THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY

Transcriptie

1 THE INTERNATIONAL ACADEMY OF OSTEOPATHY Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten Auteur: Dennis Martijn Promotor: Thomas M. Pfaff DO-MRO MSc. Scriptie tot het behalen van de graad osteopaat-do Academiejaar:

2 Verklaring van originaliteit Deze thesis is door ondergetekende, D. Martijn, verder te noemen als onderzoeker, origineel geschreven en tot stand gebracht. Daar waar gebruik werd gemaakt van het werk van derden, wordt hier in de referenties naar verwezen. Leiden, Datum: 19 april 2008 Ondertekening, D. Martijn - 1 -

3 I Voorwoord The wise practitioner will maximize his strengths, but will constantly be endeavouring to overcome his weaknesses and add to his strengths (Hartman 1997). Het schrijven van een thesis is het einde van een periode waarin een wetenschappelijk onderzoek centraal heeft gestaan. Dit had nooit voltooid kunnen worden zonder een voorafgaande studieperiode van 5 intense jaren, waarin niet alleen beroepsinhoudelijke kennis is verworven maar ook levenswijsheid, zelfkennis en nieuwe vrienden. Zonder de hulp van anderen kan een thesis niet slagen en ik ben daarom ook ontzettend veel dank verschuldigd aan vele mensen. Op de eerste plaats, voor altijd en eeuwig, wil ik Mirna bedanken voor haar steun en vertrouwen en voor al haar geduld en begrip. Ten tweede bedank ik mijn ouders, broer en schoonouders voor hun support door de jaren heen. Voor de hulp bij alles waar ik geen tijd voor had en voor de overnachtingen, welke mij de nodige rust hebben gegeven. Mijn klasgenoten, in het bijzonder Anne, Arno, Dinfy, Frank en Raymond. Bedankt voor het beschikbaar stellen van jullie prachtige lichamen en het delen van de liefde voor het vak. De docenten van het IAO wil ik hierbij bedanken voor 5 inspirerende jaren, hun tomeloze inzet en het sociale gebeuren rondom de lesuren. Marc, ontzettend bedankt voor alle oefenuurtjes, het eerste lesjaar, de hulp bij het verrichten van de metingen en je rol als fotomodel. Pauline bedankt voor je vakkundige foto s en Fac voor het beschikbaar stellen van de praktijk en het kunnen uitoefenen van mijn vaardigheden gedurende alle jaren. Dennis en Jeroen, bedankt voor jullie vrije zaterdagen en avonduurtjes, voor het beschikbaar zijn voor het oefenen zonder angst of vrees. In het bijzonder wil ik natuurlijk ook alle proefpersonen bedanken voor hun vrijwillige deelname aan het onderzoek. Peter van Dommelen, bedankt voor het kunnen lenen van de CROM-device, de thesissen en de communicatie. Margo Beuken, bedankt voor de statistische bewerkingen en je vakkundige adviezen. Maar, een thesis schrijven kan niet zonder een promotor en ik had nooit zo n resultaat kunnen verkrijgen zonder de begeleiding van Thomas Pfaff. Thomas, ontzettend bedankt voor je ondersteuning, adviezen en know-how

4 II Samenvatting Titel: Het effect van mobilisatie van de halsorganen op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom: Een experimenteel onderzoek uitgevoerd bij whiplashpatiënten. Achtergrond: Whiplash ongevallen creëren een patiëntenpopulatie met een wijd spectrum van symptomen, waaronder een mobiliteitsbeperking van de cervicale wervelkolom. Pariëtale mobiliteitsbeperkingen kunnen een gevolg zijn van arthrogene, musculaire, neurale, vasculaire, fasciale of viscerale problemen. Doel: Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van patiënten met een whiplash associated disorder (WAD) graad 2. De nulhypothese: Mobilisatie van het hyoïd, thyroïd en cricoïd heeft geen significante invloed op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom bij WAD-graad 2 patiënten. Methode: Het betrof een design waarbij werd gewerkt met twee groepen WAD-graad 2 patiënten. Eén experimentele groep en één controlegroep, met randomtoekenning door middel van een lotingprocedure. De experimentele groep onderging mobilisatietechnieken van de halsorganen en de controlegroep onderging een massage van de dorsale nekmusculatuur. Deze interventies werden vooraf gegaan en gevolgd door een meting van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom in 6 bewegingsrichtingen (F, E, LR, LL, RR, RL) met behulp van de CROM-device. Statistiek: De Wilcoxon Signed Ranks Test, de Mann-Whitney U Test, de Chi-kwadraat toets en de Fisher s Exact Test werden toegepast op de meetgegevens. Resultaten: De actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom verbeterde significant in de experimentele groep in alle bewegingsrichtingen en verbeterde klinisch relevant (meer dan 5 graden toename) in de Extensie en Rechts. Het verbeterde zelfs significant in alle bewegingsrichtingen, behalve de Flexie, ten opzichte van de controlegroep

5 Conclusie: De nulhypothese kan worden verworpen. De verbetering van de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom in de experimentele groep was een gevolg van de mobilisatie van de halsorganen. Sleutelwoorden: Whiplash, osteopathie, cervicale wervelkolom, mobilisatie, hyoïd, thyroïd, cricoïd, CROM-device

6 III Abstract Title: The effect of mobilisation of structures of the throat on the active mobility of the cervical spine: An experimental research done with whiplash-patients. Background: Whiplash accidents create a population of patients with a wide spectrum of symptoms, including a limitation of mobility of the cervical spine. Parietal limitations of mobility can be a consequence of articular, muscular, neural, vascular, fascial or visceral problems. Objective: The aim of this study was to prove that there is a connection between mobilising techniques of the structures of the throat (hyoid, thyroid, cricoid) and the active mobility of the cervical spine of patients with a whiplash associated disorder (WAD) grade 2. The null hypothesis: Mobilisation of the hyoid, thyroid and cricoid has no significant influence on the active mobility of the cervical spine at WAD-grade 2 patients. Method: It concerned a design by which was worked with two groups WAD-grade 2 patients. One experimental group and one control group, with a random selection by a draw-procedure. The experimental group underwent mobilising techniques of the structures of the throat and the control group underwent a massage of the dorsal neck musculature. These interventions were preceded and followed by a measurement of the active mobility of the cervical spine in 6 directions (F, E, LR, LL, RR, RL) with the help of the CROM-device. Statistics: The Wilcoxon Signed Ranks Test, the Mann-Whitney U Test, the Chi-square Test and the Fisher s Exact Test were employed at the measuring data. Results: The active mobility of the cervical spine improved significantly in the experimental group in all directions and improved clinical relevant (more than 5 degrees improvement) in the Extension and Rotation Right. It even improved significantly in all directions, except the Flexion, with respect to the control group

7 Conclusion: The null hypothesis can be rejected. The improvement of the active mobility of the cervical spine in the experimental group was due to the mobilisation of the structures of the throat. Keywords: Whiplash, osteopathy, cervical spine, mobilisation, hyoid, thyroid, cricoid, CROM-device

8 IV Inhoudsopgave Verklaring van originaliteit -1- I Voorwoord -2- II Samenvatting -3- III Abstract -5- IV Inhoudsopgave Introductie Inleiding Doel van het onderzoek Literatuurstudie Inleiding Whiplash Inleiding Etiologie Symptomatologie Pathofysiologie Anatomie en biomechanica De larynx De cervicale fasciën De supra- en infrahyoïdale musculatuur De cervicale wervelkolom Meetinstrumenten Conclusie Osteopathie Evidence based medicine Maatschappelijke relevantie van het onderzoek Wetenschappelijke relevantie van het onderzoek Osteopatische relevantie van het onderzoek Hypothesen Methodologie Onderzoeksopzet Onderzoekspopulatie Inclusiecriteria Exclusiecriteria Werving van de proefpersonen Selectie van de proefpersonen Vooronderzoek CROM-device Onderzoeksteam Onderzoekslocatie en data Onderzoeksprocedure Proefverloop Ontvangst en indeling van de proefpersonen De voormeting met de CROM-device De interventie De nameting met de CROM-device De afhandeling

9 2.7.7 De meetgegevens Ethische overwegingen De statistiek Wilcoxon Signed Ranks Test Significantie (P) Mann-Whitney U Test Chi-kwadraat toets en Fisher s Exact Test Resultaten Gegevens proefpersonen Verschillen tussen meting 1 en Verschillen tussen groep A en B Verschil in verbetering tussen groep A en B Klinische relevantie van verbetering Correlaties Discussie Inleiding Algemene beschouwingen Onderzoeksopzet Onderzoekspopulatie Onderzoeksprocedure Meetinstrument Metingen Technieken Mobiliteit van de cervicale wervelkolom Resultaten van het onderzoek Verschillen tussen meting 1 en Verschillen tussen groep A en B Verschil in verbetering tussen groep A en B Klinische relevantie van verbetering Correlaties Verantwoording van de resultaten Beperkingen van het onderzoek Aanbevelingen voor vervolgonderzoek Osteopatische consequentie s Besluit Referenties -74- Appendices Symptomatologie WAD-patiënten Pathofysiologie WAD-patiënten Overzicht meetinstrumenten Betrouwbaarheid en validiteit van de CROM-device Aanschrijving externen Informatie patiënten Dagschema s Taakomschrijving onderzoekers

10 9. Meetprotocol Interventieprotocol Toestemmingsformulier Meetformulier Interventieformulier Meetformulier Ongevalformulier Tabellen met de meetresultaten Resultaten en meetgegevens

11 1. Introductie 1.1 Inleiding Whiplash betekent letterlijk zweepslag. Het is een term die werd geïntroduceerd in 1928 (Crowe) en die sindsdien niet meer weg te denken is uit het medische vakjargon. Maar eigenlijk betekent whiplash onzekerheid. Onzekerheid over de etiologie, pathofysiologie, prognose en zeker ook over de juiste behandeling van patiënten met een whiplashsyndroom. Wat wèl zeker is, is dat het whiplashtrauma als gevolg van een auto-ongeval alle lichaamssystemen belast. Gezondheidszorgwerkers zouden whiplash daarom moeten erkennen als een totaal-lichaamstrauma en dienovereenkomstig ook behandelen (Cisler 1994). De huidige wetenschap is echter gericht op lokale of psychosociale problemen. Veel minder wordt de patiënt in zijn geheel bekeken. Een osteopatisch behandelconcept richt zich wel op alle bij het ongeval betrokken structuren. De osteopathie vervult binnen de gezondheidszorg daarin een aparte rol. Het is een denkpatroon en een concept dat duidelijk werkt via enkele belangrijke osteopatische basisprincipes waarin vele technieken passen indien ze in het concept worden toegepast (Peeters 2005). Ieder onderdeel van dit concept, in de vorm van behandeltechnieken, zal per individu verschillend zijn en zal zijn waarde moeten bewijzen voordat het in het behandelconcept kan worden ingepast

12 1.2 Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek was het aantonen van een verband tussen mobilisatietechnieken van de halsorganen (hyoïd, thyroïd, cricoïd) en de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van patiënten met een whiplash associated disorder (WAD) graad 2. Dit doel is ontstaan vanuit de geconstateerde hiaten in de medische literatuur en mede gevormd door de resultaten en aanbevelingen van een onderzoek waarin mobilisatietechnieken zijn toegepast op de halsorganen bij asymptomatische individuen (Van Dommelen 2006). 1.3 Literatuurstudie Inleiding Ter ondersteuning van dit onderzoek is van september tot en met december 2007 literatuur verworven via medische databases op internet (PubMed, Cochrane Library, Embase) vanuit het Leids Universitair Medisch Centrum. Er is gezocht op de trefwoorden: whiplash, neck, trauma, cervical, spine, pathology, physiology, muscle, ligament, fascia, hyoid, thyroid, cricoid, larynx, pharynx, osteopathy, therapy, airway, throat, trachea, mobility, sprain, accident, injury, elongation, disruption, measurement en combinaties hiervan door middel van de boolean operators (AND, OR, NOT). Ook werden medische standaardwerken, osteopatische boeken en literatuur op bruikbaar materiaal onderzocht Whiplash Inleiding De Quebec Task Force (QTF) (Spitzer et al. 1995) heeft gespecialiseerde criteria ontwikkeld welke mogen worden beschouwd als de gouden standaard bij whiplash problemen. Dit betreft

13 een vaste nomenclatuur, definitie en classificatie voor het whiplash fenomeen. Klachten en klinische symptomen worden uitgedrukt als whiplash geassocieerde stoornissen ( whiplash associated disorders (WAD)) (Versteegen et al. 2001). Patiënten met whiplash worden daarom in de literatuur WAD-patiënten genoemd Etiologie De definitie van de QTF: Whiplash is an acceleration-deceleration mechanism of energy transfer to the neck. It may result from rear-end or side-impact motor-vehicle collisions, but can also occur during driving or other mishaps. The impact may result in bony or soft-tissue injuries (whiplash injury), which, in turn, may lead to a variety of clinical manifestations ( whiplash associated disorders ) (Spitzer et al. 1995). De definities van de QTF zijn internationaal erkend (Lamb et al. 2007) Symptomatologie De klinische symptomen zijn verdeeld in vijf graden (Wetenschappelijke raad van de Whiplash Stichting Nederland 2000) (naar: Spitzer et al. 1995): Graad 0- Geen klachten van de nek, geen andere lichamelijke symptomen en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Graad 1- Nekklachten: pijn, stijfheid of gevoeligheid, geen andere lichamelijke symptomen en/of afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Graad 2- Nekklachten en symptomen van spieren en gewrichten met ondermeer bewegingsbeperking en lokale drukpijn. Graad 3- Nekklachten en neurologische symptomen, zoals verminderde of afwezige peesreflexen, zwakte en sensibele uitvalsverschijnselen. Graad 4- Nekklachten en fracturen of dislocaties

14 De symptomatologie van alle WAD-patiënten is zeer divers en omvangrijk (Appendix 1). In dit onderzoek staan WAD-graad 2 patiënten centraal. Binnen deze onderzoekspopulatie zijn neurologische verschijnselen, dislocaties en andere ernstige letsels uitgesloten en staat de bewegingsbeperking op de voorgrond Pathofysiologie Biomechanische studies hebben gedemonstreerd dat, onmiddellijk bij de achteraanrijding, de cervicale wervelkolom een s-vormige curvatuur ontwikkelt en dat hierbij eerst een simultane bovenste cervicale flexie en onderste cervicale extensie optreedt. Vervolgens zet de onderste cervicale extensie door waarbij ook de bovenste cervicale wervelkolom naar extensie gaat en ze bereiken simultaan hun eindgrens in hun extensie waarbij ze voorbij hun fysiologische grenzen gaan (Panjabi et al. 2004, Stemper et al. 2004). Figuur 1.1 De retractiefase bij een achteraanrijding. (Nucleus Communications 2005) Tijdens deze retractiefase (Figuur 1.1) is er een reflexmatige poging om het hoofd en de nek stijf te houden om de beweging te minimaliseren (Brault et al. 2000, Siegmund et al. 2003, Stemper et al. 2004, 2005). Geactiveerde musculatuur kan hierbij worden beschadigd door zijn eigen (excentrische) contractie (Brault et al. 2000, Vasavada et al. 2007)

15 Het beschadigde weefsel geeft vrijlating van ontstekingsmediatoren welke veranderingen geven van de sensitiviteit van hoogdrempelige nociceptoren. Dit heeft gevolgen voor de responsiviteit en excitabiliteit van neuronen in het centrale zenuwstelsel en representeert centrale sensitisatie. Deze sensitisatie wordt ook beschreven als centrale of sensorische hypersensitiviteit (Banic et al. 2004, Curatolo et al. 2004, Bock et al. 2005, Scott et al. 2005, Sterling et al. 2006, Sterling 2007). Als verklaring van het mechanisme wordt een aanhoudende centrale facilitatie door nociceptieve input vanuit een ongekende perifere haard beschreven, of een ruggemergs-plasticiteitsverandering welke na het oplossen van de weefselschade persisteert (Curatolo et al. 2004, Lo et al. 2007). De pathofysiologie van WAD-patiënten is zeer divers (Appendix 2). Vele structuren kunnen zijn aangedaan en een oorzaak van klachten zijn. De ernst van de schade en symptomen bij WAD-patiënten is niet afhankelijk van de snelheid of kracht van het trauma (Malik et al. 2004, Pobereskin et al. 2005), of van het snelheidsverschil of gewicht van de betrokken auto s (Kash et al. 2001, Richter et al. 2004). Het onvoorbereid zijn op de aanrijding is één van de weinige factoren die wel wordt geassocieerd met een hoger risico op de eerste whiplash symptomen (Kumar et al. 2005, Blouin et al. 2006). Dit zou kunnen worden gerelateerd aan een overreactie door een schrikreactie op de botsing bij onbewuste individuen (Blouin et al. 2006). Andere factoren van mogelijk belang zijn: type hoofdsteun, zitpositie, fitheid van de persoon en de zijde van de impact (Kaale et al. 2005_1)

16 1.3.3 Anatomie en biomechanica De larynx De larynx (Figuur 1.2) omvat de volgende structuren: Os hyoïdeum (het hyoïd) Cartilago thyroïdea (het thyroïd) Cartilago cricoïdea (het cricoïd) Figuur 1.2 De larynx. Schuin aanzicht van -ventraal. (Schünke et al. 2006) Diverse ligamenten onderhouden de onderlinge contacten tussen het hyoïd, thyroïd en cricoïd en vormen hierbij gewrichten: Articulatio cricothyroïdea Articulatio cricoarytenoïdea De larynx is nauw gerelateerd aan de cervicale fascia. Deze bindt namelijk de cervicale wervelkolom, occiput, scapula, mandibula, clavicula en het sternum aan het hyoïd, evenals aan de infra- en suprahyoïdale musculatuur. Deze structuren zijn in hun functie dus afhankelijk van het hyoïd (Gale et al. 2001)

17 De cervicale fasciën Eén van de cervicale fasciën is de fascia prétrachealis (Figuur 1.3). In relatie tot de halsorganen is voornamelijk deze van belang. Ze omringt de larynx, pharynx, oesophagus, trachea en alle grote venen in de hals, zoals de truncus brachio-cephalicus, de venae thyroïdea en de venae subclavia (Lindner 1986). Ze houdt de kanalen wijd open en heeft een rol als laterale tensor van de venae. Deze veneuze gapping bevordert de thoraco-cervico-cerebrale veneuze circulatie. Fixaties van deze fascia hebben ernstige gevolgen voor het circulatie-systeem (Barral 1994). Figuur 1.3 Fasciënverhouding in de hals. Aanzicht van ventraal. (Schünke et al. 2006) De fascia prétrachealis kan bij fixaties een onderdeel zijn van een centrale cranio-caudale letselketen (Figuur 1.4). De centrale keten begint op de inserties van de musculi psoas, gaat verder via de thoraco-lumbale overgang, de crus en het centrale musculaire gedeelte van het

18 diafragma en gaat dan verder in het pericard, welke op zijn beurt weer verbonden is met de wervelkolom ter hoogte van de derde thoracale wervel via het vertebropericardiale ligament en met het sternum via de sternopericardiale ligamenten. De centrale keten loopt dan verder door als fascia prévertebralis om te eindigen aan het occiput en als fascia prétrachealis tot aan het os hyoïdeum om zich daar verder te zetten tot aan het cranium via de suprahyoïdale spieren (Peeters 2005). Figuur 1.4 Centrale cranio-caudale letselketen. (Peeters 2005) De halsorganen worden omgeven door de fascia prétrachealis en vormen een onderdeel van deze keten en kunnen daardoor een invloed uitoefenen op de mobiliteit van de cervicale wervelkolom De supra- en infrahyoïdale musculatuur De supra- en infrahyoïdale musculatuur (Figuur 1.5) zijn sterke flexoren van de cervicale wervelkolom (Kapandji 1984). Wanneer maximale inspanning vereist is voor cranio-cervicale flexie, dan werken de supra- en infrahyoïdale musculatuur verenigd als bijdrage aan de actie van de andere cervicale flexoren (O Leary et al. 2007). De infrahyoïdale musculatuur geeft tevens een depressie van het hyoïd en speelt een rol in het slikken, spreken en het kauwen (Görmus et al. 2004). Ze veroorzaakt het openen van de mond, doch indien dit wordt tegengegaan door de activiteit van de kauwmusculatuur geeft ze

19 een flexie van het hoofd en van de hals en tegelijkertijd een afvlakking van de cervicale lordose. Deze spieren spelen dus een belangrijke rol in de stabiliteit van de cervicale wervelkolom (Kapandji 1984, Özbek et al. 1998). Figuur 1.5 Supra- en infrahyoïdale musculatuur. Ventraal aanzicht op de hals. (Schünke et al. 2006) De cervicale wervelkolom De cervicale wervelkolom wordt onderscheiden in twee anatomisch en functioneel verschillende delen: 1. Een bovenste deel bestaande uit de atlas en axis. Deze zijn met elkaar en met het occiput verbonden en vormen samen een gewrichtsketen met drie bewegingsassen en drie graden bewegingsvrijheid. Hier vindt voornamelijk de rotatie plaats. 2. Een onderste deel dat ligt tussen de onderzijde van de axis en de bovenzijde van de eerste thoracale wervel. Hier vinden voornamelijk de flexie, extensie en

20 de lateroflexie met de rotatie plaats. De lateroflexie en de rotatie zijn in dit deel van de wervelkolom aan elkaar gekoppeld. Er kan geen lateroflexie plaatsvinden zonder rotatie en geen rotatie zonder lateroflexie (Kapandji 1984). De maximale zuivere bewegingsuitslagen in de cervicale wervelkolom zijn (Kapandji 1984): Flexie: 40 Extensie: 75 Lateroflexie: 35 à 40 : 45 à 50 Klinische cervicale bewegingsuitslagen zijn uiteraard groter door toedoen van de mobiliteit in de schoudergordel en thorax Meetinstrumenten Voor het bepalen van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom zijn zeer diverse meetinstrumenten ontwikkeld, welke vanuit verschillende principes werken (Appendix 3). Voor dit onderzoek werd gekozen om gebruik te maken van de Cervical Range Of Motion instrument for measuring cervical mobility (CROM- device) (Figuur 1.6) (Performance Attainment Associates, Roseville, MN, U.S.A.). De keuze was gebaseerd op de hoge mate van betrouwbaarheid (Appendix 4), het gebruiksgemak, de lage kosten en beschikbaarheid. Figuur 1.6 De CROM-device

21 1.3.5 Conclusie Er is geen consistentie in de literatuur over de epidemiologie en het beloop van whiplash (Binder 2007). Ook de symptomatologie en de pathofysiologie blijven onzeker en zijn niet éénduidig (Padberg et al. 2007). De WAD-graad 2 patiënten krijgen een aantal karaktereigenschappen toegeschreven waar onder: hypersensitiviteit (Sterling et al. 2003_1), dysfunctie van het motorische systeem (Sterling et al. 2003_2), mechanische hyperalgesie (Scott et al. 2005), nekpijn en een beperkt bereik van mobiliteit als gevolg van musculaire spasmen (Nederhand et al. 2006). Het is de hoofdfunctie van de nekmusculatuur om via isometrische spanning de posturale balans te handhaven. Whiplash patiënten lijden echter aan scherpe reducties van isometrische kracht (Prushansky et al. 2005) en dit geeft, ook gezien de moeilijke relaxatie en de verminderde proprioceptieve afferente input vanuit de nekmusculatuur, problemen van vermoeidheid, coördinatie en instabiliteit (Panjabi et al. 1998, Ito et al. 2004, Pearson et al. 2004) en daarmee een verzwakking van de posturale controle (Stapley et al. 2006). Musculaire hypertonie leidt tot partiële fibrosis en adaptieve veranderingen in (myo)fasciale weefsels (Hartman 1997). Bij whiplash ongevallen wordt de fascia prétrachealis getroffen door de extensie van de nek (Barral 1994). Fascia kunnen als gevolg van abnormale fysische condities, zoals een whiplash trauma, gaan verdikken, verkorten en pijnlijke symptomen geven (Cisler 1994). De verdikking en verkorting van deze fascia heeft consequenties voor de mobiliteit van zijn insertieplaatsen en daarmee op het functioneren van de cervicale wervelkolom. Te hoge

22 spanningen in fascia kunnen namelijk leiden tot mobiliteitsbeperkingen van het arthrokinematische systeem (Geng et al. 2006). Ten aanzien van de therapie bij whiplash patiënten wordt gesteld dat de centrale hypersensitiviteit theoretisch kan worden voorkomen door onder andere vanuit de aangedane weefsels de nociceptieve input te blokkeren of te verminderen (Nederhand et al. 2000/2002, Curatolo et al. 2004). Interventieprogramma s moeten zich volgens Nederhand et al. (2000/2002) richten op de myalgische musculatuur, welke als gevolg van hun hogere activatie en verminderde relaxatie bij en na fysieke activiteit, betrokken zijn in een vicieuze cirkel welke bijdraagt en onderhouden wordt door musculaire pijn. De fascia prétrachealis moet worden vrijgemaakt volgens Barral (1994) om een goede cervico-thoracale en posterieure cerebrale circulatie te waarborgen. Naar aanleiding van bovenstaande is binnen dit onderzoek onderzocht of mobiliserende technieken uitgevoerd op het hyoïd, thyroïd en cricoïd (de halsorganen), als aanhechtingsplaatsen van musculatuur en fascia, een effect hebben op de actieve mobiliteit van de cervicale wervelkolom van WAD-graad 2 patiënten. 1.4 Osteopathie Binnen de osteopathie is de mobiliteit van, en de interactie tussen, het pariëtale, viscerale en cranio-sacrale systeem de kern van het lichamelijk onderzoek en behandeling. Hierbij speelt tevens het verbindende element, het fasciale systeem, als drager van zenuwen en vaten, een hoofdrol. De osteopaat speelt in op alles wat beweegt in het menselijke lichaam. Van de eenvoudige, kleine beweging tot de meest complexe bewegingen (Barral et al. 1993)

23 De osteopaat zorgt ervoor dat de kwaliteit van de weefsels zo optimaal mogelijk is door mechanische, vasculaire, neurologische en metabole functionele stress te reduceren. De levenskwaliteit wordt hierdoor geoptimaliseerd en de natuurlijke weerstand tegen ziekten versterkt (Peeters 2005). De osteopathie is de kunst van het veroorzaken van een autocorrectie van het organisme (Barral et al. 1993). Samengevat kunnen de osteopatische basisprincipes worden omschreven als (Peeters 2005): De interactie tussen structuur en functie Het lichaam is een ondeelbaar geheel Regel van de arterie De autocorrectie Het bevorderen van de gezondheid De in dit onderzoek uitgevoerde technieken zijn, indien ze op de juiste wijze en op het juiste moment worden toegepast, een onderdeel van het veroorzaken van een autocorrectie van het organisme en kunnen passen in een osteopatisch behandelconcept. Een invulling van een dergelijk concept staat niet op zich, maar is afhankelijk van de eigenschappen van het individu en de manier waarop deze reageert op een verstoring van zijn homeostase. Hierbij staan de osteopatische basisprincipes en denkwijze centraal. 1.5 Evidence based medicine Medische professionals moeten ervoor zorgen dat hun competentie voldoet aan de huidige standaard van de medische wetenschap. Evidence based medicine wordt echter bij problemen zoals whiplash bemoeilijkt door de lange tijdsperiode van het verloop van de aandoening, het

24 gebrek aan of afwezig zijn van controlegroepen en de wisselwerking van verschillende interventies op hetzelfde tijdstip (Vos et al. 2004). Een bijdrage aan de implementatie van evidence based medicine binnen de osteopathie kan geleverd worden door goed georganiseerde effectstudies, waarbij een zeer duidelijke afbakening plaatsvindt van de onderzoekspopulatie en er duidelijk wordt omschreven welke interventies zijn toegepast en onder welke omstandigheden dit gebeurd is. Binnen dit onderzoek was het van belang om te voldoen aan deze eisen zodat de patiëntenpopulatie waarop dit onderzoek van toepassing is, behandeld kan gaan worden door middel van de meest recente evidence based inzichten en technieken op het gebied van de osteopatische geneeskunde. 1.6 Maatschappelijke relevantie van het onderzoek Whiplash heeft belangrijke economische en maatschappelijke gevolgen. In Nederland zijn er gevolgen voor de ziektelast, verzuim, arbeidsongeschiktheid en de premies en uitkeringen van verzekeringen. Het voorkomen van langdurige klachten is relevant vanwege de hoge incidentie ( nieuwe patiënten per jaar) van acute whiplash. Hiervan ontwikkelt 20 tot 30 procent een langdurig klachtenpatroon. Een mogelijk risicofactor voor een vertraagd herstel en het chronisch worden van klachten is onder andere een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006). De prevalentie van patiënten met een sprain of the neck door auto-ongevallen in Nederland steeg van 3,4/ in naar 40,2/ in de periode (Versteege 2001). Het geschatte aantal claims in Nederland als gevolg van whiplash klachten is per jaar met totale kosten van 320 miljoen. Het gemiddelde schadebedrag voor letselschades met

25 WAD bedraagt In totaal werden in 2002, 1473 nieuwe WAO- (Wettelijk Arbeids Ongeschikt) uitkeringen uitgedeeld wegens WAD (985 vrouwen, 488 mannen). Van de lopende WAO-uitkeringen in 2002 waren er 9518 (1,2 %) toegekend wegens WAD (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006). Om te voorkomen dat whiplash klachten chronisch worden en om de gevolgen van chroniciteit te beperken is het van evident belang dat de patiënten de meest effectieve behandeling krijgen. Voornamelijk voor de patiënten zelf maar ook omdat de maatschappelijke gevolgen van het probleem nogal omvangrijk zijn. Er is echter nog geen wetenschappelijk onderbouwd advies met betrekking tot de juiste behandeling. Een multidisciplinaire behandeling wordt aangeraden bij een klachtenpatroon van langer dan drie maanden (Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006). 1.7 Wetenschappelijke relevantie van het onderzoek Bestudering van de literatuur presenteerde een gebrek aan bewijskracht van passieve interventies bij whiplashpatiënten en een tekort aan wetenschappelijk aantoonbare effectieve manuele technieken in de halsregio. Onderzoek op het gebied van effectieve behandeltechnieken toegepast bij een symptomatische patiëntenpopulatie zoals de WAD-graad 2 patiënten is dus van wetenschappelijk belang. Enerzijds om de osteopathie te ondersteunen met een vergrote bewijskracht van de effectiviteit en anderzijds om de whiplashpatiënten de meest effectieve behandeling te kunnen bieden