Gebruik van de albumine/creatinine ratio: een meerwaarde? Joris Penders Klinische Biologie Ziekenhuis Oost-Limburg

Transcriptie

1 Gebruik van de albumine/creatinine ratio: een meerwaarde? Joris Penders Klinische Biologie Ziekenhuis Oost-Limburg

2 Focus Voornamelijk op de test strip en de meting van albumine. ACR en PCR worden uiteraard ook gebruikt bij de kwantitatieve labo-methodes. De test strip meet vnl albumine.

3 Testprincipes teststrips WBC: indoxyl-ester Granulocyt esterase indoxyl + diazoniumzout paars Glucose: glucose oxidase/peroxidase reactie Bloed: organische hydroperoxide wordt gecatalyseerd tot blauw-groene kleur door hemo- en myoglobine (pseudoperoxidase activiteit). ph: 2 indicatoren (van oranje naar groen naar blauw; ph 5-6 voor verse urine) Proteïne: «protein-error» van een indicator

4 Detectie van albumine met een teststrip INDICATOR ERROR (proteïne fout van een phindicator): Bij een constante ph is elke kleurverandering van een indicator te wijten aan proteïnen; de indicator heeft een veranderde H- gevoeligheid in aanwezigheid van proteïnen. De reactiezone is gebufferd op ph 3 en bevat tetrabromophenol blauw dat H-ionen kan loslaten en geel is bij deze ph (monovalente vorm). Van de diagnostisch belangrijke merkers kunnen alleen albumine en transferrine protonen goed accepteren. Enkel deze proteïnen kunnen complexeren met de kleurstof (divalente vorm) en de kleur doen veranderen van geel naar groen en blauw-groen. Probleem: Low MW, Bence-Jones, Koppelen aan creatinine test??

5 WBC nitriet * proteïne Test vals-positief vals-negatief * cave stabiliteit formaldehyde, imi/meropenem, clavulaanzuur (kleur) mucoproteïne, desinfectantia, pvp, alkalische urine specific gravity hoge proteïnen en ketonen glucose (vit C) (cephalexin, gentamicine in hoge dosis) ( hoge proteïne, glucose) pasgeborenen, tijd, stafylo- en enterococcen, vit C

6 Prevalentie van nierschade 2010: Voorkomen van 6,4% 285 milj mensen 2030: Voorkomen van 7,7% 439 milj mensen Stijging van 69% in derde wereld-landen Stijging van 20% in ontwikkelde landen Albuminurie als predictor voor diabetische nefropathie (DM type 1 en 2) mg/l

7 (micro)albuminurie opsporen Is dus uiterst belangrijk Enkel terugbetaald voor diabetici Wat met hypertensie? Gezien de risico s en het belang: screeningstrategie vereist goedkope testen van belang (strips; POCT) Ideale combinatie in de urine-analyse: - automatisch sediment - gecombineerd met test strip reader 2 strategieën: - gevoeligere test strip - albumine-creatinine ratio (ACR)

8 NKF guidelines National Kidney Foundation raadt aan bij CKD patiënten vroege glomerulaire schade op te sporen via GFR (MDRD-formule) Quantitatieve albuminurie eerder dan totaal eiwit Risicopatiënten diabetes, hypertensie, familiale cluster met CKD microalbuminurie jaarlijks te bepalen

9 Vraagstellingen voor meten albuminuria Gouden standaard: 24uurs collectie? Gebruik van spot urine - first morning? - normaliseren van de diuresen ahv creatinine Afwegingen tussen kostprijs en gebruiksgemak

10 POCT en albuminurie Vergelijking A guide to urinalysis devices for the assessment of microalbuminuria Door The Agency closed in April 2010 with its functions being split between the DH and other government agencies

11 Het belang van (micro-albuminurie) The presence of urine albumin signifies an increased permeability of small blood vessels of the kidney. This is a common complication of diabetes where high blood glucose levels damage small blood vessels, leading to renal disease, cardiovacular disease and retinopathy. These tests are designed to detect concentrations of albumin which are below those detected by routine strip analysis. Screening procedures should be confirmed by a quantitative test. NICE Guidelines NICE Guidelines for type 2 diabetes state that urine albumin alone or the urine albumin:creatinine ratio (ACR) should be measured using POC or laboratory testing specific for urine albumin.

12

13

14 Waarom ratio met creatinine RATIONALE VOOR DE ACR

15 Rationale voor het gebruik van de ACR Gouden standaard: 24uurs urine collectie Veel problemen - afname - onvolledige collecties foute resultaten ACR laat toe om op 1 staal een analoog resultaat te bekomen. Validatiteit hiervoor: verschillende studies oa Leanos-Miranda, Clin Chem 2007

16 Zwangeren met en zonder hypertensie

17 Geen belang van het moment van afname?

18 Wat moeten we nu eigenlijk meten? PROTEINURIE VS ALBUMINURIE

19 Proteinurie vs albuminurie in CKD CKD (chronic kidney disease) - Proteïnurie > 200mg/d >200mg/g creatinine - Albuminurie > mg/d > mg/g creatinine Voorkeur voor meten van welke parameter? Heeft implicatie voor praktijk: goedkope test strips of eerder grote analyzers? Guh, Nephrology, 2010

20 Welke gegevens zijn er gekend? proteine/creatinine ratio (PCR) -correleert met 24h proteïne concentratie -vnl in de niet-nefrotische range -PCR slechts zelden geëvalueerd in gerandomsieerde trials Albuminurie/creatinine ratio (ACR) -Correleert met 24h albuminurie -Biomerker voor CKD, cardiovasculaire ziektes onafhankelijk van aanwezigheid DM en continu (zonder treshold of cut-off) -Angiotensin receptor blokkers vertragen de nierschade bij microalbuminurie (niet bij normoalbuminurie) -Slechte correlatie met dipstick -Redelijke correlatie met PCR Het grote probleem voor beide is standaardisatie.

21 Proteinurie vs albuminurie in CKD Guh, Nephrology, 2010

22 Proteinurie vs albuminurie in CKD: besluit 1-op-1 vergelijkingen tussen ACR en PCR zijn zeldzaam, zeker wat betreft gerandomiseerde trials Guidelines niet steeds éénduidig: - UK, Australië: ACR voor diabetici; PCR voor nondiabetici - KDOQI: ACR maar PCR OK als ACR hoog genoeg is (>1g/g creatinine) Voor diabetici: albuminurie te gebruiken - Albuminurie is meer sensitief dan proteïnurie voor detectie CKD - albuminurie is surrogaat eindpunt voor diabetische nefropathie Guh, Nephrology, 2010

23 Proteinurie vs albuminurie in CKD: besluit Niet-diabetici: proteïnurie te gebruiken - goedkoper dan albuminurie er wordt geen rekening gehouden met de gevoelige test strip - meeste gerandomiseerde trials over gekend - ACE-inhibitoren niet effectief voor niet-diabetici met microalbuminurie - glomerulonefritis is een belangrijke oorzaak van nondiabetische CKD en wordt gekenmerkt door proteïnurie eerder dan albuminurie Guh, Nephrology, 2010

24 Verbeteren van de albuminurie detectie GEVOELIGHEID TEST STRIP VERBETEREN

25 Decavele CCLM 2012

26

27 Proteïne (albumine) (y)= log(albumin); Spearman r=-0.825; P<0.001 LOD: 25mg/L (CV=2.2%)

28 ROC curve microalbuminuria Proteïnen Urisys Cut-off: 30 mg/l Sens: 86% Spec: 84% Specif icity

29 Goedkope screeningsmethodes Paper (cellulose acetaae) Apply urine in spot (5 µl) Let absorbe Apply colour bath (nigrosine) Rinse and dry Read-out: manual Paper (cellulose acetate) Apply urine in spot (3 µl) Let absorbe and fixate Apply colour bath (colloïdaal zilver) Rinse and dry and apply decalin Read-out: scan

30

31

32 Verbeteren van de albuminurie detectie GEBRUIK VAN DE ACR (POCT) STUDIE 1

33 Gebruik van ACR vs albuminurie bij diabetes Studie in Zweden met specifieke opzet POCT bij huisartsen en controle in centraal ziekenhuislaboratorium Problemen met POCT albumine Toestellen: Clinitek 50 (teststrip; colorimetrisch; ordinale schaal) - albumine colorimetrisch (phtalenine) - creatinine colorimetrisch (methylbenzidine) HemoCue Albumin (turbidimetrisch) mg/l Labo-methode was gouden standaard. Geen diagnostische performantie gecheckt. Kallner Scan J clin Lab Invest 2005

34 Analytisch aspect hemocue Lagere analytische sensitiviteit van mg/l Kallner Scan J clin Lab Invest 2005

35 Analytisch aspect Clinitek Voor Clinitek op een ordinale schaal is er grote overlap in resultaten

36 Analytisch aspect Clinitek Verschil ratio en calc te maken met afronding Enkel U-albumine ie even goed als ACR

37 Verbeteren van de albuminurie detectie GEBRUIK VAN DE ACR (POCT) STUDIE 2

38 Clinitek en DCA2000+ Studie voor rule-out van albuminurie bij CKD-patiënten Guy, CCA 2009

39

40

41

42 Besluit voor CKD patiënten ACR presteert beter als rule-out dan als rule-in test Ochtendurine geeft iets betere resultaten De test is bruikbaar voor rule-out van albuminurie in chronische nierziekte Er is geen vergelijking met een albumine waarde as such, zeker niet met een gevoelige test strip

43 Verbeteren van de albuminurie detectie GEBRUIK VAN DE ACR (POCT) STUDIE 3

44 Clinitek in diabetische setting: albumine Croal, CCA 2001

45 Clinitek in diabetische setting: creatinine

46 Mogelijke pitfall bij het opsporen van albuminurie IMMUNO NON-REACTIEF ALBUMINE??

47 Speeckaert, Crit Rev Clin Lab Sci 2011 Russo LM. Kidney Int 2004;66:S76-8

48 Comper W. Am J Kidney Dis

49 Immuno-niet reactief albumine Mogelijke oorzaken voor het verschijnsel: Speeckaert, Crit Rev Clin Lab Sci 2011

50 Besluit ENKELE TAKE HOME MESSAGES

51 Besluit ACR en PCR zijn aanvullend aan elkaar ACR lijkt in sommige studies klinisch nuttig te zijn om de specificiteit van de screening te verbeteren, maar niet in alle studies ACR correleert goed met 24uurs meting Toevoegen van creatinine op de teststrip drijft de prijs omhoog Nog geen gegevens ivm de gevoelige teststrip albumine bepaling op echt bevolkingsonderzoek enkel proof-of-concept Wat met alternatieven: verhouding met specific gravity of conductiviteit?

52 AACC Jan 27, 2011

53 Semi quantitative strips

54 Reflectance - curve