2.3 Algemene verschijnselen van shock 24

Transcriptie

1 3 Shock.1 Inleiding 4. Definitie en vormen van shock 4.3 Algemene verschijnselen van shock 4.4 Complicaties van shock 5.5 Soorten shock Hypovolemische shock 7.5. Cardiogene shock Obstructieve shock Distributieve shock Septische shock (toxisch-infectieuze shock) 31 Literatuur 34 IJ.D. Jüngen, Chirurgie, Basiswerken Verpleging en Verzorging, DOI / _, 015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2 4 Hoofdstuk Shock.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van shock beschreven (hypovolemische, cardiogene, distributieve en obstructieve shock), met hun specifieke verschijnselen. Daarnaast komen de diagnostiek, algemene en specifieke behandelingen van shock aan bod.. Definitie en vormen van shock Shock is een klinische toestand met karakteristieke verschijnselen op basis van weefselhypoxie. De circulatie schiet tekort om de weefsels van zuurstof te voorzien. Daarnaast is door de vermindering van de doorbloeding van de long, de oxygenatie van het bloed ernstig verminderd. Anders gezegd: bij een shock is er een absoluut of relatief tekort aan circulerend bloedvolume. De weefseldoorbloeding neemt hierdoor af en er dreigt een zuurstofgebrek. Om de doorbloeding van de vitale organen (hart, hersenen) zolang mogelijk te waarborgen, treedt er (in de meeste gevallen van shock) perifere vaten vasoconstrictie op. Shock is een klinische diagnose, er bestaan dus geen laboratorium- of andere testen om shock aan te tonen. Het klinisch beeld is zeer divers en hangt af van de oorzaken van de shock. Bij alle vormen van shock ontstaat er op den duur een anaerobe stofwisseling met de vorming van lactaat, met als gevolg een metabole acidose. Er zijn verschillende vormen van shock te onderscheiden, elk met hun eigen pathofysiologie en behandeling: hypovolemische shock; cardiogene shock; obstructieve shock; distributieve shock..3 Algemene verschijnselen van shock Bleke en koude huid door vernauwing van de perifere vaten om de circulatie van de vitale organen zolang mogelijk op peil te houden. De vasoconstrictie van de vaten van de huid ontstaat door het vrijkomen van adrenaline, vasopressine en angiotensine en is vaak het eerste verschijnsel van shock. Bij een distributieve shock is de huid vaak niet bleek. Transpireren door sympathicusactiviteit. De huid is klam, vooral op het voorhoofd en rond de neus. Lage bloeddruk (< 90 mmhg systolisch) treedt pas in een laat stadium op. Afwezigheid van hypotensie sluit shock niet uit. Als de patiënt voorheen een ernstige hypertensie had, is de nu normotensieve bloeddruk voor hem veel te laag. Productie van (nor)adrenaline veroorzaakt vasoconstrictie en kan in de weefsels hypoperfusie veroorzaken, terwijl de bloeddruk nog normaal lijkt. Tachycardie met een filiforme pols (snelle, weke, nauwelijks te voelen pols). Het hart pompt minder bloedvolume sneller rond. Soms bradycardie (zie verderop); Verlengde capillaire refill (> seconden). Snelle ademhaling. Hierdoor probeert het lichaam het zuurstoftekort te verminderen. Later ontstaat de tachypneu (Kussmaul-ademhaling), ook als compensatie van de metabole acidose. Oligurie. De filtratiedruk is afgenomen waardoor de urineproductie daalt.

3 .4 Complicaties van shock 5. Tabel.1 Classificatie van de ernst van de shock (bij man van 70 kg). klasse 1 klasse klasse 3 klasse 4 pols < 100 > 100 > 10 > 140 systolische bloeddruk > 100 > 100 < 100 < 60 bloedverlies (in ml) tot >.000 bloedverlies (% bloedvolume) tot 15% 15 30% 30 40% > 40% veranderingen in fysiologie: ademhalingsfrequentie > 35 polsdruk normaal tot verhoogd verlaagd verlaagd verlaagd urineproductie (in ml/uur) > mentale status licht geagiteerd mild geagiteerd geagiteerd, verward verward, lethargisch Ingevallen gelaat (facies hippocratica). Er wordt vocht aan de huid van het gezicht onttrokken om als vaatvulling dienst te doen. Verhoogde centraal veneuze druk (CVD) bij harttamponnade, longembolie en ernstige decompensatio cordis; Helder bewustzijn. Vaak is de patiënt tot het einde helder van geest, soms angstig en vaak onrustig. Dit ontstaat door een verhoogde adrenalineproductie en een zuurstofgebrek in de hersenen. Sterke apathie en bewustzijnsverlies. Dit verschijnsel ontstaat door ernstig zuurstofgebrek en metabole acidose. De ernst van de shock kan ingeschat worden door de shock te classificeren (zie. tab..1)..4 Complicaties van shock Nierinsufficiëntie. Wanneer de doorbloeding van de nier onvoldoende is, ontstaat een prerenale nierinsufficiëntie. Door de slechte nierperfusie kan op den duur een renale nierinsufficiëntie ontstaan door tubulusnecrose. Adult respiratory distress syndrome (ARDS): hierbij bestaat er een acute verslechtering van de diffusiecapaciteit van de long door schade aan de alveoli. De mortaliteit ligt tussen de 30 40%; Multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Hierbij ontstaan veranderingen in functies van de organen, waardoor de homeostase niet op peil gehouden kan worden. Bij de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score wordt gekeken naar de mate van disfunctie van de volgende falende organen: het respiratoir systeem (PaO /ingeademde O ), het cardiovasculair systeem (systolische bloeddruk), het hematologisch systeem (trombocyten), het hepatisch systeem (serumbilirubine), renaal systeem (serumcreatinine) en het neurologisch systeem (EMV-score). De kans op overlijden ligt gemiddeld tussen de 30 en 40%, maar is afhankelijk van het aantal organen dat disfunctioneert.

4 6 Hoofdstuk Shock. Figuur.1 Non-rebreathing masker. Bij een shock moeten een aantal algemene maatregelen worden genomen. Een mogelijk shockslachtoffer moet zo snel mogelijk plat liggen met de benen omhoog. Het nog circulerende bloed gaat dan meer naar de hersenen toe en de patiënt kan niet meer vallen met nog meer mogelijk letsel. Bij zwelling van de luchtwegen (door een allergische reactie of ingeademde rook), bij astma cardiale of cardiogene shock is een halfzittende houding aangewezen met de benen hoog. Een patiënt in shock kan weinig hebben; iedere beweging of behandeling, elk lawaai kan de shock doen verergeren. Hoewel de patiënt dorst heeft, mag hij niets per os. Drinken of eten bevordert de werking van het maag-darmkanaal en kan eventueel de bloedvoorziening naar het maag-darmkanaal doen toenemen. Als de patiënt bewusteloos is kan er aspiratie ontstaan. Hoewel de patiënt bleek en koud is, moet er geen warmte worden toegevoegd; wel moet de lichaamswarmte behouden blijven; dus geen kruik, maar wel moet de patiënt toegedekt worden. Pijnbestrijding (als de diagnose is gesteld): pijn kan de shock verergeren, hoewel door de shock de pijn minder gevoeld wordt. Controle van temperatuur, ademhaling, pols, bloeddruk, CVD, bijhouden van de urineproductie/vochtbalans. De toestand van de patiënt verbetert als de pols daalt ( < 100/min), de bloeddruk stijgt (systolisch > 100 mmhg) en de mictie weer op gang komt. De eerste opvang bestaat uit: ABC met zo nodig intubatie; Toediening van 15 liter 100% O. Dit kan door middel van een non-rebreathing masker (zie. fig..1). Bij onvoldoende ventilatie of bij patiënten in coma moet endotracheale intubatie en beademing worden overwogen.

5 .5 Soorten shock 7 Verkrijgen van een intraveneuze lijn (het liefst twee lijnen). Een perifere toegangsweg is bij snel vullen beter dan een centrale. Bij alle vormen van shock, behalve de cardiogene, moet de patiënt voldoende vocht toegediend krijgen (fysiologisch zout of ringerlactaat). Ringerlactaat is een oplossing, die de belangrijkste zouten bevat die in het bloed voorkomen. Daarnaast bevat het natriumlactaat om een overmaat van zuur in het bloed weg te nemen. Meestal wordt begonnen met een bolus van 1 l (bij 70 kg l), bij kinderen 0 milliliter per kilo lichaamsgewicht. Bij > 4 liter binnen een uur moeten verwarmde producten gegeven worden. Er geldt de 3:1-regel dat wil zeggen: per liter verlies 3 liter vocht geven. Bij een bloeding gaat de voorkeur uit naar bloedproducten, omdat toediening van kristalloïden leidt tot verdunning van stollingsfactoren en de bloeding niet stopt. Inbrengen van een urinekatheter om de vullingsstatus in kaart te brengen en het resultaat van de ingestelde therapie te bewaken. Oorzaak/type shock achterhalen. Laboratoriumonderzoek: Hb/Ht, kruisbloed; elektrolyten, nierfunctie; glucose (hoog bij septische shock); bloedgas, lactaat; stolling (gestoord bij septische shock, leverlijden, diffuse intravasale stolling) hartenzymen urineonderzoek. Bij iedere patiënt moet een ECG gemaakt worden om te differentiëren tussen primaire en secundaire hartschade door de shock. Beeldvorming. De specifieke maatregelen komen aan de orde bij de bespreking van de verschillende vormen van shock. Irreversibele shock Wanneer de bloedsomloop onvoldoende zuurstof aanvoert en onvoldoende afvalstoffen afvoert, krijgen de cellen een tekort aan zuurstof en hopen afvalstoffen zich op. Wanneer deze toestand te lang duurt, zullen cellen, groepen van cellen en op den duur zelfs complete organen uitvallen en zal de toestand verergeren; de patiënt wordt met het uur slechter. Er komt dan een moment dat de desorganisatie in het lichaam zo volledig is, dat herstel onmogelijk is geworden; men spreekt dan van een irreversibele shock..5 Soorten shock.5.1 Hypovolemische shock Bij een hypovolemische shock is het zuurstoftransport naar de weefsels verstoord. In eerste instantie zullen de weefsels dit tekort aan zuurstof door verbeterde zuurstofopname uit het bloed proberen te compenseren. Wanneer het tekort nog meer toeneemt, gaan de cellen over op een anaerobe verbranding, waarbij lactaat ontstaat met als gevolg metabole acidose.

6 8 Hoofdstuk Shock Oorzaken Oorzaken zijn anemie, hypoxemie of een tekort aan circulerend volume. Oorzaken van een tekort aan circulerend bloedvolume kunnen zijn: grote bloeding (inwendig of uitwendig), ofwel een hemorragische shock; denk hierbij aan trauma, gynaecologisch, gastro-intestinaal bloedverlies, ruptuur van een aneurysma, etc. plasmaverlies (door lekkage van plasma uit de beschadigde vaten), onder andere bij: grote brandwonden; peritonitis; ileus; pancreatitis; verlies van water en elektrolyten (dehydratie) als gevolg van braken, diarree, sterk transpireren, polyurie bij ontregelde diabetes mellitus of diabetes insipidus. De oorzaak van een hypovolemische shock bij kinderen is meestal dehydratie door uitdroging. Verschijnselen Een hypovolemische shock kan zich klinisch uiten in: bleekheid; vertraagde capillaire refill (> s); ingevallen venen (er is dus moeilijk een infuus te prikken); koude en klamme extremiteiten; klein verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk. Bij een hypovolemische shock bestaat er vaak in het begin een alkalose door de tachypneu ten gevolge van de zuurstofschuld. Later ontstaat de acidose door de anaerobe verbranding. Behandeling Snelle diagnostiek is nodig om de oorzaak van het bloedverlies op te sporen en te bestrijden. Denk hierbij aan echografie, CT-scan, etc. Laboratoriumonderzoek moet in ieder geval het volgende bevatten: kruisbloed, stolling, elektrolyten, nierfunctie, lactaat en bloedgas. Bij een hemorragische shock moet natuurlijk de bloeding zo snel mogelijk gestelpt worden. Vaak is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Ook moet aandacht besteed worden aan de gevolgen van de shock, zoals hypothermie, acidose en verminderde stolling. De hypothermie wordt bestreden met warme infusen en dekens. De acidose moet bestreden worden door herstel van de bloeddruk, niet door het toedienen van bicarbonaat. Behalve erytrocyten worden ook vaak vers plasma en trombocyten toegediend (in de verhouding 1:1:1) om de stolling te optimaliseren..5. Cardiogene shock Een cardiogene shock berust op een sterk verminderde pompfunctie van het hart. Hierdoor is het zuurstoftransport naar de weefsels verstoord, waardoor de cellen overgaan op een anaerobe verbranding, met als gevolg lactaatacidose. De hypoxie in de coronairarteriën zal leiden tot ischemie van de hartspier. Dit leidt weer tot verminderde pompfunctie van het hart. Oorzaken Oorzaken van een cardiogene shock kunnen zijn:

7 .5 Soorten shock 9 ernstige decompensatio cordis; ernstige ritmestoornissen (bijv. bradycardie); groot hartinfarct; ernstige klepaandoeningen; ernstige cardiomyopathie. Verschijnselen Een cardiogene shock kan zich klinisch uiten in: drukkend gevoel op de borst; dyspneu; orthopneu; verhoogde CVD; oedeem aan de benen; koude, klamheid, zweten. Behandeling Bij de cardiogene shock is meestal sprake van overvulling. Toediening van furosemide is meestal noodzakelijk. Bij een ernstige nierfunctiestoornis kan soms dialyse noodzakelijk zijn. Bij pijn op de borst ten gevolge van een hartinfarct worden morfine en nitraten toegediend..5.3 Obstructieve shock Bij een obstructieve shock is er een mechanische obstructie in de circulatie. Oorzaken Harttamponnade. Hierbij is er een snelle toename van vocht (ontstekingsvocht of bloed) in het hartzakje door een ontsteking, perforatie of trauma van de hartspier. Door de ophoping van vocht in het hartzakje kan het hart zich niet meer vullen (er ontstaat een instroombelemmering), het hartminuutvolume daalt en er treden shockverschijnselen op. Longembolie. Bij een grote longembolie ontstaat een plotselinge drukstijging in de arteria pulmonalis. Er ontstaat een acute overbelasting van de rechter harthelft. Shock treedt op doordat de linkerventrikel onvoldoende bloed ontvangt. Spanningspneumothorax. Bij een spanningspneumothorax kan een obstructie van de veneuze terugvloed naar het hart ontstaan doordat de venae cavae en de venae pulmonales afknikken. Hierdoor is de vulling van het hart verminderd. Dit leidt tot een ernstige afname van de cardiac output. Verschijnselen Naast de klassieke shockverschijnselen kan een obstructieve shock zich klinisch uiten in: ernstig gestuwde halsvenen; ernstige dyspneu; afwezig ademgeruis, hypersonore percussie (spanningspneumothorax); scheefstand trachea naar de contralaterale zijde (spanningspneumothorax); pijn op de borst; pulsus paradoxus (daling van de systemische systolische bloeddruk > 10 mmhg tijdens de inspiratie bij harttamponnade).

8 30 Hoofdstuk Shock Behandeling De behandeling van een massale longembolie bestaat uit het intraveneus toedienen van 1 liter kristalloïden < 0 min, starten met laagmoleculair heparine (bijv. fraxiparine de dosis wordt berekend afhankelijk van gewicht van de patiënt). Wanneer de systolische bloeddruk < 80 mmhg blijft, moeten trombolyse, heparine en inotropica op de intensivecareafdeling (IC) overwogen worden. De behandeling van een spanningspneumothorax bestaat uit het terstond in brengen van een holle naald (naaldthoracocentese) in de tweede intercostaalruimte (midclaviculair) aan de bovenzijde van de derde rib. Bij het aanzuigen van lucht wordt de naald verwijderd en een canule achtergelaten. Daarna wordt een thoraxdrain geplaatst. De behandeling van een harttamponnade bestaat uit het met spoed verrichten van een pericardiocentese..5.4 Distributieve shock Bij een distributieve shock is er een stoornis in de perifere circulatie. Door een abnormale vaatverwijding wordt het bloed niet meer goed over de weefsels verdeeld. Er zijn drie vormen van distributieve shock: de neurogene, de anafylactische en de septische shock. Een neurogene shock ontstaat door een stoornis in de autonome innervatie van vaten en/ of hart. Een anafylactische shock ontstaat door een overgevoeligheidsreactie, waarbij grote hoeveelheden vaatverwijdende stoffen vrijkomen (onder andere histamine). Oorzaken De stoornis in de autonome innervatie van vaten en/of hart die leidt tot een neurogene shock, kan optreden vanwege: een dwarslaesie; regionale anesthesie (epidurale, spinale anesthesie); bepaalde anesthetica; vagale collaps (flauwvallen door psychische oorzaken zoals emoties of heftige pijn is in feite een kortdurende neurogene shock); specifieke neurologische ziektebeelden (bijv. hersenstambeschadiging). Oorzaken van een anafylactische shock kunnen zijn: inname van voedsel (noten, pinda s, schaal-, schelpdieren etc.); insectensteek (wesp); (intraveneuze toediening) röntgencontrastmiddelen; medicatie (antibiotica, analgetica, anesthetica), bloedproducten; latex rubber (bijv. condooms, ballonnen, handschoenen, medische hulpmiddelen). Zeldzame oorzaken van een anafylactische shock zijn mastocytose (aandoening met abnormale mestcellen, die histamine vrijgeven zonder contact met allergenen), inspanningsgebonden anafylaxie en de idiopathische vorm (onbekende oorzaak). Omgevingsallergenen zoals pollen en huisstofmijt zijn zelden een oorzaak voor een anafylactische reactie. Verschijnselen Een neurogene shock kan zich klinisch uiten in: hypotensie (door verwijding van de arteriolen);

9 .5 Soorten shock 31 een warme, droge huid (pooling van bloed in het veneuze systeem door verlies van de veneuze tonus); ernstige bradycardie (door gebrek aan sympathische activiteit). De verschijnselen van anafylactische shock treden meestal binnen enkele minuten op en kunnen dodelijk zijn. Vrijwel onmiddellijk na het contact met het allergeen kunnen verschijnselen optreden van misselijkheid, braken, diarree en buik- en/of rugpijn. Een anafylactische shock kan zich verder klinisch uiten in: zwelling van het gezicht, neusslijmvlies, keel, handen of elders; jeuk, roodheid van de huid met galbulten (urticaria); stridor, heesheid en ernstige benauwdheid; slikklachten; psychische onrust; duizeligheid, verminderde aanspreekbaarheid. Na deze verschijnselen kan shock optreden, maar shock kan ook optreden zonder deze symptomen. Behandeling De behandeling van de neurogene shock is gelijk aan die van de hypovolemische shock, zeker in het begin. De perifere arteriolen moeten met vasoconstrictoren vernauwd worden. De behandeling van een anafylactische shock bestaat naast algemene maatregelen (luchtweg vrijhouden, zuurstof toedienen), uit het zo snel mogelijk, liefst intraveneus toedienen van adrenaline, hydrocortison en een antihistaminicum, zoals clemastine (Tavegil). Glottisoedeem vraagt om intubatie en zo nodig om tracheotomie. Wanneer bekend is dat iemand het risico loopt op het ontwikkelen van een anafylactische shock, moet deze persoon eigenlijk altijd een auto-injector (noodpen, Epipen) met epinefrine bij zich dragen. De Epipen heeft twee kanten. De ene kant heeft een zwarte punt (hier komt de naald uit), aan de ander kant zit een grijs beschermdopje, dat uit de pen getrokken moet worden. Pas daarna kan de naald aan de ander kant afgaan. De naald schiet uit de pen (intramusculair) in het been en moet daar tien seconden blijven zitten. Hierna kan de naald er loodrecht uitgehaald worden. De injectie kan na vijftien minuten herhaald worden, mochten de verschijnselen nog niet over zijn..5.5 Septische shock (toxisch-infectieuze shock) Septische shock is een ernstige complicatie van een infectie met componenten van microorganismen (delen van micro-organismen, maar ook uitgescheiden toxinen ervan). Deze vorm van shock kan veroorzaakt worden door gramnegatieve of grampositieve bacteriën, maar kan ook gezien worden bij infecties van schimmels. Ernstig trauma, maligniteiten, alcoholabusus, diabetes mellitus, invasieve diagnostiek en behandeling (operatie), uremie en behandeling met immuunsuppressiva, cytostatica etc. (dus alles wat ernstig de weerstand verminderd) vergroten de kans op het krijgen van sepsis en op een dodelijke afloop ervan. Vooral oudere patiënten kunnen door onderliggend lijden een septische shock ontwikkelen. Allerlei infecties kunnen een septische shock veroorzaken: abdomen: abces, cholecystitis, pancreatitis, peritonitis (darmperforatie, naadlekkage); urogenitaal: urineweginfecties, pyelonefritis, pelvic inflammatory disease (PID), endometritis;

10 3 Hoofdstuk Shock longen: pneumonie; cardiovasculair: endocarditis, geïnfecteerde klepprothese; bewegingsapparaat: septische arthritis; neurologisch: meningitis, hersenabces. De meest voorkomende oorzaken zijn infecties die hun oorsprong hebben in de urinewegen, de longen of intra-abdominaal. Door invasie van micro-organismen en hun producten in de bloedbaan wordt een groot aantal mediatoren geactiveerd, die een keten van reacties teweegbrengen. Deze reacties zijn op zichzelf voor de verdediging van het lichaam nuttig, maar de overdaad veroorzaakt veranderingen in de circulatie en de stofwisseling, waardoor het beeld van de septische shock ontstaat. Voorbeeld van een kettingreactie Bacteriën of endotoxinen in de bloedbaan stimuleren de afgifte van mediatoren zoals interleukinen en stoffen die de stolling en fibrinolyse stimuleren. Dit alles leidt, naast de activering van cellen (granulocyten, trombocyten) tot de afgifte van weer andere actieve producten, zoals prostaglandinen (tromboxaan, prostacycline), leukotriënen en eiwitsplitsende enzymen. De geactiveerde trombocyten en granulocyten aggregeren (klonteren samen) in de capillairen en vormen microtrombi en fibrineneerslag. Hierdoor kan een diffuse intravasale stolling (DIS) ontstaan. Lokale vorming van vasoactieve stoffen leidt met name tot vasodilatatie. Beschadiging van het endotheel van de vaten leidt tot verhoogde doorlaatbaarheid van de vaten en oedeem. Door vasoconstrictie, vasodilatatie, oedeem en vorming van microtrombi wordt de bloeddoorstroming van de weefsels belemmerd. De weefsels zijn niet meer in staat om voldoende zuurstof uit het bloed te halen. Hierdoor ontstaat een stoornis in de stofwisseling van de cellen. Perifere vasodilatatie en een slechte distributie van de bloedstroom in de weefsels met onvoldoende zuurstofvoorziening zijn bij septische shock de belangrijkste hemodynamische veranderingen. De bloeddruk daalt en door de baroreflex neemt het hartminuutvolume toe. De mate waarin dit plaatsvindt, hangt af van de intravasculaire vulling en de hartfunctie. Daling van het circulerend volume kan ontstaan bij koorts, transpireren, braken en diarree. Door vasodilatatie kan vocht uit de bloedvaten treden, waardoor het circulerend volume nog meer daalt. Bij sepsissyndromen wordt een onderscheid gemaakt in: infectie: lokale ontstekingsreactie op binnendringende micro-organismen; systemische ontstekingssyndroom (systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS)); sepsis; ernstige sepsis; septische shock. Een patiënt heeft SIRS bij aanwezigheid van twee of meer van de volgende criteria: koorts > 38,3 C, of hypothermie < 36 C; hartfrequentie > 90/min; tachypnoe (ademfrequentie > 0/min) of pco < 3 mmhg;

11