Bloosangst: wat is de beste manier om er vanaf te komen?

Transcriptie

1 Bloosangst: wat is de beste manier om er vanaf te komen? Eerste versie Bachelorthese Naam: Lisanne Peschier Studentnummer: Begeleidster: Corine Dijk Datum: 24 oktober 2011 Universiteit van Amsterdam

2 Samenvatting Blozen is een normale menselijke reactie. Sommigen zijn zo bang voor een negatieve beoordeling van anderen doordat zij blozen dat ze een angst ontwikkelen voor blozen. Mensen die van hun bloosangst afwillen, staan voor een lastige keuze: zij kunnen kiezen voor een fysieke behandeling door zich te laten opereren of voor een psychologische behandeling door in therapie te gaan. Onder bloosangstigen zijn twee groepen te onderscheiden: mensen met bloosangst en sociale angst en mensen met bloosangst zonder sociale angst. Het is heel belangrijk voor iemand met bloosangst om de voor hem of haar best werkende behandeling te kiezen, om zo de optimale resultaten te verkrijgen. Daarom zal hier onderzocht worden of een operatie of een therapie het beste werkt voor mensen met bloosangst. Van de verschillende therapieën, die allemaal effectief bleken te zijn in de behandeling tegen bloosangst, heeft Taak concentratietraining de voorkeur. Behandelsucces van de operatie wordt gemeten worden aan de hand van vier factoren: hoeveelheid blozen, tevredenheid, bloosangst en bijwerkingen. De operatie tegen blozen lijkt effectief; patiënten zijn tevreden en blozen minder. Het nadeel van opereren is de kans op complicaties en nare bijwerkingen. De werking van de operatie in de toekomst verder onderzocht worden. Daarnaast is het nog niet duidelijk of er een verschil is in werking tussen de twee verschillende groepen met bloosangst, wat nog verder onderzocht zal moeten worden. Wanneer bloosangstigen meer kennis hebben over welke behandeling het best bij hen pas, voorkomt dit een lang traject van onjuiste en tevens dure gezondheidszorg. 2

3 Inhoudsopgave Inleiding... 4 Taak concentratietraining... 7 Gedragstherapie... 8 Cognitieve therapie... 9 Combinatietherapie Sociale angst De operatie Het effect van opereren op blozen Bloosangst Tevredenheid Bijwerkingen Discussie Literatuurlijst

4 Inleiding Blozen van schaamte of blozen van schrik: blozen is een natuurlijke reactie die gepaard gaat met normale menselijke emoties. Wanneer iemand bloost in een sociale interactie, zal dit niet onopgemerkt blijven voor de gesprekspartner. Sommige mensen zijn zo bang voor een negatieve beoordeling van deze gesprekspartner doordat zij blozen, dat blozen voor hen een grote angst is geworden. Deze bloosangst noemt men erythrofobie, wat letterlijk angst voor rood betekent. Het is niet duidelijk of mensen met erythrofobie meer blozen dan mensen zonder bloosangst. Er zijn onderzoeken die aantonen dat bloosangstigen meer blozen (Gerlach, Wilhelm, Gruber & Roth, 2001, aangehaald in Bögels, 2008) en andere onderzoeken toonden aan dat er geen verschil is tussen bloosangstigen en niet bloosangstigen (Mulkens, de Jong, Dobbelaar & Bögels, 1997). Weer een heel andere ontdekking is dat wanneer mensen met bloosangst blozen, de kleur in hun gezicht minder snel verdwijnt dan bij niet angstigen (Drummond, Back & Harrison, 2007). Wel is duidelijk dat mensen die bang zijn voor blozen, blozen als veel vervelender ervaren dan mensen die hier niet bang voor zijn (Mulkens, de Jong & Bögels, 1997) en dat het aantal bloosreacties overschat wordt (Gerlach et al., 2001, aangehaald in Bögels, 2008; Mulkens et al., 1999). Of mensen met bloosangst meer, evenveel of op een andere manier blozen, blijft dus in het midden. Belangrijk is dat wanneer zij blozen, dit een groter probleem voor hen vormt dan voor mensen zonder deze loshangt. De ernst van het probleem blijkt uit het feit dat ongeveer 27% van bloosangstigen suïcidale gedachten heeft en maar liefst 49% alcohol als middel gebruikt tegen blozen (Drott et al., 1998). Omdat bloosangst voor zoveel negatieve effecten zorgt, zouden veel van deze mensen waarschijnlijk graag van hun angst voor blozen af willen. Hiervoor zijn twee mogelijkheden beschikbaar, namelijk laten opereren om zo niet meer te blozen, of het volgen van therapie om af te komen van de angst voor blozen. Om te onderzoeken welke methode de beste is, zal hier de werkzaamheid van deze twee methodes onderzocht worden. Uiteindelijk zal de vraag of een persoon met bloosangst zich beter kan laten opereren of behandelen, beantwoord worden. Op de vraag wat de psychologische functie van blozen is, is nog geen eenduidig antwoord gevonden. Wanneer iemand bijvoorbeeld een fout maakt, lijkt een blos te zorgen voor meer vergevingsgezindheid: van een blozend persoon wordt de kans dat hij of zij een fout nog een keer maakt lager geschat dan bij een niet blozende persoon (Dijk, Koenig, Ketelaar & de Jong, 2011). Wat er fysiek gebeurt, is wel bekend. Het normaal rood worden van het gezicht, door bijvoorbeeld sporten, heeft als functie warmte af te geven. Doordat de spieren rond de slagaders minder aanspannen, worden de slagaders met meer bloed gevuld. Slagaders gaan over in haarvaten. Omdat 4

5 de hoeveelheid bloed in de haarvaten gelijk blijft, en de druk in de slagaders toeneemt, gaat het bloed sneller stromen en kan er dus meer warmte afgegeven worden via de huid waar deze haarvaten doorheen lopen. Blozen werkt iets anders. Bij het blozen stroomt er niet meer bloed door de aderen maar hoopt het bloed zich op doordat niet alleen de slagaderen maar ook de aderen losser worden. De ontspanning van de spieren die om de aderen liggen, wordt veroorzaakt door een zenuw die hiervoor een seintje geeft. Er zijn twee operatieve mogelijkheden om deze zenuw te blokkeren. Het blokkeren van deze zenuw kan door middel van het plaatsen van een clip op de zenuw, wat Endoscopic Sympathetic Block (ESB) heet. De tweede mogelijkheid is het doorbranden van de zenuw, wat Endoscopic Thoracic Sympathicotomy (ETS) heet. Naast lichamelijke reacties, horen er ook psychische processen bij het blozen. Zij hebben een belangrijke invloed op het veroorzaken en in stand houden van bloosangst. Aandacht lijkt hier een van te zijn, omdat mensen de aandacht focussen op het blozen en niet meer op bijvoorbeeld het onderwerp van een gesprek. Dit kan leiden tot angstige gevoelens. Zo geven mensen met veel angst voor blozen aan meer zelfgerichte aandacht te hebben dan mensen met weinig angst voor blozen (Bögels & Lamers, 2002). Aandacht lijkt dus een belangrijke rol te spelen bij bloosangst. Wanneer iemand de aandacht alleen op zichzelf richt, kan hij of zij geen feedback ontvangen van zijn of haar omgeving. Iemand met veel zelfgerichte aandacht is dus afhankelijk van zijn eigen gedachten. Wanneer deze gedachten er zijn, zullen ze dus niet meer ontkracht worden (Clark & Wells, 1995, aangehaald in Bögels, 1997). Deze ontwikkelde negatieve gedachten zijn disfunctioneel omdat ze niet kloppen. Mensen met bloosangst schatten de kans en de kans op negatieve gevolgen van blozen bijvoorbeeld hoger in dan mensen die geen bloosangst hebben in situaties die normaal geen bloosreactie veroorzaken (Dijk, de Jong, Müller & Boersma, 2010). Bloosangstigen hebben dus verkeerde gedachten over blozen, die een rol spelen bij hun bloosangst. Omdat blozen en de daarbij behorende negatieve beoordeling van een ander veel angst opwekken bij mensen met erythrofobie, zullen zij een vervelende situatie waarin dit voorkomt het liefst vermijden. Dit kan door het wegdraaien van het hoofd, het dragen van make up, of het vermijden van sociale interacties (zoals het geven van een presentatie) die blozen kunnen veroorzaken. Vermijding is een kernsymptoom wat onder meerdere angststoornissen teruggevonden kan worden. (DSM IV TR, 2009). Doordat gevreesde situaties of objecten vermeden worden en zo nooit ervaren wordt dat de angst irreëel is, wordt de angst in stand gehouden. Dat negatieve cognities en vermijding sterk samenhangen, blijkt wel uit het feit dat sociaal angstigen denken dat open zijn over angstige symptomen wel acceptabel is voor anderen, maar voor henzelf negatieve consequenties heeft (Voncken, Alden & Bögels, 2006, aangehaald in Bögels, 2008). Omdat blozen veel weergeeft over iemands angstige gevoelens, zullen mensen met bloosangst proberen te vermijden dat een ander dit ziet. Omdat de processen aandacht, vermijding en negatieve cognities 5

6 een rol spelen bij bloosangst, zijn er verschillende punten waar in een therapie aan gewerkt kan worden. De werkzaamheid van therapieën die verandering te weeg moeten brengen in vermijding, aandacht of cognities, zal later in het literatuuroverzicht besproken worden. Mensen met bloosangst zijn natuurlijk niet allemaal hetzelfde. Binnen deze groep vallen mogelijk twee belangrijke groepen te onderscheiden. Zo zijn er mensen die over het algemeen al erg bang zijn voor sociale interacties en beoordelingen van anderen. Logischerwijs zijn zij ook angstig voor een opvallende reactie als blozen. Deze mensen hebben dus veel sociale angst en daarbij ook angst voor blozen. Volgens Fahlén et al. (1995, aangehaald in Drott, 2003) geeft zeventig procent van de sociaal fobische mensen aan dat blozen zijn of haar belangrijkste probleem is. Daarnaast zijn er mensen die heel sociaal vaardig zijn maar door negatieve ervaringen met blozen een enkel angst hebben ontwikkeld voor blozen. Deze mensen hebben dus geen sociale angst maar wel bloosangst. Het is een interessante vraag welke behandelmethode werkt voor de twee verschillende groepen. Het grote verschil tussen het volgen van therapie en het ondergaan van een operatie is dat bij een therapie de patiënt niet van het blozen afgeholpen wordt, maar leert om te gaan met blozen om zo af te komen van zijn of haar angst. Bij een operatie wordt ervoor gezorgd dat het blozen zelf verholpen wordt. Mensen die geen sociale angst hebben, maar vooral last ondervinden van blozen, zouden waarschijnlijk het meest gebaat zijn bij een operatie die hen daar vanaf helpt. Mensen die sociaal angstig zijn en als hoofdklacht blozen hebben, zouden waarschijnlijk het meest gebaat zijn bij therapie, om zo de angst aan te pakken en handvatten aan te reiken om met sociale situaties om te kunnen gaan. Taak concetratietraining en Sociale vaardigheidstraining bleken bijvoorbeeld al effectief voor mensen met een sociale fobie (Bögels, 2006, aangehaald in Chaker, 2010; Mersch, Emmelkamp, Bögels & Van der Sleen, 1989, aangehaald in Bögels, 2008). Het is daarentegen ook mogelijk dat beide groepen hetzelfde zijn en de bloosangst bij iedereen verdwijnt door het volgen van therapie of juist door het ondergaan van een operatie. Er zal onderzocht worden of de operatie tegen blozen en de beschikbare therapieën werkzaam zijn. Daarnaast zal bekeken worden welke van de twee opties het beste aansluit bij bloosangstigen met sociale angst en welke van de twee opties bij bloosangstigen zonder sociale angst. Eerst zal de werkzaamheid van verschillende therapieën besproken worden. Cognitieve therapie, Taak concentratietraining en Gedragstherapie (waaronder Exposuretherapie en Socialevaardigheidstraining) zullen hierbij aan bod komen. Daarna zal de werkzaamheid van de operatie bekeken worden. 6

7 Therapie Voor er een drastische maatregel genomen wordt zoals opereren, zullen velen eerst proberen om middels een psychologische therapie hun problemen op te lossen. Verschillende onderzoeken wijzen op de werkzaamheid van therapie voor mensen die last ondervinden van bloosangst. Dit werd aangetoond door een therapie te vergelijken met een wachtlijstconditie (Scholing & Emmelkamp, 1993; Mulkens, Bögels, de Jong & Louwers, 2001). Patiënten hadden minder angst voor een negatief oordeel van de gesprekspartner wanneer zij bloosden, wanneer zij therapie hadden gevolgd. De hoeveelheid blozen, gemeten middels zelfrapportage en een meetinstrument dat bloeddoorstroming in de wang mat, bleek niet af te nemen (Mulkens et al., 2001). Het doel van therapieën is dan ook niet om het blozen op te laten houden maar om de patiënt met bloosklachten minder angstig te maken voor situaties waar blozen bij voorkomt. Omdat de eerdergenoemde processen aandacht, gedachten en vermijding een belangrijke rol lijken te spelen bij het onderhouden van bloosangst, is het interessant om te kijken naar de werkzaamheid van therapieën die op deze processen inspelen. Het is ook interessant om deze met elkaar te vergelijken om te kijken welke therapie de voorkeur heeft als het om het verminderen van bloosangst gaat. Als eerst zal de effectiviteit van Taak Concentratie Training bekeken worden, waarbij aandacht een centrale rol speelt. Als tweede zullen verschillende gedragstherapieën besproken worden die ingaan op gedrag en vermijding. Daarna wordt cognitieve therapie bekeken en gevolgd door de werkzaamheid van combinatietherapieën. Ten slotte zal gekeken worden wat de therapieën met sociale angst doen. Taak concentratietraining Een therapie die zich richt op aandacht is Taak concentratietraining (TCT). Mensen met bloosangst hebben meer zelfgerichte aandacht dan mensen zonder bloosangst (Bögels & Lamers, 2002). Het doel van TCT is dan ook om een patiënt die angst heeft voor blozen, zich niet meer volledig op zichzelf te laten focussen wanneer hij of zij bloost. Er wordt geleerd de aandacht te verplaatsen van het blozen naar iets anders, zoals het gespreksonderwerp. Zelfgerichte aandacht leidt namelijk tot meer angst dan wanneer men zijn aandacht op de taak richt (Bögels et al., 2009). TCT bleek werkzaam voor mensen met een sociale fobie (Bögels, 2006, aangehaald in Chaker, 2010). Bij TCT wordt onderscheid gemaakt tussen drie vormen van aandacht zijn: aandacht gericht of het zelf, op de omgeving of op hetgeen waar je mee bezig bent. Het verplaatsen van de aandacht op jezelf naar de omgeving of hetgeen waar je mee bezig bent, wordt geoefend middels verschillende stappen. Als eerst geeft de therapeut een patiënt inzicht in wat zelfgerichte aandacht 7

8 inhoudt. Vervolgens wordt de patiënt geleerd zijn aandacht te laten verplaatsen tijdens een niet bedreigende situatie en vervolgens in de door hem of haar zo gevreesde situatie waarbij blozen optreedt. Bögels, Mulkens en de Jong (1997) onderzochten of TCT ook werkt voor bloosangst. De resultaten werden gerapporteerd aan de hand van twee casussen, omdat deze personen representatief zouden zijn voor de groep. Beide patiënten boekten vooruitgang tijdens beide therapieën. Ze hadden minder last van bloosangst, concentratieproblemen, lichamelijke reacties zoals trillen en zweten, negatieve gedachten en vermijdingsgedrag. Wanneer taak concentratie training met exposuretherapie vergeleken wordt, vindt men dat TCT op korte termijn (na zes weken) een beter effect heeft op bloosangst dan EXP (Mulkens, Bögels, de Jong & Louwers, 2001). Dit effect was vooral toe te schrijven aan veranderende cognities over blozen. Wanneer mensen die minder focussen op hun angst, kunnen cognities dus veranderd worden en de angst voor het blozen verminderd. Op de lange termijn (na één jaar) verdween het verschil tussen EXP en TCT. Hiermee krijgt TCT een voorkeur boven EXP, omdat mensen snel resultaten willen zien. Daarnaast is het voordelig in financieel oogpunt, omdat minder sessies nu eenmaal minder geld kosten. Daarom kan er tot nu toe geconcludeerd worden dat Taak concentratietraining een effectieve behandelvorm is en dat de rol van aandacht bij het onderhouden van bloosangst hiermee aangetoond is. Gedragstherapie Naast aandacht speelt vermijding ook een rol. Iemand met bloosangst vermijdt het liefst situaties waarbij hij of zij bloost, omdat degene bang is voor een negatieve afloop van de interactie. Wanneer iemand de gevreesde situatie vermijdt zal nooit blijken dat de catastrofale uitkomst in de meeste gevallen uit zal blijven en de angst dus ongegrond is. Er zijn verschillende vormen van gedragstherapie, zoals Exposuretherapie en Sociale Vaardigheden Training. Exposuretherapie (EXP) stelt een patiënt samen met een therapeut een angsthiërarchie op. Hierin staan situaties die voor de patiënt als angstig worden ervaren waarbij onderaan de minst gevreesde en bovenaan de meest gevreesde situatie gerangschikt staan. Tijdens de therapie wordt een patiënt blootgesteld aan zijn angsten, waarbij de lijst van onder naar boven afgewerkt wordt. Zoals eerder al besproken bleek TCT effectiever te zijn dan EXP op korte termijn (Mulkens et al., 2001). EXP werd ook vergeleken met Cognitieve therapie. Scholing en Emmelkamp (1993) creëerden een conditie waarin patiënten eerst EXP kregen gevolgd door CT en een conditie waarin patiënten deze twee therapieën in omgekeerde volgorde kregen. Beide vormen leken even effectief tegen negatieve cognities en vermijding. Ook voelde blozen bij de patiënten als minder vervelend dan voor de therapie. Alle patiënten waren 8

9 voorafgaand aan het onderzoek reeds gediagnosticeerd met een sociale angst stoornis, maar hadden als grootste klachten blozen trillen en zweten. Een andere vorm van gedragstherapie is Sociale vaardigheidstraining (SVT). Hierbij wordt geleerd hoe een patiënt het hoofd moet bieden aan interacties die voor hem een probleem vormen. Dit wordt gedaan door persoonlijke problemen te analyseren en alternatieve reacties te oefenen in een rollenspel. Ook gevreesde catastrofale uitkomsten van interacties worden nagespeeld, waarbij alternatieve gedragingen getest worden. De werkzaamheid van SVT werd eerder al aangetoond voor mensen met een sociale fobie (Mersch, Emmelkamp, Bögels & Van der Sleen, 1989, aangehaald in Bögels, 2008). SVT bleek ook effectief als voor de behandeling van sociale fobie met als belangrijkste klacht bloosangst, trillen en zweten. (Bögels & Voncken, 2008). Daarnaast bleek dat SVT even werkzaam was als Cognitieve therapie. Patiënten gaven aan dat het blozen minder negatieve invloed op hun leven uitoefende, dat zij minder bang waren voor een negatieve beoordeling van de gesprekspartner en dat zij minder vaak bang makende situaties vermijden. Zowel Exposuretherapie als Sociale vaardigheidstraining zorgden voor positieve verandering bij de patiënten. Vermijding speelt dus een belangrijke rol bij de instandhouding van angst en gedragstherapie lijkt een goede therapie voor de behandeling van bloosangst. Cognitieve therapie Gebleken is dat therapieën die werken aan aandacht en vermijding werkzaam zijn. Negatieve cognities zijn ook belangrijk voor het in stand houden van bloosangst. Mensen met angst hebben last van negatieve cognities omdat ze hierdoor blijven vast zitten in een negatief denkpatroon. Cognitieve therapie heeft als doel disfunctionele gedachten te herstructureren tot functionele gedachten, omdat niet het blozen maar de gedachten erover tot stress leiden. Aan de patiënten wordt gevraagd of zij hun gedachten willen testen, waarna zij ontdekken dat deze niet kloppen. Belangrijke disfunctionele gedachten zijn: ik ben het centrum van de aandacht van iedereen, mensen beoordelen mij, ik weet wat de ander denkt en zij weten wat ik denk en lichamelijke reacties kunnen gecontroleerd worden. Cognitieve therapie bleek effectief tegen bloosangst (Bögels, Mulkens & de Jong, 1997). Patiënten hadden minder last van bloosangst, concentratieproblemen, lichamelijke reacties zoals trillen en zweten, negatieve gedachten en vermijdingsgedrag. Daarnaast vonden Scholing et al. (1993) dat CT in vergelijking met EXP, beide effectief bleken te zijn tegen negatieve cognities omtrent blozen, het blozen ervaren als vervelend en vermijding. Ook bleek CT even effectief als SVT voor de behandeling van sociale fobie met als belangrijkste klacht bloosangst, trillen en zweten. (Bögels & Voncken, 2008). Patiënten gaven aan dat het blozen minder negatieve invloed op hun leven 9

10 uitoefende, dat zij minder bang waren voor een negatieve beoordeling van de gesprekspartner en dat zij minder vaak bang makende situaties vermijden. Uit deze onderzoeken blijkt dat negatieve cognities een belangrijke rol spelen bij de instandhouding van bloosangst. Cognitieve therapieën zijn dus effectief voor de behandeling van bloosangst. Combinatietherapie Omdat zowel gedragstherapie, cognitieve therapie en zelfgerichte aandachtstherapie werkzaam blijken, waarbij de zelfgerichte aandachtstherapie TCT een kleine voorkeur geniet, wilden enkele onderzoekers de werkzame bestandsdelen samenvoegen tot een nog effectievere therapie. Dijk, Buwalda en de Jong (2011) kozen voor een combinatie van TCT en gedragstherapie. Om de therapie laagdrempelig te houden werd gesproken van deelnemers en leraren in plaats van patiënt en therapeut. Ook huiswerk was vrijwillig en werd niet te persoonlijk geacht. De therapie leek zijn vruchten af te werpen. Uit de zelfrapportage vragenlijsten over angst voor blozen, angst voor een negatieve beoordeling van anderen, sociale interactie angst en sociale vermijding bleek dat de deelnemers op al deze punten vooruitgang boekten. Een groepstherapie samengesteld uit de principes van TCT en die van gedragstherapie werd ook succesvol ondervonden voor mensen met een sociale fobie met als hoofdklacht blozen (Chaker, Hoffmann & Hoyer, 2010). Uit de Blushing, Trembling and Sweating Questionair (BTS Q) bleek dat patiënten minder bang voor blozen waren dan voor de therapie. Combinatietherapie van Taakconcentratietraining en gedragstherapieën lijken werkzaam tegen bloosangst. Helaas is nog niet onderzocht of een combinatie therapie voor betere effecten zorgt dan een reguliere therapie. Hier zal in vervolgonderzoek naar gekeken moeten worden. Sociale angst Het is opvallend dat in geen enkel onderzoek bloosangstige mensen met sociale angst gescheiden worden van bloosangstige mensen zonder sociale angst. Daardoor het lijkt of alle mensen met bloosangst hetzelfde zijn en de therapieën gelijk effectief zullen zijn voor alle bloosangstigen. Wel is er bij sommige onderzoeken gekeken naar het effect van therapie op sociale angst. Zo bleek uit het onderzoek van Bögels et al. (1997) dat een van de twee patiënten, volgens resultaten van de Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI), minder symptomen van een sociale fobie vertoonde. Ook Scholing en Emmelkamp (1993) vonden in hun onderzoek met exposuretherapie en cognitieve therapie dat klachten van de sociale angst afnamen. Dit wijst erop dat therapie niet alleen zou kunnen helpen tegen bloosangst, maar ook tegen sociale angst. 10

11 Chaker et al. (2010) deden een analyse waarbij de invloed van de ernst van de sociale fobie op het effect van de therapie werd getest. Zij vonden geen verschil tussen een ernstige sociale fobie en milde sociale fobie. De ernst van de sociale angst lijkt dus geen rol te spelen. Helaas zegt dit nog niets over of de aan of afwezigheid van sociale angst van invloed is op de werking van de therapie. Er kan dus geconcludeerd worden dat er nog veel open ligt om te onderzoeken op dit vlak. Uit bovengenoemde onderzoeken blijkt dat zowel Taak concentratietraining, Exposuretherapie, Gedragstherapie, Sociale vaardigheidstraining, cognitieve therapie als combinaties van Taak concentratietraining en gedragstherapie werkzaam zijn. Taak concentratietraining heeft hierbij de voorkeur boven exposuretherapie. Therapie zorgt bovendien voor het afnemen van sociale angst. Mogelijk is therapie daarom effectiever voor mensen met sociale angst met als hoofdklacht blozen dan voor mensen met bloosangst die geen last hebben van sociale angst. Therapie volgen is echter niet de enige optie. Wanneer een therapie niet bij iemand aansluit, of wanneer iemand bij voorbaat geen therapie wil volgen, kan iemand kiezen voor het ondergaan van een operatie. De werkzaamheid en de voor en nadelen van een operatie tegen blozen zal in de volgende paragraaf besproken worden. De operatie Het liefst zouden mensen problemen uit willen schakelen met één druk op een knop. Bij bloosangst lijkt het dan ook heel gemakkelijk om het bloosprobleem simpelweg te laten verwijderen met een operatie. De vraag is die daarop volgt is of die operatie net zo goed werkt en net zo gemakkelijk is als men hoopt. Wanneer kan men concluderen dat een operatie geslaagd is? In eerste plaats moet natuurlijk het blozen afgenomen zijn: blozen moet minder vaak en minder intens voorkomen dan voor de operatie. Daarnaast moeten mensen tevreden zijn met het effect van de operatie. Vermoedelijk hangen deze twee factoren samen. Wanneer het blozen niet vermindert door een operatie zal een patiënt hoogstwaarschijnlijk ook niet tevreden zijn over deze behandeling. Tevredenheid hangt niet alleen samen met wel of niet blozen maar ook met het verwachtingspatroon van de patiënt. Wanneer hij of zij verwacht nooit meer te zullen blozen en enkel de intensiteit van het blozen afgenomen is, zal dit uitwerking hebben op de tevredenheid van patiënt over de operatie. Naast het effect op blozen, bloosangst en tevredenheid zal ook gekeken worden wat de bijwerkingen zijn van de operatie. Het effect van opereren op blozen 11

12 Het doel van een operatie tegen blozen is mensen met bloosangst minder te laten blozen of om te volledig te voorkomen dat de bloosreactie optreedt. Om te kijken of de ETS operatie blozen ook daadwerkelijk vermindert, vroegen Drott, Claes, Olsson Rex, Dalman, Fahlén en Göthberg (1998) 219 patiënten na hun operatie een vragenlijst in te vullen. Op basis van deze zelfrapportage werd gevonden dat zij inderdaad minder bloosden. Ook Telaranta (1998) en Jaffer, Weedon & Cameron (2007) vroegen de patiënten naar blozen voor en na de behandeling en vonden dat het blozen door de operatie was afgenomen. Volgens deze onderzoekers is ETS een succesvolle behandeling tegen blozen. Het is een opvallende bevinding dat van de vele bestaande onderzoeken over de operatie tegen blozen, slechts enkele hebben gemeten of het blozen wel afneemt. In vervolgonderzoek zou dit vaker gemeten kunnen worden om een beter beeld te krijgen van de werkzaamheid van de ETS behandeling. Dit zou dan niet alleen op basis van zelfrapportage maar ook met een fysieke meting gedaan moeten worden om placebo effecten uit te sluiten. Bloosangst Het is niet geheel duidelijk of de operatie die bedoeld is voor het verminderen of uitblijven van de bloosreactie zijn werk doet. Een andere, misschien nog veel interessantere vraag is of de bloosangst van patiënten vermindert wanneer zij een operatie ondergaan. Het is namelijk zo dat mensen met bloosangst geen fysieke hinder ondervinden van het blozen. Het is immers niet pijnlijk. Patiënten die zich laten opereren hebben vooral last van de angst die met het blozen gepaard gaat. Gek genoeg is ook het aspect bloosangst vrijwel niet onderzocht in de relatie tot de bloosoperatie. Er zijn echter wel resultaten gevonden die in de richting van vermindering van bloosangst wijzen. Zo bleek de ernst van de symptomen van een sociale fobie af te nemen bij patiënten die zich hadden laten opereren (Jaffer et al., 2007). Daarnaast hebben zij minder last van sociale angst. De meerderheid van de patiënten uit het onderzoek van Drott et al. (1998) geeft aan angstopwekkende situaties minder te vermijden en minder bang te zijn in het centrum van de aandacht te komen te staan. Dit kan wijzen op minder bloosangst of minder sociale angst. Tevredenheid Een andere factor die vaker in onderzoeken voorkomt dan hoeveelheid blozen of bloosangst, is tevredenheid. Tevredenheid geeft een goede benadering voor de werkzaamheid van de operatie. Wanneer iemand tevreden is zal het effect van de operatie op blozen hoogstwaarschijnlijk goed zijn geweest. Bovendien kan tevredenheid gezien worden als een belangrijkere uitkomst van de operatie dan de intensiteit of frequentie waarmee iemand bloost, omdat het uiteindelijk draait om wat het met de patiënt doet. 12

13 Telaranta (1998) deed de suggestie dat wanneer je de lichamelijke kenmerken van een sociale fobie wegneemt, de sociale fobie mogelijk ook zal verwijderen. Daarom werd de patiënten die ETS operatie ondergingen wegens falende therapie en falende medicatie, gevraagd hoe tevreden zij waren over de behandeling. Het bijna 85 procent, was tevreden of zeer tevreden over de resultaten. Kwong, Cooper, Bennett, Burrows, Gamiel en Krasna (2005) vroegen hun patiënten middels een zelfrapportage vragenlijst naar hun kwaliteit van leven. Deze bleek aanzienlijk te verbeteren na de operatie. Van de 202 mensen die de ETS behandeling ondergingen waren slechts 21 mensen die zich lieten opereren voor blozen. De rest onderging ETS voor zweetproblemen. Omdat de vragenlijsten niet per groep afgenomen werden is het bij dit onderzoek helaas moeilijk te zeggen of de resultaten toe te wijzen zijn aan de patiënten die geopereerd werden voor zweetklachten, aan patiënten die geopereerd werden voor blozen of aan beide groepen. Drott et al. (1998) verwerkten vragenlijsten over de kwaliteit van leven in hun onderzoek. De kwaliteit van leven van de patiënten bleek verbeterd. 85 van de honderd patiënten waren over het algemeen tevreden over de behandeling. Van de mensen die aan de onderzoeken meegedaan had, besloot niemand de operatie opnieuw uit te laten voeren. Er kan dus geconcludeerd worden dat patiënten over het algemeen erg tevreden zijn met de effecten van de operatie. Bijwerkingen Omdat het menselijk lichaam een complex geheel is van verschillende samenhangende mechanismen, is de kans groot dat wanneer daar iets aan veranderd wordt, een ander mechanisme daardoor beïnvloedt wordt. Wanneer iemand zich laat opereren voor blozen, heeft hij of zij dan ook kans op bijwerkingen. Een van de genoemde bijwerkingen is Horner s syndroom, waarbij de patiënt last krijgt van onder anderen een hangend ooglid (Kwong et al., 2005). Een complicatie die veel voor lijkt te komen is pneumothorax, waarbij lucht buiten de longen in de borstholte zit (Drott et al., 1998; Kwong et al., 2005; Fibla et al., 2009; Neumayer, Zacherl, Holak, Jakesz & Bischof, 2003). Deze complicatie kon in alle gevallen direct verholpen worden of de hoeveelheid lucht was dusdanig klein dat dit geen gevolgen zou hebben voor de patiënt. Compensatory sweating is een bijwerking die niet direct verholpen kan worden (Drott et al., 1998). Compensatory sweating houdt in dat de verdeling van zweten over het lichaam anders wordt. Na de operatie tegen blozen komt het vaak voor dat mensen erg rond hun middel gaan zweten. Wanneer iemand bloost, wordt er veel warmte afgegeven via het hoofd. Wanneer iemand niet meer kan blozen door een operatie, maar in een bepaalde situatie voorheen wel zou blozen, zal de warmte die normaal afgegeven wordt op een andere manier afgegeven moeten worden. Dit is waarschijnlijk de reden dat mensen die door een operatie niet 13

14 meer kunnen blozen op bepaalde plekken erg gaan zweten. Driekwart van de patiënten had last van deze zweetherverdeling (Drott et al., 1998). De zweetherverdeling lijkt vaker naar voren te komen als bijwerking van de operatie tegen blozen. De prevalentie is echter niet duidelijk. Zo worden er percentages van 75 procent (Drott et al, 1998), veertig procent (Kwong et al, 2005), 62 procent (Fibla, Molins, Mier & Vidal, 2009) negentien procent (Neumayer, Zacherl, Holak, Jakesz & Bischof, 2003) genoemd. Het is wel duidelijk dat compensatory sweating een vaak voorkomende bijwerking is. Hoewel voor zweethanden dezelfde operatie gebruikt wordt als voor blozen, lijkt er toch een verschil te zijn in de zweetherverdeling. Patiënten die zich lieten behandelen voor blozen, hadden meer last van de bijwerking dan patiënten die zich lieten behandelen voor zweethanden (Jaffer, Weedon & Cameron, 2007). Het valt in te denken dat erg zweten niet prettig is voor iemand met bloosangst en zeker niet voor iemand met sociale angst. Erg zweten kan namelijk voor situaties zorgen waarbij iemand negatief beoordeeld kan worden, net zoals bij blozen. Bijzonder genoeg lijkt erg zweten rond het middel geen effect te hebben op de kwaliteit van leven bij mensen met bloosangst (Kwong et al., 2005). Er is dan ook geen samenhang gevonden tussen tevredenheid en zweten (Drott et al., 1998). Naast vele tevreden patiënten, besluiten sommigen om de operatie opnieuw uit te laten voeren. Drie van de 61 patiënten uit het onderzoek van Fibla et al. (2009) kozen hiervoor. Licht, Clausen en Ladegaard (2010) wilden een duidelijker beeld van de groep mensen die de operatie opnieuw laat uitvoeren en selecteerden van de 669 mensen die voor de eerste keer ETS ondergingen, de 47 het opnieuw lieten doen. Hoewel bij dit onderzoek ook patiënten onderzocht werden die zich lieten behandelen voor zweten, deed de meerderheid de re ETS voor blozen. De reden voor het overdoen van de operatie had verschillende redenen. Bij de meesten bleek dat de operatie niet aan beide kanten effectief was: de ene helft van het gezicht bleef blozen en zweten en de andere helft niet. Ook namen bij enkele patiënten de klachten niet af maar zelfs toe. Het deel dat ontevreden was maar zich niet wilde wagen aan een tweede operatie is daarmee niet besproken. De groep ontevreden mensen zou dus groter kunnen zijn dan in dit onderzoek naar voren komt. Licht et al. (2010) concludeerden uit het onderzoek dat de ETS behandeling zijn bijwerkingen heeft, maar dat na de tweede operatie vrijwel iedereen tevreden is en de behandeling als effectief beschouwd kan worden. Omdat een onomkeerbare ETS behandeling voor bijwerkingen kan zorgen die mogelijk als vervelender ervaren zouden kunnen worden dan de reden van de operatie zelf, is clipping (ESB) ontwikkeld. Hierbij wordt een klem op de zenuw geplaatst die bij ETS doorgebrand wordt. Wanneer men ontevreden is met het resultaat, kan de klem tijdens een nieuwe operatie verwijderd worden. Dit moet het liefst zo snel mogelijk gedaan worden voor de zenuw afsterft. Van de achttien mensen die behandeld werden voor blozen tijdens het onderzoek van Neumayer Zacherl, Holak, Jakesz en 14

15 Bischof (2003) gaf 6,3 procent aan slechts gedeeltelijk tevreden te zijn. Toch liet geen enkele patiënt de clips verwijderen en werd de behandeling daarom als succesvol gezien. Ook uit het onderzoek van Fibla et al. (2009) en Jaffer et al. (2007) kwam naar voren dat niemand de clips liet verwijderen. Naast enkele zeldzame bijwerkingen is Compensatory sweating de meest voorkomende bijwerking van de ETS en ESB behandeling. Deze bijwerking lijkt echter niet op te wegen tegen de effecten van de operatie die ervoor zorgt dat het blozen stopt. Uit de genoemde onderzoeken is gebleken dat de operatie tegen blozen blozen vermindert en dat patiënten tevreden zijn over de resultaten. De veel voorkomende bijwerking zweetherverdeling die niet zo vervelend is dat dit de tevredenheid van patiënten over de operatie verandert. De operatie tegen blozen lijkt dus een effectieve manier om af te komen van blozen. Op de vraag of therapie of opereren de beste behandelmethode is tegen bloosangst is geen eenduidig antwoord te geven. Zowel therapie als de operatie zijn effectief gebleken. Ook kan er nog geen antwoord gevonden worden op de vraag welke behandelmethode het best werkt voor mensen met bloosangst en sociale angst en voor mensen met bloosangst zonder sociale angst. Om deze vraag te beantwoorden zal meer onderzoek gedaan moeten worden. Discussie Mensen die van hun bloosangst afwillen, staan voor een lastige keuze: zij kunnen kiezen voor een fysieke behandeling door zich te laten opereren of voor een psychologische behandeling door in therapie te gaan. Er lijkt niet een van de twee behandelmethoden effectiever te zijn tegen bloosangst dan de andere. Beide opties hebben hun voor en nadelen. Opereren bleek een goede manier van behandelen te zijn, omdat mensen tevreden zijn en minder blozen, maar gaat vaak gepaard met de bijwerking compensatory sweating. Daarnaast is altijd de mogelijkheid aanwezig dat er complicaties optreden tijdens de operatie. Therapie bleek ook een effectieve manier van behandelen. Zowel therapieën gericht op aandacht, als therapieën gericht op vermijding en cognities bleken werkzaam, ten opzichte van geen behandeling. Taak concentratietraining lijkt echter voor het beste effect te zorgen. Het nadeel van therapie volgen, is de tijd en inspanning die het een patiënt kost. Het effect van de therapie op bloosangst en zelfgerichte aandacht bleek sterk af te hangen van inzet. Mensen die de meegegeven opdrachten thuis veel oefenden, ondervonden meer vooruitgang in verhouding tot mensen die deze zelden oefenden. Daarnaast stopten er patiënten 15

16 met therapie omdat deze te veeleisend zou zijn. Dit wijst op het feit dat iemand zich voor een therapie in moet zetten om iets te kunnen bereiken. Omdat er geen schadelijke effecten gevonden zijn van therapie, is het bloosangst patiënten aan te raden eerst therapie te gaan volgen wanneer zij van hun bloosangst af willen. Wanneer de therapie niet werkt of niet aansluit bij de patiënt, kan altijd nog over gegaan worden op een operatie. Uit de besproken onderzoeken kwam naar voren dat hoeveel er daadwerkelijk gebloosd wordt bijna niet gemeten wordt. Zowel bij de therapieën als bij de operatie wordt middels zelfrapportage achterhaald of de behandeling effectief was. Vaak wordt dit gedaan met beperkte vragenlijsten, met name bij de operaties. Van therapieën wordt niet verwacht dat zij blozen zullen verminderen. De insteek van therapie is om te leren gaan, of volledig afkomen van de angst. Daarom is het vooral belangrijk om in vervolgonderzoek naar operaties het daadwerkelijke blozen fysiek te meten. Wat ook mist in het onderzoek naar de operatie tegen blozen is het effect wat een operatie heeft op iemand die voorheen bloosangst had maar nu niet meer kan blozen. Dat dit psychologische effect niet goed onderzocht is waarschijnlijk omdat er zijn met name medische onderzoeken gepubliceerd over de operatie. Er is niet goed bekeken of de bloosangst ook verdwijnt met het uitblijven van bloosreacties. Ook is het aspect sociale angst hier onderbelicht. Bij zowel onderzoek naar de werking van de operatie als onderzoek naar de werking van therapie is tot nu toe geen onderscheid gemaakt tussen verschillen tussen mensen met bloosangst. Zij werden als een grote groep behandeld. De vraag welke behandeling het beste werkt voor mensen met bloosangst met sociale angst of zonder sociale angst, kon dan ook niet goed beantwoord worden. Wel werd duidelijk dat therapie sociale angst kan verminderen, maar niet of dit therapie werkzamer maakt voor mensen met sociale angst. Of er een verschil is tussen mensen met bloosangst, is zeker iets wat in de toekomst onderzocht moet worden. Het kan natuurlijk ook zo zijn dat hun gemeenschappelijke probleem bloosangst voor therapiesucces zorgt en er geen verschil is tussen mensen met en zonder sociale angst naast de bloosangst. Voor vervolgonderzoek is het ook interessant om zowel therapie als een operatie te onderzoeken. Er is nog geen onderzoek die deze twee tegenover elkaar zet om ze te verglijken. Belangrijk hierbij is dat beide groepen op dezelfde variabelen getest worden. Hierbij zouden dan ook dezelfde meetinstrumenten gebruikt moeten worden en niet verschillende vragenlijsten. In dit onderzoek zouden hoeveelheid blozen, tevredenheid, sociale angst en bloosangst gemeten kunnen worden. Zo zouden de twee behandelingen goed tegen elkaar af gewogen worden en kan er een compleet plaatje geschetst worden over welke behandeling het beste is. Wanneer bloosangstigen meer kennis hebben over welke behandeling het best bij hen pas, voorkomt dit een lang traject van onjuiste en tevens dure gezondheidszorg. Ook is het fijn voor de patiënt een zo optimaal werkende behandeling te vinden als mogelijk is. Dit voorkomt frustratie of 16

17 zelfs het stoppen met het zoeken van hulp. Dat is enorm zonde, want mensen met bloosangst kunnen op verschillende manieren geholpen worden. Het is alleen de taak aan hen om de beste te vinden en te kiezen. Literatuurlijst Bögels, S. M. (2006). Task concentration training versus applied relaxation, in combination with cognitive therapy, for social phobia patients with fear of blushing, trembling, and sweating. Behaviour Research and Therapy, 44, Bögels, S.M. & Lamers, C.T.J. (2002)The causal role of self awareness in blushing anxious, sociallyanxious and social phobics individuals, Behaviour Research and Therapy, 40, Bögels, S. M., Mulkens, S., & de Jong, P. J. (1997). Task concentration training and fear of blushing. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, Chaker, S., Hofmann, S.G., Hoyer, J. (2010) Can a one weekend group therapy reduce fear of blushing? Results of an open trial, Anxiety, Stress, & Coping 23, Dijk, C. (2006) Bloosangst en de betekenis van de blos. De Psycholoog, 41, Dijk, C., Buwalda, F.M., de Jong, P.J. (2011) Dealing with Fear of Blushing: A Psychoeducational Group Intervention for Fear of Blushing Clinical Psychology and Psychotherapy Clin. Psychol. Psychother, Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). Dijk, C., de Jong, P.J., Müller, E. & Boersma, W. (2010) Blushing Fearful Individuals Judgmental Biases and Conditional Cognitions: An Internet Inquiry, Journal of Psychopathological Behavioral Assessment 32, Drummond, P.D., Back, K., Harrison, J., Helgadottir, F.D., Lange, B., Lee, C., Leavy, K., Novatscou, C., Orner, A., Pham, H., Prance, J., Radford, D. & Wheatley, L. (2007). Blushing during social interactions in people with a fear of blushing, Behaviour Research and Therapy, 45, Drott C. (2003) Results of endoscopic thoracic sympathectomy (ETS) on hyperhidrosis, facial blushing, angina pectoris, vascular disorders and pain syndromes of the hand and arm. Clin Auton Res 13, Drott C, Claes G, Olsson Rex L, Dalman P, Fahlén T,Göthberg G (1998) Successful treatment of facial blushing by endoscopic transthoracic sympathicotomy. Br J Dermatol 138, Fibla JJ, Molins L, Mier JM, Vidal G (2009). Effectiveness of sympathetic block by 17

18 clipping in the treatment of hyperhidrosis and facial blushing. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 9, Jaffer, U., Weedon, K., Cameron, A.E.P. (2007) Factors affecting outcome following endoscopic thoracic Sympathectomy, British Journal of Surgery 94, Kwong, K.F., Cooper, L.B., Bennett, L.A., Burrows, W., Gamliel, Z., Krasna, M.J. (2001) Clinical Experience in 397 Consecutive Thoracoscopic Sympathectomies, Ann Thorac Surg 80, Licht, P.B., Clausen, A., Ladegaard, L. (2010) Resympathicotomy, Ann Thorac Surg 89, Mulkens, S., de Jong, P. J., Dobbelaar, A., & Bögels, S. M. (1999). Fear of blushing: fearful preoccupation irrespective of facial coloration. Behaviour Research and Therapy, 37, Mulkens, S., Bögels, S., de Jong, P. J., & Louwers, J. (2001). Fear of blushing: effects of task concentration training versus exposure in vivo on fear and physiology. Journal of Anxiety Disorders, 15, Neumayer, C., Zacherl, J., Holak, G., Jakesz, R., Bischof, G. (2003) Experience with limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis and facial blushing, Clin Auton Res 13, Scholing, A., & Emmelkamp, P. M. (1993). Cognitive and behavioural treatments of fear of blushing, sweating or trembling. Behaviour Research and Therapy, 31, Telaranta, T. (1998) Treatment of Social Phobia by Endoscopic Thoracic Sympathicotomy, Eur J Surg 580,