PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen

Transcriptie

1 PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University Nijmegen The following full text is a publisher's version. For additional information about this publication click this link. Please be advised that this information was generated on and may be subject to change.

2 Behandelingsplan voor COPD in de huisartspraktijk C.L.A. van Herwaarden longarts, Universitair Lottaceli tvn tu Dek kers ira Id, Nijm egen C. van Weel h ti isa rts, Kat h ol i ekc Un i versi teit Nijmegen, Nijmegen C.P. van Schayck epidemioloog, Ka tit oll eke Uni versi tei t Nijmegen, Nijmegen P.N.R. Dekhuijzen longarts, Universi ta ir Longcentrum DekkerswaId, Nijmegett Bij het opstellen van een OPD (Chronic Obs truc ti ve Pulmonary Disease) wordt gekenmerkt door een chronische, irreversibele lucht wegobstructie. COPD omvat verschillende ziektebeelden, zoals chronische bronchitis, chronische bronchiolitis en emfyseem. Patiënten met COPD hebben last van hoesten en/of opgeven van sputum en kortademigheid, aanvankelijk bij inspanning en later ook in rust. Deze klachten hangen samen met de chronische bronchitis en de persisterende luchtwegvernauwing. Een pro- ander heeft meer een obstructieve longfunctiebeperking, de volgende ontwikkelt meer tekenen van emfyseem. Vervolgens biedt COPD als functionele omschrijving een dek- mantel voor een groep heterogene, eraan ten grondslag liggende ziekten. Dit kan voor de behandeling consequenties hebben (ta- bel 1). Het is van belang dat de diagnostiek zonodig wordt uitge- breid om andere eraan ten grond- slag liggende ziekten uit te sluiten, Ten slotte is COPD niet het- zelfde als astma.1 Er zijn essentië- le pathofysiologische verschillen, behandelingsplan suelen en- kleem zijn de recidiverende exa- waardoor de behandeling anders f 1r 1 * kele aspecten een rol die nader worden uiteengezet. Deze verklaren ook waarom er eigenlijk slechts van een individuele aanpak sprake kan zijn. De hehandelingsdoelen worden helder geformuleerd. c erb a ties, meestal veroorzaakt is. De door het N HG uitgegeven door virale of bacteriële lucht- standaard voor behandeling van weginfecties. Verder is er meestal CARA is sterk gericht op de besprake van een geleidelijke ach- handeling van astma en niet zo~ teruitgang van de longfunctie. De zeer van toepassing op C O PD.2 verslechtering van de longfunctie kan uiteindelijk leiden tot een to- Dit alles verklaart dat een plan tale respiratore ins uffici en tie, voor de aanpak van COPD slechts waaraan de patient overlijdt. globaal kan zijn en dat moet worden gekozen voor individuele aan- 13 ÿ H et opstellen van een plan passingen. Bovendien zijn diverse voor behandeling doet zich een behandelingsaspecten bij COPD aantal problemen voor. onvoldoende onderzocht. Dit ar- Allereerst is het pathofysiolo- tikel wil een voorzet geven voor Sleutelwoorden: behandelingsplan gisch mechanisme niet volledig een behandelingsplan bij COPD. (COPD), bronchitis (chronische), opgehelderd. Hoewel het roken Als uitgangspunt hiervoor geldt COPD, emfyseem, van sigaretten sterke associaties het COPD in engere zin, waarbij heeft met COPD, ontstaat sprake is van chronische bronchi- COPD niet bij alle rokers, terwijl tis of emfyseem, of een combinabij enkele niet-rokers toch wel tie hiervan, en waarbij roken COPD voorkomt. Bovendien meestal de oorzaak is. Bovendien lijkt roken aanleiding te geven tot is dit plan beperkt en slechts beverschillende vormen van COPD. doeld voor de mildere vormen De ene patiënt heeft meer last van COPD, waarbij allereerst de van een chronische bronchitis, de huisarts als behandelaar is betrokjlage bij Tijilsdir. v. I [insartsgenei'skunde, jaargang 12, nr. 4, april

3 TABEL 1. Aandoeningen die kunnen leiden tot een chronische I uchtwegvernauwing. Chronische bronchitis "Ì Chronische bronchiolitis > COPD Emfyseem J Bronchiëctasieën. Chronisch astma Primaire ciliaire dyskinesie Kystische fibrose Longtuberculose. Sarcoïdose TABEL 2. Behandelingsaspecten bij COPD. Elimineren irritantia: stoppen met roken Luchtwegverwijdende middelen: - anticholinergica - ß2-sympathicomimetica - theofyiline Anti-inflammatore middelen: corticosteroïden Antioxydantia: N-acetylcysteïne Antibiotica Zuurstoftoediening Longrevalidatie ken. Als kader voor het "milde1 tot matig ernstige C O PD geldt een FEV-j-waarde die boven de 40 à 50% van de voorspelde waarden ligt, en waarbij normale arteriële bloedgassen bestaan in rust en bij lichte inspanning. Bij ernstige vormen gelden andere aspecten, die nu niet aan de orde zullen komen. BEHANDELINGSDOELEN Ondanks het feit dat de aan C O PD ten grondslag liggende ziektebeelden kunnen verschillen, zijn de behandelingsdoelen wel aan te geven: Voorkómen van chronische en recidiverende klachten. De belangrijkste klachten zijn als regel de dyspnée d effort en recidiverende exacerba ti es. Handhaven van een zo goed mogelijke longfunctie, vooral ook op de lange duur. Handhaven van normale dagelijkse activiteiten. Vermijden van nadelige bijwerkingen van geneesmiddelen. Juist bij C O PD -patiënten ontbreekt een goede correlatie tussen de klacht kortademigheid en de longfunctiestoornis. Functiemetingen voor de diagnostiek en het instellen van de therapie zíjn dan ook onmisbaar. Voor het beoordelen van het beloop van de longfunctie wordt meestal gebruikgemaakt van de FEV^ en de piekstroomwaarde. De piekstroomwaarde is bij COPD, en in het bijzonder bij emfyseempatiënten, onbetrouwbaar en kan geflatteerd hoog uitvallen. H et volgen van het beloop van de FEV}-waarde is dus betrouw baarder. Bij de behandeling zal men ernaar streven de FEV j- waarde of de pieks tro om waarde op het niveau te houden van de bij de persoon behorende beste waarde. BEHANDELING Tabel 2 geeft de mogelijkheden van de behandeling van patiënten met C O PD in alle vorm en van ernst. Zuurstof en revalidatie zijn b ij de mildere vormen van C O PD niet aan de orde. De andere mogelijkheden zullen achtereenvolgens worden besproken. Preventieve maatregelen Bij de behandeling van C O P D zal men eerst preventieve maatregelen adviseren om verdere beschadiging van luchtwegen en longen te voorkómen. Allereerst is het van belang met het roken van tabakswaren te stoppen. De toegenomen jaarlijkse achteruitgang van de longfunctie zal na het stoppen met roken verminderen en kan teruggaan tot het niveau van de niet-rokers. Ook zullen de bronchitisklachten, in de vorm van hoesten en sputum- produktie, na het stoppen met roken verminderen. De meeste rokers echter weten niet hoe zij kunnen stoppen, aangezien er eenvoudigweg sprake is van een ernstige verslaving. Professionele hulp op dit punt kan nodig zijn. In het algemeen wordt door artsen te weinig hulp geboden en komt men niet verder dan te stellen: U moet stoppen met roken. Het is van belang op dit punt een antirookstrategie te ontwikkelen en consequent toe te passen.* Medicamenteuze aspecten Voor wat betreft de strategie zijn drie aspecten van belang: H et bevorderen van luchtweg- verwijding door toepassing van bronchospasmolytica. * Anrirookstrategieën kunnen worden aangevraagd bij de Stichting Volksgezondheid en Roken, Johan van Oldenbarneveltlaan 9, 2582 XH (tel.: ). Den Ilaag 8 Bijlage bij Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 4, april 1995

4 Het terugdringen van de ontstekingscomponent in de luchtwegen door het stoppen met roken en eventueel toepassen van antiinflammatore middelen. D aar een verstoord evenwicht tussen vrije radicalen en antioxydantia een rol kan spelen,3 kan men door een verhoogde bescherming met anti oxydantia het pathofysiologische proces wellicht gunstig beïnvloeden. Bronchusverwijdende middelen De medicamenteuze behandeling is in eerste instantie gericht op het verminderen van de bestaande bronchusobstructie. Er worden bronchusverwijdende middelen gebruikt die in drie groepen zijn in te delen: 1. anticholinergica. ß 9-sympathicomimetica 2 3. theofyllinen A n tick o Un ergi ca Als eerste keus zal men beginnen m et een anticholinergicum per inhalatie, of met een ß9-sympathicomimeticum. Een belangrijk aspect hierbij ís dat men, gezien de aard van het ziektebeeld, de lucht weg ve r wij d e n d e mi d d e 1e n continu moet toepassen. De voorkeur gaat in eerste instantie uit naar middelen die per inhalatie worden toegediend. Veel aandacht zal moeten worden besteed aan het gebruik van de juiste inhalatievorm en aan een goede controle op het betrouwbaar innem en van de middelen. H et anticholinergicum ipratropiumbromide (Atrovent) moet 3- à 4-maal/dag in een adequate dosering worden gebruikt. Een nadeel van het middel is dat het bronchusverwijdende effect circa 30 minuten na toediening ontstaat. Om het betrouwbare gebruik van dit middel te bevorderen, moet de patiënt op dit aspect worden gewezen. Andere eigenschappen van ipratropiumbromide kunnen van belang zijn, zoals een effect op het hoesten en het verminderen van het volume van het sputum zonder een nadelig effect op de viscositeit. Sympathie o mime tica Ook sympathicomimetica per inhalatie zijn effectief bij CO PD. Hierbij moeten ß-sympathicomimetica, zoals fenoterol (Berotec), salbutamol (Aerolin, Ventolin) en terbutaline (Bricanyl), 4-maal/dag worden toegepast. Hoewel er nog weinig onderzoek is over het gebruik van langwerkende ß^-sympathicomimetica bij CO PD, zijn deze middelen op theoretische gronden erg aantrekkelijk, vooral ook bij nachtelijke kortadem igheid. Vooralsnog zijn er onvoldoende aanwijzingen om de langwerkende ß9-sympathicomimetica ook nog andere eigenschappen toe te dichten dan aan de kortwerkende. Het 2-m aal/dag gebruiken van formoterol (Foradil) ofsalmeterol (Serevent) is dan ook een aantrekkelijk alternatief. Bij onvoldoende effect kunnen ß9-sympathicomimetica en ipratropiumbromide worden gecombineerd. D oor verschillen in aangrijpingspunt biedt de com binatie een synergistisch effect op de luchtwegverwijding. Te overwegen valt dan een langwerkend ß2- sympathicomimeticum met 3- à 4-maal/ dag ipra tropiumbro mi de, of het toepassen van een kortwerkend ß 2-sym pathicom im eticu m m et i p ra tro p i u mb r o mi d e, beide 3- à 4-maal/dag, eventueel als combinatiepreparaat. Theofyllinepreparaten Ten slotte kunnen theofyllinepreparaten als bronchusverwijdende m iddelen worden toegepast. Theofylline is effectief in een serum concentratie tussen de 8 en 15 j-ig/ml. Bij toepassen van theofyllinepreparaten zijn serumconcentratiebepalingen onmisbaar. D e voorkeur gaat uit naar een preparaat dat een stabiele serumspiegel geeft met zo laag m o gelijke top-dalverschillen. In dit verband gaat de voorkeur uit naar preparaten met vertraagde afgifte. Gezien het grote belang van het betrouwbaar innemen, heeft een preparaat dat één keer per dag is te doseren de voorkeur. Bij onvoldoende effect kan theofylline worden gecombineerd met een ß 2 Sympathicomimeticum e n /o f ipratropiumbromide. Bij het combineren van luchtwegverwijdende middelen m oet de combinatie op effectiviteit w orden vastgelegd. Indien geen extra bronchusverwijding, bijvoorbeeld een verbetering van de FEV -waarde en/of piekstroom m et >15%, optreedt en de patiënt geen duidelijke verbetering ervaart, dan biedt de combinatie geen voordeel boven de m onotherapie en heeft deze laatste de voorkeur. Anti-inflammatore middelen H et gebruik van corticosteroïden bij patiënten met COPD is contro versie el. 4 Veel patiënten met C O P D hebben geen baat bij inhalatiesteroïden. Bij enkele subgroepen hebben inhala ties te rolden mogelijk wel effect. Ook kan Bijlage1bij Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 4, april

5 er, in tegenstelling tot astma, bij COPD op de lange duur geen effect worden aangetoond op een snelle daling van de longfunctie.^ De volgende aspecten lijken bij het voorschrijven van inhalatiesteroïden van belang: - Bij patiënten bij wie het chronische, obstructieve longlijden het gevolg is van een progressief verlopend astma, zal het geven van inhalatiecorticosteroïden zinvol zijn, gezien het eraan ten grondslag liggende, pathofysiologische mechanisme. Indien patiënten met COPD te maken hebben met duidelijke klachten van hyperreactiviteit of van een astmatische component, dan is het ook verstandig een proefbehandeling met corticosteroïden te beginnen. Indien men kiest voor het gebruik van een inhalatiecorticosteroïd is het van belang ervoor te zorgen dat de dosering hoog genoeg is (bijvoorbeeld jj,gbeclomethason of budesonide (Pulmicort) per dag). Het recent geïntroduceerde fluticason is twee keer zo effectief en kan dus in de lagere dosering van 400 tot 800 per dag worden voorgeschreven. Het is goed de inhalatiesteroïden in de vorm van een proefbehandeling gedurende zes maanden te geven. Als er geen verbetering ontstaat, heeft voortzetting geen zin. Om dit te kunnen beoordelen, moeten vooral de exacerbaties en de longfunctie goed worden gevolgd. Een andere mogelijkheid is te beginnen met een orale stootkuur prednison in cen dosering van 25 à 30 mg/dag met een afbouwschema gedurende ten minste 2 tot 3 weken. Als verbetering ontstaat, is voortzetting van een proefbehandeling met inhalatiesteroïden te overwegen. Een effect op een stootkuur wil niet automatisch zeegen dat ook inhalatiesteroïden OO langdurig effect hebben. Het is duidelijk dat nog onvoldoende inzicht bestaat in welke mate corticosteroïden moeten worden toegepast. In ieder geval hoeven niet alle COPD-patiën- ten uit de huisartspraktijk op inhalatiesteroïden worden ingesteld. Anti oxydantia Zoals beschreven in het voorgaande artikel zijn er aanwijzingen dat N-acetylcysteïne (NAC) bij bepaalde COPD-patiënten ef- fectief is bij het verbeteren van de klachten, vermindering van de exacerbaties en wellicht ook ef- hetgeen gepaard gaat met toenafect heeft op het beloop van de me van klachten en verslechtelongfunctie na langere tijd. Het ring van de longfunctie. Exacereffect van NAC is in het bijzon- der te verwachten bij die COPD- door intensivering van de bronpatiënten bij wie de kwaal is ver- chusverwijdende therapie, evenoorzaakt door roken en bij wie recidiverende exacerbaties op tre- den (bijvoorbeeld >2 à 3 keer per Bij recidiverende exacerbaties is een proefbehandeling te overwe- gen met 600 mg NAC per dag marginale longfunctie is. Bij erngedurende zes maanden. Vervol- stige COPD-patiënten kan toegens kan worden bepaald of voortzetting van de therapie zin- zijn, zodat de patiënt moet worvol is. Voor alle duidelijkheid zij erop gewezen dat het effect van NAC niet wordt verklaard door wezen bij bacteriële luchtweginde mucoly tische eigenschap, maar door de antioxydatieve werking. Dit effect komt tot stand doordat NAC als 'precursor van glu ta- thion functioneert, dat een es- sentiële plaats inneemt in het beschermingsmechanisme van de cel tegen oxydantia. PRAKTISCHE PUNTEN 9 De behandeling van C O P D is} door de verschillen in pathqfysiologische mechanismen, niet hetzelfde als die van astma. De behandeling is gericht op het verminderen van kortademigheid en de frequentie van recidiverende exacerbaties. Bovendien tvordt een zo goed mogelijke longfunctie nagestreefd. Als preventieve maatregel is stoppen met roken van essentieel belang. Bij patiënten met recidiverende exacerbaties mag van N-acetylcysteïne een gunstig effect worden verwacht. EXACERBATIEBEHANDELING Meestal worden exacerbaties bij COPD veroorzaakt door virale en bacteriële luchtweginfecties, baties moeten worden behandeld tueel aangevuld met een orale stootkuur met corticosteroïden. Corticosteroïden zijn geïndiceerd bij een achteruitgang van de FEVj- en /o f piekstroomwaarde met 40% of meer, of als er een diening van zuurstof geïndiceerd den opgenomen. Antibiotica zijn alleen aange fee ties, als de behandeling met bronchusverwijdende middelen en corticosteroïden onvoldoende effect heeft (of in het verleden heeft gehad), LITERATUUR Vervolg op pagina 19, 10 Bijlage bij Tijdschr. v. Huisartsgeneeskunde, jaargang 12, nr. 4, april 1995