Onderzoek naar de behandeling van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type I. A. E. Kramer B. Schmidt C. Stalenburg

Transcriptie

1 Amsterdam School of Health Professions Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Revalidatiecentrum Heliomare Wijk aan Zee Dhr. R. Kan Onderzoek naar de behandeling van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type I A. E. Kramer B. Schmidt C. Stalenburg Onder begeleiding van Dhr. E. Bogaard Amsterdam, 29 januari 2010

2 Inhoudsopgave Voorwoord...2 Inleiding...3 Achtergrond CRPS-I...4 Educatie...6 Fear-avoidance model...8 Graded activity Graded exposure Flooding Spiegeltherapie Motor imagery program Conclusie Discussie Dankwoord Bronvermelding

3 Voorwoord Naar aanleiding van de opdracht van revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee is een literatuurstudie geschreven. Deze literatuurstudie is gericht op de rationales achter verschillende behandelaspecten van het Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I). De literatuurstudie geeft een duidelijk overzicht van zowel de rationales achter als de effectiviteit van de verschillende behandelaspecten die momenteel worden uitgevoerd bij revalidatiecentrum Heliomare. Het is geschreven voor fysiotherapeuten die graag meer informatie tot hun beschikking willen hebben met betrekking tot de meest recente wetenschappelijke literatuur over de behandeling van patiënten met CRPS-I. Wij hopen dat de literatuurstudie een ondersteuning biedt voor de behandeling van patiënten met CRPS-I. A. E. Kramer, B. Schmidt en C. Stalenburg Amsterdam, 29 januari

4 Inleiding Afgelopen jaren zijn er ontwikkelingen geweest op het gebied van de behandeling van patiënten met CRPS-I. Dit heeft ertoe geleid dat het in revalidatiecentrum Heliomare ontbreekt aan een overzicht van recente wetenschappelijke onderbouwingen voor de verschillende behandelaspecten die er op dit moment gebruikt worden. Op basis hiervan is de volgende vraagstelling geformuleerd: op welke rationales zijn de verschillende behandelaspecten van patiënten met CRPS-I gebaseerd en is er voldoende recent wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van deze behandelaspecten? De literatuurstudie is gericht op de behandeling zoals deze momenteel in revalidatiecentrum Heliomare wordt uitgevoerd. Het doel van dit onderzoek is nagaan welk bewijs er te vinden is in de literatuur over de behandeling van patiënten met CRPS-I. De literatuurstudie is gericht op het onderzoeken van de theorieën waarop de mogelijke effecten van de behandeling van patiënten met CRPS-I van de onderste of bovenste extremiteiten gebaseerd zijn. De opbouw van deze beroepsopdracht is als volgt: algemene omschrijving van CRPS-I, beschrijving van de behandelaspecten, conclusie en discussie. De volgende behandelaspecten worden besproken: - educatie; - fear-avoidance model; - graded activity; - graded exposure; - flooding; - spiegeltherapie; - motor imagery program. Per behandelaspect wordt een omschrijving gegeven van het behandelaspect en de achterliggende theorie. Vervolgens wordt de effectiviteit beschreven, gevolgd door een conclusie en een discussie. De Engelse begrippen die in de tekst gebruikt worden, staan cursief gedrukt. Ook is ervoor gekozen bepaalde Nederlandse begrippen cursief te schrijven om de leesbaarheid van de tekst te vergroten. 3

5 Achtergrond CRPS-I Bij CRPS wordt onderscheid gemaakt tussen type I en type II. Een andere benaming voor CRPS-II is causalgie. Het verschil tussen CRPS-I en CRPS-II is dat er bij CRPS-II sprake is van een brandende pijn na perifeer zenuwletsel (Cranenburgh van, 2009). Bij CRPS-I is dit niet het geval. Van Cranenburgh (2009) stelt het onderscheid tussen CRPS type I en II ter discussie, omdat er bij ieder trauma beschadiging van zenuwtakjes optreedt. Bij CRPS-I zou er dus ook sprake kunnen zijn van zenuwletsel. Verder komen de klinische beelden van beide types overeen. Jaarlijks komen er tussen de 5000 en 8000 nieuwe patiënten met CRPS-I bij in Nederland (Geertzen e.a., 2006). CRPS komt drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en betreft vaker een arm dan een been. De symptomen kunnen spontaan ontstaan of na een vorm van weefselschade. De meest voorkomende oorzaak is een fractuur. Dit is de oorzaak bij 44% van de patiënten met CRPS (Cranenburgh van, 2009). Volgens het onderzoek van Sandori e.a. (2003) vindt er in ongeveer 75% van de gevallen spontaan herstel plaats. De International Association for the Study of Pain (IASP) heeft een lijst met criteria opgesteld op basis waarvan de diagnose CRPS-I kan worden gesteld. Behalve door middel van de criteria van de IASP kan de diagnose ook gesteld worden aan de hand van de criteria Veldman e.a. of Bruehl e.a. In de richtlijn Complex Regionaal Pijnsyndroom type I van het Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) wordt voor de Nederlandse situatie de voorkeur gegeven aan de criteria van Veldman e.a. (Geertzen e.a., 2006). De criteria van de IASP hebben tot veel discussies geleid. Er is gebleken dat het hanteren van deze criteria tot een overdiagnose van CRPS leidt (Bruehl e.a., 1999). Voorheen werden er drie fases van CRPS-I onderscheiden. Fase 1: acuut ( drie maanden), fase 2: dystrofie ( drie maanden) en fase 3: atrofie ( zes maanden). In de derde fase is genezing of teruggang naar een eerdere fase niet of nauwelijks mogelijk (Cranenburgh van, 2006). Tegenwoordig worden deze drie fases niet meer onderscheiden, omdat een duidelijke afgrenzing tussen de fases niet haalbaar is en er grote individuele verschillen zijn. De symptomen van CRPS-I kunnen in vijf categorieën verdeeld worden: - pijn; - sensibele afwijkingen; - autonome (sympathische) verschijnselen op drie gebieden: - vasomotoriek; - sudomotoriek; - pilomotoriek; - motorische symptomen; - trofische stoornissen. In de beginfase van CRPS is het aangedane ledemaat warmer dan de gezonde zijde. In een later stadium van CRPS is het aangedane ledemaat juist kouder dan de gezonde zijde. Dit is een geleidelijk proces (Cranenburgh van, 2009). CRPS behoort tot de groep neurogene pijnsyndromen, evenals lage-rugpijn, post-cva-pijn (Cranenburgh van, 2009) en fantoompijn (Ramachandran e.a., 2009). Bij neurogene pijnsyndromen is de relatie met weefselschade onduidelijk of afwezig. Tevens is er sprake van sensibele afwijkingen en is de aard van de aanwezige pijn vaak moeilijk te beschrijven. De symptomen kunnen spontaan ontstaan of na een vorm van weefselschade. Het is bekend dat bij het ontstaansmechanisme centrale en perifere factoren een rol spelen (Cranenburgh van, 2009). Op het gebied van bepaalde behandelaspecten is weinig onderzoek naar CRPS gedaan. Aangezien CRPS overeenkomstige kenmerken heeft met andere neurogene pijnsyndromen worden bij de uitwerking van de verschillende behandelaspecten ook artikelen over deze neurogene pijnsyndromen gebruikt. Ook is een artikel over posttraumatische stressstoornis gebruikt, aangezien angst zowel bij een posttraumatische stressstoornis als bij CRPS een belangrijke rol kan spelen. 4

6 Patiënten laten na een perifere verwonding van een ledemaat een uitgebreide reorganisatie van deze betreffende regio in de homunculus zien. De representatie van het aangrenzende lichaamsdeel dringt binnen in het corticale gebied wat tot voorheen aan het aangedane ledemaat toebehoorde. Dit is mogelijk doordat deze gebieden in de homunculus aan elkaar grenzen. Het gebied van het aangedane ledemaat krijgt geen input meer, waardoor het aangrenzende gebied dit gebied kan binnendringen. Dit wordt remapping of corticale reorganisatie genoemd. Ramachandran heeft dit in 2005 aangetoond met brain imaging technieken (Ramachandran e.a., 2009). In deze tekst is ervoor gekozen het begrip corticale reorganisatie te gebruiken. Uitstralende sensaties in extremiteiten naar gebieden grenzend aan de sensorische homunculus zijn ook gevonden bij patiënten met CRPS (McCabe e.a., 2003). Corticale reorganisatie suggereert dat verbindingen in het volwassen brein buitengewoon plastisch zijn (Ramachandran e.a., 2009). Bij de corticale reorganisatie zijn behalve de sensorische ook de motorische hersengebieden betrokken (Cranenburgh van, 2009). Pijn bij CRPS kan worden opgevat als vals alarm. Dit alarm is vals, omdat er sprake is van motor-sensorische miscommunicatie en er geen echte weefselschade (meer) is (McCabe e.a., 2005; Cranenburgh van, 2009). De patiënt kan adequaat op de pijn reageren door de pijn te negeren en actief te blijven. Indien een patiënt op dit valse alarm reageert alsof het om echte weefselschade gaat, komt de patiënt in een vicieuze cirkel terecht. Er treedt dan een toenemende bewegingsbeperking op, hetgeen leidt tot learned non use. Op basis van dit principe is er een nieuwe behandeling ontstaan die in Nederland in veel centra met succes wordt toegepast. Bij deze behandeling wordt de patiënt geactiveerd en de pijn genegeerd. Ook wordt het principe van de behandeling aan de patiënt uitgelegd, zodat de patiënt het uitgangspunt van de behandeling begrijpt (Cranenburgh van, 2009). In revalidatiecentrum Heliomare wordt tijdens de behandeling aandacht besteed aan zowel het activeren van de patiënt als aan de corticale reorganisatie in het brein. Alle behandelaspecten worden vooraf gegaan door educatie eventueel met gebruik van fear-avoidance. Bij graded activity, graded exposure en flooding staat het activeren van de patiënt centraal. Hierbij kan er tevens corticale reorganisatie optreden. De corticale reorganisatie kan worden gestimuleerd met spiegeltherapie en het motor imagery program. Door het toepassen van deze behandelaspecten zal de patiënt tevens geactiveerd worden. 5

7 Educatie Educatie, kennis en begrip vormen de basis voor andere behandelaspecten. Het doel van educatie is patiënten een beter inzicht te geven in hun aandoening door middel van informeren. Het is belangrijk dat de informatie door de patiënt begrepen wordt en dat de patiënt hiervan leert. Door het verbeteren van het ziekte-inzicht kunnen de patiënten beter met hun aandoening omgaan. Het is belangrijk dat er een weloverwogen keuze wordt gemaakt over welke informatie er gegeven wordt en over de manier waarop dit gebeurt. Ook moet er samenspraak zijn tussen de verschillende behandelaars van de patiënt, zodat er overeenstemmende informatie wordt gegeven. Indien de patiënt tegenstrijdige informatie van de behandelaars krijgt, kan dit verwarring veroorzaken en de pijn verergeren (Butler e.a., 2007). Achterliggende theorieën Pijn gaat altijd gepaard met vele gedachten en emotionele gewaarwordingen. Er zijn verschillende soorten gedachten die de pijn kunnen verergeren. Zo kan de pijn erger worden als de patiënt denkt dat de pijn veroorzaakt wordt door lichamelijk letsel. Angst voor de pijn kan ervoor zorgen dat de aangedane structuur minder goed geneest. Wanneer de fysiologie van de pijn begrepen wordt, kunnen gedachten over pijn veranderd worden. Dit leidt tot een verminderde dreiging van de pijn, waardoor de copingsstrategieën verbeteren. Betere copingsstrategieën zorgen ervoor dat de patiënt meer controle over de pijn ervaart (Butler e.a., 2007). Door tijdens educatie gebruik te maken van het fear-avoidance model kan de angst voor pijn tijdens activiteiten verminderd worden (Wideman e.a., 2009). Het verkleinen van de dreiging zorgt voor het verminderen van de activatie van het sympathische-, motorische- en het endocriensysteem. Dit zorgt ervoor dat de werking van het immuunsysteem wordt hersteld (Butler e.a., 2007). Als de catastrofale gedachten verminderen, kan een toename in activiteiten optreden (Wideman e.a., 2009). Moseley (2004a) geeft aan dat in zijn onderzoek de onderliggende verklaringsmechanismen van educatie niet aangetoond worden. De resultaten van educatie kunnen veroorzaakt worden door deep learning. Er is sprake van deep learning als informatie wordt begrepen, onthouden en direct wordt toegepast op het probleem (Butler e.a., 2007). Deep learning wordt bewerkstelligd door een hoge motivatie van de patiënt. De informatie die gegeven wordt dient op iedere patiënt persoonlijk afgestemd te worden (Moseley e.a., 2004b). Effectiviteit In een onderzoek van Moseley (2004a) werd onderzocht of educatie alleen genoeg is om fysieke verbetering teweeg te brengen. In dit onderzoek kregen patiënten met chronische lagerugklachten educatie over de nociceptie en de fysiologie van pijn of over de anatomie en fysiologie van de lumbale wervelkolom. Voorafgaand aan de educatie en na een rustperiode van drie en een half uur na de educatie werden de patiënten getest. In de tussentijd hadden de patiënten geen mogelijkheid zich fysiek in te spannen. Na de rustperiode waren er fysieke verbeteringen opgetreden bij de patiënten. Moseley e.a. (2004b) hebben een onderzoek uitgevoerd waarbij educatie over de neurofysiologie werd gegeven aan patiënten met lage-rugklachten. De resultaten van dit onderzoek indiceren dat neurofysiologische educatie leidt tot normalisatie van gedrag en gedachten over pijn. Ook reduceert het catastrofaal gedrag en verbetert het de fysieke prestaties. Patiënten zochten na de educatie minder hulp tijdens pijnepisodes en ervaarden meer controle over de pijn. Ondanks de veranderingen in cognitieve en fysieke prestaties, was er weinig effect op de beperkingen van de patiënten. Dit geeft aan dat informeren over de neurofysiologie van pijn effectief is bij het te vormen beeld van het probleem. Alleen het geven van neurofysiologische educatie is waarschijnlijk niet toereikend om gedragsveranderingen te behouden. Daarentegen kunnen patiënten beter reageren op therapieën zoals graded exposure en graded activity als de gedachten over pijn verbeteren (Moseley e.a., 2004b). In een aantal 6

8 studies is bevestigd dat informatie verstrekken alleen onvoldoende is om gedragsveranderingen en fysieke veranderingen te bewerkstelligen (Triano e.a., 1995; Goossens e.a., 1996; Daltroy e.a., 1997; Fanello e.a., 1999). In 2002 heeft Moseley een onderzoek uitgevoerd bij patiënten met chronische lage-rugklachten waarbij educatie werd gecombineerd met fysiotherapie. De fysiotherapie bestond uit manuele therapie en specifieke oefeningen. Tijdens de educatie werd er vooral aandacht besteed aan de neurofysiologie van de pijn zonder het specifiek over de lumbale wervelkolom te hebben. Bij de patiënten in de interventiegroep verminderden de pijnklachten. Het behandeleffect was behouden bij de follow-up na een jaar. Ook gingen patiënten uit de interventiegroep in verhouding tot de controlegroep minder vaak naar de fysiotherapeut. Deze bevindingen geven aan dat fysiotherapie gecombineerd met educatie klachten verminderen bij patiënten met chronische lage-rugklachten (Moseley, 2002). Conclusie Educatie is opzichzelfstaand effectief voor het veranderen van de gedachten die de patiënt heeft over pijn. Er treedt echter geen verbetering op in de beperkingen van de patiënt. Na het krijgen van educatie kunnen patiënten beter reageren op andere therapieën zoals graded exposure en graded activity (Moseley e.a., 2004b). Voor de behandeling CRPS-I is het raadzaam om educatie vooraf te geven aan andere therapieën. 7

9 Fear-avoidance model Het fear-avoidance model is een onderdeel van educatie en bestaat uit het informeren van patiënten over de gevolgen van hun gedrag met betrekking tot pijn. Het model is gebaseerd op het werk van Lethem e.a. (1983), Philips (1987) en Wadell e.a. (1993). Het fear-avoidance model beschouwt angst als een emotionele reactie op een pijngerelateerde bedreiging (Leeuw e.a., 2007; Wideman e.a., 2009). Indien er sprake is van een bedreigende of pijn veroorzakende situatie leidt dit tot een aangeleerde respons van sympathische activatie, waaronder angst (Leeuw e.a., 2007). Het model geeft aan dat er verschillende factoren zijn waardoor pijngerelateerde angst tot beperkingen kan leiden. De eerste factor is het negatief inschatten van pijn en de gevolgen van pijn. Dit wordt beschouwd als een potentiële voorspeller van pijngerelateerde angst. De tweede factor is angst die gekarakteriseerd wordt door vlucht- en vermijdingsgedrag. De angst heeft als gevolg dat iemand een dergelijke situatie in de toekomst wil vermijden. Hierdoor worden dagelijkse activiteiten niet meer uitgevoerd, wat leidt tot functionele beperkingen. Vanaf het moment dat de prikkel de optredende pijn voorspelt, is er sprake van een begin van ontwijkend leren. De derde factor waarop pijngerelateerde angst tot beperkingen kan leiden, wordt veroorzaakt door de beperkte mogelijkheid om de verkeerde opvattingen te ontkrachten. De gevreesde activiteiten worden immers gemeden, waardoor er geen correctie plaats kan vinden en de klachten persisteren. Als laatste factor wordt de term disuse genoemd. Disuse ontstaat door het langdurig vermijden van fysieke activiteiten, waardoor de spierkracht en het cardiovasculaire systeem achteruit gaan (Vlaeyen e.a., 2000). Achterliggende theorieën Het basisprincipe van het fear-avoidance model is dat de manier waarop pijn geïnterpreteerd wordt tot twee verschillende reacties kan leiden. Als acute pijn door patiënten niet als bedreigend wordt beschouwd, is het waarschijnlijk dat zij doorgaan met het uitvoeren van hun dagelijkse activiteiten. Op deze manier wordt functioneel herstel gestimuleerd. De andere reactie is dat de pijn op catastrofale wijze wordt geïnterpreteerd en dit kan leiden tot een vicieuze cirkel. De disfunctionele misinterpretaties die hieruit ontstaan, geven aanleiding voor pijngerelateerde angst en worden geassocieerd met vermijdings- en vluchtgedrag en overmatige waakzaamheid. Op korte termijn lijkt dat een geschikte reactie, maar de gevolgen, zoals beperkingen en disuse kunnen er op langere termijn voor zorgen dat de pijndrempel wordt verlaagd (Leeuw e.a., 2007). Catastroferen wordt als het cognitieve element van pijngerelateerde angst gezien (Leeuw e.a., 2007; Wideman e.a., 2009). Door de catastrofale gedachten te verminderen, wordt het angstniveau verlaagd en treden er minder beperkingen op (Wideman e.a., 2009). Het optreden van beperkingen wordt mogelijk meer veroorzaakt door een verstoorde coördinatie dan door een verminderde algehele fysieke fitheid (Leeuw e.a., 2007). Effectiviteit Op basis van het toenemende bewijs voor het fear-avoidance model kan het volgende geconstateerd worden. Pijngerelateerde angst is geassocieerd met catastrofale (mis)interpretaties van pijn, overmatige waakzaamheid, toegenomen vlucht- en vermijdingsgedrag, hogere pijnintensiteit en functionele beperkingen. Behalve pijngerelateerde angst is er bij patiënten met chronische lage-rugklachten sprake van vermijdingsgedrag. Dit uit zich in het uitvoeren van fysieke taken op een submaximaal niveau. Er is minder bewijs voor het bestaan van disuse bij patiënten met chronische lage-rugklachten dan voor de hiervoor genoemde factoren. Verder onderzoek zal uit moeten wijzen of deze patiënten echt een verlaagd fysiek activiteitenniveau hebben en of ze daar dan hinder aan ondervinden. Er is steeds meer bewijs dat pijnintensiteit een belangrijkere rol speelt bij het ontstaan van beperkingen dan dat hiervoor werd aangenomen. Ten slotte zijn er een aantal persoonlijke factoren die een invloed kunnen hebben op of iemand angstig zal reageren op een pijnvolle 8

10 ervaring. Factoren die een rol kunnen spelen zijn fundamentele angst en neuroticisme (Leeuw e.a., 2007). In het fear-avoidance model wordt de stelling naar voren gebracht dat pijngerelateerde beperkingen verminderd kunnen worden door het catastrofale denken te verminderen. Uit bevindingen blijkt dat zowel vroege als late veranderingen met betrekking tot catastroferen significante voorspellers waren voor de pijngerelateerde uitkomsten. Vroege verandering in catastroferen vertoonde geen correlatie met late verandering in angst voor bewegen. Tevens was een vroegtijdige verandering in catastroferen niet in staat om late veranderingen in depressie en het niveau van de pijn te voorspellen (Wideman e.a., 2009). De bevindingen van Wideman e.a. (2009) geven voldoende gekwalificeerde ondersteuning voor de voorspelde relatie tussen verminderingen in angst voor bewegen en beperkingen. Het fear-avoidance model suggereert dat de afname van pijngerelateerde angst de vermindering in beperkingen kan voorspellen. Late veranderingen op het gebied van pijngerelateerde angst zijn geen significante voorspellers met betrekking tot de terugkeer naar het werk. De resultaten van Wideman e.a. (2009) komen overeen met resultaten uit het verleden. Deze bevindingen suggereren dat veranderingen in catastroferen de beperkingen onafhankelijk van de mate van angst voor bewegen kunnen beïnvloeden. In het onderzoek van Woods e.a. (2008) is aangetoond dat door het toepassen van fearavoidance in combinatie met graded exposure een afname van angst en vermijding plaatsvindt. Ook wordt hierbij het catastroferen verminderd. Door deze veranderingen wordt de zelfstandigheid verhoogd en de pijnervaring verminderd. Het opdoen van succesvolle ervaringen vermindert de angst, waardoor patiënten meer controle over de situatie ervaren. Tot voor kort werd er in de onderzoeksliteratuur over het fear-avoidance model geen belangrijke rol toegeschreven aan de pijnintensiteit. Uit onderzoek naar patiënten met lage-rugklachten van Sieben e.a. (2005) werden de geschiedenis van de klachten en de intensiteit van de pijn benoemd als de belangrijkste voorspellers van beperkingen in de toekomst. Uit recentere onderzoeken kan geconcludeerd worden dat de associatie tussen pijn en beperkingen, zowel tijdens de acute als tijdens de chronische fase belangrijker kan zijn dan eerder werd aangenomen. Er is echter geen bewijs voor een oorzakelijk verband. Prospectieve studies laten zien dat vroeg catastroferen van pijn gerelateerd is aan een hogere pijnintensiteit in verschillende situaties. Er is ook bewijs dat catastroferen een voorspeller is voor het ontstaan van pijngerelateerde angst (Leeuw e.a., 2007). Patiënten met pijngerelateerde angst presteren minder goed bij het uitvoeren van activiteiten. Patiënten voeren de activiteiten minder goed uit of vermijden de activiteiten zelfs volledig (Geisser e.a., 2000; Vlaeyen, 2000; Al-Obaidi e.a., 2003; Vowles e.a., 2003; Goubert e.a., 2005; Leeuw e.a., 2007). Conclusie Uit onderzoek van Leeuw e.a. (2007) is gebleken dat pijngerelateerde angst geassocieerd wordt met catastrofale (mis)interpretaties van pijn, overmatige waakzaamheid, toename van vlucht- en vermijdingsgedrag, hogere pijnintensiteit en functionele beperkingen. Tevens concluderen Leeuw e.a. (2007) dat de associatie tussen pijn en beperkingen mogelijk belangrijker is dan eerder werd aangenomen. Dit geldt zowel tijdens de acute als tijdens de chronische fase. De bevindingen van Wideman e.a. (2009) geven voldoende gekwalificeerde ondersteuning voor de voorspelde relatie tussen verminderingen in angst voor bewegen en beperkingen. Er is ook bewijs dat catastroferen een voorspeller is voor het ontstaan van pijngerelateerde angst (Leeuw e.a., 2007). Door de catastrofale gedachten te verminderen, wordt het angstniveau verlaagd en treden er dus minder beperkingen op (Wideman e.a., 2009). 9

11 Graded activity Op basis van systematisch onderzoek naar het gedrag van chronische pijnpatiënten vertaalde Fordyce (1976) in zijn boek Behaviour methods for chronic pain and illnes basisprincipes in praktische en relatief eenvoudige behandeltechnieken. Fordyce benadrukt de rol van bekrachtigen uit de omgeving op het pijngedrag van de patiënt (Köke e.a., 2007). Fordyce is de eerste die deze vorm van operante conditionering toepaste op chronische pijnpatiënten. Operante conditionering is het bekrachtigen van het gedrag. De term graded activity werd voor het eerst gebruikt door Lindström in 1992 en beschreven als onderdeel van de gedragsgeoriënteerde aanpak. Graded activity is een gestructureerde behandeling gericht op een tijdcontingente, stapsgewijze toename van het niveau van functioneren van de patiënt (Dijkstra e.a., 2005). Hierbij leert de patiënt zelfstandig zijn activiteitenniveau op te bouwen en te handhaven (Köke e.a., 2007). Het doel van de behandeling is het uitbreiden van het activiteitenniveau en het verminderen van pijngedrag. Het verminderen van de pijn op zich is geen doel. Het pijngedrag van de patiënt kan verminderd worden door gebruik te maken van bekrachtigen (Dijkstra e.a., 2005). Achterliggende theorieën Graded activity is gericht op het verbeteren van pijngedrag. Het gaat hierbij om pijngedrag dat tot uiting komt tijdens activiteiten in het dagelijks leven. Bij graded activity is de aandacht gericht op de disfunctionele gedachten over pijn en de gevolgen van deze gedachten. Deze disfunctionele gedachten zijn sterk sturend voor het uitvoeren van de activiteiten. Een belangrijk aspect bij het behandelen van pijngedrag is het inventariseren en bespreken van de gedachten van de patiënt en het geven van educatie. Educatie alleen zal niet voor veranderingen in gedrag zorgen. Het is daarom belangrijk dat het bespreken van de gedachten gekoppeld is aan het fysieke bewegen. Het is van belang om de patiënt te laten ervaren wat er tijdens de educatie is besproken. Voor het verbeteren van het activiteitenniveau wordt er gebruik gemaakt van operante conditionering. Tijdens de behandelfase is het belangrijk om het tijdcontingente principe toe te passen. Dit wil zeggen dat activiteiten aan de hand van gemaakte afspraken en niet op basis van pijn worden uitgevoerd (Köke e.a., 2007). Graded exposure Graded exposure is het gradueel blootstellen aan situaties die door de patiënt als gevaarlijk en daardoor als bedreigend worden ervaren (Dijkstra e.a., 2005). Philips was één van de eerste personen die de discussie aanging over de systematische toepassing van graded exposure. Het doel hiervan was het verduidelijken van misverstanden over de verwachting van pijn en schade, de echte pijn en de consequenties van pijn (Vlaeyen e.a., 2001). Bij graded exposure staat pijngerelateerde angst centraal. Pijngerelateerde angst is een sterke voorspeller voor de mate van beperkingen bij chronische pijnpatiënten. Het toepassen van graded exposure tijdens een vroeg stadium van het pijnprobleem kan een preventieve rol spelen in de ontwikkeling van een acuut naar een chronisch pijnprobleem. Het is van belang de patiënt met angstgerelateerde situaties te confronteren. Het laten uitvoeren van activiteiten is een meer overtuigende manier dan het aanvoeren van rationele argumenten om patiënten duidelijk te maken dat hun opvatting over de relatie tussen pijn en activiteiten onjuist is (Dijkstra e.a., 2005). Voorafgaand aan de behandeling wordt er een hiërarchie opgesteld op basis waarvan de behandeling wordt opgebouwd. In de praktijk is gebleken dat patiënten met behulp van foto s beter kunnen aangeven welke activiteiten zij als bedreigend ervaren. Aan de hand van het instrument Photograph Series of Daily Activities (PHODA) kan een graduele hiërarchie bepaald worden. De behandeling graded exposure is opgebouwd uit drie stappen: cognitieve-gedragsmatige analyse, educatie en het uitvoeren van activiteiten. Tijdens de cognitieve-gedragsmatige analyse worden gegevens verkregen over de kenmerkende eigenschappen van pijnactiviteiten die angst 10

12 kunnen veroorzaken. Het doel van educatie is het verhogen van de bereidwilligheid van de patiënt om de activiteiten die worden vermeden weer uit te gaan voeren. Hierdoor worden de onjuiste interpretaties en denkbeelden over pijngerelateerde angst gecorrigeerd. Het is waarschijnlijk dat de patiënten een grotere zelfstandigheid ervaren en hierdoor vaker confronterende activiteiten uitvoeren (Dijkstra e.a., 2005; Woods e.a., 2008). Na de educatie wordt begonnen met het daadwerkelijk uitvoeren van de activiteiten (Dijkstra e.a., 2005). Achterliggende theorieën Voor het verminderen van angst moet eerst het angstnetwerk worden geactiveerd. Nieuwe ervaringen moeten worden opgedaan voor het ontkrachten van de angstverwachtingen die gerelateerd zijn aan het angstgeheugen. Op basis van deze theorie zijn er onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van graded exposure bij patiënten met chronische lagerugklachten (Jong de e.a., 2005b). Uit onderzoek met patiënten met chronische rugklachten is gebleken dat catastrofale misinterpretaties gecorrigeerd kunnen worden door de patiënten gradueel bloot te stellen aan voorheen vermeden activiteiten. Dit leidt tot verminderde pijngerelateerde angst en een vermindering van de beperkingen (Leeuw e.a., 2008). Patiënten raken vertrouwd met de bewegingen en activiteiten waaraan ze blootgesteld worden. Door het uitvoeren van bewegingen waarvan de patiënten verwachten dat ze pijn veroorzaken, kunnen hun overtuigingen over een activiteit of beweging worden bijgesteld. Een vermindering van de ervaren dreiging van de activiteit en het uitblijven van een bevestiging van de negatieve overtuigingen leidt waarschijnlijk tot een verbeterd vermogen om pijn te voorspellen. Dit resulteert in een daling van overmatige waakzaamheid en een betere evaluatie van de bedreiging, hetgeen resulteert in een vermindering van angst, vermijding en catastrofaal gedrag. De onderdelen zelfstandigheid, angst voor bewegen, het vermijden van activiteiten en het ervaren van beperkingen beïnvloeden elkaar. Het ervaren van succesvol gedrag vermindert angst. Hierdoor krijgen patiënten meer controle over hun klachten (Woods e.a., 2008). In het onderzoek van de Jong e.a. (2005b) wordt vermeld dat bij patiënten met CRPS-I een verstoring van de homunculus optreedt. Er is ook een verkleining van de corticale representatie van het aangedane ledemaat in de primaire sensorische cortex waargenomen. Het lijkt dat graded exposure een strategie is om de corticale netwerken te activeren en motor output en sensorische feedback op elkaar af te stemmen. Dit blijkt succesvol te zijn voor patiënten met CRPS-I. Het is echter nog niet duidelijk hoe graded exposure dit proces bewerkstelligt. Een andere verklaring is dat door middel van graded exposure de mentale en visuele aandacht erop gericht is om de aangedane zijde te bewegen. Door de aandacht te richten op de aangedane zijde wordt het learned disuse tegengegaan (Jong de e.a., 2005b). Effectiviteit Woods e.a. (2008) onderzochten de effectiviteit van graded exposure in vergelijking met graded activity. In het onderzoek wordt aangetoond dat patiënten met chronische lage-rugklachten betere resultaten toonden na het volgen van graded exposure dan na het volgen van graded activity. De patiënten toonden verbeteringen met betrekking tot pijngerelateerde angst, angst voor bewegen, angstvermijdende gedachten en vermijdingsgedrag. Ook in het onderzoek van de Jong e.a. (2005b) zijn positieve resultaten gevonden voor graded exposure. In het onderzoek is aangetoond dat door het toepassen van graded exposure bij patiënten met CRPS-I de niveaus van pijngerelateerde angst, beperkingen door de pijn en de intensiteit van pijn werden verlaagd. De patiënten rapporteerden aan het eind van het onderzoek dat ook de overige symptomen van CRPS-I verminderd waren. In het onderzoek van Leeuw e.a. (2008) kon echter niet worden aangetoond dat graded exposure effectiever zou zijn dan graded activity. Ook bij de patiënten met veel angst werd er geen indicatie gevonden van superioriteit van graded exposure over graded activity. De ervaringen van de onderzoekers lijken erop te duiden dat graded exposure niet geschikt is voor de behandeling van patiënten bij wie angst voor bewegen of het (opnieuw) blesseren geheel afwezig is. Beide behandelingen blijken dezelfde waarde te hebben 11

13 met betrekking tot de mate van angst die de patiënt ervaart. Uit het onderzoek bleek dat er een significante relatie was tussen het catastroferen van pijn en de te verwachten schadelijkheid van de activiteiten enerzijds en functionele beperkingen en belangrijkste klachten van de patiënt anderzijds. Het verschil tussen graded exposure en graded activity werd veroorzaakt door het verminderen van het catastroferen van pijn en de ervaren schadelijkheid van activiteiten. De resultaten van het onderzoek van Vlaeyen e.a. (2002a) suggereren dat graded activity de pijn gerelateerde angst kan verminderen met of zonder training van de copingsvaardigheden op het gebied van pijn. Deze vermindering is echter beperkt. Van der Steen e.a. (2002) geven aan dat er op basis van de diagnose bepaald moet worden of graded activity of graded exposure effectiever is. Wanneer het lage activiteitenniveau veroorzaakt wordt door angst voor de activiteit, wordt graded exposure aangeraden. Als angst niet de belangrijkste reden is voor het verlaagde activiteitenniveau, is graded activity meer geschikt. In het onderzoek van Vlaeyen e.a. (2002a) worden de resultaten van andere onderzoeken aangehaald. Er wordt verwezen naar een onderzoek van Flor e.a. (1992) waarin wordt geconcludeerd dat cognitieve-gedragsmatige behandelprogramma s effectiever zijn dan helemaal geen behandeling, op de wachtlijst staan en monodisciplinaire behandelingen. Een ander onderzoek dat wordt genoemd in het artikel van Vlaeyen e.a. (2002a) is van Morley e.a. (1999). Hieruit blijkt dat cognitieve-gedragsmatige behandelingen resulteren in significant grotere veranderingen in pijnervaring, cognitieve coping, het voorspellen van pijn en verminderd pijngedrag. Uit de resultaten uit het onderzoek van de Jong e.a. (2005a) blijkt dat educatie verbeteringen geeft op het vlak van pijngerelateerde angst en catastroferen. Als er na een behandelvrije periode graded exposure uitgevoerd werd, traden er verdere verbeteringen op. Het uitvoeren van de relevante dagelijkse activiteiten verbeterde niet door de educatie. Alleen tijdens graded exposure nam het uitvoeren van dagelijkse activiteiten significant toe. Als er na een behandelvrije periode echter graded activity werd toegepast was er geen sprake van verdere verbetering. Bij de graded exposure groep bleven alle verbeteringen behouden na een half jaar. Bij de follow-up na een jaar meldden deze patiënten een significante afname in pijnintensiteit. In het onderzoek van Vlaeyen e.a. (2002b) bij patiënten met chronische lage-rugklachten ( zes maanden) had graded exposure betere resultaten, in vergelijking met graded activity en de baseline periode, op het verminderen van angst voor bewegen, angst voor pijn en het catastroferen van pijn. De verbeteringen van graded exposure bleven een jaar gehandhaafd. Dit komt waarschijnlijk door het verminderen van angst, waardoor de situaties en bewegingen buiten de behandeling gegeneraliseerd werden. Naast het verminderen van de pijngerelateerde angst werden ook de beperkingen door pijn en de waakzaamheid voor pijn verminderd. Tevens verbeterde het niveau van de fysieke activiteiten. Het reduceren van de ervaren dreiging van een eerder angst uitlokkende situatie vermindert de aandacht op pijn en lichamelijke sensaties. De pijngerelateerde angst kan worden beïnvloed door aandacht. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk angst voor potentieel bedreigende situaties op te sporen. Voor patiënten met chronische lage-rugklachten met angst voor bewegen of een nieuwe blessure, kan het blootstellen aan als stressvol ervaren bewegingen een goede behandeling zijn. Net zoals dit het geval is bij de behandeling van fobieën. Patiënten met chronische lage-rugklachten schatten de pijn die ze denken te gaan ervaren namelijk vaak te hoog in. Door het uitvoeren van graded exposure worden in het onderzoek catastrofale gedachten en misinterpretaties uitgedaagd. De patiënten rapporteerden dat ze voor het eerst een geloofwaardige uitleg kregen over hun niveau van beperking. De patiënten kregen waarschijnlijk al binnen drie behandelingen meer inzicht in de klachten, waardoor angst voor bewegen en opnieuw blesseren werd verminderd. Als patiënten activiteiten vermijden, kan een functionele onbekwaamheid en een disuse syndroom ontstaan. Dit kan resulteren in een afname van de fysieke conditie en het beschermend uitvoeren van bewegingen. Door het vermijden van activiteiten kunnen stemmingsklachten zoals irritatie, frustratie en depressie ontstaan. Wanneer patiënten depressief zijn of activiteiten niet 12

14 meer uitvoeren, vermindert de pijntolerantie. Pijnlijke ervaringen worden dan als meer pijnlijk ervaren (Vlaeyen e.a., 2002b). Een verlaging van aan fear-avoidance gerelateerde onderdelen lijkt uniek te zijn voor graded exposure. Het suggereert dat wanneer patiënten worden blootgesteld aan een activiteit er een afname van angst en vermijding plaatsvindt en dat het catastroferen wordt verminderd. Deze veranderingen gaan gepaard met een verbetering in functie en zelfstandigheid en een vermindering van pijnervaring. Tevens lijkt de algehele stemming te veranderen. Het is nog niet duidelijk hoe persoonlijke factoren zoals zelfstandigheid, angst veroorzaakt door pijn en vermijdingsgedrag elkaar in dit model beïnvloeden. Het ervaren van succesvol gedrag vermindert angst, waardoor de patiënten meer controle over de situatie ervaren (Woods e.a., 2008). Conclusie Graded exposure geeft in vergelijking met graded activity betere resultaten wat betreft het verminderen van de door de patiënt ervaren schadelijkheid van activiteiten en het catastroferen van pijn. Graded exposure is even effectief als graded activity op het gebied van het verbeteren van de functionele beperkingen en het verminderen van de pijnintensiteit. Het niet-significante verschil in uitkomsten tussen graded activity en graded exposure kan mogelijk verklaard worden door het feit dat de behandelingen meer overeenkomstige dan unieke kenmerken hebben (Leeuw e.a., 2008). Als angst niet de oorzaak is van het verlaagde activiteitenniveau, lijkt graded activity een meer geschikte behandeling (Steen van der e.a., 2002; Leeuw e.a., 2008). Uit de resultaten van het onderzoek van de Jong e.a. (2005b) kan geconcludeerd worden dat graded exposure de betekenis verandert die patiënten aan hun pijn toekennen en invloed heeft op de intensiteit van pijn die patiënten ervaren. 13

15 Flooding Het begrip flooding wordt in de literatuur voor een groot aantal verschillende therapieën gebruikt. De therapieën hebben allemaal te maken met prikkels die emoties uitlokken, prikkels die vermeden worden en prikkels die als verontrustend worden ervaren. Er zijn twee technieken die het meest worden toegepast. Hierbij wordt er onderscheid gemaakt tussen flooding en imaginaire flooding. Flooding bestaat uit het daadwerkelijk blootstellen aan de bedreigende prikkels. Bij imaginaire flooding worden deze bedreigende prikkels in gedachten uitgevoerd (Moulds e.a., 2006). Flooding is een gedragstherapeutische techniek voor het overwinnen van angst door middel van blootstelling aan intens aanjagende prikkels. Het is een behandelvorm waarbij de patiënt wordt geconfronteerd met een veel hogere dosis van de angstaanjagende prikkel dan in een werkelijke situatie te verwachten is (Nevid e.a., 2008). Wanneer het niet mogelijk is om de werkelijke situatie na te bootsen, wordt een vergelijkbare situatie gecreëerd om de patiënt met zijn angsten te confronteren (Moulds e.a., 2006). Achterliggende theorieën Flooding is gebaseerd op de gedachte dat angst een geconditioneerde respons is op een fobische prikkel. Doordat patiënten de confrontatie met hun angst vermijden, kunnen de gedachten over de angst niet gecorrigeerd worden. Hierdoor is het niet mogelijk om de angstrespons af te leren. Als de patiënt gedurende lange tijd aan de prikkel wordt blootgesteld zonder dat dit nadelige gevolgen heeft, zou de angst moeten verdwijnen (Nevid e.a., 2008). Het is niet nodig om de prikkels exact na te bootsen om een effect te bewerkstelligen. Het is immers vaak niet mogelijk en soms niet wenselijk om de patiënt aan de originele prikkel bloot te stellen. In een dergelijke situatie wordt de patiënt geconfronteerd met een prikkel die er zoveel mogelijk op lijkt. Het effect van de behandeling is wel groter naarmate de angstopwekkende prikkel realistischer is (Stampfl e.a., 1967). Effectiviteit Er is een gebrek aan onderzoek naar flooding. Ook is er weinig onderzoek uitgevoerd naar het verschil in effectiviteit tussen flooding en graded exposure (Moulds e.a., 2006). Dit is opvallend, omdat beide behandelaspecten als doel hebben de angst te verminderen. Uit twee onderzoeken bleek dat er geen verschil zat in resultaten tussen flooding en graded exposure wat betreft het verminderen van de angst (Boersma e.a., 1975; Yuksel e.a., 1984). Uit deze onderzoeken blijkt dat snelle blootstelling aan prikkels waardevol kan zijn. Flooding kan mogelijk leiden tot een kortere behandelduur (Moulds e.a., 2006). In het onderzoek van Bryant e.a. (2002) werd het verschil tussen graded exposure en imaginaire flooding onderzocht. Uit dit onderzoek bleek dat imaginaire flooding effectiever was in het verminderen van angst dan graded exposure. De reden hiervan is nog niet duidelijk. Het onderzoek zegt echter niets over de vraag of flooding effectiever is dan graded exposure. Ook wordt niet onderzocht of flooding effectiever is dan imaginaire flooding. Over de effecten van flooding kan nog geen uitspraak worden gedaan. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of flooding effectief is voor het behandelen van patiënten met CRPS-I (Moulds e.a., 2006). Conclusie In het onderzoek van Bryant e.a. (2002) wordt geconcludeerd dat imaginaire flooding effectiever is dan graded exposure in het verminderen van de angst. Het is onduidelijk wat de reden van deze uitkomst is. Het is nog niet mogelijk om imaginaire flooding te vergelijken met daadwerkelijke flooding, omdat er in onderzoek gebruik wordt gemaakt van graded exposure en niet van flooding (Moulds e.a., 2006). Het is van belang dat er onderzoek gedaan wordt naar het verschil in effectiviteit tussen imaginaire flooding en flooding. Op dit moment is er te weinig onderzoek uitgevoerd naar flooding om uitspraken te doen over de effectiviteit van dit behandelaspect. Tevens zou onderzocht moeten worden of er een verschil is in effectiviteit 14

16 tussen flooding en graded exposure en zou het onderzoek uitgebreid moeten worden naar verschillende patiëntengroepen. 15

17 Spiegeltherapie In 1992 is spiegeltherapie geïntroduceerd door Ramachandran voor de behandeling van patiënten met centrale chronische pijn en patiënten met een hemiparese na een cerebrovasculair accident (CVA). Ramachandran maakte bij deze behandeling gebruik van een mirrorbox. Spiegeltherapie bestaat uit het gebruik van een spiegel waarbij de niet-aangedane hand voor de spiegel wordt geplaatst en de patiënt in de spiegel naar de hand kijkt. De aangedane hand ligt op hetzelfde punt achter de spiegel en kan afgedekt zijn, zodat de patiënt niet langs de spiegel naar zijn aangedane hand kan kijken. Spiegeltherapie kan op verschillende manieren worden toegepast. Er zijn therapeuten die de patiënt voor zover mogelijk met zijn aangedane hand laten meebewegen (McCabe e.a., 2003b; Cacchio e.a., 2009; Ramachandran e.a., 2009). Ook kan het zijn dat de therapeut de aangedane hand passief meebeweegt. In sommige gevallen is het voor de patiënt niet mogelijk om de hand mee te bewegen, bijvoorbeeld in het geval van een parese, paralyse of een fantoom. In een dergelijke situatie kan de patiënt geïnstrueerd worden zich in te beelden dat de aangedane hand beweegt (Ramachandran e.a., 1996; Girauxa e.a., 2003). De duur van de therapie verschilt van tien minuten per dag (Ramachandran e.a., 2009) tot zo vaak oefenen als de patiënt zelf wilt (McCabe e.a., 2003b). Achterliggende theorieën De werkingsmechanismen achter spiegeltherapie zijn onvoldoende wetenschappelijk aangetoond. Er bestaan wel een aantal aannemelijke theorieën over de werkingsmechanismen van spiegeltherapie. Deze theorieën zijn gebaseerd op de motor-sensorische miscommunicatie in het brein. Bij CRPS is er sprake van een motor-sensorische miscommunicatie in het brein, waardoor pijn ontstaat. Een belangrijk gegeven om het werkingsmechanisme van spiegeltherapie te verklaren is dat in de meeste gevallen visie dominant is over aanraken en proprioceptie. Indien de visueel waargenomen houding, al dan niet waargenomen via een spiegel, van de arm verschilt van zijn proprioceptieve houding, registreert het brein de visuele houding (Moseley e.a., 2008b). Hierdoor kan visie gebruikt worden om somatische pijn te moduleren (Ramachandran e.a., 2009). In het onderzoek van McCabe e.a. (2005) wordt gesuggereerd dat de oorzaak van de pijn mogelijk in het motor-control systeem ligt. Het handhaven van de relatie tussen motor signalen en sensorische feedback is de rol van het motor-control systeem. McCabe e.a. (2005) suggereren dat gepaste sensorische feedback door middel van spiegeltherapie de miscommunicatie in het brein kan corrigeren. Ook kunnen daarbij de symptomen van CRPS verminderen. Verschillende neuroimaging technieken zoals Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) en functional Magnetic Resonance Imaging (fmri) hebben aangetoond dat spiegeltherapie motorische gebieden in het brein beïnvloed (Flor e.a., 1995; Girauxa e.a., 2003; Garry e.a., 2005). Deze bevindingen ondersteunen de theorie dat spiegeltherapie de miscommunicatie in het brein kan corrigeren. De theorieën van de corticale reorganisatie in het brein, de geleerde paralyse en de werking van spiegelneuronen gaan uit van dit principe. Deze theorieën worden hieronder besproken. Corticale reorganisatie in het brein Bij CRPS-patiënten zijn uitstralende sensaties in extremiteiten naar aangrenzende gebieden van de homunculus gevonden (McCabe e.a., 2003a). Dit is ook het geval bij patiënten met fantoompijn. Flor e.a. (2006) hebben de verlichting van fantoompijn met spiegeltherapie onderzocht. Uit dit onderzoek blijkt dat de corticale reorganisatie gedeeltelijk omgekeerd kan worden met spiegeltherapie met bijbehorende reductie van de pijn. Dit suggereert dat 16

18 spiegeltherapie op lange termijn mogelijk effect kan hebben door corticale reorganisatie te beïnvloeden. Hierdoor kunnen de effecten van de therapie langdurig behouden worden. Hierbij moet worden vermeld dat dit niet het enige werkingsmechanisme van spiegeltherapie kan zijn omdat corticale reorganisatie een langdurig proces is. Spiegeltherapie heeft soms een direct (tijdelijk) effect (Ramachandran e.a., 2009). Geleerde paralyse CVA-patiënten en patiënten met een fantoom, die hun arm niet meer kunnen bewegen, krijgen iedere keer als ze hun arm willen bewegen visuele signalen terug naar het brein met de informatie dat de arm niet beweegt. Mogelijk wordt deze associatie door veel herhalingen in het brein opgeslagen, waardoor er een vorm van geleerde paralyse ontstaat. Er is sprake van een geleerde paralyse indien het aangedane lichaamsdeel fysiek in staat moet zijn om te bewegen, maar de hersenen geven het signaal af dat dit lichaamdeel niet kan bewegen. Ramachandran e.a. (2009) suggereren dat er bij CRPS sprake kan zijn van learned pain en learned immobilization wat is gebaseerd op hetzelfde principe als geleerde paralyse. Door middel van spiegeltherapie is het misschien mogelijk om dit geleerde om te keren. Als de patiënt opnieuw probeert te bewegen met de aangedane arm, maar dit keer in de spiegel kijkt naar zijn goed functionerende onaangedane arm krijgt het brein visuele signalen terug met de informatie dat de arm wel beweegt. Door het uitvoeren van spiegeltherapie wordt de visuele illusie gewekt dat de pijnlijke arm pijnloos beweegt. Hierdoor is het aannemelijk dat het geleerde weer ongedaan gemaakt kan worden (Ramachandran e.a., 2009). Werking van spiegelneuronen Het is mogelijk dat tijdens spiegeltherapie spiegelneuronen worden geactiveerd. Spiegelneuronen zijn neuronen die zowel actief worden bij het maken van een beweging, als bij het observeren van diezelfde beweging. Spiegelneuronen bevinden zich in de frontale kwabben en in de partiële kwabben van het brein. In deze gebieden bevinden zich ook veel motorneuronen. Spiegelneuronen maken gebruik van interactie tussen verschillende taken. Dit zijn visie, motor signalen en proprioceptie. Door middel van het observeren van een beweging, al dan niet via een spiegel, worden spiegelneuronen geactiveerd en hiermee ook de motorneuronen. Hierdoor kan de patiënt leren van het observeren van een beweging (Ramachandran e.a., 2009; Moseley e.a., 2008b). Effectiviteit Dat spiegeltherapie effect heeft bij patiënten met een hemiparese en/of fantoompijn is bewezen. (Ramachandran e.a., 1996; Sathian e.a., 2000; Stevens e.a., 2003, 2004; Yavuzer e.a., 2008). Hierbij moet vermeld worden dat spiegeltherapie niet bij alle patiënten positieve resultaten teweegbrengt. De factoren waardoor dit komt moeten nog onderzocht worden. Een aantal studies naar de effecten van spiegeltherapie bij CRPS-patiënten geven aan dat het aannemelijk is dat spiegeltherapie ook bij CRPS-patiënten werkt (McCabe e.a., 2003b; Karmakar e.a., 2006; Vladimir Tichelaar e.a., 2007). Patiënten met kortdurende ( acht weken) en middellange CRPS-I ( één jaar) lieten significante verschillen zien door spiegeltherapie. De pijn en stijfheid verminderden bij deze patiënten. Patiënten met langdurige CRPS-I ( twee jaar) hadden daarentegen geen baat bij spiegeltherapie (McCabe e.a., 2003b). McCabe e.a. (2003b) lieten patiënten in deze studie met zowel de aangedane als de onaangedane extremiteit bewegen. Patiënten werden gevraagd minimaal vijf en maximaal tien minuten achter elkaar te oefenen zodat de concentratie behouden werd. Patiënten mochten zo vaak als ze wilden op de dag oefenen, als de spiegeltherapie maar in een rustige omgeving werd uitgevoerd in verband met de concentratie. 17

19 Verder is er aangetoond dat spiegeltherapie de temperatuur in een extremiteit kan veranderen (McCabe e.a., 2003b; Moseley e.a., 2008a). Dit kan belangrijk zijn bij CRPS aangezien de aangedane extremiteit vaak kouder of warmer aanvoelt. Conclusie De werkingsmechanismen van spiegeltherapie zijn vooralsnog onduidelijk. Er bestaan wel een aantal aannemelijke theorieën. Deze theorieën verklaren meestal maar gedeeltelijk het werkingsmechanisme van spiegeltherapie. Om hier meer uitspraken over te kunnen doen is het noodzakelijk dat er meer onderzoek gedaan wordt naar deze theorieën. Spiegeltherapie kan een goede aanvulling vormen op de behandeling van patiënten met een relatief kortdurende CRPS-I, maar heeft geen effect bij patiënten met CRPS-I langer dan twee jaar. 18

20 Motor imagery program Volgens Moseley is het belangrijk om spiegeltherapie als een onderdeel uit te voeren van een breder opgezet programma (Cranenburgh van e.a., 2009). In eerdere onderzoeken is aangetoond dat spiegeltherapie werkt bij patiënten met relatief kortdurende CRPS (McCabe e.a., 2003; Ramachandran e.a., 2009). Uit het onderzoek van McCabe e.a. (2003) blijkt dat spiegeltherapie bij patiënten met langdurige ( twee jaar) CRPS-I geen effect heeft. Mogelijk verergert spiegeltherapie de pijnklachten. Moseley ontwikkelde in 2004 het motor imagery program (MIP) om de resultaten van spiegeltherapie bij patiënten met chronische CRPS-I te vergroten zonder hierbij de pijnklachten te verergeren (Moseley, 2004a). In verschillende onderzoeken van Moseley (2004a, 2005, 2006) is het MIP uitgevoerd bij patiënten met chronische ( zes maanden) CRPS-I. Het MIP bestaat uit drie verschillende onderdelen; 1. recognition of hand laterality, 2. imagined movements en 3. spiegeltherapie. Het programma ziet er als volgt uit: 1. Recognition hand laterality is het herkennen van verschillende foto s van de linker- of rechterhand. Dit wordt drie keer per uur uitgevoerd, behalve s nachts. Het is de bedoeling dat het zo snel mogelijk wordt uitgevoerd (Moseley, 2004a; Cranenburgh van e.a., 2009). 2. Imagined movements is het uitvoeren van bepaalde handbewegingen in gedachten. De patiënt krijgt achttien verschillende foto s te zien en moet in gedachten dezelfde houding met zijn hand positioneren. Dit wordt drie keer per uur uitgevoerd, behalve s nachts. De nadruk ligt op precisie en niet op snelheid (Moseley, 2004a; Cranenburgh van e.a., 2009). 3. Spiegeltherapie is het uitvoeren van oefeningen met een sagitale spiegel (Cranenburgh van e.a., 2009). Met de niet-aangedane hand worden tien niet-complexe handbewegingen uitgevoerd, zoals op een foto staat afgebeeld. Tijdens het nadoen kijkt de patiënt naar de spiegelreflectie. Dit wordt drie keer per uur uitgevoerd, behalve s nachts. Elk onderdeel van MIP wordt achtereenvolgens twee weken lang uitgevoerd (Moseley, 2004a). Moseley (2004a) stelt dat door recognition hand laterality en imagined movements voorafgaand aan spiegeltherapie de resultaten van spiegeltherapie bij patiënten met chronische CRPS-I kunnen worden verbeterd. Dit programma is ontwikkeld om het brein stapsgewijs voor te bereiden op het uitvoeren van een activiteit. Achterliggende theorieën Moseley (2004a) ontwikkelde het MIP voor patiënten met chronische CRPS-I. Het MIP is ontwikkeld om de effectiviteit van het activeren van de corticale netwerken te evalueren. Dit wordt gedaan zonder dat de beweging daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Het programma activeert de corticale netwerken die betrokken zijn bij het uitvoeren van bewegingen. Het MIP is gebaseerd op het achtereenvolgens activeren van de premotorische cortex en de primaire motorische cortex. Verondersteld wordt dat het voorbereiden van de primaire cortex door eerst de premotorische cortex te activeren van belang is bij de behandeling van patiënten met chronische CRPS-I (Moseley, 2004a). Het is dus een voorwaarde om eerst corticale neuronen te activeren die betrokken zijn bij het voorbereiden van bewegingen, in plaats van corticale neuronen die betrokken zijn bij het uitvoeren van bewegingen (Moseley, 2005). Hierdoor vindt er een geleidelijke activering van corticale netwerken plaats en wordt de primaire cortex voorbereid op activiteit (Moseley, 2004a). Tijdens het MIP wordt eerst de premotorische cortex door middel van recognition hand laterality en imagined movements geactiveerd. Daarna wordt de primaire motorische cortex door middel van imagined movements en spiegeltherapie geactiveerd (Moseley, 2004a, 2005, 2006). Door spiegeltherapie wordt de sensorische feedback en de motorische output overeengebracht. Dit wordt als een belangrijk component van het MIP gezien. Het is waarschijnlijk dat het effect van MIP wordt bewerkstelligd door corticale reorganisatie (Moseley, 2005). In het onderzoek van Moseley (2005) werden patiënten met chronische CRPS-I in drie verschillende groepen ingedeeld. In dit onderzoek werd onderzocht of de volgorde waarop MIP 19