opschaling Draagvlak, hoe zorg ik dat ze het willen? Wat wil de zorgverzekeraar? doorontwikkeling Februari

Transcriptie

1 Opschaling 1 Draagvlak, hoe zorg ik dat ze het willen? Wat wil de zorgverzekeraar? doorontwikkeling opschaling Februari

2 2 Opschaling Mensen, geld en de vernieuwing zelf. Dat zijn de drie factoren die het succes van opschaling bepalen. De artikelen in deze gids zijn op gebouwd rondom deze drie thema s. Mensen Omdat zij ermee aan de slag moeten. U herkent dit thema aan de kleur geel. 04 Draagvlak, hoe zorg ik dat ze het willen? 19 Samenwerken 27 De ideale projectleider Geld Omdat voor het gebruik van een vernieuwing tijdelijke of structurele financiering nodig is. U herkent dit thema aan de kleur blauw. 09 Wie betaalt? 13 Wat wil de zorgverzekeraar? Vernieuwing Omdat brede toepassing van een innovatie lokale aanpassing vereist. U herkent dit thema aan de kleur rood. 16 Bewijs van de effectiviteit 23 Doorontwikkelen 28 Wet- en regelgeving Overige artikelen: 32 Een routeplan voor opschaling 35 De rol van de overheid 38 Colofon

3 Opschaling 3 Inleiding U bent een vernieuwer in de zorg. Uw innovatie wordt toegepast in een zorginstelling en is daar succesvol gebleken. Maar daar blijft het helaas bij, uw vernieuwing wordt niet overgenomen door andere instellingen. In deze gids leest u welke handvatten er zijn om uw innovatie wél breed toegepast te krijgen. Opschaling noemen we dat. Opschaling is het proces waarbij een innovatie die zich heeft bewezen, op grotere schaal wordt toegepast. Denk bijvoorbeeld aan een schaalvergroting van één locatie naar de hele regio. Of van tweede naar eerste lijn. Opschaling gaat niet vanzelf, het kan een moeizaam proces zijn. Het vraagt om een hele andere aanpak dan de eerste implementatie van uw vernieuwing. Deze gids reikt u daarom de ervaringen van andere zorgvernieuwers aan. Wat werkt goed en wat niet? Daarnaast geven zij waardevolle tips en trucs prijs. Zodat u beter uitgerust bent om van uw vernieuwing een opschalingssucces te maken. Hoe is deze uitgave tot stand gekomen? Deze gids bevat de inzichten en ervaringen van tientallen opschalingsen implementatieprojecten die tussen 2006 en 2012 zijn uitgevoerd door Agentschap NL, Maatschappelijke Sectoren & ICT (M&ICT) en ZonMw, in opdracht van VWS. De deelnemende zorgvernieuwers ondernemers, zorginstellingen, zorgverzekeraars en beleids makers hebben een actieve inbreng gehad in deze uitgave. Ook leest u in deze gids een aantal inzichten en ervaringen uit het veld terug, die op de Opschalings-top op 29 november 2012 zijn gedeeld.

4 4 Opschaling Draagvlak, hoe zorg ik dat ze het willen? auteur: Ruben Prins Als ik bij een GGZ niet minstens drie therapeuten vind die enthousiast zijn over mijn product, dan begin ik er niet aan. Want zonder die mensen lukt het zeker niet. Aan het woord is Mark Willems van het project e-mental Health, die zijn vernieuwing succesvol heeft weten op te schalen naar tientallen zorginstellingen. Dat is onder andere gelukt door actief naar draagvlak te zoeken.

5 Opschaling 5 Opschaling van lokale initiatieven blijft vaak uit. Pilots blijven veelal beperkt tot één domein, keten of plaats. Een veelvoorkomende oorzaak hiervan is dat draagvlak ontbreekt om initiatieven grootschalig aan te pakken. Bij zorgverleners, zorgverzekeraars en/of op bestuurlijk niveau. Houd er rekening mee dat hoewel de innovatie vaak vanuit de uitvoering komt de verantwoordelijkheid voor brede implementatie elders ligt, namelijk bij bestuur, gebruikers en/of politiek. Blended behandelen De vernieuwing van Mark Willems betreft blended behandelen: een combinatie van online therapie met de bezoeken aan de therapeut (zie kader e-mental Health). Voor Willems was het essentieel om draagvlak te hebben bij behandelaren, bestuurders en managers. Het middle management lijkt op het eerste gezicht wellicht minder van belang als bestuurders en therapeuten enthousiast zijn. Ze zijn naar mijn mening essentieel. Zij sturen van dag tot dag op resultaten van de instelling. Zij helpen om van een paar therapeuten met een paar patiënten naar de meeste therapeuten met de meeste van hun patiënten te gaan. Goedkeuring Draagvlak houdt in dat je van tevoren ondersteuning en goedkeuring zoekt voor de zorgvernieuwing en de beslissing die hierover moet worden genomen. Het creëren van draagvlak

6 6 Opschaling e-mental Health In het project opschaling e-mental Health heeft Mark Willems zijn vernieuwing weten op te schalen naar tientallen zorginstellingen, die inmiddels patiënten blended behandelen: een combinatie van online therapie met de bezoeken aan de therapeut. Met het product van Minddistrict kunnen therapeuten online therapie aanbieden aan hun patiënten. Patiënten gaan minder vaak naar hun therapeut, maar krijgen online taken van hun therapeut. Het resultaat zetten ze weer online en de therapeut kan daar feedback op geven of een vervolgopdracht. Tips: Draagvlak creëer je zo Tip 1: Maak een stakeholdersanalyse Bepaal welke partijen en vooral wie (namen, functies) doorslaggevend zijn om de gewenste opschaling te bereiken. Bedenk waar de verschillende stakeholders behoefte aan hebben, welke cultuur er heerst en stippel uit welke paden je in welke volgorde moet bewandelen om ze te bereiken. De verschillende stakeholders in de zorg zijn: bestuurders en management van zorginstellingen; zorgverleners (artsen en verpleegkundigen); koepel-, branche- en belangen-organisaties; zorgverzekeraars; kennisinstituten; patiënten, cliënten; bedrijfsleven (bv. farmaceutische industrie); de overheid. Tip 2: Ontwikkel businesscases Maak duidelijk wat de voordelen van de vernieuwing voor de diverse stakeholders zijn: what s in it for me?. Houd daarbij rekening met een diversiteit in belangen en behoeften, formuleer een diversiteit aan antwoorden, geënt op specifieke stakeholders. Een financieel directeur van een ziekenhuis benader je immers anders dan de voorzitter van een maatschap. Houd ook rekening met de interne complexiteit van zorgorganisaties. De zorgprofessional als gebruiker van een innovatie heeft over het algemeen geen beslissingsbevoegdheid, de bestuurder wél. De betrokkenheid van de zorginstelling wordt vergroot door de bestuurder te laten tekenen voor uitvoering van een project. Tip 3: Lever bewijs Maak inzichtelijk welke raakvlakken de vernieuwing heeft met wat binnen de organisatie al vertrouwd is. En laat de resultaten van de vernieuwing duidelijk zien. Gebruik hiervoor de resultaten van de implementatie die al heeft plaatsgevonden.

7 Opschaling 7 is nodig als er een grote verandering of vernieuwing op stapel staat, en vooral als die veranderingen consequenties hebben voor de organisatie en mensen persoonlijk. Professionals zijn overtuigd van hun eigen expertise en staan niet altijd open voor vernieuwing. Daarom is het zaak om ze mee te krijgen. Want als je een breed draagvlak hebt binnen een organisatie, doe je makkelijker zaken en krijg je meer voor elkaar. Manifest Ook binnen het programma e-diabetes van Nictiz (zie kader e-diabetes) is bewust naar draagvlak gezocht. Met de belangrijkste veldpartijen is bijvoorbeeld een manifest ondertekend waarin zij beloven zich gezamenlijk in te zetten voor digitale gegevensuitwisseling in de diabeteszorg. Dit manifest is op de Nationale Diabetesdag van 20 maart 2008 ondertekend door NDF1, NPCF, ZN, IZIT Preventzorg en Nictiz. Het is helaas niet gelukt om de huisartsen het manifest te laten ondertekenen, maar zij zijn via de NHG in een later stadium wel bij het programma aangehaakt. Aansluiting op het veld Een ander voorbeeld van draagvlakverkrijging binnen e-diabetes is de formatie van een programma-adviescommissie, die de aansluiting op het veld in de gaten hield en het programma ondersteunde bij keuzes over de uitvoering. De commissie bestond uit vertegenwoordigers van de belangrijkste veldpartijen die met de uitkomsten van het programma te maken zouden krijgen: naast de ondertekenaars van het manifest ook NHG, ZN, VWS, KNMG, KNMP en de EADV. Deze commissie heeft goed gefunctioneerd en bijgedragen aan een goede aansluiting van de uitkomsten op de behoefte uit het veld. Leveranciers Ook de leveranciers zijn actief betrokken bij e-diabetes in de vorm van interactieve informatiebijeenkomsten. Daarnaast is met een groep toonaangevende leveranciers verenigd in het HIS-KIS convenant intensief overleg gevoerd tijdens het programma. Deze groep van leveranciers werkt aan standaarden voor het koppelen van huisartsinformatiesystemen (HIS) en keteninformatiesystemen (KIS). Conclusie Voor deze (en voor bijna alle) opschalingsprojecten was draagvlak essentieel. Zonder draagvlak lukt het niet om op grote schaal een innovatie te implementeren. Draagvlak kan soms ongrijpbaar lijken. Hiernaast een aantal tips met concrete handvaten om draagvlak te creëren. e-diabetes Dit programma ontwikkelt informatiestandaarden die de communicatie tussen zorgverleners en met de patiënt verbeteren. Met een betere gegevensuitwisseling, meer zelfzorg en een uniforme rapportage als resultaat. Het zijn de veldpartijen die uiteindelijk met de informatiestandaarden moeten gaan werken, dus hun acceptatie bepaalt uiteindelijk het succes van het programma. Daarom zijn de veldpartijen vanaf de start nauw betrokken geweest bij het programma.

8 8 Opschaling Tip 4: Zet ambassadeurs in Probeer zoveel mogelijk ambassadeurs met overtuigingskracht te vinden, die positief zijn over de vernieuwing. Betrek deze ambassadeurs bij het project. En betaal medische professionals zonodig voor hun draagvlak in het project. In de projecten ecardiocare en Revalidatie EPD is dit bijvoorbeeld met succes gedaan (zie kader Betalen). Tip 5: Blijven informeren Draagvlak is een constante factor die je moet blijven onderhouden. Dat doe je door mensen regelmatig te informeren met heldere en begrijpelijke teksten. Door alles tot in de puntjes voor te bereiden. Denk bijvoorbeeld ook aan de organisatie van vergunningen voor de verschillende locaties, het onderhoud en gebruik van een database. Dat doe je ook door ze te betrekken bij de beslissingen die genomen worden. En aandachtig naar hun mening te luisteren. Wees hierbij open en flexibel, waardoor kennis- en informatiedeling optimaal is en een gezonde vertrouwensbasis wordt gecreëerd. Tip 6: Naamsbekendheid Naamsbekendheid kan heel belangrijk zijn voor een opschaling. Mensen moeten vertrouwen krijgen in uw naam. Positionering en merkbekendheid zijn belangrijk, neem hiervoor indien nodig een reclamebureau voor in de hand. Pak ook de marketing op. betalen In het project ecardiocare werd een klankbordgroep van medisch specialisten betaald voor de tijd die ze staken in het begeleiden van het project. Ook werden hartfalenverpleegkundigen die al bekend waren met de ecardiocare, ingezet om andere hartfalenverpleegkundigen te informeren en op te leiden. Een ander voorbeeld is het project Revalidatie EPD, uitgevoerd in opdracht van Revalidatie Nederland. Hiervoor zijn artsen en verpleegkundigen vrijgemaakt om aan het project deel te nemen en zij werden ook betaald voor hun inspanning. Met als voordeel dat deze zorgverleners als ambassadeurs optraden in hun eigen organisaties. Ook kregen de resultaten van het project hierdoor het stempel: ontwikkeld en goedgekeurd door zorgverleners in de revalidatiezorg. Kijk voor meer informatie over deze projecten op

9 Opschaling 9 Wie betaalt? auteur: Barbara van der Linden Een innovatie succesvol opschalen vereist dat de financiering goed geregeld is. Het devies: denk in een vroeg stadium na over de bekostiging, want als niemand voor een innovatie wil betalen, is opschaling kansloos. Dit artikel geeft u een overzicht van de mogelijkheden voor tijdelijke en structurele bekostiging. Neem bijvoorbeeld het volgende praktijk verhaal. Online hartrisicobegeleiding was één van de ideeën uit de koker van het PAL4-project (zie projectkader op pagina 24). Meer dan mensen vulden de gratis online vragenlijst in, bedoeld om het risico in kaart te brengen. Maar niet één van die schreef zich in voor een betaald coachingsprogramma van 7,50 per maand om hun levensstijl preventief aan te passen. Uit dit onverwachte resultaat in het project PAL4 dat verder overigens een opschalingssucces is kunnen we lering trekken. Het geeft aan hoe belangrijk het is om al aan het begin van een opschaling na te denken wie er voor uw innovatie gaat betalen. Tijdelijke financieringsmogelijkheden Opschalen kost geld. Geld om de projectleider te betalen, voor

10 10 Opschaling communicatieactiviteiten, om bijeenkomsten met gebruikers te organiseren, om de innovatie aan te passen aan lokale wensen... De opschalingsprojecten die tussen 2006 en 2012 door ZonMW, M&ICT en Agentschap NL zijn uit gevoerd, hebben geluk gehad. Zij ontvingen tijdelijke financiering van de overheid, een subsidie om de innovaties te begeleiden naar structureel gebruik met structurele vergoeding. Maar implementatie en opschaling wordt tegenwoordig steeds meer gezien als de verantwoordelijkheid van het veld. En de subsidiekraan droogt op, vanwege de bezuinigingen. De ZonMw Verspreidings- en implementatie Impuls (VIMP) en onderzoekssubsidie waren zeer welkom, maar tussendoor is er ook eigen geld gaan zitten in het project. We hebben bijvoor beeld bijeenkomsten uit eigen zak gefinancierd. Peter Dijk (project BARTrial) ZonMw-subsidies Toch zijn er nog steeds mogelijkheden voor tijdelijke financiering. Voor (effectiviteits)onderzoek bijvoorbeeld kunt u nog steeds terecht bij ZonMw, ook al is er minder geld, zijn de voorwaarden strenger en is de concurrentie groot. Ook biedt ZonMw nog beperkte subsidies voor ontwikkelings- en implementatieactiviteiten, de zogenaamde Verspreidings- en Implementatie Impuls (VIMP). Het gaat hierbij vooral om innovaties die de overheid een stimulans wil geven, zoals e-health of zorg in de buurt. Meer informatie over deze ZonMwsubsidies vindt u op De NZa Beleidsregel Innovatie ZonMw vergoedt de uitvoering van de vernieuwing in principe niet zelf. Dat kan vaak wel geregeld worden via de Beleidsregel Innovatie van de NZa. Dit werkt als volgt. Als verzekeraar en aanbieder samen een aan vraag doen bij de NZa, dan kan de verzekeraar de zorg tijdelijk vergoeden. Het gaat dan om experimenten (max. 3 jaar) met uitzicht op aanpassing cq. uitbreiding van prestatiebeschrijvingen. De beleidsregel is recent aangepast met meer ruimte voor efficiëntie en kwaliteit, meer aandacht voor resultaten, evaluatie en de doorstroom naar structurele bekostiging. Of de beleidsregel innovatie van de NZa voor u van toepassing is, kunt u nagaan op onder zorgonderwerpen/dossiers Innovatie. Investeerders Alternatieve bronnen om de overgang naar structurele bekostiging te financieren zijn er ook. Denk aan verzekeraars, bedrijven of investeringsfondsen. Alle verzekeraars hebben bijvoorbeeld innovatiegelden die ze als subsidie kunnen inzetten of als een investering die ze later willen terugverdienen. Voor een verzekeraar kan het interessant zijn om te investeren als een vernieuwing een kwaliteitsverbetering of kostenbesparing oplevert. In het artikel Wat wil de verzekeraar? leest u meer over de beweegredenen van verzekeraars (zie pagina 13). Businesscase Een hulpmiddel om investeerders over de streep te trekken, is een businesscase. Deze beschrijft naast de zorginhoudelijke effecten ook de financiële effecten voor verschillende partijen. Wie moet wat betalen? En wie krijgt uit welke bron welke inkomsten? Bij het opstellen van een businesscase kunt u hulp krijgen

11 Opschaling 11 Alcohol de Baas De internetbehandeling Alcohol de Baas wordt vergoed door alle Nederlandse zorgverzekeraars uit het basispakket als ambulante hulp door een GGZ-instelling. Voor vergoeding is een verwijsbrief van de huisarts nodig. De kosten van deze behandeling worden rechtstreeks bij de zorgverzekeraar gedeclareerd op basis van een DBC. Patiënten die anoniem willen blijven, kunnen de behandeling zelf betalen. van Syntens, een bureau van het ministerie van EZ dat ondernemers ondersteunt. Voor het MKB is deze hulp meestal gratis, kijk voor meer informatie op Structurele vergoedingsmogelijkheden Tot zover de tijdelijke financieringsmogelijkheden. Uiteindelijk is het natuurlijk zaak om uw opgeschaalde vernieuwing blijvend vergoed te krijgen. Dat kan via vergoeding vanuit de basisverzekering, aanvullende verzekering, AWBZ of Wmo. Collectieve preventieve interventies worden betaald uit de Wet publieke gezondheid (Wpg). Ook betaalt de Rijksoverheid een aantal zaken zelf, zoals landelijke bevolkingsonderzoeken waaronder de darmkankerscreening. Andere mogelijkheden zijn eigen betalingen van gebruikers, door een instelling of door patiënten zelf. Voorwaarden vergoeding Alle medische zorg die bewezen effectief, doelmatig en veilig is, is in principe verzekerde zorg en kan dus vergoed worden uit de basisverzekering. Bij nieuwe zorgvormen beoordeelt het College voor zorgverzekeringen (CVZ) op basis van onderzoeksresultaten of dat zo is. Zij stelt vast of een innovatie al tot het verzekerde pakket hoort en of er een beoordeling nodig is. Als dat laatste het geval is, geeft het CVZ aan welke gegevens zij daarvoor nodig heeft uit bijvoorbeeld een clinical trial met een kosteneffectiviteits analyse. Nieuwe prestaties en tarieven Voor nieuwe interventies die bewezen (kosten)effectief zijn, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de taak om prestatiebeschrijvingen te maken en tarieven vast te stellen. Voor een deel van de ziekenhuiszorg gelden geen vaste maar vrij onderhandelbare tarieven. De innovatieve diagnostiek of behandeling moet in dat geval in het DBC-systeem opgenomen worden. Daar zorgt de stichting DBC-Onderhoud voor. Voor vergoedingen van preventieve interventies, vanuit de AWBZ via het zorgkantoor, en vanuit de Wmo via de gemeente, gelden weer andere voorwaarden. Aansluiting op basispakket Soms is structurele bekostiging geen enkel probleem, bijvoorbeeld als een vernieuwing naadloos aansluit op het bestaande verzekerde pakket. Neem e-health, dat tegenwoordig wordt gezien als een andere vorm van consulten geven (zie kader Alcohol de Baas). Hierdoor hoeft dan geen nieuwe pakketbeslissing te komen en is ook geen nieuw bewijs van kosteneffectiviteit nodig. Let wel: ook al valt de vernieuwing binnen het basispakket, daarmee is grootschalig gebruik nog niet altijd gerealiseerd. Als een innovatie omzetverlies betekent voor een zorgverlener die betaald wordt voor productie, dan zal hij deze niet zo snel gaan gebruiken.

12 12 Opschaling Voorwaardelijke toelating Nieuw is de voorwaardelijke toelating. Deze regeling maakt het mogelijk om voor een periode van maximaal vier jaar toegelaten te worden tot het verzekerde pakket. Met als voorwaarde dat in dat tijdsbestek gegevens worden verzameld over de effectiviteit van de zorg. Voorwaardelijke toelating geldt voor curatieve zorg en wordt door het CVZ toegekend. Het benodigde (kosten) effectiviteitsonderzoek kan eventueel na beoordeling worden gefinancierd door ZonMw uit het programma DoelmatigheidsOnderzoek. Meer informatie over deze voorwaardelijke toelating staat op Pre-operatieve fysiotherapie En wat nu als een vernieuwing niet in de verzekerde zorg past? Dan is de financiering vaak een lastig en tijdrovend proces. Fysiotherapie bijvoorbeeld is een aantal jaren geleden uit het basispakket gehaald en wordt niet meer vergoed. Daarmee is het lastig om vernieuwingen grootschalig aan te bieden. Denk bijvoorbeeld aan pre-operatieve fysiotherapie bij hartpatiënten. Deze zorg leidt bewezen tot kortere opnames in het ziekenhuis, maar de verzekeraar mag hem wettelijk niet vergoeden vanuit het basispakket. Vanuit de aanvullende verzekering kan dat overigens wel. Maar niet iedere patiënt die bij de cardioloog komt heeft een aanvullende verzekering, waardoor het moeilijk wordt om die zorg voor iedereen aan te bieden. Niet-verzekerde zorg Voor financieringsmogelijkheden voor niet-verzekerde zorg kunt u denken aan familie en/of naasten (mantelzorgers) die de kosten voor hun rekening nemen. Of gebruikers die betalen vanuit hun eigen portemonnee of met een persoonsgebonden budget. Ook kunnen zorginstellingen de innovatie aanschaffen en als deel van hun zorgaanbod inzetten. Van welke bron het geld ook komt, financiering is onmisbaar voor een opschalingssucces. En het is dus zaak om al aan het begin van een opschalings na te denken wie uw innovatie gaat betalen. Tips Op staat veel informatie over de bekostiging van bv. e-health en tijdelijke financieringsmogelijk heden voor andere innovaties. Ook de weg naar structurele financiering wordt toegelicht. En er is een loket waar u uw vragen hierover kunt stellen. Weet welke wetten en regels er voor uw specifieke geval gelden (zie ook het artikel Wet- en regelgeving, pagina 28). Zoek vroegtijdig uit bij welke partijen u moet aankloppen voor structurele bekostiging.

13 Opschaling 13 Wat wil de zorgverzekeraar? Mirande Groener, Achmea auteur: Ruben Prins De zorgverzekeraar is een mogelijke bron van tijdelijke of structurele financiering, zoals u in het artikel Wie betaalt? heeft kunnen lezen. Dé zorgverzekeraar bestaat niet. Er is verschil tussen grote en kleine verzekeraars en ook binnen de organisaties bestaan uiteenlopende loketten en bloedgroepen. Toch is er een aantal generieke vragen te benoemen, die zorgverzekeraars zichzelf stellen alvorens ze besluiten om met u in zee te gaan.

14 14 Opschaling Soms is aanpassing van een idee nodig, bijvoorbeeld omdat het daardoor beter aansluit op de behoeften. Ja maar zo heb ik het niet bedoeld, is dan nog wel eens de reactie. Mijn tip: durf een oorspronkelijk idee ook los te laten. Hans Agten (CZ) Is er draagvlak bij zorgverleners? Een zorgverzekeraar wordt het liefst benaderd door zorgverleners of eventueel patiëntenorganisaties. Een ondernemer die alleen aanklopt, zonder betrokkenheid van partijen die het idee gaan uitrollen, maakt bij voorbaat weinig kans. Een zorgverzekeraar wil de zorgverlener in staat stellen innovaties in te voeren, maar zal ze daar niet toe dwingen. Dit wordt mede ingegeven door het feit dat patiënten meer vertrouwen hebben in de zorgverlener dan in de verzekeraar. De hoop wordt vaak gevestigd op de zorgverzekeraar. Maar het zijn de patiënten en zorgverleners die enthousiast moeten zijn over een innovatie. Als zij het willen, dan komt het er. Als draagvlak in het zorgveld ontbreekt, gaat een innovatie niet vliegen en beginnen wij er niet aan. Mirande Groener (Achmea) Is sprake van substitutie van andere zorg? De betaalbaarheid en daarmee toegankelijkheid van het Nederlandse zorgstelsel is een groot goed, waar de zorgverzekeraar zich ook verantwoordelijk voor voelt. Een vernieuwing die leidt tot meer zorg, zonder dat andere zorg wordt vervangen, is niet kansrijk. Vernieuwing die leidt tot meer zelfmanagement van patiënten en zo zorg voorkomt, ligt juist heel goed. Wordt er geschermd met een kostenbesparing? Dan is een goed doortimmerde businesscase op zijn plaats. Draagt het bij aan tevredenheid van patienten? Dit kan voor een verzekeraar een goed argument zijn om een vernieuwing op te nemen in een aanvullend pakket. Is de vernieuwing voldoende uitgewerkt en onderbouwd? Zorgverzekeraars krijgen veel verzoeken om vernieuwingen te financieren of om erin te participeren. CZ bijvoorbeeld maakt melding van drie tot vijf initiatieven per week. Hoe rijper het idee, des te groter de kans dat de zorgverzekeraar tijd of geld wil vrijmaken. Een goed idee op zich is niet genoeg. Is de indiener de juiste partij? Ervaring leert dat opschaling in de zorg een lange adem en diepe zakken vergt. De partijen moeten de toewijding en de middelen hebben om jarenlang te blijven werken aan de opschaling in de reguliere zorg. Dit artikel is mede gebaseerd op de workshops Wat wil de zorgverzekeraar? tijdens de Opschalings-top op 29 november Hier gingen Mirande Groener van Achmea en Hans Agten van CZ in discussie met innovatoren uit de zorg over de rol van de verzekeraar bij het opschalen van innovaties.

15 Opschaling 15 WIE NEEMT de beslissing? Beslissingen over (structurele) vergoeding worden bijna altijd door het bestuur genomen. Bij grote zorgverzekeraars is niet altijd meteen duidelijk wie het bestuur daarover adviseert. Vaak wordt een team samengesteld uit verschillende disciplines om het bestuur te adviseren. De volgende spelers kunnen daar een rol in hebben: De medisch adviseur is een arts die bij de verzekeraar werkt. Eén van zijn taken is het adviseren over nut en noodzaak van vernieuwing op basis van medical evidence. De zorginkoper organiseert de inkoop. Hij maakt de praktische afspraken met een zorginstelling. Hij kijkt vaak ook naar de financiële kant. Meestal zijn er innovatiemedewerkers die zich specifiek richten op innovatie in de zorg. Achmea heeft bijvoorbeeld een afdeling Kwaliteit & Innovatie. Dat is vaak een eerste aanspreekpunt voor ondernemers of zorgverleners die een innovatie vergoed willen krijgen. Een commerciële medewerker kan ook een rol spelen, met name wanneer een verzekeraar zich kan onderscheiden van zijn concurrenten (in een van de aanvullende pakketten). Een business analist wordt ingezet om de businesscase te toetsen. Gaat het om vergoeding in het basispakket, dan gebeurt dat óf op aanwijzing van het College voor zorgverzekeraars (CVZ) óf na een gezamenlijke afspraak tussen zorgverzekeraars, verenigd in Zorgverzekeraars Nederland. Dat laatste gebeurt alleen wanneer invulling wordt gegeven aan bestaande afspraken. Er is dan sprake van substitutie van bestaande zorg. Gaat het om vergoeding in het aanvullende pakket, dan heeft de commerciële tak van de zorgverzekeraar daar een belangrijke stem in. Op die manier onderscheidt een zorgverzekeraar zich immers van zijn concurrenten.

16 16 Opschaling Bewijs van de effectiviteit Leonard Witkamp, project TeleDermatologie auteur: Jacques Frankhuizen Een innovatie opschalen is geen rocket science, stelt Leonard Witkamp van Ksyos. Het moet gewoon feilloos werken, voor minder doet men het niet. Witkamp spreekt uit ervaring, want zijn project TeleDermatologie boekte een groot opschalingssucces. Dankzij slimme aansluiting op de praktijk en een goede evidence base. TeleDermatologie Het project TeleMedisch Centrum richt zich op het verder ontwikkelen, onderzoeken in de praktijk en opschalen van een aantal Tele Medicine-diensten op het gebied van dermatologie, oogheelkunde, longziekten en cardiologie. Het KSYOS TeleDermatologie Consultatie Systeem is het meeste gevorderd qua implementatie, het wordt inmiddels door meer dan 2000 artsen door heel Nederland actief gebruikt.

17 Opschaling 17 Wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit van een vernieuwing is essentieel. Want hoe kun je een innovatie breed toepassen als de resultaten niet overtuigend zijn voor de relevante stakeholders? Illustratief voor een goede aansluiting op de praktijk, is het project TeleDermatologie van Ksyos. Het voegt een simpel medium toe aan de bestaande (dermatalogische) doorverwijzingspraktijk van de eerste naar de tweede lijn. Het werkt zo. De huisarts maakt een fotootje van de huidafwijking met een digitale huis-tuin-en-keuken camera en stuurt dat via een bestaande pc of laptop naar de dermatoloog. Die ontvangt de foto op zijn bestaande device en koppelt via de mail terug. Zo simpel kan het zijn. Teleconsultatie Deze vorm van teleconsultatie bleek een groot opschalingssucces. In slechts achttien maanden steeg het aantal deelnemende huisartsen en specialisten van enkele tientallen naar enkele duizenden. Dat ging overigens niet vanzelf. Via marketingcampagnes en frequent bezoek aan eersteen tweedelijns artsen werden de ogen geopend. En niet alleen dermatologie vaart hierbij wel, maar ook sprirometrie en oogheelkunde. Aangetoond Het resultaat van deze opschaling is dat het aantal dure en langdurige verwijzingen met meer dan de helft kan worden teruggebracht. Dat is bewezen, want de procedure is evidence based : aangetoond in diverse gerenommeerde onderzoeken en onlangs is deze vorm van teleconsultatie gecertificeerd. Dat betekent dat de werkwijze geheel voldoet aan norm NEN 8028 (kwaliteitseisen Telemedicine, erkend door de Stichting Quality Assurance Ehealth (QAEH)). De evidence base is zeer belangrijk, maar wordt te pas en te onpas gebruikt door behandelaren. Wat belangrijker is: het moet vooral in hun straatje passen. Frans Zitman (project Routine Outcome Monitoring (ROM)) Laaghangend fruit De innovatie moet dus effectief blijken en wetenschappelijk bewezen zijn, meldt Leonard Witkamp van Ksyos. Het gaat erom wat anderen van jouw product of dienst vinden. Van rocket science is geen sprake. Het is eigenlijk makkelijk inkoppen, laaghangend fruit. Maar het moet wel feilloos werken, voor minder doet men het niet. Routine Outcome Monitoring (ROM) ROM is een methode om de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. In de praktijk wordt ROM toegepast door middel van een of enkele vragenlijsten, die tenminste aan het begin en aan het einde van een behandeling wordt afgenomen. De resultaten van ROM worden weergegeven in een rapportage, waarmee feedback wordt gegeven aan de behandelaar over de behandelresultaten. In de reguliere zorgpraktijk van de GGZ en de verslavingszorg wordt ROM al veel gebruikt en zelfs sinds enige jaren verplicht gesteld (door GGZ Nederland).

18 18 Opschaling Bewijs voor werkzaamheid Onderzoek moet de kwaliteit en/of doelmatigheid werkelijk aantonen en het is belangrijk dat de resultaten gepubliceerd zijn in wetenschappelijke, peer reviewed artikelen. Hiervoor kunt u ook artikelen die in het buitenland gepubliceerd zijn gebruiken. Alleen wetenschappelijk bewijs is niet toereikend voor een opschaling. Ook moeten de resultaten vaak nog vertaald worden naar begrijpelijke termen voor diverse stakeholders om hen te overtuigen. Bijvoorbeeld: op welke manier wordt de patiënt beter van deze zorgvernieuwing? Wat zijn de consequenties voor de praktijk? Voor opname in het verzekerde pakket is bovendien bewijs van kosteneffectiviteit nodig. Het is raadzaam om hier een (universitair) onderzoeker voor in te schakelen. Tips Definieer duidelijk de uitgangssituatie en het einddoel van het opschalingsproject. Maak de evidence base helder, evenals integratie in zorg protocollen en/of complete zorgpaden. Schakel onderzoekers in die ervaring hebben met het uitvoeren van (kosten)effectiviteitsonderzoek. Maak duidelijk inzichtelijk wat de vernieuwing betekent voor de diverse stakeholders en hun relaties met bijvoorbeeld financiële stromen, rollen & beïnvloeding, en de dienstverlening. Kijk op voor informatie over de criteria die ZonMw en CVZ hanteren voor het aantonen van (kosten) effectiviteit.

19 Opschaling 19 SAMENWERKEN Hanneke Knibbe, project Goed Gebruik auteur: Marij Smits Voorkom het not-invented-here syndroom. En werk voor een opschaling samen met de (potentiële) gebruikers van uw zorgvernieuwing. Grote kans ook dat u binnen deze samenwerking enthousiaste gebruikers vindt; de ambassadeurs die de voordelen van uw innovatie helpen uitdragen. Hoe u samenwerking kunt aanpakken, illustreren we in dit artikel aan de hand van ervaringen uit onder andere de projecten Goed Gebruik en BARTrial. Voordat u samenwerking zoekt, is het van belang om helder te hebben wie precies de gebruikers zijn van uw vernieuwing. En dat zijn niet alleen de patiënten, maar ook de sleutelfiguren die toegang hebben tot de uiteindelijke gebruikers. Denk aan de beslissers, begeleiders en bijvoorbeeld patiëntenverenigingen. Al deze partijen zult u bij uw opschaling moeten betrekken. Dat komt in de praktijk neer op raadplegen, advies inwinnen, samenwerken en laten (mee)beslissen. Maar hoe pakt u dit nu concreet aan?

20 20 Opschaling Goed Gebruik Goed Gebruik staat voor het verbetertraject Zelfredzaamheid door hulpmiddelen en technologie. Het is opgezet om praktische producten te ontwikkelen waarmee zorgprofessionals en mantel zorgers de zelfredzaamheid van cliënten kunnen ondersteunen. Centraal staat de website met daarop een handige zoekfunctie waarmee afhankelijk van de problematiek van de client een passend hulpmiddel gevonden kan worden en uitleg over hoe het hulpmiddel goed gebruikt kan worden. Er is een grootschalige, landelijke impuls gegeven aan het goede en veilige gebruik van hulpmiddelen en technologie. Met landelijke en regionale dagen, websites, een reeks publicaties, meer dan 160 instructiefilms, e-learningmodules en boekjes is een grote, voortdurend groeiende groep zorgverleners via hun organisaties bereikt. Informatiebijeenkomst Onze opschaling begon met een informatiebijeenkomst, vertelt Hanneke Knibbe van het project Goed Gebruik (zie kader Goed Gebruik), dat praktische hulpmiddelen ontwikkelt om zelfredzaamheid te stimuleren. Hier waren zorgverleners, cliënten van de zorginstelling en hun naasten voor uitgenodigd. Mijn advies is: als meerdere partijen over de implementatie gaan bijvoorbeeld producenten, verzekeraars of ketenpartners betrek deze dan ook allemaal bij zo n bijeenkomst. Halffabricaat toetsen Direct samenwerking met gebruikers levert vaak waardevolle inzichten en commitment op. Wij hebben goed kunnen observeren en analyseren hoe zorgverleners omgaan met onze ontwikkelde producten, meldt Hanneke Knibbe hierover. Zo kon de e-learningmodule beter worden aangepast aan de wensen van de zorgverleners en konden opleidingen de modules inpassen in hun eigen programma s. En uit gesprekken bleek bijvoorbeeld dat zorgverleners graag hun eigen logo op de informatieboekjes terugzien en eigen informatie willen toevoegen, zoals contactpersonen. Het loont dus om met een halffabricaat bij de gebruikers langs te gaan. Zo krijgen gebruikers een verantwoordelijkheidsgevoel om er samen een goed product van te maken. En het voorkomt het not-invented-here syndroom. Met andere woorden: samenwerken is een belangrijk hulpmiddel voor doorontwikkeling. Elke vernieuwing moet immers nog gekleurd worden naar de lokale wensen en die achterhaal je door met gebruikers samen te werken (zie ook het artikel over doorontwikkelen, pagina 23). Klankbordgroepen zijn informatief, maar echt dingen samen ontwikkelen is beter. Hanneke Knibbe (project Goed Gebruik) Mazzel In het project BARTrial (zie kader BAR- Trial) is een landelijke richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van te vroeg geboren kinderen met een hoog bilirubine gehalte. We zijn begonnen met een samen werking met collega-neonatologen: de uiteindelijke gebruikers van de onderzoeksresultaten, vertelt projectleider Peter Dijk. Daarbij hadden we mazzel. Bij een onderzoeksproject dat gelijktijdig startte in Amsterdam, waren ook alle NICU s betrokken. En twee projectleiders krijgen iedereen sneller en makkelijker bij elkaar dan één. Bespreek als eerste het gedeelde probleem, tipt Peter Dijk. Het bleek dat