Titel Kwaliteitshandboek, H0 Inhoudsopgave. Categorie Kwaliteitshandboek. Onderwerp Algemeen

Transcriptie

1 Titel Kwaliteitshandboek, H0 Inhoudsopgave Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Algemeen Doel en toepassingsgebied Inhoudsopgave kwaliteitshandboek Inhoud 1. Algemene gegevens van het kwaliteitshandboek 2. Algemene gegevens van de afdeling Klinische Farmacie 3. Kwaliteitsbeleid, kwaliteitssysteem en kwaliteitsdoelstellingen 4. Processen 4.1 Farmaceutische patiëntenzorg 4.2 Veiligheidsmanagement 4.3 Medicatiebeleid 4.4 Inkoop 4.5 Voorraadbeheer en distributie 4.6 Bereiding 4.7 Laboratoriumonderzoek 4.8 Onderwijs en Onderzoek 4.9 Kwaliteitsmanagement 4.10 Personeel en organisatie 4.11 Ruimte en voorzieningen

2 Literatuur ZAS evaluatiegids 2010 Auteur Vermeulen - Hoekstra, I.T. Publicatiedatum

3 Titel Kwaliteitshandboek, H1 Algemene gegevens van het kwaliteitshandboek Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Algemene gegevens van het kwaliteitshandboek Doel en toepassingsgebied Beschrijving van de algemene gegevens van het kwaliteitshandboek Inhoud Verklaring van uitgifte De ziekenhuisapotheek van het Antonius ziekenhuis is verantwoordelijk voor het bereiken van een optimale kwaliteit van de farmaceutische zorg in het Antonius Ziekenhuis te Sneek en de verpleeghuizen van Sneek, Bolsward, Joure en Balk. Voor een doelmatige besturing van de bedrijfsprocessen en om te voldoen aan de wensen van klanten is een goed functionerend kwaliteitssysteem essentieel. De ziekenhuisapotheek wil voldoen aan de ZAS (Ziekenhuisapotheek Standaard) De ZAS 2010 is de professionele standaard voor de Nederlandse ziekenhuisfarmacie. De beroepsgroep, verenigd in de NVZA, geeft in deze standaard aan waar de ziekenhuisapotheker aan moet voldoen om zijn professie goed uit te oefenen en om goede farmaceutische zorg te leveren. Met de ZAS 2010 geeft de beroepsgroep invulling aan het begrip verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze zorg dient afgestemd te zijn op de reële behoefte van de patiënt en dient doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht te worden verleend. Tevens is de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst, WGBO, van toepassing op de ziekenhuisapotheker als medebehandelaar van de patiënt. Dit kwaliteitshandboek beschrijft de elementen van het kwaliteitssysteem die voor de ziekenhuisapotheek als geheel vastliggen. Alle medewerkers van de ziekenhuisapotheek worden geacht te handelen conform dit handboek. Het doel van dit handboek is:

4 het verduidelijken van de onderlinge samenhang tussen processen en procedures, zodat een totaal indruk van het kwaliteitssysteem inde ziekenhuisapotheek mogelijk is; het inzichtelijk maken van de onderlinge samenhang / afstemming van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden; het bevorderen van de éénduidigheid in werken; het verschaffen van een hulpmiddel bij het opleiden van nieuwe medewerkers; het vastleggen van het in de organisatie aanwezige vakmanschap; het aantonen dat de kwaliteitseisen vastgelegd in de ZAS daadwerkelijk worden bereikt. Gebruiksaanwijzing Dit handboek is opgesteld volgens de "Richtlijnen voor het samenstellen van een kwaliteitshandboek voor de ziekenhuisapotheek" uitgebracht door NVZA, 1996, in combinatie met de ZAS Dit handboek beschrijft die elementen van het kwaliteitssysteem die voor de ziekenhuisapotheek als geheel vastliggen. De gedetailleerde beschrijving van de wijze waarop de processen in de ziekenhuisapotheek worden uitgevoerd is vastgelegd in procedures. De meest gedetailleerde beschrijving van de wijze waarop bereidingen worden uitgevoerd is vastgelegd in bereidingsvoorschriften. Voor het beheer van de kwaliteitsdocumenten wordt gebruik gemaakt van het elektronisch documenten beheerprogramma, DKSe. Iedere medewerker van de apotheek dient kennis genomen te hebben van de inhoud van het kwaliteitshandboek. In alle teksten van het kwaliteitshandboek en alle daarmee samenhangende documenten zoals procedures en voorschriften wordt de mannelijke vorm van functionarisnamen gebruikt. Deze aanduidingen zijn steeds zowel voor mannelijke als voor vrouwelijke medewerkers van toepassing. Lijst van begrippen, definities en afkortingen Bij elke procedure staat in de paragraaf definities de betekenis van afkortingen, begrippen en definities vermeld. Literatuur Richtlijnen voor het samenstellen van een kwaliteitshandboek voor de ziekenhuisapotheek,

5 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, NVZA, 1996 Ziekenhuisapotheek standaard, ZAS, de professionele standaard voor de farmaceutische zorg door de ziekenhuisapotheek, 2010 Evaluatiegids ZAS, 2010 Auteur Eggink, R.N. Publicatiedatum

6 Titel Kwaliteitshandboek, H2 Algemene gegevens van de afdeling Klinische Farmacie Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Algemene gegevens van de afdeling Klinische Farmacie Doel en toepassingsgebied Beschrijving van de algemene gegevens van de afdeling Klinische Farmacie Adressering van de afdeling Klinische Farmacie Bezoekadres Bolswarderbaan ZK Sneek Postadres Postbus BA Sneek Telefoonnummers, tijdens kantooruren Secretariaat: (0515) Assistenten: (0515) Dienstdoende apotheker: via receptie vragen naar intern nummer 7773 Telefoonnummers, buiten kantooruren

7 Via receptie ziekenhuis: (0515) Fax Afdeling Klinische Farmacie: (0515) Plattegrond

8 Organisatorische plaats van de afdeling Klinische Farmacie in het Antonius Ziekenhuis De afdeling Klinische Farmacie maakt onderdeel uit het Diagnostisch Farmaceutisch Bedrijf (DFB) van het Antonius Ziekenhuis. Zie voor organogram: Organogram Antonius Zorggroep Het hoofd van de ziekenhuisapotheek is professioneel eindverantwoordelijke voor de farmaceutische verzorging. Het hoofd van de ziekenhuisapotheek legt voor inhoudelijke onderwerpen rechtstreeks verantwoording af aan de Raad van Bestuur van het Antonius Ziekenhuis. Budgettair is de apotheek

9 een zelfstandige werkeenheid, en wordt er verantwoording afgelegd aan het hoofd van het DFB. Zie voor organogram van de afdeling Klinische Farmacie: Organisatiestructuur Werkterrein De afdeling Klinische Farmacie van het Antonius ziekenhuis voorziet in de farmaceutische verzorging van patiënten behandeld in het Antonius ziekenhuis, gezondheidsinstellingen die een overeenkomst hebben gesloten met het ziekenhuis, patiënten die een behandelrelatie hebben met een van de genoemde instellingen, maar niet opgenomen zijn in de betreffende instelling, personen of organisaties die zich op niet reguliere basis voor farmaceutische hulp of levering tot de afdeling Klinische Farmacie wenden, voor zover de wet dit toestaat. De afdeling Klinische Farmacie levert gevraagd en ongevraagd adviezen aan artsen, overige medewerkers van de instellingen en patiënten, die hier om vragen of voor wie de afdeling Klinische Farmacie het zinvol vindt dat zij relevante informatie ontvangen. De afdeling Klinische Farmacie levert specifieke ondersteuning op het terrein van de GMP-z aan openbare apotheken of apotheekhoudende huisartsen die hier om vragen. De ondersteuning kan bestaan uit het leveren van apotheekbereidingen op verzoek van apothekers en artsen. Een ziekenhuisapotheker faciliteert farmacotherapie (transmuraal) overleg met specialisten, huisartsen en apothekers uit de regio. De farmaceutische verzorging omvat geneesmiddelenvoorlichting en advies, farmacotherapeutisch overleg, medicatiebewaking en medicatieveiligheid De afdeling Klinische Farmacie draagt daarnaast bij aan het farmacotherapie onderwijs aan specialisten, artsassistenten, verpleegkundigen en andere ziekenhuismedewerkers. De ziekenhuisapotheker radiofarmacie is ter zake kundige in de zin van de Kernenergiewet. De organisatorische verantwoordelijkheid van de afdeling nucleaire geneeskunde ligt bij het hoofd van de radiologie afdeling. Laboratorium De Therapeutic Drug Monitoring en toxicologische screening van patiënten monsters vindt plaats op het Klinisch Chemisch Laboratorium, het Medisch Centrum Leeuwarden of in een ander ziekenhuis (afhankelijk van aanvraag). De farmaceutische keuring van grondstoffen vindt plaats in de ziekenhuisapotheek van het Nij Smellinghe Ziekenhuis. Bereidingen Met een aantal groot bereiders zijn contracten afgesloten voor het betrekken van producten waarvoor geen handelsequivalenten beschikbaar zijn. Openstelling en bereikbaarheid De afdeling Klinische Farmacie van het Antonius Ziekenhuis is geopend van 8.00 uur tot 17:00 uur. Op zaterdag is de dienstdoende assistent aanwezig voor spoedgevallen van 13.00

10 uur tot 15:00 uur. Buiten deze reguliere openingstijden zijn dienstdoende medewerkers oproepbaar. De ziekenhuisapothekers van Nij Smellinghe Ziekenhuis te Drachten en het Antonius Ziekenhuis verrichten via een roulatiesysteem de achterwacht voor beide ziekenhuizen. Het laboratorium van Nij Smellinghe en het Medische Centrum Leeuwarden verrichten via een roulatiesysteem de achterwacht voor de toxicologische bepalingen. De Klinische Farmacie is alleen toegankelijk voor geautoriseerde personen met behulp van een pasje. Buiten kantoortijden staat er een alarmsysteem ingeschakeld, zie Algemeen, alarmsysteem Levering van geneesmiddelen buiten aanwezigheidsuren Na uur beantwoordt de apotheek geen telefoon meer. 1. Indien men na uur dringend geneesmiddelen nodig heeft, kan er een beroep worden gedaan op de nood-kast CCU van de afdeling Klinische Farmacie. Chipsoft geeft informatie over op welke afdeling een bepaald medicijn ligt. 2. Indien het benodigde geneesmiddel niet voorradig is, kan de dienstdoende assistent gebeld worden via de receptie. Van maandag tot vrijdag loopt dit eerst via het avondhoofd. 3. De spoedapotheek in de centrale hal van het ziekenhuis levert de benodigde medicatie niet. Voor farmacotherapeutische, toxicologische en overige relevante vraagstukken is de dienstdoende ziekenhuisapotheker bereikbaar via de receptie. Voor bloedspiegelbepalingen buiten werktijd wordt altijd eerst contact opgenomen met de dienstdoende ziekenhuisapotheker. Locatie afdeling Klinische Farmacie De afdeling Klinische Farmacie bevindt zich op de eerste verdieping. Om hier te komen dient routenummer 66 te worden gevolgd. Gedrag, kleding, (persoonlijke) hygiëne en consumpties Gedrag

11 Zie Personeel, gedrag en communicatie regels Kleding Medewerkers van de afdeling Klinische Farmacie, met uitzondering van kantoorfunctionarissen, dragen door het ziekenhuis verstrekte dienstkleding. De kleding is afgestemd op de aard van de werkzaamheden. Zie ook de procedure Hygiëne & Infectiepreventie; algemene voorzorgsmaatregelen. Voor de bereidingen is vastgelegd wanneer welke kleding gedragen moet worden, hoe de kleding aan en uit getrokken moet worden en wanneer de kleding verschoond moet worden. Persoonlijke hygiëne Van de medewerkers van de afdeling Klinische Farmacie wordt een goede persoonlijke hygiëne gevraagd. Op diverse locaties (zeker waar bereidingen plaatsvinden) zijn voorzieningen voor het wassen en desinfecteren van de handen aangebracht. De werkwijze is vastgelegd in instructies. Consumpties Het nuttigen van etenswaren, of bewaren van voedsel, drank- en rookwaren of geneesmiddelen voor persoonlijk gebruik is niet toegestaan in bereidingen- distributie en opslagruimtes. Ziekte-en herstelmelding Medewerkers dienen zich ziek en beter te melden bij de leidinggevenden. De leidinggevende brengt dit in Profit-web in. De direct leidinggevende kan verzoeken om een afspraak tussen bedrijfsarts en medewerker. Medewerkers dienen ziekten, die een nadelige invloed hebben op het farmaceutisch product (zoals het hebben van een infectie), te melden bij hun direct leidinggevende. Deze beslist in overleg met de verantwoordelijke ziekenhuisapotheker over voortzetting of staken van de werkzaamheden. De direct leidinggevende doet een herstelmelding in Profit-web indien de betreffende medewerker zich beter heeft gemeld. Calamiteiten en veiligheid

12 In het Antonius Ziekenhuis is een centraal calamiteitenplan. Dit plan staat beschreven in een rode map, welke bij de balie staat. Alle medewerkers van de Klinische Farmacie dienen op de hoogte te zijn van de inhoud van deze map. Dit is een vast onderdeel van het inwerkprogramma. Voor externe rampen is er een Ziekenhuis Rampen Opvang Plan (ZiROP) Dit plan staat beschreven in een rode map, welke bij de balie staat. Eenmaal per maand wordt er een veiligheidsronde gehouden door de teamleider en kwaliteitsfunctionaris, aan de hand van de vragenlijst in het calamiteitenplan: Borging BHV organisatie. De resultaten van de veiligheidsronde worden ondertekend door het hoofd van de Klinische Farmacie en de medewerkers worden geïnformeerd. Auteur Eggink, R.N. Publicatiedatum

13 Titel Kwaliteitshandboek, H3 Kwaliteitsbeleid, kwaliteitssysteem en kwaliteitsdoelstellingen Categorie Kwaliteitshandboek H3 Onderwerp Kwaliteitsbeleid, kwaliteitssysteem en kwaliteitsdoelstellingen Doel en toepassingsgebied Beschrijven van het kwaliteitsbeleid, kwaliteitssysteem en de kwaliteitsdoelstellingen met als doel het verbeteren van de farmaceutische zorg Inhoud 3.1 Kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid van de afdeling Klinische Farmacie van het Antonius Ziekenhuis Zuidwest-Friesland is gebaseerd op richtlijnen van de NVZA, ZAS en NIAZ. Het interne kwaliteitsbeleid van de Klinische Farmacie waarborgt een verantwoorde farmaceutische zorg. Hieronder wordt verstaan Voldoende toegankelijke en beschikbare zorg; alle geneesmiddelen en andere producten en diensten die in het ziekenhuis of aangesloten verpleeghuizen gebruikelijk zijn, zijn tijdig beschikbaar. Dit geldt tevens voor therapieondersteuning en informatieverstrekking in de vorm van adviezen. Spoedeisende zorg, waaronder informatievoorziening en consultering kan 24 uur per dag geleverd worden voor patiënten binnen en buiten het ziekenhuis. Van goed technisch inhoudelijk niveau. De geneesmiddelen, andere producten en diensten voldoen aan alle eisen die aan daaraan volgens de wet of door de beroepsgroep aanvaarde normen worden gesteld. Adviezen komen zorgvuldig tot stand en weerspiegelen de stand van de wetenschap. Afgestemd op de individuele patiënt. Bij adviezen ten aanzien van de therapie wordt het belang van de individuele patiënt steeds afgewogen 3.2 Kwaliteitssysteem Het kwaliteitssysteem documenteert de processen die deel uitmaken van de farmaceutische zorgverlening. (Hoofdstuk 4 Processen, gebaseerd op de ZAS) Voor het realiseren van het kwaliteitsbeleid beschikt de Klinische Farmacie over een

14 gedocumenteerd kwaliteitssysteem (DKS). Hierin worden de uitvoeringen van alle werkzaamheden die de kwaliteit van de Farmaceutische zorg beïnvloeden vastgelegd. Binnen het kwaliteitssysteem zijn tal van borginsmechanismen geïmplementeerd, met als doel een voldoende kwaliteitsniveau te garanderen en aantoonbaar te maken: - Gestandaardiseerde en getoetst inwerkperiode - Introductie van nieuwe procedures en werkinstructies tijdens werkoverleg - Goede medewerkers, met adequate bij- en nascholingsprogramma s - Goede apparatuur, ruimten en voorzieningen - Goede procedures, instructies, voorschriften en methoden - Continue verbetering van het kwaliteitssysteem door middel van zelfinspecties, externe audits, melding en afhandeling van klachten, VIM meldingen, periodieke herziening van kwaliteitsdocumenten, klantenenquêtes en personeelstevredenheid onderzoek Alle ziekenhuisapotheekmedewerkers worden geacht te handelen conform dit kwaliteitshandboek. Kennis nemen van het kwaliteitshandboek is een vast onderdeel van de inwerkperiode 3.3 Kwaliteitsdoelstellingen De kwaliteitsdoelstellingen worden vastgelegd in het Beleidsplan van de Klinische Farmacie. Actuele richtlijnen (GMP-z, GTPz etc.) normen (zoals de ZAS) en wetten (bijv. kwaliteitswet zorginstellingen) worden in het kwaliteitsbeleid van de Klinische farmacie geïncorporeerd. Auteur Vermeulen, I. (Apotheek) Publicatiedatum

15 Titel Kwaliteitshandboek, H4-1 Farmaceutische patientenzorg Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Farmaceutische patiëntenzorg Doel en toepassingsgebied Het beschrijven van de farmaceutische patiëntenzorg Inhoud ZAS 1.1 Overdracht medicatie gegevens De ziekenhuisapotheker bevordert de beschikbaarheid van een actueel medicatieoverzicht bij iedere patiënt verplaatsing POS Alle patiënten (met uitzondering van kinderen) die op het Pre Operatief Spreekuur (POS) komen hebben een gesprek met een apothekersassistent, zie ook: POS/OOG, voorbereiden en uitvoer POS OOG (Opname en Ontslag Gesprekken) Bij zowel de spoed als de electieve opnames wordt er een opnamegesprek met de patiënt gevoerd op de verpleegafdeling door een apothekersassistent, zie ook: POS/OOG, opnamegesprekken Voor patiënten van de orthopedie die het Joint Care programma volgen wordt de medicatie aangepast volgens Orthopedie, Joint Care medicatie De opnamegesprekken worden zo spoedig mogelijk na opname gevoerd, tijdens kantooruren. Bij ontslag wordt er een ontslaggesprek met de patiënt gevoerd op de verpleegafdeling, aan de

16 hand van het door de arts opgestelde ontslagrecept, zie ook: POS/OOG, ontslaggesprekken Zowel de opname als de ontslag gesprekken worden op de kamer van de patiënt gevoerd, eventueel in bijzijn van familieleden Interne overdracht Alle medicatie opdrachten staan in Chipsoft, hierdoor is het inzichtelijk voor iedereen. Op de IC wordt gebruik gemaakt van een ander systeem, Metavision. Bij overdracht van IC naar de verpleegafdeling zet de intensivist de medicatie in Chipsoft. De medicatie toegediend op de OK wordt geregistreerd in CS-PDMS. Dit is niet inzichtelijk voor de kliniek. De medicatie op de verkoever wordt geregistreerd in CS-medicatie, en is inzichtelijk voor de gehele kliniek. Polikliniek De voorschrijvers op de polikliniek kunnen OZIS raadplegen, voor een actueel medicatieoverzicht. Medicatieoverdracht in Zuidwest Friesland Een achttal veel voorkomende overdrachtsmomenten is uitgewerkt door de vertegenwoordigers van apothekers, apotheekhoudende huisartsen, ziekenhuisapothekers, thuiszorg, GGZ, verpleeghuizen en trombosedienst uit de regio Zuidwest Friesland. Er is vastgelegd wie verantwoordelijk is voor elke stap in de medicatieoverdracht, zie voor protocollen: ZAS 1.2 Medicatiebewaking De ziekenhuisapotheker zorgt voor een systeem voor medicatiebewaking Medicatiebewaking Alle medicatieopdrachten staan in Chipsoft, hierdoor is de apotheek voor minimaal 95% van

17 de opgenomen patiënten op de hoogte van de medicatie. Zowel de actuele, gestopte als geplande medicatie staat in de medicatielijst van de patiënt aangegeven. Bij de invoer van medicatieopdrachten krijgt de voorschrijver signalen van over- en onderdosering, dubbel-medicaties, relevante interacties en eventueel contra-indicaties. De medicatiebewakingssignalen worden door de apothekersassistent afgehandeld Medicatiebewaking, afhandeling signalen en Medicatiebewaking, accorderen en parkeren De dienstdoende apotheker parafeert alle medicatieopdrachten, zoals beschreven in Medicatiebewaking, dienstdoende apotheker Clinical rules Onderstaande clinical rules zijn ingericht en actief in Chipsoft, zie ook Clinical Rules Laxantia bij opiaten gebruik Gentamycine Vancomycine Onderstaande clinical rules zijn ingericht in Chipsoft, en worden getest in het najaar van 2012 Methotrexaat Nierfunctie Maagbescherming Kalium In Gaston is een Clinical Rule ingericht met betrekking tot QT-tijd verlenging. Deze wordt getest in het najaar van Controle medicatieopdrachten Risicovolle stoffen, zoals cytostatica, worden voorgeschreven volgens gestandaardiseerde medicatieopdrachten, zie ook Bereidingen, VCMO eigen bereiding - voorschrijven Voor de aanvraag zijn gegevens zoals lengte, gewicht, creatinine en datum van de gift verplichte velden.

18 De dienstdoende apotheker accordeert de kuur voordat deze bereid wordt, en kijkt de bereidingen na voordat deze naar de verpleegafdeling gaan, zie ook Risicovol, voorbereiden VTGM van risicovolle stoffen De parenterale voedingen worden door de dienstdoende apotheker gecontroleerd, zoals beschreven in Totale Parenterale Voeding (TPV) De individuele (niet gestandaardiseerde) aseptische en niet aseptische bereidingen worden beoordeeld door de dienstdoende apotheker, zie Bereidingen, beoordeling aanvraag voor apotheekbereiding. Klinisch Chemisch parameters De apotheker kan in Chipsoft alle klinisch chemisch parameters inzien. ZAS 1.3 Persoonlijk consult De ziekenhuisapotheker biedt zorgverleners en patiënten gelegenheid voor persoonlijk consult De dienstdoende apotheker is altijd bereikbaar voor een persoonlijk consult voor zorgverleners en patiënten. Het telefoonnummer van de dienstdoende apotheker staat vermeld in de interne telefoongids van het Antonius Ziekenhuis. Op de verpleegafdeling is een apothekersassistente aanwezig, die ook vragen kan beantwoorden en zo nodig doorverwijst naar de dienstdoende apotheker. In de opnamefolder staat vermeld dat patiënten voor vragen met betrekking tot geneesmiddelen altijd contact kunnen opnemen met de medewerkers van de Klinische Farmacie. ZAS 1.4 Advisering urine- en bloedspiegels De ziekenhuisapotheker biedt gelegenheid tot klinische farmaceutische en toxicologische

19 consulten en adviseert over de aanvraag van klinische-farmaceutisch en toxicologisch laboratoriumonderzoek en geeft op basis van de uitslag een advies De ziekenhuisapotheker adviseert bij de aanvraag van (toxicologische) bloed- en urine spiegels, zoals beschreven in het hoofdstuk Laboratoriumonderzoek De adviezen worden vastgelegd in de ICR van Chipsoft, zoals beschreven in Medicatiebewaking, dienstdoende apotheker ZAS 1.5 Bijwerkingen geneesmiddelen Indien bijwerkingen van geneesmiddelen worden geconstateerd neemt de ziekenhuisapotheker, indien mogelijk, actie om deze te verminderen of in de toekomst te voorkomen. Het melden van bijwerkingen wordt bevorderd. Bijwerkingen waarvan de patiënt dusdanig hinder heeft ondervonden dat het opnieuw voorschrijven niet wenselijk is, worden in Chipsoft geregistreerd, zie Allergie en bijwerkingen registreren Het melden van bijwerkingen bij de stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (LAREB) wordt bevorderd door de Klinische Farmacie. Eenmaal per jaar wordt er een overzicht opgevraagd bij het LAREB van de meldingen in het afgelopen jaar. Deze worden besproken in de geneesmiddelencommissie. ZAS 1.6 Verstrekking informatie geneesmiddelen De ziekenhuisapotheker verstrekt informatie over de eigenschappen van geneesmiddelen en geeft advies over de correcte en veilige toepassing Informatie geneesmiddelen Voor alle geneesmiddelen die parenteraal gegeven worden is er informatie over de wijze van toediening en acute reacties beschikbaar in het Handboek Parenteralia.

20 De geneesmiddelinformatie van het handboek parenteralia is elektronisch beschikbaar. In alle geneesmiddelenruimten op de verpleegafdelingen hangt een computer, waarop de informatie kan worden opgezocht. Voor de overige geneesmiddelen is informatie beschikbaar in de apotheek, op aanvraag. Controle toedien protocollen Een ziekenhuisapotheker controleert alle cytostatica toedienschema s, die opgesteld worden voor de verpleging. Een ziekenhuisapotheker controleert alle documenten voor de verpleegafdelingen en poliklinieken waar geneesmiddelen in voor komen. Farmacotherapeutische protocollen worden beoordeeld door de Geneesmiddelencommissie Aan de hand van de gegevens in Chipsoft wordt de medicatie toegediend, met behulp van barcode verificatie. ZAS 1.7 Interventies De ziekenhuisapotheker pleegt gevraagd en ongevraagd interventies en consultaties en legt deze vast. De ziekenhuisapotheker legt de interventies en consultaties vast in de ICR van Chipsoft, zie Medicatiebewaking, dienstdoende apotheker De apothekersassistent legt tijdens diensturen de interventies en consultaties vast in de ICR apothekersassistente, zie ICR, apothekersassistent Literatuur ZAS evaluatiegids 2010 Auteur Vermeulen - Hoekstra, I.T.

21 Publicatiedatum

22 Titel Kwaliteitshandboek, H4-2 Veiligheidsmanagement Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Veiligheidsmanagement Doel en toepassingsgebied Beschrijven van de veiligheidsmanagement van de Klinische Farmacie Inhoud ZAS 2.1: Patiëntveiligheid De ziekenhuisapotheker bevordert patiëntveiligheid door systematische aanpak van geneesmiddel gerelateerde risico s. Hierbij is aandacht voor risico patiënten, risico geneesmiddelen en risico processen. De Klinische Farmacie neemt deel aan de thema s High Risk Medicatie, Medicatieverificatie bij ontslag en het voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen. Risico patiënten De onderstaande risico patiënten zijn in kaart gebracht: Ouderen; polyfarmacie in het FTTO project polyfarmacie, zie Polyfarmacie Kinderen: alle doseringen worden nagerekend op basis van lengte en gewicht, zie Medicatiebewaking, accorderen en parkeren Nierinsufficiëntie: dit wordt opgepakt in een Clinical Rule Sonde of slikklachten; zie Medicatie via de sonde, apothekersassistent en Medicatie via de sonde, verpleegkundige IC patiënten; de dienstdoende apotheker neemt deel aan het Multi Disciplinair Overleg

23 (MDO), zie Medicatiebewaking, dienstdoende apotheker Risico geneesmiddelen De onderstaande risico geneesmiddelen zijn in kaart gebracht: Methotrexaat; voorschrijven en logistiek. De dienstdoende apotheker controleert alle methotrexaat voorschriften, zie Medicatiebewaking, dienstdoende apotheker Medische gassen; proces beschrijving, zie Medische gassen, beheer Risicovolle geneesmiddelen; alle risicovolle geneesmiddelen worden gescand bij de voorbereiding. Hierdoor is de kans op verwisseling minimaal Amfotericine; geneesmiddelen worden gescand bij toediening. Hierdoor is de kans op verwisseling minimaal Risico processen De onderstaande risico processen zijn in kaart gebracht: Algemeen proces van voorschrijven tot toedienen in het Geneesmiddeldistributieprotocol Cytostatica; voorschrijven bereiden en toedienen in Risicovol, proces bereiding Voor toediening gereed maken van parenteralia en het toedienen hiervan op de verpleegafdeling; VTGM, voor toediening gereed maken parenteralia en VTGM, toedienen parenteralia ZAS 2.2: Incidenten met geneesmiddelen De ziekenhuisapotheker is betrokken bij de analyse en afhandeling van alle incidenten met geneesmiddelen en onderneemt actie om incidenten in de toekomst te reduceren of zelfs te voorkomen. De ziekenhuisapotheker is betrokken bij de analyse en afhandeling van (bijna) incidenten en onderneemt actie om de incidenten in de toekomst te reduceren of zelf te voorkomen, zie ook VIM (Veilig Incident Melden) apotheek Op basis van de VIM meldingen worden er kwartaalrapportages en verbeterplannen gemaakt.

24 De ziekenhuisapotheker heeft zitting in de centrale VIM commissie. Alle VIM meldingen met betrekking tot geneesmiddelen worden automatisch gemeld aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) De meldingen van de CMR en de circulaire mededelingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) worden beoordeeld door de ziekenhuisapotheker en indien nodig wordt het proces aangepast aan de hand van de aanbevelingen. Literatuur ZAS evaluatiegids 2010 Auteur Vermeulen - Hoekstra, I.T. Publicatiedatum

25 Titel Kwaliteitshandboek, H4-3 Medicatiebeleid Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Medicatiebeleid Doel en toepassingsgebied Beschrijven van het medicatiebeleid van de Klinische Farmacie Inhoud ZAS 3.1: Vaststellen standaardassortiment De ziekenhuisapotheker zorgt voor een veilig effectief en doelmatig gebruik van geneesmiddelen door het in samenwerking met belanghebbenden vaststellen en actueel houden van een standaardassortiment. Het assortiment van de Klinische Farmacie is samengesteld op basis van verbruikscijfers en het formularium van de verpleeghuizen. Het beheer van de wijzigingen in het assortiment staat beschreven in Assortiment, mutaties. Nieuwe geneesmiddelen worden aangevraagd via de geneesmiddelcommissie, zoals beschreven in Aanvraag nieuw geneesmiddel. Het elektronisch voorschrijfsysteem geeft een signaal indien een geneesmiddel niet in het assortiment van de Klinische Farmacie aanwezig is. Een aantal geneesmiddelen worden standaard omgezet in een ander geneesmiddel, zie Standaardomzettingen. Indien het niet mogelijk is om een geneesmiddel om te zetten, overlegt de dienstdoende apotheker met de voorschrijver. In Chipsoft wordt er onderscheid gemaakt tussen formularium (= eerste keuze) en assortiment

26 artikelen (= tweede keuze). Nieuwe geneesmiddelprotocollen worden besproken in de geneesmiddel commissie. De goedgekeurde geneesmiddelen worden vervolgens toegevoegd aan het formularium. Voor de verpleeghuizen van Plantein is er een formularium, zie Formularium Plantein. Het poliklinische formularium in Chipsoft is afgestemd op enerzijds het klinisch formularium, anderzijds het assortiment van de apotheken in Sneek en omgeving middels het FTTO. ZAS 3.2: Afstemmen medicatie beleid De ziekenhuisapotheker bevordert het afstemmen van klinisch en poliklinisch medicatiebeleid. Het formularium van de verpleeghuizen wordt besproken tijdens het FTO met de verpleeghuisartsen. De Klinische Farmacie heeft FTTO overleg met de apothekers, specialisten en (apotheekhoudende) huisartsen in de regio. Een ziekenhuisapotheker is hiervan voorzitter. Jaarlijks wordt er een project in het kader van farmaceutische patiëntenzorg uitgevoerd. Auteur Vermeulen - Hoekstra, I.T. Publicatiedatum

27 Titel Kwaliteitshandboek, H4-4 Inkoop Categorie Kwaliteitshandboek Onderwerp Inkoop Doel en toepassingsgebied Het beschrijven van het inkoopproces van de afdeling Klinische Farmacie Inhoud ZAS 4.1 Verantwoorde keuze geneesmiddel De ziekenhuisapotheker zorgt voor een verantwoorde keuze van het geneesmiddelen(assortiment) op basis van zijn farmacotherapeutische expertise en relevante marktgegevens In eerste instantie wordt gekeken of een er een geregistreerd geneesmiddel (met RVG-code) in de handel is. Hiervoor wordt de website van het CBG-MEB, de Kennisbank en de Z-index geraadpleegd en vervolgens de internationale apotheek. Nieuwe geneesmiddelen worden aangevraagd via de geneesmiddel commissie. Deze beoordeelt de aanvraag volgens de procedure Aanvraag nieuw geneesmiddel Voor de geneesmiddelen die niet geregistreerd zijn en bereid worden door de Klinische Farmacie, is een farmacotherapeutische onderbouwing aanwezig in het productdossier, zie Bereidingen, productdossiers. ZAS 4.2 Verantwoorde keuze leverancier De ziekenhuisapotheker zorgt voor een verantwoorde keuze van leveranciers In de procedure Inkoop is de structuur en werkwijze rondom inkoopactiviteiten vastgelegd.