Medicinale cannabis: haalbaarheid en wenselijkheid van de implementatie van het Nederlands model in België

Transcriptie

1 FACULTEIT RECHTSGELEERDHEID Medicinale cannabis: haalbaarheid en wenselijkheid van de implementatie van het Nederlands model in België Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de criminologische wetenschappen door ( ) Cogge Tim Academiejaar Promotor : Commissarissen : Prof. dr. Tom Decorte Prof. dr. Brice De Ruyver Lic. Sarah Eelen

2 Trefwoorden - Medicinale cannabis - Cannabis op voorschrift - Bureau Medicinale Cannabis - Regulering II

3 Verklaring inzake toegankelijkheid van de masterproef criminologische wetenschappen Ondergetekende, Cogge Tim geeft hierbij aan derden, zijnde andere personen dan de promotor (en eventuele co-promotor), de commissarissen of leden van de examencommissie van de master in de criminologische wetenschappen, [de toelating] om deze masterproef in te zien, deze geheel of gedeeltelijk te kopiëren of er, indien beschikbaar, een elektronische kopie van te bekomen, waarbij deze derden er uiteraard slechts zullen kunnen naar verwijzen of uit citeren mits zij correct en volledig de bron vermelden. Deze verklaring wordt in zoveel exemplaren opgemaakt als het aantal exemplaren waarin de masterproef moet worden ingediend, en dient in elk van die exemplaren ingebonden onmiddellijk na het titelblad. Datum: 15 augustus 2011 Handtekening: III

4 Woord vooraf Deze masterproef is tot stand gekomen in het kader van het behalen van de titel van Master in de Criminologische Wetenschappen aan de Universiteit te Gent. Allereerst wens ik prof. Dr. Tom Decorte te danken voor zijn opbouwende kritieken en zijn begeleiding bij het maken van deze masterproef. Grote dank gaat uit naar mijn vriendin Maai die mij steeds heeft gesteund en aangemoedigd tijdens de moeilijke momenten. Ook wil ik mijn zus Ellen danken voor de grappige intermezzo s die de moed erin hielden. Mijn ouders wil ik bedanken voor de jarenlange steun die ze mij gegeven hebben. IV

5 Inhoudstafel Trefwoorden... II Woord vooraf... IV Inhoudstafel... V Lijst van gebruikte afkortingen... VII INLEIDING... 1 HOOFDSTUK 1. MEDICINALE CANNABIS Inleiding Historiek en situering van cannabis Werking Endocannabinoïd systeem en cannabinoïdereceptoren Farmacokinetiek Stoornissen Medische toepassing Toedieningsvormen Producten Ziektebeelden Internationale wetgeving Het Enkelvoudig Verdrag van 30 maart 1961 inzake verdovende middelen Het Verdrag van Wenen van 21 februari 1971 inzake psychotrope stoffen Het verdrag van Wenen van 20 december 1988 tegen de sluikhandel in verdovende middelen en psychotrope stoffen Conclusie VN-verdragen Besluit HOOFDSTUK 2. HET NEDERLANDS MODEL Inleiding Ontstaan Nederlands beleid Omschrijving en functie van het Bureau voor Medicinale Cannabis Medische toepassingen Kwaliteitseisen De kwaliteit van de medicinale cannabis Productieproces Producten Erkende bedrijven Bedrocan en Fagron Maripharm Initiatieven Nederlandse Associatie voor Legale Cannabis en haar Stoffen als Medicatie Apotheek Hanzeplein Groningen Stichting Patiëntenbelangen Medicinale Marihuana Regelgeving V

6 2.10 Financiële voorzieningen voor de patiënten Kritieken en beperkingen Canadees model Besluit HOOFDSTUK 3. SITUATIE IN BELGIË Inleiding Belgische wetgeving Wet van 24 februari 1921 betreffende het verhandelen van de gifstoffen, slaapmiddelen en verdovende middelen, ontsmettingsstoffen en antiseptica Koninklijk Besluit van 31 december Wet van 9 juli Koninklijk Besluit van 22 januari Koninklijk Besluit van 4 juli De federale drugsnota Koninklijk Besluit van 16 mei Gemeenschappelijke richtlijn van 25 januari Wetsvoorstellen Invoer vanuit het buitenland Schengenakkoorden Schriftelijke vraag Initiatieven Trekt Uw Plant Besluit HOOFDSTUK 4. HAALBAARHEID EN WENSELIJKHEID Inleiding Haalbaarheid Juridische haalbaarheid Maatschappelijke haalbaarheid Beleidsmatige haalbaarheid Financiële haalbaarheid Wenselijkheid Medisch wetenschappelijke wenselijkheid Farmaceutische wenselijkheid Humanitaire wenselijkheid Uitdagingen Besluit ALGEMEEN BESLUIT Bibliografie VI

7 Lijst van gebruikte afkortingen BS - Belgisch Staatsblad BMC - Bureau Medicinale Cannabis CBD - Cannabidiol CBG - Cannabigerol CBN - Cannabinol CND - Commission on Narcotic Drugs DSM - Diagnostic and Statistical Manuel EMA - European Medicines Agency EMCDDA European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction FAGG - Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten INCB - International Narcotics Control Board KB - Koninklijk Besluit MGC - Medicinale Graad Cannabis MS - Multiple sclerose NCSM - Nederlandse associatie voor legale Cannabis en haar Stoffen als Medicatie NIDA - National Institute on Drug Abuse THC - Tetrahydrocannabinol SFK - Stichting Farmaceutische Kengetallen SUO - Schengen-Uitvoeringsovereenkomst VPV - Vereenvoudigd proces-verbaal VWS - Volksgezondheid, Welzijn en Sport VII

8 Inleiding INLEIDING In dit inleidende hoofdstuk wordt vooreerst het onderwerp van deze masterproef behandeld en gesitueerd in tijd en ruimte. Vervolgens wordt de probleemstelling neergeschreven. Daarna beschrijf ik kort de hoofdlijnen van de verschillende hoofdstukken en de gebruikte onderzoeksmethode. Nadien komen de soorten bronnen aan bod om af te sluiten met de beperkingen die gepaard gaan met het schrijven van deze masterproef. Situering In deze masterproef, getiteld Medicinale cannabis: haalbaarheid en wenselijkheid van de implementatie van het Nederlands model in België tracht ik een beeld te schetsen van het gebruik van medicinale cannabis en dit zowel in Nederland als in België. Tot op heden is het voor een Belgische patiënt niet mogelijk op legale wijze cannabis met een constante kwaliteit te gebruiken voor medische doeleinden. In Nederland is dit wel het geval en bestaat er sinds 2003 een gekwalificeerd model dat de patiënten de mogelijkheid biedt cannabis op voorschrift te bekomen in de apotheek. Voor Belgische patiënten is het bijgevolg enkel mogelijk op illegale wijze cannabis te bekomen. Zij kunnen dit doen door in Nederlandse apotheken cannabis af te halen met een Belgisch voorschrift, door een bezoek te brengen aan de Nederlandse coffeeshops of door aan zelfteelt te doen. Elk van deze methoden zijn met enkele praktische en financiële nadelen verbonden. In deze masterproef wordt nagegaan of het implementeren van het Nederlands model in België haalbaar en/of wenselijk is. Omschrijving probleemstelling Met deze masterproef tracht ik op een bescheiden wijze na te gaan of het mogelijk is het beleid dat in Nederland gevoerd wordt omtrent het medicinaal gebruik van cannabis in België in te passen. Deze probleemstelling tracht ik te beantwoorden aan de hand van vijf centrale onderzoeksvragen. Elk van deze centrale onderzoeksvragen bevat op zijn beurt enkele deelvragen. 1. Is medicinale cannabis een doeltreffend middel? Om deze onderzoeksvraag tot een goed einde te brengen zal nagegaan worden wat de mogelijke toedieningsvormen zijn en onder welke vorm cannabis beschikbaar is. Voor welke 1

9 Inleiding indicaties is cannabis een doeltreffend middel en is hiernaar voldoende onderzoek verricht? Kan de effectiviteit van medicinale cannabis aangetoond worden? 2. Wat zegt de huidige internationale regelgeving omtrent het gebruik van cannabis en wat zijn de mogelijkheden? Wat zijn de voornaamste internationale verdragen en welke mogelijkheden bieden deze voor de verdragsstaten? 3. Hoe ziet het Nederlands systeem er uit? Hoe is het Nederlands beleid ontstaan? Wat was hiervoor de aanleiding? Hoe verloopt de huidige procedure? Hoe wordt de kwaliteit van de cannabis bepaald en wie is hiervoor verantwoordelijk? Wat kan er geconcludeerd worden na al die jaren? 4. Hoe is de huidige Belgische situatie en is deze gewijzigd in het verleden? Om deze deelvraag te beantwoorden zal ik op zoek gaan naar mogelijkheden om in een Belgische situatie het Nederlands model te implementeren. Zijn er reeds initiatieven ontstaan in het verleden? Hoe is de huidige juridische situatie en wat zijn de mogelijkheden naar de toekomst toe? Welke voorstellen zijn reeds opgezet en waarom zijn deze niet gerealiseerd? 5. Is de implementatie van het Nederlands model wenselijk en haalbaar in België? Is het mogelijk een dergelijk model in België in te passen? Is er voldoende vraag naar het medicinale gebruik van cannabis? Wat is het politieke standpunt hieromtrent en is het beleidsmatig mogelijk een dergelijk systeem door te voeren? Hoe zit het met de financiële haalbaarheid? Hoofdlijnen van de verschillende hoofdstukken In het eerste hoofdstuk tracht ik een algemeen beeld te scheppen van het product cannabis en specifiek het medicinaal gebruik van dit roesmiddel. Vooreerst geef ik een korte situering met een historische beschrijving. Vervolgens ga ik dieper in op de werking van het product met daarbij de stoornissen veroorzaakt door cannabisgebruik. Onder de paragraaf medische toepassing worden de verschillende toedieningsvormen en de verschillende producten op basis van cannabisextracten beschreven. Alsook geef ik een opsomming van de symptomen en ziektebeelden die volgens verscheidene studies hebben aangetoond dat hierop cannabis 2

10 Inleiding werkzaam is. De informatie voor dit laatste is hoofdzakelijk verworven uit meta-analyses. Verder wordt ingegaan op de internationale wetgeving aan de hand van de verschillende VNverdragen. Ook worden enkele toepassingen beschreven van medicinaal gebruik in het buitenland. Het Nederlands model wordt hier niet besproken aangezien in hoofdstuk 2 daar dieper wordt op ingegaan. Het tweede hoofdstuk handelt over het Nederlands model van medicinaal cannabisgebruik. Nadat het schetsen van het ontstaan van het Nederlandse beleid ga ik dieper in op de functie van het nationaal bureau. Nederland garandeert een constante topkwaliteit van de cannabis en past hiervoor een specifiek proces toe waarover ik in dit hoofdstuk meer informatie geef. Daarnaast geef ik een beschrijving van de verschillende bestaande initiatieven en erkende bedrijven. Het onderdeel wetgeving kan uiteraard niet ontbreken. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met de nodige kritieken en bedenkingen die ontstaan zijn uit het Nederlands model. Het derde hoofdstuk omvat de huidige situatie wat betreft het medicinaal gebruik van cannabis in België. Daarbij wordt een beschrijving gegeven van de relevante wetgeving. Het VN-verdrag van 24 februari 1921 speelt hier een prominente rol in. Vervolgens bespreek ik de wetsvoorstellen die reeds de revue gepasseerd zijn. Zoals reeds hierboven beschreven kunnen Belgische patiënten hun cannabis enkel langs de illegale weg bekomen. In dit derde hoofdstuk bekijk ik dan ook of het mogelijk is cannabis in te voeren vanuit het buitenland. In het vierde hoofdstuk tracht ik aan de hand van de vorige hoofdstukken na te gaan of het gebruik van medicinale cannabis in België wenselijk en haalbaar is. Meer specifiek ga ik na of het Nederlands model geïmplementeerd kan worden in België. Deze masterproef beëindig ik met een algemeen besluit. Gebruikte onderzoeksmethode Aan de hand van een grondige literatuurstudie zal ik proberen de bovenstaande onderzoeksvragen te beantwoorden. 3

11 Inleiding Soorten bronnen In deze masterproef werden verschillende types van bronnen geraadpleegd. Er werd hoofdzakelijk gebruik gemaakt van algemene en specifieke werken. Daarnaast heb ik voornamelijk gebruik gemaakt van verdrags- en wetteksten en wetsvoorstellen. In het hoofdstuk omtrent medicinale cannabis werd hoofdzakelijk gebruik gemaakt van metaanalyses om de werking van cannabis aan te tonen daar het onmogelijk en inefficiënt zou zijn de verschillende publicaties omtrent medicinaal gebruik afzonderlijk te raadplegen. Beperkingen De keuze voor dit onderwerp is gekoppeld aan enkele beperkingen. Het gebruik van cannabis speelt zich af in de illegaliteit waardoor we geconfronteerd worden met taboeverschijnselen. Daar het hier uitgevoerde onderzoek een literatuuronderzoek is deze geheel afhankelijk van secundaire bronnen. Verder is het evident dat ik bij het realiseren van deze masterproef rekening diende te houden met de beperkte middelen en de beperkte tijd. 4

12 HOOFDSTUK 1. MEDICINALE CANNABIS 1.1 Inleiding Om inzicht te kunnen verwerven in het gebruik van medicinale cannabis is het van belang dat de kennis van het product aanwezig is. In het eerste deel van dit hoofdstuk ga ik dan ook dieper in op het product cannabis. Eerst geef ik een beschrijving van de cannabisplant. Vervolgens geef ik de historische context van het medisch gebruik van cannabis weer. De farmacologische werking en de afhankelijkheid en tolerantie komen nadien aan bod. Verder geef ik een overzicht van de verschillende toedieningsvormen en de verschillende producten op basis van cannabis en cannabinoïden. Daarna volgt een opsomming van de verschillende indicaties waarvoor cannabis werkzaam is. In een volgend onderdeel geef ik de relevante internationale wetgeving inzake medicinale cannabis. Verder ga ik in op enkele toepassingen van medicinaal gebruik van cannabis in het buitenland, gevolgd door een besluit. 1.2 Historiek en situering van cannabis Cannabis wordt reeds duizenden jaren gebruikt zowel voor recreatieve als voor medische doeleinden (Mack & Joy, 2001; Wilson & Nicoll, 2002). De vezels van cannabis werden gebruikt voor kleding en papier maar hun belangrijkste toepassing vinden we in het weven van touwen (Grinspoon & Bakalar, 1993; Grotenhermen & Russo, 2002 ). De zaden van de plant daarentegen werden gebruikt als voedsel voor zowel mensen als dieren. De olie in de zaden werd dan weer gebruikt bij de aanmaak van zeep (Grinspoon & Bakalar, 1993; Koger, 2006). Aangenomen wordt dat cannabis oorspronkelijk afkomstig is uit Centraal-Azië. Momenteel is het echter een zeer wijdverspreide plant die over de gehele wereld groeit. De verschillende variëteiten groeien zowel op duizenden meters hoogte in de Andes als in de Belgische polders, Noordwest Afrika tot Siberië en China. De voornaamste voorwaarde voor het telen van cannabis is een warm, zonnig en droog klimaat. Tegenwoordig behoort cannabis tot een van de meest gebruikte roesmiddelen ter wereld. Cannabisproducten zijn afkomstig van de plant Cannabis Sativa, die botanisch geclassificeerd is onder de familie Cannabaceae. De gedroogde bladeren en bloemtoppen van de vrouwelijke hennepplant worden marihuana genoemd. Hasjiesj is afkomstig van de harsachtige laag die zich op de toppen van de plant bevindt (Marnell, 1995; Kalant, 2001; Scheers et al., 2006).

13 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis Hasjolie is een extract van deze harsachtige laag (Scheers et al., 2006). Verschillende wetenschappers beweren dat er drie soorten cannabis kunnen worden onderscheiden. De eerste soort is de Cannabis Sativa. Deze is de meest verbreide van de drie, varieert in hoogte van 2 tot 6 meter en heeft een luchtige vertakking. (Grinspoon & Bakalar, 1993; Drake, 1993). De tweede soort is de Cannabis Indica, die iets kleiner is en te onderscheiden valt door zijn dichte vertakking. De derde is de Cannabis Ruderalis. Deze wilde hennep is niet gecultiveerd (Drake, 1993; Grinspoon, 1994; Guy et al., 2004). Niet iedereen is het echter met deze opdeling eens. Sommige wetenschappers spreken immers van één soort, de Cannabis Sativa, met verschillende subcategorieën. (Mura & Piriou,1998). Botanisten daarentegen wijzen de verschillende benamingen toe aan de plaats van herkomst. De verschillen tussen de soorten zouden volgens hen te wijten zijn aan de aanpassing aan de klimatologische omstandigheden (Mura & Piriou, 1998). Cannabis komt voort uit zaden, groeit krachtig in een open zonnige omgeving met veel licht en een goed doorlatende grond. De plant kan een hoogte bereiken van vijf meter na vier à zes maanden. De zaadjes ontkiemen gewoonlijk na drie tot zeven dagen (Grotenhermen & Russo, 2002). Het is een éénjarig kruid wat wil zeggen dat de plant in één seizoen volwassen wordt en afsterft om het volgende seizoen uit eigen zaad te schieten. De plant is tweehuizig en kan zowel van mannelijke als van vrouwelijke aard zijn (Grotenhermen & Russo, 2001; Guy et al., 2004). De mannelijke plant heeft als enige functie de vrouwelijke plant te bestuiven en zal iets eerder bloemen ( flowering ) dan de vrouwelijke plant. De mannelijke plant gaat in deze periode overvloedig knoppen produceren die openspringen en waarvan de inhoud zich vervolgens in de lucht verplaatst om uiteindelijk in de ontvangende vrouwelijke plant terecht te komen. Na de bestuiving zal de mannelijke plant verdorren en sterven. Op die manier krijgt de vrouwelijke plant meer plaats om te groeien, meer voedsel en meer water. Naargelang de groeicondities varieert de bloeitijd van weken tot maanden (Guy et al., 2004). Als één van de oudste psychotrope stoffen dateert het eerste bewijs van cannabis als medicijn van 2737 voor Christus, opgetekend onder het bestuur van de Chinese keizer-botanicus Shen Nung. In zijn kruidenboek werd cannabis aanbevolen bij malaria, reumatische pijn, verstrooidheid, constipatie en ongesteldheid bij vrouwen (Grinspoon, & Bakalar, 1993; Zuardi, 2006). De Chinese chirurg Hua To gebruikte cannabis op zijn beurt, in combinatie met wijn, als pijnstiller bij operatieve ingrepen (Fankhauser, 2002; Zuardi, 2006). In China werden hoofdzakelijk de zaden van cannabis gebruikt voor medische doeleinden. Zelfs tot op de dag van vandaag worden deze gebruikt als laxeermiddel. 6

14 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis In het Oude India kwam het gebruik van cannabis voor in de volksgeneeskunde. Daar werd beweerd dat cannabis de geest helder kon maken, het leven kon verlengen, de koorts deed verlagen, de slaap deed opwekken en de hoofdpijn deed verzachten. In India wordt een eerste bewijs van gebruik tussen 2000 en 1400 voor Christus geschat (Grinspoon, & Bakalar, 1993; Fankhauser, 2002). In het Midden-Oosten werd cannabis genuttigd om de pijn bij ongesteldheid en bij bevallingen te verdrijven. Deze procedure deed zich voor tot in de negentiende eeuw. In Afrika werd cannabis gebruikt sinds de 15 e eeuw tegen koorts, dysenterie 1, malaria, slangenbeten en alsook voorafgaand aan bevallingen (Grinspoon, & Bakalar, 1993; Fankhauser, 2002; Zuardi, 2006). In de Arabische landen werd cannabis als een geneesmiddel gebruikt, met name rond de dertiende eeuw na Christus. Onder andere dokter Galenus beschouwde cannabis als een wonderbaarlijk geneesmiddel. In Amerika begon het gebruik van cannabis vermoedelijk in Zuid-Amerika. Afrikaanse slaven brachten het zaad naar Amerika waar het voornamelijk gebruikt werd om religieuze rituelen uit te voeren en voor het genezen van ziektes. In Europa werd cannabis pas in de achttiende eeuw na Christus geconsumeerd om uiteenlopende ziektes zoals mazelen en geelzucht te behandelen. Het kruid zou door Scythische veroveraars van Centraal-Azië naar Europa gebracht zijn (Zuardi, 2006). Hennepolie was hiervoor het populairst maar er was ook een zalf voorhanden. Het is pas later dat de zaden van de cannabisplant farmaceutisch gebruikt werden (Fankhauser, 2002). De plant cannabis was hier echter niet zo gekend voor medisch gebruik. Men was er wel van op de hoogte maar het werd verward met opium (Aldrich, 1997). Het gebruik van cannabis minderde in de eerste decennia van de 20 e eeuw mede door de moeilijke dosering en het bereiken van het gewenste effect. Er was nog geen sprake van isolatie van het extract. Een andere oorzaak is het ontstaan van andere medicamenten en vaccinaties die effectiever bleken te zijn (Zuardi, 2006). 1.3 Werking De marihuanaplant bevat meer dan 460 bekende chemische bestanddelen waarvan er reeds meer dan zestig de voor de cannabinoïden kenmerkende structuur met 21 koolstofatomen bevatten. Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) is de bekendste (Rysheuvels et al., 2004; 1 Zware vorm van diarree gekenmerkt door de aanwezigheid van bloed in de ontlasting 7

15 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis Grinspoon, 2004; De Petroceliss et al., 2004, Seamon et al., 2007). De identificatie van THC in 1964 gaf aanleiding tot de synthese van de synthetische cannabinoïdligand 2, een chemische boodschapper, wat op zijn beurt de ontdekking van een specifiek membraanreceptor 3 voor THC in 1990 tot gevolg had. Dit opende de weg naar de revelatie van een endogeen 4 signaalsysteem genaamd het endocannabinoïd systeem (De Petroceliss et al., 2004). THC is verantwoordelijk voor de fysische en psychische effecten van cannabis. Hoe hoger het percentage THC, hoe groter de effecten. De THC-concentratie is niet in elk deel van de plant gelijk. De grootste hoeveelheid THC bevindt zich in de bloeitoppen. In het blad en de stengel is er een kleinere hoeveelheid aanwezig (Faibrian, 1976). De THC-concentratie is afhankelijk van verschillende factoren: voedingsstoffen (vruchtbare grond, lichtsterkte, lichtinval, watertoevoer), de erfelijkheid, het klimaat (warmere streken hebben het voordeel dat er een langer groeiseizoen is en men meerdere keren kan oogsten), de oogstperiode, de kweekmethode en het deel van de plant (Marnell, 1995). De werking van andere cannabinoïden, farmacologisch gezien de belangrijkste bestanddelen van cannabis, is eerder beperkt (Rysheuvels et al., 2004; Seamon et al., 2007). Andere cannabinoïden zoals cannabinol (CBN), cannabidiol (CBD), cannabitriol (CBT) en cannabigerol (CBG) hebben geen significante psychotrope effecten (Scuderi et al., 2009). Delta-9-THC en delta-8-thc zijn de enige bestanddelen van de cannabisplant die alle psychoactieve effecten van marihuana produceren. Delta-9-THC is beduidend meer aanwezig dan delta-8-thc waardoor de psychoactieve effecten toegeschreven worden aan de delta 9-THC (Marnell, 1995) Endocannabinoïd systeem en cannabinoïdereceptoren In de laatste vijftien jaar is ontdekt dat de werking van cannabis te herleiden is tot het cannabinoïdereceptorsysteem, bestaande uit cannabinoïdereceptoren en hun endogene liganden. Een receptor is een endogeen eiwit dat ingebed is in het membraan van een cel waarop een ligand bindt, met een biologische respons tot gevolg (Pagotto et al., 2006; Herdewijn & Van Calenbergh, 2007; Lefebvre, 2007). De endocannabinoïdereceptoren binden endogene en exogene 5 cannabinoïdeliganden. Er zijn reeds twee cannabinoïdreceptoren geïdentificeerd namelijk de CB1- en de CB2- receptor (Hall & Pacula, 2003; Pagotto et al., 2006; Grotenhermen, 2006). Deze receptoren verschillen naast hun 2 Molecuul of ion dat een vrij elektronenpaar heeft. Een ligand kan gebruikt worden om een binding te vormen met een metaal of een metaal-ion (Herdewijn & Van Calenbergh, 2007). 3 Endogene eiwitten gespecialiseerd in het doorgeven van liganden (Herdewijn & Van Calenbergh, 2007; Lefebvre, 2007) 4 Lichaamseigen, van binnenuit. 5 Van buitenaf. 8

16 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis zuurtegraad ook qua signaleringsmechanisme, weefseldistributie en hun gevoeligheid ten opzichte van bepaalde agonisten 6 en antagonisten 7 (Grotenhermen, 2004; Scholten, 2006). De CB1-receptoren zijn één van de meest voorkomende receptoren in de hersenen. Deze komen voor in de cortex, het cerebellum, de hippocampus, het striatum en de basale ganglia. Daarnaast worden ze ook gevonden in een aantal perifere weefsels zoals het cardiovasculair systeem, het reproductief systeem, de gastro-inestinale tractus en de lymfocyten (Howlett et al., 2004; Pavlopoulos, 2006; Scholten, 2006). Ze zijn verantwoordelijk voor pijnmodulatie en hebben een anti-emetisch effect (Scholten, 2006; Hazekamp, A, 2007). Het effect van CB1- receptorantagonisten bij neuropatische pijn kan hierdoor verklaard worden (Scholten, 2006). De CB2-receptoren bevinden zich in de perifere weefsels, voornamelijk in het immuunsysteem, in de immuunweefsels zoals de milt, thymus 8 en amandelen, alsook in immunocompetente bloedcellen. De CB2-receptoren bevinden zich ook in lage densiteit in het centrale zenuwstelsel (Howlett et al., 2004; Svizenská et al., 2008). CB-receptoren zijn meer dan 600 miljoen jaar oud, wat er op wijst dat het endocannabinoïdsysteem een eigen fysiologische functie heeft en de oorsprong dus niet ligt in het gebruik van de cannabisplant, die slechts 34 miljoen jaar oud is. De voornaamste functie van het endocannabinoïdsysteem is moduleren van de pijnbeleving en het reguleren van de eetlust (Scholten, 2006). De hoeveelheid cannabinoïden in een cannabisplant varieert naargelang de kweekmethode, de variëteit en de groeicondities zoals de vochtigheidsgraad, de temperatuur, de condens en het zonlicht (Joy et al., 1999; Rysheuvels et al., 2004). Er zijn meer en meer bewijzen van het bestaan van een derde additionele CB-receptor in de hersenen en het periferie (Breivogel et al., 2001; Wiley & Martin, 2002; Mackie & Stella, 2006). Ik zal hier echter niet verder op in gaan aangezien hieromtrent nog geen eensgezindheid heerst. Sinds de identificatie van het bestaan en de werking van de CB1- en CB2-receptoren, verwerft men meer in meer inzicht in het medicinaal gebruik van cannabis. Ook naar het therapeutisch gebruik van geïsoleerde natuurlijke of synthetische cannabinoïden wordt onderzoek gevoerd. Grinspoon (2000) is van oordeel dat deze vorm van producten gebruiksvriendelijker zijn omdat ze niet hoeven gerookt te worden. Daarnaast kan men door 6 Alle producten die hetzelfde effect hebben als het natuurlijk molecuul doordat ze dezelfde cellulaire reducties veroorzaken (Herdewijn & Van Calenbergh, 2007; Lefebvre, 2007) 7 Verbinding die sterk aan de receptor bindt maar geen biologische respons veroorzaakt. Door deze binding interfereert de antagonist met de werking van de agonist. De agonist kan bijgevolg niet meer binden aan de receptor en kan daardoor geen biologische respons veroorzaken (Herdewijn & Van Calenbergh, 2007; Lefebvre, 2007) 8 Zwezerik 9

17 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis een bereiding van cannabispreparaten komen tot geneesmiddelen zonder psychoactieve effecten. Door tegenstanders wordt echter beweerd dat het niet mogelijk is de effecten van cannabis te vervangen door een cannabinoïd of door een combinatie van cannabinoïden (Grinspoon, 2000; Rysheuvels et al., 2004) Farmacokinetiek De farmacokinetiek bestudeert de reactie van het lichaam op bepaalde stoffen. De wijze van inname (oraal, rectaal, intraveneus, ) heeft invloed op de verschillende patronen van absorptie, metabolisatie en excretie van THC (Solowij, 1998). De volgende opdeling kan gemaakt worden: Absorptie In deze fase wordt het vermogen van het lichaam om een product op te nemen beschreven. Tijdens de verbranding komen verschillende elementen vrij. Niet elk element bezit psychoactieve eigenschappen maar mogelijks wel fysiologische effecten. THC wordt geabsorbeerd via de longen naar het bloed. In deze fase zal de stof verschillende barrières moeten doorstaan. De absorptie is sterk afhankelijk van de wijze van inname en de hoeveelheid. Bij het roken van cannabis zal dertig tot vijftig procent van de THC verbranden tijdens het rookproces. Daarbovenop komt dat tien tot twintig procent in het uiteinde van de joint blijft hangen. Hoe beter de techniek van de gebruiker, hoe meer THC kan worden opgenomen (Huestis, 1999). Het roken van cannabis heeft als voordeel dat er een relatief snelle opname is van cannabinoïden. Het lipofiele 9 karakter van THC zorgt voor een snelle opname in de longmembranen. Dit gekoppeld aan het grote oppervlakte van absorptie zorgt ervoor dat er reeds na enkele minuten effecten merkbaar zijn (British Medical Association, 1997). Bij orale inname van cannabis verloopt de absorptie trager aangezien deze plaatsvindt in de darmwand. Hetzelfde kan gezegd worden van rectale inname, waarbij de absorptie in de endeldarm plaatsvindt. Bij een intraveneuze toediening komt de absorptiefase niet tot stand aangezien de stoffen rechtstreeks in de bloedbaan terechtkomen (Iversen, 2003) Verspreiding Na opname verspreiden de stoffen zich in het lichaam via de bloedbaan naar de verschillende organen. Hoe hoger de bloeddoorstroming van een orgaan, hoe sneller deze bereikt wordt. 9 Vetminnend, in vet oplosbaar. 10

18 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis Eens de THC-concentratie zich in de hersenen bevindt treden er psychologische en fysiologische effecten op (British Medical Association, 1997) Eliminatie De eliminatiefase neemt meerdere dagen in beslag aangezien THC een lipofiel bestanddeel is en het zich opstapelt in vetachtige organen. De cannabinoïden bereiken via het bloed de lever waar deze gemetaboliseerd worden door veelvuldige enzymsystemen. Door deze metabolisatie, waarbij het lichaam chemische veranderingen ondergaat, komen verschillende metabolieten vrij. Deze zullen via urine en faeces het lichaam verlaten. Na een eerste metabolisatiefase komen de stoffen die zich opstapelden in de vetachtige organen na verloop van tijd vrij in het bloed om vervolgens in de lever te metaboliseren. Een volledige eliminatie neemt drie tot vijf dagen in beslag. Door deze trage metabolisatie en vertraagde verwijdering is het gebruik van cannabis lang opspoorbaar in het lichaam of in de lichamelijke stoffen (British Medical Association, 1997; Scheers et al., 2006; Herdewijn & Van Calenbergh, 2007; Lefebvre, 2007) Stoornissen Aan het gebruik van middelen zijn volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) verschillende stoornissen gebonden: stoornissen in gebruik (afhankelijkheid en misbruik van een middel) en stoornissen door gebruik (intoxicatie, delirium, onthouding, stemmingsstoornissen, ). Aan het gebruik van cannabis is zowel afhankelijkheid als misbruik verbonden (American Psychiatric Association, 2000). De term afhankelijkheid is een moeilijk meetbaar concept. Men kan op twee manieren afhankelijk zijn van een substantie, nl lichamelijk en psychisch. Bij een lichamelijke afhankelijkheid doen er zich bij het abrupt beëindigen van de inname van de drug ontwenningsverschijnselen voor. Deze verschillen van drug tot drug. Bij cannabis variëren deze van slaapproblemen tot misselijkheid en spierkrampen. Er is geen sprake van ernstige lichamelijke verschijnselen. Psychische afhankelijkheid ontstaat wanneer gebruikers gebruiksgewoonten aannemen die andere levensactiviteiten beïnvloeden. Men gaat bijvoorbeeld andere gewoonten aanpassen of verplaatsen om het gebruik van cannabis te vergemakkelijken. In de DSM-IV komt afhankelijkheid inhoudelijk neer op een verlies van vrijheid waarbij het gebruik verder wordt gezet ondanks de problemen die dit met zich meebrengt. Dit kan tot compulsief (impulsief en dwangmatig) gebruik leiden (Decorte, 2003). 11

19 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis De DSM-IV maakt gebruik van zeven criteria om afhankelijkheid te beschrijven. Wanneer drie (of meer) van deze criteria zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen kan men spreken van afhankelijkheid. Deze criteria zijn: het optreden van tolerantie, onthouding 10 en onthoudingsverschijnselen, hogere dosissen gebruiken dan gepland, aanhoudende wens om het gebruik te verminderen of in de hand te houden, een groot deel van de tijd gaat op aan het in handen krijgen of gebruik van de drug 11 of aan het herstel van de effecten, belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd en blijven gebruiken terwijl men zich bewust is van de schadelijke gevolgen (American Psychiatric Association, 2000; De Wilde et al., 2007). Nauw verbonden aan de term afhankelijkheid is de term tolerantie. Wanneer een gebruiker steeds hogere dosissen van een product nodig heeft om hetzelfde effect te bekomen treedt tolerantie op. Bij het gebruik van een hoge dosis cannabis treedt tolerantie op. De gebruiker zal dus meer moeten gebruiken om hetzelfde effect te bekomen. Bij een lage dosis treedt negatieve tolerantie op. Het is namelijk zo dat (louter chemisch gezien) THC zich nestelt in het vet waardoor het traag het lichaam zal verlaten. Komt de nieuwe dosis THC bovenop de opgeslagen THC dan heeft het individu minder THC nodig om hetzelfde effect te bekomen (Lecesse, 1996). Een tweede stoornis in het gebruik van cannabis is het misbruik van een middel. Misbruik kan omschreven worden als het onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt (American Psychiatric Association, 2000, p. 150). Alvorens er kan gesproken worden van misbruik dienen zich in een periode van twaalf maanden ten minste een (of meer) van de volgende criteria voor te doen: herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat men er niet meer in slaagt aan de verplichtingen te voldoen, herhaaldelijk gebruik in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is, herhaaldelijk in aanraking komen met justitie in verband met het middel en het voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein. Het verschil met afhankelijkheid ligt hem in het feit dat de verschijnselen van misbruik nooit voldoen aan de criteria van afhankelijkheid van een middel (Amerian Psychiatric Association, 2000; De Wilde et al., 2007). 10 Het middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. 11 Bijvoorbeeld: verschillende artsen bezoeken of grote afstanden afleggen 12

20 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis Naast de reeds besproken stoornissen in cannabisgebruik zijn er aan cannabis ook stoornissen door het gebruik verbonden. Voorbeelden hiervan zijn cannabisintoxicatie, delirium, psychotische stoornissen met wanen en hallucinaties en angststoornissen. Hier wordt echter niet dieper op ingegaan daar dit ons te ver zou leiden in dit werkstuk. 1.4 Medische toepassing Onderzoek naar de wetenschappelijke basis van cannabis heeft de toepassing van de plant als medisch product in een stroomversnelling gebracht, hoofdzakelijk na de ontdekking van THC en cannabidiol als respectievelijk belangrijkste psychoactieve en niet-psychoactieve component van de plant (Iversen, 2003). De ontdekking van de CB1- en CB2-receptoren heeft de populariteit enkel doen toenemen (Rysheuvels et al., 2004). Medicinale cannabis komt doorgaans in aanmerking wanneer de gangbare behandelingen en geregistreerde geneesmiddelen niet voldoende helpen of wanneer de patiënt te veel hinder ondervindt van de bijwerkingen. Cannabis op zich heeft geen genezende werking maar heeft wel enkele andere voordelen. Ten eerste kan het bijwerkingen veroorzaakt door andere medicijnen reduceren. Ten tweede kan het een hulpmiddel zijn bij het behandelen van symptomen. Ten derde verhoogt of herstelt het gebruik van cannabis het normale functioneren (Grotenhermen, 2001). De effecten van cannabis voor recreatief en medicinaal gebruik zijn niet te vergelijken. Er is zowel een verschil in dosering als in kwaliteit tussen de twee vormen. Medicinale cannabis voldoet aan de hoogste kwaliteitseisen en is enkel bedoeld als medicijn. Hierop worden strenge controles uitgevoerd om de kwaliteit van het product te garanderen. Zo mogen er geen verzwarende bestanddelen, bestrijdingsmiddelen, zware metalen, bacteriën en schimmels aanwezig zijn (Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2010). Dit kan bij cannabis uit de coffeeshops niet gegarandeerd worden. Om verder te gaan zal een beschrijving gegeven worden van de verschillende methodes van inname. Vervolgens worden de producten in omloop beschreven. Daarna geef ik een overzicht van de verschillende ziektebeelden waarnaar onderzoek is gevoerd met betrekking tot het gebruik van medicinale cannabis. 13

21 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis Toedieningsvormen Zoals eerder vermeld (zie 1.3.2) hebben de verschillende toedieningsvormen effect op de manier waarop de cannabinoïden geabsorbeerd worden, alsook op de duur van het bereiken van maximale plasmaconcentraties en klinische effecten (Solowij, 1998; Williamson, Evans, 2000; Kalant, 2001). De effecten die bereikt worden zijn dan ook verschillend naargelang gebruik. Hieronder volgt een opsomming van de mogelijkheden om cannabis in het lichaam op te nemen. 1. Inhalatie: Inhalatie is de meest frequente innametechniek. Dit kan aan de hand van een joint, een pijpje of een waterpijp. De effecten van THC zijn door de snelle opname in de bloedbaan reeds na enkele minuten merkbaar. Het maximale effect wordt na 15 à 30 minuten bereikt. De effecten zwakken af na drie à vier uren (Ashton, 2001). Dit is echter afhankelijk van de verschillende factoren zoals de frequentie, de hoeveelheid, het volume en uiteraard de wijze waarop gerookt wordt. De THC zal vrijkomen in de longen en zich vervolgens verspreiden naar verscheidene organen (Seamon et al., 2007). Zoals Grinspoon (2000) al opmerkte gaat men bij het roken van cannabis schadelijke en kankerverwekkende stoffen inhaleren. Cannabisrook bevat meer kankerverwekkende stoffen dan tabaksrook wat op lange termijn kan leiden tot problemen ter hoogte van de luchtwegen. De longfunctie en de weerstand tegen infecties kunnen hierdoor verminderen. Een alternatief hiervoor is het gebruik van een waterpijp, waarbij de rook gefilterd wordt en minder irriterende rook ingeademd wordt. Een tweede alternatief is het verdampen van de cannabis. Bij dit proces worden de nuttige bestandsdelen geïnhaleerd zonder dat schadelijke stoffen opgenomen worden. Een derde alternatief is het gebruik van een poeder- of vloeistofinhalator. Hier is het belangrijk dat steeds dezelfde dosis cannabinoïden wordt toegediend (Rysheuvels et al., 2004; Seamon et al., 2007). Naast deze twee alternatieven stelt Grotenhermen (2001) de volgende methoden voor om de risico s van het roken te verminderen: het gebruiken van cannabissoorten met een hoog THC-gehalte, het roken van pure cannabis en het gebruiken van cannabis die vrij is van natuurlijke vervuiling en vermenging. Het roken van cannabis, wat afgeraden wordt omdat hierbij schadelijke stoffen worden geïnhaleerd, zorgt er voor dat er een grote hoeveelheid van de actieve drug in de bloedsomloop terecht komt. Een alternatief voor de joint is de verstuiver, waarbij de absorptie zo hoog mogelijk blijft terwijl de schade die men oploopt bij het roken van 14

22 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis een joint beperkt is (Seamon et al., 2007). Daarnaast worden in de literatuur verschillende voorbeelden van neussprays vermeld. Deze kunnen als suspensie 12 of emulsie 13 ontwikkeld worden. De voor- en nadelen zijn te vergelijken met de sublinguale toediening. De kans op irritaties is één van de grootste nadelen (Rysheuvels et al., 2004 ; Seamon et al., 2007). 2. Orale toediening: Orale toediening kan door middel van capsules gevuld met cannabinoïden, maar een thee-extract op basis van cannabis komt bij zelfmedicatie meer voor. De cannabis kan ook verwerkt worden in het eten. Het verschil met inhalatie is dat de schadelijke gevolgen van de rookinhalatie achterwege blijven. Er is een vertraging van de psychoactieve werking van dertig tot negentig minuten. Het hoogtepunt van de effecten van THC komt ook slechts 2 à 3 uren na inname. Doordat de absorptie slechts langzaam verloopt is de hoeveelheid THC in het bloed 2 à 3 maal kleiner dan wanneer dezelfde dosis gerookt wordt daar bij orale inname de spijsvertering en het metabolisme van de gebruiker een belangrijke rol spelen. De THC moet namelijk door verschillende barrières voor het in de bloedbaan terecht kan komen. De effecten zijn dus sterk individueel bepaald, wat de dosering moeilijk maakt. De effecten houden vier tot acht uren na inname op (Baardman, 2003; Rysheuvels et al., 2004). 3. Rectale toediening: De stoffen worden in het lichaam opgenomen in de vorm van een zetpil waardoor er een directe absorptie in de bloedbaan is. Deze manier van inname wordt vooral bij braken en misselijkheid voorgeschreven. De biologische beschikbaarheid van THC is groter dan bij de orale toediening van cannabinoïden. De gebruiksvriendelijkheid van de zetpil wordt bij de patiënten slechts miniem onthaald. 4. Intraveneuze toediening: Doordat de stof rechtstreeks in de bloedbaan wordt gespoten is er een snelle werkzaamheid van de THC. Na reeds 30 minuten kunnen de effecten werkzaam zijn. De cannabisbestanddelen kunnen slechts intraveneus toegediend worden nadat ze vermengd zijn met plasmaproteïnen of andere oplossingen aangezien cannabisbestanddelen moeilijk oplosbaar zijn met water. Deze methode komt in 12 Heterogeen mengsel van fijn verdeelde, onoplosbare partikels in een vloeibare fase (Remon, 2001). 13 Heterogeen mengsel uit ten minste twee niet-mengbare vloeibare fasen. De ene vloeistof is hierbij in zeer fijne druppels in de andere vloeistof verdeeld (Remon, 2001). 15

23 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis principe niet in aanmerking voor zelfmedicatie en komt dan ook slechts sporadisch voor. 5. Oculaire toediening: Bij deze methode wordt de medicatie door middel van oogdruppels toegediend. Deze toediening beperkt zich wel tot ziektebeelden zoals glaucoom, waarbij de oogdruk verhoogd is. Deze patiënten hebben nood aan vrij grote hoeveelheden cannabis en het veelvuldig roken van cannabis zou te veel schadelijke gevolgen (Rysheuvels et al., 2004). 6. Sublinguale toediening: Hierbij wordt een vloeibaar preparaat onder de tong gelegd. Deze methode is zeer gebruiksvriendelijk en eenvoudig qua dosering. De mate van absorptie ligt tussen het roken en de orale inname. Een deel van het preparaat wordt echter oraal ingenomen waardoor er een procentueel verlies van THC is (Baardman, 2003). 7. Transdermale toediening: De inname gebeurt door de huid heen. Deze methode is gebruiksvriendelijk maar de opname is beperkt waardoor een hoge dosering en een groot contactoppervlak noodzakelijk is. Deze vorm wordt dan ook niet optimaal bevonden Producten Cannabis wordt onder verschillende vormen toegediend. Medicinale cannabis kan onder de vorm van een joint, door middel van een waterpijp of vermengd in het eten of in dranken in het lichaam worden opgenomen. Door gebruik te maken van een joint berokkent de patiënt zichzelf heel wat schade toe doordat schadelijke stoffen worden opgenomen bij het roken. De waterpijp tracht deze schadelijke stoffen te verminderen maar is daar zeker niet geheel vrij van. Het mengen in het eten of drinken is voor de patiënt gebruiksvriendelijker en men kan de gewenste dosis opnemen zonder daarvoor anderen te moeten storen. Het mengen van cannabis in thee bijvoorbeeld is populair bij medicinale cannabisgebruikers. Deze methoden werden reeds in het vorig paragraaf uitvoerig besproken (supra 1.4.1). Een andere mogelijkheid is toediening door middel van medicatie. De voornaamste stoffen uit de cannabisplant, delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD), worden geëxtraheerd uit de plant en vervolgens verwerkt in pillen, sprays of tabletten. Ook cannabis 16

24 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis in de zuivere vorm is verkrijgbaar. Hieronder volgt meer informatie over de verschillende producten: Bedrocan, Bedrobinol, Bediol en Bedica : Deze variëteiten van Cannabis Flos bevatten allen dronabinol en cannabidiol (CBD) maar dan in verschillende percentages. Bedrocan bevat 18% dronabinol en 0,8% cannabidiol, Bedrobinol bevat 18% dronabinol en 0,2% cannabidiol en Bediol bevat 4 tot 5% dronabinol en 7% cannabidiol. Bedrocan en Bedrobinol worden geleverd onder de vorm van gedroogde bloemtoppen van de cannabisplant ( Bediol daarentegen wordt geleverd onder de vorm van een granulaat. De dosering is hierbij eenvoudig waardoor het gebruiksgemak verhoogd wordt (Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009a). Ook Bedica wordt afgeleverd in granulaatvorm. Cannabis Flos wordt als symptomatische behandeling aangewend bij aandoeningen van lichte spasticiteit in combinatie met pijn, misselijkheid en braken, chronische pijn, syndroom van Gilles de la Tourette en palliatieve behandeling van kanker en AIDS (Geneeskundig Jaarboek, 2011; Rysheuvels et al., 2004; Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2009a). Cesamet : Cesamet bevat nabilone. Dit synthetische analoog van THC heeft een licht gewijzigde moleculaire structuur in vergelijking met THC en het is verkrijgbaar in capsules. De toepassingen zijn gelijkaardig aan die van Dronabinol, nl. voor de behandeling van duizeligheid en braken bij chemotherapie, maar kan ook voor andere medische doelen genuttigd worden. Daarnaast heeft het een anxiolytisch 14 effect (Grotenhermen & Russo, 2002 ; Baardman, 2003; Hazekamp, & Grotenhermen, 2010). Cannador : Deze capsule bevat gestandaardiseerde THC en een hoeveelheid CBD. Cannador is reeds in verschillende studies gehanteerd om spasmen, pijn bij Multiple Sclerose, cachexia/anorexia bij kankerpatiënten en post-operatieve pijn te verminderen (Hazekamp, & Grotenhermen, 2010; Marinol : Dronabinol is verkrijgbaar onder de merknaam Marinol (Hazekamp, & 14 Angstreductie Grotenhermen, 2010). Dronabinol is synthetisch geproduceerde delta9-thc en is 17

25 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis opgelost in sesamolie en beschikbaar in capsulevorm. Marinol wordt gebruikt als antiemeticum bij chemotherapie en als eetluststimulans bij het AIDS Wasting Syndrome (Baardman, 2003; Rysheuvels et al., 2004). Marinol wordt geproduceerd door Unimed Pharmaceutical Company en verdeeld door Roxane Laboraties. Marinol heeft als voordeel dat het geneesmiddel oraal kan ingenomen worden en door de pilvorm men een vaste dosering kan innemen. Het gebruik van Marinol heeft echter ook contra s. Vooreerst is er geen CBD in het product aanwezig waardoor gebruikers psychoactieve reacties ervaren. Bij het roken van geteelde marijuana worden deze reacties, door de aanwezigheid van CBD, onderdrukt en zijn ze niet overheersend. Marinol kan dus niet gezien worden als een equivalent van marijuana. Een tweede nadeel is de tijd tussen inname en eerste effect. Deze bedraagt al snel een uur waardoor de patiënt de indruk krijgt dat hij/zij te weinig heeft ingenomen en een tweede of derde dosis neemt. Bij directe aanvallen komt de werking van Marinol te laat. De pilvorm vergemakkelijkt de inname (er hoeft niet gerookt te worden) maar dit is niet steeds even handig (bijvoorbeeld wanneer medicinale cannabis wordt voorgeschreven tegen het braken tijdens of na een behandeling) (Boire & Feeney, 2006). Namisol : Deze tablet bevat pure THC en dronabinol en wordt sublinguaal toegediend. Namisol wordt geproduceerd door Echo Pharmaceuticals dat zich specialiseert in het isoleren van cannabinoïden. Door de aanwezigheid van dronabinol wordt het gebruikt bij het verminderen van de pijn van MS-patiënten ( ). ONP-04: Deze zetpil wordt aangewend bij misselijkheid en braken bij terminale kanker en (postoperatieve) pijn. Sativex : Sativex is een alcoholische oplossing van cannabisextracten met als voornaamste bestanddelen THC en cannabidiol (CBD). Deze zijn verwerkt in een oromucusale of sublinguale spray en worden gebruikt voor de reductie van pijnsymptomen en ernstige neuropathische pijn bij MS (Rysheuvels et al., 2004; Hazekamp, & Grotenhermen, 2010). Sativex wordt geproduceerd door de Britse firma GW Pharmaceuticals (Boire & Feeney, 2006; 18

26 Hoofdstuk 1: Medicinale cannabis Ziektebeelden Cannabis wordt de laatste eeuw gebruikt als medicijn tegen verschillende symptomen en stoornissen. In de literatuur zijn verschillende onderzoeken terug te vinden naar de werkbaarheid van cannabis bij verschillende ziekten. Hazekamp en Grotenhermen (2010) spreken van een 110-tal klinische studies over de laatste vijfendertig jaar. Daarbij bestuderen onderzoekers meer en meer de doelmatigheid en doeltreffendheid van het medicinaal gebruik van één of meer cannabinoïden en niet het gebruik van de cannabisplant op zich (Rysheuvels et al., 2004; Hazekamp, & Grotenhermen, 2010). Het European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) geeft een overzicht van de wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van cannabis als geneesmiddel. Zij stellen dat er een vaststaand effect is bij misselijkheid en braken, anorexia en vermagering. Er is een betrekkelijk goed bewezen effect bij spasmen, pijn, bewegingsstoornissen, astma en glaucoom. Verder is er geen effect bewezen bij allergieën, jeuk, ontstekingen en infecties, epilepsie, depressie en angststoornissen. Tot slot wordt onderzoek verricht naar het effect bij auto-immuunziekten, kanker, neuroprotectie, koorts en bloeddrukverstoringen (EMCDDA, 2008). In deze masterproef zullen slechts de meest voorkomende therapeutische gebruiken toegelicht worden, gebaseerd op bestaande meta-analyses Anti-emeticum 15 bij chemotherapie Een van de meest belangrijkste behandelingen voor kanker is de chemotherapie. De bijwerkingen van deze zware behandeling zijn van velerlei aard, waarvan misselijkheid en braken de meest voorkomende zijn. In deze gevallen is marihuana een gunstig alternatief voor de standaardgeneesmiddelen zoals Prochlorperazine, Metoclopramide, Domperidone en Haloperidol (Grinspoon & Bakalar, 1993; Ben Amar, 2006). Onderzoek van Tramèr, Carroll, Campbell et al. (2001) naar het medicinaal gebruik van cannabis bij de emetische behandeling bij chemotherapie dateert van de eerste helft van de jaren tachtig. Zij stelden vast dat tussen 1975 en 1997 slechts 35 gecontroleerde onderzoeken zijn gevoerd betreffende de doelmatigheid en doeltreffendheid van cannabis als anti-emeticum bij chemotherapie. Tijdens deze periode werd hoofdzakelijk onderzoek gedaan naar de effecten van nabilone en dronabinol. Uit hun meta-analyse blijkt dat bij de behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie cannabinoïden effectiever zijn dan alternatieve anti-emetica (Tramèr, Carroll, Campbell et al., 2001). De onderzoekers merkten wel op dat de 15 Middel tegen misselijkheid en/of braken. 19