Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner"

Transcriptie

1 Systematisch leren van incidenten in de ziekenhuiszorg Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

2 2

3 Voorwoord In 2008 is het NIVEL in samenwerking met het UMC St Radboud IQ healthcare, het Trimbos-instituut en VUmc verpleeghuiskunde gestart met de ontwikkeling van een handreiking voor het systematisch Leren van Incidenten binnen de Zorg (LIZ). LIZ wordt uitgevoerd in opdracht van ZonMw. Het project dient uit te monden in een handreiking die zorgverleners en hun instellingen kan ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntveiligheid door systematisch lessen te trekken uit incidenten en onbedoelde gebeurtenissen. Aandachtspunten zijn het leren van incidenten op verschillende schaalniveaus en eventueel tussen sectoren. Tevens wordt rekening gehouden met juridische aspecten rondom het melden van incidenten binnen de organisatie. In verschillende sectoren zijn door onderzoekers metingen verricht en expertbijeenkomsten georganiseerd om de stand van zaken van LIZ activiteiten in kaart te brengen. Het gaat om een inventarisatie van ervaringen, wensen, gehanteerde werkwijzen en goede voorbeelden binnen de eerste lijn, geestelijke gezondheidszorg, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorginstellingen, evenals de gehandicaptenzorg en de ziekenhuissector. Naast een korte beschrijving van het LIZ project, de diverse functies waar de handreiking in dient te voorzien en de gehanteerde onderzoeksmethoden bevat dit document een beschrijving van de situatie in de ziekenhuissector. Voor de overige sectoren zijn vergelijkbare rapportages opgesteld. De rapportages bevatten de sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop het ontwikkeltraject van de LIZ handreiking mede is gebaseerd. 3

4 4

5 Inhoudsopgave 1. Het LIZ-project Achtergrond Onderzoeksvraag Leeswijzer Onderzoeksopzet Inleiding Metingen Expertbijeenkomsten Resultaten ziekenhuissector Inleiding Relevante voorgeschiedenis Melden van incidenten: visie en werkwijzen Visie op meldingen Wat kan worden gemeld? Wat wordt gemeld? Meldbereidheid Formulieren Actie naar aanleiding van gemelde incidenten Doorsturen Behandeling/analyse Verbeteren Terugkoppelen Melden en leren op verschillende niveaus Juridische dimensie Conclusies Afkortingen Bronvermelding Bijlage A: Quick scan stand van zaken registratie en analysesystemen zorgaanbieders Bijlage B: Halfgestructureerde interviewleidraad experts Bijlage C: Programma expertbijeenkomst

6 6

7 1. Het LIZ-project 1.1 Achtergrond Veiligheid en onbedoelde gebeurtenissen Zorgaanbieders binnen meerdere sectoren van de gezondheidszorg hebben een sterke belangstelling voor de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Patiënt en professional zijn er bij gebaat de (potentiële) schade aan de patiënt te minimaliseren. Dat lijkt een open deur, maar dat is het minder dan het op het eerste gezicht lijkt. In de praktijk gaat veel goed, maar onderzoek laat zien dat er ook risico s aanwezig zijn in het zorgproces (De Bruijne e.a. 2007). Het staat vast dat er bij de uitoefening van de medische taak onbedoelde gebeurtenissen optreden, resulterend in tijdelijke of blijvende ongemakken voor de patiënt, uiteenlopend van een verlengde opnameduur, tot onherstelbare schade. Sommige gevolgen manifesteren zich directer, zoals fysieke en emotionele schade bij de patiënt, andere effecten spelen op de wat langere termijn en raken ook de zorgverlener, zoals reputatieschade, stress en schuldgevoelens. Een realistisch perspectief is dat het risico op incidenten altijd aanwezig is in het werk. Ondanks zorgvuldigheid en goede bedoelingen zijn risico s niet altijd te ondervangen. Van belang is wel dat men zoveel mogelijk anticipeert op dergelijke risico s en dat er na het signaleren van een (bijna) incident of risico, maatregelen worden genomen om herhaling te voorkomen. Leren van incidenten, bij voorkeur systematisch, wordt als wenselijk ervaren. Door incidenten en hun oorzaken te bestuderen en ervaringen onderling uit te wisselen kunnen zorgprofessionals van elkaar leren en de procedures, hulpmiddelen en systemen waarmee wordt gewerkt verbeteren. Ontwikkeling van een LIZ handreiking Het LIZ project systematisch leren van incidenten in de zorg is een initiatief van ZonMw en richt zich op de eerste lijn, ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorginstellingen, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Het is een onderzoek- en ontwikkelproject dat dient uit te monden in een handreiking: een overzicht en advies met algemene en specifieke informatie over manieren waarop zorgaanbieders omgaan met het registreren, analyseren, leren en verbeteren naar aanleiding van incidenten. Het NIVEL voert het project uit in samenwerking met het Trimbosinstituut, het UMC St Radboud IQ healthcare, en het VUmc EMGO+ Instituut. Zorginstellingen, brancheorganisaties, de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben behoefte aan meer kennis en hulpmiddelen om te komen tot een, op verschillende niveaus, goed functionerend systeem om te kunnen leren van incidenten in de zorg. Een handreiking die zorgaanbieders handvatten biedt om een effectief LIZ in te voeren en af te stemmen op bestaande registraties kan hierbij uitkomst bieden en is derhalve het doel van dit project dat twee fasen kent: een ontwikkelfase en een pilotfase. Het eindproduct van de ontwikkelfase is een digitale handreiking, samengesteld uit de volgende onderdelen: - een leidraad stappenplan met aangrijpingspunten ten behoeve van het LIZ beleid binnen zorgorganisaties. Deze leidraad maakt door middel van een reeks te doorlopen vragen inzichtelijk welke LIZ procesonderdelen en activiteiten aanvullende aandacht verdienen. - het LIZ model bevat relevante achtergrondinformatie over specifieke elementen, waaronder een LIZ procesbeschrijving, een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling, een aan te bevelen minimum dataset voor het melden en registreren van incidenten en een overzicht met 7

8 juridische aandachtspunten rondom LIZ activiteiten. De achtergrondinformatie is gebaseerd op literatuur en praktijkervaringen. - een checklist, bestaande uit 14 af te vinken onderdelen. De checklist stelt in staat te bepalen hoe ver zorgorganisaties zijn met de toepassing van LIZ activiteiten. Tijdens de pilotfase wordt de handreiking geïmplementeerd en geëvalueerd in meerdere zorgorganisaties per sector. 1.2 Onderzoeksvraag De huidige rapportage is een achtergrondstudie die deel uitmaakt van de LIZ ontwikkelfase. In de rapportage worden resultaten beschreven van verschillende metingen binnen ziekenhuizen, uitgevoerd in Het gaat om sectorspecifieke achtergrondinformatie waarop de ontwikkeling van de LIZ handreiking mede is gebaseerd. De centrale vraag luidt: Wat is de stand van zaken binnen de ziekenhuiszorg met betrekking tot de meldingsbereidheid en het registreren, analyseren en leren van incidenten? 1.3 Leeswijzer Hoofdstuk twee van deze rapportage bevat een beschrijving van de onderzoeksmethoden. In hoofdstuk drie volgen de resultaten van het onderzoek in de ziekenhuiszorg. In hoofdstuk vier worden de voornaamste bevindingen gepresenteerd. 8

9 2. Onderzoeksopzet 2.1 Inleiding Tijdens de ontwikkelfase wordt in iedere sector gebruik gemaakt van verschillende methoden. Enerzijds zijn metingen verricht (paragraaf 2.2). Daarnaast wordt het veld geraadpleegd om het draagvlak te vergroten en om te zorgen dat de handreiking al tijdens de ontwikkelfase wordt beoordeeld door ervaringsdeskundigen (paragraaf 2.3). 2.2 Metingen De metingen kwamen neer op een quick-scan vragenlijst, een inventarisatie van gehanteerde meldformulieren en interviews met medewerkers van drie ziekehuizen. Quick scan vragenlijst Door de onderzoekers is een vragenlijst ontwikkeld (bijlage A) en uitgezet in 24 ziekenhuizen welke deelnamen aan het landelijke verbeterprogramma Sneller Beter pijler 3; een programma waarbinnen veilig incident melden een aandachtsgebied is geweest. Er werden vragen gesteld over kenmerken van meldingen, schaalniveaus waarop wordt gemeld (van afdeling tot en met landelijk), aantal incidenten en aard, type formulieren, mate waarin melders op de hoogte worden gehouden van de voortgang, wat er met een melding gebeurt en de wijze van analyseren. Daarnaast zijn de aangeschreven ziekenhuizen verzocht een voorbeeld te verstrekken van de meldformulieren die worden gehanteerd. In juni 2008 zijn de quick scan vragenlijst en een verzoek om procedurebeschrijvingen en meldformulieren verstuurd naar 24 ziekenhuizen. Geadresseerden waren contactpersonen van Veilig Incident Melden (VIM) projecten van het landelijke verbeterprogramma Sneller Beter pijler 3. In juli 2008 is een herinnering verstuurd. Uiteindelijk zijn er 19 van de 24 uitgezette vragenlijsten ingevuld teruggekomen (respons: 79%). Interviews Op basis van ingevulde vragenlijsten en toegezonden meldformulieren zijn drie ziekenhuizen geselecteerd voor een verdiepend interview met stafmedewerkers. Doel van de interviews was aanvullende informatie te verzamelen over werkwijzen, ervaringen en voorkeuren. De onderzoekers hebben een halfgestructureerde vragenlijst opgesteld (bijlage B) met de volgende onderwerpen: definitie en ambities die de instelling er op na houdt ten aanzien van veilig melden, wijze van registratie en analyse, manieren om tot verbeteracties te komen, juridische aspecten van registratie- en analyse en individuele voorkeuren en wensen omtrent het leren van incidenten. De juridische vragen zijn aan een gezondheidsjurist voorgelegd. De interviews zijn gehouden in juli Van de gesprekken is steeds een verslag gemaakt dat ter verifiëring is voorgelegd aan de geïnterviewden. 9

10 2.3 Expertbijeenkomsten Om te zorgen dat de handreiking zoveel mogelijk aansluit op lopende ontwikkelingen is het veld geraadpleegd. Op 29 oktober 2008 is een expertbijeenkomst georganiseerd voor stafmedewerkers van ziekenhuizen en een vertegenwoordiger van de NVZ Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (zie bijlage C). In deze bijeenkomst zijn concept onderdelen van de handreiking besproken. Op 9 december 2009 is een tweede bijeenkomst gehouden. Deze invitational conference is bezocht door onder meer genodigden uit de vijf sectoren, experts, vertegenwoordigers van patiënten- en cliëntenorganisaties, de IGZ en ZonMw. Ook tijdens de invitational conference zijn onderdelen van de handreiking onder de loep genomen. 10

11 3. Resultaten ziekenhuissector 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de resultaten van de quick scan, de interviews en de expertbijeenkomst voor de ziekenhuissector besproken. In paragraaf 3.2 wordt kort ingegaan op de recente voorgeschiedenis van LIZ activiteiten binnen de ziekenhuiszorg. Vervolgens volgt een beschrijving van de metingen en expertbijeenkomsten waarin ervaringen met het melden, analyseren en leren van incidenten centraal stonden. Visie en werkwijzen staan centraal in paragraaf 3.3. In paragraaf 3.4 wordt stilgestaan bij de handelingen die naar aanleiding van de meldingen worden verricht. Daarna zijn aparte paragrafen gewijd aan meldingen en het leren op verschillende niveaus (paragraaf 3.5) en de juridische dimensie (paragraaf 3.6). 3.2 Relevante voorgeschiedenis De Nederlandse ziekenhuissector bestaat uit een kleine honderd instellingen. Het is een sector waar gedurende het afgelopen decennium vele veranderingen zijn doorgevoerd om de kwaliteit en veiligheid van de zorg te verbeteren. Een aantal veranderingen springt in het oog. Er zijn gezaghebbende publicaties uitgebracht met aanbevelingen gericht op de veiligheid van patiënt en medewerker zoals het rapport van Shell-topman Rein Willems, Je werkt hier veilig of je werkt hier niet. Tevens is een omvangrijk onderzoeksprogramma patiëntveiligheid gestart om de omvang en oorzaken van vermijdbare schade in ziekenhuizen in kaart te brengen (De Bruijne e.a. 2007, Wagner e.a. 2008). De patiëntveiligheid heeft de aandacht van onder meer de IGZ, patiëntenorganisaties, belangenorganisaties voor ziekenhuizen, medisch specialisten, verpleegkundigen en verzorgenden. Vanaf 1 januari 2008 zijn ziekenhuizen verplicht te beschikken over een functionerend veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het VMS richt zich op het beheersen van risico s voor de patiënt en het verminderen van schade aan de patiënt. Daarbij is de ambitie het aantal incidenten, waarbij schade optreedt aan de patiënt, te reduceren tot nul (Nederlands Normalisatie-instituut, 2007). Verder wordt het besef dat een cultuurverandering vereist is, steeds meer gemeengoed. Ook binnen het landelijk actieprogramma Sneller Beter, dat gericht was op een substantiële verbetering van de patiëntveiligheid, nam cultuur een belangrijke rol in. Het doel was niet alleen om bij te dragen aan een decentrale meldcultuur door middel van zogeheten Veilig Incident Melden (VIM) teams, maar om de verbetercultuur verder te ontwikkelen vanuit het idee dat verbetering van kwaliteit en veiligheid een dynamisch proces is. Veilig incident melden is het melden van incidenten waarvan de gegevens niet kunnen worden gebruikt om tegen een medewerker individuele maatregelen te nemen (Legemaate e.a. 2006). Met de term decentraal wordt bedoeld dat het veilig incident melden zo dicht mogelijk op de werkvloer plaats vindt. De verwachting vooraf op grond van de geschetste ontwikkelingen is dat de ziekenhuissector verder is qua LIZ activiteiten dan de overige sectoren. 11

12 3.3 Melden van incidenten: visie en werkwijzen Visie op meldingen Een populair begrip in de discussie rondom het melden van incidenten is de term veilig melden. Op de vraag wat binnen de instelling wordt verstaan onder veilig melden, gaven geïnterviewden vergelijkbare reacties: Dat iedereen zich veilig en vertrouwd voelt bij het melden van incidenten. Dat er een open cultuur heerst waarin open wordt gesproken over incidenten. Een cultuur waarin men elkaar aanspreekt, maar waarin niet wordt gesproken over een schuldvraag. Eén van de geïnterviewden geeft aan dat het ziekenhuis het melden van incidenten expliciet tot doel heeft gesteld. Er is een patiëntveiligheidsplan opgesteld waarin is opgenomen dat op iedere afdeling incidenten moeten worden gemeld. Er dient te worden gewerkt met decentrale commissies. Het staat er niet zozeer dat het verplicht is, maar het is wel wenselijk. Dit wordt gecommuniceerd naar alle afdelingen en medewerkers en er wordt op gewezen dat van meldingen kan worden geleerd. Iedere afdeling wordt geacht een afgeleid patiëntveiligheidsplan op te stellen met praktische doelen voor de afdelingen. In een tweede ziekenhuis is informatieverstrekking over melden een onderdeel van de inwerkprocedure voor nieuwe medewerkers. Op de introductiedag is er aandacht voor en de geïnterviewde geeft presentaties op afdelingen over analyses en rapportages. Ook in dit ziekenhuis is veilig melden een expliciet doel. Veilig melden valt onder het veiligheidsthema, dat tot één van de strategische doelen behoort in het beleidsplan tot De ambities zijn neergelegd in een document voor de decentrale commissies waarmee ook in dit ziekenhuis wordt gewerkt. Ondanks dat het een expliciet doel is, blijft het melden vrijwillig. Men stimuleert het, maar indien het verplicht zou zijn, dan is het niet meer veilig. Uit zowel de interviews als de expertbijeenkomst komt naar voren dat melden geen doel op zichzelf is: het gaat om wat met de melding gedaan wordt. Het belang wordt gezocht in de potentiële verbetering. In het bijzonder geldt dit voor decentraal melden dat bewust wordt ingezet als verbeterstrategie: door decentraal melden weten mensen wat er te verbeteren valt. De les uit de expertbijeenkomst is dat druk van boven werkt om afdelingen mee te krijgen en dat afdelingen elkaar kunnen enthousiasmeren Wat kan worden gemeld? Uit het antwoord van de geïnterviewden op de vraag wat voor zaken er precies gemeld kunnen worden, blijkt dat ziekenhuizen weinig beperkingen hanteren: alles, tenminste dat willen we. Incidenten met of zonder schade aan de patiënt, maar ook bijna incidenten. De uitkomsten van de quick scan vragenlijsten bevestigen dat men niet alleen gericht is op schade aan de patiënt. In bijna alle onderzochte ziekenhuizen kunnen medewerkers alles melden wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt. Tabel 3.1 Wat kan worden gemeld? Wat kan worden gemeld? Ja (%) SD Alles wat niet de bedoeling is in relatie tot de patiënt 95 0,23 Onbedoelde gebeurtenissen zonder schade aan de patiënt 63 0,50 Onbedoelde gebeurtenissen met schade aan de patiënt 63 0,50 12

13 Anders (met name: Arbo incidenten, klachten, bijna ongevallen) 32 0,48 (Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19) Een opvallende uitkomst van de expertbijeenkomst is dat men in de communicatie met zorgverleners wel de definities van incident, schade en vermijdbaarheid onderschrijft, maar in de praktijk de verwijtbaarheid zoveel mogelijk vermijdt, vanuit de overtuiging dat dergelijke termen ten koste gaan van de meldbereidheid Wat wordt gemeld? Uit gegevens van 18 ziekenhuizen is af te leiden dat het gemiddelde aantal meldingen (schatting/ jaarverslag) gemaakt binnen de instellingen in 2007 neerkwam 1021 (uiteenlopend van 228 tot 2700). Tevens is de vraag gesteld een top 3 samen te stellen van de meest voorkomende meldingen. De antwoorden zijn uitgewerkt in tabel 3.2. Medicatie-incidenten worden verreweg het vaakst genoemd, gevolgd door agressie- of gedragsincidenten en valincidenten. Tabel 3.2 Wat was de aard van de meldingen: top 3 Top 3 1. Medicatie (95%), Vallen (5%) 2. Medicatie (73%), Gedrag/agressie (16%), Valincidenten (7%), Ongeval/gevaarlijke situatie (2%), Anders (2%) 3. Overig (32%), Niets ingevuld (32%), Valincidenten (21%), Symptoom (gebrekkige communicatie, niet opvolgen procedure) (11%) (Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19) Meldbereidheid Iedere geïnterviewde beaamt dat het ziekenhuis ernaar streeft de meldbereidheid te maximaliseren. De meldbereidheid is een cultuuraspect. De VIM-projecten zijn mede bedoeld om de meldbereidheid te stimuleren en de aanpak is succesvol gebleken. Het doel was het aantal meldingen te verdubbelen en dat is met gemak gehaald. Soms kon men voortbouwen op een reeds aanwezige infrastructuur. In de periode voorafgaand aan VIM was het al de gewoonte van de centrale Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP) commissie om niet dieper in te gaan op afdelingen, maar om één keer per kwartaal overleg te voeren met afdelingshoofden. Door de MIP-commissie werden dan vragen gesteld, zoals: wat komt er binnen en hoe gaan jullie er mee om? In feite was de cultuur omtrent de werking van de centrale commissie al in orde. Ten aanzien van de decentrale commissies geldt dat de cultuur steeds beter is geworden. Ook uit andere interviews volgt dat er voorafgaand aan de VIM-pilots inderdaad sprake was van een lagere meldbereidheid: centraal melden gaf een te hoge drempel. Mensen hoorden er nooit wat van terug. Of erger: wat heeft melden voor zin, wat weet een centrale commissie daar nu van?. Aangenomen wordt dat de mogelijkheden om feedback te geven aan melders in de toekomst verder zullen toenemen door een verwachte verbetering van de analysemogelijkheden. VIM heeft baat, iedereen is enthousiast. In alle VIM-commissies zit een arts. Dat heeft een meerwaarde. Zij kunnen zaken aan de kaak stellen binnen maatschappen. Een aandachtspunt blijft dat artsen minder melden dan verpleegkundigen, zo voegt deze geïnterviewde toe. De meldbereidheid onder artsen is laag te noemen. Een geïnterviewde noemt als verklaring dat veel meldingen vooral op het terrein van zorg en verpleging liggen. Een ander wijst erop dat artsen vaak iets (ten onrechte) een complicatie noemen (een notie die tijdens de expertbijeenkomst wordt bevestigd). PRISMA analysen laten soms zien dat dit toch niet het geval is. Men gaat ervan uit dat artsen zich niet altijd veilig genoeg voelen: men wil niet de vuile was buiten hangen. Er worden voorbeelden genoemd dat 13

14 iemand een reprimande kreeg van diens professor. Er bestaat vrees voor reputatieschade. De meldbereidheid onder artsen kan niettemin worden verbeterd volgens verschillende geïnterviewden. Dat kan door hen zoveel mogelijk te informeren over VMS en VIM. Ook maakt het uit hoe het afdelingshoofd erin staat, of deze het melden ondersteunt of niet. Een andere mogelijkheid is om het verder op te nemen in het curriculum van de opleidingen van artsen en verpleegkundigen. De ervaring tijdens de expertbijeenkomst is dat het werken met eigen incidenten erg motiveert, het helpt om aansluiting te vinden bij medisch specialisten; andermans incidenten zijn minder motiverend. Anoniem of herleidbaar? Meldbereidheid is sterk verbonden met de anonimiteit van meldingen. Tijdens de expertbijeenkomst is opgemerkt dat het aantal anonieme meldingen een cultuurindicator is. Het aantal geeft aan in hoeverre medewerkers zich veilig voelen. Los van de vraag of het werkelijk zo is, komt tijdens de interviews naar voren dat de melder doorgaans niet anoniem is. Anonieme meldingen zijn zeldzaam in alle drie de ziekenhuizen. In een van de ziekenhuizen is de naam van de melder geen verplicht veld. In de gevallen waarin de naam wel zichtbaar is (het merendeel), worden gegevens geanonimiseerd: de VIM-coördinator ziet wel de naam, maar de centrale commissie en de analist niet. In een ander ziekenhuis is afdeling een verplicht veld, maar de precieze werklocatie niet, wat de herleidbaarheid in theorie vermindert. In het derde ziekenhuis is het niet mogelijk om anoniem te melden. Het wordt daar te belangrijk gevonden om te weten wie heeft gemeld om zo aanvullende informatie te kunnen opvragen en een melding nader te onderzoeken Formulieren Papier en digitaal In de quick scan vragenlijst was de vraag opgenomen of het melden plaatsvindt door middel van papieren en/of digitale formulieren. Uit tabel 3.3 blijkt dat beide vormen door ongeveer 70% van de ondervraagden worden gehanteerd. Het aantal digitale formulieren is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Tabel 3.3 Wat voor formulieren worden gebruikt? Ja (%) Papieren formulier 68 0,48 Digitaal formulier 74 0,45 (Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19) Digitaal melden: onmisbaar onderdeel van een systematische aanpak De interviews bieden meer inzicht in de meerwaarde van digitale formulieren boven papieren varianten. In alle drie de ziekenhuizen waarvan een medewerkers is geïnterviewd wordt gewerkt met digitale formulieren. In één van de ziekenhuizen gebeurt het melden volgens de geïnterviewde via digitale formulieren, middels een zelf aangelegd systeem. Vanuit alle computers binnen de instelling kan het worden benaderd na het invullen van het personeelsnummer. Ook in een ander ziekenhuis worden digitale formulieren gehanteerd, wat eveneens gepaard gaat met positieve ervaringen. SD Pluspunten zijn dat: - een melding zonder dat het meer tijd kost, toch meer informatie oplevert; - de melder automatisch een ontvangstbevestiging krijgt; - de melder de voortgang kan volgen op een statuspagina waarmee conclusies en aanbevelingen worden teruggekoppeld; - vergeleken met situaties waarin digitaal wordt geanalyseerd zonder dat digitaal wordt gemeld: papieren meldingen niet alsnog hoeven te worden ingevoerd in een database. 14

15 Afgeleid uit verzamelde formulieren In totaal hebben zes van de 24 aangeschreven VIM-functionarissen een voorbeeldformulier teruggestuurd. Uit deze formulieren blijkt dat gebruik wordt gemaakt van de volgende aan te kruisen antwoordcategorieën voor (bijna) incidenten: - medicatie- of bloedproducten (verkeerd medicijn/bloedproduct; allergische reactie, verkeerde patiënt, dosering of tijdstip, voorschrijffout of verkeerde toedieningmethode); - valincidenten (flauwvallen/duizelig, uit bed stoel, rolstoel, po-stoel, uitglijden, struikelen tijdens lopen of staan); - voeding (niet voldaan aan HACCP, onduidelijke opdracht, verkeerde voeding, hoeveelheid of toedieningsmethode); - onderzoek (materiaal niet ontvangen of op verkeerd tijdstip, onderzoek niet verricht of op verkeerd tijdstip, verkeerd materiaal, verkeerde aanvraag, patiënt of uitslag, vertraagde uitslag of uitvoering); - medisch of verpleegkundig handelen (onbevoegd, onduidelijke opdracht, onjuiste of onvolledige uitvoering, verkeerde patiënt, vertraagde uitvoering); - overige (links-rechtsverwisseling, complicatie, verbaal/fysiek geweld of intimidatie, suïcide(poging), weglopen/vermissing, verantwoordelijke zorgverlener onbereikbaar). Deze categorieën zijn steeds voorzien van een open antwoordcategorie anders. Naast de categorieën bevatten de bestudeerde formulieren ruimte voor informatie over de aard van de schade, oorzaken, locatie, betrokkenen, reeds getroffen maatregelen en gewaarschuwde personen. Gericht verbeteren Tijdens de expertbijeenkomst werd door een ziekenhuismedewerker opgemerkt dat men in diens ziekenhuis een digitaal formulier hanteert dat begint met een dirigerende vraag: betreft het een Arbomelding of een incident? Het daarop volgende formulier is opgesteld aan de hand van het criterium: helpt deze vraag om te verbeteren? Dat is tevens een leidraad voor het doorsturen van incidenten naar een hoger niveau. Een probleem bij een dergelijk criterium is dat het op voorhand niet goed mogelijk is te bepalen of dat het geval is. In het kader van gericht verbeteren wordt bovendien voorgesteld een mogelijkheid in te bouwen om de status van een melding te volgen en een beheerder te benoemen. Dan is duidelijk wie verantwoordelijk is en wordt het mogelijk om reminders te versturen. Patiënt als input Daarnaast is tijdens de expertbijeenkomst opgemerkt dat er verschillende experimenten lopen om meldingen door patiënten te gebruiken als input voor verdere verbetering. Voor de interne verwerking van incidenten heeft dit naar verwachting geen gevolgen. Wel wordt het belangrijk gevonden: de afhandeling van klachten persoonlijk [te] maken en op [te] pakken. Dat wil zeggen, het ziekenhuis zal werk moeten maken van de feedback naar de patiënt over de afhandeling van de melding. 15

16 3.4 Actie naar aanleiding van gemelde incidenten Er bestaat een breed gedeelde wens onder geïnterviewden en experts om daadwerkelijk iets te doen met gemelde incidenten. In totaal zijn er vier soorten handelingen die VIM-medewerkers, actief op decentraal niveau zo dicht mogelijk op de werkvloer of MIP-medewerkers, actief op centraal niveau kunnen nemen naar aanleiding van een melding: - doorsturen naar een hoger niveau; - behandeling/analyse; - input voor verbeteracties; - terugkoppeling naar de melder Doorsturen Het antwoord op de vraag wanneer iets door te sturen naar een hoger niveau afdelingshoofd, directie, VIM- of MIP-commissie is relatief triviaal: indien het incident belangrijk genoeg is. In de praktijk wordt dit bepaald door te kijken naar het product van de ernst van een (bijna) incident en de waarschijnlijkheid van herhaling; de zogenoemde risicomatrix. Tijdens de interviews en de expertbijeenkomst blijkt dat de risicomatrix bij iedereen bekend is en overal wordt gehanteerd. Het risico wordt uitgedrukt in oplopende kleuren van groen, geel, oranje naar rood of oplopend van 1 tot 4. In verschillende meldsystemen is de matrix verwerkt en het doorsturen geautomatiseerd: meldingen van categorie 3 en 4 worden automatisch doorgestuurd naar de centrale MIP-commissie. Elders wordt de risicomatrix gebruikt om afzonderlijke incidenten met score 1 (lage schade, geringe herhaalbaarheid) niet meer afzonderlijk te bespreken maar om ze te clusteren. Type 3 of 4 gaat automatisch door naar de centrale commissie. Uit de expertbijeenkomst volgt dat er enigszins sprake is van verschillen in de manier waarop ziekenhuizen de risicomatrix hanteren. In het ene ziekenhuis worden oranje meldingen altijd doorgestuurd aan de VIM-commissie, in het andere ziekenhuis worden oranje meldingen uitsluitend ter kennisgeving doorgegeven. Een gevaar bij het hanteren van een risicomatrix is het missen van zwakke signalen afkomstig van relatief kleine incidenten. Juist deze signalen kunnen worden gebruikt voor de inzet van verbeteracties Behandeling/analyse In de quick scan was de vraag opgenomen of meldingen worden geanalyseerd. Van de respondenten geeft 95% aan dat dit het geval is. Bij de overige 5% is dit in voorbereiding. De interviews bieden een aanvulling op deze cijfers. Bij de behandeling en analyse speelt eveneens de risicomatrix een rol. In één ziekenhuis worden de minder ernstige meldingen maandelijks besproken op de desbetreffende afdelingen. Steeds wordt een verslag gemaakt met besproken onderwerpen en verbeteracties. Hier dreigt men overigens een slachtoffer te worden van het eigen succes. Doordat de meldbereidheid en het aantal meldingen toenemen duurt het overleg binnen de decentrale commissie inmiddels geen uur meer, maar anderhalf uur. De geïnterviewde vertelt dat het aantal meldingen is toegenomen, en eigenlijk niet langer behapbaar is. Steeds meer meldingen worden niet behandeld wegens tijdgebrek. Die worden dan doorgestuurd naar het volgende overleg. Men voorziet hoe de rol van de centrale commissie gaat veranderen als alle afdelingen decentraal melden. Deze vergadert nu eenmaal per maand. De decentrale commissies eens in de vier tot zes weken. In een andere ziekenhuis vindt het MIP overleg eenmaal per kwartaal plaats. VIM-afdelingen bepalen zelf hun overlegfrequentie waarbij meestal wordt gekozen voor één keer per maand. De bevindingen en verbeteringen t.a.v. rood en oranje geprioriteerde meldingen moeten worden doorgestuurd aan de centrale MIP-commissie. Dat gebeurt eenmaal per kwartaal middels een standaard rapportageformat. De melder wordt gevraagd naar de gevolgen voor de patiënt volgens de matrix. Groen en gele 16

17 meldingen worden decentraal opgepakt. Oranje kan decentraal, maar de MIP-commissie wil daarvan wel op de hoogte worden gebracht (zie subparagraaf 3.4.1). In geval van calamiteiten dient de directie te worden geïnformeerd, welke op zijn beurt de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Voor de analyse van calamiteiten is men binnen dit ziekenhuis voornemens de SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) methode te gaan gebruiken, evenals voor de donker oranje meldingen, de dubbeltjes op zijn kant. Naar schatting gaat het jaarlijks om meldingen die middels SIRE onderzocht moeten gaan worden. Het ziekenhuis beoogt circa tien mensen in een onderzoeksclub op te nemen. In het najaar vindt de SIRE scholing plaats. PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) wordt niet toegepast, in plaats daarvan hanteert men DAM, de decentrale analyse methode. DAM wordt ingezet op afdelingsniveau (VIM-commissieleden) SIRE bleek decentraal niet toepasbaar, veel te arbeidsintensief. DAM bevat een oorzakenboom en een tijdslijn. Het is geschikt om basisoorzaken te vertalen naar verbetermaatregelen. Ervaring leert dat één boom en een tijdslijn vaak al genoeg zijn. Mocht dit niet het geval zijn, dan kan SIRE worden ingezet. Een tweede geïnterviewde verwijst tevens naar DAM, ervaart PRISMA en SIRE als te tijdrovend en geeft aan dat in dit ziekenhuis de centrale commissie SIRE zal toepassen om trends en calamiteiten te analyseren. De derde geïnterviewde bevestigt dat niet alle meldingen worden geanalyseerd. Ze worden maandelijks uit Excel gehaald en met de hand geteld, geïnventariseerd en geïnterpreteerd. Het is nog niet systematisch. In de toekomst zal dat wel het geval zijn. Incidenten kunnen worden geanalyseerd met PRISMA, die keuze is aan de afdelingen gelaten. Bij calamiteiten of ernstige incidenten wordt binnen het ziekenhuis altijd een PRISMA analyse uitgevoerd. Eigenlijk zou je bij kleine incidenten ook een PRISMA moeten toepassen, maar zover zijn we nog lang niet. Daar moet je ook een heel ondersteunend systeem voor hebben. De PRISMA analyses worden centraal getoetst. Bij afdelingsoverstijgende zaken wordt het uitvoeren van de analyse overgenomen. Per unit worden kwartaalrapportages gemaakt. Ook op ziekenhuisniveau wordt een kwartaalrapportage gemaakt met oorzaken, categorieën (valincidenten, medicatie, materiaal), uitgezette acties en trendbeschrijvingen. Tijdens de expertbijeenkomst wordt ten aanzien van de analyse van incidenten bevestigd dat het niet nodig is om alles te analyseren en dat het uitvoeren van een DAM of PRISMA analyse niet echt een probleem is. De uitdaging is om het te vertalen naar verbetering Verbeteren Het voordeel van de ontwikkelingen in registratiesystemen is dat er op decentraal niveau overzichten beschikbaar zijn over meldingen. Tot voorheen was dit slechts op centraal niveau het geval en was er alleen in het jaarverslag een samenvatting terug te vinden van de meldactiviteiten. Dat nu de medewerker, dankzij VIM, sneller resultaat ziet is een belangrijke stap voorwaarts. Ook leidinggevenden zien nu minder snel een melding over het hoofd. Toch vergt systematische verbetering nog een aanvullende slag. Drie elementen keren steeds in de gesprekken en de expertbijeenkomst terug: informatie, focus en lijnverantwoordelijkheid. De teneur van de expertbijeenkomst is dat winst te behalen is door bestaande informatie van incidenten beter te benutten. Een van de geïnterviewden geeft aan dat het ziekenhuis om die reden verwikkeld is in de aankoop van een nieuw systeem. In de toekomst zal meer sprake zijn van een integrale aanpak, waarin ook Arbomeldingen, klachten, claims etc. kunnen worden meegenomen. Dat komt neer op één systeem, maar dan wel in een vorm waarbij gegevens zijn ondergebracht in verschillende takken. In de praktijk wordt er onder geïnterviewden wisselend gedacht over de betekenis van meldgegevens als sturingsinformatie. Enerzijds hoopt men: dat het in staat stelt managementinformatie te genereren. Monitoring moet mogelijk zijn, het moet gebruiksvriendelijk zijn en snel, anders doet men het niet. Anderen zijn van mening dat het soms lastig is om de betekenis van een lager aantal meldingen te bepalen. Wat willen fluctuaties precies zeggen? 17

18 Naast informatie en kennis is focus cruciaal. Deze focus kan worden aangebracht door een centraal kernteam veiligheid in te stellen dat tot taak heeft te sturen en te prikkelen. Door specifieke onderwerpen intern te prioriteren kan de meldings-, registratie-, en analysecapaciteit doelgericht worden ingezet om input voor verbetering te genereren. Een derde element is lijnverantwoordelijkheid. De interne LIZ-organisatie binnen ziekenhuizen omvat decentrale en centrale MIP of VIM-commissies. Binnen deze commissies worden meldingen behandeld en relevante patronen afgeleid. Tijdens de expertbijeenkomst wordt gesproken over een structuur die parallel loopt aan de formele hiërarchische opbouw van het ziekenhuis waarbinnen taken en verantwoordelijkheden in de lijn zijn ondergebracht. De centrale en decentrale commissies zorgen voor input, maar afdelingshoofden, hoger management en directie zijn uiteindelijk verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de dienstverlening Terugkoppelen De quick scan vragenlijst leert dat 79% van de ondervraagden (n=19) aangeeft dat de melder op de hoogte wordt gehouden. Tijdens de interviews worden voorbeelden genoemd. Decentraal afhandelen is het uitgangspunt. Er hoeft niet altijd één op één te worden teruggekoppeld. Ook maakt men nieuwsbrieven met een overzicht van de meldingen en bijbehorende verbetermaatregelen: er zijn medicatiemeldingen, afgesproken met de apotheek is. In subparagraaf is gesproken over een door een ziekenhuis in eigen beheer ontwikkeld systeem dat automatisch een bevestiging stuurt aan de melder, diens leidinggevende en de decentrale commissie. Toch wordt ervaren dat dit eigen systeem beperkingen heeft. De bevestiging is het enige dat de melder krijgt, het huidige systeem stelt nog niet in staat terug te koppelen over verbetermaatregelen. Dat is dezelfde tekortkoming die tijdens de expertbijeenkomst wordt genoemd: een meldmodule bouwen is eenvoudig, een afhandelmodule bouwen daarentegen niet. Op de vraag of andere belanghebbenden op de hoogte worden gebracht, antwoordt een geïnterviewde dat patiënten niet worden geïnformeerd: dat is niet veilig voor de medewerker. Alleen bij ernstige incidenten wordt de patiënt op de hoogte gebracht. Er treedt dan een protocol in werking. 3.5 Melden en leren op verschillende niveaus De quick scan respondenten (n=19) hebben aangegeven op welke niveaus wordt gemeld en aan wie. Slechts 16% meldt op landelijk niveau. Als concrete voorbeelden worden genoemd: Transfusiereacties in Patiënten (TRIP), de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Niemand geeft aan op regionaal niveau te melden. In bijna ieder ziekenhuis (95%) kan er decentraal en centraal worden gemeld. Tabel 3.5 Op welke niveaus wordt gemeld een aan wie? Niveau Ja (%) Aan wie? Landelijk 16 CMR, TRIP, IGZ Regionaal 0 - Centraal (ziekenhuis) 95 MIP-commissie, FONA, Arbo, Raad van Bestuur (bij calamiteit), centrale VIM database Decentraal (afdeling) 95 VIM als dan niet via digitaal meldingssysteem Anders 0 - (Bron Quick scan ziekenhuizen; n=19) 18

19 Decentrale en centrale commissies Uit tabel 3.5 blijkt dat het zwaartepunt van de meldingsactiviteiten zich bevindt op decentraal en centraal niveau. Tijdens de expertbijeenkomst werd opgemerkt: hoe decentraler hoe beter. Een geïnterviewde beaamt dat het VIM-project heeft bijgedragen aan de uitrol van de decentrale commissies. Per cluster is het decentraal melden op verschillende manieren georganiseerd. In één cluster werkt het MIP-team clusterbreed. In andere clusters is het per afdeling georganiseerd. Weer andere clusters werken met een MIP-coördinator; iemand waarin de functies van verschillende teamleden als het ware zijn gecombineerd. Boven deze decentrale meldingsvormen hangt de centrale MIP-commissie. De centrale MIP vergadert eenmaal per maand. De decentrale commissies vergaderen eveneens ongeveer een keer per maand. De rol van de centrale MIP is: - kijken naar ziekenhuisbrede ontwikkelingen en trends; - aan de slag te gaan met ernstige incidenten; - vormgeving van de communicatie tussen decentraal en centraal en tussen clusters; - voorstellen te doen aan het centrale management, bijv. over een ziekenhuisbrede aanpak. Een uitdaging, volgens geïnterviewden, is dat het aggregeren van meldingen naar het instellingsniveau vooralsnog erg arbeidsintensief is. In de toekomst zal dit naar verwachting sneller kunnen. Tevens zal er dan worden gewerkt met slimme formulieren. Volgens de experts valt of staat het bij de ondersteuning die het ziekenhuis biedt: goed faciliteren anders loopt het daarop stuk. Een voorbeeld: in één ziekenhuis is een pakket samengesteld om VIM te introduceren op afdelingen. Dit pakket omvat: een DAM-training voor commissies, uitleg over het digitale meldings- en analysesysteem, presentaties voor afdelingen (hoe te melden etc.), een informatieve DVD over meldingsbereidheid en de resultaten van de COMPaZ vragenlijsten om de cultuur op afdelingen te meten. Regionaal of landelijk Geïnterviewden zijn positief over het idee om goede voorbeelden, ervaringen en ideeën te delen. Zeker in de pioniersfase is vergelijkingsinformatie waardevol. Over analysemethoden en systemen bijvoorbeeld. Er zijn verschillende aanbieders, maar je weet niet wat het beste systeem is. We hebben zelf gezocht naar een analysemethode en een goed digitaal meldsysteem, maar het was fijn geweest als we iets meer aanknopingspunten hadden gehad. Het blijkt lastig om aan te geven in hoeverre het doorsturen van incidenten naar een landelijk niveau bijdraagt aan verbetering. Dat is ook de teneur tijdens de expertbijeenkomst. Daar werd het vraagstuk benaderd vanuit de vraag wat hebben ziekenhuizen eraan?. Ook tijdens de interviews werd als criterium genoemd dat we er zelf beter van worden in de zin dat het ons helpt om te verbeteren. Voor een landelijke of regionale registratie geldt dat deze óf tot aanvullende inzichten moet leiden. Óf dat gegevens automatisch worden vertaald naar een nieuwe regionale of landelijke database. Men is geïnteresseerd in een vorm ( het moet zeker niet dubbel ) waarbij een formulier wordt vertaald naar een overdrachtsdocument, zonder dat het iets kost en zonder dat je het merkt. Dat is waarin de leverancier moet kunnen voorzien. Een landelijke vergelijking kan van nut zijn. Een voorwaarde is echter dat van dezelfde definities wordt uitgegaan en dat de betrouwbaarheid en volledigheid van de gegevens wordt gegarandeerd. Echter zorgen zorgzwaarteverschillen en patiëntenmix er voor dat een prestatievergelijking tussen ziekenhuizen onmogelijk is. Uiteindelijk werden er tijdens de expertbijeenkomst twee voorbeelden genoemd van mogelijke onderwerpen die zich lenen voor landelijke registratie. Ziekenhuis hebben een behoefte om een vuist te kunnen maken naar fabrikanten van medische apparatuur en hulpmiddelen. Hierbij wordt gewezen op beademingsapparatuur, afbrekende infuusnaalden en Zweedse banden. Het gebeurt vast veel vaker, dan we weten. Nu wordt er geen vuist gemaakt. Ten tweede wordt de waarde gezien van een landelijke alertfunctie. MIP-commissies zouden moeten kiezen in welke gevallen een alert wordt afgegeven aan een platform zoals een alertwebsite. Op de 19

20 vraag wie deze site moet beheren werd tijdens de bijeenkomst geen definitief antwoord gegeven. Wel dat het niet te vrijblijvend moet zijn. Dat laatste raakt een algemener punt dat een rol speelt binnen het totaal aan LIZ-activiteiten: externe druk is nodig om focus te behouden. 3.6 Juridische dimensie Inzage in gegevens van incidentrapportages Alle geïnterviewden geven aan dat leden van VIM-commissies en afdelingshoofden toegang hebben tot de gegevens, echter, enkel tot gegevens van de eigen afdeling. Een deel zal centraal beschikbaar moeten blijven om trends vast te stellen. De leden van de centrale MIP-commissie hebben toegang tot alle incidenten en rapportages. Twee van de geïnterviewden weten niet hoe lang gegevens worden bewaard. De derde vertelt dat papieren MIP formulieren tot op heden twee jaar worden bewaard. De duur van de periode waarin digitale meldingen worden bewaard moet nog worden vastgesteld. Waarschijnlijk wordt dat vijf jaar. Wel worden meldingen na één jaar geanonimiseerd (zowel de gegevens van de patiënt als de melder). Tijdens de expertbijeenkomst wordt een voorbeeld genoemd van een ondernemingsraad die het ziekenhuis op de vingers heeft getikt omdat meldgegevens te lang worden vastgehouden. Dit heeft ertoe geleid dat het ziekenhuis een fasering gaat aanbrengen in het anonimiseren. Gegevens in functioneringsgesprekken/dossiervorming Het systeem is bedoeld voor interne kwaliteitsverbetering. Een geïnterviewde geeft aan dat er in eerste instantie even discussie is geweest of afdelingshoofden wel zitting zouden moeten nemen in de VIMcommissie. Uiteindelijk is er toch voor gekozen. Afdelingshoofden moeten weten wat er speelt op hun afdeling. Zij zijn eindverantwoordelijk. En als iemand disfunctioneert, dan blijkt dat toch ook wel uit andere zaken. Ook een andere geïnterviewde laat weten dat het gebruik voor functioneringsgesprekken niet de insteek is: maar ik kan me voorstellen dat wanneer er heel veel meldingen te herleiden zijn naar het functioneren van één persoon het een opening voor een gesprek kan zijn. In alle onderzochte ziekenhuizen zitten leidinggevenden in de meldingscommissies. Melden over anderen? Tijdens de VIM-pilots is vooral gestimuleerd om eigen zaken te melden. Toch geven alle geïnterviewden aan dat medewerkers niet alleen melding mogen maken indien een voorval henzelf betreft, maar ook als het een ander betreft. Het advies is dit de ander te laten weten, bespreek het met de ander. Zeker als het een melding betreft over een andere afdeling. Het is van belang de betrokken afdeling hier vooraf over te informeren. Er is niets zo vervelend voor een afdeling dan dat er een melding is gemaakt over een afdeling waar deze afdeling geen weet van heeft. Aantekening over melding in patiëntendossier In geen enkele van de onderzochte ziekenhuizen worden kopieën van meldingen opgenomen in het patiëntendossier. Incidentmeldingen zijn geen onderdeel van het dossier. Er wordt slechts een aantekening gemaakt in geval van schade aan de patiënt. Eén van de geïnterviewden vermeldt dat het ziekenhuis nog geen beleid heeft geformuleerd over aantekeningen in het patiëntendossier. Een tweede geïnterviewde vindt dat het wel zou moeten en gaat dit navragen bij de jurist. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de dossierplicht opgenomen, welke de verantwoordelijke zorgprofessional verplicht stelt informatie over incidenten, die voor een goede hulpverlening aan de patiënt/cliënt noodzakelijk is, op te nemen in het patiëntendossier. Anonimiteit en herleidbaarheid 20

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner

Michel Dückers Jasper Janssen Cordula Wagner Systematisch leren van incidenten in de gehandicaptenzorg Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde gebeurtenissen Michel Dückers

Nadere informatie

Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers

Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers Postprint 1.0 Version Journal website Pubmed link DOI Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg: een online handreiking voor zorgverleners, managers en kwaliteitsmedewerkers J.C.J.A. JANSSEN, M.L.A.

Nadere informatie

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding)

Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Praktijkadvies incidenten melden aan de CMR (inclusief handleiding) Stichting Patiënt- en Medicatieveiligheid / CMR - juli 2012 Inhoudsopgave: 1. Quickstart - 3-2. Introductie - 5-3. Waarom incidenten

Nadere informatie

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Tweede Kamer der Staten-Generaal Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2013 2014 31 016 Ziekenhuiszorg Nr. 59 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN

BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1 februari 2007 BELEIDSDOCUMENT VEILIG MELDEN 1. Inleiding Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te melden en te analyseren, en zo nodig naar aanleiding daarvan

Nadere informatie

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3

Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg. Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Samenvatting werkwijze bij calamiteiten in de patiëntenzorg Instituut Ondersteuning Patiëntenzorg April versie 3 Inleiding en definities Enkele woorden vooraf Calamiteiten in de patiëntenzorg hebben veelal

Nadere informatie

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA.

Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Aandachtspunten om succesvol te kunnen aansluiten op en melden in de CMR van de NVZA. Versie 1. 3. Voor; Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

Handleiding Veiligheidsrondes

Handleiding Veiligheidsrondes Utrecht, maart 2006 Handleiding Veiligheidsrondes Project Veiligheidsmanagement Bouwen aan Veiligheid in de Zorg Auteurs: drs. I. van der Veeken, drs B. Heemskerk, E. Nap Inleiding Niet alleen de Raad

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem

Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem Masterclass Veiligheidsmanagementsysteem PART zorg 13 mei 2014 Agenda 1 2 3 4 5 Introductie VMS - huiswerkopdracht Introductie VIM Casus en gespreksoefening Taken VIM-team Discussie + afsluiting Plaats

Nadere informatie

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2.

Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Aandachtspunten Voor succesvol te kunnen aansluiten op de CMR van de NVZA. Versie 1. 2. Voor: Ontwikkelgroep Programma Patiëntveiligheid 2008-2011 GGZ Nederland. Leden Netwerk van Geneesmiddelencommissies

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen.

MIP staat voor Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Van die dingen waarvan je niet wilt dat ze gebeuren maar die desondanks toch voorkomen. Algemene inleiding Een onderdeel van de gezondheidswet is dat er uitvoering gegeven moet worden aan de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hiervoor heeft Schouder

Nadere informatie

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid

Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Handleiding voor RAV-en Veilig Incident Melden Patiëntveiligheid Inhoudsopgave Inleiding 4 Toelichting 5 Patiëntveiligheid in de Nederlandse gezondheidszorg 5 Patientveiligheid in de ambulancezorg 5 Van

Nadere informatie

Patiëntveiligheidsprogramma

Patiëntveiligheidsprogramma Patiëntveiligheidsprogramma Sector Geestelijke Gezondheidszorg Contouren programma 2008 2011 22 november 2007 Vereniging GGZ Nederland Brancheorganisatie voor geestelijke gezondheids- en verslavingszorg

Nadere informatie

Risicomanagementsysteem in een notendop

Risicomanagementsysteem in een notendop Risicomanagementsysteem in een notendop Inge Herfs Atrium Medisch Centrum Parkstad Rosalien Hoedemaker Atrium Medisch Centrum Parkstad Bastiën van der Hoeff academisch ziekenhuis Maastricht Patiëntveiligheidssysteem:

Nadere informatie

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER)

STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) STAPPENPLAN BIJ HET MODEL STUURYSTEEM DECUBITUS (PROJECT DECUBITUSZORG IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK; DOOR STUREN STEEDS BETER) Juni 2004 INLEIDING Voor u ligt een stappenplan dat gebaseerd is op de CBO-richtlijn

Nadere informatie

De verpleegkundige als melder van bijwerkingen?

De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Verslag van de resultaten van een enquête maart 2016 De verpleegkundige als melder van bijwerkingen? Samenvatting 3 1 Inleiding 4 2 Enquête 5 3 Resultaten

Nadere informatie

Onderzoek bij Meerwijck naar het klimaat op het gebied van seksuele ontwikkeling locatie Pieter Both

Onderzoek bij Meerwijck naar het klimaat op het gebied van seksuele ontwikkeling locatie Pieter Both Onderzoek bij Meerwijck naar het klimaat op het gebied van seksuele ontwikkeling locatie Pieter Both Inspectie jeugdzorg Utrecht, oktober 2007 2 Inspectie jeugdzorg Samenvatting Dit rapport bevat de resultaten

Nadere informatie

Margo Peeters (Trimbos-instituut) Ineke Kok (Trimbos-instituut)

Margo Peeters (Trimbos-instituut) Ineke Kok (Trimbos-instituut) Systematisch leren van incidenten in de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Een verkenning van activiteiten gericht op het melden, registreren, analyseren en leren van incidenten en onbedoelde

Nadere informatie

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007

Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 Melding Incidenten Cliënten DICHTERBIJ Beleidsnota 10 september 2007 1. Inleiding Voor cliëntveiligheid is professioneel handelen een voorwaarde. Indien er incidenten optreden dient in eerste instantie

Nadere informatie

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân

De waarde van VIM-rapportages. Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân De waarde van VIM-rapportages Miriam van Keulen Coördinator Kwaliteit, Arbo & Milieu Kijlstra Ambulancegroep Fryslân Mrt 2015 Indeling Workshop 1. Hoe is het VIM systeem in Noord Nederland georganiseerd

Nadere informatie

Introductie Methoden Bevindingen

Introductie Methoden Bevindingen 2 Introductie De introductie van e-health in de gezondheidszorg neemt een vlucht, maar de baten worden onvoldoende benut. In de politieke en maatschappelijke discussie over de houdbaarheid van de gezondheidszorg

Nadere informatie

In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus.

In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus. Voorbeelden van verankering van Veiligezorg In dit overzicht vindt u voorbeelden van hoe u Veiligezorg kunt verankeren. Op centraal of decentraal niveau. Of op beide niveaus. Enquête over veiligheid en

Nadere informatie

Privacy. Informatie. www.arienszorgpalet.nl

Privacy. Informatie. www.arienszorgpalet.nl Privacy Informatie www.arienszorgpalet.nl Inleiding Over ons Over AriënsZorgpalet AriënsZorgpalet is een toonaangevende zorginstelling in Enschede. Met 900 medewerkers en 350 vrijwilligers bieden we onze

Nadere informatie

Uw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens

Uw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier Als u naar het ziekenhuis komt voor onderzoek of behandeling maken wij een patiëntendossier over u. In de wet is vastgelegd wat

Nadere informatie

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy!

TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT. Veilige zorg begint bij Q-Academy! TRAININGEN VEILIGHEIDS- EN RISICOMANAGEMENT Veilige zorg begint bij Q-Academy! Veilige zorg met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Invoering van de meldcode in de jeugdzorg

Invoering van de meldcode in de jeugdzorg Invoering van de meldcode in de jeugdzorg Inspectie Jeugdzorg Utrecht, april 2013 Samenvatting Eind december 2012 heeft de Inspectie Jeugdzorg via een digitale vragenlijst een inventariserend onderzoek

Nadere informatie

Onderzoek klanttevredenheid Proces klachtbehandeling 2011... Antidiscriminatievoorziening Limburg

Onderzoek klanttevredenheid Proces klachtbehandeling 2011... Antidiscriminatievoorziening Limburg Proces klachtbehandeling 2011................................................................... Antidiscriminatievoorziening Limburg Mei 2012...................................................................

Nadere informatie

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE

ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID TWEEDE MEERJARENPLAN 2013-2017 Contract 2013 ZELFEVALUATIE VAN DE THEMA S HOOG RISICO MEDICATIE IDENTITOVIGILANTIE Sp-ziekenhuizen 1 1. Inleiding Hierna volgt

Nadere informatie

Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag, 2007-05-IGZ IGZ-loket 088 120 5000 22 november 2007

Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag, 2007-05-IGZ IGZ-loket 088 120 5000 22 november 2007 Bezoekadres Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag Postadres Postbus 16119 2500 BC Den Haag Telefoon (070) 340 79 11 Telefax (070) 340 51 40 www.igz.nl Internet Circulairenummer Inlichtingen bij Doorkiesnummer

Nadere informatie

Beleidsdocument Complicatieregistratie. Consultatiedocument, Utrecht, 14 oktober 2010

Beleidsdocument Complicatieregistratie. Consultatiedocument, Utrecht, 14 oktober 2010 Beleidsdocument Complicatieregistratie Consultatiedocument, Utrecht, 14 oktober 2010 Over het Beleidsdocument Complicatieregistratie Complicaties zijn ongewenste uitkomsten van zorg die voor de patiënt

Nadere informatie

Aanpak agressie & geweld Veilig Werken in de Zorg

Aanpak agressie & geweld Veilig Werken in de Zorg Aanpak agressie & geweld Veilig Werken in de Zorg Incident? Actie! 1 e bijeenkomst 1 oktober 2015 Sander Flight Deel I Introductie over het Actieplan Veilig Werken in de Zorg Door Miriam Kop Zorgbranches

Nadere informatie

Meldingen regeling algemeen

Meldingen regeling algemeen 1 van 1 Doelstelling: Willen leren van meldingen en signalen ( dit kunnen meldingen zijn ) om de processen te optimaliseren en de zorg voor de patiënten op een zo hoog mogelijk niveau te houden of te brengen.

Nadere informatie

Versie 26april 2016 (EvA/BC/2016/FAQ-list)

Versie 26april 2016 (EvA/BC/2016/FAQ-list) Veelgestelde vragen Jeugdgezondheidszorg In deze lijst met veelgestelde vragen vindt u antwoorden op vragen rondom privacy, inzage van dossiers, etc. Staat uw vraag er niet tussen of zijn de antwoorden

Nadere informatie

Klachten en complimenten

Klachten en complimenten Patiënteninformatie Klachten en complimenten Informatie over de klachtenopvang in Tergooi Inhoudsopgave Pagina De klachtenfunctionaris 5 Klachtencommissie 7 Als u het ziekenhuis aansprakelijk wilt stellen

Nadere informatie

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven

Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven l Beroepsopdracht 3: Zorg voor de veiligheid en voorlichting geven Pagina 1 van16 Werkprocessen en competenties gericht op het verpleegplan 1.1 Stelt verpleegkundige diagnose en stelt het verpleegplan

Nadere informatie

Geen zorgen over zorgplannen

Geen zorgen over zorgplannen Geen zorgen over zorgplannen Kennisdagen mei 2014 Kennisdagen mei 2014 Vigerende wet- en regelgeving Van groot naar klein Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten Besluit zorgplanbespreking

Nadere informatie

Samen werken aan betere zorg. Handreiking voor begeleiding van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten

Samen werken aan betere zorg. Handreiking voor begeleiding van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten Samen werken aan betere zorg van cliëntenraden betrokken bij verbetertrajecten INHOUDSOPGAVE Inleiding... 3 Participatie van cliënten... 4 De rol van de cliëntenraad in verbetertrajecten... 6 Het stappenplan:

Nadere informatie

Bijgevoegde documenten Onderstaand geeft u aan of alle voor de toetsing benodigde informatie is bijgevoegd.

Bijgevoegde documenten Onderstaand geeft u aan of alle voor de toetsing benodigde informatie is bijgevoegd. Checklist Contactgegevens Onderstaand vult u de contactgegevens in van de eerste én tweede contactpersoon voor wanneer er vragen zijn over het instrument(en), de aangeleverde documentatie of anderszins.

Nadere informatie

Beschrijving onderzoeksopzet autobedrijf.tevreden.nl. Versie oktober 2010. pagina 1 van 8

Beschrijving onderzoeksopzet autobedrijf.tevreden.nl. Versie oktober 2010. pagina 1 van 8 Beschrijving onderzoeksopzet autobedrijf.tevreden.nl Versie oktober 2010 pagina 1 van 8 Welke onderwerpen komt u in deze onderzoeksopzet tegen: 1. Doelstelling(en) onderzoek 2. Opzet onderzoek 3. Noodzaak

Nadere informatie

Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek SZMK 2013

Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek SZMK 2013 Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek SZMK 21 Oktober 21 1 Inhoudsopgave H1 Inleiding H2 Aantal vrijwilligers per sector/locatie en respons H Resultaten vrijwilligerstevredenheidsonderzoek 21

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Werkinstructies voor de CQI Jeugdgezondheidszorg

Werkinstructies voor de CQI Jeugdgezondheidszorg Werkinstructies voor de 1. De vragenlijst Waarvoor is de CQI JGZ bedoeld? De CQI Jeugdgezondheidzorg (CQI JGZ) is bedoeld om de kwaliteit van zorg rond de jeugdgezondheidzorg te meten vanuit het perspectief

Nadere informatie

Voorwoord: status model RI&E SW

Voorwoord: status model RI&E SW Voorwoord: status model RI&E SW De Model RI&E voor de SW-branche kan gebruikt worden als basis voor een RI&E in uw SW-organisatie. De model RI&E is nadrukkelijk geen goedgekeurde branche RI&E en de inhoud

Nadere informatie

Beoordeling. h2>klacht

Beoordeling. h2>klacht Rapport 2 h2>klacht Verzoekers klagen erover dat de Dienst Wegverkeer (RDW) hen met de zinsnede "met de Eigen Verklaring gaat u naar een (Arbo-)arts voor een medisch onderzoek" bij brief van 10 augustus

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling.

Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. Beleid en implementatie aanpak ouderenmishandeling. 1. Sociaal beleid in breder verband Ontwikkelen beleid: een complex proces Het ontwikkelen en implementeren van beleid voor preventie en aanpak van grensoverschrijdend

Nadere informatie

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Het Jeroen Bosch Ziekenhuis leert van incidenten in de zorg Samenvatting: In dit document geeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) inzicht in analyses die zijn gedaan naar aanleiding van 24 zogenaamde calamiteiten

Nadere informatie

Onderzoek naar het gebruik van het Elektronisch Patiënten/Cliënten Dossier (EPD/ECD) in instellingen voor zorg en welzijn

Onderzoek naar het gebruik van het Elektronisch Patiënten/Cliënten Dossier (EPD/ECD) in instellingen voor zorg en welzijn Onderzoek naar het gebruik van het Elektronisch Patiënten/Cliënten Dossier (EPD/ECD) in instellingen voor zorg en welzijn Inhoud Inleiding... 2 methode... 2 respondenten... 2 resultaten... 2 AANTAL COMPUTERS

Nadere informatie

RAPPORTAGE ONDERZOEK CLIËNTTEVREDENHEID 2009. april 2009, uitgevoerd door: www.xs2quality.nl info@xs2quality.nl

RAPPORTAGE ONDERZOEK CLIËNTTEVREDENHEID 2009. april 2009, uitgevoerd door: www.xs2quality.nl info@xs2quality.nl RAPPORTAGE ONDERZOEK CLIËNTTEVREDENHEID 2009 april 2009, uitgevoerd door: www.xs2quality.nl info@xs2quality.nl INHOUDSOPGAVE Inleiding 3 Onderzoeksvariabelen - Algemene gegevens 4 - Contact en omgang 6

Nadere informatie

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen

Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Wat te doen bij Calamiteiten Patiëntenzorg? Acuut Melden Informeren Analyseren en afhandelen Definitie calamiteit Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de

Nadere informatie

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl

Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Transmuraal Incident Melden (= T.I.M.) Miriam Eliel Coördinator transmurale zorg Westfriesgasthuis m.r.eliel@westfriesgasthuis.nl Symposium Patiëntveiligheid maart 2014 1 Vragen Waarom naar deze workshop?

Nadere informatie

RAPPORTAGE ONDERZOEK COPANETWERKEN IN ZIEKENHUIZEN

RAPPORTAGE ONDERZOEK COPANETWERKEN IN ZIEKENHUIZEN RAPPORTAGE ONDERZOEK COPANETWERKEN IN ZIEKENHUIZEN Maris patiëntgericht communiceren, december 2010 1. Maris patiëntgericht communiceren, 2010 Niets uit dit rapport mag worden verveelvoudigd en/of openbaar

Nadere informatie

Met cliënt wordt bedoeld de cliënt zelf of diens (wettelijke) vertegenwoordiger. De regeling is ook bedoeld voor klachten van medewerkers.

Met cliënt wordt bedoeld de cliënt zelf of diens (wettelijke) vertegenwoordiger. De regeling is ook bedoeld voor klachten van medewerkers. Pagina: 1 van 5 Uitgifte datum : 15-04-2014 1. Inleiding Een klacht kan om meer kwesties gaan dan medische fouten. Ook in het contact met de hulpverlener of in de organisatie van de zorg kan van alles

Nadere informatie

Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview. Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR)

Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview. Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR) Bijlagen Bijlage I: notitie gestuurd naar respondenten ter voorbereiding op interview Bijlage II: landelijke initiatieven Bijlage III: informatieblad centrale medicatiefouten registratie (CMR) Bijlage

Nadere informatie

Klachtenbeleid Cliënten

Klachtenbeleid Cliënten Klachtenbeleid Cliënten Datum vaststelling : mei 2013 Te herzien voor: mei 2016 Opgesteld en vastgesteld door : Arienne Versendaal en Janine Meijer Inhoud 1. Inleiding 1.1 Compliment, feedback of klachtenbehandeling

Nadere informatie

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099.

http://www.health.fgov.be/pls/apex/f?p=225:1:1754521204855099. STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Protocol Bouwen in het gesloten seizoen aan primaire waterkeringen

Protocol Bouwen in het gesloten seizoen aan primaire waterkeringen Protocol Bouwen in het gesloten seizoen aan primaire waterkeringen Plan van Aanpak POV Auteur: Datum: Versie: POV Macrostabiliteit Pagina 1 van 7 Definitief 1 Inleiding Op 16 november hebben wij van u

Nadere informatie

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS

Voorkomen is beter. De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem. 08 april 2014 HKZ kwaliteitsdag 2014 - workshop opzetten VMS Voorkomen is beter De opzet van een VMS: Veiligheids Management Systeem 2 VMS normen Safety and Quality Assessment System SQAS VGM-Checklist Aannemers VCA 2000 OHSAS18001 / BS8800 / NPR5001 ISO27001 /

Nadere informatie

Veilig incident melden in de ambulancezorg

Veilig incident melden in de ambulancezorg Veilig incident melden in de ambulancezorg 17 juni 2010, Bilthoven Frouke van Oosten, Kwaliteitsmanager Connexxion Ambulancezorg Thijs Proper, Teamleider Veiligheidsregio Noord-Holland Noord Agenda Wat

Nadere informatie

Juridische notitie. Toestemming jongere niet medisch wetenschappelijk onderzoek. Mr. S.J.C. Höfte. Uitwerking

Juridische notitie. Toestemming jongere niet medisch wetenschappelijk onderzoek. Mr. S.J.C. Höfte. Uitwerking Juridische notitie Toestemming jongere niet medisch wetenschappelijk onderzoek Mr. S.J.C. Höfte Het lectoraat Residentiële Jeugdzorg doet onderzoek naar het leef- leer- en werkklimaat in residentiële (jeugd)inrichtingen.

Nadere informatie

KLACHTENREGELING VERSIE 2.2. Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten.

KLACHTENREGELING VERSIE 2.2. Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten. VERSIE 2.2 Een goede afhandeling van klachten is een middel is om de tevredenheid van klanten te vergroten. 1. Inhoudsopgave 1. Inhoudsopgave 1 2. Doelstellingen en Uitgangspunten 2 Algemene Doelstelling

Nadere informatie

2.0 Checklist formeel familiebeleid GGZ-instellingen

2.0 Checklist formeel familiebeleid GGZ-instellingen 2.0 Checklist formeel familiebeleid GGZ-instellingen 1. Inleiding De onderstaande checklist beschrijft de gewenste situatie t.a.v. het formele familiebeleid. Met formeel familiebeleid bedoelen we het expliciete

Nadere informatie

Staat van de Gezondheidszorg 2008 Position Paper: Tilliften

Staat van de Gezondheidszorg 2008 Position Paper: Tilliften Staat van de Gezondheidszorg 2008 Position Paper: Tilliften Voor de beantwoording van de SGZ-vragen is uitgegaan van de bevindingen in het inspectierapport uit september 2004 Tilliften: nog steeds niet

Nadere informatie

A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting

A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting Deze factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (A.J.E. de Veer, R. Verkaik & A.L. Francke. Stagiairs soms slecht voorbereid op praktijk. Zorgverleners over de aansluiting

Nadere informatie

Samenwerking in academisch netwerkenrken

Samenwerking in academisch netwerkenrken Home no. 3 Juni 2015 Juridische aspecten Eerdere edities Verenso.nl Samenwerking in academisch netwerkenrken Goed gedrag in wetenschappelijk onderzoek Dr. Anke Persoon, coördinator UKON, afdeling ELG,

Nadere informatie

Integraal risicomanagement

Integraal risicomanagement Samenvatting Integraal risicomanagement in 40 Nederlandse ziekenhuizen Inhoud Inleiding 3 Onderzoeksvragen 3 Integraal risicomanagement onvoldoende beschreven 4 Aanbevelingen 5 Over VvAA 7 2 VvAA Risicomanagement

Nadere informatie

Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen

Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen Registratie en onderzoek (bijna-)ongevallen Handboek Documenteigenaar/contactpersoon Sietse Smit Afdeling OV Vastgesteld MT Regionaal Bureau Vaststellingsdatum 23 mei 2011 Naam document Registratie en

Nadere informatie

Procedure klachtenbehandeling cliënten

Procedure klachtenbehandeling cliënten Pagina : 1 van 5 Procedure klachtenbehandeling cliënten Inleiding Stichting Duinrust heeft een zorgvuldige en klantvriendelijke behandeling van al haar cliënten zeer hoog in het vaandel staan. Alle medewerkers

Nadere informatie

Van inzicht naar actie. Vitaliteitvoordezorg.nl. Nu met benchmark voor Ziekenhuizen, VVT, GGZ en GHZ!

Van inzicht naar actie. Vitaliteitvoordezorg.nl. Nu met benchmark voor Ziekenhuizen, VVT, GGZ en GHZ! Vitaliteit voor de zorg 3 Vitaliteitvoordezorg.nl Nu met benchmark voor Ziekenhuizen, VVT, GGZ en GHZ! Gericht sturen op vitaliteit en inzetbaarheid van zorgmedewerkers Van inzicht naar actie Veel zorginstellingen

Nadere informatie

Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool

Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl. Protocol voor opvang bij ernstige incidenten. Sint Clemensschool Molenstraat 25 8331 HP Steenwijk Tel/fax 0521-512820 directie@clemensschool.nl Protocol voor opvang bij ernstige incidenten Sint Clemensschool School Sint Clemensschool Bevoegd gezag Stichting Catent Bestuursnummer

Nadere informatie

Protocol Hulp aan leerling en personeel

Protocol Hulp aan leerling en personeel Protocol Hulp aan leerling en personeel IV PROTOCOL Agressie, geweld, seksuele intimidatie, discriminatie en pesten binnen de school (Dit protocol is gebaseerd op het beleidsplan in bijlage I) Hieronder

Nadere informatie

Methodisch werken met zorgleefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan

Methodisch werken met zorgleefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan Zorgleefplan, ondersteuningsplan en begeleidingsplan Methodisch werken met zorgleefplan, ondersteuningsplan of begeleidingsplan Om goede zorg en/of ondersteuning te kunnen geven aan een cliënt is het werken

Nadere informatie

Rekenkamercommissie Wijdemeren

Rekenkamercommissie Wijdemeren Rekenkamercommissie Wijdemeren Protocol voor het uitvoeren van onderzoek 1. Opstellen onderzoeksopdracht De in het werkprogramma beschreven onderzoeksonderwerpen worden verder uitgewerkt in de vorm van

Nadere informatie

Onderzoeksopzet. Marktonderzoek Klantbeleving

Onderzoeksopzet. Marktonderzoek Klantbeleving Onderzoeksopzet Marktonderzoek Klantbeleving Utrecht, september 2009 1. Inleiding De beleving van de klant ten opzichte van dienstverlening wordt een steeds belangrijker onderwerp in het ontwikkelen van

Nadere informatie

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement

VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement VEILIGE ZORG BEGINT BIJ Q-ACADEMY! Trainingen veiligheids- en risicomanagement Veilige zorg Met de trainingen van Q-Academy Veilige zorg voor cliënten en patiënten wordt steeds belangrijker. Bewustwording

Nadere informatie

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier?

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? ALGEMEEN Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? In deze folder vindt u de volgende informatie: Onderscheid klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Verzoek

Nadere informatie

Rechten en plichten. Uw rechten

Rechten en plichten. Uw rechten Rechten en plichten Als er met uw gezondheid iets aan de hand is, heeft u de hulp van een arts of een andere deskundige nodig. Zodra de behandelaar u gaat onderzoeken of behandelen, is er sprake van een

Nadere informatie

Ontwikkelplan Inzicht in cliëntervaringen

Ontwikkelplan Inzicht in cliëntervaringen Ontwikkelplan Inzicht in cliëntervaringen 1a. Niveau Ervaren kwaliteit van leven door de cliënt. 1b. Kwaliteitsthema Cliëntervaring Het werken aan dit kwaliteitsthema maakt onderdeel uit van de integrale

Nadere informatie

Innofun Klachtenprocedure

Innofun Klachtenprocedure Klachtenprocedure Innofun B.V. Datum in werking treding: 1 september 2011 Versie: 1 Deze regeling wordt openbaar gemaakt door plaatsing op de website van Innofun Innofun Klachtenprocedure Doel van de procedure:

Nadere informatie

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Advies 7 april 2010 1 2 Inhoudsopgave Samenvatting 5 Aanbevelingen 7 Aanleiding en context voor dit advies 9 Algemeen 11 Opmerkingen bij tekst en opzet van

Nadere informatie

III. Route bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen kinderen onderling

III. Route bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen kinderen onderling III. Route bij signalen van seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen kinderen onderling Stap 1 In kaart brengen van signalen Stap 1: In kaart brengen van signalen De beroepskracht: observeert; raadpleegt

Nadere informatie

Toelichting op vragenformulier Informatie voor melders

Toelichting op vragenformulier Informatie voor melders Wmo-toezicht GGD Brabant-Zuidoost Toelichting op vragenformulier Informatie voor melders Algemeen Alle informatie die wordt gevraagd bij het doen van een melding is gericht op het maken van een eerste

Nadere informatie

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek

Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Opdrachtomschrijving Werkervaringsplek Gegevens organisatie Branche Gezondheidszorg Overige gegevens WEP Korte titel functie/wep Onderzoeker/projectleider Overdracht Vestigingsplaats WEP Groningen Ervaring

Nadere informatie

Rapportage. Effectmeting naar onderzoek Weten waarom uit 2008. Alphen-Chaam. Rekenkamercommissie Alphen-Chaam / Baarle-Nassau.

Rapportage. Effectmeting naar onderzoek Weten waarom uit 2008. Alphen-Chaam. Rekenkamercommissie Alphen-Chaam / Baarle-Nassau. 1 Rekenkamercommissie Alphen-Chaam / Baarle-Nassau Rapportage Effectmeting naar onderzoek Weten waarom uit 2008 Alphen-Chaam 7 juli 2011 W E T E N W A A R O M A L P H E N - C H A A M 2 1 Inleiding De Rekenkamercommissie

Nadere informatie

Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009

Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid. Click to add subtitle. Workshop FOD 25 mei 2009 Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid Click to add subtitle Workshop FOD 25 mei 2009 Ziekenhuis Oost-Limburg Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is een dynamisch

Nadere informatie

12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur

12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur 12 Ziekenhuissterfte, dossieronderzoek en onverwacht lange opnameduur De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) is een deels gecorrigeerde maat voor ziekenhuissterfte bij 50 diagnosegroepen (de zogenoemde

Nadere informatie

De kennis van apothekersassistenten over het EPD en het LSP

De kennis van apothekersassistenten over het EPD en het LSP Onderzoeksartikel 5 juni 2014 De kennis van apothekersassistenten over het EPD en het LSP M.R.L. Nass; onderzoekstudent Farmakunde Abstract Doelstelling: Het doel van dit onderzoek was het verkrijgen van

Nadere informatie

Staatssecretaris verlengt concessie zorgkantoren

Staatssecretaris verlengt concessie zorgkantoren Zorgverzekeraars Nederland nr: 36 5 september 2012 Rouvoet: Ouderenzorg hoort bij zorgverzekeraars Vrijwel alle politieke partijen willen in de komende regeerperiode de ouderenzorg, inclusief verpleging

Nadere informatie

ZORGWEIGERING. Zorggroep Oude en Nieuwe Land Handboek Procedure, code REG 001 Reikwijdte: Zorggroep. Manager V&V, B. Wieferink.

ZORGWEIGERING. Zorggroep Oude en Nieuwe Land Handboek Procedure, code REG 001 Reikwijdte: Zorggroep. Manager V&V, B. Wieferink. Zorggroep Oude en Nieuwe Land Handboek Procedure, code REG 001 Reikwijdte: Zorggroep ZORGWEIGERING Beheer inhoud: Manager V&V, B. Wieferink Verantwoordelijk: Managementteam Opgeslagen in pc: g:\kwaliteit\vastgestelde

Nadere informatie

Uw rechten en plichten als patiënt

Uw rechten en plichten als patiënt Uw rechten en plichten als patiënt In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens staan uw rechten en plichten als patiënt beschreven. Het is belangrijk

Nadere informatie

Mogelijkheden van klachtafhandeling

Mogelijkheden van klachtafhandeling Mogelijkheden van klachtafhandeling 1 Bespreken op de afdeling Wanneer u een klacht heeft, kunt u zich rechtstreeks wenden tot de betrokkene(n). Wij verzoeken u eerst te proberen op deze manier tot een

Nadere informatie

kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement

kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement kennis. kunde. kwaliteit. Privacy reglement Januari 2013 Reglement opvragen patiëntengegevens Kader Dit reglement is opgesteld binnen de kaders van de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst

Nadere informatie

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID

STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID STILZWIJGENDE VERLENGING VAN HET CONTRACT COÖRDINATIE KWALITEIT EN PATIËNTVEILIGHEID Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2013 wordt stilzwijgend verlengd voor een periode van 12 maanden

Nadere informatie

Melden van incidenten in ziekenhuizen

Melden van incidenten in ziekenhuizen Melden van incidenten in ziekenhuizen Uitkomsten onderzoek CNV Publieke Zaak Inhoud Inleiding... 2 Respondenten... 2 Methode... 3 Resultaten... 3 Situaties die gemeld zouden moeten worden bij de inspectie...3

Nadere informatie