Richtlijnen bij insulinepomptherapie

Transcriptie

1 INTERNE GENEESKUNDE Richtlijnen bij insulinepomptherapie versie: insuline-afhankelijke diabetes mellitus (INT-123 uitgave februari 2009) Inleiding Voor u ligt de brochure Richtlijnen bij insulinepomptherapie. Deze brochure bevat praktische richtlijnen bij start en gebruik van de insulinepomp. Indien u na het lezen van de richtlijnen nog vragen heeft, dan kunt u hiervoor terecht bij uw diabetesverpleegkundige of internist. Algemene informatie over insulinepomptherapie is terug te vinden op of in folders die uitgegeven worden door de farmaceutische industrie. Deze folders zijn verkrijgbaar bij uw diabetesverpleegkundige. Bepaling van de dosis (ultra) kortwerkende insuline bij zelfregulering De arts heeft voor u de basale dosering insuline en de dosering insuline voor de maaltijden vastgesteld. Voor een goede zelfregulatie volgen hierna globale adviezen. De gevoeligheid voor insuline kan worden bepaald met behulp van de regel van Paul C. Davidson. Voor ultra kortwerkende insuline (Novorapid, Humalog, Apidra) geldt: 100/totale dagdosis in EH =daling van de bloedglucosewaarde in mmol/l per 1 EH ultra-kortwerkende insuline. Deze informatie voor patiënten is met de grootste zorg samengesteld. Het betreft algemene informatie. Aan deze informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Jeroen Bosch Ziekenhuis Voor kortwerkende insuline (Actrapid, Rapid, Regular) of bij insuline-resistentie geldt: 80/totale dagdosis in EH = daling van de bloedglucosewaarde in mmol/l per 1 EH kortwerkende insuline voorbeeld: Mw.X gebruikt in totaal 40 Eh insuline per dag. 100/40= 2,5 mmol/l per 1 Eh. 1 EH Ultra-kortwerkende insuline verlaagt in dit voorbeeld gemiddeld de bloedglucosewaarde met 2,5 mmol/l. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 1 van 9

2 Waar moet u nu op letten bij het bepalen van de dosering? Hier volgen enkele aandachtspunten: Individuele gevoeligheid voor insuline 1 EH insuline verlaagt de bloedglucosewaarde gemiddeld met mmol/l. De gevoeligheid, volgens Paul C. Davidson, voor insuline verandert gedurende de dag. Morgen : verminderde gevoeligheid (minder dan mmol/l) Middag : verhoogde gevoeligheid (meer dan mmol/l) Avond : zoals berekend Nacht : duidelijk versterkte gevoeligheid (meer dan mmol/l) De koolhydraten die tijdens de maaltijd gebruikt worden (15 gram Koolhydraten extra, 1 eh insuline extra). Activiteiten die voor of na de bolus worden ondernomen. Emoties en stress. Persoonlijk advies: de individuele streefwaarden Nuchter Voor maaltijd Na maaltijd Voor slapen gaan Nacht Hypoglycaemie Men spreekt van een hypoglycaemie wanneer de bloedglucosewaarde lager is dan 4 mmol/l. Handelen bij hypoglycaemie U kunt nog zelf handelen Zet, indien nodig, de insulinepomp in stopstand. Neem 20 gram koolhydraten die snel worden opgenomen, bijvoorbeeld 5 à 7 tabletten dextro of 1 glas frisdrank (200ml). Controleer na 10 à 15 minuten weer uw bloedglucosewaarde. Handel hierna volgens onderstaand schema: Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 2 van 9

3 Bloedglucosewaarde in mmol/l Lager dan 4 Actie Neem nogmaals 5 à 7 tabletten dextro of 1 glas frisdrank. 4-6 Neem 20 gram koolhydraten, bijvoorbeeld brood of fruit. Hoger dan 6 Indien nodig insulinepomp weer in runstand zetten. Controleer na 30 minuten weer uw bloedglucosewaarde. Handel volgens bovenstaand schema. Als u verwacht dat uw bloedglucosewaarde blijft dalen (bij inspanning, sport) of u gebruikt niet binnen 1 uur een maaltijd, gebruik dan extra koolhydraten, zoals bijvoorbeeld brood of fruit. U kunt niet zelf handelen Zorg ervoor dat uw directe omgeving (familie, collega s, medesporters) op de hoogte is van onderstaande adviezen. Onderbreek de insulinetoevoer: pomp stopzetten of infusieset loskoppelen/verwijderen. Geef injectie met Glucagen in de spieren, bijvoorbeeld bovenbeen. Indien na 10 minuten geen verbetering huisarts of 112 bellen. Stabiele zijligging. Geen eten of drinken geven in verband met verslikken. Als u weer kunt eten, 30 gram koolhydraten eten. Na 30 minuten bloedglucosewaarde controleren, handel volgens bovenstaand schema. Neem contact op met uw internist of diabetesverpleegkundige. Indien meer dan 2 onverklaarbare hypoglycemieën per week: de basaalstand aanpassen en/of betere afstemming van koolhydraten en bolus. Aandachtspunten Omdat men s nachts gevoeliger is voor insuline spreken we dan van een hypo indien bloedglucose lager dan 5 mmol/l. Om een nachtelijke hypoglycaemie te voorkomen, moet uw bloedglucosewaarde voor het slapen gaan minimaal 7 mmol/l zijn, zie uw persoonlijklijke schema. Voorkom een hypoglycaemie tijdens het auto rijden of het bedienen van machines. Prik van tevoren een bloedglucosewaarde, minimale waarde 6,5 mmol/l. Indien u een hypoglycaemie heeft gehad, vermindert dit de volgende 48 uur uw hypo-gevoel. Hyperglycaemie Men spreekt van een hyperglycaemie wanneer de bloedglucosewaarde voor de maaltijd of voor het slapen gaan hoger is dan 10 mmol/l. Zijn er belemmeringen in de toediening van de insuline zoals problemen met de insulinepomp, naald, infusieset, lekkage van insuline of een ontsteking op de plaats waar het naaldje is ingebracht? Dan eerst het probleem oplossen, hierna de infuusset op een nieuwe plaats inbrengen en dan handelen zoals hieronder beschreven staat. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 3 van 9

4 Ketoacidose Indien door een insulinetekort te weinig/geen glucose door de weefsels kan worden opgenomen, ontstaat een calorieëntekort in de weefsels. Hierdoor worden abnormaal veel vetten en eiwitten verbrand. Daarbij ontstaat een overmaat aan keton-lichamen die niet meer geheel verwerkt kunnen worden. Er is dan sprake van een dreigende ketoacidose, symptomen zijn misselijkheid, braken, zich ziek voelen en zwaar gevoel in de spieren. De ketonen kunnen in het bloed en de urine worden aangetoond (zie punt 4 in dit hoofdstuk). Controle op ketonen indien bloedglucosewaarde hoger is dan 15 mol/l. Handelen bij hyperglycaemie/ ketoacidose 1. Bloedglucosewaarde is tussen 10 en 15 mmol/l. Pas de insulinedosering aan zoals beschreven staat in uw persoonlijke schema. 2. Bloedglucosewaarde is boven de 15 mmol/l, u voelt zich niet ziek 2.1 Ketonen in urine negatief (geen plusjes) of ketonen in bloed lager dan 1 Controleer de infusieset en de aanprikplaats, indien nodig een nieuw systeem aansluiten. Geef een bolus, dosering staat beschreven in uw persoonlijke schema. Drink veel, minimaal 1,5 liter (water, thee, bouillon, géén koolhydraten). Blijf uw bloedglucosewaarde iedere 2 uur controleren indien nodig extra insuline volgens schema totdat uw bloedglucosewaarde is gedaald onder de 15 mmol/l. 2.2 Ketonen in urine positief (+/++/+++; er zijn ketonen aanwezig) of ketonen in bloed tussen 1 en 3 Controleer de infusieset en de aanprikplaats, zonodig nieuw systeem aansluiten. Geef een extra insuline bolus die overeenkomt met 20% van de totale dagdosis Eh Drink veel, minimaal 1,5 liter (water, thee, bouillon, géén koolhydraten). Controleer na 1 uur de bloedglucosewaarde en de urine op ketonen. Is de bloedglucosewaarde niet gedaald en/of blijft de urine positief op ketonen? Dan contact opnemen met de arts in het ziekenhuis! Zie telefonische bereikbaarheid, handel zoals beschreven bij spoed (pagina 9). 3. Bloedglucosewaarde is boven 15 mmol/l, u voelt zich ziek, misselijk/braken 3.1 Ketonen in urine negatief (geen plusjes) of ketonen in bloed lager dan 1 Handel zoals beschreven in uw persoonlijke advies. Indien geen verbetering optreedt, arts JBZ bellen (zie spoed pagina 9). Braken is bellen. 3.2 Ketonen in urine positief ( +/++/+++, er zijn ketonen aanwezig) of ketonen in bloed 3 of hoger. Geef een extra injectie met Insuline intramusculair 12 mm naald in de bovenarm, met de insulinepen, 40% van de totale dagdosis EH Neem contact op met de arts, zoals beschreven staat bij spoed op pagina 9. Maak een afspraak hoe verder te handelen en/of wanneer terugbellen om bloedglucosewaarden door te geven. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 4 van 9

5 Verwijder de infusieset. Controleer de insulinepomp, de ampul en het ampulvak. Vervolg de pompbehandeling met een nieuwe infuusset en insulineampul op een andere plaats. Probeer 1,5 liter te drinken, neem regelmatig kleine slokjes (water, thee, bouillon); geen koolhydraten. Controleer ieder uur uw bloedglucosewaarde en urine op ketonen. Bel dit volgens afspraak door aan de arts JBZ. 4. Het bepalen van ketonen 4.1 Het bepalen van ketonen in de urine. Neem een teststrook uit de flacon en sluit deze weer. Houd de teststrook in de urinestraal. Tik overtollige urine van teststrook af. Wacht 1 minuut, lees na die minuut het resultaat af. Zie verder gebruiksaanwijzing bij de flacon. 4.2 Het bepalen van ketonen in bloed Gebruik de bloed-ketonen teststrip voor ketonen en calibreer de meter (ijken) Zie verder de gebruiksaanwijzing bij uw bloedglucosemeter. Richtlijnen bij bijzondere omstandigheden Algemeen advies Noteer bijzondere situaties in uw dagboek. Vermeld wat u gedaan heeft, wat de bloedglucosewaarden waren, de aanpassingen van de bolus en basaalstand, koolhydraten, emoties en activiteit. Ziek zijn Vaak heeft u al verhoogde bloedglucosewaarden voordat u ziek wordt. Laat uw pomp altijd basaal insuline toedienen, ook als u niet in staat bent om te eten. Begin direct met het testen van uw bloedglucosewaarden zo gauw als u zich ziek voelt. Test iedere 2 uur, 24 uur per dag. Als de bloedglucosewaarde boven de 11 is ook ketonen bepalen (zie verder bij handelen hyperglycaemie, pagina 4). Met koorts Als u koorts heeft, is de kans op een ketoacidose vergroot. Controleer uw bloedglucosewaarde (zie boven). Verhoog indien nodig tijdelijk de basaalstand. Wees alert op ketoacidose. Met overgeven en diarree Braken is bellen. Deze situatie vereist spoed!! Bij overgeven altijd de internist of de diabetesverpleegkundige bellen. Controleer voordat u gaat bellen uw bloedglucosewaarde en de ketonen in bloed of urine. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 5 van 9

6 Ketonen in urine negatief of ketonen in bloed lager dan 1? Laat de pomp in ieder geval basaal insuline toedienen. Prik iedere 2 uur uw bloedglucosewaarde. Pas indien nodig een basaalverhoging toe. Blijf iedere 2 uur urine op ketonen testen. Drink voldoende (1,5 liter); neem indien nodig kleine slokjes, water, thee, verdund vruchtensap, bouillon. Overleg met de arts JBZ hoe verder en wanneer weer bellen. Ketonen in urine positief of ketonen in bloed hoger dan 1? Overleg met de arts over de maatregelen die getroffen moeten worden. Heeft u last van hypoglycaemie, bloedglucosewaarde is lager dan 4 mmol/l Drink thee met suiker of dextro. Probeer biscuits of crackers te eten. Verlaag tijdelijk de basaalstand. Dextro in de mond wordt ook via de slijmvliezen opgenomen. Sport/lichamelijke activiteit Meet uw bloedglucosewaarde voor, tijdens en na het sporten. Indien uw bloedglucosewaarde boven de 15 mmol/l is ook controleren op ketonen. Indien bloed-ketonen hoger dan 1 of urine positief, handel zoals beschreven bij hyperglycaemie en ga alleen sporten indien ketonen in bloed lager dan 1 of urine negatief. Houd rekening met een extra snelle daling van uw bloedglucosewaarde indien de inspanning plaats heeft binnen 2 uur na de bolus met insuline. Pas de bolus aan. Indien u in de avond gaat sporten moet u er rekening mee houden dat uw bloedglucosewaarde in de nacht kan dalen door het navul effect. Meet daarom uw bloedglucosewaarde voor het slapen gaan en eet zonodig iets extra of pas de basaalstand voor een aantal uren aan. Neem altijd dextro mee. Inspanning van korte duur Bolus voorafgaand aan de inspanning verminderen. Of extra koolhydraten gebruiken, ongeveer 15 gram koolhydraten extra per half uur inspanning. Inspanning van langere duur (2 à 4 uur) Verlaag de basaalstand. en/of eet extra koolhydraten, afhankelijk van de intensiteit van de inspanning. Duursport In overleg met uw internist. Teamsport Indien nodig pomp afkoppelen. Controleer na het sporten. Bij niet aanspreekbaar zijn Zorg ervoor dat uw directe omgeving (familie, collega s, medesporters) weet hoe er gehandeld moet worden, zie hypoglycaemie pagina 3. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 6 van 9

7 Ziekenhuisopname Neem uw eigen pomptoebehoren en bloedsuikermeter mee zoals beschreven in de checklist. Laat indien mogelijk voor de opname aan uw internist weten dat u wordt opgenomen. Laat de arts en verpleegkundige op de afdeling weten dat u behandeld wordt met de insulinepomp. Zorg ervoor dat er afspraken gemaakt worden over insulinetoediening per insulinepen of per infuus voordat de pomptherapie gestaakt wordt. Deze therapie moet direct gestart worden nadat de pomptherapie wordt beëindigd. Voorbereiding op onderzoeken waarbij u gedurende langere tijd niet mag eten Controleer de dag voor en de dag van het onderzoek, indien nodig, extra uw bloedglucosewaarde. Pas - als dat nodig is - de basaalstand aan of neem dextro. Meld vooraf aan de onderzoeker dat u behandeld wordt met de insulinepomp. Vakantie, reizen en tijdsverschil Pas tijdens uw (vlieg)reis de (plaatselijke) tijd aan in uw insulinepomp. Controleer regelmatig uw bloedglucosewaarde en pas indien nodig de insulinedosering aan. Informeer bij uw (reis)verzekering of uw insulinepomp is verzekerd. Meenemen Uw reservepomp, waar het basaalprogramma in is geprogrammeerd. Gebruiksaanwijzing van de insulinepomp. De insulinepen en indien noodzakelijk insuline voor insulinepen. Gebruiksaanwijzing van de insulinepen. Naaldencontainer 4 Maal daags injectieschema Ruim voldoende hulpmiddelen zoals teststrips, lancetten, kathetersystemen, adapter, batterijen, ketonenstrips e.d.. Deze brochure, zodat u in geval van ontregeling na kunt kijken hoe te handelen. Glucagen. Reisverklaring, liefst ruim van tevoren aanvragen bij diabetesverpleegkundige. Meenemen van insuline: de benodigde hoeveelheid voor de duur van de reis (vlucht en verblijf in het buitenland) zijn toegestaan in de handbagage in gotere hoeveelheden dan 100 ml. Op verzoek moet u een doktersrecept kunnen laten zien of aan kunnen tonen dat de medicijnen op uw naam staan. Kijk via de website van uw luchthaven wat de geldende EU-regels zijn voor vloeistoffen. Punten van aandacht bij aanpassen van de basaalstand voor langere tijd Verander de basaalstanden in de beginperiode in overleg met de arts/diabetesverpleegkundige. Als u aan de pomptherapie gewend bent, verander dan niet vaker dan 1 á 2 keer per maand, met stapjes van 0,1 Eh, alleen indien u nauwkeurig zelfregulatie toepast. Pas zonodig bolus hoeveelheden aan. In de volgende situaties kan het noodzakelijk zijn om de basaalstand aan te passen: Ziek zijn met koorts, verhoogde insulinebehoefte. Verandering van fysieke arbeid, zoals veranderingen tijdens week/weekend. Opstarten van een behandeling met medicatie die de insuline behoefte verhoogt. Vrouwen kunnen tijdens de verschillende fasen van de menstruele cyclus verschillende insulinebehoeften hebben. Langdurige lichaamsbeweging, duursport. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 7 van 9

8 Checklist Om te voorkomen dat u zaken niet bij u heeft of informatie niet voorhanden is volgt nu een checklist voor dagelijks gebruik: Glucagen, batterij(en), infusieset, bloedglucosemeter, dagboekje, ketur-test, schema telefonische bereikbaarheid, dextro, beknopte handleiding insulinepomp. Voor dagelijks gebruik en het vervangen van gebruiksmaterialen. D-Tron Plus: Humapen en pennaalden, adaptor. De adaptor vervangen op het moment dat u de insulineampul verwisselt. H-Tron Roche: insulinepen gevuld met insuline en pennaalden, aandrijfstang, adaptor. De adaptor en het sluitstuk (rood) vervangen na twee tot drie maanden. De aandrijfstang na één jaar. Spirit Roche: insulinepen gevuld met insuline en pennaalden, adaptor Medtronic, Panadigin: insulinepen gevuld met insuline en pennaalden Cozmopomp: insulinepen gevuld met insuline en pennaalden Dagelijkse controle Controleer voor de maaltijden en voor het slapen gaan uw bloedglucosewaarden; 1 maal per week een volledige dag/nachtcurve bepalen. Controleer de insteekopening bij de infusieset. Bij ontstekingsverschijnselen nieuwe set aansluiten en arts/diabetesverpleegkundige bellen in verband met behandeling van de ontsteking. Controleer de insulinevoorraad in de insulinepomp. Vervangen van gebruiksmaterialen Infuusset, punten van aandacht Let op goede hygiëne. Wissel de set om de dag. Vóór en 2 à 3 uur na wisseling bloedglucosewaarde bepalen. Set wisselen bij: - onverklaarbare hoge bloedglucosewaarden - ontstekingsverschijnselen bij aanprikplaats - irritatie van de huid bij aanprikplaats - nadat men gezwommen heeft. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 8 van 9

9 Telefoonlijst Als u belt naar een medewerker van het Jeroen Bosch ziekenhuis, vertel dan altijd dat u een subcutane insulinepomp heeft. Spoed Buiten kantooruren: Bel (073) , vraag naar de dienstdoende arts-assistent interne geneeskunde. Tijdens kantooruren: Internist, locatie Groot Ziekengasthuis Via spreekuur assistente Dr. K.P.Bouter, dr. P. Netten, dr. P. Lestrade of dr. F. Kemperman: (073) Internist, locatie Carolus Dr. S.A.G. Kemink, dr. S. Shamelian. Telefoon (073) Secretariaat Diabetesverpleegkundige Telefoonnummer (073) Geen spoed Tijdens kantooruren: Internist Via de spreekuurassistente kunt u een (telefonische) afspraak maken. Locatie Groot Ziekengasthuis, telefoonnummer (073) Locatie Carolus, telefoonnummer (073) Diabetesverpleegkundige Via de secretaresse van de diabetesverpleegkundige kunt u een (terugbel-)afspraak maken. Telefoonnummer (073) Diëtiste (073) Insulinepompleveranciers Roche Medtronic Minimed (045) Farma Domo voor Cozmopomp (088) Bovenstaande leveranciers zijn 24 uur per dag bereikbaar indien er problemen zijn met uw insulinepomp zoals bijvoorbeeld error meldingen. Patiëntenvoorlichting - Jeroen Bosch Ziekenhuis - pag. 9 van 9