Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: %

Transcriptie

1 Klaverblad Verzekeringen Overlijdensrisicoverzekering Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ Vergunningnr AFM: KvK-nr: sinds 1850 Nieuwe verzekering Wijziging polisnummer: Gegevens verzekering Ingangsdatum: Soort verzekering: Gelijkblijvend Lineair dalend Annuïtair dalend Annuïteitenpercentage: % Variant: Normale verzekering Verzekering die stopt als u stopt de premie te betalen Als u stopt de premie te betalen, dan stopt de verzekering meteen. De verzekering heeft geen waarde. U ontvangt hierdoor een korting op de premie. Verzekerd bedrag: Looptijd: jaar Soort tarief: Niet-rokers* Rokers * Let op: 1. Verzekerde(n) moet(en) de niet-rokersverklaring invullen en ondertekenen. 2. Van de verzekerde wordt verlangd dat hij bereid is om een cotininetest te ondergaan zodat het niet-roken wordt aangetoond. Gegevens aanvrager Betreft: Aanvrager, geen verzekerde Aanvrager, tevens verzekerde Achternaam en voorletters: Man Vrouw Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoon: Burgerservicenummer: Inschrijfnummer bij de Kamer van Koophandel: Alleen invullen als de aanvrager een bedrijf is; kopie uittreksel KvK bijsluiten. Gegevens verzekerde Betreft: Verzekerde, geen medeaanvrager Verzekerde, tevens medeaanvrager Achternaam en voorletters: Man Vrouw Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Relatie tot aanvrager: Verpanding De rechten en vorderingen die voortvloeien uit deze verzekering zijn/worden verpand aan: Naam pandnemer: AAFOR/1409

2 Premiesplitsing Als de aanvrager ook verzekerde is en hij overlijdt, dan is de begunstigde erfbelasting verschuldigd over (een deel van) de uitkering. Bij een verzekering op twee levens kan het betalen van erfbelasting worden vermeden door premiesplitsing op de polis aan te tekenen. Op de polis wordt dan vermeld dat de ene verzekerde het gedeelte van de premie voor het overlijdensrisico van de andere verzekerde is verschuldigd en omgekeerd. De aantekening heeft geen zin als de twee verzekerden zijn getrouwd in gemeenschap van goederen of als partners zijn geregistreerd in gemeenschap van goederen. Beide verzekerden gaan ermee akkoord dat Klaverblad Verzekeringen de premie afschrijft van de rekening van de aanvrager. Aantekenen premiesplitsing: Begunstiging U kunt zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden. Maak uw keuze: Standaardbegunstiging 1. de (eerste) aanvrager 2. de langstlevende verzekerde (alleen bij verzekering op twee levens) 3. de echtgen(o)ot(e)/geregistreerde partner van de (eerste) aanvrager 4. de kinderen van de (eerste) aanvrager 5. de erfgenamen van de (eerste) aanvrager Afwijkende begunstiging, namelijk (voorletters, achternaam en geboortedatum) Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA IBAN: Betalingstermijn: Betalingswijze: Per maand Per kwartaal Per jaar Naam rekeninghouder: Automatische incasso Acceptgiro Als u per maand betaalt, dan is automatische incasso verplicht. Als u kiest voor automatische incasso en u het aanvraagformulier ondertekent, dan geeft u toestemming voor het volgende. Klaverblad Verzekeringen mag uw bank vragen de premie van uw rekening af te schrijven. Uw bank mag de premie automatisch van uw rekening afschrijven. Andere overlijdensrisicoverzekeringen Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering van u opgezegd, vernietigd of aan u geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico s aangeboden? Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden? Is gedurende de afgelopen 3 jaar op het leven van de verzekerde(n) een verzekering afgesloten met overlijdensrisico of is (wordt) elders ook een levensverzekering met overlijdensrisico aangevraagd? 1 e verzekerde Zo ja, voor welk bedrag: 2 e verzekerde Zo ja, voor welk bedrag: Als het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de nu aangevraagde verzekering boven de door Klaverblad Verzekeringen gehanteerde keuringsgrenzen komt, dan zal een nader medisch onderzoek van de verzekerde(n) noodzakelijk zijn.

3 Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet Als u deze verzekering aanvraagt, dan gelden de volgende regels. U moet de vragen in dit formulier zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. Andere mensen kunnen ook op deze verzekering verzekerd zijn. De vragen in dit formulier gelden ook voor hen. U moet de vragen dan namens hen beantwoorden. U heeft bovenstaande vragen beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen, ook als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het volgende doen. Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registeren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Handtekening aanvrager: Datum: Handtekening medeaanvrager: Algemene voorwaarden Voor deze verzekering geldt het Nederlandse recht. Wij communiceren alleen in het Nederlands. Voor deze verzekering gelden polisvoorwaarden. U kunt deze opvragen bij uw assurantieadviseur of bij ons. Als u de verzekering bij ons afsluit, dan verklaart u daarmee ook dat u akkoord bent met deze polisvoorwaarden. De gegevens die u heeft ingevuld, gebruiken wij voor uw verzekering, marketing, statistische analyse, fraudebestrijding en om aan wettelijke verplichtingen te voldoen. Wij houden ons daarbij aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Zie Wij kunnen uw gegevens in een databank van Stichting CIS raadplegen en vastleggen. Dit doen wij om meer te weten over het risico dat wij moeten verzekeren en om fraude tegen te gaan. Meer informatie over Stichting CIS vindt u op Klachten Het kan gebeuren dat u niet tevreden bent over uw verzekering of over de manier waarop wij uw claim behandelen. U kunt uw klacht(en) indienen bij het Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen via adres klachtenbureau@klaverblad.nl of via Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Bent u het niet eens met de afhandeling door het Klachtenbureau, dan kunt u als consument binnen drie maanden klagen bij de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening. Het adres is: Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon: , U kunt ook een rechtszaak beginnen. In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso: Volledig door assurantieadviseur Volledig door Klaverblad Verzekeringen Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen. Assurantieadviseur: Administratienummer:

4 Gezondheidsverklaring te verzekeren persoon De gezondheidsverklaring moet worden ingevuld door de te verzekeren persoon. Lees vooraf de uitleg op dit formulier en het informatieblad Toelichting Gezondheidsverklaring levensverzekering. Algemene gegevens verzekerde Achternaam en voorletters: Man Vrouw Adres: Geboortedatum: Wilt u een uitleg krijgen van de medisch adviseur? De medisch adviseur schat uw gezondheidsrisico in. Hij kan de verzekeraar adviseren om u de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Doet hij dat? Dan krijgt u een brief van de medisch adviseur met uitleg over het medisch advies. Wilt u deze brief niet krijgen? Geef dat dan hier aan. Persoonlijke informatie Lengte: cm Gewicht: kg Rookt u of heeft u gerookt? Zo ja, invullen wat, vanaf welke leeftijd, hoeveel per dag en eventueel wanneer gestopt. Drinkt u meer dan drie alcoholische consumpties per dag? Zo ja, invullen wat en hoeveel per dag. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt, bijvoorbeeld wiet, hasj, cannabis, heroïne, cocaïne, crack, speed of xtc? Zo ja, invullen wat, hoeveel per dag en eventueel wanneer gestopt. Gezondheidstoestand Let op! Kies ook ja als u: - bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest, of als u deze heeft gebeld; - bent opgenomen in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; - geopereerd bent; - medicijnen gebruikt of heeft gebruikt; - nog onder controle staat. Lijdt u of heeft u geleden aan aandoeningen of ziekten die te maken hebben met: Onderstreep bij iedere met ja beantwoorde vraag wat van toepassing is en geef op de volgende pagina een toelichting. a. bewegen (bijvoorbeeld aan rug, nek, bekken, heup, schouder, arm/been, gewrichten of spieren), zoals spit, reuma, jicht, hernia, RSI, botbreuken of andere ongevalgevolgen; b. ademhalen (bijvoorbeeld aan longen of luchtwegen), zoals astma, bronchitis, poliepen, neus- en kaakholteproblemen, allergie, slaapapneu-syndroom; c. uw bloedsomloop (bijvoorbeeld aan hart(kleppen) of bloedvaten naar hart, hersenen, organen of benen), zoals hartritmestoornis, TIA, beroerte, hoge bloeddruk, spataderen, trombose, embolie, bloedziekten, bloedarmoede; d. uw organen (bijvoorbeeld slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier, nieren, urinewegen, geslachtsorganen of de huid); e. hersenen of zintuigen (bijvoorbeeld aan ogen of oren), zoals beperkt gehoor of gezichtsvermogen, terugkerende ontstekingen, epilepsie of gevoelsstoornis; f. uw stofwisseling, zoals suikerziekte, schildklierafwijking, hormoonafwijkingen, verhoogd cholesterol; g. psychische gesteldheid, zoals stress, hyperventilatie, depressie, overspannenheid, burn-out, autistische stoornis; h. tumor, leukemie, kanker; i. infectieziekten, zoals seksueel overdraagbare aandoeningen, hiv-infectie; j. andere hierboven niet genoemde aandoeningen of ziekten.

5 Toelichting Geef per vraag die u op de vorige pagina met ja heeft beantwoord het volgende aan: - welke aandoening of ziekte u heeft; - vanaf wanneer u dit heeft; - of u hiervoor een arts of specialist heeft geraadpleegd; - of u hiervoor medicijnen gebruikt; - of u hiervoor opgenomen bent geweest. Belangrijke regels voordat u uw handtekening zet U moet de vragen zo goed mogelijk invullen. U moet eerlijk antwoord geven. U heeft de vragen in de gezondheidsverklaring beantwoord. Als er iets verandert, dan moet u dat aan ons vertellen als dat gebeurt voordat u van ons een polisblad heeft gekregen. Als blijkt dat u de vragen niet eerlijk heeft beantwoord of als blijkt dat u ons verkeerde informatie heeft gegeven, dan kunnen wij het volgende doen. Wij kunnen een uitkering weigeren of beperken. Wij kunnen de behandeling van de claim of de verzekering stoppen. Als wij extra kosten hebben gemaakt, dan kunnen wij deze van u terugeisen. Wij kunnen aangifte doen bij de politie en u registreren in het fraudesysteem van verzekeringsmaatschappijen. Datum: Handtekening

6 Uitleg gezondheidsverklaring Algemene gegevens U heeft het recht het medisch advies als eerste te horen. Dit heet het recht op eerste kennisneming. Het duurt dan wel wat langer voordat uw verzekering ingaat. Wilt u het medisch advies als eerste horen? Dan kunt u de verzekeraar een brief schrijven. U leest in de Toelichting Gezondheidsverklaring levensverzekering hoe dit moet. Persoonlijke informatie en uw gezondheid De medisch adviseur moet uw gezondheidsrisico inschatten. En de kans dat u overlijdt tijdens de verzekeringsperiode. Uw antwoorden in de gezondheidsverklaring helpen hem daarbij. Heeft u een grotere kans om te overlijden dan verzekerden gemiddeld hebben? Dan vormt u een hoger risico voor de verzekeraar. U moet dan misschien een hogere premie betalen. Of u krijgt geen verzekering. Heeft u één van de aandoeningen, ziekten, klachten of gebreken die onder Gezondheidstoestand staan? Of heeft u deze gehad? Dan is het risico dat u overlijdt tijdens de looptijd van de verzekering misschien hoger dan gemiddeld. Daarvan krijgt de medisch adviseur graag een goed beeld. Geeft u meer informatie Soms vraagt de medisch adviseur om meer informatie over uw specifieke gezondheidssituatie. Dan kan blijken dat u toch verzekerd kunt worden tegen de standaardpremie en standaardvoorwaarden van de verzekeraar. Maar soms kan dat niet. Dan kan bijvoorbeeld dit gebeuren: - U moet een hogere premie betalen. - U kunt de verzekering afsluiten tegen speciale voorwaarden. - De verzekeraar wijst uw aanvraag af. Vormt u een hoger risico? Laat de medisch adviseur aan de verzekeraar weten dat u een hoger risico heeft? Dan hoort u dat. U krijgt dan een brief met uitleg van het medisch advies. Dit geldt niet als u heeft aangegeven dat u dat niet wilt. Waar vult u wat in? Het kan zijn dat u iets heeft, maar u weet niet waar u dat moet invullen. Dit kunt u invullen bij j onder Gezondheidstoestand. Geeft u bij deze vraag per ongeluk informatie die de verzekeraar eigenlijk niet mag hebben? Dan mag hij deze informatie niet gebruiken. Was het lang geleden? Bij Gezondheidstoestand vraagt de verzekeraar naar alle aandoeningen, ziekten, klachten of gebreken die u ooit heeft gehad. Sommige dingen zijn misschien al heel lang geleden. Is dat nog wel belangrijk, vraagt u zich misschien af.. Het kan zijn dat de ziekte van toen na een aantal jaren weer voor klachten zorgt. Bij andere ziekten hoeft dat helemaal niet zo te zijn. Dat moet de medisch adviseur kunnen beoordelen. U moet daarom alles invullen wat u ooit heeft gehad.