Ethische reflectie & Casuistiek

Transcriptie

1 Programma Ethiek in de Huisartsgeneeskunde Ethische reflectie & Casuistiek September 2005 Samenstellers: Contactpersoon: R. Janssens, M. de Vries, G. Kimsma, E. van Leeuwen R. Janssens tel / Centrum voor Ethiek en Levensbeschouwing VU Medisch Centrum 1

2 Inleiding Als (huis)arts kom je dagelijks in aanraking met morele problematiek. Kenmerkend voor een moreel probleem is dat het niet op het eerste gezicht duidelijk is wat de juiste handelwijze is. Soms staan meerdere handelingsmogelijkheden open en vereist het reflectie om de beste te kiezen. Soms wordt je gedwongen te kiezen tussen twee kwaden (of twee goeden) en kost het moeite om de minst kwade optie (of de beste) te bepalen en daar vervolgens naar te handelen. Morele keuzes gaan je niet altijd in de koude kleren zitten. Het is niet gemakkelijk om iets na te laten wat op het eerste gezicht is geboden of iets te doen wat op het eerste gezicht is verboden. Moraal doet een relatief sterk appèl op mensen. Uiteindelijk ben jezelf, als persoon of, in casu, als huisarts in het geding. Daarom wordt in deze bijeenkomsten niet alleen aandacht geschonken aan de handelingsvraag maar eveneens aan meer algemene vragen zoals: wat is een goede huisarts? Welke talenten zou hij/zij moeten bezitten om op een verantwoorde wijze zijn/haar vak uit te oefenen? Hoe stel ik grenzen tussen beroepsuitoefening en privé-leven? Deze algemene vragen komen in de context van concrete casuïstiek uit jullie huisartspraktijk aan de orde. Vanuit de gedachte dat medische ethiek praktisch relevant dient te zijn, hebben ethici verschillende methoden voor moreel beraad ontwikkeld. Deze methoden dwingen je om stil te staan bij de verschillende kanten van een casus en bij de verschillende, vaak conflicterende, morele waarden die daarbij in het geding zijn. Sommige methoden richten zich enkel op de handelingsvraag. Deze methoden zijn probleemgeoriënteerd. Andere methoden richten zich in het bijzonder op degene die dient te handelen. Deze methoden worden houdingsgeoriënteerd genoemd. Beide oriëntaties vragen om aandacht omdat ze relevant zijn voor de beroepsuitoefening als arts. Doel van de bijeenkomsten over ethische reflecties is om de beide oriëntaties te gebruiken voor een ethische verdieping van je handelen als arts. De nadruk zal tijdens de bijeenkomst liggen op casuïstiek die door jullie zelf is aangeleverd. Rien Janssens Martine de Vries Gerrit Kimsma Evert van Leeuwen 2

3 1. Doelstellingen van de bijeenkomsten `ethische reflectie en eigen casuistiek Met deze bijeenkomst wordt het volgende beoogd: 1. Het leren benoemen, analyseren en evalueren van de moreel relevante aspecten van concrete casuïstiek. 2. Het leren verbinden van concrete keuzeproblematiek uit de huisartsenpraktijk met morele houdingen, deugden en talenten die van een (huis)arts gevraagd worden. 3. Het verschaffen van algemeen inzicht in inhoud en nut van twee verschillende methoden voor ethische reflectie; een probleemgeoriënteerde en een houdingsgeoriënteerde methode. 4. Het kunnen toepassen van beide soorten methoden voor ethische reflectie op concrete casuïstiek. 3

4 Voorbereiding Van de Haio wordt verwacht: 1. Aanleveren van één bestaande casus uit zijn/haar praktijk op papier 2. Een beargumenteerd oordeel over inhoud en nut van beide methodes 3. Toepassing van beide methodes op concrete casuïstiek Tijdschema: 40 min. Introductie, bespreking van opdracht en discussie 60 min. Houdingsgeoriënteerde casuïstiekbespreking 20 min. Pauze 60 min. Probleemgeoriënteerde casuïstiekbespreking (Voorzitter van het beraad uit de Haio-groep) 4

5 Ethische reflectie Rien Janssens Inleiding Het is niet overdreven om te stellen dat zorgverleners elk uur van de dag morele beslissingen nemen. De geneeskunde zelf is immers doordrenkt met moreel relevante thema s. Meestal is een morele beslissing niet problematisch en is het op het eerste gezicht duidelijk welke waarde, welke norm, of welk moreel principe, geldt in dit concrete geval. Wanneer er meerdere waarden in het geding zijn, is meestal duidelijk welke waarde het zwaarste weegt. Het morele medisch handelen voltrekt zich dan bijna reflexmatig. Soms echter is niet meteen helder wat gedaan moet worden. Een keuze tussen de verschillende in het geding zijnde principes vergt dan reflectie en zorgvuldige afweging. Er is sprake van een moreel probleem of dilemma. Twee of meer principes, waarden of normen die op gespannen voet met elkaar staan blijken onvermijdelijk en gelijktijdig te gelden. Een keuze krijgt dan iets tragisch omdat de arts gedwongen wordt één geldende norm te overtreden. Niet zelden raken zulke keuzes de arts ook emotioneel. Euthanasie is een voorbeeld, zij het een niet zo alledaags voorbeeld, van een moreel dilemma met een tragisch aspect. Een oplossing in strikte zin is bij een dilemma onmogelijk, juist omdat de waarden die elkaar tegenspreken, onvermijdelijk blijken te gelden. Tegelijkertijd moet er in de praktijk een besluit genomen worden. En vervolgens dient dit besluit ook, met goede redenen omkleed, verantwoord te worden naar de patiënt toe. Om artsen en andere zorgverleners te helpen bij het hanteren van morele problematiek en het maken van moeilijke morele keuzen zijn de laatste jaren verschillende instrumenten ontwikkeld; zogenaamde methoden voor moreel beraad. Sommige methoden focussen op de handelingsvraag; dit worden probleemgeoriënteerde methoden genoemd. Andere methoden focussen niet zozeer op de handeling maar op het handelingssubject, ic de huisarts. Beide methoden komen aan de orde. 1. Achtergrond en ontstaan van methoden voor moreel beraad Sinds de introductie van afdelingen medische ethiek aan academische medische centra (nog niet zo heel lang geleden) kunnen ethici gecontacteerd worden door afdelingen van het ziekenhuis wanneer daar sprake is van een moreel dilemma. In het begin was de ervaring van veel klinisch ethici dat daarbij voornamelijk oplossingsgericht te werk werd gegaan. Nadat de casus was gepresenteerd werd met name ingegaan op de vraag wat moeten we doen? Relevante feiten werden onvoldoende benoemd, onbekende feiten werden onvoldoende geïdentificeerd, relevante waarden evenmin. Verder bleven mogelijke conflicten of meningsverschillen over de casus in het team vaak onbesproken. Met name de artsen deden aan de discussie mee, de verpleegkundigen en andere betrokkenen veel minder. Aldus voerde het medische perspectief op een casus de boventoon maar kwamen andere belangrijke perspectieven (het perspectief van de verpleegkundige, sociaal werker, psycholoog etc.) veel minder aan de orde. Er ontwikkelde zich geen consensus. Al snel werd daarom voor ethische consultatie de noodzaak gevoeld een structuur aan te brengen. Op verschillende plekken gingen ethici hiermee aan de slag. Analoog aan de verschillende bestaande ethiekopvattingen 5

6 en wijzen van ethiekbeoefening concentreerden sommige ethici zich vooral op de handelingsvraag terwijl anderen zich veel meer concentreerden op het handelingssubject. 2. Doel en structuur van de methoden Tijdens de bijeenkomst wordt gewerkt met twee verschillende soorten van methoden: een probleemgeoriënteerde en een houdingsgeoriënteerde methode (zie bijlage). Bij de eerste methode staat de handelingsvraag centraal, bij de tweede methode het handelingssubject Probleemgeoriënteerde methode Bij elke probleemgeoriënteerde methode dient één vraag altijd aan de orde te komen: Wat is het morele probleem? Het is van groot belang om deze vraag aan het begin van een overleg te stellen. Er dient immers overeenstemming te zijn over het te bediscussiëren onderwerp. Zo wordt voorkomen dat de deelnemers aan het overleg met verschillende vragen de discussie ingaan en langs elkaar heen blijven praten. Soms is het morele probleem eenduidig, ook dan is het van belang om het zo kort en bondig mogelijk te formuleren. Soms gaat een belangrijk deel van het overleg over de vraag wat eigenlijk het morele probleem is. Het kan gebeuren dat, nadat de feiten en relevante waarden zijn benoemd, het initieel geformuleerde probleem, toch niet het centrale probleem van de casus is. De voorzitter van een beraad dient hier alert op te zijn en de deelnemers dan uit te nodigen het probleem te herformuleren. Pas daarna kan de uiteindelijke handelingsvraag (wat gaan we doen?) gesteld worden. Soms ook wordt tijdens het beraad duidelijk dat de casus in feite geen moreel probleem behelst maar een andersoortig probleem. Wanneer bijvoorbeeld onduidelijk is waaróm een patiënt een zinvolle en effectieve behandeling weigert of waaróm de ouders van een zeer zwaar gehandicapte pasgeborene toch koste wat kost willen doorbehandelen, lijkt eerder sprake te zijn van een communicatief probleem dan van een moreel probleem. Het overleg kan dan opgeschort worden. Pas wanneer voldoende duidelijkheid verkregen is over de werkelijke motieven van de patiënt cq ouders kan het beraad voortgezet worden. Aan het begin van het overleg wordt tevens geïnventariseerd welke handelingsmogelijkheden er zijn. Deze inventarisering is voorlopig en kan te allen tijde aangevuld worden. De probleemgeoriënteerde methode kijkt naar de feiten. De belangrijkste feiten dienen benoemd te worden en ontbrekende feitelijke informatie dient zo mogelijk opgevraagd te worden. Vastgesteld moet worden welke feiten onbekend zijn. Met name bij prospectieve casusbesprekingen zullen feiten onbekend blijven. Wanneer feiten onbekend blijven die wel eens cruciaal zouden kunnen zijn voor de morele keuze zal het overleg verplaatst moeten worden naar een later tijdstip. Wanneer minder belangrijke feiten onbekend blijven of wanneer het gaat om een casusbespreking in een onderwijssetting, zullen de deelnemers moeten roeien met de riemen die ze hebben. Juist in deze fase van het overleg wordt van alle deelnemers inbreng verwacht zodat een zo rijk en volledig mogelijk beeld ontstaat van de casus. Bijna nooit beperkt casuïstiek zich tot medische feiten maar altijd komen ook verpleegkundige, levensbeschouwelijke en sociale dimensies aan de orde. Ook kostenoverwegingen en schaarste in de zorg kunnen een rol spelen. Nadat de feiten zijn benoemd vindt een analysefase plaats waarin het perspectief van de betrokkenen, patiënt en zorgverleners, zo goed mogelijk wordt geschetst. Vaak is er sprake van een meningsverschil tussen arts en patiënt. Binnen een ziekenhuissetting kan er bijvoorbeeld ook sprake zijn van meningsverschillen tussen verpleegkundige en arts. Explicitering van het meningsverschil tijdens het moreel beraad voorkomt niet alleen 6

7 escalatie, het leidt meestal ook tot begrip voor elkaars standpunten of zelfs overeenstemming. De deelnemers dienen in deze fase op te passen voor ideologisch gebruik van morele waarden. Veel problemen lijken opgelost te kunnen worden door al te gemakkelijk te veronderstellen dat de patiënt wel verminderd wilsbekwaam zal zijn en niet in staat is de beslissing te nemen. En al te gemakkelijke toepassing van de geldende wetgeving kan ook tot een versmalling van het debat leiden. Niet strafbaar wil nog niet zeggen dat ethisch gesproken de juiste beslissing is genomen. Ten slotte vindt de besluitvormings- of afwegingsfase plaats. Op basis van de relevante argumenten wordt een handeling voorgesteld. De probleemgeoriënteerde methode vermijdt het woord oplossing. Waar het in het ethisch overleg in laatste instantie om gaat is of het besluit verantwoord kan worden; of het met andere woorden een aanvaardbaar besluit is. De ervaring leert dat wanneer de relevante feiten geëxpliciteerd zijn en de relevante waarden en argumenten benoemd zijn, de afweging min of meer vanzelf uit de discussie voortvloeit en er een consensus ontstaat. Een stemming is zelden nodig. Dit laat vanzelfsprekend onverlet dat een consensus niet impliceert dat het besluit ook het beste besluit is (de vraag naar het beste besluit is per definitie onbeantwoordbaar). Maar een consensus heeft wel moreel gewicht. De verantwoordelijke zorgverlener cq de behandelend arts heeft zwaarwegende redenen nodig om het besluit dat uit het moreel beraad komt naast zich neer te leggen. Het is een zwaarwegend advies. Idealiter is een probleemgeoriënteerd moreel overleg multidisciplinair. Doel is immers om gezamenlijk een zo rijk mogelijk beeld van de casus te schetsen vanuit zo veel mogelijk verschillende professionele perspectieven. Binnen de praktijk van de huisartsgeneeskunde zal deze mogelijkheid zich niet vaak voordoen. De methodes kunnen echter ook gebruikt worden bij intercollegiale consultaties en zelfs kunnen ze de huisarts alleen, als kapstok, geheugensteuntje of checklist, van dienst zijn. Behoudens uitzonderingssituaties wordt de patiënt zelf niet voor het overleg uitgenodigd. Wel dient hij of zij geïnformeerd te worden over het overleg. Van belang is dat alle deelnemers zich volstrekt vrijelijk moeten kunnen uiten, ook wanneer het gaat om belastende informatie over de patiënt. Zijn de deelnemers nu ook verantwoordelijk voor het besluit? Afgesproken wordt wie welk deel van het besluit voor zijn rekening neemt. Wanneer het gaat om een medische behandeling blijft de arts eindverantwoordelijk. Deze is aanspreekbaar op zijn besluit en zal zich voor de patiënt, diens naasten en zijn collega s moeten kunnen verantwoorden. De deelnemers aan het beraad hoeven dat niet. Als een onafhankelijk voorzitter van buiten de afdeling gevonden kan worden heeft dat de voorkeur boven een betrokkene. Een voorzittende betrokkene heeft de neiging nogal op de voorgrond te treden en de discussie te voeren vanuit zijn/haar perspectief. De voorzitter hoeft geen ethicus te zijn alhoewel er mogelijk voordelen zijn wanneer een ethicus beschikbaar is. Van een ethicus mag kennis van morele argumentaties verwacht worden en kennis van de ethische debatten die reeds gevoerd zijn. Een goede filosoof is volgens Socrates een vroedvrouw. De morele intuïties en de morele kennis zijn al aanwezig in de deelnemers. De filosoof hoeft er slechts uit te halen wat er in zit. Dit beeld is ook van toepassing op de voorzitter van een probleemgeoriënteerd moreel beraad. 7

8 2.2. Houdingsgeoriënteerde methoden Voor een deel is medisch handelen gebaseerd op vanzelfsprekendheden. Voor de meeste behandelingsvoorstellen die je doet is voldoende bewijs; in principe verdient de behandeling met de hoogste (kosten)effectiviteit de voorkeur en meestal is de keuze snel gemaakt. Gelukkig maar, want als je je elk moment van de dag geconfronteerd zou zien met morele keuzeproblematiek zou je het vak niet lang volhouden. Weliswaar ben je als huisarts de gehele dag moreel bezig, maar de morele overtuiging van waaruit je werkt is zelf niet onderwerp van reflectie. Het is in de meeste gevallen duidelijk welke morele waarde of norm in dit geval het zwaarst weegt. Je morele overtuiging als arts wordt niet bevraagd. Het zijn precies deze vanzelfsprekende morele overtuigingen van waaruit je je professioneel handelen stuurt die onderwerp zijn van houdingsgeoriënteerd moreel beraad. In een houdingsgeoriënteerd moreel beraad wordt van de deelnemers verwacht dat ze hun overtuigingen die zo vanzelfsprekend lijken op het spel zetten, bevragen. Misschien blijkt dan wel dat wat zo vanzelfsprekend lijkt, bij nader inzien helemaal niet zo vanzelfsprekend is. Het op het spel zetten van ogenschijnlijke vanzelfsprekendheden maakt de deelnemers gevoelig voor de morele complexiteit van praktijksituaties. In plaats van makkelijker, wordt het dan moeilijker de knoop door te hakken en een beslissing te nemen, juist omdat de complexiteit van een situatie aan het licht is gekomen. Geconfronteerd met concrete casuïstiek heb je vaak een eerste intuïtie; een nog onbereflecteerde reactie die je ingeeft zus of zo te handelen. In houdingsgeoriënteerd moreel overleg gaat het niet om die uiteindelijke handeling maar wel om de vraag waar die eerste intuïtie vandaan komt en hoe die primaire reactie op een casus verklaard kan worden. De wijze waarop wij aankijken tegen casuïstiek is een bepaalde wijze. Het had ook anders gekund. Voor een deel laat zich deze wijze verklaren door opvoeding en scholing die op hun beurt weer deel uitmaken van een bepaalde cultuur in een bepaald tijdvak. Het onbehagen dat we ervaren wanneer aan patiënten in andere culturen ernstige diagnoses niet verteld worden zegt ook iets over de waarde die wij in onze cultuur hechten aan autonomie en zelfbeschikkingsrecht. Onze reactie op concrete casuïstiek is een particuliere reactie, bepaald door tijd en cultuur. Houdingsgeoriënteerd overleg wil de deelnemers een zekere openheid verschaffen voor andere mogelijke reacties en andere mogelijke zienswijzen. Het idee is dat de confrontatie van datgene wat wij ogenschijnlijk als vanzelfsprekend aanvaarden met datgene wat ons op het eerste gezicht als vreemd voorkomt een vruchtbare confrontatie is die ons beter zicht geeft op onze eigen vooronderstellingen en ons er soms toe noopt deze vooronderstellingen te herzien. Is bijvoorbeeld autonomie in onze cultuur wel zo absoluut als het soms wordt voorgespiegeld? Dienen we de patiënt koste wat kost op het hart te drukken dat hij niet genezen kan worden, ook al lijkt hij nog niet in staat dit te aanvaarden? Kunnen we ook niet wijzer worden van de wijze waarop waarheid aan het ziekbed gestalte krijgt in andere culturen? Juist in een multiculturele samenleving als de onze zijn dit soort vragen relevant, niet enkel voor je identiteit als arts maar ook voor de dagelijkse praktijk. In houdingsgeoriënteerd moreel overleg is het de kunst niet te oordelen, maar het oordeel op te schorten. Eerst dienen andere perspectieven aan de orde te komen, voordat we vanuit onze ogenschijnlijk vanzelfsprekende overtuigingen de vraag die de casus stelt gaan beantwoorden. We dienen dus een omweg te maken langs andere (sub)culturen en tijden. De antwoorden die we geven blijven voorlopig, maar juist wanneer we de particulariteit van onze hedendaagse antwoorden beseffen wordt sensibilisering en zorgvuldige afweging mogelijk. Beslissingen worden niet gemakkelijker, eerder moeilijker, wanneer de morele complexiteit van casuistiek goed voor het voetlicht is getreden. Houdingsgeoriënteerd moreel beraad begint dus met een formulering van eerste reacties/intuïties. Vervolgens wordt gekeken naar wie, vanuit welk perspectief, de casus 8

9 vertelt. De casus wordt daarbij als het ware beschouwd als een verhaal, de inbrenger van de casus als een auteur. De deelnemers worden uitgenodigd het verhaal/de casus te vertellen vanuit een ander perspectief vanuit de vooronderstelling dat de inbrenger ook maar één mogelijk perspectief heeft ingenomen. Andere perspectieven zijn altijd mogelijk. Zoals elk verhaal heeft ook elke casus een structuur, met een plot, een bepaalde spanningsboog. Soms stapelt morele problematiek zich op, hetgeen een toename aan spanning met zich meebrengt en ongewisheid over de afloop. De arts is personage en aan hem/haar is de vraag te zorgen voor een zo goed mogelijk einde. Nadat de structuur van het verhaal is blootgelegd (soms zijn meerdere structuren tegelijkertijd mogelijk, afhankelijk van de wijze van kijken) worden de deelnemers uitgenodigd elementen van het verhaal te wijzigen; personages of gebeurtenissen. Wat als de patiënt wel meerderjarig was geweest? Wat als hij niet wilsbekwaam was geweest? Wat als ik in de schoenen van die verpleegkundige had gestaan? Etc. Verhalen cirkelen om een bepaalde kern; een algemeen gegeven dat voor ons als lezer van het verhaal van belang is. Verhalen zijn met andere woorden een illustratie van iets algemeners dat in principe ieder van ons aan zou kunnen spreken. De deelnemers dienen in deze fase dit algemene, waarvan het verhaal een illustratie is, te benoemen. Dat kan te maken hebben met zinvragen rondom pijn en lijden of met bepaalde waarden en voorstellingen die in onze cultuur van belang zijn. Vaak worden deze deugden/waarden/normen in de casus benoemd. De deelnemers dienen te inventariseren wat de sleutelwoorden zijn van de casus en wat de betekenis is van die sleutelwoorden. Ook hier geldt weer dat er niet één betekenis is; hoe meer betekenissen gearticuleerd worden, hoe vruchtbaarder het voor het overleg is want hoe genuanceerder over de morele problematiek gedacht zal worden. Soms worden casus gepresenteerd in termen van normen, rechten en plichten, soms ook in termen van waarden en idealen, soms ten slotte in termen van deugden en talenten. De deelnemers wordt gevraagd de casus na te vertellen in elk van deze drie vormen. Ten slotte wordt teruggekoppeld naar de eerste vraag. Zijn de eerste, intuïtieve reacties van de deelnemers veranderd? Wat zijn de verschillen en wat heb je over jezelf geleerd van dit morele overleg? Het zal geen verbazing wekken dat dit soort houdingsgeoriënteerd moreel overleg lang kan duren. In de medische praktijk ontbreekt de tijd en zeker omdat het niet in eerste instantie om de handelingsvraag gaat ook de prioriteit. Tijdens de bijeenkomst wordt wel tijd gemaakt voor dit soort overleg, evenwel in de overtuiging dat niet alle hierboven uiteengezette aspecten aan de orde hoeven te komen. Evenals een probleemgeoriënteerd overleg is ook een houdingsgeoriënteerd overleg idealiter multidisciplinair. Ook hier is het doel een zo rijk mogelijk beeld van de casus te schetsen, niet zozeer ten behoeve van een doordachte oplossing maar ten behoeve van een sensibilisering, een aanscherping van de morele overtuigingen van de deelnemers. Omdat dit overleg, meer nog dan probleemgeoriënteerd overleg stoelt op filosofische noties (deugden, waarden, normen, en de verschillende betekenissen daarvan) kan het een voordeel zijn wanneer de voorzitter van het beraad filosofisch geschoold is. Hij/zij zal in elk geval duidelijk moeten maken waarin normen zich onderscheiden van deugden en deugden van idealen en waarden etc. 9

10 Bijlage 1. De probleemgeoriënteerde methode, gebaseerd op het zgn. Utrechts stappenplan Fase 1 Verkenning 1. Welke vragen roept deze casus op? Fase 2 Explicitering 2. Wat is de morele vraag? 3. Welke handelingsmogelijkheden staan op het eerste gezicht open? 4. Welke feitelijke informatie ontbreekt op dit moment? Fase 3 Analyse 5. Wie zijn bij de casus betrokken? Vanuit welk perspectief? 6. Welke argumenten zijn relevant voor de beantwoording van de morele vraag? Fase 4 Afweging 7. Wat is het gewicht van deze argumenten? 10

11 8. Welke handelingsmogelijkheid verdient de voorkeur? Fase 5 Aanpak 9. Welke concrete stappen vloeien hieruit voort? 11

12 2. De houdingsgeoriënteerde methode voor moreel beraad, gebaseerd op de hermeneutische benadering 1. Eerste reacties/intuïties 2. Welk perspectief wordt ingenomen? Hoe wordt de casus verteld? Wie is aan het woord? - Vertel het verhaal vanuit het perspectief van een ander personage 3. Hoe wordt het probleem/verhaal voorgelegd? Wat is de structuur van het verhaal? De pointe/het plot? - Beschrijf de verhaalstructuur - Breng variaties aan in deze structuur qua personages/gebeurtenissen 4. Wat is de inhoud? - Van welk algemeen probleem is het verhaal een voorbeeld? 12

13 - Noem andere voorbeelden van illustraties van dit algemene probleem (literatuur/film/eigen ervaring) 5. Sleutelwoorden - Benoem de sleutelwoorden van de casus - Wat is de betekenis van deze sleutelwoorden? Zijn andere betekenissen mogelijk? Is er een diepste betekenis? 6. Ethische theorieën - Beschrijf het verhaal in termen van normen/plichten/rechten - Beschrijf het verhaal in termen van waarden/idealen - Beschrijf het verhaal in termen van deugden/ondeugden 7. Terug naar de casus - Koppel terug naar je eerste intuïtie en vergelijk je mening - Wat zijn de leermomenten geweest? 13

14 Opdracht 1. Formuleer een beargumenteerd oordeel over beide methodes voor moreel beraad. 2. Is er een methode die jouw voorkeur heeft? Beargumenteer waarom (niet). 3. Op welke wijzen zou je de methodes binnen de huisartsgeneeskunde kunnen gebruiken? 14