Richtsnoer diagnostiek en behandeling Diabetes Mellitus type 2. Versie 1.0. Maart 2013 ZIO Zorg in Ontwikkeling en Maastricht UMC+ Maastricht

Transcriptie

1 Richtsnoer diagnostiek en behandeling Diabetes Mellitus type 2 Versie 1.0 Maart 2013 ZIO Zorg in Ontwikkeling en Maastricht UMC+ Maastricht

2 Inhoudopgave Inleiding... 2 Hoofdstuk 1 Diagnose diabetes mellitus... 3 Hoofdstuk 2 Streefwaarden bij behandeling diabetes mellitus type Hoofdstuk 3 Behandeling met bloedglucoseverlagende medicatie... 6 Hoofdstuk 4 Diabetesregulatie en glucocorticoïden gebruik Hoofdstuk 5 Diabetische nefropathie Hoofdstuk 6 Neuropathie Hoofdstuk 7 Bloeddruk, lipiden en thrombocytenaggregatie-remming Hoofdstuk 8 Voetulcus Literatuur Bijlage 1 Samenstelling Werkgroep Ketenzorg DM Bijlage 2 Starten Glucagonlike peptide-1 (GLP-1) agonist Bijlage 3 Randvoorwaarden insuline therapie Bijlage 4 Protocollen huisartsenpost regio Maastricht-Heuvelland Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 1

3 Inleiding Met de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 (DM2) wordt beoogd klachten en complicaties, zoals hart- en vaatziekten, nefropathie en retinopathie, te voorkómen en te behandelen. De behandeling richt zich daarom op een goede regulering van de glucosehuishouding, periodieke controle van nieren, ogen en voeten, en vasculair risicomanagement. In 2007 werd in de regio Maastricht-Heuvelland gestart met een eerstelijns ketenzorgprogramma voor diabetespatiënten. Met de introductie van dit ketenzorgprogramma werd beoogd de kwaliteit van de zorg in de regio te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande zorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten. Het zorgproces binnen de keten werd beschreven in een bijhorend zorgprotocol. In aanvulling op dit bestaande zorgprotocol werd in 2012 door de inhoudelijke werkgroep DM2 (zie bijlage 1) besloten een inhoudelijke richtsnoer over de diagnostiek en behandeling van DM2 op te stellen. Voor u ligt het resultaat. De doelstelling van de werkgroep was het ontwikkelen van een richtsnoer met inhoudelijke adviezen ter ondersteuning van de dagelijkse eerstelijns praktijkvoering rondom diabetespatiënten. De richtsnoer is gebaseerd op de bestaande landelijke richtlijnen op het gebied van diabetes en het endoprotocol van het MUMC+. De richtsnoer is bedoeld voor de huisartsen werkzaam in de regio Maastricht-Heuvelland die zorg leveren aan diabetespatiënten. Ook voor praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en andere zorgverleners betrokken bij de diabeteszorg kan de richtsnoer informatief en nuttig zijn. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 2

4 Hoofdstuk 1 Diagnose diabetes mellitus Diagnose In afwezigheid van acute metabole ontregeling wordt de diagnose gesteld op basis van 2 metingen, uitgevoerd in een laboratorium. Strips die gebruikt worden voor zelfcontrole zijn niet betrouwbaar genoeg om de diagnose te stellen. Meestal wordt veneus plasma gebruikt. Vraagt u echter uitsluitend een glucose aan, dan zal dit meestal in capillairbloed (vingerprik) worden bepaald, wat andere normaalwaarden heeft. Een HbA1c 48 mmol/mol (6,5 %) is zeer suggestief voor de diagnose diabetes, maar geadviseerd wordt het HbA1c niet te gebruiken voor diagnostiek. Mensen met een gestoorde nuchtere glucose hebben geen diabetes, maar hebben wel een verhoogd cardiovasculair risico en een vergrote kans om diabetes in toekomst te ontwikkelen. Deze mensen mogen niet worden opgenomen in de eerstelijns ketenzorg diabetes mellitus type 2 (ketenzorg DM2). Capillair bloed Veneus plasma Normaal nuchtere glucose < 5.6 < 6.1 mmol/l Gestoorde nuchtere glucose mmol/l Diabetes Mellitus nuchtere glucose > 6.0 > 6.9 mmol/l niet nuchtere glucose >11.0 > 11.0 mmol/l Type 1 diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een auto-immuun gemedieerde β-cel destructie en ontstaan keto-acidose presentatie of ontregelingen. Deze diagnose moet sterk overwogen worden bij alle mensen met diabetes < 40 jaar. Op latere leeftijd kan type 1 diabetes ook optreden, vaak in de vorm van Latent Autoimmune Diabetes of Adults (LADA). Deze aandoening wordt gekenmerkt door een relatief trage beta-cel destructie. Eerst kunnen patiënten nog behandeld worden met orale bloed glucose verlagende medicatie, maar na een aantal jaren (soms > 15 jaar) is toch insuline noodzakelijk. Type 2 diabetes mellitus wordt gekenmerkt door overgewicht, insuline resistentie en geleidelijk progressieve achteruitgang van de beta-cel over vele jaren. Meestal treedt het op > 40 ste jaar, maar het kan ook optreden bij zeer obese jonge volwassenen (of extreem obese kinderen). MODY (maturity onset diabetes of the young). Dit is een vorm van erfelijke diabetes met autosomaal overervingpatroon, die op kinderleeftijd of bij jong volwassenen optreedt en meestal veroorzaakt wordt door een aangeboren defect in de beta-cel. Tot 5% van de patiënten die (ten onrechte) in de huisartspraktijk met type 2 diabetes zijn gediagnosticeerd kunnen deze vorm hebben. Denk aan deze aandoening bij een patiënt met milde hyperglycemie, < 30 jaar, positieve familie anamnese en geen duidelijk overgewicht. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 3

5 Hoofdstuk 2 Streefwaarden bij behandeling diabetes mellitus type 2 Glucose (mmol/l) Veneus en zelfcontrole: goed matig slecht nuchter en preprandiaal* >9.0 postprandiaal >10.0 *streefwaarden voor slapen en nacht: mmol/l Nb: Ter vereenvoudiging zijn hier de veneuze waarden weergeven (bepalingen in capillair bloed kunnen lager uitvallen, zie bv. schema diagnostiek). De zelfcontrole meters van patiënten zijn zo geijkt dat de uitslag wordt omgerekend naar veneus bloed. Verlaging van de bloedglucose heeft vooral een gunstig effect op de microvasculaire complicaties (inclusief neuropathie) van diabetes en heeft slechts een beperkt effect op macrovasculaire complicaties (hart-vaatziekten). HbA1c (mmol/mol) goed matig slecht < 70 jaar* < > jaar < >69 > 80 jaar < >75 *uitgaande van een geschatte levenverwachting > jaar Omrekentabel HbA1c Oud (%) Nieuw (mmol/mol) Oud (%) Nieuw (mmol/mol) 6,0 42 9,0 75 6,5 48 9,5 80 7, ,0 86 7, ,5 92 8, ,0 97 8, ,5 102 LDL-cholesterol: - < 1.8 mmol/l: manifeste atherosclerose of cardiovasculair event* mmol/l : in principe bij alle patiënten met type 2 diabetes *verschillende richtlijnen geven verschillende streefwaarden op bij manifest vaatlijden; de evidence voor deze streefwaarden is beperkt en dit getal dient meer als een leidraad beschouwd te worden HDL-cholesterol: HDL > 1.0 mmol/l bij HDL > 1.3 mmol/l bij Een te laag HDL is een belangrijke cardiovasculaire risico factor en moet daarom worden meegenomen bij de schatting van het cardiovasculaire risico, daarnaast kan het de keuze van de streefwaarde beïnvloeden. Er zijn echter geen geneesmiddelen die het HDL verhogen met een aantoonbaar gunstig effect op hart/vaatziekten, wel zal het HDL -cholesterol met ± 0,01 mol/l stijgen per kilogram gewichtsafname en heeft ook regelmatige lichamelijke inspanning een gunstig effect. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 4

6 Triglyceriden (nuchter) < 1.7 mmol/l Een verhoogde, nuchtere, triglyceriden spiegel kan een teken zijn van slecht gereguleerde diabetes, overmatig alcohol gebruik, hypothyreoidie en andere aandoeningen. Een triglyceride spiegel > 10 mmol/l moet behandeld worden ivm risico op pancreatitis (consult internist), behandeling kan overwogen worden bij waarden > 5 mmol/l in combinatie met een zeer sterk verhoogd cardiovasculair risico, maar de bewijslast dat hierdoor hart en vaatziekten verminderd worden is zeer beperkt. Waarden tussen de 1.7 en 5.0 zijn geen indicatie voor medicamenteuze behandeling Bloeddruk < 80 jaar: 140/90 mmhg > 80 jaar; 160/90 mmhg Het betreft ideale waarden en per patiënt moet een afweging worden gemaakt. Bij mensen met (micro)albuminurie is het bereiken van de streefwaarde van extra groot belang en kan, afhankelijk van leeftijd en co-morbiditeit, een bloeddruk < 130/85 worden nagestreefd om progressie van de nierschade te voorkomen. Albumine excretie urine nuchtere albumine/kreatinine ratio : 24-uurs albumine excretie < 2.5 (mannen) en < 3.5 (vrouwen) < 30 mg/24 uur micro-albuminurie = een ratio hoger dan bovenstaande waarden terwijl totaal eiwit niet aantoonbaar is proteïnurie = eiwit aantoonbaar met dip-stick of andere totaal eiwitbepaling mg/mmol kreatinine Verhoogde albumine excretie is een marker voor verlies van nierfunctie en optreden hart-vaatziekten in toekomst en gaat vaak gepaard met hypertensie. Als de streefwaarde van de bloeddruk bereikt wordt maar de albumine-excretie nog steeds verhoogd is, lijkt verder ophogen van een voorgeschreven ACE inhibitor of ARB zinvol om de albumine-excretie (verder) te verlagen en nierfunctie verlies in toekomst te beperken. BMI (kg/m2) goed matig slecht < >27 Als een diabetespatiënt een BMI 35 heeft, is er sprake van morbide obesitas (en komt patiënt in aanmerking voor bariatrische chirurgie en voor GLP-1 behandeling, zie verder). Middelomtrek (cm) goed matig slecht vrouw < > 88 man < > 102 Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 5

7 Hoofdstuk 3 Behandeling met bloedglucoseverlagende medicatie Behandeldoelen en behandeling afhankelijk profiel patiënt De behoeftes, voorkeuren, waarden en mogelijkheden van de patiënt staan centraal bij het vaststellen van de behandeldoelen en welke keuzes gemaakt worden om deze doelen te bereiken. Dit heeft als consequentie dat deze tekst slechts kan dienen als richtsnoer bij het gemeenschappelijk nemen van beslissingen van patiënt en zorgprofessional. In principe moet bij mensen jonger dan 70 jaar een HbA1c < 53 mmol/mol worden nagestreefd om microvasculaire complicaties en metabole ontregeling te voorkomen. Op basis van recente studies wordt aangeraden om na het stellen van de diagnose diabetes zo snel mogelijk een scherpe bloedglucose regulatie na te streven. Ook als in de beginjaren van de diabetesbehandeling de bloedglucose aanvankelijk fraai daalt, maar dan weer geleidelijk oploopt moet in principe niet gewacht worden met starten of toevoegen van een ander medicament (inclusief insuline). Bij patiënten ouder dan 70 jaar, met lang bestaande diabetes (> 10 jaar) en/of met meerdere diabetesgerelateerde complicaties kan strikte regulatie (HbA1c < mmol/mol) gepaard gaan met verhoogde mortaliteit. Daarom worden bij deze patiënten juist hogere streefwaarden geadviseerd (zie hoofdstuk 1 Diagnose Diabetes mellitus en Streefwaarden) en kan een meer afwachtend beleid soms beter zijn. Ook moet rekening worden gehouden met de levensverwachting, is deze kort (bv < 5 jaar) dan kunnen nog hogere glucose waarden geaccepteerd worden zolang er geen klachten zijn (meestal is een HbA1c tot 70 mmol/ml acceptabel). De behandeling bestaat uit een aantal opeenvolgende stappen, zoals weergegeven in de figuur. Geadviseerd wordt direkt bij stellen diagnose te starten met leefstijladviezen en met metformine therapie Educatie en leefstijladviezen Bij iedere patiënt moet niet alleen na stellen van de diagnose diabetes maar ook tijdens het beloop van de ziekte vastgesteld worden wat de educatiebehoefte is en op welke wijze deze educatie gegeven moet worden. De diabeteseducatie website kan hierbij behulpzaam zijn. Beschrijving van leefstijladviezen valt buiten het bestek van dit richtsnoer, aanpassing van de hoeveelheid dagelijkse calorieën en samenstelling van de voeding in combinatie met meer lichamelijke beweging staan centraal in de behandeling. Een beperkt gewichtsverlies (5-10%) zal al vaak aanzienlijke verbetering van de bloedglucoses geven. Bij mensen bij wie recent de diagnose gesteld is, kan met uitsluitend een intensief leefstijl programma zelfs volledige normalisatie van de bloedglucoses bereikt worden. Ook kan bij mensen die met insuline behandeld worden een dergelijke aanpak leiden tot volledig staken van de insuline. Hoewel het veel patiënten niet lukt grote veranderingen in hun leefstijl aan te brengen, kunnen al kleine veranderingen een gunstig effect hebben. Het stellen van haalbare doelen door de patiënt zelf en langdurige begeleiding om terugval te voorkomen staat hierbij centraal. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor veel patiënten (waarschijnlijk > 50%) matig intensieve inspanning zoals stevig doorwandelen door lichamelijke blessures en complicaties van de diabetes op langere termijn niet haalbaar is. Hoewel hierover nog weinig gegevens bekend zijn, lijkt het eenvoudig reduceren van de tijd waarin iemand achter elkaar zit op een dag al voldoende te zijn om gunstige effecten te hebben. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 6

8 Stappenplan medicamenteuze behandeling Stap 1 Verandering van leefstijl staat centraal in de behandeling bij diabetes, aandachtspunten hierbij zijn voeding, lichaamsbeweging, gewicht en roken, zoals ook hierboven besproken. Bij iedereen met een HbA1c > 48 mmol/mol wordt gestart met metformine, tenzij de patiënt ernstige hyperglycemische klachten heeft en/of een bloedglucose > 15 mmol/l. In dat geval moet overwogen worden direct te starten met insuline. Indien metformine niet verdragen wordt, wordt dit vervangen door een SUpreparaat (zie verder) bij HbA1c 53 mmol/mol (afhankelijk levensverwachting, zie hoofdstuk 1). Om de kans op bijwerkingen, vooral tractus digestivus bezwaren, te minimaliseren, dient de dosis metformine geleidelijk opgehoogd te worden. Geadviseerd wordt te starten met 500 mg bij de avondmaaltijd en per 2 weken in stappen van 500 mg op te hogen tot een dosis van 2x1 gram (of eventueel 2x 850 mg) per dag bij ontbijt en avondeten (soms wordt 3 dd 1 g voorgeschreven). Metformine therapie gaat gepaard met een gemiddelde daling van het HbA1c van ongeveer 11 mmol/mol (mede afhankelijk van het uitgangs HbA1c), het geeft zeer zelden hypoglycemieen en is gewicht neutraal. Metformine moet niet worden voorgeschreven bij kreatinine klaring < 30 ml/min, reduceer dosis bij klaring < 45 ml/min. Ook ernstig hartfalen is contra-indicatie. Bij patiënten die bij presentatie veel hyperglycemische klachten hebben of een bloedglucose > 17 mmol/l of Hba1c > 97 mmol/mol (11.0%) hebben moet sterk overwogen worden direkt te starten met insuline therapie. Behandeling met metformine kan leiden tot een progressieve daling van de vitamine B12 spiegel, waarbij sommige patiënten een vitamine B12 deficiëntie ontwikkelen. Hoewel de klinische betekenis nog onduidelijk is, wordt aangeraden het vitamine B12 gehalte bij start van de metformine behandeling en minimaal na 1 jaar te controleren. Als na 1 jaar de spiegel pmol/l bedraagt, lijkt herhaalde meting(en) na wederom 1 jaar aan te raden om te zien of de B12 spiegel nog verder daalt en in dat geval lijkt behandeling geïndiceerd. Indien tijdens de behandeling de B12 spiegel daalt tot < 150 pmol/l, of hoger met klinische tekenen van B12 deficiëntie, is een (orale) proefbehandeling met vitamine B12 (1000 microg per os per dag) aan te raden. In dat geval kan de B12 spiegel na ½ jaar gecontroleerd worden, is deze onvoldoende gestegen dan moet (levenslang) parenterale behandeling Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 7

9 overwogen worden. Orale therapie wordt echter niet vergoed en sommige patiënten zullen daarom direkt voor injecties kiezen. Metformine wordt in principe in maximale aanbevolen dosis voorgeschreven (met inloop periode), de dosis wordt eventueel aangepast bij optreden bijwerkingen (met name tractus digestivus bezwaren en diarrhee (bij 15-20% van de patiënten). Zodat na 2-3 maanden stap 2 overwogen moet worden. Stap 2 Bij onvoldoende resultaat na 2-3 maanden of intolerantie voor metformine wordt een SU preparaat (zoals gliclazide of glimepiride) toegevoegd (zie beslisboom). Bij een aantal patiënten kan overwogen worden een DPP-4 remmer (zoals vildagliptin of sitagliptine) toe te voegen, afhankelijk van het profiel van de patiënt. Als de patiënt klachten houdt van hyperglycemie of het HbA1c is > mmol/mol, moet direct starten met insuline therapie overwogen worden. Er is uitgebreide informatie over de lange termijn effecten van SU preparaten, dit ontbreekt bij DPP-4 remmers. Een SU preparaat leidt tot een gemiddelde daling van het HbA1c van 11 mmol/mol. Het nadeel van de SU preparaten is de verhoogde kans op hypoglycemieen en de gewichtstoename. DPP-4 remmers zijn misschien iets minder effectief met een HbA1c daling van 8 tot 11 mmol/mol en zijn aanzienlijk duurder, maar gaan (in combinatie met metformine) niet gepaard met hypoglycemieen en zijn gewichts neutraal. Glicazide wordt niet voorgeschreven bij klaring < 20 ml/min, vildagliptin bij klaring < 30 ml/min. Nb De NHG raadde medio 2012 vooralsnog het gebruik van DPP-4 remmers of een GLP-1 agonisten (zie verder) af gezien het ontbreken van lange termijn veiligheidsgegevens. Inmiddels lijken deze middelen wel veilig in een aantal recente meta-analyses van de trials met DPP-4 remmers met maximale follow-up van 2 jaar. In deze meta-analyses werd een halvering van cardiovasculaire events gevonden ten opzichte van andere bloedglucose verlagende middelen, ook werd een lagere totale sterfte gerapporteerd. Langere termijn gegevens zijn echter nog niet beschikbaar. Een leidraad bij de keuze tussen deze 2 middelen kan zijn: SU preparaat Bij een BMI < 30, mede gezien aanzienlijk lagere kosten Zonder doorgemaakt myocardinfarct, angina pectoris of CVA/TIA. Geen beroep of hobby s waarbij hypoglycemieen risico s inhouden (bv chauffeur) DPP-4 remmer Overweeg als hypoglycemieen vermeden moeten worden, zoals bij mensen met: - 70 jaar en manifeste cardiovasculaire aandoeningen - een beroep of hobby s waarbij hypoglycemieen risico s inhouden (bv chauffeur, glazenwasser) - onregelmatig eetpatroon Overweeg bij frequent hypo s tijdens SU gebruik Overweeg bij BMI > 30 wanneer het van groot belang is om gewichts toename te vermijden Het effect van SU-preparaten op de nuchtere bloed glucose is na 2 tot 4 weken goed te beoordelen en zonodig kan dan de dosis opgehoogd worden. Het effect van en DPP-4 remmer is het beste na 3 maanden te beoordelen, zodat na 3 maanden stap 3 overwogen moet worden. Stap 3 Als de combinatie van stap 2 onvoldoende werkzaam is, kan een DPP-4 remmer of een SU derivaat worden toegevoegd. Maar de kans is redelijk groot dat patiënt onvoldoende of slechts een tijdelijke verbetering van de glucose regulatie heeft en de ervaring met triple therapie is beperkt. Om deze reden moet sterk overwogen worden te starten met insuline als het Hba1c > mmol/mol (8,5-9,0%) ondanks 2 middelen. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 8

10 Bij BMI > 35 kg/m2, kan een GLP-1 agonist aan metformine en een SU toegevoegd worden (een DPP-4 remmer moet altijd gestaakt worden). Een GLP-1 agonist gaat meestal gepaard met een geleidelijk (gemiddeld 2-5 kg) gewichtsverlies dat in de loop van 6 maanden optreedt met een gemiddelde daling van het HbA1c van 11 mmol/mol en deze middelen geven zelden hypoglycemieen. Hiervoor moet de patiënt naar de internist worden verwezen, die de patiënt kortdurend zal instellen en vervolgens weer terugverwijzen. Het effect van een GLP-1 analoog is het beste te beoordelen na een ½ jaar, de behandeling in het ziekenhuis wordt dan afgesloten (zie protocol starten GLP-1 agonist, ZIO- MUMC+ in bijlage 2). Nadien dient de patient jaarlijks gecontroleerd te worden: - aanwezigeheid spuitplaatsen - jaarlijks ALAT bepalen - bij buikklachten lipase bepalen (om pancreatitis als bijwerking uit te sluiten) - bij nodus schilklier patient voor verdere diagnostiek naar endocrinoloog verwijzen Overige overwegingen Indien bij stappen 2-3 het HbA1c na starten van een nieuw medicament niet daalt met 5 mmol/mol, kan dit medicament gestaakt worden en moet het vervangen worden door een medicament met een ander werkingsmchanisme. In principe zijn alle combinaties rationeel indien het werkingsmechanisme van beide middelen additief is. Hoe hoger het aanvankelijke HbA1c hoe groter de daling is die met deze middelen bereikt kan worden. Acarbose wordt niet geadviseerd ivm beperkte werking en bijwerkingen; ook pioglitazon (Actos) kan gepaard gaan met (ernstige) bijwerkingen, dit middel wordt slechts bij (hoge) uitzondering geadviseerd en wordt daarom niet verder beschreven. Stap 4: insuline therapie Beschrijving van insuline therapie valt buiten het bestek van deze richtlijn, hiervoor worden via ZIO aparte cursussen aangeboden. Voor informatie over zelfcontrole en richtlijnen insuline toediening wordt verwezen naar de website van de EADV: (hoofdstuk richtlijnen). Hieronder wordt een korte samenvatting gegeven van de belangrijkste aandachtspunten. Bij onvoldoende resultaat van bovenstaande medicatie wordt gestart met een basaal insuline schema, met als startdosis E(eenheid)/kg lichaamsgewicht, vaak wordt pragmatisch gestart met 10 eenheden. Gekozen kan worden voor een middellang (7-12 uur) werkend insuline of een langwerkend (24 uur) werkend insuline. Middellang werkende insulines zijn NPH insulines en voorbeelden van langwerkende insulines zijn Lantus en Levemir, deze laatste insulines gaan in studies met minder hypo s gepaard, nadeel is de hogere prijs. De NPH insuline wordt vaak om uur gegeven, de langwerkende insulines kunnen op het meest geschikte (maar wel altijd hetzelfde) moment van de dag gespoten worden. De insuline dosis wordt getitreerd op de nuchtere bloedglucose. Eenmaal per ongeveer 3 dagen kan de patiënt zelf de dosering met 2E verhogen indien de nuchtere bloedglucose tussen 8-10 mmol/l is en met bijvoorbeeld 4E als nuchtere glucose >10 mmol/l bedraagt. Na 3 dosisaanpassingen dient door patiënt overlegd te worden met de POH of DVK waarna de cyclus herhaald kan worden totdat nuchtere bloedglucoses tussen de 4-7 mmol/l bereikt worden. Bij deze waarden wordt de patiënt gevraagd ook glucose dagcurves te verrichten en kan beoordeeld worden om met het eenmaal daags schema ook overdag acceptabele waarden bereikt worden. Bij gebruik van NPH insuline is bij > 40 E voor de nacht een risico op hypo s, en is een langwerkende insuline waarschijnlijk veiliger. De bloedglucose verlagende medicatie wordt meestal uitgeslopen behalve de metformine, dit wordt gecontinueerd. Als de insuline dosis > E/kg/dag bedraagt, is een schema meestal met alleen basale insuline + metformine niet genoeg om acceptabele bloed glucose waarden na de maaltijd te bereiken en is een meer maal daags schema met een mix insuline of een basaal-bolus schema geïndiceerd. Bij mix schema wordt meestal 2 maal daags een vaste combinatie van kort- en langwerkende insuline gespoten (meestal combinatie van 30% kort werkend en 70% middellang werkend, zoals NovoMix 30/70). Bij een basaal-bolus schema wordt naast de (middel)langwerkende insuline een ultrakortwerkende insuline voor de maaltijd gespoten (zoals Novorapid, Apidra of Humalog), waarbij de dosis afhankelijk is van de post-prandiale glucose waarden. Mixinsulines worden meestal 2 maal daags gespoten, en wordt vaak gebruikt bij de oudere patiënt die niet in aanmerking komt voor zelfregulatie. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 9

11 Nadeel is de geringe flexibiliteit, wat juist het voordeel is van een basaal-bolus schema, waarbij de patiënt zelf de hoogte van de bolus bepaalt afhankelijk van de maaltijd en lichaamsbeweging. Als gestart wordt met een mixinsuline dan wordt van de totale dagdosis vaak 60% bij het ontbijt en 40% bij het avondeten gespoten. Insuline is de meest effectieve therapie om de bloedglucose te verlagen maar nadelen zijn gewichtstoename (2-4 kg, soms aanzienlijk meer), hypoglycemieen en de noodzaak tot intensievere (zelf) controle van de bloedglucoses. Jaarlijks dient het beleid tijdens de jaarcontrole geëvalueerd te worden met aandacht voor: - Motivatie voor en haalbaarheid van gestelde doelen - Vragen/lacunes mbt educatie - Vaardigheden patiënt (juiste spuittechniek, spuitinfiltraten, juiste techniek voor bloedglucose zelfcontrole) - Mate waarin patiënt in staat is bloedglucose waarden correct te interpreteren en intercurrente ontregelingen (hypoglycemie en hyperglycemie) te herkennen en adequaat op te vangen - Betrouwbaarheid van de glucose meter en pensysteem - De mate waarin patiënt (of directe omgeving) problemen ervaart bij bovenstaande punten Om veilig en adequaat insuline therapie in een praktijk toe te kunnen passen moeten de betrokken hulpverleners niet alleen over de noodzakelijke kennis en vaardigheden beschikken, maar moeten aan een aantal randvoorwaarden voor goede zorg worden voldaan. Deze randvoorwaarden, zoals opgesteld door de ZIO, worden beschreven in bijlage 3. Bloedglucose verlagende medicatie Het aantal bloedglucose verlagende middelen is aanzienlijk, hieronder wordt een aantal medicamenten beschreven waarmee de opstellers van dit richtsnoer ervaring hadden, hierbij werd ook rekening gehouden met eenvoud dosering kans op hypo s en (middel)lange termijn ervaring met het medicament. Metformine Aanvangsdosis: 1x500 mg, nadien per week ophogen naar uiteindelijk 2x 850 of 2x 1000 mg Maximale dosis: 2x1000 mg, bij ernstig overgewicht 3x 1000 mg Gestoorde nierfunctie: kreatinineklaring <30 ml/min is contra-indicatie, 3x 500 mg bij klaring ml/min Contra-indicatie: leverinsufficiëntie, ketoacidose, alcoholisme, hartfalen en recent hartinfarct, zwangerschap en lactatie, contrast en operatie Inname: tijdens de maaltijd Relevante interacties: alcohol versterkt het effect op het melkzuur-metabolisme. Relevante bijwerking: maag-darm klachten, metaalsmaak, lactaatacidose bij verminderde nierfunctie Gliclazide (Diamicron ) Aanvangsdosis: 1 x 80 mg of 2 x 40 mg Maximale dosis: 3 x 80 mg Gestoorde nierfunctie kreatinineklaring <20 ml/min is contra-indicatie, Contra-indicaties: overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen, DM type 1, leverfunctiestoornissen, zwangerschap en lactatie Inname: 15 min. voor maaltijd Relevante interacties: bètablokkers maskeren de beginsymptomen van een hypoglykemie Relevante bijwerking: hypoglykemie Nb 1 tablet gliclazide MR (gereguleerde afgifte) komt overeen met 1 tablet gliclazide 80 mg Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 10

12 Glimepiride (Amaryl ) Aanvangsdosis: 1 x 1 mg Maximale dosis: 1 x 6 mg of 1x4mg en 1x2mg Gestoorde nierfunctie: kreatinineklaring <30 ml/min is contra-indicatie, Contra-indicaties: overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen, DM type 1, leverfunctiestoornissen, zwangerschap en lactatie Inname: 15 min. voor de eerste volledige maaltijd Relevantie interacties: bètablokkers maskeren de beginsymptomen van een hypoglykemie Relevante bijwerking: hypoglykemie Vildagliptin (Galvus ) Aanvangsdosis: 1x50mg Maximale dosis: 1x50mg in combinatie met SU-derivaat, 2x50mg in combinatie met metformine of TZD Gestoode nierfunctie: kreatinineklaring < 30 ml/min is contra-indicatie Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie,, eerder gebleken overgevoeligheid voor een selectieve DPP-4 remmer, zwangerschap en lactatie. Laboratorium: controle leverfuncties 1x/3 maanden in het eerste jaar Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd Relevantie interacties: --- Relevante bijwerking: gestoorde leverfunctie, huidaandoeningen zoals blaasvorming of ulceraties; hypoglykemie in combinatie met een SU-preparaat Combinatie preparaat: Eucreas 50/850 en 50/1000 (vildagliptine/metformin) Sitagliptine (Januvia ) Aanvangsdosis: 1x100mg Maximale dosis: 1x100mg Gestoode nierfunctie: kreatinenklaring ml/min: 50 mg 1 /dag; klaring < 30 ml/min: 25 mg Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie, eerder gebleken overgevoeligheid voor een selectieve DPP-4 remmer, zwangerschap en lactatie. Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd Relevantie interacties: --- Relevante bijwerking: hypoglykemie in combinatie met een SU-derivaat Combinatie preparaat: Janumet 50/850 en 50/1000 Liraglutide (Victoza ) Aanvangsdosis: 1x 0.6mg Maximale dosis: 1x 1.8mg Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie, matige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min), vermoeden van pancreatitis, eerder gebleken overgevoeligheid voor een GLP-1 agonist, inflammatoire darmziekte, gastroparese, medullair schidkliercarcinoom, zwangerschap en lactatie. Laboratorium: frequentere INR controle bij coumarine gebruik Inname: geen speciale relatie tot de maaltijd Relevante bijwerking: misselijkheid, braken, diarree, verminderde eetlust; hypoglykemie in combinatie met SU Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 11

13 Opmerking: Eerste recept dient afgegeven te worden door internist, hiervoor is in het MUMC een apart spreekuur waar de patiënt tijdelijk behandeld wordt (zie biijlage 2 Starten GLP-1 agonist, ZIO-MUMC+). Exenatide slow release (Bydureon ) Aanvangsdosis: 1 x week 2 mg Maximale dosis: 1 x week 2 mg Contra-indicatie: DM type 1, diabetische ketoacidose, leverinsufficiëntie, klaring < 50 ml), vermoeden van pancreatitis, eerder gebleken overgevoeligheid voor een GLP- 1 agonist, zwangerschap en lactatie. Laboratorium: nvt Toediening: 1x week subcutaan op zelfde tijdstip Relevante bijwerking: misselijkheid, braken, diarree, verminderde eetlust; hypoglykemie in combinatie met SU Opmerking: Eerste recept dient afgegeven te worden door internist, hiervoor is in het MUMC een apart spreekuur waar de patiënt tijdelijk behandeld wordt (zie bijlage 2 Starten GLP-1 agonist, ZIO-MUMC+). NB: exenatide is geïndiceerd als aanvullende behandeling op basaal insuline met of zonder metformine, maar dit wordt vooralsnog niet vergoed. NB: de keuze voor de hierboven beschreven DPP-4 remmers was arbitrair maar wel gebasseerd op eerder genoemde argumenten. Dit houdt in dat na verschijning van deze richtsnoer op basis van nieuwe inzichten andere keuzes gemaakt moeten kunnen worden. Intercurrente ziekte met hyperglycemie (bij koorts, braken of diarree) Bij dreigende dehydratie wordt de metformine gestopt, overweeg ook de diuretica en antihypetensiva zal ACE inhitoren en ATII recepror agoniten te staken. Adviseer extra vochtinname en bij insulinegebruik extra kortwerkend insuline op geleide van de bloedglucosewaarden. Deze moet in dat geval om de 2 uur worden gemeten en bij een glucosewaarde > 15 mmol/l 4 EH insuline, bij een glucosewaarde > 20 mmol/l 6 EH extra (2-4-6 regel). Overweeg consult internist (SEH) bij braken en hyperglycemische ontregeling en bij dehydratie. Hypoglycemie Hypoglycemie wordt zowel door de patiënt met type 2 diabetes als door de zorgprofessional vaak niet herkend. Bij mensen die met een SU preparaat of insuline behandeld worden moet in principe bij iedere bezoek hiernaar gevraagd worden. Bij een bloedsuiker < 4 mmol/l in combinatie met klachten spreekt men van een hypoglycemie, als hierbij het bewustzijn verlaagd is en de patiënt de hulp van een ander nodig heeft spreekt men van een ernstige hypoglycemie. De laatste jaren komen er steeds meer aanwijzingen dat hypoglcemie vaker voorkomt bij mensen met type 2 diabetes dan aanvankelijk gedacht en dat bij deze patiënten hypoglycemie ernstige gevolgen kan hebben. Hypoglycemieen treden per jaar waarschijnlijk op bij > 15% van de patiënten die met een SU preparaat worden behandeld. Hypoglycemie kan leiden tot hart-ritme stoornissen, verwardheid, ongelukken en vallen; hoewel niet bewezen zou hypoglycemie een belangrijke factor kunnen zijn in de verhoogde mortaliteit die werd gezien in sommige studies waarin zeer strikte glucose regulatie werd nagestreefd. De typische symptomen die optreden bij jongere patiënten kunnen bij de bejaarde patiënt minder duidelijk zijn en juist deze kwetsbare oudere is at risk voor een hypoglycemie. Onregelmatige maaltijden is, naast medicatie, de belangrijkste oorzaak van een hypoglycemie; andere oorzaken zijn vasten (Ramadan) en alcoholinname. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 12

14 Hoofdstuk 4 Diabetesregulatie en glucocorticoïden gebruik Effect van glucocorticoïden op het glucose metabolisme Naast insuline speelt cortisol een belangrijke rol in de glucoseregulatie. Zo beschermt het enerzijds tegen hypoglykemie in nuchtere toestand maar veroorzaakt het anderzijds hyperglykemie als gevolg van stimulatie van de gluconeogenese en glycolyse in de lever en afname van glucose-opname in de perifere weefsels (insulineresistentie). Her effect van een glucocorticoïd op het glucose metabolisme hangt ook af van de werkingsduur van het medicament (zie tabel), bij een eenmaal daagse prednison stootkuur kan bijvoorbeeld de nuchtere bloedglcose nog acceptabel zijn, maar na inname van de prednison s ochtends sterk stijgen. Om deze reden wordt bij DM geadviseerd de prednison te verdelen over de dag (2x dd voorschrijven). Medicijn Dosis equivalenten Werkingsduur Hydrocortison 30 mg 6-10 uur Prednison 7,5 mg uur Dexamethason 0,75 mg uur Voor starten behandeling met glucocorticoïden Algemeen De bloedsuikers kunnen fors kunnen ontregelen bij mensen met diabetes die met corticosteroiden behandeld worden. Bij mensen die met met orale bloedglucoseverlagende middelen behnadeld worden, is het advies om op de tweede dag van steroid behandeling een bloedglucose in de namiddag te bepalen. Als de bloedglucose < 10 mmol/l bedraagt is geen verdere actie nodig, bij waarden tussen mmol/l lijkt het verstandig na 1 week te controleren, bij waarden tussen moet de patient geintrueerd worden voor zelfcontrole. Dit geld ook bij waarden > 20 mmol/l, maar dan wordt geadviseerd direkt te starten met insuline. Behandeling met orale bloedglucoseverlagende middelen 1. Indien glucosewaarden > 10 mmol/l: prednison verdelen over de dag verdelen (50/50%) in overleg met de voorschrijver. 2. Indien glucose waarden post prandiaal VM en VA > 15 mmol/l: - kortwerkende insuline bijspuiten volgens de regel voor de maaltijden aan de hand van de gemeten bloedglucosewaarden en orale medicatie handhaven. Behandeling met insuline 1 Prednison over de dag verdelen (50/50%) in overleg met de voorschrijver 2. Indien onvoldoende resultaat insuline dosering ophogen aan de hand van de dagcurven: - bij 2 maal daags een mix van kort- en middellangwerkende insuline (postprandiaal >10 mmol/l of hypo s in de late nacht// vroege ochtend, insuline schema wijzigen in 4xdgs schema kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden, langwerkende insuline voor het slapen gaan) - bij 4xdgs schema vooral de kortwerkende insuline ophogen (cave: ophogen langwerkende insuline voor de nacht) 3. Bij afbouwen prednison dient de insuline dosering te worden verlaagd aan de hand van dagcurven. Dexamethason Dexamethason is 12 maal sterker dan prednison meer insulineresistentie insuline hoger doseren; soms is een verhoging van de insuline met 40-50% nodig. Na stoppen dexamethason niet direct stoppen met insuline, t1/2: 36 uur. Bij minder dan E insuline/dag: overweeg orale glucose verlagende middelen en bij glucoses > 15 mmol/l insuline bijspuiten met kortwerkende insuline volgens de regel. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 13

15 Steroïd-geïnduceerde diabetes mellitus indien glucosewaarden > 10 mmol/l prednison verdelen over de dag (50/50%)in overleg met voorschrijver. indien de glucosewaarden na 3 dagen tussen de 10-14,9 mmol/l (postprandiaal) toevoegen metformine 2dd 500mg. indien de glucosewaarden na 3 dagen > 15 mmol/l starten metformine 2dd 500mg en bijspuiten kortwerkende insuline aan de hand van de dagcurven volgens de regel regel Bijspuiten met kortwerkende insuline (bv Novorapid) volgens de regel: controle bloedglucose om de twee uur tot waarde < 15 mmol/mol >15 mmol/l : 4 E bijspuiten >20 mmol/l: 6 E bijspuiten >25 mmol/l: overleg diabetesverpleegkundige of huisarts / HAP Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 14

16 Hoofdstuk 5 Diabetische nefropathie Eiwitverlies in de urine wijst niet alleen op nierschade maar is ook een goede voorspeller van hart- en vaatziekten in de toekomst. Afhankelijk van de hoeveelheid albumine in de urine spreekt men van micro- of macro-albuminurie. De 24-uurs urineverzameling is het meest accuraat, maar meestal is het meten van de albumine/kreatinine ratio of eiwitconcentratie in een nuchtere ochtend portie urine afdoende. De albumine/kreatinine ratio kan fout positief verhoogd zijn na forse inspanning, bij koorts, urineweginfectie, manifest hartfalen, tijdens menstruatie, bij sterk verhoogde bloeddruk en bij een ontregelde glucoseregulatie. Een normale albumine/kreatinine ratio in een ochtend (direct na opstaan) portie urine is voor mannen < 2.5 en voor vrouwen < 3,5 g/mol creat. Urine eiwit uitscheiding heeft echter een flinke variabiliteit, pas als minimaal 2 van achtereenvolgende per tussenpauze van 3 maanden positief zijn en een urineweginfectie is uitgesloten, spreekt men van micro-albuminurie. De hoeveelheid microalbuminurie neemt toe met de toename van de nierschade en uiteindelijk, als de micro-albuminurie > g/mol creat bedraagt, zal met een eenvoudige urine stick of gelijksoortige bepaling eiwit in de urine aantoonbaar zijn. In dat geval spreekt men van proteïnurie en is er een aanzienlijke kans dat de patiënt na 5-10 jaren aan de dialyse komt. Het overgrote deel van de diabetes patiënten met microalbuminurie of proteïnurie heeft ook diabetische retinopathie; u moet dus naar een andere oorzaak dan diabetes zoeken als er geen retinopathie is. Verschil muicro-albuminurie en proteinurie Een albumine concentratie van > 0,2 g/l in een ochtend urine portie kan met een simpele teststrook worden vastgesteld en men spreekt dan van proteïnurie. In dat geval is er sprake van proteïnurie en is het risico op nierinsufficiëntie en cardiovasculaire complicaties sterk toegenomen. Een lagere, maar toch nog abnormale eiwitconcentratie kan worden bepaald met een meer nauwkeurige techniek. In dat geval spreekt men van micro-albuminurie, waarbij de hoeveelheid albumine wel gecorrigeerd moet worden voor de hoeveelheid kreatinine in de urine. De uitslag wordt dan uitgedrukt als de ratio milligram albumine per mmol kreatinine (mg/mmol). Een abnormale albumine/kreatinine ratio (dwz micro-albuminurie) is een marker voor vroege nierschade, is nauw geassocieerd met andere microvasculaire en macrovasculaire complicaties, gaat vaak gepaard met stijging van de bloeddruk en gaat vaak gepaard met achteruitgang van de nierfunctie, als de nierschade onbehandeld blijft. Bij een albumine/kreatinine ratio > 30 mg/mmol in een portie urine, is de albumine concentratie > 0,2 g/l en is er dus proteïnurie ontstaan. 1. Stel diagnose persisterende micro-albuminurie tgv diabetes - Eenmalig micro-albuminurie: verricht urinestick op leucyturie en nitriet (en eventueel kweek) ter uitsluiting van een urineweginfectie of andere pathologie. - Herhaal micro-albumine bepaling 2x met tussenpauze van 3 maanden. De diagnose microalbuminurie wordt gesteld als minimaal 2 van de 3 porties afwijkend zijn, een urine weginfectie is uitgesloten en het sediment geen aanwijzingen geeft voor andere oorzaken (zie LTA Nierschade). 2. Voorkom progressie van de nierschade - Goede bloedglucose regulatie - Beperk zoutgebruik tot 5-6 gram/dag indien bloeddruk verhoogd (overweeg consult diëtist) - Start ACE of angiotensine receptor inhibitie (ARB) inhibitie. In geval van bijwerkingen ACEremmer vervangen door ARB. Meestal is combinatie-therapie noodzakelijk om de streefwaarde van de RR te bereiken. Als eerste stap dient de RR < 140/90 mmhg te bedragen. Als de patiënt lagere waardes goed verdraagt kan een RR tussen mmhg systolisch en 80 mmhg diastolisch nagestreefd worden (CVRM richtlijn). Houdt hierbij rekening met leeftijd, co-morbiditeit en ontstaan orthostatische hypotensie; bij de meeste patiënten > 70 jaar is een systolische RR tussen mmhg waarschijnlijk veiliger. - Na start ACE inhibitie of ARB na 1-2 weken nierfunctie en K + controleren Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 15

17 3. Probeer zo laag mogelijk eiwit-excretie te bereiken, waarbij RR > 120 (130 mmhg) - Probeer een zo laag mogelijke eiwituitscheiding te bereiken door antihypertensieve medicatie geleidelijk op te titreren. Controleer daarom aantal malen achtereen de eiwit uitscheiding. - Bij geleidelijk oplopende eiwit uitscheiding: consult internist 4. Voorkom hart-vaatziekten - Probeer cardiovasculair risicoprofiel zo gunstig mogelijk te beïnvloeden (roken, gewicht, lipiden) 5. Bij klaring < 60 mml/min (zie LTA chronische nierschade) - Staak nefrotoxische medicatie - Bepaal Hb, kalium, calcium, fosfaat, albumine, PTH - Consultatie internist via de ketenpoli DM2: bij progressieve nierfunctiedaling > 3 ml/jaar persisterende toename micro-albuminurie ondanks adequate behandeling bloeddruk patiënten < 65 jaar en klaring van 45 tot 60 ml/min/1,73m 2. patiënten > 65 jaar en klaring van 30 tot 45 ml/min/1,73m 2. bepaal/verricht voorafgaande deze consultatie: bovenstaand lab en echo nieren 6. Verwijs naar de tweede lijn: - Patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie= eiwit > 0.2 gram/ in urine portie) na uitsluiting van voorbijgaande oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of koortsende ziekte - Patiënten > 65 jaar met een klaring < 30 ml/min/1,73m 2. - Patiënten < 65 jaar met een klaring < 45 ml/min/1,73m 2. - Patiënten met vermoeden van een onderliggende nierziekte (bv. afwijkend sediment of afwezigheid diabetische retinopathie). Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 16

18 Hoofdstuk 6 Neuropathie Ongeveer de helft van de patiënten met diabetes mellitus heeft klachten veroorzaakt door diabetische polyneuropathie en in de praktijk worden deze klachten meestal niet herkend door patiënt en/of behandelaar. De diagnose diabetische polyneuropathie moet overwogen worden bij: - neuropathische pijn (brandend, schietend, stekend) in voeten of onderbenen, - paresthesieen (tintelingen, mierend gevoel), - gevoelloosheid in de voeten, - vermoeide benen (krachtsverlies) - onzekerheid bij lopen (gestoorde sensorische feedback). Vaak zal de patiënt klagen over duizeligheid - erectiele dysfunctie Klachten treden voornamelijk op in rust, s avonds en s nachts, waardoor mede de nachtrust verstoord wordt. Ongeveer 30% van de patiënten met polyneuropathie is depressief en 30% heeft angst. Diagnose De meest voorkomende vorm van diabetische neuropathie is de distale, sensori-motorische, symmetrische polyneuropathie. Het 10 grams monofilament is niet geschikt om vast te stellen of iemand wel of niet polyneuropathie heeft: pas bij ernstig gevoelsverlies wordt dit niet meer gevoeld. Hierdoor is het 10-grams monofilament wel geschikt om vast te stellen of iemand een verhoogd risico heeft op een voetulcus heeft. Als dit niet wordt gevoeld, dan heeft de patiënt waarschijnlijk neuropathie en is het gevoelsverlies zo erg dat traumata, zoals knellend schoeisel, ook niet meer gevoeld worden. Als het 10-grams monofilament wel wordt gevoeld zijn andere tests nodig om neuropathie aan te tonen/uit te sluiten en de diagnose kan gesteld worden bij een afwezige achillespeesreflex beiderzijds plus afwezige sensibiliteit aan beide voeten voor: - vibratiezin (128 Hz stemvork) of - kop-punt discriminatiezin of - gestoorde fijne tast (watje). Als er uitgebreid sensibiliteitsverlies aanwezig is, dan is er ook vaak krachtsverlies in (onder)benen. Overweeg sterk een andere diagnose en verwijzing naar neuroloog bij: - < 6 weken bestaande klachten die progressief zijn - meer krachtsverlies dan sensibiliteitsverlies - asymmetrische uitval - er meer uitval proximaal dan distaal is Bij 10% van de diabetespatiënten met diabetische polyneuropathie is een andere aandoening dan diabetes verantwoordelijk voor de neuropathie. Overweeg daarom altijd de volgende aandoeningen bij een patiënt een klassieke polyneuropathie : - alcoholisme - andere toxen, zoals medicatie of zware metalen - uremie - paraneoplastische neuropathie - paraproteïnemie - vitamine B12 tekort Verricht daarom het volgende laboratorium onderzoek: BSE, Hb, MCV, paraproteïne, vitamine B12, gammagt, ALAT. Behandeling Er is geen causale behandeling; goede bloedglucose regulatie is op dit moment de enige interventie waarvan bewezen is dat deze progressie kan voorkomen. Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 17

19 Bij ernstige neuropathische pijn; Stap 1 sluit andere oorzaken pijn uit (bv. claudicatio, arthrose, restless legs, standsafwijkingen) Stap 2 - leg oorzaak pijn uit en stel gerust - kwantificeer pijn door de patiënt een gemiddelde pijnscore van de afgelopen 24uur aan te laten geven op een schaal van 0-10 en overweeg medicatie bij een score > 4. Stap 3 - neuropathische pijn reageert niet op klassieke pijnstillers (behalve opiaten); leg dit aan patiënt uit (veel patiënten gebruiken pijnstillers van drogist) - bespreek voor/nadelen therapie - behandel zo nodig gestoorde slaap Bouw ervaring op met 1 medicament, op dit moment worden als eerste lijns middelen duloxetine en pregabaline geadviseerd. Start met duloxetine of pregabaline in de laagste dosering, om ernstige bijwerkingen te voorkomen. Hoogstwaarschijnlijk is de startdosering niet toereikend en kan de dosering iedere 2 weken stapsgewijs worden opgehoogd (vaak in een telefonisch consult) als er onvoldoende pijnreductie tot de maximale dosering, tenzij bijwerkingen optreden. Het doel is een pijnscore < 4 te bereiken, als dit niet bereikt wordt overleg met en/of verwijs naar polikliniek pijnlijke diabetische neuropathie Interne Geneeskunde (M. Geerts). Voor de diabetesregulatie blijft de huisarts (eind)verantwoordelijk en de patiënt blijft daarom gedurende dit traject onveranderd in de eerstelijns ketenzorg diabetes Pregabaline (Lyrica) Aanvangsdosis: Starten met 75 mg a.n. eventueel nadien op te hogen naar 2x 75 mg. Vervolgens verhogen met 75 mg per week, toedienen in 2-3 giften Maximale dosis: 3 dd 200 mg Aanpassen dosis: klaring ml/min: start 75 mg; max. 300 mg per dg in 1-2 giften klaring ml/min: start 50 mg; max. 150 mg per dg in 1-2 giften klaring < 15 ml/min: start 25 mg; max. 75 mg per dg in 1-2 giften Contra-indicatie: nvt Laboratorium: nvt Inname: kan met en zonder voedsel worden ingenomen Relevante interacties: --- Relevante bijwerking: duizeligheid, slaperigheid, perifeer oedeem, gewichtstoename, verwardheid, hallucinaties Duloxetine (Cymbalta) Aanvangsdosis: 1 dd 60 mg (eventueel 30 mg), na 2 weken ophogen tot 2 dd 60 mg Maximale dosis: 2 dd 60 mg Aanpassen dosis: nvt Contra-indicatie: Gestoorde leverfunctie, glaucoom, creatinineklaring < 30 ml/min, ongecontroleerde hypertensie (RR 160mmHg), gebruik van fluorchinolonen. Laboratorium: nvt Inname: kan met en zonder voedsel worden ingenomen Relevante interacties: voorzichtigheid geboden bij combinatie met SSRI s en TCA s vanwege het serotoninesyndroom, NSAID s (geen coxib) vanwege een maagdarmbloeding en thiazide diuretica vanwege hyponatriemie Relevante bijwerking: nausea, slaperigheid, duizeligheid, verminderde eetlust, obstipatie, bloeddrukstijging, verhoging bloed glucose Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 18

20 Hoofdstuk 7 Bloeddruk, lipiden en thrombocytenaggregatie-remming Leefstijladviezen (algemene adviezen) Voeding: - minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, ter verlaging van het cholesterolgehalte; - twee porties ( gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis; - per dag gram groente en 200 gram fruit; - beperk zoutinname tot maximaal 6 gram per dag door geen zout toe te voegen aan de voeding. - beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt een maximum van 2 glazen per dag, voor mannen een maximum van 3 glazen per dag met twee onthoudingsdagen per week. Bewegen: Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. Recente studies suggereren dat mogelijk meer accent gelegd moet worden op meer minimaal bewegen (=minder zitten). Diagnostiek bloeddruk De diagnose hypertensie wordt gesteld op basis van drie afzonderlijke metingen met een tussentijd van 2-3 weken. De eerste keer wordt de bloeddruk aan beide armen gemeten, evenals in zittende en staande positie (in verband met orthostatische hypotensie tgv neuropathie). Een bloeddrukverschil tussen beide armen van meer dan 10 mmhg wijst op een inflow stenose in de arm met de laagste waarde (komt vaker voor bij diabetes); de arm met de hoogste waarde wordt voor follow-up gebruikt. Voor meer informatie over de procedure rondom de bepaling van de bloeddruk wordt verwezen naar het zorgprotocol van de eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten van ZIO. De bloeddruk moet minimaal 1x per jaar gemeten worden en bij iedere 3-maandelijkse controle als de patiënt antihypertensiva gebruikt. Diabetes patiënten hebben relatief vaak een white coat hypertensie, daarom wordt een 24-uurs meting geadviseerd om de diagnose hypertensie te stellen. Nadien kan zelfcontrole van de bloeddruk behulpzaam bij de behandeling. De diagnostiek van hypertensie verloopt in eerste instantie identiek als bij een niet-diabetes patiënt met (essentiële) hypertensie (zie CVRM 2011). Dit betekent dat minimaal gecontroleerd wordt een serum kalium, kreatinine, lipidenprofiel en een urinesediment, inclusief portie op micro-albuminurie. Een ECG en verdere diagnostiek vindt pas plaats bij klinische verschijnselen en/of verdenking en het uitblijven van effect van de behandeling. Bij aanwijzingen voor een secundaire oorzaak van hypertensie moet overlegd worden met een endocrinoloog. Dit geldt m.n. bij nierfunctieverlies na het starten van ACE- I/ARB (>20% stijging creatinine) of een onvoldoende behandelde bloeddruk met 3 antihypertensiva, waaronder hydrochloorthiazide in een adequate dosering (25 mg/dag). Behandeling hypertensie Niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijl en voedingsadviezen, zoals die ook gegeven worden aan patiënten zonder diabetes, waarbij patiënten met diabetes vaker een zoutgevoelige hypertensie hebben. De meeste patiënten zullen met 2 tot 4 medicamenten behandeld moeten worden waarbij de keuze van het medicament er minder toe doet maar een ACE remmer of ARB moet onderdeel uitmaken van behandeling Richtsnoer diagnostiek en behandeling DM2, versie 1.0, 2013 ZIO en MUMC+ 19