AANVRAAG VOOR STEUN VAN KOM OP TEGEN KANKER APPLICATION FOR FUNDS FROM KOM OP TEGEN KANKER

Transcriptie

1 1 AANVRAAG VOOR STEUN VAN KOM OP TEGEN KANKER APPLICATION FOR FUNDS FROM KOM OP TEGEN KANKER Projectaanvraag implementatieproject met doctoraatsfinaliteit Project application for doctoral implementation and research project Gelieve de aanvraag in het Engels te schrijven. Thank you for completing the application in English. Titel project/ Project title 1. Identificatie aanvrager(s) / Applicant(s) identification 1.1. Doctorandus / Prospective PhD student Naam/Name: Functie/Job title: Tel./Phone: / Universitaire gastinstelling / Host university institution Naam/Name: Ondernemingsnummer: Business registration number: Adres/Address: 1.3. Promotor / Supervisor Naam/Name: Huidige functie/current job title: Tewerkstellingspercentage / Level of employment (in %) Onderzoekseenheid: Research unit: Tel./Phone: /

2 Identificatie copromotor(en) / Co-supervisor(s) identification Naam / Functie / Name Job title Instelling en onderzoekseenheid / Institute and research unit 1.5. Identificatie partner(s) implementatietraject / Identification of implementation partner(s) Partner 1 Organisatie of instelling/ Organisation or Institution Naam/ Name: Ondernemingsnummer: Company registration number: Rechtsvorm: Legal form: Adres: Address: Algemene doelstelling en activiteiten van de organisatie (max 5 lijnen)/ General goals and activities of the organisation (max 5 lines) Contactpersoon/ Contact person Naam: Name: Functie: Function: Tel.: Phone: Partner2 Organisatie of instelling/ Organisation or Institution Naam/ Name: Ondernemingsnummer: Company registration number: Rechtsvorm: Legal form: Adres / Address: Algemene doelstelling en activiteiten van de organisatie (max 5 lijnen)/ General goals and activities of the organisation (max 5 lines)

3 3 Contactpersoon/ Contact person Naam: Name: Functie: Job title: Tel.: Phone: Partner 3 Organisatie of instelling / Organisation or Institution Naam/Name: Ondernemingsnummer: Company registration number: Rechtsvorm: Legal form: Adres: Address: Algemene doelstelling en activiteiten van de organisatie (max 5 lijnen)/ General goals and activities of the organisation (max 5 lines) Contactpersoon / Contact person Naam: Name: Functie: Job title: Tel.: Phone: Samenvatting projectvoorstel (max. ½ blz)/ Summary of the project proposal (max. ½ page) Geef een niet-confidentiële samenvatting van het project die bij goedkeuring van het project verspreid mag worden naar het brede publiek. De samenvatting bevat minsten het opzet van het project, de eventuele partners, de doelgroep en de meerwaarde die men voor die doelgroep wenst te creëren. / Write a public description of the project which if the project is approved may be published for public consultation. At a minimum the summary must include the project design, possible partners, the target group and the relevance of the project for that target group.

4 4 3. Opzet en doelstellingen van het project (max. 3 blz.)/ Project design and goals (3 pages max.) Omschrijf het projectresultaat, de kennis, kunde of product dat u wilt verspreiden/implementeren. Toon aan dat dit resultaat implementatieklaar is. Omschrijf de evidence 2 die reeds bestaat i.v.m. de gebruikte oplossing. Geef aan wat de sterke en zwakke kanten zijn van het projectresultaat met het oog op de implementatie./ Describe the project results, the knowledge, skills or product that you wish to disseminate/implement. Demonstrate that this result is ready to be implemented. Describe the existing evidence about the selected approach. Indicate the strengths and weaknesses of the project result with a view to implementation Omschrijf de probleemstelling en de onderzoeksvragen van het project en situeer deze in de huidige stand van zaken (de state-of-the-art/status quaestionis) van het betrokken onderzoeksdomein. / Describe the research hypothesis and the research questions of the project and compare those to the current circumstances (the state of the art/status quaestionis) of the research domain in question Omschrijf de vooruitgang die door de implementatie/het onderzoek zal geboekt worden. Beargumenteer op welke manier het opzet voldoet aan de criteria voor steun van Kom op tegen Kanker. / Describe the progress the research will achieve. Explain how the planned research meets the criteria for Kom op tegen Kanker project funds Indien de aanvraag betrekking heeft op een reeds lopend (doctoraats)project, gelieve goed te argumenteren hoe de geplande werkzaamheden aansluiten bij het reeds geleverde onderzoekswerk./ If the application relates to another (doctoral) project already in progress, please explain how the planned project complements the work already completed. 2 Evidence begrepen als belangrijkste informatiebron voor evidence based practice : informatie uit het wetenschappelijk domein, ervaring/inzicht van de beroepsbeoefenaar zelf en/of informatie van de gebruiker (Sackett D et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd edition. Chruchill Livingstone, Edinburgh, 2000, p1)/ Evidenced here defined as the most important sources of evidence based practice : information from the scientific literature, personal experience/insights from the professional and/or information from the user. (Sackett D et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd edition. Chruchill Livingstone, Edinburgh, 2000, p1) 3 Zie hiervoor Reglement vernieuwende initiatieven op de website Please consult the Reglement vernieuwende initiatieven (Regulations for innovative projects) on the website

5 Geef een duidelijke omschrijving in kwantitatieve én kwalitatieve termen van de beoogde doelgroep(en) (toekomstige gebruikers/onderzoekspopulatie).definieer en beargumenteer inclusie- en exclusiecriteria. / Clearly describe the target population (future users/research population) both quantitatively and qualitatively. Define and explain inclusion and exclusion criteria Geef een duidelijke omschrijving (in meetbare kwantitatieve en/of kwalitatieve termen) van het beoogde doel van het project./ Clearly describe the intended goal of the project (using quantitative and/or qualitative measurements). Geef in de tabel ook aan op welke schaal u wilt verspreiden/implementeren. Using the table below, indicate the scale of the planned dissemination/implemention. O O O O O O In heel Vlaanderen Throughout Flanders In de provincie Antwerpen In the province of Antwerp In de provincie Limburg In the province of Limburg In de provincie Oost-Vlaanderen In the province of East Flanders In de provincie West-Vlaanderen In the province of West Flanders In de provincie Vlaams Brabant In the province of Flemish Brabant Vooral in: Mainly in: Vooral in: Mainly in: Vooral in: Mainly in: Vooral in: Mainly in: Vooral in: Mainly in: 3.6. Methodologie/Methodology Omschrijf duidelijk hoe u te werk zal gaan om de beoogde resultaten te realiseren. Beschrijf de verschillende stappen in uw onderzoek alsook de intermediaire doelstellingen. Besteed de nodige aandacht aan hoe u zal omgaan met onvoorziene omstandigheden en risico s (risicomanagement). Beargumenteer uw keuze van onderzoeksmethode. / Clearly describe the methods planned to obtain the proposed results. Describe all steps in your research, including intermediate goals. Explain in detail how you will plan for unforeseen circumstances and risks (risk management). Defend your choice of research method.

6 Voor de implementatiedoelstellingen: beschrijf de globale aanpak/strategie(ën) om het vooropgestelde doel te bereiken. Beargumenteer dat deze strategie(ën) de best passende is(zijn) gegeven het projectresultaat, de doelgroep en de context waarin de implementatie zal gebeuren. Geef hierbij duidelijk aan op welke manier de gebruiker en andere relevante stakeholders betrokken wordt in de voorgestelde aanpak/strategie./ Regarding the implementation goals: describe the global approach/strategy(ies) used in order to achieve the intended goal. Explain why the strategy(ies) used is/are the most appropriate for the intended project result(s), the target population and the setting in which the project will take place. Clearly indicate in which way the users and other relevant stakeholders are involved in the proposed approach/strategy. 4. Werkplan (max. 3 blz.) / Work plan (3 pages max.) 4.1. Beschrijf het tijdschema van het implementatie- en onderzoeksproject: Describe the schedule of the implementation and research project: - Geef een overzicht van de verschillende projectfasen/werkpakketten, mijlpalen en tussentijdse resultaten per projectfase/werkpakket (WP) waaruit blijkt dat het project kan worden afgewerkt binnen de vooropgestelde termijn (max. 5 jaar). / Sketch the different project phases/work packages, milestones and intermediate results per project phase/work package (WP) in order to demonstrate that the project can be achieved within the set deadline (4 years max.). - Geef duidelijk aan welke indicator (maatstaf) u zal hanteren om na te gaan in welke mate de doelstelling/het verwachte resultaat per projectfase behaald werd./ Clearly specify which indicator (criterion) you will use in order to evaluate the degree to which the goal/intended result was achieved per project phase Vul het schema in met het aantal manmaanden (MM) per betrokken partner per jaar. Fill out the table below with the number of man-months (MM) per partner per year. Duur van het project:. maanden Duration of the project:. months

7 7 Overzichtstabel ingezette manmaanden (MM) Overview number of man-months (MM) WP Partner Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Jaar 4 1 st year 2 nd year 3 rd year 4 th year 1 Partner 1 Partner 2 2 TOTAAL / TOTAL TOTAAL / TOTAL 4.3. Uitvoering en opvolging - Geef aan wie, wat, hoe gaat doen in de loop van het project. Indien verschillende partners betrokken zijn: omschrijf de verschillende rollen en verantwoordelijkheden van elke partner. - Geef aan hoe de goede uitvoering van het project bewaakt zal worden en op welke manier nagegaan wordt of de vooropgestelde doelstellingen behaald worden. - Vermeld (desgevallend voor alle partners) de deskundigheid van de betrokkenen voor hun specifieke opdracht binnen het project (gelieve geen cv s toe te voegen). Indien samengewerkt wordt met verschillende partners: geef duidelijk aan wat de meerwaarde is van het partnerschap. Implementation and follow-up - Indicate who will do what and how over the course of the project. If multiple partners are involved, describe the different roles and responsibilities of each partner. - Indicate how the proper execution of the project will be monitored and how achievement of the proposed goals will be assessed. - Outline (where appropriate for all partners) the expertise of the persons involved for their specific task within the project (please do not add résumés). If there is collaboration between several partners, clearly indicate the added value of the partnership. 5. Resultaten van het project (max. 1 blz.)/ Results of the project (1 page max) 5.1. Hoe zal na afloop van het project de meerwaarde die het project realiseert, bestendigd worden? Op welke manier wordt de duurzaamheid van de projectresultaten ondersteund en/of gestimuleerd na het verlopen van de projecttermijn? / How will the added value of the project be sustained? In what way will the sustainability of the project outcome(s) be supported or promoted after the expiration of the project period?

8 Communicatie t.b.v. kennisbenutting: hoe zal de kennis die wordt opgebouwd met dit project worden geborgen en verspreid? (vb. didactisch materiaal, handboeken, naslagwerken, cursus(materiaal), draaiboek, )/ Communication in terms of knowledge utilisation: how will the knowledge outcomes of the project be enhanced and disseminated (e.g. teaching materials, textbooks, reference books, course (material), action plan, ) 5.3. Indien van toepassing: hoe zal de eventuele eigendom en valorisatie van intellectuele eigendomsrechten onderling geregeld worden tussen de projectpartners?/ If applicable, how will possible ownership and exploitation of intellectual property rights be mutually arranged between the project partners? 6. Financieel plan (max. 1 blz.)/ Financial plan (1 page max.) 6.1. Geef per betrokken partner een gedetailleerde kostenraming van het volledige project aan de hand van onderstaande tabellen. Geef duidelijk aan welke inbreng in deze kosten u aan Kom op tegen Kanker (KOTK) vraagt. Maak hiervoor gebruik van de financiële richtlijnen in het reglement voor vernieuwende initiatieven4. List a detailed estimated cost of the entire project per partner using the tables below. Clearly indicate what amount of support you expect from Kom op tegen Kanker (KOTK) in these costs. Consult the financial guidelines in the regulations for innovative projects³. 4

9 9 Personeel/Personnel Partner Kwalificatie van het personeel / Personnel qualification Totaal aantal MM op project / Total number of MM for the project 5 Kost per MM / Cost per MM Totale kost ( ) / Total cost ( ) Bijdrage gevraagd aan KOTK / Requested contribution from KOTK Totaal Total 1 Partner Omschrijving budgetpost / description of budget item Werking / Procedure Totale kost ( ) / Total cost ( ) Bijdrage gevraagd aan KOTK / Requested contribution from KOTK 2 Totaal Total Eventuele toelichting: Additional explanation (if necessary): 5 Manmaand / Man-month

10 Samenvatting financieel plan: / Summary of financial plan: Totale looptijd project / Total project duration: maanden/months Totale kost project / Total project cost: Totaal bedrag dat u vraagt aan Kom op tegen Kanker / Total amount requested from Kom op tegen Kanker: Totale inkomsten uit andere bronnen / Total income from other sources 6 : 7. Additionaliteit / Additional question Lopen er steunaanvragen voor (een deel van) dit project bij andere instanties? Have you submitted application(s) for (part of) this project with elsewhere? O Ja / Yes O Neen / No Indien ja, / If yes, - bij welke instantie? / where? 7 - wanneer wordt de eindbeoordeling van het dossier verwacht? / when do you expect the final assessment of the file? - indien de eindbeoordeling bekend is, gelieve het resultaat als bijlage als bewijs toe te voegen. /if you have already received the final assessment, please attach the result to this application. 8. Expertise van de betrokken hoofdpromotor (gelieve GEEN volledig CV toe te voegen) Expertise of the main supervisor ( please DO NOT attach a complete CV) 8.1. Opleiding (instelling, graden, jaar, studiedomein) / Training (institution, classification of degree, year, field of study) 8.2. Vermeld in chronologische volgorde / Chronologically list a) werkervaring: vorige functies, eindigend met huidige positie / work experience: previous positions, ending with current position b) andere relevante ervaring en professionele lidmaatschappen / other relevant experience and professional memberships 8.3. Geef 10 relevante publicaties die de wetenschappelijke merites van de promotor illustreren met vermelding van de ISI-impactfactor in het jaar van publicaties List 10 relevant publications that demonstrate the scientific merits of the supervisor, include the ISI impact factor of the year of publication 9. Verplichte bijlagen bij onderzoeksproject met doctoraatsfinaliteit / Compulsory attachments for a doctoral research project 9.1. CV doctorandus met opgave van publicaties met vermelding van ISI-impactfactor van het jaar van publicatie/ Prospective PhD student s CV with publication list including the ISI impact factor of the year of publication 6 Denk hierbij aan subsidies van overheden en/of andere organisaties, maar ook aan eigen inbreng van de aanvragende instelling(en) / Take into account government grants and /or grants from other organisations, but also the personal contribution of the applicant institution(s) 7 Voor FWO komen enkel die doctoraatsprojecten in aanmerking die door de FWO-commissie werden gerangschikt. / Only those doctoral projects officially ranked by the FWO committee are taken into account for FWO.

11 Motivatiebrief doctorandus (persoonlijke motivatie om een doctoraatsproject aan te vatten, uw persoonlijke achtergrond en/of ervaringen die van invloed zijn op uw carrièredoelstellingen alsook uw kwaliteiten, vaardigheden en eventuele prestaties die uw ambitie om onderzoek te doen ondersteunen) / Prospective PhD student s letter of motivation (personal motivation to start a doctoral project, your personal background and/or experiences which apply to your career goals as well as your qualities, skills and possible achievements which support your ambitions for this research) 9.3. Aanbeveling van de doctorandus en evaluatie van het onderzoeksproject door de promotor / Prospective PhD student s recommendation and evaluation of the research project by the supervisor 9.4. indien sprake van een samenwerkingsverband: intentieverklaring(en) tot samenwerking per betrokken aanvragende partner (Model:zie bijlage 1)/ in case of a planned collaboration: declaration(s) of intent to cooperate per applying partner (Model: see appendix 1) 9.5. intentieverklaring tot deelname aan het project per relevante gebruiker(sgroep)/stakeholder (niet betrokken als projectaanvrager)(model: zie bijlage 2; afhankelijk van de specifieke invulling die de medewerking krijgt binnen het project kan het model gedetailleerder uitgewerkt worden)/ declaration of intent to participate in the project per relevant user (group)/stakeholder (not involved as project applicant) (Model: see appendix 2; the model can be elaborated in more detail depending on the specific manner of thecollaboration within the project.) 10. Review: indien van toepassing, kunt u hieronder de namen opgeven van potentiële referees die u wenst uit te sluiten van het reviewproces. / Review: if applicable, please state the names of potential referees which you would like to exclude from the review process. Door dit aanvraagdocument te tekenen, drukt u uw akkoord uit met de betoelagingscriteria van Kom op tegen Kanker By signing this application form, you agree to the subsidy criteria of Kom op tegen Kanker Gelezen en goedgekeurd /Read and approved Voornaam en naam (co)promotor(en) / Datum en handtekening / (Co-)supervisor(s) name and first name Date and signature Voornaam en naam doctorandus / Datum en handtekening / Prospective PhD student name and first name Date and signature

12 12 Bijlage 1 Appendix 1 Intentieverklaring tot samenwerking Als vertegenwoordiger van <naam instelling, KBO nr> geef ik <naam en functie betrokkenen> de Kom op tegen Kanker (KotK) de toestemming alle nodige acties te laten uitvoeren naar aanleiding van de aanvraag bij de KotK voor een implementatieproject met als titel <titel project>. Ik verklaar kennis te hebben genomen van de projecttypekenmerken, van de inhoud van onderhavig project en verklaar dat de nodige middelen zullen ingezet worden voor de goede uitvoering van het project. In het bijzonder bevestig ik de basisprincipes betreffende de eigen participatie in de projectresultaten beschreven in de projectaanvraag. Tevens verklaar ik voor dit project nog geen subsidie te hebben ontvangen. Tussen de projectpartners zijn duidelijke afspraken gemaakt omtrent het project. Deze afspraken zijn beschreven in de aanvraag en worden bij goedkeuring van het project verder uitgewerkt in een samenwerkingsovereenkomst. daarin gestipuleerde inspanningen te zullen leveren. Gelezen en goedgekeurd, <datum en handtekening vertegenwoordiger van de instelling> Declaration of intent to cooperate (project applicant) As the representative of <name of institution, KBO number>, I <name and position> give permission to the Kom op tegen Kanker (KotK) to undertake all necessary actions with respect to assessing the attached application for funds for the implementation project < title>. I declare that I have agreed to the project details, the content of the current project and that the funds requested will be used for the implementation of the project. I specifically confirm that I agree to the basic conditions regarding my participation in the project in order to achieve the results as described in this application. Furthermore I declare that to date we have received no other subsidies for this project Clear divisions regarding roles and responsibilities between the project partners have been agreed. If the project is approved by the KotK, these will be further detailed in a partnership agreement. Read and agreed, <date and signature of the representative of the institution>

13 13 Bijlage 2 Appendix 2 Intentieverklaring tot verlenen medewerking Als vertegenwoordiger van <naam instelling, KBO nr> verklaar ik <naam en functie betrokkenen> kennis te hebben genomen van de projecttypekenmerken en van de inhoud van onderhavig projectaanvraag met als titel <titel project> dat bij Kom op tegen Kanker voor betoelaging werd ingediend. Bovendien verklaar ik dat de nodige inspanningen zullen geleverd worden voor de goede uitvoering van het project. In het bijzonder bevestig ik onze medewerking aan dit project volgens de basisprincipes beschreven in de projectaanvraag. Tevens verklaar ik voor dit project nog geen subsidie te hebben ontvangen. Gelezen en goedgekeurd, <datum en handtekening vertegenwoordiger van de instelling> Declaration of intent to cooperate (stakeholder) As the representative of <name of institution, KBO number>, I <name and position > declare that I have agreed to the project details, the content of the current project < title >that has been submitted to the Kom op tegen Kanker. Furthermore I declare to the basic conditions regarding my participation to achieve the project results as described in this application. I specifically confirm that I agree to the basic conditions regarding my participation in the project in order to achieve the results as described in this application. Furthermore I declare that to date we have received no other subsidies for this project. Read and agreed, <date and signature of the representative of the institution>