De Behandeling van Afasie

Transcriptie

1 De Behandeling van Afasie De Effectiviteit van Impairment-based en Consequences-based Therapieën voor de Behandeling van Afasie Christa Müller-Axt Collegekaartnummer: Begeleidster: Drs. Ien van den Berg Tweede beoordelaar: Dr. Sieberen van der Werf Bachelorthese Klinische Neuropsychologie Aantal woorden: 5939 (119) Juni, 2011 Universiteit van Amsterdam

2 Abstract De twee hoofdbenaderingen die ten grondslag liggen aan therapieën voor de behandeling van afasie zijn de impairment-based en de consequences-based benadering. De impairment-based therapieën richten zich op het verbeteren van verbale gebreken door het vermijden van compensatiestrategieën. De consequences-based therapieën daarentegen richten zich niet uitsluitend op het verbeteren van verbale gebreken maar op het vergroten van de algemene communicatieve vaardigheden door het aanleren van effectieve compensatiestrategieën. In dit literatuuroverzicht wordt gekeken naar de effectiviteit van impairment-based en consequences-based therapieën voor de behandeling van acute en chronische afasie. Beide therapievormen lijken even effectief te zijn voor de behandeling van chronische afasie. Het lijkt dat een impairment-based therapie effectiever kan zijn voor de behandeling van acute afasie dan een consequences-based therapie. 1

3 Inhoudsopgave 1 Afasie en mogelijke behandelingen p Voorbeelden van diagnostische tests p Klassieke indeling van de afasievormen p Onderzoek naar de behandeling van Afasie p Benaderingen voor de behandeling van Afasie p Toegepaste therapieën voor Afasie p. 7 2 De effectiviteit van behandelingen van Afasie p De effectiviteit van Impairment-based therapieën p De effectiviteit van Consequences-based therapieën p Het verschil in effectiviteit van Consequences-based en p. 20 Impairment-based therapieën 3 Conclusie p Literatuur p Appendix A p. 29 2

4 1 Afasie en Mogelijke Behandelingen Afasie is een verworven neurologische taalstoornis ten gevolge van een hersenbeschadiging (McNeil & Pratt, 2001). De oorzaken van een hersenbeschadiging kunnen een herseninfarct (Pedersen, Vinter & Olsen, 2004) of een hersenbloeding zijn. Deze worden gezamenlijk met de term cerebrovasculair accident (CVA) aangeduid. Andere minder voorkomende oorzaken zijn een hersentumor of een hersentrauma. Afasie kan verschillende aspecten van het taalvermogen aantasten (Kolk, 2006; McNeil & Pratt, 2001). Zo kunnen er onder andere problemen met de woordvinding, de spraak of het taalbegrip optreden. In Nederland krijgen ongeveer mensen per jaar een CVA. Het overgrote deel van deze mensen is boven de 65 jaar (Kolk, 2006). Demografische studies wijzen uit dat circa 30% tot 50% van de mensen die een CVA hebben doorgemaakt een vorm van afasie zullen ontwikkelen. Met het steeds toenemend aantal oudere mensen (Truelsen et al., 2006) zal de prevalentie van CVA s in de komende jaren stijgen waardoor de behoefte aan effectieve therapieën voor afasie verder groeit (Kirmess & Maher, 2010). Er bestaan verschillende vormen van afasie. De klassieke indeling van de afasievormen komt voort uit een theorie van de Duitse medicus Carl Wernicke (Wernicke, 1874, aangehaald in Kolk, 2006). Ondanks het feit dat deze theorie incompleet lijkt te zijn (Damasio, Tranel, Grabowski, Adolphs & Damasio, 2004), is de voorgestelde indeling van de afasievormen nog steeds gebruikelijk (Kolk, 2006). Tevens zijn veel diagnostische tests voor het opsporen van afasie op deze indeling gebaseerd. Enkele van de hierop gebaseerde diagnostische tests en de verschillende afasievormen zullen in het vervolg worden besproken. 3

5 1.1 Voorbeelden van Diagnostische Tests Voorbeelden van diagnostische tests die gebaseerd zijn op de klassieke indeling van de afasievormen zijn de Western Aphasia Battery (WAB; Kertesz, 1982, aangehaald in Kirmess & Maher, 2010) en de Aachen Aphasia Test (Huber, Poek, Weninger & Willmes, 1983, aangehaald in Meinzer, Djundja, Barthel, Elbert & Rockstroh, 2005). 1 De Aachen Aphasia Test bestaat uit de subtests spontane spraak (spontaneous speech), de herhalingstest (repitition), de token test, de benoemtest (naming), geschreven taal (written language) en de taalbegriptest (comprehension). De subtest spontane spraak levert een evaluatie van de spontane spraak op. De herhalingstest stelt het vermogen vast om klanken, woorden of zinnen te herhalen. De token test beoogd het taalbegrip te meten. De benoemtest geeft een indicatie van het vermogen om objecten en situaties adequaat te benoemen of te omschrijven. De subtest geschreven taal is een evaluatie van de lees- en schrijfvaardigheden en de taalbegriptest meet het vermogen om woorden en zinnen accuraat te begrijpen (Axer, Jantzen, Berks, Südfeld, & von Keyserlingk, 2000). De Western Aphasia Battery bestaat uit vier verbale subtests. Dit zijn spontane spraak (spontaneous speech), herhalingstest (repitition), benoemtest (naming) en auditief begriptest (auditory comprehension) (Lezak, Howieson & Loring, 2004). In het vervolg zullen de verschillende afasievormen kort worden toegelicht die op basis van deze diagnostische tests kunnen worden vastgesteld. 1.2 Klassieke Indeling van de Afasievormen Patiënten met de afasie van Broca worden voornamelijk door spraakbeperkingen gekenmerkt. De zinnen die deze patiënten produceren zijn vaak onvolledig door een gebrek 1 Voor een volledig overzicht van de besproken tests in dit literatuuroverzicht zie Appendix A. 4

6 aan grammaticale elementen en lijken op telegramspraak. Het taalbegrip blijft redelijk gespaard (Kolk, 2006). Bij de afasie van Wernicke kan het taalbegrip redelijk intact tot ernstig verstoord zijn. De hoeveelheid spraak en het spraaktempo is echter behouden. Deze patiënten maken gebruik van verkeerde woorden, niet-bestaande woorden of verkeerde spraakklanken. Van de spraakbeperkingen zijn de patiënten zich niet bewust waardoor er nauwelijks moeite gedaan wordt om fouten te corrigeren (Kolk, 2006). Tot de transcorticale afasieën behoren de transcorticale sensorische en motorische afasie. Patiënten met een transcorticale sensorische afasie hebben moeite met het taalbegrip. De spraak is vloeiend maar er wordt gebruik gemaakt van verkeerde betekenisgerelateerde woorden voor de eigenlijk bedoelde woorden. Bij patiënten met een transcorticale motorische afasie is het spraaktempo afwisselend. De spraakbeperkingen zijn vergelijkbaar met de spraakbeperkingen bij de afasie van Broca. Er treedt bij deze patiënten echter geen telegramspraak op (Kolk, 2006). Patiënten met een amnestische afasie worden gekarakteriseerd door duidelijke problemen met het vinden van woorden. De overige communicatieve vaardigheden zijn intact (Kolk, 2006). De globale afasie is de meest ernstige vorm van afasie. Zowel spraak als het taalbegrip zijn grotendeels afwezig (Kolk, 2006). 1.3 Onderzoek naar de Behandeling van Afasie Ondanks het feit dat spontaan herstel van het taalvermogen binnen de eerste zes maanden na een CVA kan optreden, vindt er daarna nog maar amper verbetering plaats (Robey, 1998, aangehaald in Meinzer et al., 2005). Bij ongeveer 40%-60% van de acute afasiepatiënten treedt er binnen de eerste zes tot twaalf maanden geen spontaan herstel op. Bij 5

7 deze patiënten is er dan sprake van chronische afasie (Pedersen et al., 2004). Afasie heeft voor veel van deze mensen een blijvende negatieve invloed op hun dagelijkse leven. Taal vormt immers de basis van communicatie en het is voor afasiepatiënten dan ook vaak moeilijk om relaties met naasten te onderhouden als gevolg van de taalproblemen. Effectieve therapieën voor afasiepatiënten zijn dienovereenkomstig noodzakelijk. Onderzoek wijst erop dat intensieve therapieën effectiever zouden zijn voor de behandeling van afasie dan minder intensieve therapieën (Bhogal, Teasell & Speechley, 2003). Desondanks blijft het echter onduidelijk welke therapie-elementen precies bijdragen aan het herstelproces en welke therapieën het meest effectief zijn voor de behandeling van acute en chronische afasie (Meinzer, Elbert, Djundja, Taub & Rockstroh, 2007). Er bestaan twee benaderingen die ten grondslag liggen aan therapieën voor de behandeling van afasie. Deze benaderingen en de hierop gebaseerde therapieën implementeren verschillende therapieelementen die geacht worden het meest effectief te zijn voor de behandeling van afasie. 1.4 Benaderingen voor de Behandeling van Afasie De twee hoofdbenaderingen die ten grondslag liggen aan de behandeling van afasie zijn de impairment-based en de consequences-based benadering. De impairment-based benadering is gebaseerd op de cognitieve neuropsychologie. In de cognitieve neuropsychologie wordt aangenomen dat elke cognitieve functie, waaronder taal, opgesplitst kan worden in onderling samenhangende maar functioneel onafhankelijke componenten. Verstoord of disfunctioneel gedrag van individuen wordt derhalve verklaard vanuit de schade aan een of meerdere componenten van een cognitieve functie. Met betrekking tot afasie hebben impairment-based therapieën het doel de specifieke verbale gebreken te verbeteren die zijn ontstaan als gevolg van schade aan taalgerelateerde hersengebieden (Basso, 2010). 6

8 De consequences-based benadering daarentegen komt voort uit de pragmatische benadering. Deze benadering legt de nadruk op het feit dat afasie naast het verstoren van taal tevens vergaande negatieve consequenties heeft voor het dagelijks leven van afasiepatiënten. De consequences-based therapieën richten zich niet uitsluitend op het corrigeren van de specifieke verbale gebreken maar voornamelijk op het vergroten van de algemene communicatieve vaardigheden. Dit wordt gedaan door het aanleren van effectieve compensatiestrategieën en door het afleren van disfunctionele communicatiestrategieën. Compensatiestrategieën zijn non-verbale gedragingen zoals schrijven, tekenen of het maken van gebaren (Pulvermüller et al., 2001). Het uiteindelijke doel is het vergemakkelijken van de communicatie van afasiepatiënten in de omgang met andere mensen. Hiervoor wordt geoefend met elke vorm van communicatie, zowel verbaal als non-verbaal, en worden belangrijke zorgdragers van de afasiepatiënten, zoals de familie, direct betrokken bij de behandeling (Basso, 2010). 1.5 Toegepaste Therapieën voor Afasie De meest gangbare consequences-based therapieën zijn de Supporting Conversation for Adults with Ahasia (SCA; Kagan, Black, Duchan, Simmons-Mackie & Square, 2001), Conversational Coaching (CC; Hopper, Holland & Rewega, 2002) en de Promoting Aphasic Communicative Effectiveness (PACE; Davis & Wilcox, 1985, aangehaald in Maher et al., 2006). Bij Conversational Coaching (Holland, 1991, aangehaald in Hopper, Holland & Rewega, 2002) worden afasiepatiënten en hun gesprekspartners binnen het kader van een conversatie alternatieve verbale en non-verbale communicatiestrategieën aangeleerd. Deze strategieën omvatten onder meer het vragen om verduidelijking of omschrijving en het gebruik maken van schrift, tekeningen en gebaren (Basso, 2010). Het wordt verondersteld dat 7

9 beide partners naar aanleiding van de therapie compensatiegedragingen ontwikkelen die de algemene communicatieve vaardigheden verbeteren (Hopper, Holland & Rewega, 2002). Supported Conversation for Adults with Aphasia (Kagan et al., 2001) is gebaseerd op het idee dat de communicatieve vaardigheden van afasiepatiënten tevoorschijn gehaald en ondersteund kunnen worden door de communicatieve deskundigheid van hun gesprekspartners. De therapie richt zich op het aanleren van verbale en non-verbale communicatiestrategieën aan uitsluitend de gesprekspartners van afasiepatiënten. Een verbale strategie is het verifiëren of de afasiepatiënt de inhoud van een conversatie begrijpt. Non-verbale strategieën houden het gebruik maken van gebaren, schrift, beeldschrift en tekenen in. Bij Promoting Aphasic Communicative Effectiveness delen de therapeut en de afasiepatiënt om de beurt de inhoud van afbeeldingen op een aantal stimuluskaarten aan elkaar mee. Zowel verbale als non-verbale communicatie is toegestaan om de inhoud van de stimuluskaarten tot uitdrukking te brengen. De feedback van de therapeut op communicatieve uitingen door de afasiepatiënt bevat geen correcties of specifieke instructies. De therapeut fungeert binnen deze therapie voornamelijk als een rolmodel voor functionele communicatieve gedragingen. Deze worden geacht overgenomen te worden door de afasiepatiënt waardoor de algemene communicatieve vaardigheden verbeteren (Davis, 2005). Samenvattend kan worden gezegd dat de nadruk bij consequences-based therapieën vooral ligt op het gebruik van compensatiestrategieën en de betrokkenheid van zorgdragers bij de therapie. In tegenstelling tot de consequences-based therapieën wordt bij de impairmentbased therapieën het gebruik van compensatiestrategieën vermeden. Dit zal in het vervolg verder worden toegelicht door een uitleg van impairment-based therapieën voor afasie. 8

10 De meest gangbare impairment-based therapieën zijn de Constraint-Incuded Aphasia Therapy (CIAT; Holland, 2008), de CIATplus (Barthel, Meinzer, Djundja & Rockstroh, 2008) en de Model-Oriented Aphasia Therapy (MOAT; Barthel et al., 2008). De Constraint-Induced Aphasia Therapy wordt in de literatuur ook wel met de naam Constraint-Induced Language Therapy (CILT) aangeduid. Het doel van deze therapie is het verbeteren van de verbale gebreken die zijn ontstaan als gevolg van schade aan taalgerelateerde hersengebieden. Bij de CIAT ligt de nadruk op het oefenen met verbale communicatie waarbij niet wordt toegestaan compensatiestrategieën te gebruiken (Kirmess & Maher, 2010). Volgens de experience-dependent learning theory leidt het gebruik van compensatiestrategieën tot een verhoogde stimulatie van de intacte maar tegelijkertijd tot een verminderde stimulatie van de aangedane hersenfuncties (Kirmess & Maher, 2010). Met betrekking tot taal wordt deze verminderde stimulatie verklaard vanuit het succesvolle gebruik van compensatiestrategieën naar aanleiding van gefaalde verbale pogingen. Op deze manier wordt het gebruik van compensatiestrategieën in stand gehouden en resulteert dit uiteindelijk in het zogenaamde learned non-use van verbale communicatie. De sociale omgeving zou tevens een bijdrage kunnen leveren aan het learned non-use fenomeen bij afasiepatiënten door het afkeuren van onsuccesvolle verbale pogingen in het dagelijks leven. Hierdoor zou de frequentie van compensatiegedrag toenemen (Pulvermüller et al., 2001). De CIAT komt oorspronkelijk voort uit de Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) voor de behandeling van hemiplegie 2 (Meinzer et al., 2007). Zowel de CIMT als de CIAT zijn gericht op het beperken van de negatieve consequenties van het learned non-use van de aangedane functie (Kirmess & Maher, 2010). Bij de CIAT worden de boven beschreven theoretische ideeën in de behandeling geïmplementeerd (Kirmess & Maher, 2010). Tijdens de therapiesessies worden de 2 Het begrip hemiplegie verwijst naar de volledige verlamming van een kant van het lichaam (Dijkerman & Praamstra, 2006). 9

11 afasiepatiënten geïnstrueerd om alleen van verbale communicatie gebruik te maken en zijn non-verbale compensatiestrategieën niet toegestaan (constraint). Verder wordt de therapie volgens een intensief schema gegeven (massed practice) en kan de moeilijkheidsgraad van de taken aangepast worden aan het individuele niveau van de afasiepatiënt (shaping). In de therapiesessies van CIAT wordt gebruik gemaakt van communicatieve kaartspellen (Meinzer et al., 2005). De communicatieve kaartspellen van CIAT worden in een groepsverband van twee tot drie afasiepatiënten en een therapeut gespeeld. Op de kaarten zijn afbeeldingen van een of meerdere objecten afgedrukt. De kaarten worden verdeeld zodat geen speler over twee identieke kaarten beschikt. Elke speler kiest een kaart uit zijn eigen verzameling en vraagt om een identieke kaart van een medespeler. Als de medespeler in het bezit is van de kaart, moet deze overhandigd worden. Twee identieke kaarten mogen worden afgelegd en het doel van het spel is het om geen kaarten over te houden. De moeilijkheidsgraad van het kaartspel kan op meerdere manieren gevarieerd worden. Zo kunnen de objecten op de kaarten verwijzen naar hoog of laag frequente woorden in de taal. Verder kunnen de woorden voor de objecten fonologisch op elkaar lijken waardoor precieze articulatie van de woorden noodzakelijk is. Een voorbeeld van een dergelijk minimal pair is rose en nose. Als laatste kunnen dezelfde objecten in verschillende kleuren of aantallen afgeprint zijn. De therapeut maakt deel uit van het spel en heeft geen kennis van de kaarten van zijn medespelers. Een co-therapeut is aanwezig om de afasiepatiënten te helpen wanneer er communicatieproblemen optreden (Meinzer et al., 2007). De CIATplus is een uitbreiding van de CIAT. Net als bij de CIAT wordt bij de CIATplus gebruik gemaakt van communicatieve kaartspellen. De kaarten bij de CIATplus bevatten naast de afbeeldingen van objecten tevens schrift en foto s van alledaagse situaties. De conventionele CIAT behandeling wordt bij de CIATplus verder uitgebreid door dagelijkse communicatieve oefeningen met familieleden en communicatieve opdrachten die 10

12 de afasiepatiënten buiten de therapiesessies om moeten uitvoeren. Een dergelijke opdracht zou het vragen naar een specifiek product in een winkel kunnen zijn. De opdrachten worden aangepast aan het individuele niveau van de afasiepatiënt en de moeilijkheidsgraad van de opdrachten neemt toe naarmate de verbale communicatieve vaardigheden verbeteren (Meinzer et al., 2005). Model-Oriented Aphasia Therapy (MOAT) wordt op individuele basis verstrekt en is gericht op de specifieke communicatieve gebreken van afasiepatiënten. Net als bij de CIAT en de CIATplus wordt bij de MOAT de moeilijkheidsgraad van de taken aangepast aan het individuele niveau van de afasiepatiënt. Bij de MOAT zijn echter tevens oefeningen met betrekking tot schrijven opgenomen. Verder spelen bij de MOAT dagelijkse communicatieve oefeningen en de betrokkenheid van de familie bij de therapie een belangrijke rol. Deze elementen zijn eveneens opgenomen in de CIATplus. In tegenstelling tot de CIAT en de CIATplus wordt bij de MOAT geen restrictie tot verbale communicatie (constraint) gehanteerd. Desalniettemin kan de MOAT als een impairment-based therapie beschouwd worden aangezien het voornamelijk doel het verbeteren van de verbale communicatie is (Barthel et al., 2008). Gezien de verschillen tussen de impairment-based en consequences-based therapieën is het van belang om te achterhalen welke therapievorm effectief is voor de behandeling van afasie en welke elementen hieraan bijdragen. In dit literatuuroverzicht wordt gekeken naar de effectiviteit van impairment-based en consequences-based therapieën voor de behandeling van acute en chronische afasie. De effectiviteit van impairment-based therapieën wordt in de eerste paragraaf toegelicht. In de tweede paragraaf wordt aandacht besteedt aan de effectiviteit van consequences-based therapieën. Ten slotte worden de impairment-based en consequences-based therapieën direct met elkaar vergeleken om eventuele verschillen in effectiviteit voor de behandeling van acute en chronische afasie te achterhalen. 11

13 2 De Effectiviteit van Behandelingen van Afasie 2.1 De Effectiviteit van Impairment-based Therapieën Een impairment-based therapie is de Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT). Om te achterhalen hoe effectief de CIAT voor de behandeling van acute afasie is, hebben Kirmess en Maher (2010) een onderzoek uitgevoerd waarin drie Noorse acute afasiepatiënten (aangeduid met de afkortingen GA, HP en FOT) gedurende tien dagen 20 tot 30 uren CIAT kregen. Alle drie patiënten hadden een tot twee maanden voor het begin van de behandeling een CVA doorgemaakt. Er werden een aantal spraaktests direct voor en na de behandeling afgenomen. Deze omvatten onder meer de Norwegian Basic Aphasia Assessment (NGA), de Noorse versies van de Test for Reception of Grammar (TROG-2), de subtest zinsbouw (sentence construction) van de Verb and Sentence Test (VAST) en CILT-baseline metingen. De CILT-baseline metingen verwijzen naar de scores op de communicatieve kaartspellen van de CIAT. Verder werden direct voor en na de behandeling twee tests van het taalbegrip, NGA begrip (comprehension) en NGA begrijpend lezen (comprehensive reading), en een test van de schrijfvaardigheid, NGA schrijven (writing), afgenomen. De gemiddelde preposttest verandering op de spraaktests was 5,1% voor GA, 18,7% voor HP en 23,3% voor FOT. De gemiddelde pre-posttest verandering op de tests voor taalbegrip en schrijven was - 0,6% voor HP, 3,25% voor GA en 4,4% voor FOT. Deze resultaten wijzen op een positief effect van CIAT voor het verminderen van met name spraakbeperkingen. Desondanks zijn de resultaten maar moeilijk te interpreten gezien het geringe aantal proefpersonen en de 12

14 ontbrekende significantieniveaus in de data-analyses. Verder is in deze studie geen controleconditie opgenomen om voor de invloed van spontaan herstel te controleren. Spontaan herstel is zoals eerder gezegd vooral in de eerste zes maanden na een CVA evident (Robey, 1998, aangehaald in Meinzer et al., 2005) en zou een alternatieve verklaring voor de gevonden positieve resultaten kunnen zijn (Kirmess & Maher, 2010). Voor de invloed van spontaan herstel zou onder andere gecontroleerd kunnen worden door CIAT toe te passen bij patiënten met chronische afasie gezien de kans op spontaan herstel na een jaar miniem wordt geacht (Robey, 1998, aangehaald in Meinzer et al., 2005). Pulvermüller et al. (2001) hebben dit gedaan in een studie waarin 17 chronische afasiepatiënten met verschillende vormen van afasie willekeurig werden toegewezen aan een van twee therapiegroepen. De ene groep kreeg gedurende tien dagen CIAT (N=10) en de andere groep kreeg gedurende drie tot vijf weken een conventionele taal therapie (N=7). Conventionele taaltherapie hield onder andere oefeningen met betrekking tot benoeming, herhaling, zinnen afmaken en het houden van conversaties in. Het gemiddeld aantal uren therapie verschilde niet significant tussen de groepen met gemiddeld 31,5 uren voor de CIAT groep en 33,9 uren voor de conventionele taal therapie groep. Wel verschilde de intensiteit van de therapieën van elkaar wat betreft het aantal uren therapie op een dag. Dit was voor de CIAT groep drie tot vier uur op een dag. Een dag voor en een dag na de behandeling werden vier subtests van de Aachen Aphasia Test afgenomen. Dit waren de token test, de taalbegriptest (comprehension), de herhalingstest (repitition) en de benoemtest (naming). Verder werd de Communicative Activity Log (CAL) afgenomen. Uit het onderzoek bleek dat de algemene taalbekwaamheid, berekend op basis van het verschil in de pre- en posttest gemiddelden over de vier subtests, significant verbeterde voor de CIAT groep maar niet voor de conventionele taal therapie groep. Verder bleek dat de CIAT groep significant verbeterde op alle subtests behalve de herhalingstest. De conventionele taal therapie groep 13

15 verbeterde alleen op de benoemtest. De CIAT groep verbeterde tevens significant wat betreft de hoeveelheid en kwaliteit van de dagelijkse communicatie. De conventionele taal therapie groep vertoonde geen verbeteringen wat betreft de dagelijkse communicatie. Deze resultaten tonen een duidelijk positief effect van de CIAT aan. Het blijft echter onduidelijk of dit ligt aan het vermijden van compensatiegedrag of aan de grotere intensiteit van de CIAT in deze studie. Het zou mogelijk kunnen zijn dat dezelfde positieve effecten gevonden worden voor conventionele taal therapie wanneer deze met dezelfde intensiteit wordt toegepast (Pulvermüller et al., 2001). Meinzer et al. (2005) hebben geprobeerd de resultaten van de Pulvermüller et al. (2001) studie te repliceren met een groter aantal proefpersonen en tevens de lange-termijn effecten van de CIAT vast te stellen. Dit werd gedaan door de CIAT met een andere impairment-based therapie, de CIATplus, te vergelijken. Zevenentwintig chronische afasiepatiënten met verschillende vormen van afasie werden of aan een CIAT groep (N=12) of aan een CIATplus groep (N=15) toegewezen. Beide groepen kregen 30 uur aan therapie gedurende twee weken voor drie uren op een dag. Direct voor en na de therapie evenals zes maanden na de therapie werden vijf subtests van de Aachen Aphasia Battery afgenomen. Dit waren de vier subtests die tevens in de Pulvermüller et al. (2001) studie gebruikt werden en een additionele subtest geschreven taal (written language). Verder werden de Communicative Activity Log (CAL) en de Communicative Effectiveness Index (CETI) bij de patiënten en de familieleden afgenomen. Uit het onderzoek bleek dat beide groepen significant verbeterden op alle afzonderlijke subtests en de algemene taalbekwaamheid. Er werd geen verschil vastgesteld tussen de groepen wat betreft de mate van verbetering en bij beide groepen bleef de verbetering tevens behouden na de zes maanden follow-up. De hoeveelheid en kwaliteit van de dagelijkse communicatie verbeterde significant in beide groepen direct na de behandeling en bij de follow-up. Alleen de familieleden van de CIATplus 14

16 groep beoordeelden de hoeveelheid dagelijkse communicatie bij de follow-up verder toegenomen in vergelijking met de hoeveelheid communicatie direct na de behandeling. Dit effect was significant op trendniveau. Hoewel de oorspronkelijke positieve resultaten van Pulvermüller et al. (2001) in deze studie gerepliceerd konden worden, blijft nog steeds onduidelijk welke elementen van de CIAT hier precies aan bijdragen. Barthel et al. (2008) hebben dit geprobeerd te achterhalen door de resultaten van de Meinzer et al. (2005) studie te vergelijken met de resultaten van een MOAT behandeling. Gezien alleen CIAT en CIATplus de restrictie tot verbale communicatie hanteren, zou op deze manier nagegaan kunnen worden in hoeverre het vermijden van compensatiestrategieën van belang is voor de therapie uitkomst. Twaalf chronische afasiepatiënten met verschillende vormen van afasie kregen 30 uren gedurende twee weken MOAT met drie uur therapie op een dag. De taalvaardigheden van de patiënten werden direct voor en na de therapie evenals zes maanden na de therapie gemeten. Hiervoor werden dezelfde taaltests gebruikt als in de Meinzer et al. (2005) studie. Tevens werden de CAL en de CETI afgenomen. Uit het onderzoek bleek dat de MOAT groep significant verbeterde op de algehele taalbekwaamheid en op alle subtest scores. Deze effecten bleven behouden bij de follow-up. Uit de vergelijking van de resultaten van de MOAT en de resultaten van Meinzer et al. (2005) bleek dat de MOAT, CIAT en CIATplus groepen op geen van de taaltesten van elkaar verschilden. Uit de analyse van de CAL en CETI bleek dat de MOAT groep significant verbeterde wat betreft de hoeveelheid en kwaliteit van de dagelijkse communicatie na afloop van de therapie. Deze effecten bleven behouden bij de follow-up en bleken op de CAL zelfs verder toe te nemen. Uit de vergelijking van de CAL en CETI scores voor de MOAT, CIAT en CIATplus groepen bleek dat de scores voor de MOAT groep significant verschilden van de scores van de CIAT groep met een grotere hoeveelheid dagelijkse communicatie voor de MOAT groep. Er werd geen verschil gevonden tussen de MOAT groep en de CIATplus groep wat betreft de kwaliteit 15

17 en hoeveelheid dagelijkse communicatie. Gezien de CIAT en de CIATplus niet effectiever lijken te zijn dan de MOAT geeft aanleiding tot de conclusie dat het vermijden van compensatiestrategieën niet de hoofdzakelijke verklaring voor de effectiviteit van de CIAT en de CIATplus kan zijn (Barthel et al., 2008). Dit sluit aan bij onderzoek naar de Constraint- Induced Movement Therapy, waarin het intensieve oefenen met de verlamde arm belangrijker wordt geacht dan het dragen van een mitella om de intacte arm (Taub, Uswatte & Pidikiti, 1999, aangehaald in Barthel et al., 2008). Uit de boven beschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat CIAT, de CIATplus en de MOAT effectief lijken te zijn voor de behandeling van chronische afasie. Het feit dat het oefenen met de specifieke verbale gebreken tot een verbetering van de taalbekwaamheid en de dagelijkse communicatie leidt, pleit voor de effectiviteit van impairment-based therapieën voor de behandeling van chronische afasie. Het vermijden van compensatiegedrag lijkt hierbij minder van belang te zijn dan de behandeling van de verbale gebreken. Het betrekken van de familie bij de therapie lijkt eveneens een gunstig effect op de therapie uitkomst te hebben. De effectiviteit van deze therapieën kan aan de hand van de beschreven onderzoeken alleen voor chronische afasie worden aangetoond ondanks het feit dat de resultaten tevens op een positief effect voor de behandeling van acute afasie wijzen. De aangetoonde positieve lange termijn effecten van de therapieën op de taalvaardigheden zijn moeilijk te interpreteren. Zou zouden conversaties met familieleden of andere naasten in de tijd tussen de behandeling en de follow-up eveneens als een soort interventie beschouwd kunnen worden. Hierdoor is het moeilijk om te achterhalen of de verbeterde taalvaardigheden daadwerkelijk een gevolg van de therapie of van andere factoren zijn. Gezien het betrekken van familieleden een gunstig effect op de therapie uitkomst lijkt te hebben, zou dit een aanwijzing kunnen geven dat ook consequences-based therapieën 16

18 effectief zijn voor de behandeling van afasie. Dit zal in de volgende paragraaf worden besproken. 2.2 De Effectiviteit van Consequences-based Therapieën Zoals eerder gezegd zou de sociale omgeving zoals de familie een bijdrage kunnen leveren aan het learned non-use fenomeen bij afasiepatiënten door het afkeuren van onsuccesvolle verbale pogingen in het dagelijks leven. Als gevolg hiervan zou in plaats van het oefenen met de specifieke verbale gebreken overgegaan worden op het gebruik van compensatiestrategieën (Pulvermüller et al., 2001). Het lijkt dienovereenkomstig aannemelijk dat het aanleren van functionele communicatiestrategieën aan zowel de afasiepatiënten als hun sociale omgeving een belangrijke bijdrage zou leveren aan het beperken van het learned non-use fenomeen en aan een positieve therapie uitkomst. Therapieën waarbij zowel de sociale omgeving als de afasiepatiënten communicatiestrategieën worden aangeleerd zijn de consequences-based therapieën. Hopper et al. (2002) hebben geprobeerd de effectiviteit van een consequences-based therapie aan te tonen. Twee chronische afasiepatiënten en hun echtgenoten kregen tien sessies in Conversational Coaching. Tijdens de baselinesessies kregen de patiënten een verhaal op video te zien waarvan de inhoud vervolgens aan de partner gecommuniceerd moest worden. In de behandelsessies werd van dezelfde procedure gebruik gemaakt en kregen de echtparen verbale en non-verbale communicatiestrategieën aangeleerd om de algehele communicatie te verbeteren. De primaire uitkomstmaat in deze studie was het percentage succesvol gecommuniceerde concepten van de verhalen op video. Uit het onderzoek bleek het percentage succesvol gecommuniceerde concepten tijdens de behandelfase hoger was dan 17

19 tijdens de baseline fase voor beide echtparen. Deze resultaten wijzen op een positief effect van Conversational Coaching voor de behandeling van chronische afasie. Om te achterhalen of de gevonden positieve resultaten toe te schrijven zijn aan het aanleren van communicatiestrategieën aan de afatische patiënten, beide partners of alleen de partner hebben Kagan et al. (2001) een onderzoek uitgevoerd waarin alleen de partners communicatiestrategieën aangeleerd kregen. Veertig vrijwilligers werden willekeurig toegewezen aan een van de veertig chronische afasiepatiënten. De afasievormen van de patiënten varieerden. Van de vrijwilligers kreeg de helft een training in Supported Conversation for Adults with Aphasia. De overige vrijwilligers kregen geen training en werden alleen in contact gebracht met hun afatische partner door middel van een interview. Voor en nadat de vrijwilligers het training ontvingen, werd de Measure of Skill in Providing Supported Conversation for Adults with Aphasia (MSCA) en de Measure of Participation in Conversation for Adults with Aphasia (MPCA). Uit het onderzoek bleek dat de vrijwilligers die een training kregen significant hoger scoorden op de MCSA dan de vrijwilligers die geen training kregen. Deze scores bleken verder significant te correleren met de scores van de afasiepatiënten op de MPCA. Afasiepatiënten die een getrainde gesprekspartner hadden scoorden hoger op de MPCA dan afasiepatiënten die een ongetrainde gesprekspartner hadden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het aanleren van communicatiestrategieën aan de sociale omgeving een positieve bijdrage levert aan de sociale en communicatieve vaardigheden van afasiepatiënten. Uit de beschreven onderzoeken blijkt dat therapieën waarin gebruik gemaakt wordt van zowel verbale als non-verbale communicatiestrategieën effectief zijn voor de behandeling van chronische afasie. Tevens lijkt het trainen van naasten een positief effect te hebben op de algehele taalvaardigheden van afasiepatiënten. Dit pleit voor de effectiviteit van consequences-based therapieën gezien het aanleren van functionele communicatie- en 18

20 compensatiestrategieën aan zowel de afasiepatiënten als hun sociale omgeving een belangrijke bijdrage lijken te leveren aan de positieve therapie uitkomsten. Zowel de op de impairment-based en consequences-based benadering gebaseerde therapieën lijken effectief voor de behandeling van chronische afasie. Het blijft echter onduidelijk of deze twee therapievormen onderling verschillen wat betreft hun effectiviteit. Tevens zou het mogelijk kunnen zijn dat beide therapievormen tot verbeteringen van verschillende aspecten van de communicatie leiden. Dit zal in de volgende paragraaf worden besproken. 19

21 2.3 Het Verschil in Effectiviteit van Impairment-based en Consequences-based Therapieën Door naar het verschil in effectiviteit tussen de impairment-based en consequencesbased therapieën te kijken, zou achterhaald kunnen worden of de twee therapievormen mogelijkerwijs op verschillende aspecten van de taalvaardigheid van invloed zijn. Verder zou door een vergelijking kunnen worden aangetoond of een van de twee therapievormen geschikter is voor de behandeling van acute of chronische afasie. De Jong-Hagelstein et al. (2011) hebben dit mogelijk verschil in effectiviteit geprobeerd aan te tonen in een studie waarin 80 acute afasiepatiënten of een cognitieve spraaktherapie (CLT; N=38) of een communicatietraining (N=42) kregen. Bij de CLT werd met de specifieke taalgebreken geoefend zoals problemen in de woordbetekenis, de woordklank of het begrijpen van de structuur van zinnen. Bij het communicatietraining daarentegen lag de nadruk op het oefenen met de resterende taalvaardigheden in combinatie met non-verbale compensatiestrategieën. Alle patiënten werden direct voor en drie en zes maanden na de behandeling getest met de Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT-A) en een aantal specifieke taaltests. Deze waren onder meer de Semantic Association Test (SAT), Semantic Word Fluency en de Letter Fluency Task. Uit het onderzoek bleek dat beide groepen significant hoger scoorden op de ANELT-A drie en zes maanden na afloop van de behandeling. De groepen verschilden niet van elkaar wat betreft de mate van verbetering van de verbale communicatieve vaardigheden. De groepen verschilden wel op de 20

22 specifieke taaltests. De CLT groep scoorde op bijna alle tests hoger dan de communicatietraining groep. Dit verschil was echter alleen significant voor de Semantic Word Fluency en de Letter Fluency Task. Hieruit werd geconcludeerd dat voor acute afasie het oefenen met specifieke verbale gebreken effectiever lijkt te zijn in het verbeteren van precies deze gebreken dan een algemene communicatieve therapie. Maher et al. (2006) hebben het verschil in effectiviteit geprobeerd aan te tonen voor de behandeling van chronische afasie. Negen chronische afasiepatiënten werden toegewezen of aan een CIAT groep (N=4) of aan een PACE groep (N=5). De PACE behandeling in deze studie verschilde van de conventionele PACE behandeling door net als CIAT gebruik te maken van communicatieve kaartspellen. Verder bevatte het feedback van de therapeut op communicatieve uitingen van de afasiepatiënten wel correcties en specifieke instructies in tegenstelling tot de conventionele PACE behandeling. De CIAT en PACE werden in deze studie even lang en intensief toegepast. Verder werd in beide groepen gebruik gemaakt van hetzelfde therapeutische stimulus materiaal en dezelfde taken. Een aantal taaltests werden direct voor en na de therapie evenals een maand na de therapie afgenomen. Dit waren onder andere de Western Aphasia Battery (WAB), de Boston Naming Test (BNT) en de Action Naming Test (ANT). Uit het onderzoek bleek dat beide groepen significant verbeterden op de WAB en de BNT. Er konden echter op basis van het gemiddelde geen verschillen tussen de groepen op deze maten aangetoond worden. Individuele analyses wezen uit dat meer patiënten uit de CIAT groep dan uit de PACE groep verbeterden op zowel de WAB, de BNT en de ANT. Gezien het geringe aantal proefpersonen en het ontbreken van data voor de PACE groep blijft het echter moeilijk om op basis van deze resultaten conclusies te trekken over het verschil in effectiviteit van de twee therapieën. Uit de boven beschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat zowel impairment-based als consequences-based therapieën effectief lijken te zijn voor de 21

23 behandeling van acute en chronische afasie. Met betrekking tot het verbeteren van specifieke verbale gebreken lijken impairment-based therapieën effectiever dan consequences-based therapieën bij de behandeling van acute afasie. Over het verschil in effectiviteit van de twee therapievormen voor de behandeling van chronische afasie blijft onduidelijkheid bestaan ondanks het feit dat de resultaten op een meer uitgesproken effect voor de CIAT wijzen. 3 Conclusie Uit het beschreven onderzoek kan geconcludeerd worden dat zowel de impairmentbased als de consequences-based therapieën effectief lijken te zijn voor de behandeling van acute en chronische afasie. Met betrekking tot de besproken impairment-based therapieën kan gesteld worden dat het oefenen met de specifieke verbale gebreken tot een verbetering van de algehele taalbekwaamheid en de dagelijkse communicatie leidt. Het vermijden van compensatiegedrag lijkt bij impairment-based therapieën minder aan de positieve therapie uitkomst bij te dragen dan het intensieve oefenen van de specifieke verbale gebreken. Het betrekken van de familie bij de behandeling lijkt een toegevoegde waarde aan de therapie uitkomst te hebben. Tevens lijken consequences-based therapieën waarin gebruik gemaakt wordt van verbale communicatiestrategieën en non-verbale compensatiestrategieën effectief te zijn voor de behandeling van acute en chronische afasie. Het trainen van naasten lijkt hierbij van positieve invloed op de algemene communicatieve vaardigheden van afasiepatiënten te zijn. Over het verschil in effectiviteit van de impairment-based en consequences-based therapieën kan op basis van de besproken onderzoeken maar moeilijk iets gezegd worden. De resultaten van de de Jong-Hagelstein et al. (2011) studie wijzen erop dat een impairmentbased therapie effectiever kan zijn voor de behandeling van acute afasie dan voor de behandeling van chronische afasie. Dit lijkt aannemelijk gezien een impairment-based therapie in de acute fase van afasie beter zou kunnen passen bij de persoonlijke verwerking 22

24 van de afasiepatiënt op grond van de ontbrekende aanvaarding van de taalproblematiek (Kolk, 2006). Over het verschil in effectiviteit van de twee therapievormen voor de behandeling van chronische afasie blijft op basis van het besproken onderzoek echter onduidelijkheid bestaan. De resultaten van de besproken studies wijzen op de effectiviteit van beide therapievormen voor de behandeling van acute en chronische afasie. Desondanks zijn de onderzoeken met name door een aantal methodologische tekortkomingen maar moeilijk te interpreteren. Een eerste tekortkoming is het ontbreken van een controle conditie in veel van de besproken studies. Hierdoor kan niet voor de invloed van spontaan herstel gecontroleerd worden. De opname van een controle conditie is zowel voor het onderzoek naar acute afasie als voor het onderzoek naar chronische afasie van belang gezien de kans op spontaan herstel ook na een jaar van de CVA niet volledig uitgesloten is (Kolk, 2006). Verder zou door de opname van een controle conditie voor de motivationele factor van de afasiepatiënten gecontroleerd kunnen worden. Het zou immers mogelijk kunnen zijn dat patiënten door de therapie aan zelfvertrouwen winnen waardoor de algemene taalvaardigheden verbeteren (Kolk, 2006). Een tweede tekortkoming is het geringe aantal proefpersonen in veel van de besproken onderzoeken. De generalisatie van de onderzoeksresultaten naar andere afasiepatiënten is op basis van een gering aantal proefpersonen maar beperkt mogelijk. Verder zijn de vermeende lange termijn effecten van de therapieën niet zonder meer toe te schrijven aan de behandeling op zich. Deze effecten zouden tevens verklaard kunnen worden door een toegenomen algemene communicatieve vaardigheid van de afasiepatiënten als gevolg van sociale interacties tussen de meetmomenten in. Verder zijn de studies maar moeilijk met elkaar te vergelijken gezien de verschillen in de gebruikte taaltests. Deze tekortkomingen maken vervolgonderzoek noodzakelijk. Hierin moet worden gelet op een groter aantal proefpersonen en het opnemen van een controle conditie. Verder zou het de vergelijkbaarheid van de onderzoeken ten goede komen wanneer dezelfde 23

25 uitkomstmaten gebruikt zouden worden. De diversiteit van de gebruikte tests in de besproken onderzoeken van dit literatuuroverzicht maakt dit probleem duidelijk. Een ander punt voor vervolgonderzoek is het achterhalen van de effectiviteit van de impairment-based en consequences-based therapieën voor de behandeling van de verscheidene afasievormen. Ondanks het feit dat de afasiepatiënten in de besproken onderzoeken verschillende vormen van afasie hadden, werden er in geen enkel onderzoek statistische analyses per afasievorm uitgevoerd. Vervolgonderzoek zou zich kunnen beperken tot patiënten met een bepaalde afasievorm of de benodigde statistische analyses per afasievorm uitvoeren mits het aantal proefpersonen dit toelaat. Verder lijken zowel de impairment-based en consequences-based therapieën effectief voor de behandeling van acute en chronische afasie ondanks het feit dat beide therapievormen op verschillende benaderingen gebaseerd zijn en verschillende therapieelementen implementeren. Een gemeenschappelijke factor van beide therapievormen is het betrekken van naasten bij de behandeling. Het kon worden aangetoond dat dit een positieve bijdrage aan de therapie uitkomst levert. Vervolgonderzoek zou overige effectieve therapieelementen van beide therapievormen kunnen achterhalen door dezelfde therapie toe te passen bij twee groepen afasiepatiënten en maar een therapie-element tussen de groepen te laten variëren (Pulvermüller et al., 2001). Samenvattend kan worden gezegd dat er veelbelovende therapieën voor de behandeling van afasie bestaan. Gezien de negatieve consequenties die afasie op het dagelijkse leven van veel patiënten heeft, is vervolgonderzoek noodzakelijk. 24

26 4 Literatuur Axer, H., Jantzen, J., Berks, G., Südfeld, D., & von Keyserlingk, D. G. (2000). The aphasia database on the web: description of a model for problems of classification in medicine. In Proceedings of the European Symposium on Intelligent Techniques, ESIT (p ). Aachen: Verlag-Mainz. Barthel, G., Meinzer, M., Djundja, D., & Rockstroh, B. (2008). Intensive language therapy in chronic aphasia: Which aspects contribute most?. Aphasiology, 22 (4), Basso, A. (2010). Natural conversation: A treatment for severe aphasia. Aphasiology, 24 (4), Bhogal, S. K., Teasell, R., Speechley, M. (2003). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, 34, Damasio, H., Tranel, D., Grabowski, T., Adolphs, R., & Damasio, A. (2004). Neural systems behind word and concept retrieval. Cognition, 92, Davis, G. A. (2005). PACE revisited. Aphasiology, 19 (1),

27 De Jong-Hagelstein, M., Van de Sandt-Koenderman, W. M. E., Prins, N. D., Dippel, D. W. J., Koudstaal, P. J., & Visch-Brink, E. G. (2011). Efficacy of early cognitive-linguistic treatment and communicative treatment in aphasia after stroke: a randomised controlled trial (RATS-2). Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 82, Dijkerman, C., & Praamstra, P. (2006). Motoriek. In B. Deelman, P. Eling, E. de Haan, & E. van Zomeren (Eds.), Klinische Neuropsychologie (3 de druk) (p.262). Amsterdam: Boom. Holland, A. L. (2008). Recent advances and future directions in aphasia therapy. Brain Impairment, 9 (2), Hopper, T., Holland, A., & Rewega, M. (2002). Conversational Coaching: Treatment outcomes and future directions. Aphasiology, 16 (7), Kagan, A., Black, S. E., Duchan, J. F., Simmons-Mackie, N., & Square, P. (2001). Training volunteers as conversation partners using Supported Conversation for Adults with Aphasia (SCA): A controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 44, Kirmess, M., & Maher, L. M. (2010). Constraint induced language therapy in early aphasia rehabilitation. Aphasiology, 24 (6-8), Kolk, H. (2006). Taal. In B. Deelman, P. Eling, E. de Haan, & E. van Zomeren (Eds.), 26

28 Klinische Neuropsychologie (3 de druk) (p ). Amsterdam: Boom. Lezak, M. D., Howieson, D. B., & Loring, D. W. (2004). Neuropsychological Assessment (4 th ed.) (p ). New York: Oxford University Press. Maher, L. M., Kendall, D., Swearengin, J. A., Rodriguez, A., Leon, S. A., Pingel, K., Holland, A., & Rothi, L. J. G. (2006). A pilot study of use-dependent learning in the context of Constraint Induced Language Therapy. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, McNeil, M. R., & Pratt, S. R. (2001). Defining aphasia: Some theoretical and clinical implications of operating from a formal definition. Aphasiology, 15 (10-11), Meinzer, M., Djundja, D., Barthel, G., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2005). Long-term stability of improved language functions in chronic aphasia after Constraint-Induced Aphasia Therapy. Stroke, 36, Meinzer, M., Elbert, T., Djundja, D., Taub, E., & Rockstroh, B. (2007). Extending the Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) approach to cognitive functions: Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) of chronic aphasia. NeuroRehabilitation, 22, Pedersen, P. M., Vinter, K., & Olsen, T. S. (2004). Aphasia after stroke: Type, severity and prognosis. The Copenhagen aphasia study. Cerebrovascular Diseases, 17,

29 Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Mohr, B., Rockstroh, B., Koebbel, P., & Taub, E (2001). Constraint-Induced Therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32, Test for Reception of Grammar (TROG-2) (2011). Opgehaald 13 juni, 2011, van CompositeGeneral/TestforReceptionofGrammar(TROG- 2)/TestforReceptionofGrammar(TROG-2).aspx Truelsen, T., Piechowski-Jozwiak, B., Bonita, B., Mathers, C., Bogousslavsky, J., & Boysen, G. (2006). Stroke incidence and prevalence in Europe: A review of available data. European Journal of Neurology, 13 (6), Verb and Sentence Test (VAST) (2002). Opgehaald 12 juni, 2011, van 28

30 Appendix A Overzicht van de gebruikte tests en vragenlijsten in de besproken onderzoeken Tests Subtests/schalen Meetpretentie Taakomschrijving Literatuur Western Spontaneous speech Evaluatie van de Geen specifieke Lezak, Aphasia Battery spontane spraak instructies bekend Howieson & (WAB) Loring Repitition Vermogen om klanken, (2004) woorden of zinnen te herhalen Naming Vermogen om objecten en situaties adequaat te benoemen of te omschrijven Auditory Begrip van gesproken comprehension taal Aachen Aphasia Spontaneous speech Evaluatie van de Geen specifieke Meinzer et Test (AAT) spontane spraak instructies bekend al. (2007); Axer et al. (2000) 29

31 Repitition Vermogen om klanken, woorden of zinnen te herhalen Het herhalen van gesproken (samengestelde) woorden en zinnen Token test Taalbegrip Het aanraken en sorteren van schijven van verschillende vorm, grootte en kleur op instructie Naming Vermogen om objecten en situaties adequaat te benoemen of te Het benoemen en beschrijven van afbeeldingen omschrijven Written language Lees- en schrijfvaardigheden Geen specifieke instructies bekend Comprehension Vermogen om woorden en zinnen accuraat te begrijpen Het aanwijzen van bepaalde afbeeldingen op instructie Norwegian Comprehension Taalbegrip Uitleg over de Kirmess & Basic Aphasia verschillende subtests Maher Assessment Comprehensive Begrip van geschreven alleen in het Noors (2010) (NGA) reading taal beschikbaar Writing Schrijfvaardigheid Test for Reception of n.v.t. Begrip van grammatica Het kiezen van een juiste afbeelding uit vier Test for Reception of Grammar verschillende Grammar (TROG-2) afbeeldingen waarvoor (TROG-2) een beschrijvende zin (2011) grammaticaal goed begrepen moet worden 30

32 Verb and Sentence construction Vaardigheid van het Het vormen van onder Verb and Sentence Test begrijpen en vormen van meer actieve en Sentence (VAST) zinnen passieve zinnen Test (VAST) (2002) Communicative Activity Log n.v.t. Beoordelingvragenlijst over de hoeveelheid en n.v.t. Pulvermüller et al. (2001) (CAL) kwaliteit van de communicatie in het dagelijks leven Communicative Effectiveness n.v.t. Beoordelingvragenlijst over de kwaliteit van de n.v.t. Meinzer et al. (2005) Index (CETI) communicatie in het dagelijks leven Measure of Skill in n.v.t. Beoordelingsvragenlijst over de deskundigheid n.v.t. Kagan et al. (2001) Providing van een gesprekspartner Supported om de communicatieve Conversation vaardigheden van for Adults with afasiepatiënten te Aphasia herkennen en te (MSCA) ondersteunen Measure of Participation in n.v.t. Beoordelingsvragenlijst over de mate van n.v.t. Kagan et al. (2001) Conversation participatie van for Adults with afasiepatiënten met Aphasia betrekking tot sociale (MPCA) interacties en het uitwisselen van informatie, gedachten en gevoelens 31