Standafwijkingen van de benen

Transcriptie

1 Standafwijkingen van de benen Algemeen Er zijn twee soorten beenstandafwijkingen: asafwijkingen en rotatieafwijkingen. Asafwijkingen kunnen verdeeld worden in varusafwijkingen (O-benen, ezelsbrug: varus met de R van rond) en valgusafwijkingen (X-benen) (figuur 1). Rotatieafwijkingen worden beschreven naar de richting waarin het distale deel afwijkt, als exo- of endorotatieafwijking. De beenstand varieert met de leeftijd. Als jonge kinderen gaan staan, hebben ze een varusstand die afneemt en verandert in een valgusstand die maximaal is op de leeftijd van 3 tot 5 jaar en vermindert tot het gemiddelde van ongeveer 58 bij volwassenen. Er is een grote fysiologische variatie. De kans dat een standafwijking pathologisch is, neemt toe naarmate deze extremer is. De belangrijkste oorzaken van beenstandafwijkingen zijn: metabole storingen (meestal nierpathologie), skeletdysplasieën, posttraumatische afwijkingen en (zeldzaam) de ziekte van Blount. Dit laatste is een groeistoornis van de mediale proximale tibiagroeischijf die resulteert in varuskniestand. O-benen Definitie en etiologie O-benen zijn benen met een varusstand van de knieën (figuur 1B). Deze stand is bij kinderen tot 2 jaar meestal fysiologisch. Onbekendheid met de variaties van de normale beenstand tijdens verschillende leeftijdsfasen kan onrust veroorzaken. In de eerste twee levensjaren kan de O-stand fors zijn, zeker bij kinderen van het negroïde ras. O-benen die nog bestaan na het tweede tot derde levensjaar en die niet minder worden tijdens de verdere groei, zijn reden voor verder onderzoek. O-benen zijn normaal in de leeftijd tussen 0 en 2 jaar. Wanneer O-benen symmetrisch zijn, kan het moeilijk zijn de grens aan te geven waarbij O-benen abnormaal zijn. Gevraagd wordt naar het verloop van het model van de benen en of asymmetrie is waargenomen. Bij lichamelijk onderzoek van O-benen wordt gelet op asymmetrie. Duidelijke asymmetrie van de varushoek is reden voor verdere diagnostiek. Belangrijk is dat bij het onderzoek de knieën (met de knieschijven) goed naar voren worden gehouden. De varushoek van de benen kan met een gradenboog gemeten worden. De gemiddelde waarde van O-benen voor een 1-jarige is 108, met uitschieters naar 208. Kniefunctie en de mate van stabiliteit (collateraalbanden en kruisbanden) worden vastgesteld. Daarnaast wordt bij verdenking op pathologie het gehele skelet onderzocht op aanwijzingen voor aanlegstoornissen, skeletdysplasieën of metabole ziekten. Bij symmetrische O-benen voor het tweede levensjaar is aanvullend onderzoek meestal niet nodig. Indicaties voor verwijzing en BSL - BIJ r1_BIJ 007

2 8 Kinderorthopedie j B j A Figuur 1 Genua valga (links), met vergrote intermalleolaire afstand, en genua vara (rechts), met vergrote intercondylaire afstand. röntgenonderzoek zijn: duidelijke asymmetrie van de varushoek, extreme varus, beenlengteverschil, kniefunctiestoornissen of instabiliteit, niet afnemen van de O-benen na het tweede tot derde levensjaar of aanwijzingen voor algemene onderliggende pathologie. Differentiaaldiagnose Bij asymmetrie, extreme varus of varus op een atypische leeftijd kan gedacht worden aan aanlegstoornissen, skeletdysplasieën en stofwisselingsstoornissen zoals rachitis. Spalken hebben in het algemeen geen effect op het beloop van O-benen. Als er een onderliggende algemene oorzaak is voor O-benen, zoals rachitis, dient deze eerst behandeld te worden. Bij een deel van de kinderen zal de afwijking bij adequate behandeling van de stofwisselingsstoornis geleidelijk tijdens de groei verdwijnen. Is dit niet het geval of zijn er andere oorzaken, dan kan de vorm van het been tijdens de groei beïnvloed worden door het principe van geleide groei : hierbij wordt een klein tweegats plaatje aangebracht dat tijdelijk met schroefjes over de buitenbocht van de groeischijf (de laterale zijde bij varus) geplaatst kan worden, zodat de groei aan de buitenzijde van het been tijdelijk geremd wordt. Als de standafwijking is gecorrigeerd, kunnen het plaatje en de schroeven weer verwijderd worden, waarna het deel van de groeischijf dat door de plaat werd geremd weer gewoon doorgroeit. In extreme gevallen kunnen corrigerende osteotomieën nodig zijn. O-benen op de kinderleeftijd hebben geen directe schadelijke gevolgen kinderen slijten niet. Als op volwassen leeftijd nog forse O-benen bestaan en de mechanische belastingsas van het been door het mediale compartiment loopt of zelfs aan mediale zijde BSL - BIJ r1_BIJ 008

3 Standafwijkingen van de benen 9 buiten het been, is er een verhoogde kans dat de knie aan de binnenzijde gaat slijten. X-benen Definitie en etiologie X-benen zijn benen met een valgusstand van de knieën (figuur 1A). Deze stand is fysiologisch voor kinderen na het tweede levensjaar. Ouders kunnen ongerust zijn over de stand van de benen van hun kind en presenteren zich met het verhaal dat de benen steeds meer in een X-vorm groeien, dat hun kind hierbij ongemakkelijk loopt en vaker valt. X-benen zijn normaal vanaf het tweede jaar. De valgushoek neemt na het tweede jaar enkele jaren toe en neemt vervolgens weer af. Gevraagd wordt naar het verloop van de beenstand. Het bestaan van X-benen vanaf de geboorte of een asymmetrische beenstand is verdacht voor pathologie. De mate van valgisering kan worden aangegeven door de afstand tussen de malleoli, als de knieën met de knieschijven naar voren tegen elkaar gehouden worden. Ook kan men de hoek tussen het bovenbeen en het onderbeen met een gradenboog meten. De gemiddelde hoek op 4-jarige leeftijd is 108 en uitschieters tot 208 kunnen voorkomen. Daarnaast wordt bij lichamelijk onderzoek gelet op gelijke beenlengte, de mate van endo- en exorotatie in de heupen en de footthigh-angle (FTA). Vaak is er een fysiologische verhoogde anteversie van de heupen waardoor kinderen met fysiologische X-benen met een fysiologische endorotatie lopen. Bij symmetrische X-benen na het tweede levensjaar is aanvullend onderzoek niet nodig. Indicaties voor röntgenonderzoek en verwijzing zijn: duidelijke asymmetrie van de valgushoek, beenlengteverschil, valgus voor het tweede levensjaar of extreme valgus. aan aanlegstoornissen, skeletdysplasieën en stofwisselingsstoornissen. Spalken hebben in het algemeen geen effect en worden afgeraden. Bij genua valga door stofwisselingsstoornissen kan de behandeling van de onderliggende ziekte een gunstig effect hebben op de pathologische valgushoek in de knieën. Is dit niet het geval of zijn er andere oorzaken, dan kan men de standafwijking tijdens de groei vaak corrigeren volgens het principe van geleide groei net als bij correctie van O-benen. Bij X-benen wordt het plaatje aan de mediale zijde van de groeischijf geplaatst en verwijderd na correctie van de standafwijking. Ook bij X-benen kunnen in extreme gevallen corrigerende osteotomieen nodig zijn. X-benen op de kinderleeftijd hebben geen schadelijke gevolgen. Als op volwassen leeftijd nog forse X-benen bestaan en de mechanische belastingsas van het been door het laterale compartiment loopt of zelfs aan laterale zijde buiten het been, is er een verhoogde kans op slijtage van de buitenzijde van de knie. Rol van de huisarts Voor de eerstelijnsarts is het van belang het beloop van de fysiologische ontwikkeling van de benen goed te kennen. Hiermee kunnen vele ouders worden gerustgesteld. Bij genu vara na het tweede jaar, eenzijdige standafwijkingen of een intermalleolaire of intercondylaire afstand groter dan 10 cm bij gestrekte benen is een consult bij een kinderorthopeed aan te raden. Endorotatiegang Definitie en etiologie Het met de voeten naar binnen gedraaid lopen wordt endorotatiegang genoemd. Ouders komen op het spreekuur met de klacht dat hun kind over de eigen voeten valt. De kinderen zelf hebben behalve blauwe plekken van het vallen geen klachten. Differentiaaldiagnose Bij asymmetrie, extreme valgus of valgus op een atypische leeftijd kan gedacht worden BSL - BIJ r1_BIJ 009

4 10 Kinderorthopedie Vrijwel alle jonge kinderen lopen met de voeten in meer of mindere mate naar binnen. Dit neemt af met het vorderen van de leeftijd. In de anamnese wordt gevraagd naar de ontwikkeling. Intoeing kan worden veroorzaakt door endorotatie op drie anatomische niveaus: het bovenbeen, het onderbeen of de voet. Rotatie van de heup ten opzichte van de knie wordt bepaald door de anteversiehoek van de dijbeenhals met de dijbeenschacht. Deze is bij de geboorte gemiddeld 408 en neemt geleidelijk af naar gemiddeld 108 tegen het einde van de groei. Daarom is bij lichamelijk onderzoek op jonge leeftijd de endorotatiemogelijkheid van de heup beduidend groter dan op oudere leeftijd. Als de heup (in extensie) in de middenstand staat, zullen knie, enkel en voet automatisch naar binnen gedraaid staan. Echter, bij 908 flexie van de knie staan de enkel en de voet ongeveer 58 naar buiten gedraaid ten opzichte van de knie. Endorotatie van de voeten door endotorsie van de scheenbenen komt minder vaak voor. Hierbij staan de enkels en de voeten naar binnen gedraaid ten opzichte van de knie, maar zijn het model en de beweeglijkheid van de voet normaal. Soms staan heup, knie en enkel in de normale positie ten opzichte van elkaar, maar is de voet zelf krom. Dit wordt een metatarsus adductus genoemd. Deze kan zo fors zijn dat de voet op een klompvoet lijkt. In principe is geen aanvullend beeldvormend onderzoek nodig. Alleen bij forse asymmetrische torsie van de benen is er een indicatie voor vergelijkend beeldvormend onderzoek. Ook twijfel over de ernst van de voetstandafwijking kan een verwijsreden zijn. Gips en braces zijn niet nodig en geven over het algemeen geen verandering in het natuurlijke beloop. Vroeger mochten kinderen niet in de zogenaamde tv-zit zitten; hierbij zijn de heupen in flexie en volledige endorotatie, waardoor de voeten naast de billen liggen als het kind op de grond zit. Men dacht namelijk dat deze houding de anteversie van de dijbeenhals versterkte, maar dit idee is verlaten. Bij zeer forse en rigide metatarsus adductus in het eerste levensjaar kan een gipsbehandeling wel goede resultaten geven. Voor chirurgie is bij de verschillende rotatievarianten vrijwel geen indicatie. Zowel de verhoogde anteversie van de heupen als endotorsie van de onderbenen en metatarsus adductus van de voeten corrigeren meestal vanzelf in de groei. Aan ouders wordt uitgelegd dat deze correctie langzaam gaat en dat de endorotatiegang geen verhoogde kans geeft op slechte motorische ontwikkeling of slijtage van de gewrichten. Aan het einde van de groei is de draaiing niet altijd verdwenen, maar worden de voeten door de hersenontwikkeling automatisch rechtuit gezet. Kinderen zullen zo vanzelf minder struikelen. Beenlengteverschil Etiologie Een beenlengteverschil bij een kind wordt meestal het eerst door de ouders of door de consultatiebureauarts opgemerkt, afhankelijk van de grootte van het verschil en het eventuele voorkomen van andere anatomische afwijkingen. Als het direct na de geboorte aanwezig is en geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, wordt meestal gedacht aan een geluxeerde heup of aan een afwijkende aanleg van het been. In dat laatste geval is vaak het hele been dikker (hemihypertrofie), kan de voet meedoen en is soms een gehele lichaamshelft asymmetrisch. Verder kunnen beenlengteverschillen optreden bij neurologische stoornissen (onderontwikkeling), na botbreuk of andere trauma s, na infectie (onderontwikkeling na groeischijfschade), bij tumoren en bij andere oorzaken die verschillen in doorbloeding van de benen geven. De incidentie van beenlengteverschil is moeilijk vast te stellen. Bij mensen zonder duidelijk anatomische afwijkingen wordt bij enkele tientallen procenten een klein beenlengteverschil gevonden. Verschillen groter dan 1 cm komen voor bij 4 tot 15% van de volwassenen. BSL - BIJ r1_BIJ 010

5 Standafwijkingen van de benen 11 met het kind in buikligging en de knieën en enkels in 908 flexie, waarbij naar het hoogteverschil van de hielen wordt gekeken. Afhankelijk van de anamnese wordt het lichamelijk onderzoek specifiek uitgebreid. plank 1 Beenlengteverschil kan met röntgenfoto s worden gekwantificeerd, maar dit hoeft niet geheel betrouwbaar te zijn vooral wanneer de gewrichten tijdens het maken van de (tweedimensionale) foto niet geheel recht gehouden (kunnen) worden. Figuur 2 Beenlengteverschil resulteert in bekkenscheefstand. De grootte van het verschil blijkt uit de dikte van het plankje dat nodig is om het bekken horizontaal te krijgen. Meestal geeft een beenlengteverschil bij jonge kinderen geen klachten. Zoals boven beschreven zijn er vooral bij het jongere kind geen lichamelijke klachten, maar is het de omgeving die het beenlengteverschil opmerkt. De anamnese van de voorgeschiedenis zal de verdere richting van de vragen sturen. Beenlengteverschil kan bij patiënten in staande en liggende houding gemeten worden. Bij een staande patiënt kan met behulp van plankjes onder het kortste been worden gemeten wanneer het bekken horizontaal komt te staan (figuur 2). Dit wordt bepaald met de spinae iliacae anterior superior. De hoogte van de plankjes geeft dan het functionele beenlengteverschil aan. Dit kan berusten op een anatomisch beenlengteverschil, maar kan bij gelijke lengte van femur en tibia ook veroorzaakt worden door een heup- of knieflexiecontractuur. Beenlengtemeting met gestrekt been bij liggende zuigelingen is onbetrouwbaar. Bij het vaststellen van het anatomische beenlengteverschil bij zuigelingen wordt de methode volgens Galeazzi gebruikt. Hierbij wordt het lengteverschil van de dijbenen gemeten met de billen plat op de onderzoekstafel en de heupen en knieën in 908 flexie, waarbij naar het hoogteverschil van de knieën wordt gekeken. Het lengteverschil van de onderbenen met de voeten wordt gemeten Differentiaaldiagnose Beenlengteverschillen kunnen worden veroorzaakt door verschillen in de lengte van het bot (schacht) of verschillen in of rond een gewricht. Bij beide is er een uitgebreide differentiaaldiagnose die afhankelijk is van de leeftijd, overige verschijnselen en de voorgeschiedenis van het kind. Beenlengteverschillen van minder dan 1 cm zijn klinisch irrelevant, verschillen tussen 1 en 2 cm eigenlijk ook. Een groter verschil heeft achtereenvolgens effect op de cosmetiek, de energiebehoefte van het lopen en (vanaf 5-10 cm) op het later optreden van degeneratie van rug en heup. Kleine beenlengteverschillen behoeven geen behandeling. Indien wenselijk kan een gering verschil met een inlegzool, schoenvoorziening of ander hulpmiddel worden gecompenseerd. Als het beenlengteverschil door een standafwijking van een gewricht wordt veroorzaakt, zal behandeling hiervan in eerste instantie aangewezen zijn. Bij een kind met een relatief groot schachtlengteverschil wordt een voorspelling gedaan hoe groot het uiteindelijke verschil aan het einde van de groei zal zijn. De behandeling zal afhangen van het voorspelde uiteindelijke totale beenlengteverschil en de lengteverhouding tussen romp en benen. Uiteindelijke beenlengteverschillen tussen 2 en 5 cm worden meestal behandeld door het langste been af te remmen in de laatste jaren van de groei. Grotere beenlengteverschillen kunnen worden behandeld met beenverlengingsoperaties met behulp van een uitdraaibaar metalen frame. Dit zijn langdurige procedures die over het algemeen alleen geschikt zijn voor lengteverschillen van maximaal 20-30%. Nog grotere lengtever- BSL - BIJ r1_BIJ 011

6 12 Kinderorthopedie schillen moeten meestal worden opgevangen in een prothese. Beenlengteverschillen zelf geven over het algemeen geen andere lichamelijke klachten. Een duidelijke relatie tussen een beenlengteverschil en het ontwikkelen van een structurele scoliose is nooit aangetoond. Een nietgecompenseerd beenlengteverschil van meer dan 2 cm kan op volwassen leeftijd klachten geven, onder andere rugpijn. Rol van de huisarts Zuigelingen en peuters worden verwezen wanneer er bij metingen volgens Galeazzi een verschil van 1 cm of meer is. Kleuters worden verwezen bij een staand beenlengteverschil van 2 cm of meer. Bij een verschil tussen 1 en 2 cm wordt het beloop gecontroleerd. Literatuur Paley D, Bhave A, Herzenberg JE, Bowen JR. Multiplier method for predicting limblength discrepancy. J Bone Joint Surg 2000;82A: Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop 2007;27: BSL - BIJ r1_BIJ 012