3) DIAGNOSTIEK OBV NHG STANDAARD DEMENTIE 4) NA ZIEKTEDIAGNOSTIEK VOLGT ZORGDIAGNOSTIEK 7) BIJ DIAGNOSTISCHE ONDUIDELIJKHEID VERWIJZEN

Transcriptie

1 LEERDOELEN 1) ONDERSCHEID DELIER EN DEPRESSIE 2) OORZAAK EN BEHANDELING DELIER 3) DIAGNOSTIEK OBV NHG STANDAARD DEMENTIE 4) NA ZIEKTEDIAGNOSTIEK VOLGT ZORGDIAGNOSTIEK 5) BELANG COGNITIEVE DOMEINEN 6) BIJ LEEFTIJD < 65 JR VERWIJZEN 7) BIJ DIAGNOSTISCHE ONDUIDELIJKHEID VERWIJZEN 8) NIET IEDERE DEMENTIE IS ALZHEIMER 9) NA ZIEKTE EN ZORGDIAGNOSTIEK VOLGT EEN BEHANDELPLAN 10)NA EEN BEHANDELPLAN VOLGT CASEMANAGEMENT 11)BESTAAN MULTIDISCIPLINAIRE GEHEUGENPOLI 1

2 Casusschets 1 U heeft dienst op de huisartsenpost en wordt gebeld door de kinderen van dhr. O.. Dhr. O., 83 jaar, is sinds dit weekend in toenemende mate vergeetachtig, in de war en mat. Volgens de zoon lijkt er sprake van dementie en het verzoek is of u daar iets aan kunt doen. Hij vraagt of het mogelijk is dat er i.v.m. de progressieve klachten spoedonderzoek kan worden verricht: dit kan zo niet langer. U kunt via de OZIS koppeling in het HIS inzien: een gezonde man met hypertensie (matig), COPD (Gold I) en pollakisurie. Medicatie: hydrochloorthiazide, atrovent en detrusitol. Op uw vraag verklaart de zoon dat dhr. O. geen uitvalsverschijnselen heeft, geen koorts en dat hij alles goed kan bewegen. Er zijn vooral ook zorgproblemen en dhr. O. wil vaak naar de WC. Vraag 1 1. U schakelt de thuiszorg in, er zijn m.n. zorgproblemen. 2. U stelt de familie gerust, er zijn geen rode vlaggen. 3. U schrijft een lage dosering diazepam voor ter bevordering van de rust. 4. U spreekt een visite af. Antwoord 4 is juist. Er is sprake van een acuut ontstaan kortdurend beeld eci, u dient uzelf op de hoogte te stellen en tot een werkdiagnose te komen, alvorens u kunt besluiten wat wel cq niet te doen. 2

3 Bij aankomst treft u een stille man aan die niet erg adequaat op aanspreken reageert, hij lijkt afwezig en friemelig. De familie kent vader zo niet. Voor het weekend leek alles nog prima te gaan. Bij onderzoek vindt u neurologisch geen uitval, normale reflexen, een normale pols en tensie, hart en longen zijn normaal, T 36.7 (oor). Vraag 2 1. Dit beeld kan goed passen bij dementie. 2. Dit beeld kan goed passen bij een delier. Antwoord 2 is juist. Het acute ontstaan en het verlaagde bewustzijn en de relatieve onrust pleiten voor de diagnose delier. 3

4 U bespreekt met de familie dat er waarschijnlijk sprake is van een delier en dat het belangrijk is dat er gezocht wordt naar de oorzaak. U schrijft een lage dosering haloperidol voor. U adviseert de familie om urine op te vangen en in te leveren voor onderzoek, aangezien het dhr. O. niet lukt om nu te plassen. Vraag 3 1. Dit is een goed voorbeeld van watchfull waiting. 2. U helpt dhr. O. van de wal in de sloot, en wel omdat.. 3. Een delier heeft altijd een organische oorzaak. Antwoord 3 is juist. Een delier heeft doorgaans een organische oorzaak (niet altijd), die vaak wel behandelbaar is. Hier ligt een urineretentie of een UWI voor de hand, dus catheteriseren lijkt adequater dan afwachten. 4

5 Casusschets 2 In de nabespreking van het hypertensie spreekuur van de doktersassistente meldt zij, dat dhr. K., deze keer vergezeld werd door zijn echtgenote. Het geheugen van dhr. K. is de laatste tijd achteruit gegaan. Dhr. K. is een 73 jarige gepensioneerde directeur van een middelgroot bouwbedrijf. Vraag 1 1. U zegt tegen de doktersassistent dat dit op deze leeftijd niet ongebruikelijk is. 2. U adviseert dit als opmerking in het dossier te noteren. 3. U vraagt de doktersassistent dhr. K. te bellen en vragen te stellen over zijn verdere functioneren. 4. U nodigt dhr. K. uit op uw spreekuur voor een beoordeling van het geheugenverlies. Antwoord 4 is juist. Een hinderlijke achteruitgang van het geheugen is niet normaal en vraagt om verder onderzoek door de huisarts. 5

6 Dhr. K. komt, door u uitgenodigd, op uw spreekuur. Hij is de laatste maanden prikkelbaar, vooral als hij iets vergeet. En dat komt vaak voor. Onverwachte situaties veroorzaken een paniekreactie. Hij is veel onhandiger geworden in het doen van klusjes. Zijn moeder is aan een Alzheimer dementie overleden. Vraag 2 1. U biedt een protocollair dementie onderzoek volgens de NHG standaard aan. 2. U verwijst voor diagnostiek naar de geheugenpoli van de klinisch geriater. 3. U verwijst voor diagnostiek naar de neuroloog. 4. U verwijst naar de GGZ, om een depressie uit te sluiten. Antwoord 1 is juist. Veel argumenten (domeinen geheugen/praxis/oriëntatie) pleiten voor beginnende dementie, kan prima via de NHG richtlijnen worden opgepakt. NB 2&3 zijn niet persé fout, maar minder voor de hand liggend. 6

7 U voert het onderzoek volgens de dementiestandaard NHG uit. Resultaat: goed gereguleerde hypertensie en enkele keren nycturie door prostaat hypertrofie (bekend). Verder anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden. Aanvullend lab, ook volgens de standaard: geen bijzonderheden. U laat uw praktijkondersteuner een MMSE uitvoeren. Resultaat: 24. Vraag 3 1. Hiermee is een dementieel syndroom aannemelijk. 2. De MMSE is onbetrouwbaar bij deze patiënt. Antwoord 2 is het meest correct. 24 is net op de rand, maar laag bij een man met een goede cognitieve reserve. 7

8 Uw conclusie luidt: dementieel syndroom. Vraag 4 1. U bespreekt de uitslag met de patiënt en zijn echtgenote en vraagt bij problemen te bellen. 2. U bespreekt samen met uw praktijkondersteuner de conclusies van uw onderzoek met de patiënt en zijn echtgenote. De praktijkondersteuner biedt aan de patiënt en zijn echtgenote te gaan begeleiden. 3. U verwijst voor begeleiding naar GGZ. Antwoord 2 is juist. 1 is te aanbod gestuurd, 3 is ook erg directief, het is goed om te na te gaan wat het echtpaar zelf zou willen en, indien u over een goede POH beschikt (met financiering en goede instructie) kunt u de begeleiding ter hand nemen. 8

9 Patiënt en zijn echtgenote hebben voorlopig geen behoefte aan een regelmatig steunend contact. Tijdens een hypertensiecontrole, 1,5 jaar later, meldt de echtgenote dat het niet goed gaat. Er wordt een afspraak met de praktijkondersteuner gemaakt en deze inventariseert de problemen. Het geheugen is verder verslechterd. Hij kan niet meer met de computer omgaan. Hij voelt zich verdrietig. Het liefst gaat hij dan een eindje fietsen, maar dan kan hij soms de weg niet terug vinden. Zijn echtgenote geeft aan nu zwaar te worden belast: hij heeft de hele dag haar steun en leiding nodig en is ook vaak prikkelbaar. Vraag 5 1. U besluit opnieuw het dementie onderzoek volgens de NHG standaard uit te voeren, inclusief inventarisatie van de zorgbehoefte. 2. U adviseert dagverzorging om de echtgenote te ontlasten. 3. U verwijst naar de neuroloog voor diagnostiek. 4. U verwijst naar de geheugenpoli. Antwoord 1 is juist. Uw POH kan dit verder in kaart brengen en, indien gewenst, een oplossing als dagverzorging aankaarten. NB 2 zn op verzoek, 3 lijkt voor de diagnostiek niet zinvol en 4 qua begeleiding overkill. 9

10 Casusschets 3 Mw. A., 71 jaar, oud collega, bezoekt uw spreekuur, omdat ze zelf bemerkt dat ze steeds vaker niet op de goede woorden kan komen. Ze vertelt dat ze het idee heeft dat haar denken langzamer is geworden. Ze maakt zich erg druk over het feit dat ze vorige week op de golf haar golftas niet zag staan tussen de andere tassen. Ze rapporteert geen geheugenstoornissen en ook haar oriëntatie zou goed zijn. Haar echtgenoot bevestigt haar verhaal. Vraag 1 1. Het domein taal en begrip lijkt gestoord. 2. Het domein herkenning lijkt gestoord. 3. Het domein geheugen lijkt gestoord. 4. Die domeinen zeggen niets. Antwoord 1 en 2 zijn juist. De domeinen brengen het cognitieve terrein in kaart en geven inzicht in waar de lacunes zijn, die mogelijk begeleiding behoeven. De domeinen taal en herkenning lijken gestoord. 10

11 U gaat de andere cognitieve domeinen uit vragen. Patiënte kan ingewikkelde apparatuur niet goed meer bedienen. Patiënte heeft haar vakliteratuur altijd nog goed bijgehouden, echter ze vertelt het nu niet altijd meer goed te begrijpen. Ook heeft ze moeite haar aandacht erbij te houden. Ze leest inmiddels liever de Stentor dan de NRC. Vraag 2 1. Het domein praxis lijkt gestoord. 2. Het domein denken en handelen lijkt gestoord. 3. Het domein geheugen en oriëntatie lijkt gestoord. 4. De ruimtelijke oriëntatie lijkt gestoord. Antwoord 1 en 2 zijn juist. Praxis, denken en handelen lijken hier ook gestoord. 11

12 Bij onderzoek en lab vindt u geen duidelijke afwijkingen. Het geheugen lijkt relatief intact. De MMSE bedraagt 24. Collega mw. A. en haar partner vragen u of u aan beginnende dementie denkt. Vraag 3: denkt u inderdaad aan dementie? 1. Nee, het geheugen is intact. 2. Nee, de MMSE is veel te goed. 3. Nee, dit is mild cognitive impairment. 4. Ja, gezien de cognitieve reserve vallen de resultaten tegen. Antwoord 4 is juist. Alweer een randgevalletje qua MMSE, die tegen valt i.v.m. de cognitieve reserve. Geheugenverlies hoeft niet op de voorgrond te staan. MCI zou niet zulke beperkingen moeten opleveren. 12

13 Casusschets 4 Een 57 jarige man komt samen met zijn vrouw op het spreekuur, omdat het niet zo goed meer gaat op zijn werk. Meneer is snel geïrriteerd en vertelt zich moe te voelen. Mevrouw vertelt dat hij ook tegen haar erg kan uitvallen; zo kent zij haar man niet. Patiënt is in gewicht aangekomen. Voorgeschiedenis: gezond. Hij is al vele jaren bij u in de praktijk, heeft weinig beroep op u gedaan. Hulpvraag: kan er iets gedaan worden aan de prikkelbaarheid? Vraag 1: wat is uw beleid? 1. Gezien de gegevens gaat u op zoek naar een lichamelijke aandoening. 2. U denkt aan overbelasting op het werk en verwijst naar de bedrijfsarts. 3. U denkt aan relatieproblematiek, u raadt het echtpaar relatietherapie aan. 4. Er is duidelijk sprake van een dementie, u verwijst naar een geheugenpoli. Antwoord 2 is juist. Er lijkt m.n. sprake van werkgerelateerde problematiek. NB de andere antwoorden zijn niet persé fout, maar lijken nu even minder voor de hand liggend. 13

14 U verwijst meneer naar de bedrijfsarts. Patiënt mag halve dagen gaan werken en hij krijgt begeleiding van het bedrijfsmaatschappelijk werk. Zijn echtgenote komt zes maanden later alleen op het spreekuur, omdat zij zich ernstig zorgen maakt over haar man. Hij functioneert totaal niet meer op zijn werk en wordt geadviseerd te stoppen. Meneer is in zijn gedrag veranderd. Hij is erg druk; hij schat situaties niet goed meer in. Er zijn voortdurend conflicten met collegae. Meneer zoekt de oorzaak niet bij zichzelf. Hij kent geen rem meer, ook niet met de maaltijden. Meneer kan zich volgens zijn vrouw niet meer gedragen in gezelschap. Hulpvraag: kan de overspanning nader worden onderzocht? U vraagt het echtpaar langs te komen, nadat er standaard lab is bepaald (geen afwijking). Uw PO heeft geprobeerd een MMSE af te nemen, maar dat is mislukt, omdat meneer van de hak op de tak springt. Op het spreekuur lijkt meneer niet alles te begrijpen, hij kijkt zijn partner regelmatig aan voor assistentie of bevestiging. Vraag 2: waar denkt u aan? 1. U vermoedt een hypomane ontremming. 2. U vermoedt een neurologisch ziektebeeld. 3. U vermoedt een psychiatrische aandoening (nao). 4. U vermoedt een vorm van dementie. Antwoord 4 is juist. Het progressieve beeld en het matige ziektebesef zouden nog bij een hypomane ontremming kunnen passen. Het head turning sign is vrij specifiek voor dementie. NB 1 is niet persé fout, 2&3 zijn niet uitgesloten, maar minder waarschijnlijk. Vraag 3: is verwijzing noodzakelijk? 1. Nee, we kunnen de NHG standaarden hier goed toepassen. 2. Ja, gezien de leeftijd en de DD. Antwoord 2 is juist. Qua leeftijd en DD komt meneer niet in aanmerking voor begeleiding volgens de NHG standaard. 14

15 U bespreekt met het echtpaar dat er wat u betreft sprake zou kunnen zijn van gedragsproblemen en/of een vorm van dementie. Verder onderzoek moet door een specialist gedaan worden. Vraag 4: waar verwijst u heen? 1. De psychiater, i.v.m. de gedragsproblematiek. 2. De neuroloog, er is sprake van intracraniële problematiek. 3. De geheugenpoli, voor multidisciplinaire benadering. 4. Dimence, voor beoordeling van de thuis situatie. Antwoord 3 is juist, evt. antwoord 1. Gezien het antwoord op vraag 2. 15

16 U verwijst meneer naar de geheugenpoli. De psychiater vermoedt een organische stoornis als oorzaak van de gedragsproblemen, er is ook cognitieve achteruitgang. Neurologisch onderzoek geeft uitsluitsel: frontotemporale dementie. Omdat het accent van de behandeling op de begeleiding ligt, wordt tevens zorgdiagnostiek verricht. Behoeften aan advies, informatie, voorlichting, lichamelijke en verpleegkundige zorg, huishoudelijke verzorging, wonen, welzijn worden onderzocht. Na het formuleren van een zorgplan wordt patiënt terugverwezen. Vraag 5: is onderscheid tussen zorgdiagnostiek m.b.t. patiënt en mantelzorger nodig? 1. Nee, het betreft één systeem dat in de problemen is. 2. Ja, beide partners hebben verschillende problemen. Antwoord 2 is juist. Het betreft weliswaar een samenhangend en onderling afhankelijk zorgsysteem, maar beide partners hebben hun eigen specifieke positie en behoeftes. Vraag 6: bij wie ligt de taak voor case-management? 1. De huisarts en praktijk ondersteuner. 2. De thuiszorg cq het hometeam 3. Dimence. 4. De geheugenpoli.. Antwoord 3 is juist, evt. antwoord 4. Gezien de gecompliceerde diagnose lijkt dimence het meest geëquipeerd voor casemanagement, de geheugenpoli is in principe consultatief, maar kan op verzoek ook begeleiden. 16