Studie in het kader van de TIAS-leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg

Transcriptie

1 DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG Evaluatie van strategische opties voor verpleeghuizen Studie in het kader van de TIAS-leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg Jan Maarten Nuijens Paul Schoof Jitse Smid April 2004 De functie medische behandeling in de ouderenzorg 1

2 DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG Evaluatie van strategische opties voor verpleeghuizen Jan Maarten Nuijens Paul Schoof Jitse Smid April 2004 De functie medische behandeling in de ouderenzorg 2

3 INHOUDSOPGAVE PAGINA VOORWOORD 4 SAMENVATTING 5 1. PROBLEEMSTELLING, VRAAGSTELLING EN ONDERZOEKS- OPZET 1.1 Algemene context Speelveld en probleemstelling 1.3 Vraagstelling en onderzoeksopzet 7 2. DE INVULLING VAN DE MEDISCHE BEHANDELING IN HET VERPLEEGHUIS 2.1 Het doel van de verpleeghuisgeneeskunde De activiteiten van de verpleeghuisarts 2.3 De relatie met interne en externe zorgprocessen Voorwaarden voor een succesvolle invulling van de medische behandelfunctie 2.5 Invloed van professionals VERANDERINGEN IN DE OUDERENZORG 3.1 Historie van de verpleeghuiszorg De effecten van de modernisering van de AWBZ op de medische behandelfunctie 3.3 De invloed van algemene trends op de medische zorg voor ouderen Invloed van stakeholders op strategisch beleid rond medische zorg 3.5 De medische behandelfunctie in relatie tot het krachtenveld in de branche NAAR EEN HERONTWERP VAN MEDISCHE ZORG VOOR OUDEREN 4.1 Nieuwe bedrijfsconcepten en concurrentievoordeel Regionaal zorgmanagement bij de Zorggroep Rivas 4.3 Lokale geriatrische netwerken bij de Zorggroep Almere Naar een geïntegreerd model voor eerstelijnszorg STRATEGISCHE OPTIES VOOR DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG 5.1 Begrippenkader Terugtrekken Consolidatie Productmarktontwikkeling Diversificatie EVALUATIE VAN STRATEGISCHE OPTIES 6.1 Begrippenkader Evaluatie van de optie terugtrekken Evaluatie van de optie consolideren Evaluatie van de optie productmarktontwikkeling Evaluatie van de optie diversificatie SLOTBESCHOUWING 7.1 Conclusie Keuze voor diversificatie van de medische behandelfunctie Implicaties Geraadpleegde literatuur 49 Bronnen veldwerkonderzoek 52 Bijlage 1 analyseoverzicht oplossingsrichtingen De functie medische behandeling in de ouderenzorg 3

4 VOORWOORD Deze scriptie in het kader van de TIAS-leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg is het eindresultaat van enkele maanden verdieping in een intrigerend onderwerp: de plaats en functie van de medische behandeling in een zich sterk ontwikkelende ouderenzorg. Als bestuurders van verpleeghuisorganisaties worden wij uitgedaagd om in een veranderend speelveld met een toenemende vraag naar zorg de kwaliteit en de continuïteit van de medische dienstverlening aan ouderen te bewaken en te bevorderen. De functie (medische) behandeling maakt een integraal onderdeel uit van de dienstverlening door verpleeghuizen en is één van de functies in het kader van de AWBZ die vooralsnog enkel in combinatie met de functie verblijf kan worden uitgeoefend. Om potentiële ontwikkelingsrichtingen voor de functie medische behandeling te verkennen, hebben wij ons verdiept in literatuur en enkele actuele beleidsnota s. Daarnaast zijn diverse spelers in het veld geïnterviewd om hun zienswijze op veranderingen in de ouderenzorg en de plaats en functie van de medische behandeling daarbinnen te achterhalen. Enquêtes onder verpleeghuiscliënten en verpleeghuisartsen waren nodig om het ervaringsbeeld met betrekking tot de genoemde functie te achterhalen. Ten slotte zijn een aantal voorbeeldprojecten voor herontwerp van medische zorg aan ouderen bezocht. Onze inzichten zijn nader uitgewerkt in een viertal mogelijke oplossingsrichtingen voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg, die door ons worden geëvalueerd. Op basis van deze evaluatie presenteren wij een keuze voor een oplossingsrichting en schetsen wij de implicaties hiervan. Voor de thematische bespreking van ons onderwerp hebben wij diverse achtergrondstudies verricht, die soms direct, soms zijdelings ons vraagstuk raken. Deze studies zijn opgenomen in een aparte rapportage en kunnen geraadpleegd worden voor de inhoudelijke uitwerking van een aantal deelaspecten. Wij zijn onze gesprekpartners uit het veldwerkonderzoek buitengewoon erkentelijk voor hun bereidheid tot het verschaffen van informatie. Niet onvermeld willen wij laten, dat mevrouw G.Plette, beleidsmedewerker bij de stichting Zorgcentra Twente Noord te Almelo en mevrouw A. Dalenberg, beleidsmedewerker bij de stichting Bosch en Duin te Den Haag een waardevolle bijdrage hebben geleverd aan de verwerking van gegevens uit het onderzoek onder verpleeghuisbewoners en verpleeghuisartsen. Bijzondere dank gaat ten slotte uit naar onze scriptiebegeleider, prof. dr. Aad de Roo, die ons met zijn heldere reflecties uiteindelijk in de teugels heeft weten te houden en ons denkwerk beduidend meer reliëf en diepgang heeft gegeven. De functie medische behandeling in de ouderenzorg 4

5 SAMENVATTING De aanleiding voor deze scriptie vormt het snel veranderend speelveld in de ouderenzorg. De dubbele vergrijzing, de modernisering van de AWBZ, de sterke focus op kostenontwikkeling en veranderende visies op marktwerking in de zorg hebben implicaties voor de organisatie en uitvoering voor de AWBZ-functies, zoals deze traditioneel vanuit verpleeghuizen worden aangeboden. Deze scriptie richt zich op de functie medische behandeling vanuit deze organisaties. In de scriptie staan drie vragen centraal: welke veranderingen tekenen zich af in het bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg, welke opties zijn te onderkennen voor de functie medische behandeling en hoe zijn deze opties vanuit het perspectief van maatschappelijk ondernemen te waarderen? Om een antwoord te vinden op de gestelde vragen is literatuurstudie verricht, zijn werkbezoeken afgelegd aan een aantal voorbeeldprojecten, zijn interviews met belangrijke stakeholders gehouden en zijn enquêtes onder verpleeghuisartsen en verpleeghuiscliënten uitgezet. Deze onderzoeken en verkenningen hebben geresulteerd in vier mogelijke oplossingsrichtingen, die voortkomen uit een strategisch marketingmodel. Deze worden vervolgens uitgewerkt en geanalyseerd op basis van een bedrijfskundig model. Aan het slot doen we een aanbeveling voor een richting, waarin de verpleeghuisarts zich doorontwikkelt tot ouderenarts in het perspectief van de medische as met huisarts en ziekenhuisspecialist. De meerwaarde van deze optie is gelegen in optimalisering van medische zorg voor de cliënt, doelmatige inzet van medische deskundigheid en ervaring en versterking van de strategische positie van het verpleeghuis in het externe krachtenveld. De implicaties van dit nieuwe model voor integrale gezondheidszorg voor ouderen worden beschreven. De functie medische behandeling in de ouderenzorg 5

6 1. PROBLEEMSTELLING, VRAAGSTELLING EN ONDERZOEKSOPZET 1.1 Algemene context Zorgorganisaties binnen de sector Verpleging en Verzorging opereren in een complexe en turbulente markt van zorg, arbeid en geld met verschillende stakeholders en uiteenlopende belangen. Op grond van vergrijzing en stijgende zorgvraag heeft de bedrijfstak veel groeipotentieel, maar binnen de arbeids- en geldmarkt is er sprake van toenemende druk. Veranderingen in wet- en regelgeving leiden tot veranderingen in het speelveld; het exclusieve domein van de AWBZ met een nu nog dominante rol voor het Zorgkantoor wordt uitgebreid met het domein van de maatschappelijke (welzijns)zorg (gemeente) en verzekerbare zorg uit het tweede compartiment (zorgverzekeraar). Dit leidt tot aanpassingen in de regieverantwoordelijkheid op verschillende niveaus, met alle bestuurlijke drukte van dien. De inhoudelijke discussie over de gewenste richting van een integrale ouderenzorg wordt mede beïnvloed door het overheidsbeleid, gericht op vermindering van collectieve lastendruk. De dubbele vergrijzing, die zich binnen nu en 20 jaar in rap tempo aftekent, zal de samenleving confronteren met geheel nieuwe thema s, die om een fundamentele en anticiperende reactie vragen. Het gaat daarbij niet alleen om de (financiële) houdbaarheid van de AWBZ, maar veel meer om de kwaliteit van (samen)leven in algemene zin, in een context van afnemende mantelzorg en vooral een afgeslankt aanbod aan arbeidspotentieel. Dit werpt een geheel nieuw licht op de thematiek van maatschappelijk ondernemen. In het licht van veranderende klantenpreferenties, negatieve beeldvorming in de samenleving, toenemende marktwerking en veranderende regelgeving evolueert de verpleeghuissector thans in hoog tempo. Verpleeghuiszorg valt al lang niet meer exclusief samen met multidisciplinaire zorg in een intramurale verblijfscontext; feitelijk is met de invoering van de modernisering van de AWBZ het traditionele concept van verpleeghuiszorg als intramurale entiteit aan het verdampen. Het zorgaanbod verlegt zich naar vroegere fasen van de zorgvraagontwikkeling, en ontwikkelt zich in samenhang met andere aanbieders, in omvang, in bandbreedte en in vorm. Deze veranderingen grijpen diep in o.a. in de cultuur van de zorgorganisatie, in de bedrijfsvoering en in de positie van de instelling in het krachtenveld om haar heen. Maatschappelijke roep om transparantie en doelmatigheid vragen om een meer bedrijfsmatige benadering van zorg- en dienstverlening. Productie op basis van feitelijke zorgrealisatie ( boter bij de vis ) stelt strikte eisen aan beheersing van operationele bedrijfsprocessen. Naast deze beheersingsopgave gaat het ook om het anticiperen op te verwachten toekomstige ontwikkelingen binnen de samenleving. Strategische visie en daarmee samenhangende keuzen met betrekking tot richting van dienstverlening hebben vaak grote gevolgen voor de organisatie, het ontwerp en de aansturing van de bestaande dienstverlening. Heroriëntatie op klantengroepen, dienstenaanbod en plaats en functie binnen de keten van ouderenzorg leiden tot fundamentele aanpassingen in traditionele bedrijfsconcepten. In een context van gereguleerde marktwerking is voor het overleven als zorginstelling primair de vraag aan de orde, hoe zodanig in te spelen op vragen en voorkeuren van de klant, dat toegevoegde waarde gecreëerd wordt in de ogen van de afnemer van die dienstverlening. 1.2 Speelveld en probleemstelling Deze scriptie spitst zich toe op de functie medische behandeling in de ouderenzorg. Voor de zorgvrager is continuïteit in (para)medische behandeling van groot belang met het oog op preventie van gezondheidsklachten, bestrijding van lichamelijke en psychische klachten als pijn en depressie, herstel bij ziekte of handicaps en behoud dan wel herwinnen van zelfstandig functioneren. De medische behandeling in de ouderenzorg vindt plaats in uiteenlopende contexten. Het speelveld is als volgt te typeren: voor thuiswonende ouderen is de huisarts de medische behandelaar. In een aantal ziekenhuizen fungeert de klinisch geriater; deze medisch specialist is gespecialiseerd in acute, complexe diagnostiek en behandeling. Binnen de geestelijke gezondheidszorg is vanuit de afdelingen ouderenzorg van RIAGG s de functie van sociaal geriater tot ontwikkeling gekomen. Ten slotte zijn in De functie medische behandeling in de ouderenzorg 6

7 verpleeghuizen verpleeghuisartsen verantwoordelijk voor de medische zorg. De verpleeghuisarts is medebehandelaar of consulent in verzorgingshuizen, waar de huisarts traditiegetrouw de rol van hoofdbehandelaar vervult. In deze scriptie wordt het thema van de medische behandeling in de ouderenzorg voornamelijk bezien vanuit de context van de verpleeghuisgeneeskunde. De medische dienstverlening vanuit verpleeghuizen geldt traditioneel als haar handelsmerk; multidisciplinaire zorg onder regie en coördinatie van de verpleeghuisarts heeft zich ontwikkeld tot een eigenstandige competentie. De functie medische behandeling heeft zich de afgelopen jaren sterk ontwikkeld in de context van intramuraal verblijf. Veranderingen in marktoriëntatie op basis van strategische keuzen in de portfolio van diensten en markten vragen om een herbezinning op de functie medische behandeling. Een belangrijke vraag is wat haar positie is in een gemoderniseerde ouderenzorg, welke ontwikkelingsrichtingen te onderkennen zijn en hoe de intramuraal opgebouwde expertise zodanig gekoppeld zou kunnen worden, dat zij een integraal onderdeel uitmaakt van de dienstverlening aan ouderen, los van de context waarbinnen zich de zorgvraag manifesteert. De oplossing zou kunnen gaan in de vorming van een nieuw specialisme, te weten de ouderenarts of algemeen geriater. 1.3 Vraagstelling en onderzoeksopzet In het kader van ons afstudeeronderzoek ten behoeve van de opleiding Strategie en management van organisaties in de gezondheidszorg aan het TIAS-instituut te Tilburg staan de volgende onderzoeksvragen centraal: 1. welke veranderingen zijn te onderkennen in het bedrijfsconcept van de verpleeghuiszorg? 2. wat zijn de strategische opties voor verandering van de medische behandelfunctie voor ouderen? 3. hoe kunnen de strategische opties tegen elkaar worden afgewogen en met welk resultaat? Het traditionele medische model heeft lang haar stempel gedrukt op het beeld en de profilering van verpleeghuiszorg. De positie van de verpleeghuisarts, een overigens typisch Nederlandse vondst, was evident. Naast professionals met een eigen beroepsinhoudelijke verantwoordelijkheid was de verpleeghuisarts als geneesheer-directeur niet zelden tevens belast met de directievoering binnen de instelling. Ook al zijn de zorgvisies en organisatieprocessen in de loop der tijd minder gemedicaliseerd geraakt en in die zin genormaliseerd, de regierol van de medicus staat nauwelijks ter discussie. De beroepsgroep heeft zich goed georganiseerd (NVVa). De opleiding verpleeghuisarts is erkend als medisch specialisme. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn wettelijk geregeld. Verpleeghuisartsen werken onder invloed van socialisatie (opleiding en bij- en nascholing) op basis van beproefde werkmethoden. Arbeidsmarktkrapte onder medici laat zich in toenemende mate ook voelen binnen de verpleeghuissector; voor de medische zorg zijn de zorgorganisaties sterk afhankelijk van een beperkt aantal professionals. De instellingsoverstijgende samenwerking in de medische as met huisartsen en medisch specialisten tegen de achtergrond van het realiseren van vraaggerichte zorgketens, roept discussies op over afstemming van domeinen en taakherschikking. Dit roept eigen spanningsvelden op: er is niet alleen een capaciteitsvraagstuk, maar ook een configuratievraagstuk. Voor het management is de opgave er in gelegen de medische zorg aan mensen met een complexe, multiple zorgvraag zo efficiënt, doelmatig, en transparant mogelijk te organiseren. Zijn hier mogelijkheden voor? Deze rapportage probeert een antwoord te geven op de gestelde vragen op basis van een beschouwing over de verpleeghuisgeneeskunde (hoofdstuk 2), een schets op hoofdlijnen van veranderingen in de ouderenzorg (hoofdstuk 3), en een verkenning van De functie medische behandeling in de ouderenzorg 7

8 oplossingsrichtingen voor medische zorg aan ouderen op grond van veldstudies (hoofdstuk 4). Deze analyses leveren de bouwstenen voor een viertal oplossingsrichtingen voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg (hoofdstuk 5). Deze worden geëvalueerd naar geschiktheid, aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid (hoofdstuk 6). De notitie eindigt met een keuze voor een strategische oplossingsrichting en schetst daarbij enkele implicaties (hoofdstuk 7). De functie medische behandeling in de ouderenzorg 8

9 2. DE INVULLING VAN DE MEDISCHE BEHANDELING IN HET VERPLEEGHUIS 2.1 Het doel van de verpleeghuisgeneeskunde De ontwikkeling van verpleeghuiszorg vanaf de tweede helft van de vorige eeuw is mede de resultante van een professionaliseringsproces, dat voor de verpleeghuisgeneeskunde in 1990 uitmondde in de erkenning van dit vakgebied als medisch specialisme (College voor Huisartsengeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 1997). Momenteel zijn er ca verpleeghuisartsen, 96 verpleeghuisartsen in opleiding en 100 (basis)artsen werkzaam (Frijns & Kruit, 2002). De verpleeghuisarts is gericht op het behouden of bereiken van een optimaal niveau van functionele autonomie en kwaliteit van leven van de cliënt (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2003). Bij dit laatste gaat het onder meer om het voorkomen en beperken van negatieve gevolgen van ziekte. De doelgroep bestaat uit kwetsbare ouderen en chronisch zieken. De methodiek van integraal handelen gaat uit van diagnostiek, prognostiek en zorgmanagement (systeembenadering of contextuele geneeskunde). Het medisch handelen bestaat uit het uitvoeren van voorbehouden medische taken en de daaruit voortvloeiende activiteiten op het niveau van zorgregie. Hierbij wordt samengewerkt met paramedische disciplines. 2.2 De activiteiten van de verpleeghuisarts Het huidige zorgstelsel kenmerkt zich door een strikte scheiding tussen beslissing tot aankoop en betaling van zorg (zorgverzekeraar) en ontvangst of afname van zorg (zorgvrager). In een dergelijk systeem zal de klant de aantrekkelijkheid van een dienst eerder beoordelen op kwaliteit dan op prijs. Veel afnemers van gezondheidszorg zijn echter onvoldoende in staat de kwaliteit van gezondheidszorg te beoordelen (Erp, 1999, Poiesz en van Raay, 2000, De Kam & Nijpels, 2001). Het is moeilijk om achter klantenpreferenties te komen. Op grond van algemene ervaringen mag verondersteld worden, dat de cliënt van de verpleeghuisarts in geval van gezondheidsklachten minimaal het volgende verwacht: - informatie over ziektebeelden en ziektegevolgen - adequate behandeling van klachten (o.a. pijn) - behoud of herstel van zelfredzaamheid - tijdige beschikbaarheid in geval van klachten of vragen De volgende aspecten dragen o.i. bij aan ervaren meerwaarde: - medische zorg op afroep - ervaring en inzicht van professional - maatwerk in bejegening - nazorg als serviceverlening (bij ontslag of overlijden) - mantelzorgondersteuning - medische zorg in het perspectief van kwaliteit van leven De opgave van de verpleeghuisarts is zo adequaat mogelijk te beantwoorden aan dit verwachtingspatroon. In dit verband kan het takenprofiel van de beroepsgroep op basis van Porter s waardeketen (in Johnson & Scholes, 2002) als volgt getypeerd worden: Inkomende logistiek: - beoordelen van aanvragen voor het in zorg nemen, opnemen of behandelen - verwerken van gegevens van klanten - voorbereiden en plannen van nieuwe opnamen Uitvoerende activiteiten: - uitvoeren van diagnostiek en prognostiek van ziektebeelden en bijbehorende stoornissen, beperkingen en handicaps aan de hand van (hetero)anamnese, specifiek onderzoek, laboratoriumonderzoek - informeren en begeleiden van patiënt en zijn relaties en instemming vragen met de behandeling - behandelen aan de hand van medicamenteuze therapie, medisch technische ingrepen, aanvragen voor paramedische en / of psychosociale interventies of consultatie van medisch specialist De functie medische behandeling in de ouderenzorg 9

10 - ondersteunen, adviseren en geven van aanwijzingen aan andere disciplines Uitgaande logistiek: - aanvragen van (her)indicaties - (her)opnemen in het ziekenhuis (verwijzing naar medisch specialist) - ontslaan naar andere zorgvormen - schouwen van overledenen - overdragen van patiëntengegevens Marketing en P.R.: - verstrekken van informatie (consultatie en advisering) - investeren en opbouwen van een relatienetwerk (transmurale samenwerking) - geven van informatie aan potentiële klanten en patiëntenverenigingen Service: - verrichten van primaire preventie activiteiten - verzorgen van advies- en informatie aan ouderen - verzorgen van medische follow up na ontslag 2.3 De relatie met interne en externe zorgprocessen De waardeactiviteiten van de verpleeghuisarts hangen samen met de waardeactiviteiten, die door andere professionals worden verricht (multidisciplinair zorgverlenen): samen geven zij vorm en inhoud aan zorgprogramma s voor verschillende doelgroepen in uiteenlopende contexten. De mate van succes van medische zorg hangt daardoor mede af van de mate, waarin haar activiteiten verbonden zijn met andere (kern)competenties binnen de organisatie of te lijden hebben onder tekortschietende drempelcompetenties. Drempelcompetenties verwijzen naar minimaal vereiste kennis en vaardigheden voor het uitoefenen van bepaalde functies of activiteiten. Het succes van de dienstverlening door verpleeghuisartsen hangt ook af van de koppeling met ondersteunende bedrijfsprocessen: de aard en mate, waarin medische kerncompetenties worden waargemaakt hangen samen met adequaat management rond de bedrijfsvoering. Naast de koppeling met interne waardeactiviteiten speelt de koppeling met externe waardeactiviteiten in toenemende mate een rol. In de medische as zijn huisartsen en medisch specialisten (interne geneeskunde, neurologie en klinische geriatrie) van oudsher belangrijke toeleveranciers van nieuwe patiënten. Op hun beurt ontslaan verpleeghuisartsen patiënten naar huis of vinden (her)opnames plaats in ziekenhuizen, soms in psychiatrische ziekenhuizen. De verpleeghuisarts neemt voor zorgaanbieders een cruciale positie in als het gaat om toestroom en behoud van klanten. De strategische positie kan versterkt worden door vanuit de zorginstelling zelf koppelingen tot stand te brengen in de medische as (Schefman, 2003, Weinberg, 2003, Verschuur, 2003). De verpleeghuisarts komt daarmee eerder in de fase van zorgvraagontwikkeling in beeld als medisch deskundige op het vlak van chronische en complexe zorgvragen. Bij de belichting van ontwikkelingsrichtingen rond medische zorg voor ouderen komen wij hierop terug. 2.4 Voorwaarden voor een succesvolle invulling van de medische behandelfunctie Het niet beschikken over personele, (im)materiële en organisatorische middelen (drempelbronnen) en drempelcompetenties op het vlak van medische dienstverlening betekent het out of business raken van de zorgorganisatie op dit bedrijfsonderdeel. Unieke middelen en kerncompetenties stellen de organisatie in staat te beantwoorden aan kritische succesfactoren in de ogen van de klant, nieuwe klanten te voorzien van aanbod of nieuwe domeinen te betreden, bijv. door de spelregels te veranderen. In dit perspectief kan voor de medische behandeling de volgende uitwerking gegeven worden: Drempelbronnen: - (medische) kennis en vaardigheden - faciliteiten voor medische zorg ( fysiek : materieel, ruimtelijk) - normatieve formatie voor medische zorg (financiële bronnen) De functie medische behandeling in de ouderenzorg 10

11 - logistieke regelingen voor onder meer laboratoriumonderzoek en medicatievoorziening - regeling voor 7 x 24 uur bereikbaarheid en beschikbaarheid - multidisciplinaire methoden rond organisatie van verpleeghuiszorg Unieke middelen: - individuele, bijzondere talenten - specialistische kennis - extra financiële marges Inadequate bronnen: - (negatief) imago - inadequate beschikbaarheidfunctie - gebrek aan expertise Basiscompetenties: - integrale zorgverlening volgens standaard beroepsgroep - koppeling aan (integraal, multidisciplinair) en regie van zorgproces - communicatie met zorgvrager of vertegenwoordiger (onderhouden van persoonlijke relatie) Kerncompetenties: - mate van bewustzijn rond cliëntenpreferenties (flexibiliteit in attitude) - focus op deelspecialisaties - mate van synergie met strategisch beleid rond vernieuwing - transmurale verbindingen / zorgprogrammering - netwerkvorming met huisartsen en specialisten - mate van teamwork 2.5 Invloed van professionals Op grond van zijn specifieke bijdrage is de verpleeghuisarts een belangrijke succesfactor voor de (door)ontwikkeling van medische zorg voor ouderen. Ingrijpende strategische heroriëntaties kunnen worden tegengegaan door de invloed van professionals. Mintzberg (2002) geeft enkele aanwijzingen, die ook van toepassing zijn op de beroepsgroep verpleeghuisartsen: - de coördinatie van de dienstverlening is gebaseerd op standaardisatie van bekwaamheden, die de professional veel zeggenschap over eigen werk geeft (professionele autonomie); - vakinhoudelijke procedures worden geïnternaliseerd op basis van indoctrinatie tijdens intensieve en langdurige opleiding (professionele bureaucratie); - de beroepsvereniging stelt universele normen vast en zorgt voor gezag met een professioneel karakter (deskundigheidsmacht); - de professional categoriseert zelf het (zorg)proces, op basis van een inschatting van de behoeften van de cliënt ( diagnosticeren ); - het bepalen van welke diensten aan wie worden aangeboden is in operationele zin voorbehouden aan de professional ( professioneel oordeel ). In de ontwikkeling van de verpleeghuiszorg heeft de beleidscoördinerende rol met bestuurlijke zeggenschap aan kracht ingeboet: in tegenstelling tot het verleden, waarbij de verpleeghuisarts vaak tevens een rol vervulde als geneesheer-directeur, maken verpleeghuisartsen steeds minder deel uit van het instellingsbestuur. Volgens Mintzberg bestaat er vanuit de professionele invloedsfeer risico op machtsdiscussies en conflicten, risico van onvoldoende focus op de klant en gebrek aan loyaliteit naar de organisatie, en risico op verzet tegen innovatie, voortkomend uit huiver rond samenwerking en complexiteit van instellingsoverstijgende processen. In de uitwerking van oplossingsrichtingen spelen genoemde elementen een niet te verwaarlozen rol. De functie medische behandeling in de ouderenzorg 11

12 3. VERANDERINGEN IN DE OUDERENZORG 3.1 Historie van de verpleeghuiszorg Nederland telt 333 verpleeghuizen met een capaciteit van klinische bedden en 5263 dagbehandelingplaatsen (CBS, 2003). Het verpleeghuiswezen kent een relatief korte historie (Oostvogel, 1989, Boot & Knapen, 2001). De effectuering van het Ziekenfondsbesluit in de Tweede Wereldoorlog, waarbij ziekenhuisopname voortaan beperkt werd tot patiënten met een medisch-specialistische indicatie, betekende een eerste stimulans. Krachtige groei kwam tot stand met de invoering van de AWBZ in Vanaf dat moment kwam de betaling van de dagprijs voortaan geheel ten laste van deze volksverzekering, de tariefstelling onder het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (thans College Tarieven Gezondheidszorg), en bouwinitiatieven in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen onder de Kamer Verpleeghuizen van de Ziekenhuiscommissie (thans College Bouw). De ontwikkeling van de psychogeriatrische verpleeghuizen kwam pas na de invoering van de AWBZ goed op gang. In 1977 werd dagbehandeling opgenomen in het AWBZ-verstrekkingenpakket en in de jaren negentig volgde de consultatiefunctie; verpleeghuisdeskundigheid kan voor het eerst formeel buiten haar muren worden aangeboden. Als gevolg van plaatsingsgebrek bieden verpleeghuizen vanaf die periode ook substitutiezorg aan verzorgingshuisbewoners met een verpleeghuisindicatie. Eind jaren 90 ontstaan vanuit de verpleeghuizen de zgn. transmurale projecten, gericht op ligduurverkorting in ziekenhuizen en vermindering van de verkeerde beddenproblematiek. Ter bestrijding van wachtlijsten worden vanaf 2000 volumemiddelen beschikbaar gesteld en kunnen onorthodoxe plannen worden ingediend (VWS, 2002). Een prikkel vormt het recent ingevoerde boter bij de vis beleid, waarbij verpleeghuizen worden afgerekend op basis van geleverde productie. Initiatieven rond scheiden van wonen en zorg maken duidelijk, dat de automatische koppeling van zorg en verblijf ter discussie staat. Het verpleeghuis wordt steeds meer gepositioneerd als integraal onderdeel van een zorgketen, waarbij zorg op geleide van de zorgvraag wordt gearrangeerd, los van de verblijfscontext waarin de zorgvrager zich bevindt (Singelenberg, 2003, NVVa, 2003). 3.2 De effecten van de modernisering AWBZ op de medische behandelfunctie De modernisering AWBZ (1998) heeft ingrijpende consequenties voor de organisatie en financiering van de dienstverlening in de ouderenzorg. De overheid beoogt de wetgeving en de uitvoering ervan beter te laten aansluiten bij de vraag naar zorg (Julius & Tazelaar, 1999, VWS, 2003, Arcares, 2003). Ook zorgaanbieders en in het verlengde daarvan professionals moeten een meer cliëntvolgende strategie gaan hanteren. In plaats van producten staan functiegerichte aanspraken centraal: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf. Om aanspraak te kunnen maken op één of meerdere functies, moet de cliënt beschikken over een besluit van een regionaal indicatieorgaan (RIO), ingesteld onder gemeentelijke regie. De cliënt kan kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. De functies behandeling en verblijf kunnen alleen in natura (en niet via een PGB) worden verstrekt. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het sluiten van voldoende overeenkomsten met zorgaanbieders voor het leveren van één of meer functies. De aanbieder moet beschikken over een toelating voor te leveren zorgfuncties. Vooralsnog wordt de contracteerplicht gehandhaafd. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de rechtmatigheidtoets, de zorgtoewijzing ingeval van zorg in natura, en de zorgregistratie. Voor de bekostiging van de functies gelden door het College Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde maximumtarieven. De bekostiging van zorg in natura vindt nog plaats op basis van productieafspraken en CTGtarieven. Naar verwachting worden alle functies, dus ook de medische behandelfunctie, t.z.t. bekostigd via een systeem van outputpricing dat wil zeggen budgettering volgens het principe van boter bij de vis (VWS, 2003). De functie medische behandeling in de ouderenzorg 12

13 3.3 De invloed van algemene trends op de medische zorg voor ouderen Tot aan 2040 is in Nederland sprake van een dubbele vergrijzing (een toename van het aantal 65-plussers, met daarbinnen een groei van het aantal 75-plussers). Het aantal alleenstaanden neemt fors toe. De potentiële vraag naar zorg zal explosief stijgen. Er ontstaan meer, gevarieerde en complexe ouderdomsziekten, die een toenemende ziektelast voor de maatschappij zullen vormen. Als gevolg van ontgroening neemt het beschikbare arbeidspotentieel af, ook bij medische beroepsgroepen (Stuurgroep Toekomstscenario s Gezondheidszorg, 2002, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2002, Activa, 2003, VWS, 2003, Le Grand e.a., 2003, IVA, 2003). Met de herstructurering van verzekeringsstelsels stuurt de overheid meer aan op concurrentie en gereguleerde marktwerking, die van invloed zijn op het marktgedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars (Boot & Knapen, 2001). Deze ontwikkelingen hebben gevolgen voor profilering, productontwikkeling, en oriëntatie op doelgroepen. In het licht van de vanuit economische motieven ingegeven discussie over de houdbaarheid van de AWBZ stuurt de overheid bovendien aan op verschuiving van collectieve naar individuele verantwoordelijkheid (VWS, 2003). De Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal fungeren als gemeentelijk vangnet voor welzijnsactiviteiten. De functie behandeling zal mogelijk uit de AWBZ worden overgeheveld naar de basisverzekering. De ongunstige economische vooruitzichten stellen meer eisen aan efficiëntie en doelgerichtheid van zorginstellingen en vragen om meer transparantie in de bedrijfsvoering, ook van de zijde van professionals. De burger wordt kritischer en assertiever in een proces van individualisering, bewustwording en zelfontplooiing. De samenleving stelt andere eisen aan professionals (Meyboom e.a., 2002, Kösters e.a., 2003, Commissie Implementatie Opeidingscontinuüm en Taakherschikking, 2003) met een roep om maatgerichte zorg en respect voor de eigen uniciteit van de zorgvrager. De kritische burger positioneert zich als zodanig ook als werknemer in de arbeidsmarkt. Werkgevers moeten rekening houden met de noodzaak van gedifferentieerde arbeidsinzet, flexibele werktijden, en concurrerende arbeidsvoorwaarden. Technologische mogelijkheden op het vlak van medische zorg zullen verder voortschrijden. Medische behandeling in de thuissituatie maakt cliënten locatieonafhankelijker. Zelfzorg wordt bevorderd door technologische hulpmiddelen (o.a. telemedicine, breedbeeldtechnieken bij zorgalarmering, en slimme (domotica)technologie in woningen). Ook op het gebied van elektronische zorgregistratie biedt de technologie steeds meer mogelijkheden. Intranet en Internet bieden veel mogelijkheden voor zowel de zorgvrager als de zorgaanbieder, als het gaat om advies en voorlichting. 3.4 Invloed van stakeholders op strategisch beleid rond medische zorg De markt van de ouderenzorg is als gevolg van geconstateerde trek- en duwbewegingen fundamenteel in beweging. Strategisch beleidsvorming vindt plaats in een context van voortdurende beïnvloeding door belanghebbende partijen, die in onderlinge wisselwerking ten opzichte van elkaar functioneren. Voor de sector verpleging en verzorging kunnen als externe stakeholders benoemd worden: - cliënten(platforms) - overheden: landelijk (VWS), provinciaal en gemeentelijk - inkopers van zorg (zorgverzekeraar / zorgkantoor) - branche- en koepelorganisaties (Arcares, Zorgverzekeraars Nederland, beroepsorganisatie van verpleeghuisartsen (NVVa)) - (lokale) aanbieders in de keten van cure resp. care - uitvoeringsorganen (Inspectie Gezondheidszorg, College Tarieven Gezondheidszorg, College Bouw) - opleidingscentra - banken - media - werknemersorganisaties Voor de functie medische behandeling binnen de sector verpleging en verzorging zijn de landelijke overheid en -als uitvoerend orgaan- de Inspectie, de beroepsgroep, de inkopers van zorg en de brancheorganisatie medebepalend voor alternatieve keuzes met betrekking De functie medische behandeling in de ouderenzorg 13

14 tot de medische zorg voor ouderen. Op lokaal niveau hangt de doelmatigheid en de efficiency van deze zorg in sterke mate af van de vraag in hoeverre synergie bereikt kan worden door de spelers in de medische as (huisarts, verpleeghuisarts en medisch specialist). 3.5 De medische behandelfunctie in relatie tot het krachtenveld in de branche Rivaliteit Klanten prefereren aanbieders, die een vol gesorteerd aanbod kunnen leveren. In plaats van ontwikkeling in eigen beheer zal er een neiging zijn tot samengaan met aanbieders in dezelfde bedrijfskolom (opschaling); dit vraagt om het vinden van een nieuw evenwicht bij gewijzigde concurrentieverhoudingen. De mogelijke overheveling van de functie behandeling uit de AWBZ naar de basisverzekering impliceert kansen voor koppeling met het curesegment en zal rivaliteit oproepen in het dingen naar de gunst van huisartsen en ziekenhuis. De ontschotting in de AWBZ-sector in het kader van de moderniseringsoperatie, waarbij elke zorgaanbieder in elk segment zorg mag gaan leveren, roept ongetwijfeld meer rivaliteit op; gerichte inzet van de functie behandeling kan daarbij van onderscheidende waarde zijn. Nieuwe spelers Nieuwe toetreders in de markt kunnen de verhoudingen in de markt veranderen. Voor het leveren van verpleeghuiszorg in combinatie met verblijf gelden wettelijke toelatingsregiems (WTG, WZV), die toetreding op het intramurale segment belemmeren. Op het vlak van medische behandeling is het voor nieuwe toetreders moeilijk de specifieke verpleeghuisgeneeskundige zorg, intrinsiek verbonden aan intramurale verpleeghuiszorg, te kopiëren. Contracteervrijheid voor medische zorg in het tweede compartiment zou bij overheveling van de functie van behandeling naar de basisverzekering nieuwe deuren voor toetreders kunnen openen. De kwetsbaarheid van de verpleeghuizen wordt vergroot door de krapte aan verpleeghuisartsen. Substituten De PGB-regeling staat gebruik van de functie behandeling in het kader van verpleeghuiszorg niet toe. De concurrentie van kleinere (niche)spelers speelt zich vooral af binnen het extramurale segment. Steeds vaker rekenen revalidatiecentra (CVA-zorg) en instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg (diagnostiek en voorlichting), beiden voorzien van medische expertise, de oudere zorgvrager tot hun doelgroep. Het concurrentierisico kan beperkt worden door het realiseren van een gediversifieerd aanbod (terminale zorg, verpleeghuiszorg thuis, particuliere verpleeghuiszorg, ziekenhuisverplaatste zorg). De medische behandelfunctie speelt daarbij telkens een cruciale rol. Vanuit een bestaande (kennis)infrastructuur kunnen nieuwe arrangementen tot stand gebracht worden. Veel nieuwe toetreders ontberen de vereiste kennis. Zorginstellingen kunnen in hun marktgedrag profiteren van de reputatie en het netwerkgedrag van professionals. Zorgverlening aan huis is langer mogelijk als effectieve vormen worden gevonden voor herontwerp van eerstelijnszorg. In de huidige situatie bestaan vooralsnog forse knelpunten in de continuïteit en de kwaliteit van de medische zorg, deels als gevolg van het structureel verdampen van huisartsenzorg en het onvoldoende ingespeeld zijn op complexe problematiek. Macht van kopers Het Zorgkantoor maakt integrale productieafspraken met zorgaanbieders, waarvan de behandelcomponent een integraal onderdeel uitmaakt. In geval van overheveling uit de AWBZ, komt de zorgverzekeraar als inkoopmacht in beeld voor het contracteren van medische zorg. Met het wegvallen van de contracteerplicht voor huisartsenzorg kunnen ook tweedelijnsinstellingen zich aanbieden als marktpartij. Positie van leveranciers De RIO heeft als toeleverancier van klanten te maken met forse werkvoorraden. In het licht van de vereenvoudiging van de indicatiestelling zal het beroep op de expertise vanuit de De functie medische behandeling in de ouderenzorg 14

15 behandelfunctie toenemen. Knelpunten in de huisartsenzorg openen perspectieven voor neerwaartse integratie van de behandelfunctie (bedrijfsmatige en professioneel-inhoudelijke ondersteuning). Verkorting van ligduur in ziekenhuizen biedt kansen voor het transponeren van de functie behandeling naar transmurale (keten)activiteiten. De functie medische behandeling in de ouderenzorg 15

16 4. NAAR EEN HERONTWERP VAN MEDISCHE ZORG VOOR OUDEREN 4.1 Nieuwe bedrijfsconcepten en concurrentievoordeel De waardeketen van verpleeghuiszorg kenmerkte zich tot voor kort als een gesloten systeem. Zij was ingebed in een verzuild waardesysteem, waarin nauwkeurig gedefinieerd was, welke activiteiten in het cure- en welke activiteiten in het caresegment verricht werden. Veranderingen in de architectuur van waardesystemen treden op als gevolg van veranderingen in wet- en regelgeving, strategische keuzen rond ketenzorg, veranderende klantenpreferenties en toegenomen technologische mogelijkheden. Als gevolg hiervan verandert het speelveld van aanbieders en professionals, ontstaan nieuwe bedrijfsmodellen en verandert het bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg naar zorgverlening op maat in uiteenlopende contexten. De focus verschuift naar wonen, welzijn en zorg voor klanten met complexe zorgvragen. De modernisering van de AWBZ impliceert het ontkoppelen van (ook medische) zorg aan de functie verblijf en biedt mogelijkheden de behandelfunctie zelfs over de grenzen van de eigen sector (ziekenhuiszorg, GGZ, verstandelijk gehandicaptenzorg) uit te zetten. Of de middelen en competenties rond de medische dienstverlening in nieuwe contexten van dienstverlening ook tot strategisch concurrentievoordeel voor zorgaanbieders leiden, hangt volgens Johnson & Scholes (2002) af van de volgende factoren: 1. Mate van kostenefficiëntie Wordt er schaalvoordeel bereikt door concentratie van cliëntenzorg en capaciteiten? Hoe verhouden de kosten van improductieve uren zich tot de prijs van de totale dienstverlening? Is er (kosten)voordeel te behalen op basis van herontwerp van zorgprocessen? Wordt optimaal gebruik gemaakt van opgedane kennis en ervaring (leercurve)? 2. Mate van effectiviteit Wat zijn klantenpreferenties? Hoe evolueren deze in de tijd? Wat betekent dit voor de prijs voor, de communicatie met en de service naar de klant? In hoeverre spoort de dienstverlening met de vigerende opvattingen in de branche? 3. Mate van robuustheid (imitatierisico door derden) In hoeverre bestaat er een risico van het opkopen van professionals door concurrenten? Wat is de bedrijfstakethiek rond het delen van kennis? Bestaat er concurrentievoordeel door verticale integratie en unieke configuraties van waardeketens? Beschikt de concurrent over het vermogen om succesvolle, ambachtelijke strategieën te kopiëren? Hoe hecht zijn bepaalde waardeactiviteiten verankerd in de cultuur van de organisatie? De geschetste ontwikkelingen in de markt van zorg, arbeid en geld met wijzigende concurrentieverhoudingen hebben consequenties voor het arrangeren van de medische zorg voor ouderen en de rolvervulling door verpleeghuisartsen. Een uiteindelijke keuze dient gelegitimeerd te kunnen worden vanuit de gezichtspunten kostenefficiëntie, effectiviteit en robuustheid. Als opmaat voor de bespreking van alternatieven (hoofdstuk 5) presenteren wij eerst enkele actuele voorbeeldprojecten rond herontwerp van medische zorg. 4.2 Regionaal zorgmanagement bij de Zorggroep RIVAS De Rivas Zorggroep is een grote regionale zorgorganisatie in de regio Gorinchem. Thuiszorg, 4 verzorgingshuizen, 3 verpleeghuizen en een streekziekenhuis maken er deel van uit. De zorggroep werkt samen met huisartsen, de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptensector en een aantal autonome verzorgingshuizen. Het jaarbudget van de ketenorganisatie bedraagt 135 miljoen euro, het adherentiegebied telt inwoners en er werken 5000 medewerkers. Het (monopolie)concern is via fusies tot stand gekomen in een periode van 10 jaar. De gezamenlijke zorgaanbieders in de regio vormen het bestuur van de stichting RIO / ketenzorg. Rivas hanteert bij de organisatie van haar dienstverlening de volgende uitgangspunten: De functie medische behandeling in de ouderenzorg 16

17 - trajectbegeleiding (vroegtijdige signalering en interventie) ter ondersteuning van zorg aan huis op basis van dagelijkse coördinatie door eerstverantwoordelijken, coördinatie (casemanegement) door trajectbegeleiders en ondersteuning vanuit de tweedelijn via inzet van deskundigheden en capaciteiten; - organisatorische kleinschaligheid op basis van een indeling in 6 subregio s op geleide van werkgebieden van huisartsen en thuiszorgregio s; - centrale aansturing van een integraal aanbod van cure en care door regiomanagers. Opvallende aspecten van de organisatie van de ouderenzorg In de ouderenzorg heeft het Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum (GOAC) een belangrijke uitvoerende taak op het gebied van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Het GOAC komt op verzoek van de huisarts in actie en bestaat uit verpleeghuisartsen en geriatrisch verpleegkundigen. De verpleeghuisarts (9 in totaal, excl. 2 verpleeghuisartsen-inopleiding) fungeert als diagnosticus, vroegsignaleerder en praktijkondersteuner van de huisarts. Hiertoe zijn de volgende maatregelen genomen: - verdeling van verpleeghuisartsen over (sub)regio s; - verpleeghuis resp. ziekenhuis (schakelafdeling) als uitvalbasis; - vaste koppeling van verpleeghuisartsen aan huisartsengroepen; - medische rol variërend van hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent; - inzet van geriatrisch verpleegkundigen in het kader van transmurale praktijkondersteuning. Het GOAC is goed bekend bij de hulpverleners in de regio s en fungeert als vraagbaak voor geriatrische, chronische en palliatieve terminale problematiek. In het ziekenhuis is een schakelafdeling voor verpleeghuiszorg (28 bedden) ter bestrijding van de verkeerde bedproblematiek. De verpleeghuisbedden worden gebruikt voor crisiszorg en tijdelijke opname van patiënten met chronische problematiek. Het hoofdbehandelaarschap van de verpleeghuisarts binnen deze afdeling heeft een duidelijke spin-off richting het consulentschap bij internisten, neurologen, orthopeden, dermatologen, reumatologen en chirurgen. Binnen het ziekenhuis is het aantal specialisten met een afwijzende houding ten opzichte van verpleeghuisartsen een afnemende minderheid, hoewel de verpleeghuisarts niet als de gelijke ervaren wordt van de (nog niet aangestelde) klinisch geriater. De veranderde positie van de verpleeghuisarts De verpleeghuisarts heeft uitvoerende werkzaamheden gekregen in het ziekenhuis, het verzorgingshuis, de kliniek ouderenpsychiatrie en de eerste lijn. De functie is ontwikkeld in de richting van algemeen geriater. Deze fungeert als vooruitgeschoven post van het ziekenhuis en het verpleeghuis en beschikt over opnamefaciliteiten in het verzorgingshuis, het verpleeghuis en de schakelafdeling van het ziekenhuis. Een aantal toegepaste varianten bij de organisatie van de verpleeghuisgeneeskundige zorg: - in het verpleeghuis vervult de verpleeghuisarts de traditionele rol van hoofdbehandelaar, waarbij paramedici handelen op basis van verwijzing of op geleide van protocollaire afspraken; - in overleg met huisartsen is de verpleeghuisarts in een aantal verzorgingshuizen de hoofdbehandelaar geworden van patiënten met complexe problematiek; - voor thuiswonende patiënten met complexe zorgvragen ligt de verantwoordelijkheid voor de primaire zorg bij de huisarts en vervult de verpleeghuisarts de rol van consulent of medebehandelaar; - in het ziekenhuis is de verpleeghuisarts de hoofdbehandelaar binnen de schakelafdeling en is hij medebehandelaar voor specifieke patiëntengroepen (delier, orthopedische klachten, of interne geneeskundige problematiek). Traditionele zorgmethodieken uit het verpleeghuis (individueel zorgplan, integraal zorgdossier, multidisciplinair overleg) zijn in de nieuwe werkterreinen geïntroduceerd. Overlap tussen gerontopsychiatrie en psychogeriatrie wordt overbrugd door het elkaar consulteren van GGZ- en GOAC-medewerkers. De functie medische behandeling in de ouderenzorg 17

18 Ervaringen De verpleeghuisarts heeft in de medische as met huisarts en medisch specialist een centrale coördinerende rol gekregen; hij vormt de continue factor om de samenhang en de voortgang in de ouderenzorg in de regio s, de relatie met het ziekenhuis en de benutting van intramurale capaciteit te bewaken. De expertise op het vlak van de behandelfunctie is sterker aan de man gebracht. De verpleeghuisarts profileert zich sterker dan voorheen als expert in de keten van ouderenzorg. De verbreding van inzetbaarheid van de verpleeghuisarts vraagt om taakdelegatie van medisch-verpleegkundige activiteiten naar geriatrisch verpleegkundigen. Het opnieuw aanstellen van verpleegkundigen op niveau 4 en 5 in het verpleeghuis wordt als noodzakelijk beschouwd; de verpleeghuisarts kan daardoor meer op afstand gaan staan. Voor de financiering van de extramurale werkzaamheden van de verpleeghuisartsen kan geen beroep worden gedaan op extern budget. De huisarts ontvangt nog steeds de standaardvergoeding voor patiënten, van wie de medische (hoofd)behandeling inmiddels is overgenomen door de verpleeghuisarts. Bredere inzetbaarheid van de verpleeghuisarts is vooralsnog alleen mogelijk dankzij efficiencyvoordeel op grond van schaalgrootte en gerichte managementkeuzes (centrale regie op organisatie, capaciteit en budget). Binnen de beroepsgroep ligt de verbrede inzet van de verpleeghuisarts gevoelig en is het commitment voor managementparticipatie op het vlak van organisatie van medische zorg (kwaliteit en doelmatigheid) laag. Verbinding met de huisartsenzorg en de medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis vanuit een sterke, gedreven vakgroep verpleeghuisgeneeskunde biedt volgens de Rivasgroep kansen tot groter onderscheidend vermogen en behoud van strategische positie. 4.3 Lokale geriatrische netwerken bij de Zorggroep Almere De Zorggroep Almere heeft een adherentiegebied van inwoners. Het exploitatiebudget bedraagt op jaarbasis 74 miljoen euro, waarvan 35 miljoen euro voor cure. Bij de organisatie werken 2500 medewerkers. De zorggroep Almere biedt integrale diensten op het gebied van cure en care. Er zijn 20 eerstelijns gezondheidscentra, waarin huisartsenzorg, maatschappelijk werk, fysiotherapie, apotheekvoorzieningen en verloskunde functioneel zijn ondergebracht. Elk stadsdeel heeft bovendien één integrale zorgorganisatie voor thuiszorg en intramurale verzorging. Gezondheidscentra en zorgorganisaties werken samen in zgn. wijkzorgnetwerken. Het verpleeghuis geldt in het concept als stedelijk expertisecentrum. Bij het bovenlokale geriatrisch steunpunt kunnen huisartsen terecht voor poliklinische diagnostiek en advisering door verpleeghuisartsen en verpleeghuispsychologen. Bedrijfsfilosofie De Zorggroep Almere is sterk gefocused op modernisering van zorg- en dienstverlening. Men wil de bedrijfsvoering sturen vanuit klantprocessen in plaats vanuit organisatorische eenheden. De plaats waar de cliënt verblijft, vormt het punt, van waaruit de zorg moet worden georganiseerd. Strategisch zoomt men in op verbetering van zorg- en klantinformatie (ICT), op ontwikkeling van de functie van zorgbemiddeling voor AWBZ-geïndiceerden, op vergroting van de toegang tot zorg door de oprichting van een centraal servicebureau, en op functionele omschrijving van zorgarrangementen, voorzien van specificaties mede met het oog op kostprijsberekening. Trajecten rond klantgericht werken en sturing op basis van resultaten moeten dienstig zijn bij het operationeel vertalen van de visie op zorg- en dienstverlening naar de praktijk van alledag. Gezondheidscentra kennen elk een manager voor de bedrijfsvoering. De zorgorganisaties per stadsdeel hebben een manager, die integraal verantwoordelijk is voor het intra- en extramurale dienstenaanbod. Binnen de zorggroep fungeren vakgroepen, waarbinnen professionals van één kleur inhoudelijk beleid afstemmen en ontwikkelen. Verpleeghuisartsen participeren in de vakgroep behandeling, gelieerd aan de V&V vanuit de wens het multidisciplinaire V&V-aanbod inhoudelijk verder te ontwikkelen. De zorggroep Almere vervult voor het merendeel van de professionals de rol als werkgever. De functie medische behandeling in de ouderenzorg 18

19 Samenwerking in de medische as Binnen de Zorggroep Almere zijn ongeveer 120 huisartsen werkzaam en 9 verpleeghuisartsen. Ontschotting tussen cure en care impliceert, dat de exclusieve koppeling van de verpleeghuisarts als behandelaar aan het verpleeghuis ter discussie komt te staan. Het vraagstuk naar herontwerp van medische zorg betreft evenzeer de huisarts. De traditionele behandelfunctie vraagt in deze context om een moderniseringsslag, waarbij 3 opgaven spelen: - het vinden van een weg in structurele samenwerking tussen verpleeghuisarts en huisarts; - een omslag in het denken van kwaliteit van medische zorg naar kwaliteit van leven als vertrekpunt voor medisch handelen; - een verandering in werkwijzen van huisartsen en verpleeghuisartsen, mede tegen de achtergrond van toenemende druk op transparantie en verantwoording. Rond het vraagstuk zijn enkele projecten uitgezet, waarbij de verpleeghuisarts gekoppeld is aan gezondheidscentra en in situaties van complexe problematiek de rol van behandelaar vervult. Management van veranderingen Naar de mening van het management van de Zorggroep zijn de veranderingen in het kader van de moderniseringsoperatie onomkeerbaar. Het proces zal leiden tot rolverandering bij de verpleeghuisarts (minder als behandelaar en meer als consulterend specialist ten behoeve van de eerstelijn). Dit vraagt om een forse mentaliteitsverandering binnen de beroepsgroep. De handelingswereld van de huisarts verschilt nog (te) fundamenteel van de handelingswereld van de verpleeghuisarts, o.a. qua setting, behandelmethodiek en praktijkomvang (1:2300 voor de huisarts en 1:100 voor de verpleeghuisarts). De verpleeghuisarts moet in de arena van de thuiszorg en de gezondheidscentra zijn meerwaarde gaan bewijzen vanuit het perspectief noblesse oblige. Geen betrokkenheid zal uiteindelijk leiden tot overname van activiteiten door andere spelers in de medische as. Het is denkbaar, dat er uiteindelijk vanuit de huisartsenzorg en de verpleeghuisgeneeskundige zorg een integratie zal plaatsvinden in een nieuw medisch specialisme voor ouderen. Door de spreiding van zorg in lokale zorgorganisaties per stadsdeel zijn verpleeghuisartsen decentraler gaan werken en opereren zij niet langer in en vanuit het verpleeghuis. Elke lokale zorgorganisatie heeft een eigen team van behandelaars, waarvan de verpleeghuisarts deel uitmaakt. Dit centrum werkt intensief samen met de lokaal georganiseerde gezondheidscentra. Toekomstbeeld In de toekomst zal het integratieproces rond gezondheidscentra leiden tot de vorming van praktijken met een gemiddelde omvang van 10 à 12 duizend patiënten, waaraan een beperkt aantal huisartsen (minder dan bij de huidige normatieve praktijkomvang) verbonden is. De koppeling van de verpleeghuisarts aan zo n centrum heeft als voordeel, dat kennis en expertise wordt ingebracht op het vlak van diagnostiek, multidisciplinaire dienstverlening en systeembenadering (klant binnen de context van zijn sociale systeem). Het is aan professionals zelf om meer samenhang te brengen in het takengebied binnen de medische as. De discussie hierover moet niet ingevuld worden vanuit domeinstrijd, maar vanuit het handelingsperspectief wat is nodig voor de klant. Het omzetten van klantenwensen in zorgarrangementen, waarbij functionele prestaties gespecificeerd worden, kan dienstig zijn voor het bereiken van een cultuuromslag in het denken van professionals. Het management benut vanuit een pragmatische insteek zo veel mogelijk natuurlijke momenten om tot implementatie van het strategisch gedachtegoed te komen. 4.4 Naar een geïntegreerd model voor eerstelijnszorg In een vraaggestuurd systeem ligt het voor de hand, dat zorgverzekeraars bepalen hoe de poortwachterfunctie wordt uitgevoerd. Voor Menzis Care is het de vraag, of de huisarts die rol bij ongewijzigd beleid kan waar blijven maken. Veranderingen in arbeidsethos als gevolg De functie medische behandeling in de ouderenzorg 19

20 van veranderende leefstijlen en andere opvattingen vanuit de beroepsgroep zelf over de organisatie van de 7 x 24 uur medische zorg (centrale huisartsenposten) zijn hier mede debet aan. De flexibiliteit vanuit de beroepsgroep om tot aanpassing van professionele paradigma s te komen laat nog te wensen over. Binnen de huisartsenzorg is opschaling van praktijkomvang noodzakelijk vanwege het dreigende tekort aan huisartsen. In de toekomst moet met minder huisartsen in de zorg voor meer patiënten worden voorzien. De vergrote mogelijkheden tot het aanstellen van praktijkbegeleiders in het kader van taakherschikking passen in de lijn om tot schaalvergroting te komen. Vanuit haar verantwoordelijkheid voor het verzilveren van de rechten van patiënten op medische zorg wil de zorgverzekeraar een sterkere regierol in de organisatie van de huisartsenzorg. De zorgverzekeraar wil zich daarin profileren als facilitair bedrijf: huisartsenpraktijken, bij voorkeur onderdeel van breed gesorteerde gezondheidscentra, kopen modules voor praktijkondersteuning (op het vlak van administratie, personeelszaken, informatisering, administratie en advanced nurse practitioners) in bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar fungeert als call center (front office) en contracteert onderaannemers voor het leveren van ondersteunende diensten (back office). De zorgverzekeraar schrikt er niet voor terug om in gebieden, waar modernisering van de huisartsenzorg in overleg met de beroepsgroep niet lukt, zelf huisartsen aan te stellen. Verzekeraar Menzis heeft een model ontwikkeld voor herontwerp van de eerstelijnszorg. Hierbij wordt uitgegaan van ruimtelijke integratie van huisartsenzorg met fysiotherapie, tandartsenzorg, apotheek, maatschappelijk werk, verloskunde, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en thuiszorg. Het model volgt het concept van one stop shopping. Uitgaande van 5 normpraktijken met een caseload van patiënten, ziet het 24-uurs centrum voor eerstelijnszorg er als volgt uit: - één frontoffice voor triage (diagnostiek), dossierbeheer en centrale administratie - 3 doktersassistenten - een aantal op Hbo-niveau opgeleide professionals voor praktijkondersteuning (praktijkverpleegkundige, practical nurse, fysiotherapeut, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige) - 2 huisartsen in opleiding, 2 junior en 1 senior huisarts - 1 apotheek met het oog op kostenbewaking - 1 loket voor kunst- en hulpmiddelen - centrale facilitaire ondersteuning door of namens de zorgverzekeraar Implementatie van dit model in Groningen en Tiel toont de volgende problemen: - de zorgverzekeraar wordt nog te zeer beschouwd als tegenpartij; - bij veel huisartsen bestaat koud water vrees om in te stappen; - er is discussie rond zeggenschapsverhoudingen (de verzekeraar als facilitator, als deelnemer in een maatschap of als werkgever voor huisartsen); - de afbakening van wat tot medisch-professionele taken gerekend moet worden en wat tot randvoorwaardelijke ondersteuning; - onvoldoende besef bij huisartsen van financieringscomponenten van huisartsenzorg (inkomsten vs. middelen voor bedrijfsvoering). Volgens de zorgverzekeraar zijn er in het model kansen voor zorgaanbieders uit de tweede lijn. Tweedelijnsactiviteiten kunnen als vooruitgeschoven post aan het centrum verbonden worden. In de medische triage liggen er kansen voor participatie door de verpleeghuisarts, terwijl in de praktijkondersteuning een geriatrisch opgeleide verpleegkundige een rol kan spelen. Voor zorgorganisaties wordt het mogelijk om zich als onderaannemer voor huisartsenzorg op de markt te profileren. De verzekeraar wil ter versterking van haar eigen countervailing power zelfs zo ver gaan, dat ook AWBZ-aanbieders huisartsenzorg kunnen contracteren en in de gelegenheid worden gesteld zelf huisartsen in dienst te nemen. Een bijkomend voordeel van deze constructie is, dat de medische as van huisarts en specialist versterkt kan worden. De zorgverzekeraar is er van overtuigd, dat er met dit model in de De functie medische behandeling in de ouderenzorg 20