is in de afgelopen jaren constant gebleven. grond gecreeerd om klachten op te baseren. Dat ging gepaard met een toenemende voorlichting over klachtenmogelijkheden en -procedures. De drempel om een klacht of claim in te dienen is daardoor weuicht verlaagd. Daarnaast is er in de juridische wereld een toenemende belangstelling ontstaan voor de afwikkeling bij letselschade en de financiele aspecten daarvan. Recente publicaties en berichtgeving in de pers zijn daarvan de exponenten. Sommige firma's en advocatenkantoren adverteren via allerlei media om patienten te attenderen op hun assistentie bij deze afwikkeling en expertisebureaus schieten als paddestoelen uit de grond. In de afgelopen jaren is er in toenemende mate sprake van regresprocedures. Zorg- en schadeverzekeraars verhalen hun kosten op de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis, wanneer zij vermoeden dat er van een verkeerde behandeling sprake is. Een ander aspect is de voortschrijdende fusiekoorts die er in de afgelopen zes jaren heeft plaatsgevonden. Meer dan dertig procent van de perifere Nederlandse ziekenhuisinstellingen verleent momenteel medische zorg op twee of meer locaties. Recente fusieprocessen gaan over het algemeen gepaard met een tijdelijke toename van het aantal claims. Het aantal claims per ziekenhuisinstelling is in de afgelopen jaren echter constant gebleven. Hoewel een objectief bewijs voor een causale relatie ontbreekt, bestaat niettemin de indruk, dat het schadepreventiebeleid sinds 1993 van invloed is geweest op het gelijkblijven van het aantal aansprakelijkstellingen. Deze indruk wordt ondersteund door de ervaringen opgedaan door Doctors Owned Insurance Companies in de Verenigde Staten, waarmee MediRisk een intensieve relatie onderhoudt. Deze Amerikaanse maatschappijen waren in staat om met zeer gerichte schadepreventiestrategieen het aantal claims op sommige specifieke gebieden met 25 tot 30 procent te reduceren. Gezien het feit dat MediRisk haar strategieen heeft ontwikkeld naar aanleiding van ervaringen opgedaan in de Verenigde Staten, is het waarschijnlijk dat een dergelijke trend ook voor Nederland te voorspellen valt..- dr. F.A.J.M. van den Wildenberg, chirurg-traumatoloog, medisch adviseur MediRisk drs. R. Andriesse, gynaecoloog n.p., medisch adviseur MediRisk drs A.M. Hamersma, gezondheidswetenschapper MediRisk 54 nr, 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT 1081

14 >r> f K DE REGULATIE VAN HET LICHAAMSGEWICHT Ik paradox tnsscn ideaal en werkelijkheid Ogenschijnlijk is regulatie van het lichaamsgewicht eenvoudig, omdat het de resultante is van de energieopname en het energieverbruik. Voor handhaving van het lichaamsgewicht kan dus zowel aan de kant van de energieopname als aan de kant van het energieverbruik worden gesleuteld. Dat dit echter niet zo eenvoudig hgt, maakte prof. dr. A.B. Steffens duidehjk bij zijn ambtsaanvaarding tot bijzonder hoogleraar in de stofwisse- Hngsfysiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. PUit een historisch overzicht volgt dat al aan het einde van de 18e en het begin van de 19e eeuw werd gepostu- - leerd dat het zenuwstelsel betrokken was bij de handhaving van de energiebalans, wat hetzelfde is als de handhaving van het lichaamsgewicht. In 1840 vond Mohr bij verschillende zeer vetzuchtige patienten na autopsie een tumor in het gebied tussen hypofyse en hypothalamus. Aanvankelijk werd gedacht dat de vetzucht te wijten was aan een disfunctie van de hypofyse. Onderzoek naar de invloed van de hersenen op de energiebalans werd pas mogelijk na de introductie - in de jaren 30 van deze eeuw - van stereotactische apparatuur, waarmee reproduceerbaar kleine elektrolytische beschadigingen in de hersenen van proefdieren - zoals de rat - konden worden aangebracht. Aangezien dit soort experimenten bij de mens niet verantwoord zijn, zijn eerst experimentele modellen voor de regulatie van het lichaamsgewicht en de voedselopname bij proefdieren ontwikkeld, die ook bij de mens toepasbaar waren. In de jaren veertig en vijftig van deze eeuw werd gevonden dat elektrolytische laesies in de ventromediale (VMH) en laterale gebieden (LHA) van de hypothalamus van de rat tot hyperfagie en vetzucht, respectievelijk hypofagie en verminderd lichaamsgewicht leidde. Elektrische stimulatie met zwakke stroomstootjes van deze gebieden veroorzaakte het omgekeerde: stimulatie van de VMH onderdrukte eetgedrag, terwijl stimulatie van de LHA eetgedrag opwekte. Voortbordurend op deze gegevens hebben wij, in de jaren zeventig, ratten vetzuchtig gemaakt door ze drie weken driemaal per 24 uur 30 minuten elektrisch te stimuleren in de LHA (figuur 1). De gevolgen waren dat ze per stimulatieperiode gemiddeld 13 gram aten. Dit is voor drie sessies ongeveer 40 gram per 24 uur, wat tweemaal zoveel is als de dagelijkse voedselopname van de rat (ongeveer 20 gram). Dit alles leidde tot extreme vetzucht. Opvallend hierbij is dat ze in de 22,5 uur dat ze niet warden gestimuleerd, niet meer spontaan aten. Na beeindiging van de drie dagelijkse stimulatiesessies verminderde over een periode van veertien dagen het excessieve lichaamsgewicht exact naar dat van de controlegroep. Eveneens keerde de spontane voedselopname terug naar normaal. Pas als het lichaamsgewicht dat van de controles heeft bereikt, komt ook de voedselopname weer op een normaal peil. De resultaten van dit experiment suggereren dat het lichaamsgewicht zeer nauwkeurig wordt gereguleerd en dat het organisme over een blauwdruk beschikt voor de hoogte van het lichaamsgewicht. De voedselopname zou dan een afgeleide kunnen zijn van het lichaamsgewicht. De essentiele vraag die zich nu voordoet is welk signaal samenhangend met het Uchaamsgewicht het dier informeert dat het lichaamsgewicht de juiste waarde heeft. Bovendien zou dit signaal de activiteit van de voedselopname regulerende gebieden in de hypothalamus moeten beinvloeden. DE INVLOED VAN INSULINE EN ieptine In de jaren zeventig vond de groep van Porte en Woods in Seattle een correlatie van het basale plasma-insulinegehalte met de omvang van de vetmassa in het lichaam. Hoe groter de omvang van de vetmassa, des te hoger het basale insulinegehalte. Het basale insulinegehalte zou dus een potentiele kandidaat kunnen zijn. Dat deze aanname juist was, werd onder andere bevestigd door het volgende experiment: het infunderen van 1082 MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

15 kleine hoeveelheden insuline over langere tijd in de VMH, remt de voedselopname en verlaagt het lichaamsgewicht. Een rol voor insuline betreffende de regulatie van het lichaamsgewicht lijkt zeker. Dat het evenwel niet de enige factor kon zijn, bleek uit het volgende experiment. Als twee ratten in parabiosis met elkaar worden verbonden (figuur 2), is er uitwisseling van lichaamsvloeistoffen met de daarin opgeloste moleculen zoals insuline mogelijk, zij het dat het uitwisselingsproces langzaam is. Twee controleratten in parabiosis groeiden beide evenveel en ook de voedselopname was gelijk. Wanneer evenwel een rat van het paar werd overvoerd, waardoor hij vetzuchtig werd, ging de andere rat van het paar, naarmate de vetzucht in zijn partner groter werd, hoe langer hoe minder eten. Het gevolg was dat hij steeds magerder werd. De verklaring voor de onderdrukte voedselopname en het teruglopende lichaamsgewicht zou kunnen zijn dat insuline, die in hoge concentratie in het plasma van de vette partner voorkomt, zou diffunderen naar de magere partner en aldus de hersenen van de magere partner voorspiegelen dat de vetvoorraad in hemzelf te hoog is. Metingen toonden aan dat het basale insulinegehalte in de vette partner weliswaar zeer hoog was, maar dat het basale gehalte in de magere partner zeer laag was, zelfs lager dan in een controle-parabiotisch paar. Dus de overdracht van insuline van de vette naar de magere partner kan niet de oorzaak zijn van de onderdrukking van de voedselopname met begeleidende afname van het lichaamsgewicht. Derhalve moet een andere in de lichaamsvloeistof circulerende factor aansprakelijk zijn. Een doorbraak kwam in 1994 met de vondst van Friedman c.s. dat leptine de betreffende signaalstof is. Al snel bleek dat leptine door vetcellen wordt gesynthetiseerd en afgegeven. De hoeveelheid leptine die wordt afgegeven, is evenredig met de omvang van de vetvoorraden. Intraperitoneale injectie van leptine in de rat gedurende een reeks van dagen, doet de voedselopname en daarmee het lichaamsgewicht afnemen. Dit trad ook op bij injecties van veel kleinere hoeveelheden in de cerebrale ventrikels. Dit duidde er op dat de hersenen het aangrijpingspunt voor leptine vormen. In 1996 en 1997 werd aangetoond dat vooral delen van de hypothalamus, zoals de nucleus arcuatus, vele leptinereceptoren bevatten en daarnaast eveneens insulinereceptoren. Stimulatie van zowel de leptine- als insulinereceptoren onderdrukt de synthese van het neuropeptide Y in de nucleus arcuatus, dat op zijn beurt de nucleus paraventricularis stimuleert tot een verhoging van de voedselopname. Insuline grijpt ook aan op de insulinereceptoren op zenuwcellen in de VMH en verhoogt de activiteit van deze zenuwcellen, leidend tot onderdrukking van de voedselopname. BIJNIERSCHORSHORMOON Corticosteron evenwel, een hormoon uit de bijnierschors, stimuleert juist de synthese van NPY in de nucleus arcuatus en heeft daardoor een sterk stimulerend effect op de voedselopname. Ook bij de mens is beschreven dat ACTH of Cortisol producerende tumoren leiden tot verhoogde voedselopname, vooral van koolhydraten. Blijkbaar is niet een chemische substantie en een zenuwnetwerk in de hersenen verantwoordelijk voor regulatie van de voedselopname. Meerdere zenuwnetwerken en diverse chemische substanties zijn hierbij betrokken. We hebben te maken met een zeer gecompliceerd regelsysteem waarin de taak van een >> 160 cantrd period START stimulation 1 ^ END stimulation Stimulation period X 1 recovery period g_ yaa,.*-^'xrv -*****ni time (days) \. Bontrcls A-"^ y"*^ 1 1 : I S Si 30 is a o o 20 o 3 o O- 0 <" Figuur 1. Lichaamsgewicht en spontane voedselopname van een groep ratten gedurende een periode van 56 dagen. Van dag 14 tot dag 35 zijn de ratten driemaal daags gedurende 30 minuten elektrisch geprikkeld in de laterale hypothalamus, leidend tot een excessieve voedselopname in periodes van dertig minuten. Spontane voedselopname onthrak in deze periode. Het lichaamsgewicht van een controlegroep ratten die niet elektrisch werd geprikkeld, is weergegeven met symhool nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT 1083

16 0iAfi schakel kan worden overgenomen door een andere. Ingrijpen in het systeem om zodoende tot een blijvende verlaging van het lichaamsgewicht te komen, is derhalve zeer moeilijk. REGULATIEVANDE VOEDSELOPNAME BIJ DE MENS In tot nu toe uitgevoerde experimenten bij de mens zien we dat de regulatie van het hchaamsgewicht bij de mens op een analoge wijze gebeurt als bij het dier. Er is evenwel in de loop van de menselijke evolutie en van de menselijke beschaving in de laatste tienduizend jaar een complicerende factor bijgekomen. Vrijwel deze gehele periode werd gekenmerkt door periodes van voedselschaarste. Die individuen die in staat waren om in de periode met voldoende voedselaanbod dit voedsel zo efficient mogelijk in vet vast te leggen, en dit in periodes van voedselschaarste zo efficient mogelijk te gebruiken, hadden evolutionair gezien een groot voordeel en werden selectief begunstigd. Zeer waarschijnlijk is het signaleren van de leptine- en insulineconcentraties in de bloedbaan door de voor de voedselopname en het lichaamsgewicht regulerende gebieden in de hersenen van deze mensen verminderd, waardoor de voedselopname in tijden van hoog aanbod minder geremd wordt. Een ander groot voordeel van deze gang van zaken was een hogere voortplanting of reproductiviteit. Dit is als volgt te verklaren. In de hypothalamus bevinden zich gebieden waar de synthese en de afgifte van gonadotroop releasing hormoon plaatsvindt. Dit hormoon zet de hypofyse aan tot afgifte van gonadotrope hormonen die op hun beurt de geslachtsorganen in de geschikte reproductieve staat brengen. Leptine nu stimuleert de afgifte van het gonadotroop releasing hormoon, zodat dus de reproductiviteit wordt verhoogd en een zich ontwikkelend foetus van voldoende nutrienten kan worden voorzien door de aanwezigheid van voldoende reservevoorraden bij de moeder. Dit is evident eveneens van groot belang voor het voortbestaan van de soort. Figuur 2. Parabiotische ratten, aan elkaar verbonden in de schouder en bekkengordel. Rechtsboven twee controlemtten in parabiosis. Rechtsonder twee ratten in parabiosis, waarvan een is vetgemest voor overvoeding leidend tot verminderde voedselopname en gereduceerd lichaamsgewicht in de partner BIJDRAGEVAN HET METABOLISME Tot nu toe is in dit betoog vrijwel alleen lets opgemerkt over de bijdrage van de voedselopname tot handhaving van het lichaamsgewicht. Is er ook lets te doen aan verhoging van het energieverbruik bijvoorbeeld door training? Tijdens training treedt er verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel op, dat onder andere leidt tot een verhoogde vetafbraak en een verhoogd vetverbruik. Nu dient men zich in eerste instantie daar niet al te veel van voor te stellen. Een uur zeer intensieve training vraagt 1800 kjoules aan energie per uur. Dit komt overeen met de verbranding van 45 gram vet. Dit is niet veel gezien de vaak tientallen kilo's overgewicht waarmee mensen te kampen hebben. Bovendien is deze trainingsarbeid niet op te brengen, omdat het lichaam vooral cardiovasculair, door jarenlange inactiviteit, 1084 MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

17 Een uur zeer intensieve training zorgt voor de verbranding van slechts 45 gram vet... daartoe niet in staat is. Preventief zijn er waarschijnlijk wel perspectieven. Als van Jongs af aan het lichaam regelmatig, dat wil zeggen minimaal vijf dagen per week gedurende veertig minuten op minimaal 70 procent van het maximaal mogelijke energieverbruik aan training wordt blootgesteld, kan het vergrote energieverbruik een bijdrage leveren aan de regulatie van het lichaamsgewicht. Dit te meer daar mogehjkerwijs door regelmatige, gedurende lange tijd volgehouden training, meer ontkoppelingsproteinen in de membranen van de mitochondrien van de actieve spieren worden gevormd. Dit ontkoppelingsproteine zorgt ervoor dat de energie, die door verbranding van glucose en vrije vetzuren in de spiercellen gevormd wordt, niet wordt gebruikt voor de synthese van adenosine trifosfaat om de spier tot arbeid in staat te stellen maar vrijkomt in de vorm van warmte. De aandacht voor dit proces is van zeer recente datum, na de ontdekking van het voorkomen van bepaalde ontkoppelingsproteinen in spiercellen. Dus, de aanwezigheid van meer ontkoppelingsproteine zou een verhoogd verbruik van glucose en vet met zich meebrengen, waarna de energie in de vorm van warmte verloren gaat. Wij hopen met onze diermodellen meer inzicht te verkrijgen in de regulatie van het energieverbruik en daarmee van het lichaamsgewicht. Ten slotte kan worden gezegd dat ter voorkoming van vetzucht in de eerste plaats de voedselopname moet worden beperkt en dat dit kan worden ondersteund door verhoogd energieverbruik, tenminste als het individu daarop is ingesteld. Het lijdt na dit betoog geen twijfel dat het bestrijden van vetzucht met het innemen van een pil, waarbij dan de voedselopname niet hoeft te worden beperkt of het energieverbruik niet hoeft te worden vermeerderd, naar het rijk der fabelen kan worden verwezen. Helemaal als dan ook nog een prachtig lichaam in het vooruitzicht wordt gesteld. De nieuwste middelen op de markt, die zorgen dat in de darm geen vetten kunnen worden geresorbeerd, lijken nog het meest effectief. Helaas zijn de bijwerkingen onaangenaam door het optreden van constante diarree. -.< Verkorte versie van de door dr. A.B. Steffens uitgesproken oratie op 27 april bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de stofwisselingsfysiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Literatuur Westerterp-Plantenga MS, Steffens, Tretnblay AB. Regulation of food intake and energy expenditure. Italy: Edra Milan, nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT 1085

18 DE KERN VAN DE PALLIATIEVE ZORG Hoe diep willen wij gaan? De World Health Organisation publiceerde in 1990 een defmitie van palliatieve zorg.' Die definitie luidt als volgt: 'Palliatieve zorg is de continue, actieve en integrale zorg voor patienten en hun familie door een interdisciplinair team op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht. Het doel van palliatieve zorg is de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, zowel voor de patient als zijn familie, waarbij de patient wordt henaderd als een gelijkwaardige en medeverantwoordelijke partner. Palliatieve zorg beantwoordt aan fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften van de patient. Zo nodig strekt palliatieve zorg zich uit tot steun bij rouwverwerking'. De palliatieve zorg is uitgegroeid tot een integraal zorgconcept met een caleidoscoop aan activiteiten, Ethicus en theoloog Herman van der Kloot Meijburg pleit ervoor om de professionele zorg vooral te verbinden aan compassion, het ten diepste toe begaan zijn met het wel en wee van een medemens, in de laatste fase van zijn bestaan. In deze definitie komen de medische, verpleegkundige, psychosociale en spirituele dimensies duidelijk naar voren. Het gaat echter niet alleen om wat er aan specifieke deskundigheid nodig is, maar ook om hoe die deskundigheid wordt ingezet. Deze vier dimensies zijn complementair en interactief. Verder wordt grote waarde gehecht aan het procesmatig karakter van palliatieve zorg. Ook is de rol en inbreng van de hulpvrager ten opzichte van die van de hulpverlener veilig gesteld. Als palliatieve zorg antwoord geeft op de fysieke, psychologische, sociale en spirituele behoeften van de patient, wat vraagt dit dan van de individuele hulpverlener? INVULLING CONCEPT In het bovenstaande is de palliatieve zorg beschreven als een bij uitstek inhoudelijk concept. Het vraagt om een hoge mate van specialistische kennis en tegelijkertijd om een persoonlijke inzet. De kracht hiervan is dat de disciplinaire aanpak breed is en de persoonlijke inzet diep. Dat resulteert in een zorgpraktijk die haaks staat op de gangbare zorg. De gangbare zorg is technisch georienteerd, sterk objectiverend en in toenemende mate contractueel van aard. Zij draagt 1086 MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32

19 een afstandelijk karakter en lijkt ontdaan van emoties. Als men zich enkel en alleen toelegt op een adequate pijnbestrijding, kan de hulpverlener het doel van bestrijding van die pijn en ongemakken gemakkelijk uit het oog verliezen. Bij de bestrijding van pijn en ongemakken gaat het er niet alleen om het lijden te verlichten, maar gaat het er vooral om juist die voorwaarden te scheppen waaronder de patient tot een betekenisvolle afronding van het eigen bestaan kan komen. PATlfiNT STAAT CENTRAAL De morele verplichting speelt vooral op het niveau van de instandhouding van het concept 'palliatieve zorg' als een vorm van integrale hulpverlening. Het uitgangspunt is dat het in de palliatieve zorg uiteindelijk om het welbevinden van de patient draait en niet om de palliatieve zorg als zodanig. De patient is het doel en geen middel. Palliatieve zorg is wel het middel om tot de gewenste zorg voor de patient te komen. Het feit dat in alle bemoeienis de patient centraal staat, luistert nauw. Voor de hulpverlener is dat geen onmogelijk, maar wel een lastig karwei. Het lastige schuilt niet zozeer in de vereiste deskundigheid, maar in het feit dat de hulpverlener betrokken is bij een bij uitstek persoonlijke gebeurtenis in het leven van een patient. Uiteraard zijn de omstandigheden Vifaaronder die zorgrelatie zijn beslag krijgt medebepalend voor de wijze waarop hulpverlener en hulpontvanger zich met elkaar (kunnen) verstaan. De verantwoordelijkheid voor een goede gang van zaken in de laatste levensfase is een gezamenlijke. De regie ligt in eerste instantie bij de patient. Volgens de Amerikaanse filosofe Joan Tronto bestaat de regiefunctie van de zorgontvanger uit meer dan de wensen die hij of zij te kennen kan geven.^ De patient heeft ook het recht zich uit te spreken over de kwaliteit van de zorg zelf, bijvoorbeeld of de geboden zorg wel aansluit bij zijn behoeften. Door ruimte te maken voor die eigen inbreng bewijzen hulpverleners de patient de eer die hij of zij verdient. Wanneer het ziekenhuis, het hospice, het verpleeghuis of het verzorgingshuis de plek is waar een patient de laatste periode van zijn leven doorbrengt, is er sprake van een ongewone situatie. Het overwicht van de organisatie maakt de afhankelijkheid van de hulpvrager wellicht groter dan in de thuissituatie het geval was. Deze omstandigheid vraagt om een extra inspanning van de zijde van de hulpverleners om de regiefunctie van de patient over eigen leven te blijven honoreren. ZORG VOOR DE HULPVERLENER De geestelijk verzorger, de fysiotherapeut, maatschappelijk werkenden, artsen, vrijwilligers, de psycholoog, familie en verpleegkundigen, zij alien verdienen ons respect. Door met elkaar het concept 'palliatieve zorg' in te vullen, geven zij vorm en inhoud aan een zorgpraktijk waarvan het de bedoeling is dat die past bij de behoeften van mensen in de laatste fase van hun leven. De arts Timothy Niet iedere hulpverlener is in staat palliatieve zorg te verlenen Quill beschrijft in zijn boek 'A midwife through te dying process' hoe hij zijn rol aan het einde van het leven bij een patient ervaart als die van een vroedvrouw bij de geboorte.' Naast deskundigheid en ervaring zitten aandacht en creativiteit, tijd, warmte, nabijheid, intimiteit en liefde allemaal in het concept besloten. Hart en verstand gaan hier meer dan ooit op een professionele manier samen. Dat vraagt niet alleen om een goede motivatie, maar het vraagt ook om inzet op basis van deskundig inzicht. Een deskundigheid die alleen via opleiding, bijscholing en ervaring te krijgen is. Weten waar men, in de rol van hulpverlener, ten diepste mee bezig is, ook in emotionele zin, is onderdeel van de professionaliteit die op dit terrein wordt verlangd. Professionaliteit krijgt hier een dubbele betekenis. Het bestaat uit de deskundigheid die in het kader van de specifieke discipline mag worden verwacht en uit het vermogen om mensen in de laatste fase van hun leven nabij te zijn. Bij de gewenste professionele toerusting hoort ook de bereidheid om in teamverband interactief en couegiaal te werken. Het goed kunnen gebruikmaken van elkaars expertise en mogelijkheden hoort bij de praktijk van de palliatieve zorgverlening. Hulpverleners worden daarbij geconfronteerd met een ontwikkeling waarbij het traditionele onderscheid tussen formele en informele zorg wegvalt. In de palliatieve hulpverlening valt bijvoorbeeld het traditioneel onderscheid tussen de inbreng van artsen, verpleegkundigen enerzijds en de inzet van vrijwilligers, van vrienden en kennissen weg, of wordt op z'n minst minder relevant. In de laatste levensfase vervullen ook de vrijwilligers, familie, vrienden en kennissen onmisbare en essentiele zorgtaken. De formele en informele zorgactiviteiten vullen elkaar aan. Dit heeft uiteraard consequenties voor de opleiding en de instructie van degenen die in dit zorgveld willen werken. In de verdere discussie over de zorg voor de zorgenden lijkt mij overigens een belangrijke rol voor het instellingsmanagement weggelegd. In een periode waarbij palliatieve zorg zich mag verheugen in de belangstelling van directies en besturen van de zorgorganisaties draagt het management een morele verantwoordelijkheid om niet alleen op basis van strategische overwegingen naar de operationele kanten van de palliatieve zorg te kijken. De inhoudelijke kant van dit werk vraagt evenzeer de aandacht. Van het management mag worden verwacht dat zij de voorwaarden te schept dat de medewerkers ook in mentale zin de ondersteuning krijgen die nodig is. 'VOORZORG'VOOR NABESTAANDEN Niet alleen de patient moet afscheid nemen van zijn of haar leven, ook de mensen met wie hij heeft opgetrokken en met wie hij een vertrouwelijke omgang heeft. Bovendien, het afscheid nemen is niet beperkt tot het moment van overlijden zelf De fase van afscheid nemen die daaraan aan voorafgaat, is misschien nog wel belangrijker, omdat die voor een belangrijk deel de verwerkingsmogelijkheden bepaalt. Er bestaat wat in de literatuur anticipated grief wordt genoemd. Het gaat niet alleen om de 'nazorg'. Ik pleit ook voor een vorm van 'voorzorg'. Het proces van het loslaten van elkaar is voor de meesten een groot karwei. Het uithoudingsvermogen van familie en vrienden wordt vaak ernstig op de proef gesteld. Van hen > 54 nr. 31/32 13 AUGUSTUS 1999 MEDISCH CONTACT

20 << wordt gevraagd de waarheid onder ogen te zien. Vaak leidt de situatie tot controverses tussen familieleden onderling over wat er precies aan de hand is of juist de ontkenning daarvan. Van hen wordt gevraagd zich te verhouden tot vaak bittere vragen omtrent het hjden en de dood van een dierbare. Het is dan ook mijn opvatting dat nog voor het overujden van de patient in deskundige begeleiding bij de verwerking van het aanstaande verhes van persoon moet worden voorzien. Een tijdige opvang kan de famihe en nabestaanden helpen bij het afscheid nemen. Er hgt een morele verpuchting op de hulpverleners om de zorg voor familie en vrienden niet tot het einde te bev^faren. Een speciale aandachtsfunctionaris voor dit terrein Hjkt mij geen overbodige luxe. LEIDEND PRINCIPE Ten slotte is er een overweging van morele aard die zou kunnen functioneren als een algemeen leidend principe voor de inspanningen van alle betrokkenen. In de Angelsaksische literatuur duikt steeds vaker het principe van not\- SAMENVATTING Het doel van palliatieve zorg is het bieden van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht. ill Dit vraagt om een hoge mate van specialistische kennis en tegelijkertijd om een persoonlijke inzet. De verantwoordelijkheid voor een goedegang van zaken in de laatste levensfase is een gezamenlijke. Bij de hulpverlening vullen formele en informele zorgactiviteiten elkaar aan; dit heeft consequenties voor de opleiding en instructie. Aan de zorg voor de nabestaanden moet aandacht worden gegeven in de vorm van tijdige opvang door een speciale aandachtsfunctionaris. Het ethisch principe van nonabandonment moet het leidend principe zijn voor alle hulpverleners. WWpi^^^^'jiWS* abandonment op/ Dit ethisch principe lijkt mij bij uitstek van toepassing op de hulpverleners die met patienten in de laatste fase van hun leven te maken hebben. In het concept wordt uitgegaan van de vooronderstelling dat hulpvrager en hulpverlener gedurende die periode in verbondenheid met elkaar leven. Een ieder weliswaar vanuit zijn eigen invalshoek. Verbondenheid met de personen om hem been is voor de patient een kwestie van eigen keuze. Hij kiest zelf de mensen met wie hij een vertrouwelijke omgang wil hebben. De al eerder gesignaleerde behoefte aan regie over eigen leven komt hier duidelijk naar voren. Dit blijft het uitgangspunt voor de praktijk van de dagelijkse zorgverlening. Voor de hulpverlener gaat het om de inzet van zijn deskundigheid en ervaring enerzijds en zijn persoonlijke aandacht anderzijds. Dat is wat de hulpverlener in professionele zin de patient in de laatste fase van zijn leven verschuldigd is. Dat er in zo'n proces een moment komt dat het voor de individuele hulpverlener allemaal even te veel wordt, is begrijpelijk. En misschien is dit ook het moment om te constateren dat niet voor alle hulpverleners, hoe deskundig ook, een rol in de pauiatieve zorg is weggelegd. Het neemt niet weg dat het in de steek laten van patienten in deze fase van hun leven voor alle betrokkenen een pijnlijke ervaring is en ook niet past in de praktijk van de palliatieve zorg.' Gelukkig verschijnt er steeds meer literatuur waarin hulpverleners hun eigen verhaal aanbieden als vervangende ervaring voor anderen.' Deze ontwikkehng valt toe te juichen. << drs. H.H. van der Kloot Meijburg, ethicus en theoloog, Secretaris van het College voor Ethische en Levembeschouwelijke Aspecten van de Zorgverlening van de NZf Literatuur 1, World Health Organisation. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report Series 804. Geneva, , TrontoJ. Moral Boundaries, a political argument for an ethic of care. New York: Routledge, Quill TE. A midwife through the dying process. London: Hopkins Council on Scientific Affairs, American Medical Association, Good care of the dying patient Journal of the American Medical Association 1996; 275: Quill TE, Cassel CK. Nonabandonment: a central obligation for physicians. Annals of Internal Medicine 1995; 122: Enklaar J. Terminus. Dokter Ben Zylicz en de kunst van het sterven. Zutphen/Apeldoorn: Plataan, NEDERLANDSE ORGANISATIES GEBUNDELD Internetgebruikers hebben de hele wereld tot hun beschikking, maar over de grenzen kijken is niet altijd nodig. Tal van Nederlandse organisaties bieden tenslotte informatiediensten aan op Internet. Een uitgebreid overzicht daarvan is te vinden via NL-menu, waar de links naar diverse sites overzichtelijk over verschillende gebieden zijn verdeeld. De rubrieken 'gezondheidszorg', 'wetenschap en onderzoek', en 'documentaire-informatie' ontbreken daarbij niet. Wie op de homepage kiest voor een van deze onderdelen, komt bij een nieuwe lijst rubrieken die weer verwijzen naar pagina's met links naar de websites van verschillende organisaties. Zo zijn onder 'gezondheidszorg' links te vinden naar onder meer academische ziekenhuizen, organisaties op hetgebied van medische technologic, beroepsorganisaties, patientenorganisaties, Riagg's, thuiszorg, GGD's en Arbo-diensten. Onder 'wetenschap' is te kiezen voor 'geneeskunde'. De rubrieken 'onderzoek' en 'documentaire-informatie' geven onder meer toegang tot de websites van faculteiten, congressen en symposia, wetenschapswinkels en medische bibliotheken. Als de betrejfende pagina niet de gewenste link heeft, kan de bezoeker een nieuwe paging doen via links naar gerelateerde rubrieken en externe verwijzingen die op iedere pagina staan vermeld. Bovendien hiedt elke pagina de mogelijkheid op trefwoord te zoeken en zijn er links naar een alfabetisch overzicht van alle rubrieken binnen NL-menu of het zoeken op plaatsnaam. Op de homepage van NL-menu is onder het kopje 'nieuw' wekelijks een overzicht te vinden van nieuw aangemelde sites. Organisaties die willen worden opgenomen, kunnen zich registreren via 'aanmelden. De criteria waaraan een pagina moet voldoen, zijn daar eveneens te vinden. «BV MEDISCH CONTACT 13 AUGUSTUS nr. 31/32