Dwangmaatregelen bij suïcidale patiënten

Transcriptie

1 Dwangmaatregelen bij suïcidale patiënten Joris Vandenberghe UPC KU Leuven / UZ Leuven Overzicht: kan dwang suïcide voorkomen? Kunnen we suïcide voorspellen bij concrete patiënt? Werken dwangmaatregelen om suïcide te voorkomen? (efficacy) en betalen we daarvoor geen te hoge prijs? (effectiveness: kosten-baten-afweging, ongewenste effecten en risico s) 1

2 Kunnen we suïcide voorspellen? Case-control studie (Powell et al, 2000): Suïcide bij 13.7/ psychiatrische opnames Voorspellend model met evidence based risicofactoren: 73% van suïcides: suïciderisico 1% (30% had slechts één risicofactor, 14% geen enkele) Vooral veel vals negatieven: gebrekkige identificatie van patiënten die suïcide zullen plegen Cf Appleby et al. (1999): Most people who committed suicide were thought to have been at no or low immediate risk at the final service contact. Powell J et al. Suicide in psychiatric hospital in-patients. Risk factors and their predictive power. J Psychiatry. 2000;176: Appleby L et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999;318(7193): Kunnen we suïcide voorspellen? Modellen met lagere drempels: veel vals positieven Bv: empirisch onderbouwd theoretisch model (sensitiviteit = 80%, specificiteit 80% bij 0,2% suïciderisico): op ontslagen patiënten na psychiatrische opname: 40 overlijden door suïcide 4024 patiënten op ogenblik van ontslag als hoog risico ingeschat: 32 hiervan zullen uiteindelijk suïcide plegen, 3992 niet Geddes J. Suicide and homicide by people with mental illness. BMJ. 1999;318(7193):

3 Kunnen we suïcide voorspellen? Zelfs na grondige evidence based, state of the art assessment, blijft suïcide in hoge mate onvoorspelbaar (Chiles & Strosahl, 2005): veel vals positieven / vals negatieven Vaak chronisch risico + niet beperkt tot de acute episodes Imminent suicide: the illusion of short-term prediction. (Simon, 2006) Interventies ter preventie van suïcide moeten op een grote populatie worden toegepast om het leven van enkelen te redden. Ethische implicaties als het over dwanginterventies gaat (bv. gedwongen opname) Chiles J & Strosahl K. (2005). Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients. Washington, DC: American Psychiatric Publ. Simon RI. Suicide Life Threat Behav. 2006;36(3): Overzicht: kan dwang suïcide voorkomen? Kunnen we suïcide voorspellen bij concrete patiënt? Werken dwangmaatregelen om suïcide te voorkomen? (efficacy) en betalen we daarvoor geen te hoge prijs? (effectiveness: kosten-baten-afweging, ongewenste effecten en risico s) 3

4 EPA guideline suicide prevention Evidence for pharmacological treatment and Cognitive Behavioural Therapy (CBT) Antidepressants decrease risk in depression (age > 25y; decrease ~ age) CAVE suicidal behaviour first days of treatment Children and adolescents: only under supervision of a specialist Wasserman D et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention.eur Psychiatry. 2012;27(2): EPA guideline suicide prevention Anxiolytics and hypnotics: only short-term supplementary medication in anxiety and insomnia (CAVE desinhibition) Long-term lithium effective in preventing suicide and attempted suicide (bipolar + unipolar depression) Clozapine effective in reducing suicidal behaviour in patients with schizophrenia. Other atypicals: promising but more evidence required Coercion? No evidence Wasserman D et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention.eur Psychiatry. 2012;27(2):

5 Werkt dwang om suïcide te voorkomen? Pubmed: "Commitment of Mentally Ill"[Mesh] AND suicide; suicide AND coercion Enkele kleinere studies in geselecteerde populaties: gemengde resultaten (geen relatie / hogere incidentie suïcide bij gedwongen opgenomen patiënten) probleem van controlegroep 1 ecologische studie: over 19j: meer gedwongen opnames, minder suïcides (incidentie bij algemene bevolking Engeland en Wales) causaliteit? Siegel K, Tuckel P. J Health Polit Policy Law. 1987;12(2): Engberg M. Acta Psychiatr Scand. 1994;89(1):35-40 Shah A, J Ini Violence Res. 2012;4(1):26-9 Shah A, Buckley LJ Inj Violence Res. 2009;1(1):49-53 Werkt dwang om suïcide te voorkomen? The total lack of controlled trials about the beneficial effects of coercive measures ( ) argues against its use. (Prinsen & van Delden, 2009) Geen goede evidence (prospectief, controlegroep, randomisatie), maar methodologisch en ethisch zeer moeilijk te onderzoeken Prinsen EJ, van Delden JJ. J Med Ethics. 2009;35(1):

6 Werkt dwang om suïcide te voorkomen? Theoretische argumenten voor preventie op korte termijn: beveiliging, toezicht, behandeling onderliggende aandoening Klinische praktijk: jaarlijks in België suïcides tijdens dwangmaatregelen - zeker geen absolute garantie. Bevestigd in buitenlands onderzoek. Jones RM et al. Suicide in high security hospital patients.soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2011;46(8): Overzicht: kan dwang suïcide voorkomen? Kunnen we suïcide voorspellen bij concrete patiënt? Werken dwangmaatregelen om suïcide te voorkomen? (efficacy) en betalen we daarvoor geen te hoge prijs? (effectiveness: kosten-baten-afweging, ongewenste effecten en risico s) 6

7 Primum non nocere Ongewenste effecten, risico s, complicaties van dwang Traumatisering en stigmatisering Contraproductief: verzet en weerstand oproepen; toename van hopeloosheid, controleverlies, hulpeloosheid, suïcidaliteit Vertrouwensbreuk, angst voor en aversie van GGZ (negatief imago), drempelverhogend voor vrijwillige hulp - minder makkelijk (en dus later) spontaan hulp zoeken, zorgmijding Verminderde openheid van patiënten over symptomen, gevoelens en gedachten hypotheek op vrijheid van spreken (ook over suïcidaliteit) Beattie N et al. J Nerv Ment Dis. 2009;197(1):56-60 Rüsch N et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2014;264(1):35-43 Gray B. Schizophr Bull. 2009;35(4):661-3 Swartz MS, Swanson JW, Hannon MJ. Behav Sci Law. 2003;21(4): Van Dorn RA et al. Int J Law Psychiatry. 2006;29(6): Large MM et al. J Med Ethics. 2008;34(12):

8 Conclusie Naar een zorgethische kostenbateninschatting Is de suïcidaliteit grondig en state of the art ingeschat en werkelijk zeer hoog (proportionaliteit)? Beslissingsonbekwaam pathologische suïcidaliteit of balanssuïcidaliteit? Wegen de voordelen op tegen de nadelen en risico s? Schatten we in dat gedwongen opname effectief leidt tot een vermindering van suïcidaliteit? Op korte termijn en/of op lange termijn? Is er geen enkel valabel alternatief? (ultimum remedium - subsidiariteit) Is een gedwongen maatregel de beste zorg voor deze patiënt? (zorgethisch versus juridisch perspectief) 8

9 Goede zorg = veiligheid van pt centraal Medicolegale veiligheid: kiezen voor dwang, om op veilig te spelen Juridisch: hoe je beslist >>> wat je beslist Zorgvuldig en professioneel, advies gepaste expertise indien nodig Adequate inschatting en gemotiveerde beslissingsprocedure: welke afwegingen, waarom Dossier!!! En wat met onze veiligheid? Take home message Plaats voor dwang bij suïcidaliteit, maar met grote terughoudendheid (beslissingsonbekwame patiënt met zeer hoog acuut suïciderisico na zorgvuldige kostenbateninschatting) want: We kunnen suïcide slecht voorspellen Effectiviteit van dwangmaatregelen is vraagteken Belangrijke risico s, nadelen en mogelijk averechtse effecten Defensieve geneeskunde leidt tot slechte zorg bij suïcidaliteit Durf verantwoorde risico s nemen als suïcidale patiënt geen opname wenst Sartorius R. Coercive suicide prevention: a libertarian perspective. Suicide Life Threat Behav. 1983;13(4):

10 Achtergrond en referenties Schoevaerts, K, Bruffaerts, R, Vandenberghe, J. (eds.); (2014). Gedwongen opname in Vlaanderen. Medischpsychiatrische en epidemiologische perspectieven, (publ.: Academia Press). Lemmens, Ch. ( ). Cursus Postgraduaat Gezondheidsrecht en Gezondheidsethiek (deel patiëntenrechten). Rotthier K. Gedwongen opname. De rechtsbescherming van de psychiatrische patiënt. Brugge: Die Keure; De Fruyt, J., Demyttenaere, K., Vandenberghe, J. (2010). Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke: een medisch perspectief, 9; In: De bescherming van de persoon van de geesteszieke; (Benoit, G., De Fruyt, J., Nys, H., Rommel, G., Steegen, G., Van Peteghem, P., Van Speybroeck, J. eds.); p. (publ.: Die Keure). Schoevaerts, K., Bruffaerts, R., Mulder, C., Vandenberghe, J. (2013). Toegenomen incidentie van gedwongen opname in België en Nederland. Een epidemiologische benadering. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55 (1), Smets, H., Verelst, R., Vandenberghe, J. (2009). Geestesziek en gevaarlijk: gedwongen opname of internering? Het Belgische wettelijk kader, Tijdschrift voor Psychiatrie, 51 (4), Verbrugghe, A., Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Wanneer is een psychose gevaarlijk? Ethische, professionele en juridische afwegingen inzake psychose en gedwongen opname in België, Tijdschrift voor Psychiatrie, Nys, H., Vandenberghe, J. (2008). Gedwongen psychiatrische opname: ontwikkelingen in Vlaanderen, Tijdschrift voor Psychiatrie (Jubileumnummer),