Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn. Rapport. Utrecht, 29 mei 2015 V

Transcriptie

1 Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport Utrecht, 29 mei 2015 V

2 1 Inleiding Aanleiding Doel Toetsingskader Onderzoeksmethode Tijdlijn onderzoek Conclusies Raad van bestuur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Implementatie verbetermaatregelen Cultuur en bestuurbaarheid Handhaving Verlenging verscherpt toezicht Maatregelen Diakonessenhuis Bevindingen Tabel Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Naleven afspraken, normen en patiëntenrechten Crew Resource Management (CRM) Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) Extern onderzoek Gedragscode Code of Conduct Post Anesthetic Care Unit (PACU) Zeist Bestuur Reactie van de zorgaanbieder op het rapport Reactie van de raad van bestuur

3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) op 13 november 2014 het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn voor een periode van zes maanden onder Verscherpt Toezicht (VT) gesteld. Naar aanleiding van inspectiebevindingen en een brief van de raad van bestuur van 13 mei 2014 had de inspectie het toezicht op het Diakonessenhuis reeds geïntensiveerd om ontwikkelingen in het Diakonessenhuis nauwlettend te volgen en zo nodig te kunnen ingrijpen. In juli 2014 stuurde de inspectie haar rapport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking tussen raad van bestuur en medische staf! naar de raad van bestuur van het Diakonessenhuis. De inspectie vroeg verbetermaatregelen ten aanzien van de calamiteitenprocedure, de cultuur in het ziekenhuis en de governance. Tevens eiste de inspectie een SMART plan van aanpak en een maandelijkse verantwoording en inzicht in de voortgang middels een rapportage. Op 13 november 2014 stelde de inspectie het Diakonessenhuis onder VT. Het rapport van 13 november 2014 werd op maandag 29 december 2014 gepubliceerd op Dit rapport van 13 november 2014 bevatte de beoordeling van de inspectie over de stand van zaken van de door het Diakonessenhuis genomen verbetermaatregelen en bevatte bevindingen, oordelen en maatregelen volgend uit het toezicht door de inspectie in de periode van 13 mei tot 7 november Onderhavig rapport van 29 mei 2015 bevat de bevindingen en het oordeel van de inspectie over de voortgang van noodzakelijke verbeteringen van het Diakonessenhuis gedurende het VT. 1.2 Doel Doel van het VT was te bewerkstelligen dat het Diakonessenhuis voldoet aan relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. Wanneer een zorgaanbieder hier aan voldoet beperkt dat risico s op onverantwoorde zorg. In dit rapport leest u een aantal van de bevindingen, de oordelen en de maatregelen van het VT. Te beantwoorden hoofdvraag: Heeft de raad van bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het ingesteld Verscherpt Toezicht gerealiseerd en zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en geborgd tijdens het Verscherpt Toezicht. 1.3 Toetsingskader Voor dit onderzoek zijn (medisch inhoudelijke) richtlijnen, veldnormen en wet- en regelgeving van belang, waaronder: - Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) - Wet toelating zorginstellingen (WTZi) - Brancheorganisaties Zorg. Zorgbrede Governance code Bunnik: Libertas BV: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2009, De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de Zorg, Utrecht:

4 - Inspectie voor de Gezondheidszorg, Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2013, Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Preoperatief Traject, januari Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Peroperatieve Traject, november Staan voor Kwaliteit, KNMG Kwaliteitskader medische zorg, april 2012, Utrecht - Leidraad meldingen IGZ Utrecht: oktober Onderzoeksmethode De inspectie beoordeelde het plan van aanpak en de voortgangsrapportages van de raad van bestuur van het Diakonessenhuis. De inspectie sprak lopende het VT met onder meer de raad van toezicht, de raad van bestuur, het bestuur medische staf, het OKC-management, bestuur van de VAR en de Cliëntenraad over de problematiek en over de voortgang van de uitvoering van het plan van aanpak. Daarnaast bracht de inspectie onaangekondigde bezoeken, sprak met medewerkers en waren er inspectieactiviteiten in het kader van onderzoek naar calamiteiten (incidententoezicht). Hieronder volgt een (niet limitatief) overzicht van activiteiten in de periode van het VT. Van de inspectiebezoeken en gesprekken zijn verslagen opgesteld. 4

5 1.5 Tijdlijn onderzoek Datum November 2014 Activiteit Instellen Verscherpt Toezicht, inspectierapport VT en VT brief naar raad van bestuur en raad van toezicht Diakonessenhuis December Gesprek Cliëntenraad Publicatie inspectierapport VT en inspectiebrief VT Gesprek raad van bestuur Januari Gesprek bestuur medische staf Gesprek VAR Gesprek Cliëntenraad Gesprek raad van bestuur Februari Onaangekondigd bezoek IC Gesprek raad van toezicht en raad van bestuur Maart Onaangekondigd bezoek OKC Utrecht Onaangekondigd bezoek POS Utrecht Gesprek leden en bestuur medische staf en managers (waarnemers raad van bestuur) April Onaangekondigd bezoek afdeling longziekten Utrecht Onaangekondigd bezoek afdeling geriatrie, orthopedie en traumakamer Zeist Gesprek medisch specialisten/veranderprogramma Gesprek Cliëntenraad Gesprek VAR Mei Gesprek raad van bestuur Gesprek raad van bestuur, voorzitter en vice-voorzitter bestuur medische staf 5

6 2 Conclusies De hoofdvraag in dit rapport luidt: Heeft de raad van bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het ingesteld Verscherpt Toezicht gerealiseerd en zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en geborgd tijdens het VT? Daarnaast heeft de inspectie aanvullende vragen gesteld: - Is het Diakonessenhuis in voldoende mate in staat (tijdig) te leren van ongewenste uitkomsten van zorg? - Is in het Diakonessenhuis voldoende voortgang geboekt met de implementatie van verbetermaatregelen volgend uit het plan van aanpak van de raad van bestuur dat is opgesteld naar aanleiding van het VT rapport van 13 november 2014? - Heeft het Diakonessenhuis voldoende voortgang geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid? 2.1 Raad van bestuur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid Heeft de raad van bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het ingesteld Verscherpt Toezicht gerealiseerd en zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en geborgd tijdens het VT? De noodzakelijke verbeteringen zijn deels gerealiseerd. Zo is de training Crew Resource Management(CRM), de realisatie van het Individueel Functioneren (IFMS), de uitvoering van het externe onderzoek naar het verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf, de ontwikkeling van een gedragscode Code of Conduct, de evaluatie van de Post Anesthetic Care Unit (PACU) en de bestuurlijke situatie goed opgepakt en uitgevoerd. Echter de inspectie concludeert eveneens dat op een aantal essentiële onderdelen de noodzakelijke verbeteringen niet of startend operationeel (en niet geborgd) zijn. Het Diakonessenhuis maakt op deze onderdelen onvoldoende voortgang met de uitvoering van het plan van aanpak van 30 juli 2014/4 december 2014 dat naar aanleiding van het inspectierapport VT van 13 november 2014 is opgesteld. De raad van bestuur is nog onvoldoende in staat de benodigde verbetermaatregelen ten aanzien van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg, als het aanpassen van de meldingsprocedure in lijn met de wet 1 en de werkwijze voor calamiteitenonderzoeken, de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor zijn en binnen de gestelde termijnen te bewerkstelligen. De maatregelen ten aanzien van noodzakelijke verbetermaatregelen voor Diakonessenhuis Zeist (volgend uit de bevindingen van inspectiebezoeken en calamiteitenonderzoeken gedurende de periode voorafgaand aan het VT en zoals genoemd in het inspectierapport van 13 november 2014) voldoen niet. De kwaliteit en veiligheid van de zorg Diakonessenhuis Zeist is niet geborgd. 2.2 Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Is het Diakonessenhuis in voldoende mate in staat om (tijdig) te leren van ongewenste uitkomsten van zorg (calamiteiten)? De inspectie concludeert dat de raad van bestuur onvoldoende voortgang heeft geboekt ten aanzien van het verbeteren van de calamiteitenprocedure. Het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten kent in het Diakonessenhuis een lange historie van conceptprocedures en niet 1 Art. 4 a Kwzi maar ook VMS. 6

7 gerealiseerde plannen, zie ook het rapport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!, 10 juli Zo heeft de inspectie de raad van bestuur in maart 2012 gevraagd de calamiteitenprocedure aan te passen en de VMS meldingen en calamiteitenmeldingen art. 4a Kwzi te scheiden. Op 17 januari 2013, 25 september 2013, 16 juni 2014 en 10 juli 2014 is door de inspectie aan de raad van bestuur gevraagd en door de raad van bestuur aangegeven de calamiteitenprocedure aan te scherpen, aan te passen, vast te stellen en te implementeren. De raad van bestuur is er niet in geslaagd de maatregelen en termijnen van het plan van aanpak juli 2014/4 december 2014 ten aanzien van het verbeteren van de calamiteitenprocedure te realiseren. Heel recent, april 2015, is uiteindelijk een eigen Calamiteiten OnderzoeksGroep (COG) van het Diakonessenhuis van start gegaan en begin mei 2015 is de COG gestart met eigen onderzoek van calamiteiten. De inspectie heeft, gezien deze recente start van de COG, niet kunnen toetsen of de uitvoering van de calamiteitenprocedure daadwerkelijk verbeterd is. 2.3 Implementatie verbetermaatregelen Is in het Diakonessenhuis voldoende voortgang geboekt met de implementatie van verbetermaatregelen? De inspectie concludeert dat het Diakonessenhuis in de afgelopen zes maanden voortgang heeft geboekt bij de uitvoering van de verbetermaatregelen volgend uit het eigen plan van aanpak van de raad van bestuur behoudens de maatregelen met betrekking tot de maatregel leren van ongewenste uitkomsten van zorg en naleven afspraken, normen en patiëntenrechten, de invoering en uitvoering van de calamiteitenprocedure. Voor kwaliteit en veiligheid locatie Zeist zijn maatregelen nodig (zie paragraaf 2.1). 2.4 Cultuur en bestuurbaarheid Heeft het Diakonessenhuis voldoende voortgang geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid? De inspectie concludeert dat het Diakonessenhuis in de afgelopen zes maanden voortgang heeft geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid. De raad van bestuur en het bestuur medische staf lijken voldoende gemotiveerd en gelijkgericht om te functioneren in een lerende organisatie. Wel hebben verantwoordelijken en medewerkers van het Diakonessenhuis uitgesproken dat de bestendiging van de cultuurverbetering aandacht behoeft, zeker in het licht van de komende bestuurswissel in verband met het interim-karakter van de aanstelling van de huidige voorzitter van de raad van bestuur. 2 Bijlage 1 van het VT inspectierapport van 13 november

8 3 Handhaving 3.1 Verlenging verscherpt toezicht Het verscherpt toezicht is op 13 november 2014 ingesteld voor de duur van zes maanden. Aan het einde van deze termijn heeft de inspectie getoetst of verbeteringen in afdoende mate zijn doorgevoerd. Het niet behalen van de termijnen voor de calamiteitenprocedure/onderzoek en het ontbreken van voorwaarden voor kwaliteit en veiligheid voor de locatie Zeist heeft als gevolg dat de inspectie het VT op het Diakonessenhuis in Utrecht, Zeist en Doorn op alleen deze onderdelen voor zes maanden verlengt. De inspectie toetst de voortgang onder andere aan het plan van aanpak, de voortgangsrapportages, middels onaangekondigde inspectiebezoeken, in gesprekken met bestuurders, verantwoordelijken en medewerkers op de werkvloer. De inspectie zal in de komende periode ook gesprekken voeren met onder meer de directeur van het Veranderprogramma en andere sleutelfiguren in de cultuurverandering binnen het Diakonessenhuis om de bestendiging hiervan te bespreken. 3.2 Maatregelen Diakonessenhuis De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De raad van bestuur dient de risico s van de patiëntenzorg te kennen en te beheersen. Het is dan ook de raad van bestuur die de te realiseren resultaten en het bepalen van een aanpak formuleert, formaliseert en zorg draagt dat de noodzakelijke verbeteringen uitgevoerd en geborgd worden tijdens het verscherpt toezicht. De aanpak dient in ieder geval de volgende bestanddelen te omvatten: De raad van bestuur en het bestuur medische staf maken binnen drie weken na verlenging van het VT inzichtelijk op welke wijze de noodzakelijke verbeteringen op het onderdeel calamiteitenprocedure/onderzoek verder vorm en inhoud krijgen. De raad van bestuur en het bestuur medische staf stellen binnen drie weken na verlenging van het VT een zorgbeleidsplan op voor Diakonessenhuis Zeist waarin opgenomen de noodzakelijke voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg gerelateerd aan de mogelijkheden en voorzieningen van Diakonessenhuis Zeist in relatie tot de risico s van de patiënten. Het operationaliseren en uitvoeren dient hiervan onderdeel te zijn. Tijdens het VT rapporteren de raad van bestuur en het bestuur medische staf gezamenlijk maandelijks aan de inspectie over de voortgang ten aanzien van: De calamiteitenprocedure en het calamiteitenonderzoek; De uitvoering van het zorgbeleidsplan voor de locatie Zeist; Het Veranderprogramma. 8

9 4 Bevindingen In dit hoofdstuk staat een aantal bevindingen uit het inspectieonderzoek dat lopende het VT is uitgevoerd middels (niet aangekondigde) bezoeken, bestudering van documentatie en correspondentie en het voeren van gesprekken. Van alle bezoeken en gesprekken zijn verslagen opgesteld (zie de tijdslijn). De uitkomsten zijn gedeeld met de raad van bestuur. De in dit hoofdstuk genoemde bevindingen betreffen dat deel van het inspectieonderzoek, van de totale bevindingen, dat nodig is om tot beantwoording van de onderzoeksvragen in de conclusies te komen. De inspectie heeft de raad van bestuur en het bestuur medische staf bij het instellen van het VT op 13 november 2014 gevraagd het plan van aanpak van 30 juli 2014 binnen drie weken te actualiseren en aan te vullen met verbetermaatregelen voortkomend uit inspectiebezoeken, calamiteitenonderzoeken en overige toezichtactiviteiten. Indien uit het, door de raad van bestuur ingestelde, externe onderzoek verbetermaatregelen volgden, dienden deze verbetermaatregelen te worden opgenomen in het plan van aanpak. De raad van bestuur gaf in zijn brief van 4 december 2014 aan: Aanvulling/bijstelling op Plan van Aanpak naar aanleiding van het onderzoek van de externe commissie Abeln/Heineman: het zal duidelijk zijn dat de interne evaluatie van de onderzoeksresultaten en daarvan af te leiden verbeterplan zorgvuldig en in gezamenlijkheid met de interne stakeholders dient plaats te vinden. Het plan van aanpak van 30 juli 2014 werd, nu de uitkomst van het onderzoek van de externe commissie niet bekend was, niet bijgesteld/aangevuld. Het plan van aanpak van 30 juli 2014 vormde de basis voor de maandelijkse voortgangsrapportages van de raad van bestuur en bestuur medische staf. Aan de voortgangsrapportages werden de verbetermaatregelen voortkomend uit inspectiebezoeken en calamiteitenonderzoeken door de raad van bestuur telkenmale toegevoegd. Leeswijzer Paragraaf 4.1 bevat een tabel met maatregelen en onderwerpen. De paragrafen 4.2 tot en met 4.10 bevatten de bevindingen van in de tabel weergeven maatregelen en onderwerpen. 4.1 Tabel Maatregel/onderwerp Onvoldoende Voldoende Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Calamiteiten dienen onverwijld door de raad van bestuur aan de inspectie te worden gemeld. De raad van bestuur dient de meldingsprocedure aan te passen in lijn met de wet en de werkwijze voor het onderzoek, de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor staan. De medische staf draagt bij, initieert en is mede verantwoordelijk voor de uitvoering van deze maatregel. Naleven afspraken, normen en patiëntenrechten 1. Zorg voor/organiseer een cultuur die openheid kent ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en een cultuur die de veiligheid van patiënten voorop stelt. 9

10 2. Organiseer en zorg voor een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. De hieruit voortkomende acties moeten variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen of niet te verantwoorden gedrag. 3. Het is balanceren tussen leren van fouten en de noodzaak om corrigerende maatregelen tegeneen persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Dit is wat er moet gebeuren en waaraan vanaf nu onophoudelijk en voortvarend dient te worden gewerkt; 4. draag er zorg voor dat medewerkers die een melding doen of iemand aanspreken speak up zich daarin vrij voelen en vrij zijn te communiceren met betrokken collega s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat en wat beter kan en beter moet. Crew Resource Management (CRM) Raad van bestuur: voer uw besluit tot het invoeren van CRM met meer voortvarendheid uit. Zorg dat de vertraging niet verder oploopt en hanteer de oorspronkelijke planning. Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) Raad van bestuur en bestuur medische staf zorg dat op eenduidige wijze gerapporteerd wordt over de realisatie van de IFMS. - Raad van bestuur en bestuur medische staf maak het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar. Identificeer de niet bereidwilligen. Ga na of het om weigeren gaat of om niet aan toe komen. Zet met allen een traject in. - Match op individueel niveau of ook op andere vereisten als bijvoorbeeld het gebruik van checklijsten, handhygiëne of andere afspraken niet worden nageleefd. De raad van bestuur en het bestuur medische staf moeten aanspreken en daar waar dit in de rede ligt afrekenen. Extern onderzoek Uitvoeren van onderzoek naar het verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten. De raad van bestuur en het bestuur medische staf dienen deze controverse, dit verschil van inzicht, per direct op te pakken, te (laten) onderzoeken en maatregelen te nemen om uit deze impasse te komen. Lopende dit traject dienen maatregelen te worden genomen om die risico s die bij de raad van bestuur in beeld zijn weg te nemen. Gedragscode Code of Conduct De raad van bestuur en de medische staf ontwikkelen een standaard in vergelijk met de Virginia Mason Code of Conduct, passend bij het eigen Diakonessenhuis. 10

11 Post Anesthetic Care Unit (PACU) De inspectie constateerde op 8 augustus 2014 dat een aantal processen op de PACU niet op orde was, waaronder de indicatiestelling en dossiervoering. De raad van bestuur herkende bevindingen van de inspectie en zei aan de slag te gaan met noodzakelijke verbeteringen. Een geplande evaluatie van de PACU (24 uurs recovery) vond volgens de raad van bestuur op dat moment reeds plaats. Ten tijde van het instellen op 13 november 2014 van het VT was onbekend of de evaluatie was gestart. Zeist De inspectie vroeg maatregelen ten aanzien van de zorg verleend op locatie Zeist. Uit de onderzoeken naar calamiteiten bleken SIT, de supervisie, het hoofdbehandelaarschap en dossiervoering terugkerende thema s voor basisoorzaken. De op 29 oktober 2014 uitgevoerde prospectieve risico-inventarisatie (PRI) naar aanleiding van een calamiteit in 2013 gaf onvoldoende handvatten om de zorg in Zeist te begrenzen of binnen de mogelijkheden te geven. Bestuur Op 27 juni 2014 heeft het stafbestuur het vertrouwen in de raad van bestuur opgezegd. De raad van toezicht heeft daarop verklaard achter de raad van bestuur te blijven staan. In juli 2014 is door de raad van toezicht een derde bestuurder aangesteld. Het vertrouwen tussen het bestuur medische staf en de raad van bestuur werd hersteld. Twee bestuurders zijn inmiddels (november 2014 en maart 2015 vertrokken). Sinds maart 2015 bestaat de raad van bestuur enkel uit de a.i. voorzitter. Voor twee nieuwe bestuurders wordt momenteel door de raad van toezicht geworven. Op welke termijn een nieuw bestuur aantreedt is vooralsnog onbekend. 4.2 Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Te nemen maatregel: Calamiteiten dienen onverwijld door de raad van bestuur aan de inspectie te worden gemeld. De raad van bestuur dient de meldingsprocedure aan te passen in lijn met de wet en de werkwijze voor het onderzoek, de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor staan. De medische staf draagt bij, initieert en is mede verantwoordelijk voor de uitvoering van deze maatregel. Documenten Het plan van aanpak van 30 juli 2014 van de raad van bestuur meldde de inwerkingtreding van de vernieuwde calamiteitenprocedure begin september De derde voortgangsrapportage (31 oktober 2014) meldde over de calamiteitenprocedure een deadline: na de oplevering eindrapportage van de externe onderzoekscommissie. Dat rapport werd op 17 november 2014 aan de raad van bestuur opgeleverd. Een plan van aanpak hierop werd ontwikkeld. De inspectie ontving op 1 mei 2015 dit plan, het Werkdocument Dynamisch Diak van 14 april Dit werkdocument geeft aan de calamiteitenprocedure geen concreet vervolg/gevolg. De voortgangsrapportages van maart en april 2015 meldden dat in april 2015 de aangepaste calamiteitenprocedure wordt gepresenteerd aan het RVE management en de medische staf. Met zijn brief en in het gesprek van 11 mei 2015 meldde de raad van bestuur dat de calamiteitenprocedure uit 2012 geldt en de nieuwe procedure in mei 2015 wordt vastgesteld. De raad van bestuur besteedde de onderzoeken naar en rapportages van calamiteiten vanaf begin november 2014 tot in eerste instantie februari 2015 en later begin april 2015 uit aan een extern 11

12 team van onderzoekers. De PRISMA-scholing voor de calamiteitenonderzoeksgroep (COG) van het Diakonessenhuis werd in gang gezet (17 maart, 7 april en 20 mei 2015). Het conceptreglement COG is klaar (maart 2015), de werkwijze van de COG van april 2015 zal op basis van ervaringen verder worden aangevuld en voor een ambtelijk secretaris van de COG wordt extern geworven (advertentie 23 april 2015). 3 De voortgangsrapportages meldden voor januari 2015 de beschikbaarheid van een digitaal systeem dat het monitoren van verbetermaatregelen moet faciliteren. De planning was dat het structureel opvolgen van verbetermaatregelen wordt ingebed in de nieuwe overlegstructuur. Het digitaal systeem is in april 2015 evenwel nog niet beschikbaar 4. De monitoring wordt uitgevoerd door het bureau kwaliteit en veiligheid. Bezoeken en gesprekken Uit alle gesprekken bleek dat het uitbesteden van onderzoek naar calamiteiten aan een extern team van onderzoekers werd gezien als een goed besluit van de raad van bestuur. Over de toekomst, de termijnen en de invulling van het als Diakonessenhuis zelf uitvoeren van onderzoeken naar calamiteiten werd in de gesprekken divers bericht. Uit recent door de inspectie verkregen informatie volgt dat sinds half april 2015 de nieuw ingestelde eigen onderzoekscommissie (COG) van het Diakonessenhuis de calamiteiten onderzoekt en de COG enkele lopende onderzoeken van het externe team heeft overgenomen. Of de externe commissie nog bijstand verleend staat niet vermeld. De raad van bestuur heeft met zijn brief van 23 april 2015 generaal uitstel van enige weken gevraagd voor het aanleveren van de rapportages omdat de onderzoekers een serieuze en gemotiveerde club zijn maar nog niet ervaren. 5 De raad van bestuur en het bestuur medische staf hebben op 11 mei 2015 aangegeven dat wordt (h)erkend dat er ten aanzien van de calamiteitenprocedure geen, althans nog onvoldoende, voortgang is geboekt. Verder heeft het leren van ongewenste uitkomsten van zorg/de calamiteitenprocedure geen aparte plaats gekregen in het veranderprogramma. Het veranderprogramma staat volgens de bestuurders voor een integrale aanpak van Kwaliteit en Veiligheid in de zorg; zowel de hardware als de software. De COG is een onderdeel van dit laatste Naleven afspraken, normen en patiëntenrechten Te nemen maatregel: 1. Zorg voor/organiseer een cultuur die openheid kent ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en een cultuur die de veiligheid van patiënten voorop stelt. 2. Organiseer en zorg voor een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. De hieruit voortkomende acties moeten variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen of niet te verantwoorden gedrag. 3 Waarbij opvalt in de advertentie van 23 april 2015 geworven wordt voor een VIMadviseur/calamiteitenonderzoeker in één persoon. 4 In reactie op het conceptrapport meldt de raad van bestuur: De aanschaf van een goed bruikbaar digitaal systeem zit na een extra verkenning in de markt in de besluitfase. 5 In reactie op het conceptrapport meldt de raad van bestuur: Dat is niet meer het geval, met uitzondering van twee zaken waarvan het onderzoek reeds ver gevorderd was. 6 In reactie op het conceptrapport meldt de raad van bestuur: De nieuwe opzet en aanpak van calamiteitenonderzoek is niet ondergebracht in het veranderprogramma, maar apart belegd door het aantrekken van een deskundige als hoofd BPK. Deze heeft samen met een medisch specialist uit het Diak een nieuwe calamiteitenprocedure ontworpen. 12

13 3. Het is balanceren tussen leren van fouten en de noodzaak om corrigerende maatregelen tegen een persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Dit is wat er moet gebeuren en waaraan vanaf nu onophoudelijk en voortvarend dient te worden gewerkt; 4. draag er zorg voor dat medewerkers die een melding doen of iemand aanspreken speak up zich daarin vrij voelen en vrij zijn te communiceren met betrokken collega s, de leiding en de raad van bestuur over wat er niet goed gaat en wat beter kan en beter moet. Documenten Het plan van aanpak van 30 juli 2014 van de raad van bestuur meldde het maken van een ontwikkel en verbeterplan in augustus en september In de voortgangsrapportages wordt over een dergelijk plan niet meer geschreven en bij navraag werd gemeld dat het opgenomen wordt in het veranderplan. De voortgangsrapportage van maart 2015 meldt een strategisch meerjarenbeleidsplan dat onderdeel gaat uitmaken van het veranderprogramma. De voortgangsrapportages meldden tevens de volgende acties en maatregelen: De pilots authentiek leiderschap en friskijkersessies van september en oktober 2014 vinden geen voortgang. In april 2015 werd besloten, gezien de overlap met Crew Resource Management (CRM), hiermee te stoppen. Voor het naleven van geldende afspraken werd door de raad van bestuur een sanctiebeleid met escalatieladder ingesteld. Dit leidde tot een confrontatie tussen het bestuur medische staf en de raad van bestuur. Deze bestuursbesluiten aangaande sancties en de escalatieladder zijn in oktober 2014 door de raad van bestuur teruggetrokken. Sindsdien geldt voor het OKC de regeling gebaseerd op de principes van just culture naleving en handhaving toepasselijke richtlijnen, protocollen en kwaliteitssystemen/patiëntveiligheidsrichtlijnen op en rondom het OKC met in de bijlage Gouden patiëntveiligheidsregels OKC. De externe calamiteiten commissie adviseert sinds december 2014 de raad van bestuur in haar rapporten over onderzoek naar calamiteiten een team in te stellen voor opvang van medewerkers na traumatische ingrijpende gebeurtenissen. De raad van bestuur gaat voor de opvang van medewerkers na een traumatische ingrijpende gebeurtenis, waaronder calamiteiten, een Intern Bedrijfsopvang Team samenstellen. Een voorbereidingsgroep is hier in april 2015 mee gestart en gaat in andere ziekenhuizen op korte termijn kennis opdoen. De realisatietermijn is niet bekend. Voor externe begeleiding kan de medewerker altijd, contact opnemen met een bureau dat ondermeer psychische begeleiding biedt aan werknemers. Deze procedure is in april 2015 op het intranet van het Diakonessenhuis geplaatst. Daarnaast speelt het lijnmanagement een cruciale rol in de opvang van haar medewerkers. De voortgangsrapportages meldden dat medewerkers veilig incidenten en calamiteiten kunnen melden. De voortgangsrapportage van april 2015 vermeldt dat voor het melden van calamiteiten en incidenten twee gescheiden procedures zijn ingesteld en dat de samenwerking tussen de raad van bestuur en de medische staf sterk is verbeterd wat een positieve bijdrage levert aan het onverwijld melden van mogelijke calamiteiten aan de raad van bestuur. De inspectie ontving op 7 april 2015 tijdens een niet aangekondigd bezoek van het RVE management het (niet vastgestelde) reglement voor de decentrale VIM-teams en de centrale VIMcommissie. De raad van bestuur meldde daarop dat het reglement voor de decentrale VIM-teams en de centrale VIM-commissie is vastgesteld en sinds 8 mei 2015 op het Document Beheers Systeem (DBS) beschikbaar is. De inspectie ontving op 7 april 2015 tevens een notitie voor het instellen van de Calamiteiten Onderzoeks Groep (COG) met daarin een conceptwerkwijze bij calamiteitenonderzoek. Door de COG wordt volgens dit reglement voor onderzoek naar een door de raad van bestuur vastgestelde 13

14 calamiteit of voor onderzoek naar vragen van de raad van bestuur of centrale VIMcommissie (in geval van een anoniem incident, niet zijnde een calamiteit) een Calamiteitenonderzoeksteam (COT) benoemd, bestaande uit drie leden van de COG. Sedert 1 januari 2015 vindt dossieronderzoek plaats van alle patiënten die in het Diakonessenhuis zijn overleden. Tweemaal per jaar vindt terugrapportage plaats in de morbiditeit, mortaliteit en complicatiebesprekingen welke zijn hervat en waarvan de eerste plaats vonden op 16 en 30 april Bezoeken en gesprekken De inspectie constateerde bij bezoeken in deze periode van het VT, haar werd gemeld, dat de MIPcommissie niet meer operationeel is en dat er onduidelijkheid/onbekendheid is over het melden van calamiteiten. Er zijn medewerkers die menen dat naast incidenten (VIMmen) ook calamiteiten via het VIMsysteem aan de centrale VIMcommissie gemeld moeten worden en dat het de centrale VIMcommissie is die de calamiteiten er uit filtert en opschaalt naar de raad van bestuur en de inspectie. Dit was tot 1 mei 2015 volgens de raad van bestuur ook inderdaad het geval en een belangrijke reden om per 1 mei 2015 calamiteiten en incidenten te scheiden. Ook zijn er medewerkers die aangeven dat calamiteiten direct bij of de raad van bestuur of de COG gemeld moeten worden. Ondanks dat de MIPcommissie niet operationeel is zijn de decentrale VIMcommissies op veel afdelingen dit wel en komen deze commissies met verbetervoorstellen. De raad van bestuur en bestuur medische staf melden op 11 mei 2015 dat de oude MIP per 1 mei 2015 gedechargeerd is en de nieuwe Centrale VIM-commissie per 1 mei 2015 benoemd. De bestuursbesluiten aangaande sancties en de escalatieladder van medio 2014 hebben bij het bestuur medisch staf tot grote spanningen geleid met uiteindelijk een vertrouwensbreuk met de (toenmalige) raad van bestuur. Sancties op basis van deze besluiten zijn niet genomen. De nieuwe regelingen voor het OKC worden door de (het bestuur) medische staf gedragen. Maatregelen (sancties) op basis van deze nieuwe besluiten zijn niet genomen. Andere medewerkers hebben aangegeven dat zij de commotie en problemen aangaande de oude regeling niet begrepen nu dit soort maatregelen vanzelfsprekend zijn gezien de professionele verantwoordelijkheid en de (arbeids)overeenkomst met het ziekenhuis. De raad van bestuur en bestuur medische staf meldden op 11 mei 2015 dat de cultuur en openheid ten aanzien van het melden van calamiteiten, fouten en vergissingen sterk is verbeterd. Volgens de raad van bestuur is er is weinig tot geen reserve te bespeuren in het melden van een calamiteit aan de huidige raad van bestuur - dit wordt volgens de raad van bestuur door de medewerkers van het Diakonessenhuis als veilig ervaren. 4.4 Crew Resource Management (CRM) Te nemen maatregel: Raad van bestuur: voer uw besluit tot het invoeren van CRM met meer voortvarendheid uit. Zorg dat de vertraging niet verder oploopt en hanteer de oorspronkelijke planning. Documenten Volgens het plan van aanpak van 30 juli 2014 van de raad van bestuur volgt in oktober 2014 een plan op maat. Behoudens de offerte van 30 juni 2014 waarin opgenomen een trainingsplan is geen plan op maat gezien. De CRM training startte in januari Er worden er in medewerkers getraind. In de voortgangsrapportage van april 2015 staat dat conform planning in 2015 de afdelingen OKC, SEH, IC, verloskunde en CCU worden getraind. De training op het OKC is afgerond, de 14

15 implementatiefase volgt. De eerste bijeenkomst hiervoor van het kernteam OKC is 15 mei Voor de IC en de SEH zijn de voorbereidingen voor de training in gang, aanvang 15 mei Bezoeken en gesprekken Deelnemers aan de trainingen zijn positief en geven aan dat de trainers in staat zijn de onderwerpen in positieve zin te benaderen en de mensen mee te nemen. De medewerkers die de training reeds gevolgd hebben dragen hun positieve ervaringen uit op andere afdelingen. Het biedt, volgens deelnemers, handvatten waar iedereen op zat te wachten. De CRM training heeft een goede uitstraling. Andere afdelingen/medewerkers melden zich spontaan en willen ook graag de CRM-training volgen. Eind 2016 zullen alle verpleegafdelingen getraind zijn. 4.5 Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) Maatregel Raad van bestuur en bestuur medische staf zorg dat op eenduidige wijze gerapporteerd wordt over de realisatie van de IFMS. - Raad van bestuur en bestuur medische staf maakt het functioneren van medisch specialisten bespreekbaar. Identificeer de niet-bereidwilligen. Ga na of het om weigeren gaat of om niet aan toe komen. Zet met allen een traject in. - Match op individueel niveau of ook op andere vereisten als bijvoorbeeld het gebruik van checklijsten, handhygiëne of andere afspraken niet worden nageleefd. De raad van bestuur en het bestuur medische staf moeten aanspreken en daar waar dit in de rede ligt afrekenen. Documenten Plan van aanpak van 30 juli 2014 van de raad van bestuur: de raad van bestuur heeft per brief het bestuur medische staf gevraagd om maatregelen voor duurzame nakoming van de gestelde IFMSdoelstellingen. De voortgangsrapportages van januari tot met april 2015 melden een 100% deelname en doorlopen van medisch specialisten die langer dan een jaar in dienst zijn aan het IFMS traject. Er waren geen achterblijvers en niet-bereidwilligen meer. Kwaliteitsindicator IFMS, het percentage medisch specialisten die in de 24 maanden voorafgaande aan 31 december van het verslagjaar aan minimaal één jaargesprek hebben deelgenomen, is over het jaar 2014: 100%. Bezoeken en gesprekken De termijnen zijn gehaald. De raad van bestuur en bestuur medische staf meldden op 11 mei 2015 dat er inmiddels sprake is van doorgaand leren en vernieuwing. Er zijn twee pilots gestart met groeps IFMS. De vakgroepen Neurologie en Chirurgie nemen hieraan deel. 4.6 Extern onderzoek Maatregel Uitvoeren van onderzoek naar het verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten. De raad van bestuur en het bestuur medische staf dienen deze controverse, dit verschil van inzicht, per direct op te pakken, te (laten) onderzoeken en maatregelen te nemen om uit deze impasse te komen. Lopende dit traject dienen maatregelen te worden genomen om die risico s die bij de raad van bestuur in beeld zijn weg te nemen. Documenten Het plan van aanpak van 30 juli 2014 van de raad van bestuur vermeldt de termijn van begin oktober 2014 voor ontvangst/uitbrengen van het rapport van het onderzoek door de Externe 15

16 Onderzoekscommissie Diakonessenhuis. Een actieplan van de raad van bestuur op de uitkomst van dit onderzoek werd door de raad van bestuur voorzien in week 45 van Op 17 november 2014 bood de Externe Onderzoekscommissie Diakonessenhuis het rapport In verbinding en vertrouwen naar de toekomst van 17 november 2014 aan de raad van bestuur aan. De raad van bestuur bood op 18 november 2014 het rapport aan de inspectie aan. De inspectie ontving op 1 mei 2015 het Werkdocument Dynamisch Diak (plan van aanpak naar aanleiding van het rapport van de externe commissie) met daarin uitgangspunten, werkwijze en resultaten van het veranderprogramma. Ten aanzien van kwaliteit en veiligheid wordt gestart met een quick scan van twee processen (met een vermoeden van grote risico s) waaruit op basis van uitkomsten prioriteiten worden aangebracht en waarvoor een plan wordt opgesteld voor de komende drie jaar. Ten aanzien van cultuur en leiderschap wordt een aanpak geschetst met voor 2015 als resultaat een herziene intrinsieke gedragscode, uitwerking clinical governance, vernieuwend leiderschap en een sneeuwbaleffect van top 100 ambassadeurs naar top 1000 ambassadeurs. Bezoeken en gesprekken Uit de bezoeken en gesprekken komt naar voren dat de relatie tussen het bestuur medische staf/de medische staf en de raad van bestuur is hersteld. Het Werkdocument Dynamisch Diak is met deelname en vertegenwoordiging van meerdere disciplines (verpleegkundigen, medisch specialisten) tot stand gekomen. De inspectie heeft de implementatie van dit plan niet kunnen toetsen nu het plan recent, 1 mei 2015, is verkregen. 4.7 Gedragscode Code of Conduct Maatregel De raad van bestuur en de medische staf ontwikkelen een standaard in vergelijk met de Virginia Mason Code of Conduct, passend bij het eigen Diakonessenhuis. Documenten Het plan van aanpak van 30 juli 2014 van de raad van bestuur vermeldt dat door het Diakonessenhuis in samenspraak met de voorzitters van het Bestuur Medische Staf en de Ondernemingsraad reeds uitgangspunten voor een Gedragsode waren geformuleerd. In het laatste kwartaal van 2014 zal het hoofd van de Diakacademie samen met het hoofd P&O en in afstemming met de medisch staf zorg dragen voor training voor leidinggevenden, medewerkers en medische staf voor toepassing en naleving van de gedragscodes voor de principes en de rol van de gedragscode in een just culture. De voortgangsrapportage van maart 2015 meldt dat de gedragscode is vastgesteld op 18 februari 2015 en daarnaast op 22 december 2014 het professioneel statuut is vastgesteld door de raad van bestuur en dat deze van kracht is voor alle medisch specialisten ongeacht loondienst of vrijgevestigd. Het bestuur medische staf heeft de programmadirecteur van het veranderprogramma gevraagd de gedragscode uiterlijk december 2015 op te nemen in het verbeterprogramma. De voortgangsrapportage van april 2015 meldt dat de raad van bestuur de programmadirecteur heeft gevraagd om de implementatie van gedragscode en professioneel statuut als onderdeel van het verbeterprogramma op te nemen. Bezoeken en gesprekken Begin 2015 was de inhoud van de gedragscode behoudens een code van mei/juni 2014 bij veel medewerkers niet bekend. De inhoud ervan en op welke wijze gevolg is gegeven aan de vraag aan de medische staf en de raad van bestuur om samen een gedragscode te ontwikkelen, blijft onbekend. Duidelijk is wel bij de gesprekspartners ( bij expliciete navraag) dat het is ondergebracht in het veranderprogramma. 16

17 4.8 Post Anesthetic Care Unit (PACU) De inspectie constateerde op 8 augustus 2014 dat een aantal processen op de PACU niet op orde was, waaronder de indicatiestelling en dossiervoering. De raad van bestuur herkende bevindingen van de inspectie en zei aan de slag te gaan met noodzakelijke verbeteringen. Een geplande evaluatie van de PACU (24 uurs recovery) vond volgens de raad van bestuur op dat moment reeds plaats. Ten tijde van het instellen op 13 november 2014 van het VT was bij de IGZ onbekend of de evaluatie was gestart. De voortgangsrapportage van december 2014 meldt dat de 24 uurs recovery in A/N/W is gesloten. De voortgangsrapportage van april 2015 meldt dit ook. Taken worden overgenomen door de ICU. De RVE IC heeft advies uitgebracht onder welke voorwaarden de 24-uurs recoveryzorg structureel ondergebracht kan worden op de IC. Dit advies is besproken tussen de raad van bestuur en het bestuur medische staf op 18 maart 2015 en heeft geleid tot een voorgenomen bestuursbesluit. Het voorgenomen bestuursbesluit tot sluiting is voorgelegd aan de medezeggenschapsorganen. Het definitief besluit wordt medio mei 2015 verwacht. Bezoeken en gesprekken Sinds de sluiting van de PACU komen de postoperatieve patiënten met IC indicatie en de recovery patiënten na sluitingstijd van de recovery naar de IC. Door de raad van bestuur en het hoofd IC wordt de sluiting als een goede zaak gezien. Het bestuur medische staf en de raad van bestuur meldden in hun brief van 11 mei 2015: andere opzet van de functie van de PACU. De inspectie gaat er vooralsnog vanuit dat patiënten niet op een PACU maar dat met IC indicatie en de recovery patiënten na sluitingstijd van de recovery naar de IC gaan. 4.9 Zeist De inspectie vroeg maatregelen ten aanzien van de zorg verleend op locatie Zeist. Uit de onderzoeken naar calamiteiten bleken SIT, de supervisie, het hoofdbehandelaarschap en dossiervoering terugkerende thema s voor basisoorzaken op locatie Zeist. De op 29 oktober 2014 uitgevoerde prospectieve risico-inventarisatie (PRI) naar aanleiding van een calamiteit in 2013 gaf onvoldoende handvatten om de zorg in Zeist te begrenzen of binnen de mogelijkheden te geven. Op 19 november 2014 werd door de raad van bestuur en bestuur medische staf gemeld in een eerste reactie op het externe rapport dat de focus ondermeer zal liggen bij het formuleren van een gezamenlijke meerjarenstrategie met name allereerst voor de locatie Zeist. Het Werkdocument dynamisch Diak geeft geen uitsluitsel over de strategie Zeist behoudens het belang van een gedragen visie en strategieën en een afronding in De inspectie ontving op 11 mei 2015 Plan van aanpak voor het borgen van de patiëntveiligheid Diakonessenhuis, locatie Zeist met in de bijlage aanvullende afspraken voor locatie Zeist van juli Het doel van het plan is het implementeren van maatregelen en nagaan (audit september 2015) of de maatregelen voor de veiligheid van patiënten en medewerkers, met name in de 7 De raad van bestuur herziet in zijn reactie op het conceptrapport de op 11 mei 2015 verstrekte informatie ten aanzien van de anios bezetting in de ANW van locatie Zeist. De raad van bestuur geeft nu aan dat de afspraken dateren van na een evaluatie van 1 april 2015 en niet in juli 2014 zijn ingegaan zoals eerder door de raad van bestuur aangegeven. Deze evaluatie is niet eerder in de stukken en berichtgeving aan de inspectie benoemd. Om tot een vaststelling van de situatie te komen heeft de inspectie naast deze informatie ook het volgende meegewogen: - Door de anios geriatrie/interne (avondbezoek Zeist 9 april 2015) werd gemeld: In de diensturen is momenteel één arts-assistent aanwezig op locatie Zeist, die dan ook voor de kleine traumapoli dienst doet. In het inwerkprogramma wordt hiervoor een training gegeven. - De inspectie (avondbezoek Zeist 9 april 2015) stelde vast dat een anios geriatrie/interne (ipv een chirurg of a(n)ios chirurgie) bij een chirurgische patiënt in de avonduren op de traumapoli van Zeist werd geroepen. De anios geriatrie/interne was de enige anios van dienst. Door het Diakonessenhuis 17

18 ANW-diensten, geborgd is. Bezoeken en gesprekken Medewerkers gaven aan dat Zeist een goed plan nodig heeft en dat een grote stap moet worden gemaakt. Wat kan wel en wat kan niet qua zorgverlening, welke patiënten kunnen verantwoord in Zeist worden behandeld. Medewerkers Zeist meldden het belang van een overkoepelende visie voor Zeist. Volgens medewerkers Zeist is de bekendheid bij burgers dat locatie Zeist geen SEH heeft onvoldoende. In een onaangekondigd bezoek (avondbezoek Zeist 9 april 2015) trof de inspectie in de avond één anios voor heel locatie Zeist aan. Volgens de anios is er in de ANW-diensten één anios voor Zeist. Dit kan een anios interne (geriatrie) of orthopedie zijn. De afspraak dat de HAP Zeist de trauma s naar de SEH Utrecht stuurt bleek niet meer actueel of werd niet nageleefd. Door de HAP Zeist worden kleine trauma s naar de traumaverpleegkundige en de anios van locatie Zeist verwezen en door de anios en de traumaverpleegkundige gezien. In de diensturen is één anios aanwezig op locatie Zeist, die dan ook voor de kleine traumapoli dienst doet. Volgens de anios (april 2015) wordt in het inwerkprogramma hiervoor een training gegeven. De situatie van één anios in de ANW-dienst en trauma s (van de HAP) gezien en behandeld door de anios is de raad van bestuur niet bekend. De inspectie ontving op 11 mei 2015 van de raad van bestuur en bestuur medische staf het plan van aanpak Zeist met in de bijlage de afspraken van juli 2014 Zeist waarin staat vermeld er worden ANW diensten gedaan met 2 arts-assistenten. Dit komt niet overeen met de informatie en verklaring van de anios en de bevinding van de inspectie in het onaangekondigd bezoek aan locatie Zeist in de avond van 9 april Ook het reanimatieteam voor in de ANW bestaat niet uit de beschreven twee aniossen en de acute Zeist verpleegkundige doch uit één anios en de acute Zeist verpleegkundige bleek uit het bezoek aan Zeist in de avond. SIT-scores worden op locatie Zeist éénmaal daags overdag in de ochtend afgenomen en op indicatie afgenomen. De afspraken van juli 2014 Zeist gaat er van uit dat de SIT-scores ook structureel in de avond en nacht worden afgenomen. De afspraken van mei 2015 Zeist vermelden: Tussen en wordt door de anios en de acute zorg Zeist verpleegkundige langs de verpleegposten gelopen als onderdeel van de overdracht en worden actief geïnformeerd over patiënten met een SIT score van 6. Om wordt er door de anios en de acute zorg Zeist verpleegkundige visite gelopen. Om worden patiënten beoordeeld door de anios en de acute zorg Zeist verpleegkundige die een SIT score van 6 hebben of dat om hadden. Om worden patiënten beoordeeld door de anios en de acute zorg Zeist verpleegkundige die een SIT score van 6 hebben of dat om hadden. Uit het inspectiebezoek aan Zeist bleek dit niet het geval. werd aangegeven dat dit onderdeel is van het inwerkprogramma van de aniossen die werkzaam zijn op locatie Zeist. - Uit instructie voor arts-assistenten Interne geneeskunde van 18 juli 2012 p. 11: In de avonduren is er een anios interne geneeskunde en een anios chirurgie. P. 12: niet tot de taken van de anios interne hoort primaire beoordeling van patiënten op de SEH die aangekondigd zijn voor een ander specialisme. In de nachtdienst is er maar één anios. Op basis van dit alles stelt de inspectie vast dat de ANW diensten worden uitgevoerd door een anios en dat er onduidelijkheid is bij verantwoordelijken over de afspraken en over de uitvoering daarvan. Dat in de avond en nachtdienst slechts één anios voor de locatie Zeist dienst heeft en dat deze anios niet in alle gevallen de inwerkperiode heeft afgerond. Dat in deze avond en nachtdienst ook patiënten met trauma s worden ingestuurd door HAP-Zeist en door de anios (interne en chirurgie) worden gezien. 18

19 4.10 Bestuur Bestuurlijke situatie Op 27 juni 2014 heeft het stafbestuur het vertrouwen in de raad van bestuur opgezegd. De raad van toezicht heeft daarop verklaard achter de raad van bestuur te blijven staan. In juli 2014 is door de raad van toezicht een derde bestuurder a.i. aangesteld eerst voor drie dagen per week. Zijn benoeming is volgens de bestuurder niet eerder dan 15 september 2014 geëffectueerd. Het vertrouwen tussen het bestuur medische staf en de raad van bestuur werd hersteld. Twee bestuurders zijn inmiddels (november 2014 en maart 2015 vertrokken). Sinds maart 2015 bestaat de raad van bestuur enkel uit de a.i. voorzitter. Voor twee nieuwe bestuurders wordt momenteel door de raad van toezicht geworven. Op welke termijn een nieuw bestuur aantreedt is vooralsnog onbekend. Bezoeken en gesprekken Medewerkers en hun leidinggevenden melden de situatie van één a.i. lid raad van bestuur kwetsbaar te vinden en met zorg naar de toekomst met twee nieuwe raad van bestuursleden te kijken, nu in hun ogen de ontwikkelingen ten aanzien van cultuur en bestuur goed doch pril zijn. De raad van bestuur en het bestuur medische staf melden op 11 mei 2015 dat de medische staf en de raad van bestuur niet meer in de vechthouding staan, maar dat er op een constructieve manier wordt samengewerkt. 19

20 5 Reactie van de zorgaanbieder op het rapport In reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur een aantal correcties op feitelijke onjuistheden aangegeven, die in het definitieve rapport verwerkt zijn. Daarnaast heeft de raad van bestuur een reactie gegeven op de inhoud van het conceptrapport en op het voornemen tot verlenging van het VT op onderdelen. Deze reactie van de raad van bestuur is opgenomen in paragraaf Reactie van de raad van bestuur In het rapport van 13 november geeft de IGZ aan Verscherpt Toezicht in te stellen op basis van het feit dat de inspectie geen vertrouwen heeft in het bestuurlijk handelen van de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis om de noodzakelijke verbetermaatregelen voor kwaliteit en veiligheid van zorg binnen de gestelde termijnen te bewerkstelligen. De zes concrete verbeterpunten voor het Diakonessenhuis zijn ontleend aan het rapport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking Raad van Bestuur en medische staf van 10 juli 2014: 1. Melden en onderzoeken van calamiteiten (ofwel zoals later aangeduid: Leren van ongewenste uitkomsten van zorg) 2. Naleven afspraken / normen en patiëntenrechten 3. Uitvoering plan Crew Resource Management (CRM) 4. Deelname aan Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) 5. Uitvoering extern onderzoek naar het verschil in risicoperceptie tussen de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur en het Bestuur Medische staf over de cultuur van de medisch specialisten 6. Ontwikkelen gedragscode in lijn met de Virginia Mason Code of Conduct (VMCC) In deze brief zal achtereenvolgens ingegaan worden op de onderdelen I Melden en onderzoeken van calamiteiten / Leren van ongewenste uitkomsten van zorg; II Naleven afspraken/normen en patiëntenrechten in relatie tot het onderwerp locatie Zeist (zoals weergegeven in het conceptrapport VT); III Het vervolg op het externe onderzoek naar het verschil in risicoperceptie. Aangezien de Raad van Bestuur zich kan vinden in de eergave van de overige onderwerpen van het Verscherpt Toezicht in het conceptrapport VT (CRM, IFMS, gedragscode), zal hieronder op deze onderdelen niet ingegaan worden. I Melden en onderzoeken van calamiteiten / Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Voor het leren van ongewenste uitkomsten van zorg is een open, veilige cultuur ten aanzien van het melden en bespreken fouten, vergissingen en bijna-ongevallen van groot belang. Daarnaast is kennis nodig van de geldende regels (wat is een calamiteit en wat is een incident, bij wie moet ik het melden en hoe moet ik het binnen welke termijn onderzoeken). Daarbij is een goede structuur voor calamiteitenonderzoek, het leren van verbeterpunten en het borgen van verbetermaatregelen noodzakelijk. Ten slotte is een goed automatiseringssysteem ter ondersteuning onontbeerlijk. De Raad van Bestuur erkent dat er in november 2014 geen sprake was van dit alles. Om die reden is destijds besloten tijdelijk een extern onderzoeksteam te benoemen voor het doen van calamiteitenonderzoek. 20