Wat werkt in de daghulp?

Transcriptie

1 Wat werkt in de daghulp? Karen van Rooijen Nikki Udo December Uit onderzoek blijkt dat daghulp effectief kan zijn voor jeugdigen met emotionele problemen, gedragsproblemen of stoornissen. Daghulp kan bijvoorbeeld bijdragen aan de terugkeer van jeugdigen naar school of werk. Ook zijn positieve effecten gevonden op het gedrag van jeugdigen en het gezinsfunctioneren. Echter, na afronding van de daghulp zijn de problemen vaak nog niet over. Veel jongeren hebben speciaal onderwijs of aanvullende behandeling nodig. Het actief betrekken van het gezin van de jeugdige blijkt een belangrijke voorwaarde voor positieve effecten van daghulp. Het begrip daghulp is niet eenduidig. Nationaal en internationaal blijken er grote verschillen in de inhoud van de daghulp, het theoretisch kader dat gehanteerd wordt en de methodieken waarmee gewerkt wordt. Daarnaast kent het onderzoek naar daghulp methodologische beperkingen. Dit alles maakt het trekken van conclusies moeilijk. In de toekomst moet onderzoek uitwijzen welke kinderen en gezinnen het meeste baat hebben bij daghulp, welke problemen daghulp het meest beïnvloedt en welke onderdelen het meest effectief zijn. In de internationale databases PsychInfo, Campbell Collaboration en PubMed is gezocht met combinaties van onder andere de volgende zoektermen: partial hospitalization, day treatment (center), day service, effectiveness, treatment outcomes, meta-analysis, review, child, infancy, preschool, youth, school age en adolescent. Daarnaast is er zowel met Engelse als Nederlandse zoektermen gezocht in Picarta en Google (Scholar) en de Mulock Houwer bibliotheek van het NJi. Doorgaans worden meta-analyses en reviews gebruikt als uitgangspunt voor een artikel over werkzame elementen. Omdat die voor dit thema maar beperkt voorhanden zijn, is de informatie aangevuld met primaire studies. Onderstaande tekst is gebaseerd op verschillende internationale overzichtsstudies (o.a. Baenen et al., 1986; Sayegh & Grizenko, 1991; Tse, 2006; Zipfel et al., 2002) en een aantal primaire studies (o.a. verschillende studies van Grizenko et al., 1990, 1993, 1994, 1997; Kennair et al, 2010). Daarnaast is gebruik gemaakt van een aantal handboeken (o.a. Hermanns, 2005; Van der Ploeg, 2001) en Nederlandse overzichtsstudies (o.a. Boendermaker et al., 2003). 1

2 1. Wat is daghulp? Daghulp aan jeugdigen bestaat uit intensieve begeleiding en behandeling, zonder dat zij daarvoor geheel uit hun thuismilieu worden gehaald (De Jonge et al.,2003). Zij krijgen doordeweeks overdag, of een deel van de dag hulp in een instelling en zijn de rest van de tijd thuis (Hermanns, 2005). Hermanns (2005) geeft aan dat daghulp tussen de ambulante en residentiële zorg instaat, maar steeds meer opschuift naar het ambulante werk. Van der Ploeg (2002) stelt dat binnen de daghulp kinderen, ouders, familie en leerkrachten steeds meer zelf meebepalen wat er moet gebeuren en daar zelf een rol in spelen. Het werkterrein van daghulp verplaatst zich met andere woorden van de instelling naar de echte wereld van het kind. Kinderen zijn steeds vaker maar een beperkt aantal dagdelen in de instelling. Dit vergemakkelijkt de transfer, de overdracht, van wat iemand geleerd heeft in de behandeling naar het dagelijks leven in het gezin. Vaak bestaat de hulp uit een combinatie van werken aan de individuele ontwikkeling van het kind in de instelling met intensieve ambulante begeleiding in de eigen leefsituatie, inclusief het gezin en de school. De meeste daghulpprogramma s hebben een multimodale opzet. Dit betekent dat zij gericht zijn op meerdere probleemgebieden van het kind of het gezin, zoals gedragsproblemen, emotionele problemen, ontwikkelingsvertragingen en lichamelijke problemen (Tse, 2006). Over het algemeen is een multidisciplinair team aanwezig. Internationaal bestaan er grote verschillen in het soort hulp en interventies die binnen de daghulp worden aangeboden. Tse (2006) verwijst in dit verband naar een aantal internationale studies. Zo wees een Amerikaanse studie in 1986 uit dat de meeste centra voor daghulp daar een gedragsmatige aanpak kozen (33 procent) of zichzelf omschreven als eclectisch omdat ze gebruikmaakten van meerdere aanpakken (34 procent). Uit een studie uit 1988 bleek dat de meeste daghulpcentra in Frankrijk binnen een psychoanalytisch raamwerk werkten. Onderzoekers troffen in het Canadese Quebec bij 42 procent van de daghulpprogramma s een psychodynamische aanpak aan. Een overeenkomst tussen de verschillende landen was wel dat gezinstherapie vaak een integraal onderdeel van het programma vormde en soms zelfs verplicht was (Tse, 2006). 2. Soorten daghulp in Nederland Hieronder wordt een overzicht gegeven van de soorten daghulp die in Nederland beschikbaar zijn. De tekst is grotendeels gebaseerd op Hermanns (2005). Kinderopvang plus Kinderopvang plus is gericht op kinderen tot vier jaar die dagopvang en wat extra begeleiding nodig hebben, en van wie de ouders aan een lichte vorm van opvoedingsondersteuning genoeg hebben. Jeugdhulpverleningsinstellingen werken hiervoor samen met de kinderopvang. De groep in de kinderopvang krijgt wat meer uren groepsleiding en pedagogische begeleiding in de vorm van consultatie. Een groepsleider of een maatschappelijk werker biedt de ouders een 2

3 opvoedingsondersteunend contact aan. De doelgroep bestaat uit kinderen die extra aandacht nodig hebben wegens gedrags-of ontwikkelingsproblemen (Van der Ploeg, 2002). Medische kleuterdagverblijven (MKD) Het Medisch Kleuterdagverblijf (MKD) is bedoeld voor kinderen van 0 tot 7 jaar en ouders met meervoudige complexe problemen. Het kan om allerlei problemen gaan, zoals lichamelijke problemen, gedragsproblemen, emotionele problemen, autisme of ontwikkelingsachterstanden (Hermanns, 2005). Ook kan er sprake zijn van een belastende thuissituatie waar het kind onder lijdt, bijvoorbeeld emotionele spanningen in het gezin of kindermishandeling (Veerman, Fenger- Hanemann, Roschar-Rosenstein & Veeneklaas, 1986). De leefgroepen zijn klein en worden soms op basis van leeftijd, soms op basis van diagnose samengesteld. In een MKD is een multidisciplinair team aanwezig van GZ-psychologen, maatschappelijk werkers, kinderartsen, logopedisten, fysiotherapeuten, hometrainers en soms een kinder- of jeugdpsychiater. Voor leerplichtige kinderen wordt soms met school samengewerkt, maar vaak verzorgt de instelling het onderwijs zelf. De behandeling bestaat altijd uit een kind- en een gezinscomponent. Hermanns (2005) geeft aan dat de MKD s steeds meer opschuiven van centerbased naar family-based : het kind komt enkele dagdelen naar het dagverblijf en daarnaast wordt binnen het gezin met de ouders gewerkt aan verbetering van de opvoedingssituatie. In een aantal dagverblijven bestaat de hulp vooral uit intensieve pedagogische thuishulp en worden center-based hulp en opvang alleen aangeboden als dit noodzakelijk is. Dag- en deeltijdbehandeling kinder- en jeugdpsychiatrie Dag- en deeltijdbehandeling in de kinder- en jeugdpsychiatrie is gericht op kinderen en jongeren met ernstige psychopathologie, zoals ernstige gedragsstoornissen en psychosen. Zij zijn overdag van ongeveer 9 tot 16 uur op de afdeling en gaan een aantal uren per dag naar school. Er wordt nauw samengewerkt met cluster 4 scholen voor zeer moeilijk opvoedbare kinderen. De behandeling in de leefgroep is zeer intensief en individueel. Het kind kan op verschillende manieren begeleid worden, ondermeer via praktische pedagogische hulp, gezinstherapie, hulp bij het krijgen van inzicht in de problemen en algemene ondersteuning. Het team bestaat uit een kinderpsychiater, orthopedagogen, psychologen, psychotherapeuten, maatschappelijk werkers en andere therapeuten (Hermanns, 2005). Doelstellingen van de behandelingen kunnen zijn: het verminderen van angst, het stimuleren van de ontwikkeling van adaptieve vaardigheden, het verbeteren van interpersoonlijke relaties, het motiveren voor school, het ontwikkelen van zelfcontrole, en het verhogen van het gevoel van eigenwaarde (De Jonge et al., 2003). Ouders worden structureel bij de behandeling betrokken door middel van ouderbegeleiding. Deze richt zich vooral op ondersteuning bij de verzorging, de pedagogische vaardigheden van de ouders en de gestoorde hechtingsrelatie die vaak bestaat tussen ouder en kind (De Boer, 1996, in: De Jonge et al., 2003). Boddaertcentra De Boddaertcentra zijn gericht op normaal begaafde kinderen die in de thuis- of schoolsituatie zijn vastgelopen of dreigen vast te lopen. Meestal is er sprake van complexe psychosociale problematiek. Er zijn Boddaertcentra voor kinderen van 5 tot 12 jaar en voor jongeren van 13 tot 18 jaar. De jeugdigen zijn meestal na school tot het begin van de avond in het centrum. In de groepen worden alledaagse dingen gedaan, maar daarnaast probeert de groepsleiding voor ieder kind een pedagogische aanpak te vinden die binnen het hulpverleningsplan past. Het kind doet ervaringen op met sociale omgang, gesprekken, zelfregulatie en het uiten van emoties. Ouders of gezinnen worden 3

4 begeleid door maatschappelijk werkers en groepsleiders. De staf bestaat uit een coördinator, groepsleiding, maatschappelijk werker en psycholoog of pedagoog. Soms zijn ook een gezinstherapeut, huiswerkbegeleider, creatief therapeut of kinder- en jeugdpsychiater aanwezig. Hermanns (2005) onderscheidt vijf groepen Boddaertcentra naar de methodiek die zij gebruiken: Het psychotherapiemodel: er worden vaak gesprekken met ouders en kind gevoerd en er wordt gebruik gemaakt van speltherapieën en individuele therapieën. Een systemische benadering: de nadruk ligt op gesprekken en oefeningen met het hele gezin. De gedragstherapie: er wordt met name gewerkt aan het stimuleren en belonen van gewenst gedrag. Opvoedingsondersteuning: de praktische pedagogische vaardigheden van ouders en probleemoplossende vaardigheden van kinderen worden versterkt. Er wordt vaak gebruik gemaakt van videohometraining en regelmatig worden huisbezoeken afgelegd. Groepen samengesteld op basis van problematiek: bijvoorbeeld groepen met angstige kinderen. In de praktijk combineren Boddaertcentra deze aanpakken vaak door gedragstherapie in de groep te bieden en ouders opvoedondersteuning te bieden. Binnen alle aanpakken is samenwerking met scholen belangrijk. Daarnaast wordt vaak gestreefd naar integratie in het eigen leefmilieu van kinderen, bijvoorbeeld door het kind te helpen problemen in zijn eigen omgeving op te lossen (Van der Ploeg, 2002). Daghulp niet-schoolgaande jeugd Deze vorm van daghulp is gericht op jongeren van 12 tot 18 jaar die door gedragsproblemen en emotionele problemen geen onderwijs kunnen volgen. Het gaat bijvoorbeeld om voortijdige schoolverlaters. De hulp bestaat uit een gestructureerd dagprogramma voor de jongeren samen met begeleiding van het thuismilieu. Een belangrijk doel is de terugkeer van de jongere naar school of naar werk. In het dagprogramma zijn vaak vormen van werkervaring, onderwijs en algemene vorming opgenomen. Ook wordt aandacht besteed aan sociale vaardigheden, schoolse vaardigheden en psychosociale begeleiding (Hermanns, 2005). In het rapport De jeugd een zorg geven Stevens en anderen (2007) aan dat dagbehandeling voor oudere jeugd langere tijd een middel is geweest voor de behandeling van schooluitvallers. Deze functie is nu overgenomen door de zogeheten reboundvoorzieningen die tijdelijke opvang bieden aan leerlingen met gedragsproblemen voor wie de zorg van de school niet langer toereikend is. Daarnaast is de interne zorgstructuur van scholen versterkt. Naschoolse dagbehandeling voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking Deze vorm van dagbehandeling is gericht op licht verstandelijk gehandicapte kinderen en jongeren met bijkomende psychosociale problematiek. Zij krijgen activiteiten individueel en in groepjes aangeboden. De behandeling is erop gericht praktische, sociale en communicatieve vaardigheden te vergroten en problemen te verminderen. Er wordt gewerkt aan de hand van het competentiemodel. Ouders krijgen ouderbegeleiding en er wordt intensief contact onderhouden met het netwerk van de jeugdige (bron: 4

5 3. Cijfers over daghulp in Nederland In het rapport De Jeugd een zorg van Stevens en anderen (2007) wordt gesproken van gebruikers van dagbehandeling in de provinciaal gefinancierde jeugdzorg in 2004, met een gemiddelde behandelduur van twaalf maanden. In het brancherapport van Jeugdzorg Nederland (2011) is te zien dat het aantal gebruikers in 2007 is afgenomen tot In 2008 wordt weer een lichte stijging naar 9816 gebruikers van dagbehandeling waargenomen en vervolgens een daling naar 9348 gebruikers in 2009 en 9082 gebruikers in In ditzelfde rapport wordt ook aandacht besteed aan het aantal plaatsen. In 2008 waren dat er In 2009 neemt het aantal plaatsen iets af naar 4848 en in 2010 nog verder naar 4394 plaatsen. De doorlooptijd van dagbehandeling is toegenomen tussen 2008 en In 2008 is de gemiddelde verblijfsduur 10,3 maanden tegenover 11,5 maanden in De benuttingsgraad van dagbehandeling is in % wat wil zeggen dat meer jeugdigen van de zorg gebruik maken dan de organisatie gefinancierd krijgt. Hermanns (2005) spreekt daarnaast van 200 dagbehandelplaatsen in de GGZ. Knorth (2005) meldt 106 gebruikers in de GGZ in In 2004 waren er volgens Stevens en anderen (2007) 364 jeugdige gebruikers van dagbehandeling in de GGZ. Het gaat dan om jeugdigen die alleen gebruik maken van deeltijdbehandeling. Jeugdigen die een combinatie van bijvoorbeeld ambulante zorg en deeltijdbehandeling krijgen vallen hier niet onder. In de Trendrapportage GGZ (2010) wordt gesproken van 1677 jeugdigen die in 2007 deeltijdbehandeling kregen. Hieronder vallen ook jeugdigen die een combinatie van ambulante contacten met deeltijdbehandeling ontvingen. 4. Onderzoek naar de effecten van daghulp in Nederland Zowel nationaal als internationaal is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar daghulp. Bovendien komt uit de studies vaak onvoldoende duidelijk naar voren wat daghulp precies inhoudt en hoe intensief de hulp is. Zolang dit onduidelijk blijft, is het ook moeilijk om te achterhalen wat ervoor zorgt dat daghulp werkt (Boendermaker et al., 2003; Dronkers, 2002). In het volgende overzicht van het nationale onderzoek wordt een onderscheid gemaakt in de verschillende vormen van daghulp, zoals hiervoor beschreven. MKD/Boddaertcentra Hermanns (2005) beschrijft twee follow-up studies naar de ontwikkeling van kinderen die medische kleuterdagverblijven hebben bezocht (Hermanns, 1991; Veerman, Fenger-Haneman, Roschar- Rosenstein & Veneklaas, 1986). Uit beide studies kwam naar voren dat de behandeling voor de helft van de kinderen effectief was, ook nog na enkele jaren. Zij hadden geen nieuw contact met de jeugdzorg nodig. Veel kinderen vielen echter terug in oude problemen of kregen nieuwe problemen. Als de gezinssituatie problematisch bleef en er weinig ondersteuning van het sociale netwerk rond het gezin was, volgde vaak al snel een nieuwe aanmelding bij de jeugdzorg. Deze onderzoeksresultaten benadrukken het belang van aandacht voor de hulp aan gezinnen en voor het opbouwen van een ondersteunend sociaal netwerk rond gezinnen. Van der Ploeg en Scholte (2001) onderzochten de invloed van daghulp in een MKD of Boddaertcentrum op de ontwikkeling van 151 jeugdigen met ADHD in de leeftijd van 1 tot 16 jaar. 5

6 Vaak werd de daghulp tijdelijk gecombineerd met medicatie. Het onderzoek bestond uit twee delen: een inventariserend deel en een follow-up deel. In het follow-up deel werd de ontwikkeling van de jongeren gedurende vijftien maanden gevolgd. Na negen en vijftien maanden waren er meetmomenten. De jeugdigen met ADHD bleken in de groep gemiddeld goede relaties te ontwikkelen, zowel met groepsgenoten als met de groepsleiding. De relaties tussen jeugdigen met ADHD en hun ouders verbeterden tijdens het verblijf enigszins. De schoolontwikkeling bleef stabiel: 40 procent deed het goed of erg goed, 20 procent slecht of erg slecht, en de rest bevond zich daar tussenin. Over de gedragsontwikkeling luidde het oordeel van de groepsleiding dat 20 tot 25 procent veel tot erg veel vooruitgang boekte en dat eveneens 20 tot 25 procent weinig tot geen vooruitgang toonde. Beïnvloeding van de persoonlijkheid van de ADHD jeugdigen bleek moeilijk. Er werd wel wat vooruitgang geboekt, maar niet op alle aspecten in gelijke mate. Zo bleek het bijvoorbeeld moeilijker om het zelfinzicht te verbeteren dan het zelfbeeld. De totale ontwikkeling van de ADHD-jeugdigen was volgens de groepsleiding wel positief. Het grootste deel van de jongeren, 70 procent, ontwikkelde zich positief, terwijl 8 procent achteruit ging. Tijdens de tweede follow-up was de groepsleiding met 64 procent iets minder positief gestemd over de vooruitgang. Om de effecten van de daghulp te kunnen bepalen werd gebruik gemaakt van de Child Behavior Checklist (CBCL) en de ADHD vragenlijst (AVL). Op de CBCL laten de jeugdigen over de hele linie geen significante veranderingen zien, noch op de externaliserende, noch op de internaliserende dimensie. Het psychosociale probleemgedrag blijft tijdens het verblijf dus vrijwel ongewijzigd. Voor typische ADHD-gedragingen werd daarentegen wel vooruitgang gemeten met de AVL. Bij aanvang bevond 77 procent van de jeugdigen zich in het klinische gebied of het grensgebied. Dat betekent dat zij zulke ernstige problemen hadden dat professionele hulp nodig was. Bij de tweede follow-up was dit afgenomen tot 54 procent. Bij 42 procent van de jeugdigen was sprake van een duidelijke vooruitgang in ADHD-symptomen. Bij 16 procent wordt daarentegen een achteruitgang vastgesteld. Een uitgebalanceerde combinatie van structuur en emotionele ondersteuning blijkt het meeste effect te hebben op ADHD-problemen. Jeugdigen die vooruitgang boeken zijn vooral jeugdigen met positieve persoonlijkheidskenmerken zoals meer zelfbeheersing, een hoger zelfbeeld en meer zelfinzicht. Jeugdigen die geen vooruitgang laten zien in hun ADHD-problemen blijken jeugdigen te zijn uit meer problematische gezinssituaties, die zich niet aan de regels houden, zich op school ongunstig ontwikkelen en in de groep negatieve relaties hebben. Kloosterman en Veerman (1999) volgden gedurende tweeënhalf jaar lang de ontwikkeling van 197 jongeren die in een Boddaertcentrum verbleven. De centra die aan het onderzoek deelnamen bleken duidelijk te verschillen in klinisch theoretisch kader en in de methodiek waarmee ze werkten. Sommige centra werkten bijvoorbeeld gezinsgerichter dan andere. Bijna 30 procent van de centra bleek gedeeltelijk of helemaal niet volgens een methodiek te werken. De meest gebruikte theoretische kaders waren de systeemtheorie en de gedragstherapie. Zowel ouders, leerkrachten als groepsleiders bleken een verbetering te zien in het gedrag van de jongeren. Zo rapporteerden ouders bij 73 procent van de jongeren minder problemen. Maar de problemen waren niet verdwenen. Na twee jaar rapporteren de ouders bij 57 procent van de jongeren nog dusdanige problemen dat de situatie zorgelijk was. Na vertrek bleken zowel bij de jeugdige als in hun gezinnen nog behoorlijk wat problemen te bestaan. Met name de aanwezigheid van externaliserende, agressieve problemen is volgens de onderzoekers zorgwekkend. Een andere conclusie is dat de jeugdige en het gezin vooral in het eerste halfjaar van de behandeling positieve vooruitgang boekten. Daarna trad stabilisatie van de 6

7 situatie op. In het laatste half jaar van de behandeling was er zelfs sprake van een lichte stijging in gedragsproblemen en emotionele problemen. Een combinatie van hulp aan het kind met hulp aan de ouders en de rest van het gezin blijkt gunstig te zijn voor de resultaten van de daghulp. Zo blijkt er een verband te bestaan tussen de combinatie gedragstherapie en systeemtherapie - aandacht voor het probleem van de jeugdige en voor het omringende systeem -, en positieve veranderingen in de ontwikkeling van zowel de jeugdige als de gezinnen. Ook specifieke gezinsinterventies in de thuissituatie, zoals het bieden van extra thuishulp, bijvoorbeeld in de vorm van videohometraining en praktisch pedagogische thuishulp, zijn gerelateerd aan positieve veranderingen bij ouders en gezinnen. Een meer uitgebreide diagnostiek blijkt bovendien een gunstige invloed te hebben op de ontwikkeling van de jeugdige en het gezin. Dronkers (2002) onderzocht cliënttevredenheid over de Boddaert methode bij Kardeel, een organisatie voor geïndiceerde jeugdzorg in Noord-Holland Noord. Het ging om een eenmalige meting na afloop van de hulp. Van de ouders gaf 79 procent aan dat het gedrag van het kind verbeterde, 79 procent gaf aan dat het functioneren van het gezin vooruit was gegaan, 91 procent gaf aan dat hun opvoedkundige aanpak vooruit was gegaan en 82 procent gaf aan dat hun inzicht in het kind was toegenomen. Dag- en deeltijdbehandeling kinder- en jeugdpsychiatrie Breuk (2008) deed onderzoek naar dagbehandeling onder 37 jeugdige delinquenten met ernstige psychiatrische problematiek. Het ging om jongeren die ernstige geweldsdelicten hadden gepleegd en die voor de behandeling in een justitiële jeugdinrichting gezeten hadden. De belangrijkste doelen van de behandeling waren: vermindering van uithuisplaatsing inclusief herhaalde detentie; vermindering van recidive van geweldsdelicten door verbeterde agressiebeheersing; vermindering van gezinsconflicten; vermindering van algemene delict recidive; vermindering van psychiatrische symptomen, met name internaliserende stoornissen en ADHD; verbetering van het sociaal functioneren, zodat jongeren zich beter staande kunnen houden op school of in het werk. De dagbehandeling richt zich zowel op gedragsproblemen als op psychopathologie van de jongeren en betrekt het gezin intensief bij de behandeling. De behandeling kent twee fases. De eerste behandelfase bestaat uit functionele gezinstherapie (FFT). De tweede fase van de dagbehandeling is gericht op het individuele niveau. De jongere krijgt training in cognitieve gedragstherapie, met sociale vaardigheden en agressiebeheersing, en er vindt diagnostiek en behandeling plaats van psychische stoornissen. Aan het einde van dagbehandeling verschuift de focus naar de terugkeer van de jongere naar school of werk, en naar de vrijetijdsbesteding van de jongere. In het onderzoek werden de uitkomsten van de dagbehandeling vergeleken met een controlegroep van jeugdige delinquenten die de gebruikelijke justitiële interventies hadden gekregen. Dat waren jongeren die na voorlopige hechtenis detentie opgelegd hebben gekregen en na ontslag uitsluitend begeleid werden door de jeugdreclassering, of langdurige residentiële behandeling opgelegd hadden gekregen. 7

8 Jongeren die de dagbehandeling hadden gevolgd bleken één jaar na de behandeling vaker in de maatschappij, dat wil zeggen: bij ouders, familie, of op zichzelf, te verblijven dan de jongeren uit de controlegroep. Maar de onderzochte dagbehandelingsgroep was niet op alle terreinen meer succesvol dan de controlegroep. De algemene delictrecidive bleek bijvoorbeeld in de onderzoeksgroep niet verminderd. Jongeren die de dagbehandeling hadden gevolgd, hadden na één jaar wel vaker werk of gingen meer naar school vergeleken met de controlegroep. Na een jaar ging 40 procent echter nog niet naar school of werk. Ouderrapportages en zelfrapportages van de jongeren wijzen wel op een vermindering van agressie, ADHD, en internaliserende symptomen. Volgens de onderzoekers moet een multimodaal dagbehandelingsprogramma voor deze doelgroep er als volgt uitzien: Figuur 1: Overzicht van een multimodaal dagbehandelingsprogramma voor jongeren met gedragsproblemen en psychopathologie ( Breuk, 2008, p. 142 ) 8

9 Daghulp voor niet-schoolgaande jeugd Boendermaker en anderen (2003) verwijzen naar een onderzoek van Riemersma, Derriks en De Vries (1991). Zij onderzochten deze vorm van daghulp in de centra voor Bijzondere Jeugdzorg (BJcentra). De daghulp voor niet-schoolgaande jeugd biedt een programma van onderwijs en beroepsvorming met een stevige component maatschappelijke begeleiding. Onderdelen van het dagprogramma zijn ondermeer beroepsoriëntatie, beroepsopleiding, arbeidstraining, stage, onderwijs, training sociale vaardigheden, individuele hulp, en hulpvarianten zoals arbeidsbemiddeling en weekendactiviteiten. Elk centrum geeft een eigen invulling aan het programma. In het onderzoek werden zes centra betrokken en 92 jongeren van 14 tot 20 jaar. De gemiddelde verblijfsduur is ongeveer een jaar. Een relatief groot aantal jongeren, 19 procent, bleek van allochtone afkomst. De meeste jongeren die het daghulpprogramma verlieten, vonden daarna werk of een stageplek. Enkelen keerden terug in het reguliere onderwijs. De jongeren zelf bleken over het algemeen tevreden over het aangeboden programma. 5. Internationaal onderzoek naar de effecten van daghulp Kotsopoulos en anderen (1996) geven aan dat onderzoek over het algemeen uitwijst dat dagbehandeling effectief kan zijn voor kinderen met gedragsproblemen en emotionele problemen. Door de vele methodologische beperkingen van het onderzoek is het echter moeilijk conclusies te trekken. Zo zijn veel studies retrospectief van aard. Daarnaast wordt vaak geen gebruik gemaakt van gestandaardiseerde vragenlijsten en controlegroepen. Ook zitten er tussen studies grote verschillen in de gebruikte behandelvormen en wordt vaak niet duidelijk uitgelegd wat er precies wordt gedaan. Kutash en anderen (1995) geven aan dat daghulp een veelbelovende aanpak is, maar dat onderzoek nog moet uitwijzen welke kinderen en gezinnen er het meeste baat bij hebben, welke problemen het meest te beïnvloeden zijn en welke onderdelen het meest effectief zijn. Naast onderzoek naar algemene effecten van daghulp wordt hierna een onderscheid gemaakt tussen onderzoek naar daghulp voor kinderen die nog niet naar school gaan en onderzoek naar daghulp voor jeugdigen in de schoolleeftijd Algemene effecten Baenen en anderen (1986) en Sayegh en Grizenko (1991) hebben reviews verricht naar de effecten van daghulp. Baenen en anderen (1986) vonden dat over het algemeen 65 tot 70 procent van de kinderen die de dagbehandeling succesvol hadden afgerond, terugkeerden naar school. De daghulp vond plaats in zogenaamde psychoeducational day schools. Deze bieden klinische hulp en speciaal onderwijs aan kinderen met ernstige gedragsproblemen of -stoornissen. Een vijfde van de behandelde kinderen werd weggestuurd van de dagbehandeling of doorverwezen voor residentiële plaatsing. De onderzoekers concluderen dat het moeilijker blijkt om verbeteringen in schoolprestaties te bereiken dan verbeteringen in gedrag. Bovendien waren de veranderingen in schoolprestaties minder groot en van kortere duur dan de gedragsmatige verbeteringen. Gegevens afkomstig uit follow-ups wijzen erop dat gedragsmatige verbeteringen ook na een aantal jaren nog stand lijken te houden. Sayegh en Grizenko (1991) geven in hun review aan dat door dagbehandeling de behoefte aan residentiële plaatsing afneemt. Zij concluderen verder dat daghulp positieve effecten 9

10 heeft bij ongeveer 67 procent van de jeugdigen die hebben deelgenomen. Echter, de meeste jeugdigen hebben nog steeds langdurig speciaal onderwijs of behandeling nodig na afronding van de daghulp Daghulp voor kinderen die nog niet naar school gaan Naar daghulp voor kinderen die nog niet naar school gaan is nog heel weinig onderzoek verricht. In deze paragraaf wordt een review besproken waarin een inventarisatie van het onderzoek is gemaakt. Als aanvulling wordt ook een primair onderzoek (Martin McConville, Willamson, Feldman, & Boekamp, 2013) besproken die is gepubliceerd na deze review. Tse (2006) verrichtte een review naar voorschoolse dagbehandeling voor kinderen van 2 tot 5 jaar met gedragsproblemen. Ze vond geen gerandomiseerde gecontroleerde trials van multimodale dagbehandelingprogramma s. Daarom werden alle studies met kwantitatieve uitkomsten in de review opgenomen. Dat bleken uiteindelijk maar vijf studies te zijn, met in totaal 159 kinderen. Net als de dagbehandeling voor oudere kinderen bestaan de voorschoolse programma s uit intensieve behandeling in een groepssetting, in combinatie met onderwijs en recreatie. Tse (2006) concludeert dat er bescheiden bewijs is voor de effectiviteit van een multimodaal dagbehandelprogramma bij deze groep. Er is echter nog veel te weinig onderzoek naar gedaan om harde conclusies te kunnen trekken. Martin, McConville, Willamson, Feldman en Boekamp (2013) onderzochten de effecten van psychiatrisch daghulp aan twee tot vijfjarigen en hun ouders. Aan dit onderzoek deden 110 kinderen en hun moeders mee. Middels de CBCL vragenlijst werden gedragsproblemen bij deze kinderen gemeten. Resultaten laten zien dat de moeders een significante afname in gedragsproblemen bij hun kind rapporteerden. Ook was sprake van een afname in gerapporteerde internaliserende problemen bij de kinderen. De effecten van de daghulp waren minder positief voor jongere kinderen met moeders die meer stress rapporteerden. Bij dit onderzoek ontbreekt een controlegroep. Hierdoor is niet duidelijk of de effecten (enkel) door de dagbehandeling komen Daghulp bij jeugdigen in de schoolleeftijd (6 tot 18 jaar) Gedrags- en emotionele problemen Het onderzoek naar daghulp bij jeugdigen in de schoolleeftijd komt vooral uit Canada. Grizenko en anderen (1990, 1993, 1994, 1997) voerden verschillende studies uit naar het Lyall Preadolescent Day Treatment Program in Quebec. Deze dagbehandeling wordt uitgevoerd op de kinderafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis. Het programma is gericht op kinderen in de leeftijd van 5 tot 12 jaar met ernstige gedragsproblemen zoals ADHD, ODD en antisociale gedragsstoornis, die thuis en op school niet meer kunnen functioneren. Het multimodale programma heeft een psychodynamische insteek. Het bestaat dagelijks uit 2,5 uur speciaal onderwijs aan maximaal vijf kinderen per klas en 3 uur psychotherapeutische interventies zoals psychodynamische speltherapie, psychodrama, huisdiertherapie - dieren verzorgen-, sociale vaardigheidstraining, beroepstherapie en dagelijkse groepstherapie. Na de behandeling gaan kinderen terug naar school. Gedurende een maand wordt intensief met leerkrachten van de school samengewerkt om een geschikt programma voor het kind te ontwikkelen. Het gezin van het kind krijgt wekelijks gezinstherapie waarin een combinatie van 10

11 systemische, educatieve en gedragsmatige aanpakken wordt gebruikt. De gezinstherapie kan worden uitgevoerd tot twee jaar na afronding van de dagbehandeling. Ook bestaat de mogelijkheid van crisisinterventie na afronding van de behandeling. Dit bestaat uit twee tot vijf sessies individuele of gezinstherapie. In de dagbehandeling leert het kind ondermeer om gevoelens te verwoorden in plaats van te uiten in problematisch gedrag. Daarnaast staat het stellen van grenzen centraal, het vergroten van het zelfvertrouwen van het kind en de relaties met leeftijdsgenoten, en het inzicht krijgen in gezinsrelaties en de manier waarop deze het gedrag van het kind beïnvloeden. Het programma wordt begeleid door een multidisciplinair team van onder andere psychiaters, psychologen, sociaal werkers, verpleegkundigen en leerkrachten. In 1990 werd een eerste pilotstudie naar het programma verricht onder 23 kinderen die gemiddeld zeven maanden aan het programma meededen. Na afloop werden duidelijke verbeteringen gevonden in gedrag en persoonlijkheid of zelfvertrouwen. Minder significante verbeteringen werden gevonden op schoolprestaties en gezinsfunctioneren. In een tweede studie uit 1993 werden 30 kinderen toegewezen aan ofwel de dagbehandeling ofwel een wachtlijstcontrolegroep. Zij namen gemiddeld 4,4 maanden aan het programma deel. Gekeken werd naar het internaliserende en externaliserende gedrag van de kinderen, het zelfvertrouwen, gevoelens van depressie en hopeloosheid, relaties met leeftijdsgenoten, gezinsfunctioneren, schoolprestaties als lezen, schrijven en rekenen, en terugkeer naar school. Kinderen uit de behandelgroep bleken bij vertrek significant vooruit te zijn gegaan in externaliserend en internaliserend gedrag. Ook bleken er significante verbeteringen te zijn opgetreden in het zelfvertrouwen. Kinderen voelden zich minder depressief en meer hoopvol over de toekomst vergeleken met kinderen uit de controlegroep. Wat betreft relaties met leeftijdsgenoten, gezinsfunctioneren en schoolprestaties werden geen significante verschillen gevonden tussen de behandelgroep en de controlegroep (Kotsopoulos & Grizenko, 1997; Kutash et al., 1995). Onder de behandelde kinderen was wel wat verbetering op relaties met leeftijdsgenoten, maar deze was niet significant in vergelijking met de controlegroep (Grizenko et al., 1993). Daarnaast bleek 2,5 uur speciaal onderwijs per dag voldoende om kinderen op hun aanvankelijke niveau te houden, maar niet om hun niveau te verbeteren. Ook uit andere studies komt naar voren dat dagbehandeling vooral effect lijkt te hebben op het gedrag van de kinderen, en minder op hun schoolprestaties (Baenen et al., 1986; Sayegh & Grizenko, 1991; Zimet en Farley, 1985; in: Grizenko et al., 1993). Grizenko en anderen (1993) benadrukken daarbij wel dat het veranderen van schoolprestaties tijd kost, terwijl gedragsveranderingen vaak direct zichtbaar zijn. Een significant verschil werd gevonden in terugkeer naar school. Het gedrag van de kinderen die de dagbehandeling hadden afgerond was voldoende verbeterd om weer naar een reguliere of speciale klas op een reguliere school te kunnen. Tijdens de follow-up na zes maanden bleken de verbeteringen te zijn behouden. Er waren nog steeds verbeteringen op gedrag, zelfvertrouwen, relaties met leeftijdsgenoten en gezinsfunctioneren. Schoolprestaties bleven stabiel, maar onder het gemiddelde. Kotsopoulus en anderen (1996) voerden een prospectieve studie - zonder controlegroep - uit en keken daarbij naar verbeteringen in gedrag en schoolprestaties na deelname aan een psychiatrisch dagbehandelprogramma. Aan het programma deden 46 kinderen van ongeveer 7 tot 13 jaar mee. De meeste kinderen hadden een disruptieve gedragsstoornis, zoals ADHD, ODD, antisociale gedragsstoornis of aanpassingsstoornis. Kinderen met erg agressief gedrag werden, in tegenstelling 11

12 tot veel andere studies, niet uitgesloten. De opzet van het programma was multimodaal, met een combinatie van behandeling en speciaal onderwijs. Contingency management, oftewel het belonen van sociaal gedrag en het intrekken van privileges bij agressief en opstandig gedrag, neemt in het programma een belangrijke plaats in. Tekortkomingen in het sociale gedrag worden aangepakt met intensieve sociale vaardigheidstraining binnen de klas. Het onderwijsprogramma, academic remediation genaamd, is gericht op taal en rekenen en wordt toegespitst op de individuele behoeften van de kinderen. Alle kinderen worden regelmatig gezien door een kinderpsychiater. Daarnaast maken ook gezinsondersteuning en parent management training deel uit van het programma. Deze onderdelen worden vaak bij het kind thuis uitgevoerd. De kinderen namen ongeveer een schooljaar aan het programma deel. Zij gingen significant vooruit op internaliserende en externaliserende problemen. De gedragsmatige verbeteringen werden echter alleen door de ouders gerapporteerd, niet door de leerkrachten. Ook hun academische prestaties gingen vooruit. Gemiddeld wonnen de kinderen een jaar in lezen en rekenen en een half jaar in spelling. Matzner et al. (1998; in: Jabbour, 2010) verrichtten een studie naar de resultaten van dagbehandeling bij 31 adolescenten met psychiatrische problemen, die spijbelden van school. Zij kregen een combinatie van gezinstherapie, individuele therapie, groepstherapie en onderwijs. Zij vonden dat het programma leidde tot minder spijbelen en minder psychiatrische symptomen. Granello en anderen (2000) vonden eveneens positieve resultaten van dagbehandeling. Aan hun onderzoek deden 169 kinderen en jongeren van 4 tot 18 jaar mee, die vijf dagen per week en zes uur per dag een combinatie van onderwijs, groepstherapie en individuele therapie kregen. De behandeling werd vormgegeven vanuit een eclectische invalshoek wat betekende dat verschillende soorten traditionele therapieën werden gecombineerd. De kinderen die aan het programma deelnamen hadden verschillende diagnoses, met name depressie, angststoornissen, PTSS, gedragsstoornissen en psychotische stoornissen. De behandeling had positieve effecten op zowel internaliserende als externaliserende problemen, behalve op de psychotische problemen. McCarthy en anderen (2006) beschrijven de ontwikkeling van een intensief dagbehandelprogramma voor kinderen van 8 tot 11 jaar met gedragsproblemen. In het programma worden onderwijs en therapie geboden in een classroom based setting. Het programma is gericht op drie onderliggende processen van gedragsproblemen: emotionele competenties, interpersoonlijke problemen en moeilijkheden in relaties met leeftijdsgenoten, en negatieve denkpatronen over zichzelf en anderen. Het programma duurt tien tot dertien weken, beslaat twee dagen per week en biedt multimodale behandeling. Groepen bestaan uit maximaal zes kinderen. Er wordt onder meer aandacht besteed aan het herkennen en reguleren van emoties, het verbeteren van sociale vaardigheden, het opbouwen van zelfvertrouwen en het oplossen van problemen. Sessies worden interactief vormgegeven door middel van rollenspellen, games, het gebruik van poppen en discussie. In de individuele sessies wordt onder meer gebruik gemaakt van video feedback. Betrokkenheid van zowel ouders als school is een van de criteria voor participatie aan het programma. Het beschikbare onderzoek is een eerste kleinschalige evaluatie van de effectiviteit van het nieuwe programma. Na afloop van het programma rapporteerden ouders significante verbeteringen in emotionele problemen en problemen met leeftijdsgenoten. Over het algemeen werden geen significante verbeteringen gevonden in de gedragsproblemen of in hyperactiviteit. Leerkrachten 12

13 rapporteerden bovendien geen significante veranderingen in emotionele problemen en gedragsproblemen. Kennair en collega s (2010) onderzochten in een retrospectieve studie de uitkomsten van een geïntegreerd, groepsmatig daghulpprogramma voor adolescenten (12-18 jaar) met een combinatie van ernstige emotionele, gedragsmatige, sociale en psychiatrische problemen. De nadruk in het programma ligt op het leren omgaan met leeftijdsgenoten. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een zogenaamd gesloten groep format (alle participanten beginnen en stoppen tegelijk met het programma). Het duurt ongeveer 8-9 weken, 3 dagen per week gedurende 4-5 uur per dag. Er wordt onder andere gebruik gemaakt van sociale vaardigheidstraining, agressieregulatie en creatieve expressie. Hoewel het een eclectisch programma is, is het vooral gebaseerd op milieu therapie, cognitieve gedragstherapie, psychodynamische therapie en de sociaal leren theorie. In de studie werd retrospectief gekeken naar de effecten van daghulp op 84 adolescenten. Hun functioneren werd vergeleken met adolescenten die alleen ambulant werden behandeld. Beide groepen bleken na afloop van de behandeling beter te functioneren. Zo waren er significante verbeteringen in relaties met leeftijdsgenoten, schoolgang en geestelijke gezondheid. Bij adolescenten die behandeld waren met het dagprogramma bleken effecten echter groter. De onderzoekers concluderen dat het lastig is de resultaten van de studie te generaliseren, vanwege het specifieke karakter van het dagprogramma (o.a. vanwege de intensiviteit en het gesloten groepsformat). Memel (2012) voerde een pilot studie uit naar daghulp dat gebruik maakt van Dialectical behaviour therapy (DBT). Aan deze pilot deden 20 jeugdigen tussen de 11 en 17 jaar mee met suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag. De gemiddelde lengte van de dagbehandeling was tijdens deze pilot afgenomen met 5 dagen. Het suïcidale en zelfbeschadigend gedrag van de jeugdigen nam af, daarentegen namen suïcidale gedachten en de aandrang tot zelfbeschadigend gedrag van de jeugdigen niet af. Memel (2012) concludeerde dat DBT een positief effect kan hebben op jeugdigen die een dagbehandeling krijgen in de jeugdpsychiatrie. Dit onderzoek maakt geen gebruik van een controlegroep. De bevindingen moeten dus met voorzichtigheid worden bekeken. Ook Thatte en collega s (2013) concludeerden dat daghulp effectief kan zijn bij het behandelen van jeugdigen tussen de jaar met ernstige psychiatrische problemen. Er deden 55 jeugdigen mee aan dit onderzoek.jeugdigen met acute psychose, suïcidaal gedrag, eetstoornissen, verslaving, verstandelijk beperking, ernstige ontwikkelingsstoornissen en antisociale gedragsstoornis werden niet meegenomen in deze studie. De ernst van de symptomen bij de jeugdigen was na de daghulp significant afgenomen. Ook na 3 maanden was deze afname nog significant. Het sociale functioneren van de jeugdigen was na de daghulp significant verbeterd. Deze significante verbetering was ook na 3 maanden nog te zien. Ook dit onderzoek had geen controlegroep. Hierdoor is niet met zekerheid te zeggen of deze veranderingen een direct gevolg zijn van de daghulp. Eetstoornissen Uitkomsten van onderzoeken naar daghulp bij volwassenen met een eetstoornissen zijn grotendeels positief. Daghulp zou de symptomen van eetstoornissen verminderen en het psychische functioneren van de cliënt verbeteren. Meer onderzoek is nodig naar daghulp bij jeugdigen met een eetstoornis (Girz, Robinson, Foroughe, Jasper, & Boachie, 2012). 13

14 Zipfel en anderen (2002) verrichtten een systematische review naar dagbehandeling bij eetstoornissen. In de review werden studies bij volwassenen en bij adolescenten meegenomen. De onderzoekers vonden zowel overeenkomsten (waaronder de inzet van multidisciplinaire teams en het gebruiken van groepsbehandeling) als verschillen (bijvoorbeeld in intensiteit van de zorg, aantal patiënten in een groep) tussen dagprogramma s. Ze benadrukken dat een voordeel van daghulp kan zijn dat het goedkoper is dan residentiele zorg. Daarnaast heeft het waarschijnlijk enkele klinische voordelen ten opzichte van residentiele zorg: daghulp geeft de patiënt meer onafhankelijkheid, doordat deze in de eigen omgeving kan blijven. Doelen worden makkelijker gehaald doordat de patiënt de aangeleerde vaardigheden direct kan oefenen in de thuisomgeving. Op basis van enkele studies concluderen de onderzoekers dat daghulp bij eetstoornissen veelbelovend is, zo worden bijvoorbeeld positieve effecten gezien op eetgedrag, gewicht en depressieve symptomen. Veel meer onderzoek is echter nodig. Zo is er nog vrijwel geen onderzoek gedaan dat daghulp heeft vergeleken met intensieve ambulante behandeling. Daarnaast is niet duidelijk welke patiënten het meeste baat hebben bij deze vorm van behandeling. Willinge en collega s (2010) onderzochten een dagbehandelingsprogramma voor patiënten met eetstoornissen. Het programma bestaat uit cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering. Patiënten starten met een programma van 5 dagen per week en bouwen af tot 3 dagen per week. De verblijfstermijn is niet vooraf vastgesteld, maar er wordt verwacht dat patiënten minimaal 4 weken aan het 5-dagen programma deelnemen voordat zij doorgaan naar het 3-dagen programma. 58 patiënten namen deel aan de voormeting, 44 patiënten rondden het hele programma af en 27 patiënten namen deel aan de follow-up. Na afloop werden positieve effecten gevonden op o.a. BMI, verstoorde cognities, verstoord eetgedrag en motivatie om te veranderen. Ook bij de follow-up werden nog positieve resultaten gevonden. Hoewel er sprake is van vooruitgang, vallen toch nog veel uitkomsten binnen de klinische range. In onderzoek van Girz en collega s (2012) is het effect van een family-based dagbehandeling op de symptomen van jeugdigen met een eetstoornis onderzocht. Zeventien jeugdigen tussen de 13 en 18 jaar participeerden aan dit onderzoek. Girz en collega s (2012) concludeerden dat de veranderingen in het gewicht en de verbeteringen in het psychische functioneren met name tussen de 3 en 6 maanden daghulp te zien waren. Ouders voelden zich tussen de 3 en 6 maanden daghulp meer toegerust om met de eetstoornis van hun kind om te gaan. Verder conluderen Girz en collega s (2012) dat daghulp dat gebruik maakt van een family-based programma mogelijk meer positieve effecten heeft dan daghulp waarbij ouders niet worden betrokken. Aangezien dit onderzoek geen controlegroep had en een kleine onderzoeksgroep had, kunnen geen harde conclusies worden getrokken. Lange termijneffecten In 1997 deden Grizenko en anderen een follow-up onderzoek naar het eerder genoemde programma (het Lyall Preadolescent Day Treatment Program). Zij volgden 33 kinderen die het dagprogramma hadden afgerond. Kinderen die aan het dagprogramma hadden meegedaan bleken over het algemeen goed te functioneren, zelfs vijf jaar na afronding van het programma nog. Op alle onderzochte maten was er nog steeds sprake van verbetering, hoewel er na vijf jaar wel wat significante terugval was op scores van gedrag, zelfvertrouwen en depressiviteit. Van de kinderen ging 73 procent naar een reguliere school, waarvan 42 procent naar een reguliere klas. Ook woonde 85 procent na vijf jaar nog steeds thuis. Omdat er in deze studie geen gebruik werd gemaakt van een 14

15 controlegroep, kan niet gezegd worden dat de verbeteringen allemaal samenhangen met het behandelprogramma. Net als andere studies naar dagbehandeling vonden Grizenko en anderen dat 21 procent van de kinderen speciaal onderwijs nodig had en dat 30 procent kon integreren in het reguliere onderwijs, maar wel binnen een speciale klas. Na afronding van het dagbehandelprogramma had 9 procent van de kinderen verdere psychiatrische behandeling nodig. Grizenko (1997) bespreekt nog een aantal andere studies waarin is gekeken naar de langetermijneffecten van dagbehandeling. Tissue en Korz (1993) volgden bijvoorbeeld 88 jongvolwassenen die als kind hadden deelgenomen aan dagbehandeling. Bij 61 procent was sprake van een positieve overgang van de adolescentie naar volwassenheid. Zij zaten op school, waren aan het werk of deden beiden. De rest van de groep, 39 procent, functioneerde minder goed. Zij waren bijvoorbeeld werkloos of waren tijdens hun vroege adolescentie in aanraking gekomen met middelenmisbruik of delinquentie. Achttien jongvolwassenen bleken betrokken te zijn bij serieuze misdrijven. Sack en anderen (1987) deden een soortgelijke studie. Zij onderzochten 79 kinderen gemiddeld zeven jaar na afronding van het dagprogramma. De kinderen waren gemiddeld 14 jaar oud en 32 procent van hen had enige vorm van institutionele hulp nodig gehad. Meer dan 90 procent ging naar een reguliere basisschool, maar 60 procent daarvan had wel een speciaal onderwijsprogramma nodig. Van deze kinderen had 61 procent verdere psychiatrische behandeling nodig na afronding van de dagbehandeling. Veel van de kinderen hadden nog symptomen. Dit gold vooral voor kinderen die bij aanvang psychotische symptomen of gedragsstoornissen hadden. Veel gezinnen waren daarnaast nog onstabiel. Kiser en anderen (1996; in: Grizenko et al., 1997) vonden in een eenjarige follow-up bij 114 patiënten die hadden deelgenomen aan een dagbehandelingsprogramma een verbetering in het gedrag. De score op de Child Behavior Checklist was gemiddeld gezakt van 70 naar 63. Daarnaast vonden ze een vermindering van het aantal schorsingen op school en een verbetering in relaties met leeftijdsgenoten en gezin. Powell en collega s (1999; in Jabour, 2010) verrichtten een vijfjarige follow-up bij 59 leerlingen die hadden deelgenomen aan een dagbehandelingsprogramma. 67% van deze leerlingen bleek inmiddels doorgestroomd naar een minder restrictieve setting. Clark en Jerrott (2012) deden onderzoek naar de langetermijneffecten van daghulp voor kinderen met oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD) en antisociale gedragsstoornis. In dit onderzoek namen 40 kinderen deel, waarvan bij 28 kinderen ook de follow-up vragenlijst werd ingevuld door ouders. De positieve effecten van de daghulp op het gebied van externaliserend gedrag, agressieve symptomen, sociale problemen, ADHD en de intensiteit van het gedrag waren na 2,5 en 4 jaar nog steeds aanwezig. Wel was het effect in de follow-up minder groot dan direct na de behandeling. Ook na de daghulp hadden veel kinderen (79%) nog steeds ernstige symptomen die in de klinische range vallen. Doordat er geen gebruik is gemaakt van een controlegroep, kan niet met zekerheid worden gezegd dat de effecten een direct gevolg zijn van de daghulp. Vergelijking met residentiële zorg Erker en anderen (1993) volgden 61 volwassenen en adolescenten die tussen 1965 en 1970 als kind dagbehandeling (N=45) of residentiële psychiatrische behandeling (N=16) hadden gekregen tot tien 15

16 jaar na afronding van de behandeling. Het ging hierbij om jongens en meisjes met een groot aantal verschillende psychiatrische diagnoses. Zowel in de residentiële als in de dagbehandelingsgroepen werden verschillende psychotherapeutische interventies toegepast. Het gezin werd betrokken bij de behandeling. Over het algemeen was bij de follow-up tweederde van de patiënten in beide groepen vooruitgegaan op maten van persoonlijke aanpassing, waaronder angst, zelfvertrouwen, morele ontwikkeling, en sociale aanpassing, waaronder gezinsfunctioneren, schoolprestaties en relaties met leeftijdsgenoten. Er werden geen significante verschillen tussen de twee groepen gevonden. Vanwege het ontbreken van een controlegroep kunnen hier geen sterke conclusies aan verbonden worden. Grizenko en Papineau (1992) onderzochten de kosten van dagbehandeling in vergelijking met residentiële behandeling. Zij voerden het retrospectieve onderzoek uit op een afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis dat aanvankelijk residentiële behandeling bood, maar later werd omgezet in dagbehandeling. Het onderzoek had betrekking op 23 kinderen die aan de residentiële behandeling hadden deelgenomen en 23 kinderen die aan de dagbehandeling hadden deelgenomen. De gemiddelde verblijfsduur op de unit bleek na de overgang van residentieel naar dagbehandeling te dalen van 19,6 naar 6,1 maanden. Ook de gemiddelde kosten van de behandeling namen af. De sterke daling in de behandelduur kennen de onderzoekers toe aan de nauwe samenwerking met scholen en aan het feit dat het kind niet uit het thuismilieu gehaald hoeft te worden. De kostenbesparingen kennen zij toe aan het kortere verblijf en de lagere uitvoerkosten van dagbehandeling. Belangrijke kanttekening bij het genoemde onderzoek is dat de maat veiligheid niet is meegenomen. Een belangrijke reden om te kiezen voor residentiële behandeling in plaats van dagbehandeling is vaak gelegen in het bewaken van de veiligheid van de jongere. 6. De invloed van kindfactoren en omgevingsfactoren Kutash en anderen (1995) benadrukken dat dagbehandeling mogelijk maar voor een beperkte groep kinderen effectief is. Zij verwijzen naar verschillende studies die laten zien dat minder vaak positieve effecten worden behaald bij kinderen met ernstige gedragsproblemen dan bij andere groepen (Cohen, Bradley, & Kolers, 1987; Gabel, Finn, & Ahmad, 1988; Grizenko & Sayegh, 1990; Sack, Mason, & Collins, 1987; Sayegh & Grizenko, 1991; in: Kutash et al., 2005)). Ook Baenen en anderen (1986) concluderen in hun review dat kinderen met minder ernstige stoornissen na daghulp een grotere kans hebben op terugkeer in het reguliere onderwijs. Grizenko en anderen (1994) onderzochten welke kindfactoren van invloed zijn op de uitkomsten van dagbehandeling. Daartoe onderzochten zij 63 kinderen in de leeftijd van 5 tot 13 jaar. Kinderen bij wie het gedrag het meest verbeterde hadden bij aanvang van de behandeling minder ernstige gedragsproblemen, lagere IQ scores en meer problemen in het gezinsfunctioneren. Kinderen die na afloop van de behandeling terugkeerden naar reguliere klassen waren jonger bij aanvang van de dagbehandeling, hadden betere leesvaardigheden, geen ADHD en weinig problemen tussen de ouders. Ook in een follow-up studie uit 1997 vonden Grizenko en anderen dat hoe ernstiger de externaliserende problemen waren bij aanvang van het programma, des te kleiner de kans was dat het kind het goed deed tijdens de follow-up. Erker en anderen (1993) vonden dat alleen de ernst van de diagnose een rol speelde bij de behandeluitkomst. Bij patiënten met minder ernstige diagnoses bij aanvang van de behandeling 16

17 werden grotere effecten op persoonlijke en sociale aanpassing bereikt dan bij patiënten met ernstige diagnoses. Sack en anderen (1987) vonden dat kinderen met emotionele stoornissen als angst en depressie de beste resultaten hadden tijdens de follow-up. Kinderen met psychotische en gedragsmatige problemen als ADHD en gedragsstoornissen hadden vaker nog symptomen tijdens de follow-up en hadden vaker speciaal onderwijs of institutionele hulp nodig na de behandeling. Gabel, Finn en Ahmad (1988, in: Kutash et al., 1995) vonden dat een verleden met kindermisbruik, middelenmisbruik door de ouders, suïcidaal gedrag, en aanvallend of destructief gedrag significant gerelateerd waren aan residentiële plaatsing na afronding van de dagbehandeling. Een andere voorspellende factor die Grizenko en anderen (1997) onderscheiden is de aanwezigheid van problemen tijdens de zwangerschap van de moeder zoals infecties, alcoholmisbruik, ernstige ziekte of drugsmisbruik door de moeder tijdens de zwangerschap en perinatale complicaties. Biologische factoren kunnen volgens Grizenko en anderen dus een sterke invloed uitoefenen op het behandelresultaat. Verschillende studies hebben laten zien dat de motivatie, betrokkenheid en stabiliteit van het gezin tijdens en na de behandeling belangrijk is voor positieve effecten (Cohen, Kolers, & Bradley, 1987; Gabel & Finn, 1986; Sack, Mason, & Collins, 1987; in: Kutash et al., 1995). In de vijfjarige follow-up van Grizenko en anderen (1997) bleek meewerking van de ouders zelfs de belangrijkste voorspellende variabele van de behandeluitkomst (Grizenko et al., 1997). Milin en anderen (2000, in: Jabbour, 2010) verrichtten een follow-up studie onder 55 adolescenten die deelnamen aan een psychiatrisch dagbehandelprogramma en keken naar de invloed van verschillende klinische en academische variabelen. Zij vonden significante verbeteringen in het emotioneel-gedragsmatig en academisch functioneren van de adolescenten aan het einde van het programma en tijdens follow-up. De resultaten wezen erop dat ernstige problematiek, eerdere behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen, ouderlijke psychopathologie en aantal keer dat het kind langer dan 3 maanden gescheiden is van het gezin een negatieve invloed hadden op de behandeluitkomst. Jabbour (2010) bekeek de data van een grote groep kinderen en adolescenten (ca. 300) die waren behandeld in een dagbehandelingscentrum. Het gaat om jeugdigen met ernstige beperkingen, waaronder pervasieve ontwikkelingsstoornissen, syndroom van Asperger, psychotische stoornissen, ADHD, oppositionele gedragsstoornissen en ernstige aanpassingsstoornissen. Gekeken werd welke factoren van invloed waren op het behandelsucces. Behandelsucces werd daarbij gedefinieerd als de overgang naar een minder restrictieve setting. De enige factor die een sterke relatie bleek te hebben met behandelsucces was een toename van de score op de Global Assessment of Functioning (GAF) tijdens de opnameduur. Zij vonden daarnaast, in tegenstelling tot ouder onderzoek, dat kinderen die op jongere leeftijd deelnamen aan het dagbehandelprogramma minder snel doorstroomden naar een minder restrictievere setting. Het kan zijn dat kinderen die al op jonge leeftijd deelnemen aan dagbehandeling, ernstigere gedragsproblemen en emotionele problemen hebben en daardoor het programma minder snel doorlopen. Eveneens in tegenstelling tot ouder onderzoek vond Jabbour (2010) niet dat factoren als IQ en gezinssamenstelling van invloed waren op de behandeluitkomst. Zij benadrukt dan ook dat er nog veel onbekend is over de invloed van kindfactoren en dat behandelaars daar rekening mee moeten houden. 17

18 7. De invloed van behandelfactoren Kotsopoulos en anderen (1996) geven aan dat het waarschijnlijk de combinatie van verschillende interventies is die dagbehandeling effectief maakt. De juiste verblijfsduur om langdurige gedragsmatige veranderingen teweeg te brengen is volgens hen nog niet bekend. Een van de weinige studies die iets zegt over de invloed van de verblijfsduur is de studie van Cohen, Bradley en Kolers (1987). Zij deden onderzoek naar dagbehandeling bij jonge kinderen tussen 3 en 6 jaar. Zij vonden dat 42 procent van de kinderen die hadden deelgenomen integreerden in het reguliere onderwijs. Bij kinderen die langer dan een jaar aan de dagbehandeling hadden deelgenomen, werden positievere resultaten gevonden dan bij kinderen die minder dan een jaar hadden deelgenomen. Baenen en anderen (1986) vonden dat gezinstherapie, het ontwikkelen van schoolvaardigheden en coördinatie van nazorg van belang zijn voor langdurige effecten van dagbehandeling. Net als veel andere onderzoekers benadrukken Sack en anderen (1987) hoe belangrijk het is ouders actief bij de behandeling te betrekken. Kinderen van wie de ouders actief bij de behandeling werden betrokken re-integreerden vaker in reguliere schoolklassen, lieten minder vaak antisociaal gedrag zien en hadden minder vaak institutionele hulp nodig. Omdat er nog zo weinig bekend is over de inhoud en effectiviteit van voorschoolse dagbehandeling bij kinderen met gedragsproblemen, stelt Tse (2006) voor de effectiviteit te optimaliseren door er elementen van effectieve interventies in te verwerken. Zij bekeek daarom wat verschillende effectieve interventies bij kinderen met gedragsproblemen met elkaar gemeen hadden en kwam op basis daarvan tot een aantal elementen die kunnen bijdragen aan de effectiviteit van daghulp: Het bieden van voorschoolse educatie. Kinderen die moeite hebben met leren door gedrags- of ontwikkelproblemen kunnen baat hebben bij vroege educatie. Home visitation. Dit verbetert de toegang tot de zorg. Zeker gezinnen met economische problemen zullen liever interventies in hun eigen omgeving krijgen dan ervoor te moeten reizen. Het geeft de professional bovendien inzicht in de gezinssituatie. Aandacht voor basisbehoeften van gezinnen, waaronder financiën, gezondheidszorg en voeding. Praktische problemen aanpakken waar gezinnen mee te maken hebben. Meer nadruk op de sociale en probleemoplossende vaardigheden van kinderen. In de huidige programma s wordt vaak impliciet aandacht besteed aan deze vaardigheden. Het is belangrijk om sociale vaardigheidstraining en probleemoplossende training expliciet op te nemen. Daarvoor zijn verschillende gestructureerde protocollen beschikbaar. Psychodynamische therapieën worden veel gebruikt, maar het is volgens Tse de vraag of zij erg effectief zijn bij zeer jonge kinderen met disruptieve gedragsstoornissen. Een studie naar speltherapie binnen daghulp aan jonge kinderen vond geen effecten. Meer onderzoek is nodig. Verplichte ouderbetrokkenheid. Dit wordt ingegeven door de effectiviteit van oudertrainingsprogramma s bij de behandeling van gedragsstoornissen. Gebruikmaken van het actief modelleren van vaardigheden, audiovisuele hulpmiddelen en takehome materialen. Dit vergroot de kans op blijvende ouderparticipatie. Zogenaamde video-based programma s kunnen gezinnen betrekken die meer moeite hebben met verbale training. Sociale leerprincipes zijn belangrijk, zoals het versterken van positief gedrag. Ook hier zijn systematische methoden voor, zoals het programma CLASS. 18

19 8. Conclusie Het is moeilijk om stevige conclusies te trekken over de effecten van daghulp. Dit komt ondermeer doordat er nationaal en internationaal grote verschillen zijn in de inhoud van de daghulp, het theoretisch kader dat gehanteerd wordt en de methodieken waarmee gewerkt wordt. Ook zijn er verschillen in de mate van nazorg die geboden wordt, bijvoorbeeld bij de overgang van de daghulp naar het reguliere onderwijs. Daar komt nog bij dat vaak weinig wordt gespecificeerd wat de daghulp precies inhoudt. Daarnaast wordt het onderzoek gekenmerkt door methodologische beperkingen. Veel studies zijn bijvoorbeeld retrospectief van aard en gebruiken geen gestandaardiseerde vragenlijsten en controlegroepen. In de toekomst moet onderzoek duidelijker uitwijzen welke kinderen en gezinnen het meeste baat hebben bij daghulp, welke problemen het meest beïnvloed worden door daghulp en welke onderdelen het meest effectief zijn. Vooralsnog kunnen de volgende conclusies getrokken worden: Er zijn positieve effecten gevonden voor daghulp bij jeugdigen met emotionele problemen, gedragsproblemen of gedragsstoornissen. Die positieve effecten bestaan uit verbeteringen in het gedrag van jeugdigen en in het gezinsfunctioneren, uit terugkeer naar school of werk en uit vermindering van de behoefte aan residentiële plaatsing. Echter, de problemen zijn na afloop niet verdwenen. Verschillende studies wijzen uit dat veel jongeren na afronding van de daghulp nog speciaal onderwijs of aanvullende behandeling nodig hebben. Daarnaast laat het onderzoek zien dat daghulp vooral effect lijkt te hebben op het gedrag van jeugdigen en minder op schoolprestaties. Daghulp is mogelijk effectief voor een beperkte groep jeugdigen. Diverse studies wijzen uit dat de effecten minder goed zijn bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen dan bij jeugdigen met minder ernstige problemen. Ook gezinsfactoren kunnen van invloed zijn op de effecten van daghulp, hoewel de precieze rol van dergelijke factoren nog niet goed duidelijk is. Onderzoek wijst vooralsnog niet uit wat de geschikte verblijfsduur is om met daghulp langdurige gedragsmatige veranderingen teweeg te brengen. Eén studie vond dat kinderen die langer dan een jaar daghulp hadden ontvangen vaker integreerden in het reguliere onderwijs dan kinderen die minder dan een jaar hulp hadden ontvangen. In een ander onderzoek werd daarentegen juist vooruitgang in het eerste half jaar van de behandeling gevonden. Daarna trad stabilisatie op en op termijn was er zelfs sprake van een lichte terugval. Het actief betrekken van ouders bij de behandeling blijkt een belangrijke voorwaarde voor positieve effecten. Kinderen van wie de ouders actief bij de behandeling worden betrokken door middel van gezinstherapie of gezinsinterventies in de thuissituatie, re-integreren vaker in reguliere schoolklassen, laten minder vaak antisociaal gedrag zien en hebben minder vaak institutionele hulp nodig. In één overzichtsstudie wordt daarnaast benadrukt dat het ontwikkelen van schoolvaardigheden en coördinatie van nazorg van belang zijn voor langdurige effecten van daghulp. De effectiviteit van daghulp kan verbeterd worden door er elementen van effectieve interventies in te verwerken. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan home visitation, gestructureerde 19

20 sociale vaardigheidstraining, het systematisch toepassen van sociale leerprincipes en verplichte ouderbetrokkenheid. Meer informatie over werkzame principes bij verschillende problemen zijn te vinden op 9. Bronnen Baenen R.S., Stephens, M.A.P., Glenwick, D.S. (1986). Outcome in psychoeducational day school programs: a review, in: American Journal of Orthopsychiatry, jaargang 56, nummer 2, p Boer, J.E. de (1996). De dagbehandeling van zuigelingen en peuters, in: Verheij, F. & Verhulst, F.C. Het kinder- en jeugdpsychiatrische zorgveld. Assen: Van Gorcum. Boendermaker, L., Veldt, M. - C. van der, Booy, Y. (2003). Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg. Utrecht: NIZW Jeugd. Breuk, R. (2008). Breaking the cycle. Day treatment for juvenile delinquents. Amsterdam: Vrije Universiteit. Clark, S. E., Jerrott, S. (2012). Effectiveness of day treatment for disruptive behaviour disorders: What is the long-term clinical outcome for children, in: Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, jaargang 21, nummer, 3, p Cohen, N.J., Bradley, S., Kolers, N. (1987). Outcome evaluation of a therapeutic day treatment program for delayed and disturbed preschoolers, in: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, jaargang 26, nummer 5, p Dronkers, F. (2002). De Boddaert-methode. B&O Kardeel ( Erker, G.J., Searight, H.R., Amanat, E. & White, P.D. (1993). Residential versus day treatment for children: a long-term follow-up study, in: Child Psychiatry and Human Development, jaargang 24, nummer 1, p Gabel, S., Finn, M., Ahmad, A. (1988) Day treatment outcome with severely disturbed children, in: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, jaargang 27, nummer 4, p Gabel, S. & Finn, M. (1986). Outcome in children's day-treatment programs: Review of the literature and recommendations for future research, in: International Journal of Partial Hospitalization. jaargang 3, nummer 4, p Girz, L., Robinson, A.L., Foroughe, M., Jasper, K., & Boachie, A. (2013). Adapting family-based therapy to a day hospital programme for adolescents with eating disorders: preliminary outcomes and trajectories of change, in: Journal of Family Therapy, jaargang 35, nummer 1, p