Hiv testing en opvolging in de huisartsenpraktijk. Inge Derdelinckx Annelies Van Raemdonck

Transcriptie

1 Hiv testing en opvolging in de huisartsenpraktijk Inge Derdelinckx Annelies Van Raemdonck

2 Adults and children estimated to be living with HIV 2014 North America and Western and Central Europe 2.4 million [1.5 million 3.5 million] Caribbean [ ] Latin America 1.7 million [1.4 million 2.0 million] Middle East & North Africa [ ] Sub-Saharan Africa 25.8 million [24.0 million 28.7 million] Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.3 million 1.8 million] Asia and the Pacific 5.0 million [4.5 million 5.6 million] Total: 36.9 million [34.3 million 41.4 million]

3

4

5

6 Rapport 2013

7 Treatment as prevention (TasP)

8 1763 koppels serodiscordant, HIV-positieve partner CD /mm³ Randomisatie: vroege start therapie versus late start therapie 96% reductie van het relatieve risico 28 gelinkte transmissies: 1 in vroege start 27 in late start TasP Ondertussen ook in andere studie aangetoond, ook in MSM

9 Advies HGR 8902 Extreem klein risico op HIV transmissie bij HIVpositieve persoon onder adequate therapie (ondetecteerbare virale lading) 6 maanden ondetecteerbaar Weglaten condoom blijft beslissing van seronegatieve partner In gesloten stabiele relatie (afwezigheid van SOA)

10 Testen (en behandelen) = preventie!

11

12

13 Continuum of care in België (2013) 20% niet gediagnosticeerd 73% target

14 Denkt er niet altijd aan De huisarts Weet er soms niet genoeg over, huidige richtlijnen Onzeker voelen over hiv counseling De patiënt geen angst en stress geven Angst voor het stigma Tijdsgebrek Patiënt verwacht dat de huisarts hierover spreekt

15 Screening Seksuele oriëntatie of gedrag van de patiënt Risicobeoordeling van de patiënt zelf Risicofactoren die de kans op hiv infectie verhogen : Multipele seksuele partners Onveilig seksueel contact Andere seksueel overdraagbare aandoeningen

16 Seksuele anamnese Duidelijke en expliciete taal Bridging questions naar meer gevoelige vragen Type seksueel contact, voorgaande SOA s, voorgaande hiv testing, geslacht van partner, hiv status partner, condoomgebruik, datum laatste risico, type relatie, afkomst partner, klachten, klachten bij partner, alcoholdrugsgebruik

17 SAM Hiv test standaard aanbieden als > 1 jaar geleden of nooit gedaan Voordelen van testen uitleggen, vroegere hiv testen? Afkomst is de hoogste risico factor, niet het seksuele gedrag Meeste laattijdige diagnoses in deze groep Seksuele anamnese in 2 e instantie

18 SAM Reageren meestal wat terughoudend op vragen over seksualiteit (stigma over seksualiteit en over hiv) Bij goede aanpak eerder positieve reactie omdat het bespreekbaar is Uitleg over hiv en de goede behandeling Meestal erg weigerachtig tegenover partnerinlichting

19

20 MSM Grote self-awareness Open gesprek met directe vragen mogelijk, seksualiteit gemakkelijker te bespreken Risico gedrag belangrijkste factor om test voor te stellen Seksueel gedrag is belangrijker dan seksuele identiteit

21 MSM Oraal-anaal Ontmoetingsplaats van sekspartners (anonieme seks) Navragen bij heteromannen of ze ook seks hebben met mannen is moeilijkste vraag

22

23 SOA s Screening hiv en andere SOA s zeker te doen als er een SOA aanwezig is : Syfilis Hepatitis B Hepatitis C Chlamydia Gonorroe Genitale wratten

24 HIV indicator ziekten

25 HIV indicator ziekten

26 HIV indicator ziekten

27 AIDS defining illnesses 1987 definition Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs Candidiasis esophageal Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary Cryptococcosis, extrapulmonary Cryptosporidiosis, chronic intestinal for longer than 1 month Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen or lymph nodes) Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) Encephalopathy (HIV-related) Herpes simplex: chronic ulcer(s) (for more than 1 month); or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary Isosporiasis, chronic intestinal (for more than 1 month) Kaposi's sarcoma Lymphoma, Burkitt's Lymphoma, immunoblastic (or equivalent term) Lymphoma, primary, of brain Mycobacterium avium complex or Mycobacterium kansasii, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium, other species, disseminated or extrapulmonary Mycobacterium tuberculosis, any site (extrapulmonary) Pneumocystis jirovecii pneumonia (formerly Pneumocystis carinii) Progressive multifocal leukoencephalopathy Salmonella septicemia (recurrent) Toxoplasmosis of the brain Tuberculosis, disseminated Wasting syndrome due to HIV Added in 1993 Cervical cancer (invasive) Mycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary) Pneumonia (recurrent) Children < 13 years Additional conditions are included for children less than 13: [1] Bacterial infections, multiple or recurrent Lymphoid interstitial pneumonia or pulmonary lymphoid hyperplasia complex

28 Acute HIV infectie

29 Diagnose van HIV infectie Screeningstesten ELISA met detectie van: Antistoffen (alle klassen) tegen HIV-1, HIV-2 p24 antigeen Sensitiviteit en specificiteit >99% Confirmatietesten AIDS Ref Labo Essentieel om vals positieve resultaten uit te sluiten: Antistoffen door western blot Vierde generatie testen: gevoeliger

30 Negatieve test: vensterperiode Varieert in functie van microorganisme HIV 3 maand HCV 6-(12) maand Syfilis 6 maand Varieert in functie van generatie test HIV vierde generatie: (6 weken) 3 maanden (vroegere testen 6 maanden) Belang herhalen test

31 Pretest probabiliteit bepaalt mee Vrouw, 28j interpretatie van resultaten Nieuwe heteroseksuele relatie: HIV-test Resultaat: HIV Ag/As (Architect): positief HIV Ag/As (Modular E): negatief

32 Pretest probabiliteit bepaalt mee interpretatie van resultaten Vrouw, 28j Nieuwe heteroseksuele relatie: HIV-test Resultaat: HIV Ag/As (Architect): positief HIV Ag/As (Modular E): negatief Man, 22j, homoman Diepe trombopenie: HIV-test Resultaat: HIV Ag/As (Architect): positief HIV Ag/As (Modular E): positief

33 Pretest probabiliteit bepaalt mee interpretatie van resultaten Vrouw, 28j Nieuwe heteroseksuele relatie: HIV-test Resultaat: HIV Ag/As (Architect): positief HIV Ag/As (Modular E): negatief Confirmatietest negatief Man, 22j, homoman Diepe trombopenie: HIV-test Resultaat: HIV Ag/As (Architect): positief HIV Ag/As (Modular E): positief Confirmatietest positief

34 HIV-positieve test Opletten met communicatie van enkel positieve screeningstest Hertesten (uitsluiten staalverwisseling) Communicatie vermijden via telefoon In principe meedelen diagnose door arts die test vroeg Confidentialiteit bewaren Verwijzing naar AIDS referentiecentrum Contactgegevens ARC UZ Leuven: Gespecialiseerde HIV verpleegkundige: 016/

35 ARC Leuven arts verpleegkundige sociaal werk psycholoog, diëtiste

36 Nieuwe dx HIV: basis assessment Transmissie Risicogedrag Vroegere negatieve HIV test Klachten: primoinfectie opportunistische infecties andere SOAs Partner(s) - status Medische voorgeschiedenis Medicatie inclusief drugs Zwangerschap/zwangerschapswens? Verwerking & informatie, sociaal Labo: CD4 aantal Zo >200: diagnose en preventie van opportunistische infecties Zo < 200: kans op opportunistische infectie zeer klein, geen nood aan meer of snellere antibioticatherapie

37 HIV therapie: aanbevelingen 2016 AIDS CD4 CD4 CD4 Symp >500 DHHS 16 YES YES YES YES IAS-USA 14 YES YES YES YES EACS 15 YES YES YES (strongly recommend) YES (recommend) WHO 15 YES YES YES YES

38 HIV therapie UZ Leuven Proportion on ART Proportion VL<50 Proportion CD4 > 500

39 HIV therapie anno 2016 Krachtiger, eenvoudiger en beter verdragen Vaak combinatiepreparaat HIV: van dodelijke ziekte naar chronische ziekte met goede levensverwachting mits tijdige detectie mits tijdige en correcte behandeling AIDS referentiecentra: multidisciplinaire expertise

40 HIV therapie: therapietrouw Stipte inname extreem belangrijk voor blijvende onderdrukking van het virus en voorkomen van resistentie Soms met maaltijd voor adequate absorptie (300 kcal; soms kcal) Meestal tijdsvenster van 2 uur aanvaardbaar (uitz. zo lange halfwaardetijd bv. Atripla/efavirenz) SMS reminder, hulpmiddelen, counselling Motivationeel gesprek samen zoeken naar hindernissen

41 HIV therapie: toxiciteit Onmiddellijke toxiciteit: Lever, nier, huid, koorts, gastro-intestinaal, duizeligheid Renaal: Nefrotoxiciteit tenofovir: tubulaire dysfunctie Nieuwe vorm op komst: tenofovir alafenamide (TAF) Inhibitie tubulaire secretie creatinine cobicistat en dolutegravir Laattijdige toxiciteit: Lipoatrofie & lipodistrofie: voornamelijk een probleem van het verleden Hyperlipidemie: minder met NNRTI en INSTI Diabetes en veminderde insulineresistentie: idem Bot: osteoporose frequenter bij hiv en onder therapie

42 HIV therapie: interacties Minder interacties met nieuwere geneesmiddelen, maar nog steeds aanwezig bv. dolutegravir en metformin Verminderde absorptie door positieve cationen (ijzer, mg, ): inname weg van HIV therapie

43 Opvolging op lange termijn kankerscreening: Borst, baarmoederhals, darm, prostaat : de gewone screeningsschema s volgen Anale kanker: geen protocol over screening, maar 1-3 jaarlijks nazicht aangeraden Hepatocellulair Ca bij co-infectie met HBV : 6- maandelijks alfa-foetoproteïne en echografie Lymfoom : geen screening, maar duidelijk hogere incidentie Kaposi-sarcoom : huid en andere lokalisaties

44 Opvolging op lange termijn Cardio-vasculair risico, levensstijl Rookstop, (Champix gee ninteracties met ART) Dieet (opletten met strenge diëten ivm absorptie medicatie) AHT Diabetes Cholesterol (soms invloed ART) Lichaamsbeweging Alcohol

45 Opvolging op lange termijn Vaccinaties : Griepvaccin jaarlijks Pneumokken vaccin : 1 dosis Prevenar 13, 8 weken later pneumo 23, om de 5 jaar pneumo 23 Hepatitis B

46 Reizen : Opvolging op lange termijn stabiele situatie mensen met hiv mogen sommige landen niet binnen: vaccinaties : maximaal beschermen, opletten met gele koorts: verzwakt levend vaccin, enkel als CD4>200mm³ sluitende malaria preventie reisapotheek

47 Afsluitend Hiv belangrijk thema in de volksgezondheid Aanpak van de huisarts ideaal om een hiv test aan te bieden ( bv bij een routine bloedafname) Bepalen risicopatiënten Communicatie omtrent seksualiteit Het taboe en terughoudendheid, de stigmatisering, de discriminatie verminderen

48 Afsluitend Verloop chronische zorg voor mensen met hiv, voornamelijk gebaseerd op de EACS richtlijnen, het nationaal hiv plan Een taakverdeling tussen de huisarts en het ARC Knelpunten : Taakverdeling met goede communicatie Verbetering van de kennis