Informatie van de Maag Lever Darm Stichting en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Brandend maagzuur

Transcriptie

1 Informatie van de Maag Lever Darm Stichting en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen Brandend maagzuur

2 De Maag Lever Darm Stichting heeft deze brochure met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. De brochure bevat algemene informatie, waaraan niet zonder meer medische conclusies voor een individuele situatie kunnen worden verbonden. Voor een juiste beoordeling van uw eigen situatie, dient u dus altijd te overleggen met uw arts of een andere professionele hulpverlener. De Maag Lever Darm Stichting aanvaardt geen aansprakelijkheid voor mogelijke onjuistheid en/of onvolledigheid van de in deze brochure verstrekte informatie, terwijl evenmin aan de inhoud van deze brochure rechten kunnen worden ontleend. De Maag Lever Darm Stichting is een onafhankelijke organisatie die zich inzet om maag-, darm- en leverziekten te voorkomen en te bestrijden en patiënten een betere kwaliteit van leven te kunnen bieden. De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen is de wetenschappelijke beroepsvereniging van maag-darmleverartsen. De vereniging wil onder andere de kennis over ziekten van de spijsverterings organen bevorderen. Deze brochure valt onder een Creative Commons Naamsvermelding- NietCommercieel- GeenAfgeleideWerken 4.0 Internationaal-licentie (CC-BY-NC-ND). Dit betekent dat het toe gestaan is de brochure te delen (kopiëren, verspreiden en door te geven via elk medium of bestandsformaat), onder de volgende voorwaarden: 1 Naamsvermelding: de gebruiker dient de maker van het werk te vermelden, een link naar de licentie te plaatsen; 2 NietCommercieel: het werk mag niet gebruikt worden voor commerciële doeleinden; 3 GeenAfgeleideWerken: het veranderde materiaal mag niet verspreid worden als het werk is geremixt, veranderd, of op het werk is voortgebouwd; 4 Geen aanvullende restricties: geen juridische voorwaarden of technologische voor zieningen mogen toegepast worden die anderen er juridisch in beperken om iets te doen wat de licentie toestaat. Inhoud Brandend maagzuur Een verhaal uit de praktijk Wat is brandend maagzuur? De spijsvertering Brandend maagzuur Wat is de oorzaak? Wat kunt u zelf doen? Wat kan de arts doen? Onderzoek Behandeling met medicijnen Hoe verder? Extra informatie of vragen? Bijlage 1 Overzicht van alle medicijnen Overzicht brochures

3 Een verhaal uit de praktijk Wat is brandend maagzuur? Jarenlang had ik last van brandend maagzuur. Vooral s nachts kon ik het niet in bed uithouden. Soms ging ik zelfs mijn bed uit om in een gemakkelijke stoel verder te slapen. Daar rustte ik natuurlijk niet echt van uit en overdag op mijn werk was ik vaak moe. Op een gegeven moment kreeg ik ook pijn op mijn borst. Een vriend zei dat ik het waarschijnlijk aan mijn hart had. Hij vond dat ik naar de dokter moest. Ik was wel ongerust, maar ik heb toch nog een poos gewacht. In de tussentijd kreeg ik steeds meer klachten. Uiteindelijk ben ik toen toch maar naar mijn huisarts gegaan. Die nam mijn klacht serieus, maar kon niets vinden wat met mijn hart te maken zou hebben. Toen vroeg hij of ik nog andere klachten had. Ik vertelde hem dat ik nogal eens last had van zure oprispingen, vooral na het eten en s nachts. De dokter wist toen meteen waar die pijn op mijn borst vandaan kwam: van het brandend maagzuur! Hij raadde me aan om s avonds geen zware maaltijden te eten, vooral niet vlak voor het slapen gaan. Dat doe ik nu niet meer. De dokter schreef me ook medicijnen voor en die hielpen geweldig. Binnen korte tijd was ik van mijn problemen af. Was ik maar veel eerder naar mijn huisarts gegaan. In deze brochure krijgt u informatie over brandend maagzuur: wat zijn de oorzaken, wat zijn de klachten en wat is er aan te doen? Hieronder vindt u eerst een korte uitleg over de werking van de spijsvertering. De spijsvertering Het verteren van voedsel wordt ook wel spijsvertering genoemd. Alle organen 1 die samen zorgen voor de spijsvertering noemen we het spijsverteringsstelsel. De spijsvertering begint in de mond. Het voedsel wordt hier fijngekauwd en vermengd met speeksel. Het speeksel 11 zorgt ervoor dat u het voedsel makkelijk 10 door kunt slikken. In het speeksel zitten stoffen die het voedsel helpen verteren. Als u het voedsel hebt doorgeslikt komt het in de slokdarm. De slokdarm is in feite een soort transportkanaal. De spieren in de slokdarmwand duwen het voedsel naar de maag. Op de overgang van slokdarm naar maag zit een sluitspiertje. Het gaat open als er voedsel vanuit de slokdarm naar de Spijsverteringsstelsel 1 Mond 2 Slokdarm 3 Maag maag gaat. Daarna gaat het weer 4 Dunne darm 5 Dikke darm dicht. Hierdoor kan er geen voedsel 6 Blinde darm 7 Endeldarm 8 Anus en maagsap vanuit de maag terug- 9 Alvleesklier 10 Galblaas 11 Lever Van der Zon Visueel Brandend maagzuur 4 5 Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

4 stromen in de slokdarm. Zo zorgt het sluitspiertje voor eenrichtingsverkeer. In de maag wordt het voedsel gekneed en vermengd met maagsap. Dit maagsap wordt door de maag aangemaakt en het bevat onder andere zoutzuur. Het zure maagsap Wat is de oorzaak? is belangrijk bij de verdere vertering van het voedsel in de maag. Ook vormt het een barrière tegen eventuele ziek makende bacteriën die u met het eten binnen- Het sluitspiertje tussen de slokdarm en de maag zorgt ervoor dat er niet de krijgt. Deze bacteriën kunnen niet overleven in de zure maag en gaan dood. Een hele tijd zure maaginhoud de slokdarm in stroomt. Na de maaltijden is de warme maaltijd blijft gemiddeld drie uur in de maag. Daarna gaat de voedselbrij druk in de maag verhoogd. Hierdoor gaat het sluitspiertje even openstaan via de maaguitgang(pylorus) in kleine porties door naar de twaalfvingerige darm, zodat er overbodige lucht kan ontsnappen uit de maag. Hierbij komt ook de dunne darm en dikke darm. De spijsvertering is voltooid als de onverteerbare vaak wat maagzuur mee naar boven. Dit is een normaal verschijnsel en de resten van het voedsel als ontlasting het lichaam verlaten. meeste mensen voelen dit niet. Een groot gedeelte van de mensen die Brandend maagzuur last heeft van brandend maagzuur voelt Bij brandend maagzuur hebt u last van een branderig gevoel vlak boven de maag. het terugstromen van zure maaginhoud Vooral achter het borstbeen voelt u een schrijnende en drukkende pijn. Dit wordt echter wel. Bij deze mensen staat het daarom nogal eens verward met hartklachten. De pijn kan zich uitbreiden naar sluitspiertje vaker open, en stroomt de hals en tussen de schouderbladen in de rug. Misschien hebt u daarnaast ook vaker dan gemiddeld maagzuur omhoog nog een zere keel, bent u hees en moet u veel hoesten. Sommige mensen hebben de slokdarm in. Het zoutzuur in het het gevoel dat er voortdurend een brok in hun keel zit. Ook hebt u soms last van maagsap is erg agressief en het kan oprispingen, waarbij kleine beetjes voedsel samen met maagzuur vanuit de vervelende klachten veroorzaken. De maag terugvloeien in de mond. Een veel gebruikte naam voor deze klachten is maag is door een dikke slijmlaag be- brandend maagzuur of zuurbranden. De medische naam is reflux. schermd tegen het agressieve zuur Afb. 38: Brandend maagzuur (reflux) v Ook zonder dat u duidelijk merkt dat het maagzuur omhoog stroomt tot in uw tegen het zure maagsap omdat het mond, kunt u deze klachten hebben. U hoeft het dus zeker niet altijd te proeven! niet zo n dikke slijmlaag heeft. Door Van der Zon Visueel De slokdarm is veel minder beschermd het terugstromen van het zure maagiedereen heeft wel eens last van zuurbranden of brandend maagzuur. In West- sap in de slokdarm raakt de slokdarm Europa heeft ruim tien procent van de mensen er last van. De meeste mensen beschadigd. De duidelijk herkenbare hebben zo nu en dan klachten en anderen vrijwel dagelijks. Hebt u regelmatig branderige pijn vlak boven de maag last dan is het belangrijk om met uw klachten naar de huisarts te gaan. wordt veroorzaakt door het inbijten van het zuur in de slokdarmwand. Als dit langere tijd achter elkaar gebeurt kan er een slokdarmontsteking ontstaan. Brandend maagzuur 6 7 Afb. 38: Brandend maagzuur (reflux) v. 1.2 Brandend maagzuur (reflux) 1 Middenrif 2 Sluitspiertje tussen slokdarm en maag 3 Zure maaginhoud 4 Twaalfvingerige darm 5 Zure maaginhoud in slokdarm Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

5 Er zijn verschillende oorzaken voor het terugstromen van maagzuur in de slokdarm: Een middenrifsbreukje Het middenrif is een spierplaat tussen de borstholte en de buikholte. In het middenrif zit een opening waar de slokdarm doorheen loopt. De slokdarm ligt in de borstholte, de maag in de buikholte. Het sluitspiertje tussen slokdarm en maag ligt op de hoogte van het middenrif. Bij een middenrifsbreukje is de opening in het midden rif te groot. Een klein deel van de maag komt dan in de borstholte te liggen. Dit heeft tot gevolg dat het sluitspiertje niet goed meer werkt en open gaat staan. Zwangerschap Doordat de baby groeit is er steeds minder ruimte in de buikholte voor de maag. De druk op de maag neemt steeds meer toe. Hierdoor kan het sluitspiertje niet meer goed werken. Overgewicht Door overgewicht is de druk in de buik 1 groter dan normaal. Hierdoor stroomt het zuur makkelijker terug naar de slokdarm. Een luie maag Bij een luie maag blijft het voedsel langer dan normaal in de maag, waardoor er meer kans is dat er teveel zure maaginhoud terug de slokdarm instroomt. Voedingsmiddelen zoals chocola, pepermunt en alcohol Door het gebruik van deze voedings middelen raakt het sluitspiertje verslapt. Het sluit de maag daardoor niet meer goed af. Roken Nicotine heeft hetzelfde effect als chocola, pepermunt en alcohol. Van der Zon Visueel Afb. 39: middenrifsbreuk 2.0 Middenrifsbreukje 1 Slokdarm 2 Openstaand sluitspier 3 Klein deel van de maag in borstholte 4 Middenrif 5 Maag 6 Twaalfvingerige darm Brandend maagzuur treedt met name op: na het eten: vooral na zware, vette en gekruide maaltijden; na het drinken van alcohol, koffie, zure dranken en koolzuurhoudende frisdranken; na het eten van pepermunt of chocola; wanneer men in bed ligt; wanneer men voorover bukt; wanneer men te zwaar is; bij verstopping; tijdens de zwangerschap. Wat kunt u zelf doen? Hebt u nog niet zo lang en niet zo veel klachten dan kunt u proberen zelf iets te doen tegen brandend maagzuur. Hieronder vindt u een aantal leefregels. Probeer erachter te komen wat voor u het beste werkt. Neem geen grote en vette maaltijden U krijgt eerder last van brandend maagzuur als uw maag erg vol zit of als u erg vet eet. Neem liever kleine maaltijden, regelmatig verspreid over de dag. Een vette maaltijd blijft veel langer in uw maag. Het maagsap stroomt dan eerder in de slokdarm terug. Ga na het eten niet meteen liggen Als u met een volle maag gaat liggen, kan de inhoud van de maag makkelijker terugstromen in de slokdarm. Gebruik de laatste maaltijd daarom ten minste drie uur voordat u gaat slapen. Brandend maagzuur 8 9 Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

6 Zet het hoofdeinde van uw bed wat hoger Zorg dat het hoofdeinde van uw bed 10 tot 15 centimeter hoger is dan het voeteneinde. Het maagzuur stroomt dan niet zo makkelijk terug naar de slokdarm. Buk niet voorover Bij het voorover bukken stroomt het maagsap makkelijker de slokdarm in. Probeer als u moet bukken met een rechte rug door de knieën te zakken. Draag geen knellende kleding ter hoogte van uw maag Zorg voor een gezond gewicht Mensen met overgewicht hebben minder ruimte in de buikholte. Hierdoor is de druk in hun buik groter dan normaal. Er komt dan sneller maagsap in de slokdarm. Als u wilt afvallen, doe dit dan wel geleidelijk. Een diëtist kan u hierbij helpen. Voorkom verstopping Ook bij verstopping (obstipatie) is de druk in de buikholte groter. U kunt verstopping voorkomen of verminderen door gezond en vezelrijk te eten, ten minste anderhalf tot twee liter vocht te drinken en regelmatig te bewegen. Vezels stimuleren de werking van de darmen en zorgen voor een makkelijke stoelgang. Vezelrijke voeding is: groente, fruit, volkorenbrood, aardappelen, volkorenmacaroni, zilvervliesrijst en peulvruchten. Let op: als u vezelrijk eet, maar te weinig drinkt, wordt de ontlasting hard en wordt de verstopping juist erger. Vezels nemen namelijk veel vocht op. Als u veel vezels eet is het belangrijk dat u goed drinkt. Wees voorzichtig met de volgende producten, omdat deze de klachten kunnen verergeren: alcohol, pepermunt, chocola, scherpe kruiden, koolzuurhoudende dranken en zuur vruchtensap van citrusfruit zoals: citroen, grapefruit, mandarijn en sinaasappel. Stop met roken Roken verslapt het sluitspiertje tussen slokdarm en maag. Eet gezond, gevarieerd en vezelrijk Een gezonde voeding bevat alle voedingsstoffen die u dagelijks nodig hebt. Op vindt u informatie over vezelrijke voeding en kunt u testen of u dagelijks voldoende vezels eet. De Schijf van vijf van het Voedingscentrum vormt de basis voor het samenstellen van een gezonde maaltijd. De Schijf van Vijf wordt op dit moment herzien door het Voedingscentrum op basis van de nieuwe richtlijn Gezonde Voeding van de Gezondheidsraad. Zodra er een nieuw voedingsadvies is kunt u dit advies vinden op onze website: Voeding kan een rol spelen bij het ontstaan van brandend maagzuur. Van een aantal producten is bekend dat ze brandend maagzuur kunnen veroorzaken of verergeren. Het is echter vaak heel persoonlijk waar mensen klachten van krijgen. Niet iedereen reageert hetzelfde op voeding. Wat bij de één klachten veroorzaakt hoeft dit bij een ander niet te doen. Als u merkt dat bepaalde voeding klachten geeft, kunt u deze beter vermijden. Probeer wel gevarieerd te blijven eten, zodat er geen tekorten ontstaan. Voor een persoonlijk voedingsadvies kunt u contact opnemen met een diëtist. Als de klachten toch blijven aanhouden is het verstandig om naar uw huisarts te gaan. Brandend maagzuur Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

7 Wat kan de arts doen? Als u vaak en veel last hebt van klachten als gevolg van brandend maagzuur, is het verstandig om naar uw huisarts te gaan. Vertel uw huisarts wat uw klachten zijn en hoeveel last u ervan hebt. Vertel ook wanneer u er last van hebt en wat u zelf al hebt gedaan om de klachten te verhelpen. Zo kan uw huisarts erachter komen wat er met u aan de hand is. Onderzoek Om uw klachten goed te beoordelen kan de huisarts, de MDL-arts of de internist een gastroscopie (laten) uitvoeren. Tijdens dit onderzoek bekijkt de arts de binnenkant van uw slokdarm en maag. Dit gebeurt met een speciaal kijkinstrument, de gastroscoop. De arts kan tijdens dit onderzoek zien of de slokdarm ontstoken is, en of er bijvoorbeeld sprake is van een middenrifsbreukje. Ongeveer bij de helft van de patiënten die klachten heeft door maagzuur worden er geen afwijkingen aan de slokdarm gevonden. Meer informatie over dit onderzoek vindt u in de brochure Gastroscopie. Het hangt van de aard en de ernst van Ga meteen naar de huisarts: de klachten af óf en zo ja, welke medicijnen u krijgt voorgeschreven. Deze als u voelt dat het voedsel niet wil zakken in de slokdarm; medicijnen zijn meestal voor een periode van vier tot zes weken. In deze tijd als u regelmatig moet overgeven of bloed overgeeft; zullen uw klachten vaak verminderen als u in korte tijd meer dan vijf kilo of verdwijnen. Is dit bij u niet het geval afvalt, zonder aanwijsbare oorzaak; dan moet u de medicijnen soms voor als u last krijgt van zwarte, dunne een langere periode gebruiken. Of u ontlasting. krijgt een hogere dosering van het zelfde medicijn voorgeschreven. Eventueel besluit de arts u een ander medicijn voor te schrijven. De huisarts vertelt u ook wat u het best kunt eten en drinken en waar u op moet letten om de klachten te verminderen. Deze leefregels (zie pagina 9 en 10) kunnen ook in de periode dat u medicijnen gebruikt klachten helpen voorkomen. Soms verdwijnen de klachten niet of worden ze steeds erger. De huisarts kan u dan door verwijzen voor een kijkonderzoek van de maag, naar een maag-darmleverarts (MDL-arts) voor verder onderzoek in het ziekenhuis. Soms besluit de arts tot een 24-uurs zuurgraadmeting van de slokdarm. Met een 24-uurs zuurgraadmeting wordt, gedurende 24 uur, gekeken hoeveel maagzuur in de slokdarm aanwezig is. Zo kan worden beoordeeld of er te vaak zure maaginhoud in de slokdarm aanwezig is. Behandeling met medicijnen Afhankelijk van de ernst van uw klachten kan de arts u medicijnen voorschrijven. Er zijn veel verschillende medicijnen tegen brandend maagzuur. Deze medicijnen beïnvloeden de klachten op verschillende manieren. Medicijnen die een beschermende laag aanbrengen Deze medicijnen brengen een beschermend laagje aan op de binnenkant van de slokdarm en de maag. Brandend maagzuur Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

8 Medicijnen die het maagzuur binden Deze medicijnen maken het maagzuur minder zuur. De werking is kort. Medicijnen die de productie van maagzuur remmen of blokkeren Deze medicijnen zorgen ervoor dat het maagzuur gedurende langere tijd veel minder zuur is. Binnen deze groep kan nog onderscheid gemaakt worden tussen: medicijnen die de maagzuurproductie remmen; medicijnen die de maagzuurproductie blokkeren. Medicijnen die ervoor zorgen dat de spieren van de slokdarm en de maag beter werken Deze medicijnen zorgen ervoor dat het voedsel sneller door de slokdarm naar de maag gaat. Hierdoor wordt voorkomen dat het maagsap omhoogkomt. Ook wordt maagsap, dat al in de slokdarm is teruggelopen, snel weer naar de maag afgevoerd. Deze medicijnen worden ook vaak voorgeschreven tegen misselijkheid. De medicijnen die een beschermend laagje aanbrengen en de medicijnen die het maagzuur binden, remmen of blokkeren doen niets aan het sluitspiertje dat niet goed sluit. Er kan dus nog steeds maagsap terug de slokdarm instromen. Maar omdat het maagsap niet meer zuur is, kan het geen problemen meer veroorzaken. Zie de bijlage achterin deze brochure voor het overzicht van alle namen van de medicijnen tegen brandend maagzuur. Bij hardnekkige klachten moeten de medicijnen vaak lang worden geslikt. Heel soms is een operatie nodig. De meest bekende operatie is de Nissen-fundoplicatie. Uitgebreide informatie over deze operatie vindt u op Hoe verder? Brandend maagzuur is een vervelende klacht. U kunt zelf veel doen om uw klachten te verminderen. In deze brochure hebt u daarvoor een aantal adviezen gekregen. Verdwijnen de klachten niet of worden ze erger? Blijf niet eindeloos medicijnen gebruiken die u zelf koopt bij de drogist of apotheek. Ga op tijd naar uw arts. Indien u het gevoel heeft dat het eten blijft hangen, bloed moet opgeven, ongewenst gewicht verliest of dunne zwarte ontlasting heef, dient u altijd hiervoor naar uw huisarts te gaan. Extra informatie of vragen? Hebt u nog vragen over uw klachten, neem dan contact op met uw arts. U kunt ook de Infolijn van de Maag Lever Darm Stichting bellen of mailen. De Infolijn ( 0,15 per minuut) op maandag, woensdag Internet en donderdag van tot uur voorlichting@mlds.nl Wilt u meer lezen over de diverse onderwerpen die in deze brochure ter sprake zijn gekomen? Op pagina 18 vindt u een brochureoverzicht. U kunt onze brochures bestellen via onze website: Brandend maagzuur Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

9 Bijlage 1: Medicijnen tegen brandend maagzuur Wat doet het medicijn? Stofnaam* 1 Merknaam* 2 Medicijnen die een beschermend laagje aanbrengen op de wand van slokdarm en maag alginezuur / antacida Gaviscon sucralfaat Ulcogant Medicijnen die het maagzuur binden calciumcarbonaat /magnesiumcarbonaat Rennie algeldraat / magnesiumhydroxide Antagel Gastilox Maalox Maalox-Plus Regla-pH Medicijnen die de productie van maagzuur remmen ranitidine Zantac Medicijnen die de productie van maagzuur blokkeren esomeprazol Nexium lansoprazol Prezal omeprazol Losec pantoprazol Pantozol rabeprazol Pariet Medicijnen die de spieren van slokdarm en maag stimuleren domperidon Motilium *1 de stofnaam van een medicijn is de naam van de werkzame stof die in het medicijn is verwerkt. Bron: Farmacotherapeutisch Kompas *2 de merknaam van een medicijn is de naam die de fabrikant aan het medicijn heeft gegeven. Brandend maagzuur Maag Lever Darm Stichting / Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen

10 Meer brochures 1 op de 8 mensen heeft een maag-, darm-, leverziekte. Steun ons! U kunt meer brochures vinden op U kunt onze brochures gratis downloaden of bestellen in onze webshop. Er zijn verschillende brochures over de volgende onderwerpen: SLOKDARM EN MAAG LEVER, GAL EN ALVLEESKLIER DARM VOEDING EN SPIJSVERTERING Helpt u mee aan een betere toekomst voor ruim twee miljoen Nederlanders met een spijsverteringsziekte? De Maag Lever Darm Stichting zet zich in om deze veel voorkomende ziekten te voorkomen, te bestrijden en het leven van deze patiënten draaglijker te maken. Uw steun is hard nodig Wij krijgen geen subsidies van de overheid. Alleen dankzij onze donateurs kunnen wij ons werk blijven doen. Dat doen we al dertig jaar. En we gaan door zolang het moet. Met uw bijdrage kunnen wij: Uitgebreide informatie bieden over maag-, darm-, leverziekten, onderzoeken en behandelingen Wetenschappelijk onderzoek financieren om deze veel voorkomende ziekten te voorkomen en te bestrijden Gezondheidsvoorlichting geven via de Infolijn ( ) Hoe kunt u ons helpen? Vul onderstaande machtiging in of doneer via ONDERZOEK KINDEREN SONDEVOEDING PREVENTIE Ja, ik help mee! SEPA machtiging Ik maak een gift over op IBAN rekeningnummer NL70INGB o.v.v. Brochure MLDS Ik machtig de Maag Lever Darm Stichting om het onderstaande bedrag van mijn IBAN rekeningnummer af te schrijven: 10,- 20,- per maand per jaar eenmalig VOOR- EN ACHTERNAAM STRAAT HUISNUMMER Er zijn meerdere brochures per onderwerp, de afgebeelde brochures zijn een voorbeeld. Voor een volledig overzicht van alle brochures en de meest actuele versie verwijzen wij u naar onze website POSTCODE/PLAATS IBAN REKENING DATUM HANDTEKENING 18 Stuur deze machtiging retour naar Maag Lever Darm Stichting: Antwoordnummer 343, 3800 VB Amersfoort Incassant ID: NLZZZ

11 Inhoudelijk herzien: januari 2016 Redactie Maag Lever Darm Stichting Ontwerp en opmaak Oranje Vormgevers Illustraties Van der Zon Visueel Drukwerk Torendruk Artikelcode 5003