MENISCUSTRANSPLANTATIE: NOG ALTIJD EXPERIMENTELE CHIRURGIE? DE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN VAN VANDAAG

Transcriptie

1 Academiejaar MENISCUSTRANSPLANTATIE: NOG ALTIJD EXPERIMENTELE CHIRURGIE? DE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN VAN VANDAAG Kris MOENS Promotor: Prof. Dr. R. Verdonk - Prof. Dr. F. Almqvist Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

2

3 Academiejaar MENISCUSTRANSPLANTATIE: NOG ALTIJD EXPERIMENTELE CHIRURGIE? DE CHIRURGISCHE TECHNIEKEN VAN VANDAAG Kris MOENS Promotor: Prof. Dr. R. Verdonk - Prof. Dr. F. Almqvist Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot ARTS

4 De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie. 21 april 2009 Kris Moens Prof. Dr. R. Verdonk Prof. Dr. F. Almqvist

5 Voorwoord Het realiseren van een scriptie is een werk van lange adem. Het is boeiend en leerrijk, niettemin is het geen sinecure. Ik zou daarom graag alle mensen die mij met raad en daad hebben bijgestaan, willen danken voor het begrip, de steun en de begeleiding om deze opdracht tot een goed einde te brengen. In de eerste plaats wil ik mijn twee promotoren, Prof. Dr. Rene Verdonk en Prof. Dr. Fredrik Almqvist bedanken voor hun begeleiding. Bij hen kon ik terecht met al mijn vragen en ze duwden me in de juiste richting wanneer ik door de bomen het bos niet meer zag. Verder wil ik graag mijn ouders, broer en vriendin bedanken voor hun steun, geduld en liefde. Zij hebben mij altijd ten volle gesteund en moed ingesproken, niet alleen bij het schrijven van deze scriptie, maar ook gedurende mijn hele opleiding. In het bijzonder wil ik graag mijn vader en broer bedanken voor de vele uren die ze doorbrachten met het nalezen van de proefversies van deze scriptie. Daarnaast wil ik ook graag mijn medestudenten bedanken voor de collegialiteit en vriendschap gedurende de gehele opleiding. Kris Moens, april 2009

6 INHOUDSOPGAVE Inhoudsopgave Lijst van figuren Lijst van tabellen iii iv 1 Abstract 1 2 Inleiding Doelstelling De meniscus Grove anatomie Bloedvoorziening, nutritie en herstel Innervatie Morfologie en samenstelling van het meniscusweefsel Functionele anatomie en gewrichtsbiomechanica Methodologie 12 4 Resultaten Meniscusschade, het herstel, de gevolgen van meniscectomie en de indicaties en contraindicaties voor meniscustransplantatie Meniscusschade Oorzaken Karakteristieken Herstel Scheuren in de vasculaire zone Scheuren in de avasculaire zone Scheuren door degeneratie Gevolgen van een meniscectomie Gevolgen van een partiële meniscectomie i

7 INHOUDSOPGAVE Gevolgen van een totale meniscectomie Indicaties en contra-indicaties voor meniscustransplantatie Indicaties Contra-indicaties De greffe Greffe types Meniscus scaffold Meniscale autogreffe Meniscale allogreffe Het verwerven van de allogreffe Preservatietechnieken Viabel Diepvriezen Cryopreservatie Lyofilisatie Glutaraldehyde fixatie Immunologisch aspect van de allogreffe Ziektetransmissie bij de allogreffe De meniscustransplantatie De operatietechnieken Open techniek Arthroscopisch geassisteerde techniek Revalidatie Complicaties Outcome Open versus arthroscopisch Fixatietechnieken Algemeen Discussie 51 6 Referentielijst 57 ii

8 LIJST VAN FIGUREN Lijst van figuren 2.1 Een rechter kniegewricht in bovenaanzicht (femur verwijderd). De tuberositas tibiae is bovenaan (Messner and Gao, 1998) Het belang van een intacte meniscale vasthechting voor de ladingsdistributiefunctie van de meniscus (Messner and Gao, 1998) De intrinsieke structuur van de meniscus (Beaupré et al., 1986) De oorzaken van meniscusscheuren volgens leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004) De distributie van mediale en laterale meniscusscheuren in verschillende leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004) Valgus deformatie (Allen et al., 1984) Anteroposterieure radiografieën na langetermijns follow-up De allogreffe met horizontale hechtingen en de hechtingshouder (Verdonk et al., 2006) Een lateraal zicht op de knie in 90 flexie (Verdonk et al., 2006) Weergave van de osteotomie in wijzerzin van acht naar vier uur (Verdonk et al., 2006) Weergave van de insnede anterieur van de sartoriusspier (Noyes et al., 2005) Een lateraal geïmplanteerde meniscale greffe, gefixeerd met een centrale botbrug en hechtingen (Noyes et al., 2005) De dubbele tunnel techniek voor een mediale meniscale allogreffe transplantatie (Noyes et al., 2005) Het uitzicht van de definitieve fixatie van een mediaal meniscaal transplantaat in de anterieure en posterieure tunnels en verticale divergente hechtingen (Noyes et al., 2005) iii

9 LIJST VAN TABELLEN Lijst van tabellen 4.1 De verschillende types meniscussubstituten (Peters and Wirth, 2003) De voor- en nadelen van de open en arthroscopisch geassisteerde techniek van een meniscustransplantatie De pro s en contra s van weke weefsel- en botfixatie Argumenten voor de keuze van fixatietechniek voor de mediale meniscus iv

10 ABSTRACT 1. Abstract INLEIDING: De meniscus is een wig- en halfmaanvormige kraakbeenachtige structuur die zich tussen de femorale condylen en het tibiaplateau bevindt. De mediale meniscus is semicirculair en kleiner dan de bijna circulaire laterale meniscus. Door de oriëntatie van zijn collageenvezels en de stevige aanhechting oefent hij een belangrijke functie uit wat betreft ladingsdistributie en schokabsorptie in het kniegewricht. Indien deze functies door meniscusschade verloren gaan, kan een meniscustransplantatie soms een uitweg bieden. De doelstelling van deze thesis is een algemeen overzicht en een stand van zaken weer te geven van de meniscustransplantatie. Er wordt getracht antwoorden te geven op belangrijke actuele vragen die betrekking hebben op meniscusschade, de greffe en de transplantatietechnieken. METHODOLOGIE: Aan de hand van de thesis van dr. P. Verdonk kreeg ik een idee van wat het concept meniscus inhield, waardoor de doelstelling van mijn thesis duidelijk werd. Hierna ben ik via PubMed op zoek gegaan naar relevante literatuur, waarbij ik gebruik maakte van de combinatie van de volgende zoektermen: meniscus, transplantation, anatomy, function, vascularisation, innervation, repair, meniscal damage, meniscectomy, athletes, sport, indications, preservation technique, scaffold, immunology, disease transmission, open technique, arthroscopic, fixation, bone plugs, rehabilitation, complications, outcome. RESULTATEN: Meniscusschade wordt voornamelijk veroorzaakt door leeftijdsgebonden degeneratie, sporttraumata en dagdagelijkse bewegingen, eventueel gefaciliteerd door gewrichtslaxiteit en obesitas. Bij sporttraumata wordt eerder een draaibeweging bij een semigeflecteerde belaste knie als mechanisme gezien, in tegenstelling tot dagdagelijkse bewegingen waar dit mechanisme afwezig is. Scheuren komen mediaal meer voor en zijn frequenter bij mannen van jonge en middelbare leeftijd, waarbij sporttraumata frequenter optreden voor de derde decade, terwijl dagdagelijkse bewegingen aan de basis liggen van scheuren opgelopen na de derde decade. Bij het optreden van een scheur kan, afhankelijk van het type, de grootte en vooral de lokalisatie, herstel 1

11 ABSTRACT een optie zijn. Scheuren in de vasculaire zone kunnen gehecht worden, terwijl de frequenter aangetaste avasculaire zone slechter herstelt, waardoor geen evidentie bestaat dat het herstel van de avasculaire zone beter zou zijn dan een partiële meniscectomie. Een meniscectomie is echter niet zonder consequenties, waardoor een meniscustransplantatie bij een goede indicatiestelling als een therapeutische optie kan gezien worden in het kader van pijnreductie en functieverbetering, indien de meniscus compleet verloren is. Als greffe types zijn momenteel de meniscus scaffold, de meniscale allogreffe en de meniscale autogreffe te weerhouden. Deze laatste is echter verlaten door de gebrekkige gelijkenis met een reële meniscus. De meniscusscaffolds, zowel de synthetische als de collagene meniscusimplantaten, houden grote belofte als alternatief voor de allogreffe, aangezien verwacht wordt dat ze voor articulaire kraakbeenprotectie kunnen zorgen. De ideale greffe bestaat echter uit vers weefsel, wat zowel logistieke problemen als risico op ziektetransmissie met zich meebrengt. Verschillende fixatietechnieken zijn hiervoor ontwikkeld, zoals vers, cryopreservatie, diepvriezen, lyofilisatie en glutaraldehyde fixatie, welke onder andere verschillen wat betreft de aanwezigheid van viabele cellen. Zowel viabele, gevroren als cryogepreserveerde allogreffes lijken de meest veelbelovende kortetermijnsresultaten te geven. Het gebruik van lyofilisatie en glutaraldehyde fixatie gaf slechtere materiaaleigenschappen en inkrimping, synovitis en effusie van de greffe, waardoor ze niet worden aanbevolen. De transplantatie kan zowel open als arthroscopisch uitgevoerd worden, gebruik makend van weke weefsel fixatie of van botplugs of een botbrug, waarbij de superioriteit van één bepaalde techniek niet kan aangetoond worden. Algemeen kan een meniscustransplantatie wel als een aanvaardbare procedure beschouwd worden, zelfs in combinatie met alternatieve procedures, waarbij een betere outcome gezien wordt. Wat betreft de revalidatie worden verschillende schema s toegepast, met steeds als doel het bekomen van pijnvrije activiteiten tijdens het dagelijkse leven. Zware en hoge impact sporten worden afgeraden. DISCUSSIE: Aangezien de outcomes van verschillende studies moeilijk te vergelijken zijn, moet er getracht worden om nieuwe studies te limiteren tot een vergelijking op één gebied. We kunnen dan ook besluiten dat meer vergelijkende grotere gerandomiseerde gecontroleerde langetermijnstudies nodig zijn om naar de toekomst toe te kunnen uitmaken welke greffes en operatietechnieken de meest gunstige langetermijnresultaten geven. 2

12 INLEIDING 2. Inleiding In deze inleiding wordt eerst de doelstelling van deze thesis beschreven. Daarna is het nodig om, alvorens we het over de meniscustransplantatie kunnen hebben, de meniscus te kaderen. 2.1 Doelstelling De doelstelling van deze thesis is een algemeen overzicht en stand van zaken weer te geven voor wat betreft de meniscustransplantatie. Via een literatuurstudie wordt er getracht antwoorden te geven op belangrijke vragen die betrekking hebben op de meniscustransplantatie en die tevens momenteel actueel zijn. Bij deze zoektocht naar antwoorden werden verschillende bronnen met elkaar geconfronteerd en werden er gelijkenissen en verschillen gezocht tussen de verschillende studies. Vragen waarop in deze scriptie een antwoord wordt gezocht zijn: Hoe ontstaat meniscusschade? Welke herstelmogelijkheden zijn er? Wat zijn de gevolgen van een meniscusresectie? Wat zijn de huidige indicaties en contra-indicaties voor een meniscustransplantatie? Welke greffes worden vandaag gebruikt? Welke operatie- en fixatietechnieken worden momenteel verkozen en wat zijn hun resultaten? Hoe verloopt de revalidatie en wat zijn de perspectieven? De antwoorden op deze vragen worden in deze scriptie bij de resultaten besproken. In de discussie tenslotte worden deze bevindingen kort opnieuw aangehaald en worden er ook conclusies getrokken voor de toekomst. 3

13 INLEIDING 2.2 De meniscus In dit hoofdstuk zullen achtereenvolgens de grove anatomie, de bloedvoorziening, nutritie en herstel, de innervatie, de morfologie en de samenstelling van het meniscusweefsel, alsook de functionele eigenschappen van de meniscus besproken worden. Met deze kennis kunnen we dan in 4.1 dieper ingaan op de gevolgen van een meniscectomie en de rationale voor een meniscustransplantatie Grove anatomie De meniscus van het kniegewricht is een wig- en halfmaanvormige kraakbeenachtige structuur die zich tussen de femorale condylen en het tibiaplateau bevindt. De incongruentie tussen de convexe femorale condylen en het vlakke tibiaplateau wordt overbrugd door het concave bovenste meniscusoppervlak en het vlakke onderste meniscusoppervlak. Hij is vastgehecht aan het gewrichtskapsel door zijn dikke convexe perifere rand, die ongeveer 110mm meet, de lengte van de insertieligamenten inbegrepen (Messner and Gao, 1998). De mediale meniscus is semicirculair en kleiner dan de bijna circulaire laterale meniscus (McDevitt and Webber, 1990). Naast zijn vasthechting aan het gewrichtskapsel zijn de meniscushoornen hoofdzakelijk aan de tibia vastgehecht via meniscale insertieligamenten. Deze aanhechting aan het bot verloopt via ongecalcifieerd en gecalcifieerd insertiefibrocartilago. De anatomische configuratie van graduele transitie van zacht naar hard weefsel zorgt ervoor dat de drastische verandering in stijfheid tussen ligament en botweefsel ter hoogte van de aanhechting minder plots is. Hierdoor vermindert de stress concentratie en daalt het faalpercentage van de meniscus. Dit is essentieel gebleken voor de normale mechanische functie en zou ook het risico op falen bij uitputting doen verminderen. De verhouding gecalcifieerd/niet gecalcifieerd fibrocartilago wordt gerelateerd aan de mobiliteit van de structuur die hiermee aangehecht wordt. In de laterale meniscus wordt meer ongecalcifieerd fibrocartilago gevonden dan in de mediale en dit verklaart onder andere de hogere mobiliteit van de eerstgenoemde tijdens gewrichtbewegingen (Messner and Gao, 1998). Een tweede verklaring van de hogere mobiliteit van de laterale meniscus is de kwaliteit van de aanhechting. De mediale aanhechtingen zijn steviger dan de laterale, en de mediale meniscus is rechtstreeks vastgehecht aan de diepe portie van het mediale collaterale ligament. Deze organisatie van hoornaanhechting en de kapselfixatie maakt de mediale meniscus minder mobiel dan de laterale (Aagaard and Verdonk, 1999). Zowel de mediale als de laterale meniscus wordt via zijn voorste en achterste hoornen vastgehecht. De 4

14 INLEIDING vier ligamenten hebben elk een specifieke insertieplaats en een relatie met de kruisbanden of een andere structuur in de knie (zie fig. 2.1). Het anterieure insertieligament van de mediale meniscus is een platte panvormige structuur die op het tibiaplateau is vastgehecht ter hoogte van de anterieure intercondylaire fossa (area intercondylaris anterior), op ongeveer 6-7mm afstand van de insertie van de voorste kruisband. Zijn posterieure of bovenste vezels vervoegen in 64% van de gevallen de vezels van het transverse ligament, dat de anterieure hoornen van de mediale en de laterale menisci verbindt. Het posterieure insertieligament van de mediale meniscus hecht aan de posterieure intercondylaire fossa (area intercondylaris posterior) van de tibia tussen het posterieure insertieligament van de laterale meniscus en de tibiale insertie van de achterste kruisband. Het anterieure insertieligament van de laterale meniscus hecht aan de anterieure intercondylaire fossa van de tibia, anterieur van de laterale intercondylaire eminentie (tuberculum intercondylare laterale), net achter de insertie van de voorste kruisband. Een deel van zijn vezels vermengen zich met die van de voorste kruisband. Het posterieure insertieligament van de laterale meniscus tenslotte hecht aan de tibia posterieur van de laterale intercondylaire eminentie en anterieur van het posterieure insertieligament van de mediale meniscus. In de helft van de gevallen hechten zijn voorste vezels aan de area intercondylaris van de mediale femorale condyl, anterieur aan de oorsprong van de achterste kruisband, wat het anterieure meniscofemorale ligament vormt. Het posterieure meniscofemorale ligament wordt gevonden in ongeveer driekwart van de gevallen en wordt gevormd door de posterieure vezels van het posterieure insertieligament van de laterale meniscus, wat zich hecht aan de intercondylaire fossa van de mediale femorale condyl, posterieur aan de oorsprong van de achterste kruisband (Messner and Gao, 1998) Bloedvoorziening, nutritie en herstel Bij de geboorte is de volledige meniscus gevasculariseerd. In het tweede levensjaar echter ontwikkelt zich een avasculair gebied langsheen de centrale randen van de meniscus. De insertieligamenten blijven gevasculariseerd, op uitzondering van het fibrocartilago van de aanhechtingen (Messner and Gao, 1998). De bloedvaten afkomstig van de laterale en mediale geniculaire arteriën (superior en inferior) vertakken en vormen een perimeniscale capillaire plexus. Deze is hoofdzakelijk circumferentieel geörienteerd, met radiale takken die centripetaal gericht zijn en het meniscusweefsel doorboren (McDevitt and Webber, 1990). De bloedvoorziening van de mediale en laterale meniscus verloopt vergelijkbaar, maar de meniscus wordt 5

15 INLEIDING Figuur 2.1: Een rechter kniegewricht in bovenaanzicht (femur verwijderd). De tuberositas tibiae is bovenaan (Messner and Gao, 1998). niet overal evenredig bevloeid. Om dit beter te begrijpen, kunnen we de meniscus onderverdelen op drie verschillende manieren: de anterieure en posterieure hoornen en het middelsegment; het centrale deel en de perifere randen; superior en inferior oppervlak en een centrale zone. Op doorsnede is de centrale zone van de meniscus meer doorbloed dan de superieure en inferieure oppervlakken. Ook zijn de anterieure en posterieure hoorn meer bevloeid dan het lichaam van de meniscus. Deze bevindingen werden ook histologisch bevestigd. Zoals reeds hoger werd beschreven vertrekken er radiale takken naar het centrum van de meniscus. Deze bloedvaten doorboren het buitenste deel van de meniscus (Danzig et al., 1983). Bij volwassenen is de graad van vasculaire penetratie vanuit de periferie 10 tot 30% van de breedte van de mediale en 10 tot 25% van die van de laterale meniscus (Messner and Gao, 1998). Het meer centrale deel bestaat uit een avasculair, aneuraal en alymfatisch fibrocartilago bestaand uit cellen (fibrochondrocyten), die omgeven zijn door een extracellulaire matrix (McDevitt and Webber, 1990). De precieze manier waarop de meniscus wordt gevoed is niet volledig duidelijk. De significante vasculariteit van het perifere deel voorziet nutriënten aan een deel van het aanliggende meniscusweefsel. Aangezien het binnenste deel (ca. 80%) niet gevasculariseerd is, wordt aangenomen dat synoviaal vocht fundamenteel is voor de nutritie via een proces van diffusie (Danzig et al., 1983). De meniscale matrix wordt gedacht doorlaatbaar te zijn voor nutriënten vanuit het synoviale vocht, doch niet voor grote moleculen, zoals bijvoorbeeld proteoglycanen. Microscopische kanalen, met een diameter van ca µm aan het gewrichtsoppervlak, lopen door 6

16 INLEIDING de centrale delen van het meniscusweefsel. De preciese werking van deze kanalen, die los staan van de bloedvoorziening, is niet geweten. Ze zouden een centrale rol spelen in de nutritie van de centrale avasculaire gebieden door de diffusie te vergemakkelijken. Daarnaast dragen ze ook bij tot de regulatie van de hydrostatische druk en vergemakkelijken ze de vloeistofstroom tijdens lading (Aagaard and Verdonk, 1999). Uit het voorgaande blijkt dat de meniscus een relatief bevloeide structuur is en dat het synovium nog meer bevloeid is. Vanuit deze relatief uitgebreide aanliggende bloedvoorziening wordt herstel van een perifere loskoppeling van de meniscus mogelijk geacht. Dit meniscusherstel wordt ook gezien in gebieden met relatieve doorbloeding (Danzig et al., 1983). Deze bevindingen rechtvaardigen bijgevolg pogingen om perifere scheuren van de meniscus te herstellen waar de lokale vasculariteit de genezing zou bevorderen (zie 1.2) (Shim and Leung, 1986). Daarnaast werd ook gezien dat de meest voorkomende longitudinale scheuren waarschijnlijk voorkomen ter hoogte van de junctie van vasculaire en avasculaire delen van de meniscus. Dit toont de kwetsbaarheid van deze junctiegebieden aangezien deze letsels niet herstellen (Danzig et al., 1983). Algemeen wordt dan ook aangenomen dat het gevasculariseerde capsulaire deel het gebied is waar meniscuskwetsuren kunnen genezen (Aagaard and Verdonk, 1999) Innervatie De innervatie van de meniscus wordt grotendeels verzorgd door de posterieure articulaire zenuw, maar een deel van de innervatie van de mediale meniscus wordt verzorgd door takken van de mediale articulaire zenuw (Messner and Gao, 1998). Het perimeniscale weefsel is rijkelijk bezenuwd. Deze zenuwtakken volgen meestal de bloedvaten tot in een derde van het perifere deel van het meniscusweefsel (Aagaard and Verdonk, 1999). De bezenuwing vertoont dus analogie met het bevloeiingspatroon. De hoornen zijn uitgebreider geïnnerveerd dan het lichaam, gelijkaardig aan wat we zagen bij de bloedvoorziening. Men is het echter nog niet eens of er al dan niet zenuwen aanwezig zijn in het lichaam (Messner and Gao, 1998). De zenuwuiteinden geven de meniscus de mogelijkheid om zijn sensorische functie uit te oefenen. Voornamelijk de hoornen en insertieligamenten kunnen belangrijke proprioceptieve informatie doorgeven in verband met de stand van het gewricht (Messner and Gao, 1998). Hiervoor zijn drie verschillende morfologische types van zenuwlichamen geïdentificeerd in de meniscus: de snelaanpassende Pacini lichaampjes, de traag aanpassende Rufini uiteinden en de Golgi peeslichaampjes. De Pacini lichaampjes spelen 7

17 INLEIDING een rol bij de continue informatie over positie, terwijl de Rufini uiteinden en de Golgi peeslichaampjes reageren bij extreme stress. De aanwezigheid van mechanoreceptoren wijst erop dat de meniscus een belangrijke rol speelt in het verzamelen van afferente proprioceptieve informatie, tesamen met de mechanoreceptoren die zich in de knieligamenten en het gewrichtskapsel bevinden. De lichaampjes zijn ook meer geconcentreerd in de meniscushoornen. Neurale informatie vanuit de hoornen medieert daarnaast mogelijks de amplitude van anteroposterieure femorale condyl translatie op het tibiaplateau. Zo zou de bijdrage van de meniscus aan gewrichtsstabiliteit niet primair mechanisch, maar eerder proprioceptief gemedieerd zijn. Naast de proprioceptieve informatie zijn de vrije zenuwuiteinden met pijnsensatie geassocieerd (Aagaard and Verdonk, 1999) Morfologie en samenstelling van het meniscusweefsel Normaal meniscusweefsel bestaat uit 72% water, 22% collageen, 0, 8% glycosaminoglycanen en 0, 12% DNA (Messner and Gao, 1998). Cellulair bestaat de meniscus uit fibrochondrocyten, die hun naam danken aan het feit dat ze chondrocytisch lijken en toch fibrocartilagineuze matrix aanmaken (McDevitt and Webber, 1990). De fibrochondrocyten zijn verantwoordelijk voor de synthese, het onderhoud en het herstel van de structurele componenten van de extracellulaire matrix. De meniscus heeft dus een inherente remodelingscapaciteit, alhoewel geregenereerd meniscusweefsel verschilt van normaal meniscusweefsel (Aagaard and Verdonk, 1999). De fibrocartilagineuze matrix bestaat voornamelijk uit collageenvezels en proteoglycanen, maar elastine en andere glycoproteïnen komen ook voor. Deze principale proteïnen zijn dezelfde als in articulair kraakbeen, maar de collageeninhoud is groter en de proteoglycaaninhoud is lager (Aagaard and Verdonk, 1999). De samenstelling van de verschillende collagenen, proteoglycanen en niet-proteoglycaan proteïnen toont significante regionale variaties in de meniscus, die verband houden met de functionele adaptatie (Messner and Gao, 1998). Zoals hierboven reeds aangehaald bestaat het meniscuslichaam naast 72% water, voornamelijk uit collageen. Dit vormt een dens netwerk van vlakke, voornamelijk type I collageenvezels, waarvan de belangrijkste oriëntatie circumferentieel is. Radiale vezels liggen verspreid en zijn minder talrijk. Deze laatste fungeren als een knoop die de circumferentiële vezels samenhouden, wat het versplinteren van de longitudinale vezels van de meniscus tegengaat. Type I collageen vormt meer dan negentig procent van het totaal collageen. De overige tien procent bestaat uit types II, III en V. Uit onderzoek is gebleken dat naarmate de meniscus verder ontwikkelt na de geboorte, de aanwezigheid van type II collageen stijgt, wat geassocieerd kan worden met een verhoging in gewrichtslading tijdens 8

18 INLEIDING de postnatale ontwikkeling. Daarnaast werd gezien dat het aantal collageenproteïnen lager is op plaatsen van lagere mechanische kwaliteit, wat aan de basis ligt van plaatselijke meniscusweefsel degeneratie (Messner and Gao, 1998). Naast het opbouwen van het meniscuslichaam, zijn de collageenvezels ook betrokken bij de insertie. De circumferentiële collageenvezels van het meniscusweefsel lopen door in de anterieure en posterieure insertieligamenten en hechten vast aan het subchondrale bot via fibrocartilago. De continuïteit van de vezels tussen het meniscuslichaam en zijn aanhechting aan het bot garandeert een effectieve fixatie aan het bot en laat de meniscus toe om bij axiale lading, deze te transformeren in horizontale stress (Messner and Gao, 1998) Functionele anatomie en gewrichtsbiomechanica De belangrijkste functie van de meniscus is ladingsdistributie en schokabsorptie in het kniegewricht. Daarnaast vervult hij nog een aantal andere functies. Hij zorgt voor gewrichtscongruentie en -stabilisatie, voeding en lubrificatie en hij vergemakkelijkt de rotatie van het gewricht bij flexie-extensie beweging (Ghosh and Taylor, 1987). Zoals reeds bij de grove anatomie werd aangehaald, overbrugt de meniscus de incongruentie tussen de oppervlakken van de femorale condyl en het tibiaplateau. Door de aanwezigheid van de meniscus vergroot het contactoppervlak tussen femur en tibia, waardoor de druk op het tibiaal kraakbeen wordt verminderd. Deze incongruentie-adaptatie blijft behouden bij alle kniebewegingen en rotatiehoeken, aangezien de meniscus de bewegingen van de gewrichtsoppervlakken volgt (Messner and Gao, 1998). Wanneer de femorale condylen naar achter rollen op het tibiaplateau tijdens knieflexie, volgen de menisci de vorm van de femorale condylen en glijden naar achter op het tibiaplateau (Aagaard and Verdonk, 1999). De laterale meniscus verplaatst ongeveer 10mm op het tibiaplateau tijdens deze knieflexie en -extensie, wat dubbel zoveel is als de mediale. De verklaring hiervoor werd reeds besproken bij de grove anatomie. Daarnaast verandert ook de vorm tijdens beweging omdat de anterieure hoornen meer worden verplaatst dan de posterieure (Messner and Gao, 1998). Wanneer er axiale druk wordt uitgeoefend, worden zowel de insertieligamenten als de circumferentiële collageenvezels van de meniscus aangespannen. Hierdoor wordt een deel van de axiale druk getransformeerd naar horizontale tensie op de meniscale periferie. Transectie van zowel de volledige meniscus als enkel de insertieligamenten doet de ladingsdistributie- 9

19 INLEIDING functie van de meniscus teniet. Bijgevolg resulteert transectie van de insertieligamenten in vitro voor dezelfde drukverhoging op het tibiaplateau als bij complete meniscectomie (zie fig. 2.2) (Messner and Gao, 1998). Naast de stevige aanhechtingen aan het bot, vormt de oriëntatie van de collageenvezels in de meniscus een tweede belangrijk aspect om de ladingsdistributiefunctie te vervullen. Figuur 2.2: Het belang van een intacte meniscale vasthechting voor de ladingsdistributiefunctie van de meniscus (Messner and Gao, 1998). De collageenvezelbundels hebben een gestructureerde organisatie, die mee aan de basis ligt van zijn specifieke biomechanische functie (zie fig. 2.3). De voornaamste oriëntatie van de collageenvezels in de hele meniscus is circumferentieel. Er zijn ook radiaal geschikte vezels, die in de middelzone van de meniscus en op de blootgestelde gebieden, voornamelijk het tibiaplateau, voorkomen. Sommige van deze radiale vezels krullen en veranderen van richting om loodrecht op het oppervlak te staan (Bullough et al., 1970). De radiale vezels zijn best aangepast om compressie door te geven van de femur naar de tibia en dit komt voornamelijk voor in het mediale deel. Door de driehoekige vorm worden deze krachten ook doorgegeven aan de perifere delen van de meniscus. Daar worden de circumferentiële vezels blootgesteld aan tensie en stress, proportioneel aan de axiale krachten, wat een directe translatie van kracht van het binnenste wigvormige deel naar de buitenste regio veroorzaakt. Uitgaande verplaatsing van de meniscus door de femorale condylen wordt verhinderd door de stevige verankering van de perifere circumferentiële vezels aan het intercondylaire bot. Door deze weerstand gaan de femorale condylen naar binnen. 10

20 INLEIDING Figuur 2.3: De intrinsieke structuur van de meniscus (Beaupré et al., 1986). Legende: C = kapsel; S = synovium; G.S. = glijdend oppervlak; R.F. = radiale vezels; C.F. = circumferentiële vezels. Besluitend kunnen we stellen dat het mediale meniscusdeel hoofdzakelijk instaat voor het opvangen van de druk, terwijl het laterale deel voornamelijk de stabilisatie bevordert. De junctie tussen de twee delen is een zwakkere zone waar sneller scheuren voorkomen, doordat in die zone een plotse verandering in de oriëntatie van de collageenbundels aanwezig is (Beaupré et al., 1986). Elastine, dat brugvormige connecties maakt tussen de collageenvezels van de meniscus, zou kunnen bijdragen tot het herstellen na deformatie, alhoewel dit experimenteel nog niet is aangetoond (Ghosh and Taylor, 1987). De tensiele sterkte is dus gebaseerd op de oriëntatie van de collageenvezelbundels en de anatomische inserties van de vastgehechte hoornen. Deze fijne structuur maakt de meniscus een perfecte schokabsorbeerder en ladingstransmitter als mobiele structuur tussen de tibiale en femorale gewrichtsoppervlakken (Aagaard and Verdonk, 1999). Naast de drukverdeling en schokabsorptie, speelt de meniscus ook een significante rol in gewrichtsstabilisatie. De invloed van de meniscus op de gewrichtsstabiliteit werd reeds hoger beschreven (Messner and Gao, 1998). Over de invloed op de stabiliteit bestaat onenigheid, aangezien men het er niet over eens is dat dit het geval zou zijn in normale knieën. De stabilisatiefunctie in knieën met insufficiënte voorste kruisbanden is wel beschreven. Er is wel evidentie dat de meniscus een proprioceptieve functie heeft, waarop de stabilisatiefunctie zou kunnen gebaseerd zijn (Aagaard and Verdonk, 1999). Tot slot speelt de meniscus ook een rol in de gewrichtslubrificatie en de kraakbeenchondrocyten nutritie, wat reeds bij de bloedvoorziening aan bod is gekomen (Aagaard and Verdonk, 1999). 11

21 METHODOLOGIE 3. Methodologie Om deze literatuurstudie aan te vatten, heb ik via de dienst Orthopedie van het UZ Gent de thesis van dr. P. Verdonk (The human meniscus : transplantation, characterisation and tissue engineering) ter beschikking gekregen om een idee te krijgen van wat mijn onderwerp inhield. Hierin wordt de meniscus zowel anatomisch, chemisch, moleculair als functioneel besproken, waardoor ik mij een beeld kon vormen van wat de meniscus is. Daarnaast worden ook de verschillende operatietechnieken, die momenteel gebruikt worden, besproken. Aangezien de beschrijving van een operatietechniek echter soms moeilijk te vatten is, heb ik zowel een video bekeken als de ingreep in het operatiekwartier bijgewoond. Op die manier kon ik wat in de literatuur beschreven staat linken met de praktijk, wat uiteraard een meerwaarde biedt aan mijn literatuurstudie. Wanneer de doelstellingen van mijn scriptie duidelijker werden, ben ik via PubMed ( nlm.nih.gov/sites/entrez?otool=ibeuglib) op zoek gegaan naar relevante literatuur. De artikels die online niet beschikbaar waren, heb ik ofwel via de Document Delivery Service van de biomedische bibliotheek P8, ofwel via Iris Wojtowicz, bibliothecaresse van de dienst Orthopedie, kunnen verkrijgen. De zoektermen, die bij het zoeken naar relevante artikels gecombineerd werden, zijn: meniscus, transplantation, anatomy, function, vascularisation, innervation, repair, meniscal damage, meniscectomy, athletes, sport, indications, preservation technique, scaffold, immunology, disease transmission, open technique, arthroscopic, fixation, bone plugs, rehabilitation, complications, outcome. Een deel van de in mijn scriptie gebruikte artikels, werden ook gehaald uit de referentielijsten van de reeds hoger aangehaalde thesis van dr. P. Verdonk. Daarnaast heb ik ook gebruik gemaakt van de functie related articles van PubMed om zo over hetzelfde onderwerp artikels van andere auteurs te vinden. Een criterium dat ik bij de artikelselectie steeds in de gaten hield, was de publicatiedatum, aangezien het toch de doelstelling was om een zo recent mogelijke stand van zaken weer te geven. De karakteristieken van de meniscus op anatomisch, chemisch en functioneel vlak zijn sinds lang uitvoerig gedocumenteerd 12

22 METHODOLOGIE en weinig gewijzigd over de laatste jaren. Omwille hiervan werden hiervoor ook minder recente artikels gebruikt. De preservatie-, operatie- en fixatietechnieken en de hieraan gekoppelde outcomes, zijn daarentegen nog in volle ontwikkeling, waardoor het belangrijk was om hiervoor zo recent mogelijke artikels te gebruiken. 13

23 4. Resultaten 4.1 Meniscusschade, het herstel, de gevolgen van meniscectomie en de indicaties en contra-indicaties voor meniscustransplantatie Uit de inleiding (zie 2.2) kunnen we besluiten dat de meniscus een gespecialiseerde structuur is met cruciale functies in het kniegewricht en dat deze functioneert als een integraal deel van het gewricht. Vooraleer we de chirurgische technieken (zie 4.3.1) gaan bekijken, gaan we eerst in op de meniscusschade, de keuze van de behandeling en de gevolgen van een eventuele meniscectomie. Op het einde van dit hoofdstuk zullen de indicaties en contra-indicaties voor een meniscustransplantatie beschreven worden Meniscusschade Hier worden een aantal oorzaken en karakteristieken van meniscusschade aangehaald. Er dient onderstreept te worden dat het hier gaat over stabiele knieën. Knieën met bijvoorbeeld een voorste kruisbandruptuur, hetgeen vaak voorkomt samen met een meniscusscheur, worden buiten beschouwing gelaten. Ook onderliggende ziekten die de meniscus kunnen aantasten, zoals onder andere chondrocalcinose, vallen buiten het bestek van deze thesis, omdat dit ons te ver zou leiden Oorzaken Er zijn veel oorzaken die tot meniscusschade kunnen leiden. Leeftijdsgebonden degeneratie is één van de belangrijkste oorzaken. Daarnaast zijn meniscusscheuren vaak het gevolg van sporttraumata of dagdagelijkse bewegingen. Gewrichtslaxiteit en obesitas kunnen ook een rol spelen. Deze verschillende factoren worden hieronder kort besproken. Degeneratie Degeneratieve veranderingen van de meniscus zijn frequent het gevolg van eerder doorgemaakte traumata van het gewricht, die hieronder besproken worden. Daarnaast kan degeneratie veroorzaakt worden 14

24 door gewrichtsaandoeningen, zoals osteoartrose of reumatoïde artritis. In de andere gevallen ontstaan ze door chronische overbelasting of zelfs spontaan met de leeftijd (Herwig et al.., 1984). Aan de basis liggen de repetitieve micro-traumata en de mechanische stress, veroorzaakt door de normale dagdagelijkse activiteiten, gecombineerd met de leeftijdsveranderingen van de meniscus, zoals het gradueel verdwijnen van de elastische vezels (Drosos and Pozo, 2004). Naast de hoeveelheid collageen daalt ook de concentratie glycosaminoglycanen bij spontane degeneratie. Deze degeneratie tast eerst de schuine en transverse vezels aan, terwijl de longitudinale vezels mild en slechts later in het proces aangetast worden. Deze aantasting zal uiteindelijk de mechanische functie van de meniscus ondermijnen (Herwig and Egner, 1984). Sport Meniscusscheuren zijn sterk geassocieerd met sport tijdens de twaalf maanden voorafgaand aan het begin van de symptomen (Baker et al.., 2002). Typisch is dat ze ontstaan wanneer een gewichtsbelasting op een semigeflecteerde knie gecombineerd wordt met een plotse draaibeweging (Muckle, 1981). Ook een normale rotatoire kracht kan bij een vooraf gedegenereerde of partieel gescheurde meniscus een complete scheur veroorzaken bij bewegen van flexie naar extensie onder compressie (Drosos and Pozo, 2004). In de vroege stadia zal een gescheurde meniscus soms weinig symptomatologie produceren buiten een sporadisch opkomende doffe pijn en mogelijks een aantal graden mobiliteitsdeficit. Wanneer zich een grote scheur ontwikkelt, kan het gescheurde fragment verplaatst worden en een blokkage veroorzaken (Muckle, 1981). Dagdagelijkse bewegingen Ondanks de grote associatie van meniscusscheuren met sportletsels, zijn maar één derde van de gevallen tussen de leeftijd van achttien en zestig jaar sportgerelateerd. Tweederde van de meniscusscheuren doet zich voor buiten sportactiviteiten. Ze ontstaan frequent bij dagdagelijkse activiteiten en in de afwezigheid van het klassieke mechanisme. In meer dan vijftig procent van de gevallen wordt het meniscusletsel opgelopen door te hurken of, nog frequenter, door recht te komen vanuit hurkzit. Het letsel ontstaat gewoonlijk bij extensie van de knie van 120 naar 60, ver voordat de knie volledig gestrekt is. Daarnaast geeft langdurig knielen en kruipen ook vaak meniscusletsels, wat de hogere incidentie van meniscusscheuren bij mijnwerkers verklaart (Drosos and Pozo, 2004). 15

25 Obesitas en gewrichtslaxiteit Obesitas verhoogt de mechanische lading op het kniegewricht en is een risicofactor voor gonartrose. Dit wordt deels verklaard door het effect van obesitas op meniscusdegeneratie, wat kan leiden tot later kraakbeenverlies en gonartrose. Daarnaast verhoogt het risico op gonartrose ook onafhankelijk van een voorgeschiedenis van kniekwetsuren. Uit het voorgaande kunnen we besluiten dat obesitas nauwer geassocieerd is met degeneratieve meniscusscheuren dan met acute scheuren (Baker et al.., 2002). In hoeverre gewrichtslaxiteit predisponeert voor latere gonartrose is echter onzeker. Wel is de associatie van gewrichtslaxiteit met een verhoogd risico op degeneratieve meniscusscheuren bekend, onafhankelijk van de beroepsmatige fysieke activiteit, sport en obesitas. Dit zou een link met osteoartrose op latere leeftijd kunnen verklaren. De biologische uitleg voor deze associatie is ongekend. Een verhoogde mechanische lading van de meniscus in een knie met een lax gewrichtskapsel of laxe ligamenten, evenals gedeelde structurele defecten in het collageen dat het gewrichtskapsel, de ondersteunende ligamenten en het fibrocartilago van de meniscus samenstelt, worden aangehaald als mogelijke verklaringen (Baker et al.., 2002) Karakteristieken Hier worden een aantal aspecten van meniscusletsels besproken, zoals de invloed van de leeftijd en het geslacht. Daarnaast wordt ook de lokalisatie en het type scheur aangehaald. Leeftijd en geslacht Bij meniscusletsels, opgelopen door dagdagelijkse bewegingen en ongekende incidenten, is de gemiddelde leeftijd iets hoger dan bij letsels, opgelopen door sportactiviteiten. De overgang tussen beide categoriën wordt rond de derde decade geschat (zie fig. 4.1). Dit bevestigt het vermoeden dat vanaf de derde decade, degeneratieve veranderingen de elasticiteit van de meniscus verminderen en de gevoeligheid voor meniscuskwetsuren verhoogt (Drosos and Pozo, 2004). 16

26 Figuur 4.1: De oorzaken van meniscusscheuren volgens leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004) Sportkwetsuren komen vier maal frequenter voor bij mannen dan bij vrouwen, wat meest waarschijnlijk de verschillende representatie van de geslachten in sport weerspiegelt (Drosos and Pozo, 2004). De incidentie is het grootst bij mannen op jonge en middelbare leeftijd, tussen 20 en 49 jaar (Baker et al.., 2002). Deze verdeling wordt ook gezien bij de niet-sportende groep. De reden hiervoor is nog onduidelijk. Mogelijke oorzaken zijn subtiele verschillende anatomische en fysiologische karakteristieken van de meniscus of verschillen in normale dagactiviteiten, vroegere sportactiviteiten, het beroep en bijgevolg een verschillend gehalte aan repetitieve micro-traumata en degeneratie van de meniscus (Drosos and Pozo, 2004). Lokalisatie van de meniscusscheur De mediale (ca. 70%) meniscus wordt meer aangetast dan de laterale (ca. 30%), ongeacht of het trauma sportgerelateerd is. Dit reflecteert enerzijds de grotere stress die in het mediale compartiment wordt doorgegeven en anderzijds de grotere tendens tot mediale degeneratie (Drosos and Pozo, 2004). Dit verklaart het grote overwicht van mediale scheuren op hogere leeftijd (zie fig. 4.2). Daarnaast wordt het hogere percentage mediale scheuren verklaard doordat de mediale meniscus stevig vastgehecht is aan de tibia, vooral ter hoogte van de posterieure hoorn (zie inleiding). Deze stevige vasthechting stelt de mediale meniscus aan andere krachten en mechanismen van scheuren bloot dan de laterale meniscus. De laterale meniscus is relatief los vastgehecht aan het tibiaplateau, wat hem toelaat vrij mobiel te zijn. Daarenboven draagt de laterale meniscus weinig of niet bij tot stabilisatie in de knie (Terzidis et al., 2006). De ratio mediaal versus lateraal kan verschillen tussen verschillende sporttakken, doch in het totaal blijven mediale scheuren domineren. Mediale scheuren komen meer voor bij voetbal, basket, skiën, tennis en baseball (Drosos and Pozo, 2004). Bij volleybal, turnen, zeilen, roeien, worstelen, judo en 17

27 handbal liggen de frequenties mediaal versus lateraal ongeveer gelijk (Terzidis et al., 2006). Figuur 4.2: De distributie van mediale en laterale meniscusscheuren in verschillende leeftijdsgroepen (Drosos and Pozo, 2004) Type meniscusscheur De prognose voor het herstel is onder meer afhankelijk van het type scheur. Patiënten met geïsoleerde, longitudinale scheuren van de laterale meniscus hebben de beste outcome. Complexe meniscusscheuren geven de slechtste resultaten. Het type chirurgie hangt af van het type letsel en ook van de lokalisatie in de vasculaire of avasculaire zone (zie 4.1.2) (Terzidis et al., 2006). Sommige types scheuren komen vaker voor bij bepaalde sporten. Schuine en longitudinale scheuren zijn frequenter bij voetbal, terwijl radiale scheuren meer bij basket voorkomen. Bucket-handle scheuren, één van de meest frequente scheuren, worden het vaakst gezien bij skiën, basketbal en voetbal. Bij turnen, roeien, gewichtheffen, judo en tennis worden ze echter zelden aangetroffen (Terzidis et al., 2006) Herstel De schade aan de meniscus kan resulteren in een scheur. Naast het type en de grootte van de scheur is het herstel van de meniscus ook afhankelijk van de lokalisatie van deze scheur. In de paragraaf over de vascularisatie (zie inleiding) hebben we de meniscus ingedeeld in een goed bevloeid perifeer deel en een avasculair centraal deel Scheuren in de vasculaire zone Scheuren in de vasculaire zone in het perifere derde genezen gelijkaardig aan een ander vasculair weefsel (Messner and Gao, 1998). Met een relatief uitgebreide aanliggende bloedvoorziening zou het herstel van een perifere loskoppeling van de meniscus mogelijk moeten zijn. Na hechting is gebleken dat genezing meestal optreedt, wat bevestigt dat de meniscus herstelt in een gebied met relatieve doorbloeding (Danzig 18

28 et al., 1983). Uit onderzoek blijkt dat een genezen meniscusscheur even stabiel blijft als een initieel intacte meniscus. Daarnaast resulteert de hechting van een scheur na zeven jaar follow-up in een lagere frequentie van radiografische kniegewrichtsveranderingen, indicatief voor osteoartrose, dan bij een partiële meniscectomie. Nochtans blijken knieën met een succesvol herstel over een follow-up periode van dertien jaar in enkele gevallen toch discrete botveranderingen op radiografie te hebben ontwikkeld. Het initiële trauma aan het kniegewrichtsoppervlak zou hier aan de basis kunnen liggen. Daarnaast zou de verminderde functie van de herstelde meniscus door littekenweefselformatie kunnen verklaard worden (Messner and Gao, 1998) Scheuren in de avasculaire zone In tegenstelling tot de scheuren gelokaliseerd in de vasculaire zone, helen de frequenter voorkomende scheuren in de avasculaire zone slecht (Messner and Gao, 1998). De meest voorkomende longitudinale scheuren komen voor ter hoogte van de junctie van vasculaire en avasculaire delen van de meniscus en genezen niet (Danzig et al., 1983). Door de duidelijke voordelen van meniscusherstel zijn veel inspanningen gedaan om de heling van scheuren in deze avasculaire regio s te bevorderen. Hiervoor werden verschillende technieken uitgeprobeerd. Deze ingrepen verbeterden de helingsrespons van experimenteel gecreëerde laesies in de avasculaire regio van de meniscus. De sterkte van het littekenweefsel na bijvoorbeeld het gebruik van een fibrine klonter en stamcellen alleen, bereikte echter maar veertig procent van die van de normale meniscus en dit vier maanden postoperatief. Er is dus geen twijfel dat scheuren in de avasculaire zone geheeld kunnen worden via verschillende methodes, alhoewel de helingsfrequentie van dit type scheur klinisch lager is dan het herstel van meer perifeer gelegen scheuren (Messner and Gao, 1998). Daarnaast is het twijfelachtig of het herstel van dit type scheuren de normale meniscusfunctie herstelt. Experimenteel resulteert hechting van radiale scheuren door het hele meniscuslichaam in een gelijkaardige biomechanische situatie als na een meniscectomie met op termijn degeneratie van het gewrichtskraakbeen. Er is dus geen evidentie dat het herstel van een scheur in de avasculaire zone beter is dan een partiële meniscectomie (Messner and Gao, 1998) Scheuren door degeneratie Naast de primaire scheur van de meniscus bij onder andere sporttraumata, kan ook degeneratie van de meniscus optreden en resulteren in een scheur (zie ). Het al dan niet herstellen van degeneratieve 19

29 scheuren kan deels verklaard worden door de lokalisatie van de degeneratie. Degeneratie van de meniscus is een traag proces dat zich hoofdzakelijk in het avasculaire gebied voordoet. Uit studies is gebleken dat het uitrafelen en scheuren van de meniscus voornamelijk in het binnenste oppervlak voorkomt en dat degeneratieve scheuren niet uitbreiden naar de perifere kapselboord. Ze kunnen echter ook aan de perifere rand optreden (Danzig et al., 1983). Doordat de voornaamste lokalisatie van degeneratieve scheuren het avasculaire gebied is, kunnen deze ook niet helen, omwille van de redenen die in paragraaf aangehaald zijn Gevolgen van een meniscectomie Na de bespreking van het herstel, ga ik dieper in op de gevolgen van zowel een partiële als een totale meniscectomie Gevolgen van een partiële meniscectomie De gevolgen van een partiële meniscectomie kunnen we onderverdelen in de vroegtijdige en laattijdige consequenties. Vroegtijdige consequenties Na wegname van het meniscusweefsel is de stijging van de piekstress op het tibiaplateau en het dragend deel van de femurcondyl direct gecorreleerd met de hoeveelheid weggenomen weefsel. Hieruit volgt dat hoe minder er gereseceerd wordt, hoe beter de mechanische situatie is na partiële meniscectomie. Dit geldt echter enkel als er geen onstabiele delen achtergelaten worden die symptomen kunnen geven (Messner and Gao, 1998). Transectie van één van de insertieligamenten of transectie rond de hele periferie zonder verwijderen van meniscusweefsel leidt daarentegen tot een compleet verlies van de ladingsdistributiefunctie. Wanneer toenemende hoeveelheden meniscusweefsel van het centrale deel van het meniscuslichaam worden verwijderd zonder de meniscusperiferie of insertieligamenten te compromitteren, resulteert dit in een verhoging van de piekdruk op het tibiaplateau. Dit laatste werd enkel gezien in een studie waar het centrale deel kon weggehaald worden zonder de rest aan te tasten. In de praktijk is het risico om door de periferie of de insertieligamenten te snijden bij de resectie van het beschadigde meniscusweefsel meestal groot. Een deel van de partiële meniscectomieën zijn dus in realiteit totale, wat verklaart waarom de reductie in radiografische osteoartrose na partiële meniscectomie niet zo groot was als aanvankelijk verwacht. Hierdoor weten we nog steeds niet wat een partiële meniscectomie betekent als verbetering voor de langetermijnprognose van de kniefunctie bij de individuele patiënt (Messner and Gao, 1998). 20