BI-RADS-classificatie bij mammacarcinoom

Transcriptie

1 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N I-RDS-classificatie bij mammacarcinoom De toepassing in Nederland I-RDS classification and breast cancer pplication in the Netherlands uteur Trefwoorden Key words H.M. Zonderland I-RDS, diagnostiek, echografie, mammacarcinoom, mammografie, MRI, screening I-RDS, breast cancer, diagnosis, mammography, MRI, screening, ultrasound Samenvatting Het reast Imaging Reporting and Data System (I-RDS) is door het merican College of Radiology ontworpen als een middel om de uniformiteit van de radiologische verslaglegging van primaire mammapathologie te bevorderen. Het systeem bestaat uit een atlas, waarin gestandaardiseerde terminologie van radiologische beelden wordt behandeld. Sinds 2003 omvat deze atlas mammografische, echografische en MRIdiagnostiek. De opsomming van de terminologie, die gebruikt wordt voor alle mogelijke morfologische kenmerken, is zo gerangschikt, dat toenemend in de opsomming, de kans op maligniteit toeneemt. Het aanbod van de diverse kenmerken is zo groot, dat de atlas geen kookboekdiagnostiek toelaat, maar dient als een hulpmiddel voor de radioloog om tot een juiste schatting van de maligniteitskans te komen. Deze wordt in de conclusie van het verslag weergegeven als de I-RDS-eindcategorie. Consequent gebruik blijkt binnen het mammateam een positieve invloed te hebben op de communicatie en het beleid. Het systeem is ontworpen om internationaal op uniforme wijze te worden toegepast. Toch is daar tijdens het samenstellen van de Richtlijn Mammacarcinoom van het NON enigszins van afgeweken, met name bij de toepassing van de I-RDS-eindcategorie 3 (waarschijnlijk benigne, follow-up op korte termijn geïndiceerd). innen de Nederlandse gezondheidszorg blijkt hier de keuze tussen follow-up op korte termijn of een punctie beter te passen. Zeer recent is men begonnen I-RDS ook toe te passen in het landelijke bevolkingsonderzoek. Het toenemende verwijspercentage, onder andere een gevolg van de digitalisering, maakt stratificatie van risicogroepen wenselijk om de stroom verwijzingen gedifferentieerd aan te pakken, waardoor onnodig lange wachtlijsten kunnen worden tegengegaan. I-RDS is evenals de Richtlijn Mammacarcinoom een levende richtlijn, voortdurende afstemming en aanpassing blijven noodzakelijk. (Ned Tijdschr Oncol 2009;6:145-57) Summary The reast Imaging Reporting and Data System (I-RDS) has been developed by the merican College of Radiology to standardize breast imaging reporting, to reduce confusion in breast imaging interpretations and facilitate communication between the radiologists and the physicians in taking better care and avoid mistakes in breast cancer diagnosis. Since the fourth edition of 2003 the I-RDS atlas contains sections on mammography, breast ultrasound and MRI. Illustrated lexicons are presented, followed by a standardized reporting system and assessment categories, estimating the risk of malignancy. The atlas does not pretend to offer a fully worked-out scheme, but to facilitate N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

2 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N communication and to support additional imaging or other diagnostic procedures as a part of the management of the patient. The system has been developed to be used in its entirety without modifications. However, regarding differences between the health care systems of the United States and the Netherlands, the breast cancer guideline of the National reast Organization in the Netherlands decided to deviate slightly, especially with respect to the application of I-RDS final assessment category 3 (probably benign finding, initial short-interval follow-up suggested). The guideline leaves the choice between short-interval follow-up or image guided puncture to the local breast team. Recently, the application of I-RDS has been introduced in the Dutch breast cancer screening programme. Partly as a consequence of the digitalized mammography systems, referral rates have been increased. This led to an obvious need for extra information with respect to the reason of the referral. Stratification of the referrals will facilitate the breast teams in the hospitals to maintain a waiting list as short as possible and a work-up tailored to the degree of suspicion for the referred women. Inleiding De mammadiagnostiek is een relatief beperkt en specifiek vakgebied binnen de radiologie. Mammografie, echografie en MRI van de mamma zijn vrijwel de enige beeldvormende technieken waarmee mammapathologie wordt geanalyseerd. Ook de vraagstelling bij de primaire mammadiagnostiek is beperkt: berust de klacht op een mammacarcinoom of niet? Deze eenduidige vraagstelling vereist een helder antwoord. Dit is al in de jaren 80 van de vorige eeuw begrepen door het merican College of Radiology (CR), dat aanvankelijk op grond van consensus, maar nu ook steeds meer op grond van evidence, het reast Imaging Reporting and Data System (I-RDS) heeft ontworpen. De meeste artsen die bij de mammazorg betrokken zijn, kennen I-RDS slechts als de eindcategorie, waarmee een radiologisch verslag dient te worden afgesloten. Maar het omvat veel meer: standaardisering van de gehele verslaglegging met gestandaardiseerde terminologie bij de beschrijving van de beelden en de conclusie met de I-RDS-classificatie of -eindcategorie, waarmee de radioloog als het ware een schatting maakt van de kans op een maligniteit. In de Richtlijn Mammacarcinoom van het Nationaal orstkanker Overleg Nederland (NON) is het gebruik van I-RDS als norm ingevoerd, zowel bij de klinische diagnostiek als bij de screening op mammacarcinoom. 1 De Nederlandse Vereniging voor Radiologie heeft de toepassing van I-RDS als een van de kwaliteitsindicatoren opgenomen in het eisenpakket voor visitatieprocedures. De laatste versie van de volledig geïllustreerde I-RDS-atlas dateert van De wetenschappelijke comités die aan de samenstelling van het systeem werken, zijn niet meer uitsluitend samengesteld uit merikaanse radiologen. Desondanks kan het systeem niet naadloos naar de Nederlandse werkwijze worden overgezet en zijn enkele aspecten aan de Nederlandse situatie aangepast. In navolgend artikel wordt hierop ingegaan. I-RDS bij de primaire mammadiagnostiek ls een vrouw zich bij de huisarts meldt met een nieuw symptoom, zal de huisarts deze vrouw doorverwijzen naar een Mammapoli als dit symptoom klinisch objectiveerbaar is en de huisarts een maligniteit niet kan uitsluiten. ij jongere vrouwen en vrouwen met minder duidelijke symptomen kan worden volstaan met een verwijzing naar de afdeling Radiologie. Op de afdeling Radiologie wordt geen onderscheid gemaakt op grond van symptomatologie, wel tussen leeftijdsgroepen. ij zeer jonge vrouwen, onder de 30 jaar, zal de radioloog de klachten meestal kunnen verklaren met behulp van echografie; vrouwen ouder dan 30 jaar ondergaan eerst een mammografie, zo nodig en direct aansluitend gevolgd door echografie. Doordat in het verslag de resultaten van beide onderzoeken haast automatisch geïntegreerd bij de uiteindelijke conclusie worden betrokken, prefereert I-RDS één I-RDS-eindcategorie, die van toepassing is op de bevindingen van de gezamenlijke onderzoeken. In de Richtlijn Screening en Diagnostiek van het Mammacarcinoom van 2000 werd voor het eerst gewag gemaakt van I-RDS en werd aanbevolen de toenmalige niet-gevalideerde classificatie te vervangen door een I-RDS-eindcategorie. 3 Hierdoor is ten onrechte de indruk gewekt dat dat alles was. Ook over verslagopbouw en woordgebruik bestaan bij I-RDS 146 V O L. 6 N R N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

3 Figuur 1. en. Mediolatero oblique (MLO) en craniocaudale (CC) opnamen bij een asymptomatische patiënt. Er is <25% fibroglandulair weefsel, symmetrisch verdeeld. Eindcategorie: I-RDS 1 (normale bevindingen). welomschreven en goed toepasbare ideeën, die langzaam maar zeker hun weg vinden naar de dagelijkse praktijk. I-RDS is met betrekking tot de verslaglegging geen voorstander van opsmuk en overbodig woordgebruik, wel van uniformiteit in terminologie. Ook wordt benadrukt dat de radioloog steeds de klinische gegevens moet vermelden, het huidige onderzoek met eerdere onderzoeken moet vergelijken en de bevindingen met de kliniek moet correleren. Densiteit versus massa De begrippen densiteit en massa vormen een illustratief voorbeeld van het streven naar eenheid in terminologie. Een afwijkende structuur op een röntgenfoto wordt vaak een densiteit genoemd. I-RDS heeft hiervan duidelijk afstand genomen. Met densiteit wordt de hoeveelheid klierweefsel in de borst aangeduid. Met de overgang van de analoge naar de digitale mammografie is de beoordeelbaarheid van het mamma- C Figuur 2.. Mediolatero oblique (MLO) en. craniocaudale (CC) opnamen van linkermamma bij een palpabele afwijking. Het mammogram toont een massa, deels scherp begrensd (pijlen). C. Op echografie is sprake van een geheel echovrije, ongecompliceerde cyste. Eindcategorie: I-RDS 2 (benigne). N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

4 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N Figuur 3. Uitsneden van. mediolatero oblique (MLO) en. craniocaudale (CC) opnamen van linkermamma bij een palpabele afwijking, gemarkeerd met een loodkorrel. Er is een architectuurverstoring zichtbaar in 2 richtingen: een afwijkende structuur zonder centrale massa (pijlen). Eindcategorie: I-RDS 4 (a. lage verdenking op maligniteit). weefsel verbeterd. Ook al is er sprake van veel tot zeer veel mammaweefsel, dan nog is de zichtbaarheid van bijvoorbeeld microcalcificaties zodanig beter, dat niet meer van subjectieve terminologie als goed en slecht beoordeelbare foto s mag worden gesproken. In het verslag moet het patroon van het mammaweefsel in de borst worden beschreven en gekwantificeerd: - De borst bestaat vrijwel volledig uit vetweefsel: <25% klierweefsel (zie Figuur 1, pagina 147); - Er zijn verspreid velden met fibroglandulair weefsel: 25-50% klierweefsel; - Heterogeen verspreide velden met klierweefsel: 51-75%; - Zeer dens klierweefsel: >75%. Dit lijkt een grove maat, maar in de praktijk blijkt de toelichting hierop in de I-RDS-atlas zeer instructief en resulteert in voldoende overeenstemming tussen de gebruikers. 4,5 ls zich op het mammogram een afwijkende structuur bevindt en deze is in 2 projectierichtingen te zien, dan is er sprake van een ruimte-innemend proces of een massa (zie Figuur 2, pagina 147). Soms heeft het ruimte-innemende proces geen centrale massa, dan is het een architectuurverstoring (zie Figuur 3). Een massa heeft een vorm (rond, glad, gelobd of irregulair) en een begrenzing (scherp begrensd, omgeven door microlobulaties, deels onzichtbaar door overliggend klierweefsel of onscherp begrensd). Toenemend in C Figuur 4.. Mediolatero oblique (MLO) opname en. uitsnede van craniocaudale (CC) opname van rechtermamma bij een palpabele afwijking. Er is een massa zichtbaar, irregulair en onscherp begrensd met uitlopers (pijlen). C. Op echografie is sprake van een solide massa, omgeven door een echorijke overgangszone (pijlpunten), dit wijst op infiltrerende groei. Eindcategorie: I-RDS 5 (zeer verdacht voor maligniteit). 148 V O L. 6 N R N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

5 Tabel 1. De I-RDS-eindcategorieën voor mammografie en echografie (zie ook Figuur 1 t/m 7). I-RDS-eindcategorie Omschrijving Opmerkingen I-RDS 0 onvolledig onderzoek; additioneel onderzoek of dit is een voorlopige uitslag, die zo snel vergelijking met eerder onderzoek (elders) is mogelijk gecompleteerd dient te worden noodzakelijk om tot een eindoordeel te komen I-RDS 1 normale bevindingen geen aanvullend onderzoek I-RDS 2 eenduidig benigne bevindingen, bijvoorbeeld een geen aanvullend onderzoek verkalkt fibroadenoom of postoperatieve status I-RDS 3 waarschijnlijk benigne bevinding: de radioloog denkt vervolgonderzoek noodzakelijk: dat de laesie benigne is, maar wil dit controleren controle of punctie I-RDS 4 verdacht voor maligniteit: vervolgonderzoek door middel van a. lage verdenking punctie is geïndiceerd b. intermediaire verdenking c. verdacht, maar niet klassiek I-RDS 5 zeer verdacht voor maligniteit vervolgonderzoek door middel van punctie is geïndiceerd I-RDS 6 pathologisch bewezen maligniteit identificatie van al bekende maligne afwijkingen, ten behoeve van preoperatieve stadiëring of behandelplan de opsomming neemt de kans op een maligniteit toe (zie Figuur 4). 6,7 Op deze manier worden alle morfologische karakteristieken beschreven, ook die van microcalcificaties. ij microcalcificaties speelt ook het distributiepatroon een rol (zie Figuur 5 en 6, pagina 150). ij echografie zijn de morfologische karakteristieken van massa s voor wat betreft vorm en begrenzing wel te vergelijken Figuur 5.. Mediolatero oblique (MLO) en. vergroting (1,8x) van craniocaudale (CC) opname van linkermamma bij een asymptomatische patiënt. Te zien zijn puntvormige en ronde microcalcificaties. Distributiepatroon: een ovale cluster, begeleid door een scherp begrensde massa. Eindcategorie: I-RDS 3 (waarschijnlijk benigne). N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

6 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N Figuur 6.. Vergroting (1,8x) van craniocaudale (CC) opname en. uitsnede van linkermamma bij een asymptomatische patiënt. Grof heterogene en polymorfe microcalcificaties. Distributiepatroon: de microcalcificaties zijn enigszins gegroepeerd in een drietal irregulaire clusters, zonder begeleidende massa. Het beeld is verdacht voor ductaal carcinoma in situ. Eindcategorie: I-RDS 4 (c. verdacht, maar niet klassiek voor maligniteit). met mammografie, maar de superieure resolutie van echografie van weke delen maakt dat de beschrijving hier aanvullende details kent, zoals de overgang tussen de massa en het omgevende weefsel. Een echorijke overgangszone tussen de massa en het omgevende weefsel wijst op infiltratie van het omgevende vetweefsel (zie Figuur 4C, pagina 148). De vele kenmerken waarmee een massa zich kan manifesteren en het feit dat ze zelden volledig specifiek zijn voor maligniteit of benigniteit, maken dat de I-RDS-atlas geen kookboek is en kan zijn; wel zal de combinatie van de diverse kenmerken van massa s en microcalcificaties de radioloog leiden naar een schatting van de kans op een maligniteit, die kort geformuleerd dient te worden in de conclusie en de I-RDS-eindcategorie. Tegelijkertijd is het grote aanbod van mogelijke morfologische kenmerken onvermijdelijk aanleiding voor interobservervariatie. 8 Gelukkig blijkt hier sprake van een leercurve en neemt bij langduriger gebruik de consistentie toe. 7,9 Figuur 7. Echografie van een jonge vrouw met een palpabele afwijking. Scherp begrensde, ovale massa met enkele lobulaties (pijlpunt), zoals wordt gezien bij fibroadenoom. In overleg met de patiënte kan gekozen worden tussen een controle over 6 maanden of een punctie ter bevestiging van de diagnose. Eindcategorie: I-RDS 3 (waarschijnlijk benigne). De I-RDS-eindcategorieën voor mammografie en echografie De I-RDS-eindcategorieën, meestal de I-RDSclassificatie genoemd, beslaan op dit moment 6 eindcategorieën, waarbij categorie 4 in 3 subcategorieën kan worden opgedeeld (zie Tabel 1, pagina 149). De wijze waarop in Nederland wordt omgegaan met I-RDS 3 en 4 verschilt van de merikaanse benadering. In de Verenigde Staten komen vaker strikt gescheiden radiologische en chirurgische trajecten voor. Daarnaast weegt de last van de juridische 150 V O L. 6 N R N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

7 Tabel 2. De I-RDS-eindcategorieën voor MRI (zie ook Figuur 9 en 11). I-RDS-eindcategorie Omschrijving Opmerkingen I-RDS 0 onvolledig onderzoek bijvoorbeeld door inadequate herhaling moet worden overwogen techniek of artefacten I-RDS 1 normale bevindingen geen aanvullend onderzoek I-RDS 2 eenduidig benigne bevindingen, bijvoorbeeld een geen aanvullend onderzoek niet-aankleurend gehyaliniseerd fibroadenoom of litteken I-RDS 3 waarschijnlijk benigne bevinding: de radioloog denkt vervolgonderzoek, bijvoorbeeld in andere dat de laesie benigne is, maar wil dit controleren fase van de cyclus I-RDS 4 verdacht voor maligniteit: vervolgonderzoek a. lage verdenking b. intermediaire verdenking c. verdacht, maar niet klassiek I-RDS 5 zeer verdacht voor maligniteit vervolgonderzoek I-RDS 6 pathologisch bewezen maligniteit identificatie van al bekende maligne afwijking, ten behoeve van preoperatieve stadiëring of behandelplan consequenties van een foute beslissing in de Verenigde Staten zwaarder dan in Europese landen, waardoor meer waarde gehecht wordt aan een hoge sensitiviteit ten koste van de specificiteit. Dit geldt voor zowel de diagnostiek als voor de screening. 10,11 De I-RDS 3-eindcategorie (waarschijnlijk benigne) is voorbehouden aan afwijkingen waarbij de radioloog de kans op maligniteit zo laag inschat, dat het verantwoord wordt geacht te volstaan met controleonderzoek. In de Verenigde Staten wordt onder de I-RDS-3-laesies gerekend een niet-palpabele ronde of ovale massa, een focale asymmetrie die bij aanvullende opnamen en echografie niets bijzonders laat zien of een klein groepje ronde microcalcificaties (zie Figuur 5, pagina 149). Deze categorie mag alleen worden toegekend als alle noodzakelijke beeldvorming heeft plaatsgevonden. ls een controle wordt geadviseerd, bestaat deze uit een tussentijdse controle na 6 maanden, indien geïndiceerd gevolgd door nog tweemaal een jaarlijkse controle. In de richtlijn wordt hier op 2 manieren van afgeweken: 1. Ook ronde of ovale massa s die palpabel zijn, die met echografie geanalyseerd worden en een typisch benigne aspect hebben, bijvoorbeeld dat van een fibroadenoom, worden tot de I-RDS 3-laesies gerekend (zie Figuur 7). In de Verenigde Staten worden deze tot de I-RDS 4a-categorie gerekend. 2. In plaats van een controleschema wordt vaak een punctie verricht. Dit wordt mede ingegeven door praktische overwegingen: door de punctie kan meteen een diagnose worden gesteld en wordt iedere onzekerheid weggenomen. Controlebezoek kan vervallen, waardoor de druk op de polikliniek Chirurgie minder wordt. Het toekennen van de I-RDS-categorie 3 blijft moeilijk en kent daarom de grootste interobservervariatie. 12 Mede daarom heeft de richtlijn de keuze tussen punctie of follow-up overgelaten aan het lokale mammateam. 1 De I-RDS 4-eindcategorie wordt in de I-RDSatlas omschreven als waarschijnlijk maligne. Deze eindcategorie overkoepelt de grote variatie aan afwijkingen, waarbij de radioloog een maligniteit niet kan uitsluiten. Daarom wordt in Nederland steeds meer de voorkeur gegeven aan de omschrijving verdacht voor maligniteit. In de Verenigde Staten wordt bij I-RDS-categorie 4 de beslissing om te puncteren deels overgelaten aan de behandelend arts en de patiënt; in Nederland wordt het streven naar een weefseldiagnose net zo noodzakelijk gevonden als bij een I-RDS 5-afwijking. De I-RDS-eindcategorieën voor MRI MRI van de mammae, uitgevoerd met gadolineum- N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

8 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N C D E F G Figuur 8. MRI voorafgaand aan neoadjuvante chemotherapie bij een multifocaal invasief ductaal mammacarcinoom.. xiale snede door rechtermamma in een late fase. Er komt een grote en een kleine tumorhaard in beeld, aankleurend na toediening van gadolineum (L5 en L4).. Dezelfde snede na subtractie, al het contrast is uit het perifere deel van de grote tumorhaard L4 gewassen. C. Twee curves, die het verloop van het contrastmiddel in de tumorhaarden weergeven. Geel L4: uitwas, typisch maligne patroon, afkomstig uit de dominante tumorhaard. Paars L5: stijgend, aspecifiek patroon, afkomstig uit de accessoire tumorhaard. D. Maximum intensity projection (MIP)-opname van de rechtermamma, alle aankleurende tumorhaarden met de sterk hypertrofe vasculatuur (pijlpunten) op één opname. Eindcategorie: I-RDS 6 (histologisch vastgestelde maligniteit). MRI na neoadjuvante chemotherapie. E. xiale snede door rechtermamma, na toediening van gadolineum. lleen van de grote tumorhaard komt nog een rest in beeld (L1). F. Curve die het verloop van het contrast in de resterende tumorhaard L1 weergeeft: geleidelijk stijgend. G. Maximum intensity projection (MIP)-opname van de rechtermamma toont een resterende tumorhaard L1, de hypervasculariteit (pijlpunten) is sterk afgenomen. Eindcategorie: I-RDS 6 (histologisch vastgestelde maligniteit). houdend contrastmiddel, wordt in toenemende mate gebruikt om mammacarcinomen in beeld te brengen. De sensitiviteit is hoger dan die van mammografie en echografie; ook de nauwkeurigheid ten aanzien van de exacte tumoromvang, de aanwezigheid van multifocaliteit, multicentriciteit of bilateraliteit wordt groter. MRI wordt daarom in toenemende mate als preoperatief onderzoek uitgevoerd bij vrouwen die graag mammasparend geopereerd willen worden, maar bij wie de tumor niet goed afgrensbaar is op mammografie en echografie. Hietoe behoren ook de invasief lobulair carcinomen, waarbij vaker een meer diffuse groeiwijze optreedt, waardoor het mammogram fout-negatief kan zijn. Effectbepaling van neoadjuvante chemotherapie is een tweede belangrijke indicatie (zie Figuur 8). Screening op mammacarcinoom is alleen geïndiceerd bij een zeer hoog risico op een mammacarcinoom. In de richtlijn wordt MRI ten behoeve van problematische differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen ( problem-solving ) ontmoedigd. De resultaten hiervan zijn teleurstellend, in deze gevallen blijft P-diagnostiek noodzakelijk. 1 MRI zal zelden geïntegreerd met mammografie en echografie worden uitgevoerd en wordt daarom apart verslagen, met een eigen I-RDS-eindcategorie (zie Figuur 9). Omdat de MRI-diagnostiek veel jonger is dan mammografie en echografie, is de betekenis van de morfologische kenmerken en de aankleuringspatronen van de afwijkingen minder grondig wetenschappelijk onderzocht. Hieruit volgt dat de 152 V O L. 6 N R N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

9 C D Figuur 9.. Mediolatero oblique (MLO) opname van linkermamma. Er heeft een mammasparende therapie (MST) plaatsgevonden en er is een siliconenprothese ingebracht. Het MST-litteken is enigszins verkalkt (pijl).. MLO-opname van linkermamma 2 jaar later. De patiënt voelt een palpabele afwijking; deze wordt (ten onrechte) verklaard door vergroving van de littekenverkalkingen (pijl). Eindcategorie: I-RDS 2 (benigne). C. MRI. xiale snede door linkermamma na toediening van gadolineum. De verkalking geeft geen signaal af (pijl), tegen de verkalking aan een ringvormig aankleurende massa. D. Twee curves, die het verloop van het contrast in de ringvormig aankleurende massa weergeven. Geel: uitwas, typisch maligne patroon. lauw: plateau, aspecifiek patroon. Het beeld is verdacht voor lokaal recidief. Eindcategorie: I-RDS 4 (b. intermediaire verdenking op maligniteit). I-RDS-eindcategorieën meer intuïtief zullen worden toegekend dan bij mammografie en echografie het geval is (zie Tabel 2, pagina 151). Met name over de wijze waarop bij een I-RDSeindcategorie 3 of 4 aanvullend onderzoek moet worden uitgevoerd, bestaat nog geen evidence. Zo is de optimale termijn waarop het vervolgonderzoek dient plaats te vinden nog niet bekend. ls de laesie mammografisch noch echografisch zichtbaar was vóórdat de MRI werd verricht, moet geprobeerd worden de laesie alsnog te vinden met gericht echografisch onderzoek, de zogenoemde secondlookechografie. Indien dit niet lukt, moet tijdens multidisciplinair overleg over verder beleid worden besloten en MRI-geleide biopsie worden overwogen. De techniek is inmiddels goed ontwikkeld, maar Figuur 10.. Mediolatero oblique (MLO) opnamen van een asymptomatische vrouw bij het bevolkingsonderzoek. In de rechtermamma bevindt zich een kleine ronde massa (pijl), waarvoor de patiënte wordt verwezen met eindcategorie screening: I-RDS 0 (aanvullende beeldvorming is noodzakelijk).. Echografie in het ziekenhuis toont een solide structuur, die in een ductus gelegen lijkt (pijlpunten) en daarom verdacht is voor een intraductaal papilloom. Een intraductaal papillair carcinoom kan niet worden uitgesloten, maar de kans is zeer klein. Histologie is evenwel geïndiceerd. Eindcategorie: I-RDS 4 (a. lage verdenking op maligniteit). N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

10 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N Figuur 11.. Craniocaudale (CC) opname van linkermamma van een asymptomatische vrouw bij het bevolkingsonderzoek. Kleine massa met onregelmatige vorm en onscherpe begrenzing (pijl). Eindcategorie screening: I-RDS 4 (verdacht voor maligniteit).. De CC-vergrotingsopname (1,8x) bevestigt het beeld. Histologie is geïndiceerd. Eindcategorie: I-RDS 4 (c. verdacht, maar niet klassiek voor maligniteit). omdat er sprake is van een tijdrovende procedure met kostbare apparatuur voor een klein indicatiegebied, is de techniek nog niet wijd verspreid. 13 I-RDS en de tripeldiagnostiek Het toepassen van de I-RDS-categorieën heeft invloed op de indicaties voor aanvullend pathologisch onderzoek. De negatief voorspellende waarde van I-RDS 1 en 2 is zó hoog (97-100%), dat een punctie op radiologische gronden niet geïndiceerd wordt geacht. Omdat het merendeel van de puncties onder beeldgeleide plaatsvindt, is ook het onderscheid tussen palpabele en niet-palpabele tumoren vervaagd. De inhoud van het begrip tripeldiagnostiek, dat voorheen stond voor palpatie, beeldvorming en cytologie bij iedere palpabele afwijking, is daardoor veranderd: de chirurg, de radioloog en de patholoog formuleren onafhankelijk hun oordeel, waarbij verder beleid wordt vastgesteld tijdens het multidisciplinaire overleg. 1 Het spreekt voor zich, dat in het licht van aanvullende klinische gegevens, bijvoorbeeld verdachte palpatie bij een I-RDS 1- of 2-eindcategorie, toch moet worden besloten aanvullende diagnostiek te verrichten. Ook is het mogelijk dat na overleg de eindcategorie verandert; de radioloog moet deze aanpassing dan in een addendum aan het verslag toevoegen. I-RDS bij de postoperatieve patiënt De I-RDS-atlas richt zich voornamelijk op de primaire diagnostiek van het mammacarcinoom. De architectuurverstoring die gerelateerd is aan een eerder uitgevoerde chirurgische ingreep en waarbij geen verdenking op maligniteit bestaat, moet geclassificeerd worden met een I-RDS 2-eindcategorie (zie Figuur 10, pagina 153). Omdat de eerste controle na een mammasparende ingreep een uitgangssituatie vertegenwoordigt van een status na maligniteit, wordt hieraan vaak de I-RDS 3-categorie toegekend, zonder dat dit consequenties heeft voor het controleschema. De I-RDS 6 is niet voor deze groep bedoeld. I-RDS in de screening Het bevolkingsonderzoek op borstkanker wordt op dit moment gedigitaliseerd. ls gevolg van de verbeterde beoordeelbaarheid van de screeningsonderzoeken, met name met betrekking tot de detectie van microcalcificaties, wordt verwacht dat 154 V O L. 6 N R N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

11 Figuur 12.. Mediolatero oblique (MLO) opname van rechtermamma van een asymptomatische vrouw bij het bevolkingsonderzoek. Grillige, onscherp begrensde massa met microcalcificaties. Eindcategorie screening: I-RDS 5 (zeer verdacht voor maligniteit).. De craniocaudale (CC) vergrotingsopname (1,8x) toont fijne polymorfe en grof heterogene microcalcificaties en bevestigt het beeld. Histologie is geïndiceerd. Eindcategorie: I-RDS 5 (zeer verdacht voor maligniteit). het verwijspercentage zal stijgen, maar dit geldt ook voor het detectiepercentage. Deze toename in het aantal vanuit het bevolkingsonderzoek verwezen vrouwen kan een logistiek probleem opleveren. De oplopende wachttijden zullen emotioneel zwaar drukken op de verwezen vrouwen. Dit is eens temeer een probleem, omdat relatief de meeste zorgen onterecht blijken te zijn. Over alternatieve diagnostische trajecten wordt reeds nagedacht. 14 Nu door de digitalisering de overdrachtsinformatie soepeler zal verlopen, is besloten ook aan de afwijkingen van de verwezen vrouwen een I-RDSeindcategorie toe te kennen (zie Tabel 3). Screening wordt uitgevoerd in gedecentraliseerde units, waarbij het onderzoek zich beperkt tot 1 of 2 standaardopnamen van elke borst. ls hierop bij de gebruikelijke dubbelblinde beoordeling een af- wijking wordt gezien, kan deze berusten op een onschuldige afwijking, maar ook op een afwijking die mogelijk of vrijwel zeker op een maligniteit berust. Hierover kan slechts na herhaling van het onderzoek op een radiologieafdeling, inclusief aanvullende beeldvorming en zo nodig punctie, uitsluitsel worden gegeven (zie Figuur 10 op pagina 153, 11 en 12). an de in de screening toegekende I-RDS-eindcategorieën worden dus geen punctieadviezen gekoppeld, dat kan pas na het onderzoek in het ziekenhuis. Het is immers mogelijk dat daar de eindcategorie nog verhoogd of verlaagd wordt. Toekomst en conclusie I-RDS als kwaliteitsindicator staat in Nederland nog in de kinderschoenen. De mogelijkheden zijn er Tabel 3. De I-RDS-eindcategorieën, toegekend aan het mammografisch onderzoek van de door het bevolkingsonderzoek verwezen vrouwen (zie ook Figuur 10 op pagina 153, 11 en 12). I-RDS-eindcategorie Omschrijving Opmerkingen I-RDS 0 er is mogelijk een afwijking, maar het mammogram meestal zal een aanvullende opname of geeft hierover onvoldoende informatie een echografie voldoende zijn om tot een definitieve uitspraak te komen I-RDS 4 verdacht voor maligniteit vervolgonderzoek is geïndiceerd I-RDS 5 zeer verdacht voor maligniteit vervolgonderzoek is geïndiceerd N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

12 O V E R Z I C H T S R T I K E L E N anwijzingen voor de praktijk 1. De reast Imaging Reporting and Data System (I-RDS)-atlas met zijn beschrijvende terminologie en I-RDS-eindcategorieën mag bekend worden verondersteld bij de mammaradioloog van het multidisciplinaire team in ieder ziekenhuis. 2. Van de radioloog mag worden verwacht dat deze I-RDS toepast bij de verslaglegging van de mammadiagnostiek met mammografie, echografie en MRI. 3. De I-RDS-eindcategorieën kunnen geïntegreerd worden toegepast bij de diagnostische mammografie en echografie. Ze worden ook toegepast bij de MRI van de mamma en bij de screening. Deze toepassingen zijn anders, omdat de consequenties voor het beleid verschillend zijn. 4. Er zal naast uniformiteit ruimte blijven voor interpretatieverschillen en interobservervariatie. ls leidraad dient de Richtlijn Mammacarcinoom van het NON, omdat naast internationaal geaccepteerde mammadiagnostiek ook de Nederlandse gezondheidszorg een rol speelt. wel: de I-RDS-atlas voorziet de gebruiker van een uitstekend hoofdstuk over follow-up en outcomemonitoring. Met name de terugkoppeling van de I-RDS-eindcategorieën 3, 4 en 5 met het Pathologisch-anatomisch landelijk geautomatiseerd archief (PLG) of de Nederlandse Kankerregistratie is een goed instrument om inzage te verkrijgen in de kwaliteit van de radiologische mammazorg. Dit geldt ook voor de terugkoppeling met het bevolkingsonderzoek van de I-RDS 0-, 4- en 5-verwijzingen. Gezien de vraag naar een landelijke uniforme registratie van zorgindicatoren kan het systeem hieraan een waardevolle bijdrage leveren. Door het ontwerpen van een heldere taal, waarmee de beeldvormende mammadiagnostiek kan worden beschreven en de grootte van de maligniteitskans kan worden gespecificeerd, heeft I-RDS de communicatie rondom het mammacarcinoom verbeterd en de adviezen voor aanvullende diagnostiek en behandeling eenduidiger gemaakt. Het systeem is echter te complex om te denken dat met kennis van de eindcategorieën alleen volledig inzicht mogelijk is. Verder is ook I-RDS een levend systeem. Recent heeft de CR een nieuwe richtlijn gepubliceerd, waarin de toepassing van I-RDS in de screening conservatiever is dan in de I-RDS-atlas uit Daarom kan de toepassing ervan in Nederland niet zonder een link met de richtlijn en is het van groot belang, dat de radiologen het systeem uniform en consequent toepassen, zoals in deze richtlijn overeengekomen is. Referenties 1. Richtlijn Mammacarcinoom, NON Te raadplegen op: en (bekeken op 1 april 2009). 2. merican College of Radiology. reast Imaging Reporting and Data System (I-RDS). 4th ed. Reston: merican College of Radiology; Te raadplegen op: (bekeken op 1 april 2009). 3. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CO). Richtlijn Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom. Utrecht: CO; Ooms E, Zonderland HM, Eijkemans MJ, Kriege M, Mahdavian Delavary, urger CW, et al. Mammography: interobserver variability in breast density assessment. reast 2007;16: Ciatto S, Houssami N, pruzzese, assetti E, rancato, Carpozzi F, et al. Reader variability in reporting breast imaging according to I-RDS assessment categories (the Florence experience). reast 2006;15: urnside ES, Ochner JE, Fowler KJ, Fine JP, Salkowski LR, Rubin DL, et al. Use of microcalcification descriptors in I-RDS 4th edition to stratify risk of malignancy. Radiology 2007;242: Lazarus E, Mainiero M, Schepps, Koelliker SL, Livingston LS. I-RDS lexicon for US and mammography: interobserver variability and positive predictive value. Radiology 2006;239: Lee HJ, Kim EK, Kim MJ, Youk JH, Lee JY, Kang DR, et al. Observer variability of reasty Imaging Reporting and Data System (I-RDS) for breast ultrasound. Eur J Radiol 2008;65: erg W, D Orsi CJ, Jackson VP, assett LW, eam C, Lewis RS, et al. Does training in the reast Imaging Reporting and Data System (I-RDS) improve biopsy recommendations or feature analysis agreement with experienced breast imagers at mammography? Radiology 2002;224: Zonderland HM, Pope TL, Nieborg J. The positive predictive value of the breast imaging reporting and data system 156 V O L. 6 N R N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

13 (I-RDS) as a method of quality assessment in breast imaging in a hospital population. Eur Radiology 2004;14: Smith-indman R, Chu PW, Miglioretti DL, Sickles E, lanks R, allard-arbash R, et al. Comparison of screening mammography in the United States and the United Kingdom. JM 2003;290: Monticciolo DL, Caplan LS. The merican College of Radiology s I-RDS 3 classification in a nationwide screening program: current assessment and comparison with earlier use. reast J 2004;10: Perlet C, Heywang-Kobrunner SH, Heinig, Sittek H, Casselman J, nderson I, et al. Magnetic-resonance-guided, vacuum-assisted breast biopsy: results from a European multicenter study of 538 lesions. Cancer 2006;106: Zonderland H, Van Doorne-Nagtegaal H, Den Heeten. Duidelijk verdacht. Verwijsbeleid verandert door digitale mammografieapparatuur. Medisch Contact 2008;63: CR Practice Guideline for the performance of screening and diagnostic mammography (Resolution 24). Reston: merican College of Radiology; Te raadplegen op: (bekeken op 1 april 2009). Ontvangen 1 april 2009, geaccepteerd 25 mei Correspondentieadres Mw. dr. H.M. Zonderland, radioloog cademisch Medisch Centrum fdeling Radiologie Meibergdreef Z msterdam Tel.: adres: h.m.zonderland@amc.uva.nl elangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. N E D E R L N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R