Protocol Traumatische wervelkolomletsels. April 2006

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Protocol Traumatische wervelkolomletsels. April 2006"

Transcriptie

1 Protocol Traumatische wervelkolomletsels April 2006 Leden van de werkgroep: H. Schreuder (orthopeed) voorzitter R. Bartels (neurochirurg) C. Bleeker (anesthesioloog) I. de Blaauw (kinderchirurg) JP. Frölke (chirurg) M. Hankel (fysiotherapeut) A. Hosman (orthopeed) D. Sep (anesthesioloog) M. Tolsma (fysiotherapeut) H. vdmeent (revalidatie-arts) J.G. van der Hoeven (intensivist) A. van der Vliet (radioloog) P. Vos (neuroloog) M. van Tits (bureau TCO) management-ondersteuning 1

2 Inhoudsopgave Voorwoord.. 3 Inleiding.. 3 Algemeen.. 7 Initiële behandeling van wervelkolomletsel op de SEH.. 10 in het algemeen.. 11 Neurologisch onderzoek.. 13 Behandeling in het algemeen en op de afdeling 18 Beeldvorming 19 Letsels van de cervicale wervelkolom in het algemeen 22 distorsie van de CWK.. 23 subluxatie van de facetgewrichten. 23 luxatie van de facetgewrichten.. 24 luxatie C1 ten opzichte van C2. 26 fractuur van C1 (Jefferson s fractuur). 27 fractuur van de boog van C fractuur van de dens.. 30 fractuur van C3 t/m C fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK.. 33 Letsels van de thoracolumbale wervelkolom in het algemeen 35 type A letsel 36 type B letsel 37 type C letsel 38 fracturen van de processus transversus van de LWK 39 Beddenprotocol. 40 Bijlage 1 protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel 41 2

3 Voorwoord De behandeling van wervelkolomletsels dient in een historisch perspectief te worden geplaatst. Tot voor 1960 was de conservatieve behandeling van wervelfracturen de gebruikelijke therapie. Pas later toen interne instrumentatiesystemen verbeterden ontstond er een toenemende voorkeur voor de chirurgische behandeling van wervelfracturen. De chirurgische stabilisatie van instabiele wervelkolomletsels biedt grote voordelen ten aanzien van een snelle mobilisatie en revalidatie. Bij wervelkolomletsels met neurologische uitvalsverschijnselen kan vroege decompressie van het ruggenmerg het neurologische herstel verbeteren. Dit laatste aspect is onderwerp van onderzoek en vastgelegd in het onderzoeksprotocol acuut ruggenmergletsel op basis van traumatische wervelkolompathologie (bijlage 1). Toch is er tot op heden geen eenduidig wetenschappelijk bewijs of opereren verstandiger is. Deze tekst vormt dan ook een handleiding; dit betekent dat indien gemotiveerd een zekere vrijheid in de behandeling van wervelkolomletsels is gerechtvaardigd. Inleiding Een wervelkolomletsel kan een onderdeel vormen van een polytraumaletsel. Daarom dient bij de eerste opvang in het ziekenhuis een voorlopig diagnostisch en behandelplan te worden opgesteld met inachtneming van de ATLS beginselen. Bij een polytraumatisé staan de vitale lichaamsfuncties op de voorgrond. Het aanvullende onderzoek met betrekking tot de wervelkolom wordt pas in tweede instantie uitgevoerd. Bij een geïsoleerd wervelkolomletsel kan direct nader onderzoek worden verricht. Indien er sprake is van een neurologisch letsel en neurogene shock zullen de bloeddruk en hartfrequentie z.s.m. moeten worden geoptimaliseerd volgens het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel (zie bijlage 1). Neurologisch onderzoek dient herhaaldelijk te geschieden. In geval van progressief neurologisch letsel of neurologisch letsel a.g.v. ruggenmergcompressie door bot of weke delen dient snelle repositie, reductie, decompressie en immobilisatie te worden verkregen. Vroege operatieve behandeling moet dan worden overwogen. Instabiele fracturen en/of fracturen met neurologisch letsel worden in beginsel operatief gestabiliseerd. In geval van polytraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden nagestreefd. Voor een gestructureerde opvang van wervelkolom letsels dienen de onderstaande schema s te worden gevolgd. Hiervoor is kennis van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel (bijlage 1) en de classificatie van neurologisch en ossale wervelkolom letsels vereist. Eén en ander is beschreven in deze tekst. 3

4 ATLS (Advanced Trauma Life Support ) D(isability) ) = neurologische uitval BEWUSTZIJN: AVPU EMV - score A -V consult P 9-13 spoedconsult neuroloog neuroloog JA U 3-8 intubatie spoedconsult + beademen neuroloog PUPILVERSCHIL? NEE JA consult neurochirurg FOCALE AFWIJKINGEN? NEE CT -scan SPOED SPINAAL NEUROL. LETSEL? JA NEE PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERG LETSEL Consult: Neuroloog ACUUT (NEUROCHIRURGISCH) BEHANDELPLAN Orthopedisch chirurg JA NEE WERVELKOLOM LETSEL naar E(xposure) ) UITVOERING: chirurg neuroloog / neurochirurg mini neurologisch specieel neurologisch onderzoek onderzoek 4

5 5

6 6

7 Algemeen Complicaties bij wervelletsels Neurologische uitvalsverschijnselen (para/tetraplegie, mictie en defaecatie-stoornissen), mogelijk progressief. Traumatische intrathoracale/abdominale pathologie. Deformiteiten en pijnklachten van de wervelkolom op termijn. Stabiele letsels De ossale componenten zullen niet verplaatsen bij normale belasting en bewegingen. De neurale structuren zijn niet in gevaar. Deformiteit van de wervelkolom is niet te verwachten. Instabiele letsels Toename van ossale verplaatsing is mogelijk bij normale belasting en bewegingen. De neurale structuren zijn in gevaar. Een wervelhoogteverlies van 40% of meer. Kyphosering van 20 graden of meer. Multipele wervelfracturen. Te verwachten wervelkolom deformiteiten. White and Panjabi beschreven de stabiliteit van een fractuur door aan te geven dat de dragende elementen van de wervelkolom fysiologische krachten moeten kunnen weerstaan zonder kans op neurologische schade, deformiteit of pijn. Al met al is stabiliteit een moeilijk begrip en altijd gekoppeld aan tijd. Neurologische, statische en dynamische componenten spelen hierbij een rol. Uitspraken over wel of niet stabiele wervelletsels moeten dus door een deskundige worden ondersteund. 7

8 Anatomische overwegingen Zowel in de nek als over de thoracolumbale overgang is er een verhoogd risico op letsel door de verhoogde mobiliteit als gevolg van de overgang van een mobile segment naar een rigide deel van de wervelkolom. In tegenstelling tot de nek en de lumbale wervelkolom worden de borstwervels tevens door de ribbenkast beschermd. De cauda equina begint op L1-L2. Een ruggenmergsegment komt niet overeen met het wervelniveau (segment C8 ligt t.h.v. C7; segment L1 ligt t.h.v. T11). Fractuur classificatie van thorale en lumbale fracturen De Magerl/AO classificatie is (1994) in tegenstelling tot vele andere classificatiesystemen niet descriptief. Magerl s fractuur indeling differentieert tussen compressie-, distractie- en axiale rotatiekrachten en geeft een indicatie over de mechanische stabiliteit van een wervelfractuur. De Magerl/AO classificatie hanteert het twee kolommen concept, zoals beschreven door Whitesides (1977). De Denis (1983) classificatie wordt dan ook niet meer door ons gebruikt! Craniocervicale en cervicale letsels hebben een heel eigen indeling. Magerl in het kort Compressiekrachten veroorzaken compressie en burstfracturen. Distractiekrachten veroorzaken transversale disrupties. Axiale rotatiekrachten veroorzaken rotatieletsels. Natuurlijk kunnen deze krachten gecombineerd optreden en zowel de voorste als achterste kolom aangrijpen. Bovendien kan een letsel zowel ossaal als ligamentair van aard zijn. De Magerl / AO classificatie herleidt deze letselmogelijkheden naar een basis indeling: A, B en C en duidt hiermee de inwerkende kracht van respectievelijk compressie, distractie en axiale rotatie aan. Verdere subgradering differentieert tussen kolom en weefselschade. 8

9 Wervelfractuur classificatie volgens Magerl (1994), zoals overgenomen door de AO. Type A Type B Type C 9

10 Spinale shock In geval van een spinale shock is er sprake van een ernstig verstoorde myelumfunctie met een voorbijgaand verlies van alle motorische, sensorische en reflex functies, caudaal van het letsel niveau. Het treedt met name op bij de complete ruggenmergletsels. Paralyse Anaesthesie/analgesie Areflexie Priapisme Blaasretentie Neurogene shock = lage bloeddruk en bradycardie (met name bij cervicale letsels) Verlaagde lichaamstemperatuur. Een spinale shock is tijdelijk. Als de reflexen terugkeren is de shock voorbij. Vanaf dat moment kan er iets worden gezegd over de neurologische prognose. Initiële behandeling van wervelkolomletsels Op de SEH Immobilisatie De patiënt wordt door het ambulancepersoneel en/of het heli-mmt naar het ziekenhuis vervoerd met een gestabiliseerde wervelkolom. Bij elke traumapatiënt met de verdenking op een letsel van de wervelkolom dienen de nek en rug gestabiliseerd te blijven totdat een fractuur is uitgesloten. Adequate immobilisatie wordt uitgevoerd met de patiënt in neutrale positie: liggend op de rug zonder draaien of buigen van de wervelkolom. Zichtbare deformiteiten dienen niet te worden gemanipuleerd. De materialen die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn: harde halskraag head-blocks extrication device (voor berging zittend slachtoffer uit auto) wervelplank. Voor alle patiënten die volledig geïmmobiliseerd worden binnengebracht geldt dat de patiënt met wervelplank van het schepbrancard op de SEH trolley wordt getild. Vervolgens wordt de kleding losgeknipt en wordt direct daarna door minimaal 4 medewerkers de patiënt in line omhooggetild, waarna de wervelplank (inclusief kleding) wordt verwijderd en teruggegeven aan de ambulance 10

11 medewerkers (Utrechtse methode). Met name patiënten met uitvalsverschijnselen en/of dwarslaesie moeten zo snel mogelijk van de wervelplank worden afgehaald. Immobilisatie van de CWK met een halskraag alleen is onvoldoende. De head-blocks moeten worden gebruikt om het hoofd in line te houden. Uiteraard kan dat ook door een medewerker manueel worden gedaan, maar die kan in de weg staan. Speciale aandacht verdienen de patiënten die onrustig, opgewonden of agressief zijn. Dit kan worden veroorzaakt door pijn, hypotensie of hypoxie, schedel-hersenletsel, alcohol of drugs of door een psychiatrische nevendiagnose. De oorzaak van deze symptomen dient zo mogelijk te worden achterhaald en behandeld. De log-roll manoeuvre voor inspectie van de achterzijde van de patiënt dient op een geschikt moment te worden gedaan (= C: shock bij penetrerend trauma extra belangrijk, alle overige letsels = E: exposure) en kan ook worden gebruikt voor verwijderen van de wervelplank of een transfer in de CT met behulp van de pat-slide. Zodra (instabiele) wervelletsels zijn uitgesloten kan de immobilisatie worden opgeheven. Dit gebeurt altijd na overleg met de coördinerende arts van het team in overleg met de orthopeed. Geïsoleerd wervelletsel Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale parameters en geen neurologische uitval en monotrauma wordt de dienstdoende orthopeed in consult gevraagd. Deze draagt dan de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de wervelkolom. De patiënt wordt zo nodig op de MC bewaakt, maar kan in het algemeen ook op de verpleegafdeling worden opgenomen. Wervelletsel met neurologische uitval Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale parameters en neurologische uitval wordt naast de orthopedisch chirurg ook de dienstdoende neuroloog in consult gevraagd. De orthopeed draagt de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de wervelkolom. Patiënten met verschijnselen van een dwarslaesie dienen volgens het traumatisch ruggenmergletsel-protocol te worden bewaakt (consultering revalidatie-arts in een vroeg stadium!). Wervelletsel bij multitraumatisé Bij patiënten met gestoorde vitale parameters en röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom en bij meerdere letseldiagnosen, die afzonderlijk een klinische behandeling noodzakelijk maken, coördineert de dienstdoende traumachirurg de diagnostiek en behandeling in overleg met de orthopeed en de neuroloog. Dit houdt in dat ook de prioriteit die wordt gegeven aan de behandeling van de diverse letsels dient te worden vastgelegd. In nauw overleg met de traumachirurg draagt de orthopeed de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de 11

12 wervelkolom. Er zijn situaties dat zowel de diagnostiek als de behandeling van de vermeende letsels van de wervelkolom niet de hoogste prioriteit krijgen omdat de bedreigde vitale parameters voorrang verdienen. Indien er geen acute operatieve interventie hoeft te gebeuren kan de patiënt zo nodig op de MC worden bewaakt, maar gaat hij in het algemeen naar de IC. In het algemeen 1. ATLS. 2. Immobilisatie van de wervelkolom. 3. Diagnostiek en classificatie van ossaal en neurogeen letsel. 4. Protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel bij wervelkolompathologie met neurologische uitvalsverschijnselen. 5. Behandelplan t.a.v. operatieve ingrepen (decompressie, realignment, stabilisatie) en intensieve medische behandeling voor de gevolgen van het myelumletsel. 6. IC/MC/Afdeling/OK. Toedracht en anamnese Spinale letsels dienen te worden uitgesloten indien er sprake is van een hoog energetisch ongeval, een val van hoogte, onverwachte nekbewegingen, aangezicht en/of schedelletsel en bewusteloze of geïntoxiceerde patiënten. Vraag naar nek- of rugpijn, motorische of sensibele afwijkingen en het vermogen te kunnen urineren. Lichamelijk onderzoek Logroll kijk naar huidlaesies, blauwe plekken en palpeer mogelijke pijnpunten of anatomische afwijkingen, zoals wervelverschuivingen of ligamentum interspinosum rupturen. Herhaaldelijk dient een neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd om neurologische schade of mogelijke progressie dan wel regressie hiervan te documenteren. Dit onderzoek dient te worden vastgelegd in de status, zoals hieronder is aangegeven en is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Uitgebreid onderzoek naar aanvullende letsels is noodzakelijk omdat de patiënt mogelijk geen pijnsensatie heeft. 12

13 Neurologisch onderzoek bij spinale letsels Bepalen van het niveau van de neurologische laesie, gerekend naar het laagste niveau, waarbij de neurologische functie bilateraal intact is. Bepalen of de laesie compleet of incompleet is. Bepalen van de prognose. Neurologisch onderzoek Beschrijf Kracht en motoriek Diafragma C3-4-5 Ophalen van de schouders C4 Flexie elleboog C5,6 Extensie elleboog C7 Abductie vingers C8 Actieve thorax expansie T1-T12 Heup flexie L2 Knie extensie L3-4 Enkel dorsiflexie L5-S1 Enkel plantair flexie S1-S2 Voet eversie L5 Voet inversie L4 Anale sphincter spanning S4-5 13

14 Spierkracht MRC schaal 0 Geen actieve contractie 1 Enige contractie, maar geen beweging 2 Beweging met uitschakeling van de zwaartekacht 3 Beweging tegen de zwaartekracht zonder weerstand 4 Beweging tegen de zwaartekracht met enige weerstand 5 Beweging tegen de zwaartekracht met volle weerstand Sensibiliteit 14

15 Reflexen Biceps C5-6 Triceps C6-7 Supinator C5-6 KPR L3-4 APR L5-S1 VZR Indien Babinski = UMN laesie Anaal reflex Abdocutane reflexen Bulbocavernosis reflex S4-S5 Indien afwezig = UMN laesie Rek van de penis of druk op de clitorus veroorzaakt samenknijpen van de anale sphincter. Indien aanwezig dan is de periode van spinal shock voorbij. De bulbocavernosus reflex 15

16 Compleet / incompleet A. compleet geen motorische of sensibele functie aanwezig in sacrale segmenten S4-S5. B. incompleet geen motorische maar wel sensibele functie aanwezig onder het laesieniveau, doorlopend t/m S4-S5. C. incompleet motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren hebben een kracht die minder bedraagt dan 3. D. incompleet motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren hebben een kracht die 3 of meer bedraagt. E. normaal motorische en sensibele functies normaal. ASIA schaal / Gemodificeerde Frankel-gradering Complete laesie Geen behoud van motorische of sensorische functie meer dan 3 segmenten onder het niveau van het letsel. De laesie kan ook compleet zijn op niveau S4 S5. Denk hieraan bij het neurologisch onderzoek. Als de volledige uitval > 24 uur aanhoudt, zal er zeer waarschijnlijk geen distale functie worden herwonnen. Incomplete laesie Centraal cordsyndroom: meest voorkomend type van onvolledige spinale traumata, meestal gezien na een hyperextensieletsel bij oudere patiënten. Patiënten hebben zwakheid van de bovenste ledematen met mindere aantasting van de onderste ledematen, hypo-esthesie onder het niveau van het letsel, vaak sphincterdysfuncties. Anterieur cordsyndroom: treedt op t.g.v. een occlusie van de anterieure spinale arterie of door een anterieure mergcompressie, bijv. door een loszittend botfragment. Presentatie: paraplegie. Sensibel: verlies van pijn en temperatuursgevoel met een bewaarde posterieure kolomfunctie. Slechte prognose: slechts 10 tot 20% hebben een functioneel motorherstel. Brown Séquard syndroom: klassieke vorm die zelden wordt aangetroffen in zuivere vorm: lateraal verlies van posterieure kolomfunctie (proprioceptie en vibratiezin) en motorparalyse en controlateraal verlies van pijn en temperatuurzin onder het niveau, ongeveer 1 à 2 segmenten. Dit letsel heeft de 16

17 beste prognose van alle incomplete ruggenmergtraumata, ongeveer 90% van de patiënten zal opnieuw onafhankelijk worden. Voorspelling functionele/neurologische uitkomst - Afhankelijk van niveau, type en ernst; 72 uur na het ongeval: beste inschattingsmogelijkheid. - SSEP (somatosensory evoked potentials) onderzoek met name bij comateuse en gesedeerde patiënten; de kans op een loopfunctie is > 90% bij aanwezige n. tibialis SSEP s in de eerste week na het trauma. - Kans op een functionele loopvaardigheid is 100% indien de quadricepskracht zich in de eerste 10 dagen ontwikkelt tot MRC graad 3. - Lange termijn prognose motoriek o.b.v. klinisch neurologisch onderzoek is het beste na 30 dagen. Met name bij incomplete letsels is herstel tot 2 jaar na ongeval mogelijk. - Herstel boven aangedane niveau: 0-9% (bij volledige dwarslaesie). Letsel niveau - C3-4 Beademing; bij intacte n. phrenicus kan pacemaker nog ondersteunend werken - C4 Meestal geen beademing; volledig hulpafhankelijk qua transfers en ADL, beperkte zelfstandige mobiliteit in elektrische rolstoel met kin/mond besturing. - C5 Beperkt zelfstandig m.b.t. eten; volledig hulpafhankelijk qua ADL en transfers zelfstandige mobiliteit met elektrische rolstoel. - C6 ADL deels zelfstandig; binnen zelf rolstoelen; hulp bij transfers autorijden met forse aanpassingen. - C7 ADL en transfers volledig zelfstandig; buiten rolstoelen. - C8-T1 Volledig onafhankelijk wat betreft ADL, transfers en mobiliteit. - T2-10 Lopen is geen functionele activiteit: alleen met orthese. - T11-L2 Lopen alleen mogelijk met knie-enkelvoetorthese. - L3-S2 Lopen met enkelorthese. 17

18 Behandeling in het algemeen en op de afdeling Zonder neurologisch letsel Indien stabiel: pijnverlichting, HALO, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie. Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Fysiotherapie op indicatie voor hulp bij mobiliseren. Betrokkenheid van revalidatiearts is niet nodig. Met complete sensorische en motorische uitval Gewoonlijk zijn deze fracturen instabiel. Snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Direct inschakelen van fysiotherapeut en revalidatiearts. Met incomplete neurologische uitval Indien stabiel: pijnverlichting, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie. Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Direct inschakelen van fysiotherapeut en revalidatiearts. Indien gesloten repositie, reductie en immobilisatie niet voldoende decompressie verzorgen moet een operatieve decompressie worden overwogen. In geval van een neurogene shock (MAP < 85 mmhg) volgt een opname op de intensive of medium care (protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Bij alle patiënten met een wervelkolom letsel en neurologische uitval dient het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel te worden geraadpleegd voor algemene maatregelen met betrekking tot decubituspreventie, contractuurpreventie, voeding, mictie en defaecatie. Geïsoleerde letsels van de cervicale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd karakter dienen in beginsel tot aan een mogelijke operatieve behandeling met een kraag, HALO-vest of in combinatie met HALO-tractie en een cirkelbed/rotarestbed te worden verzorgd (te bepalen door orthopeed). 18

19 Geïsoleerde letsels van de thoracolumbale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd karakter worden in beginsel tot aan operatieve wervelkolomstabilisatie in een kantelbed of normaalbed verzorgd (te bepalen door orthopeed). Beeldvorming Conventionele röntgendiagnostiek CWK, 3 opnamen: AP, lateraal (inclusief C7-Th1) en dens opname. Zonodig een zwemmersopname. TWK en LWK: X PA en lateraal, zonodig een gerichte PA en laterale röntgenopname van de thoracolumbale overgang. Cave Sensitiviteit van een laterale X- CWK is 70-85%. Sensitiviteit van een 3 serie (AP, lateral en dens) is 80-95%. Sensitiviteit als eveneens een CT wordt gemaakt is %. Gezien het bovenstaande blijken ¾ opnamen of dynamisch röntgenonderzoek (flexie en extensie onderzoek) zelden geïndiceerd tijdens een eerste opvang. Dergelijke opnamen dienen alleen in overleg met een radioloog, orthopeed of neurochirurg te worden gemaakt. Bij een dynamisch onderzoek dient een bekwaam arts aanwezig te zijn. Weet ook dat indien er een CWK # wordt gediagnostiseerd: 50% van de patiënten een fractuur heeft op het aangrenzend niveau. 15% van de patiënten een fractuur heeft in een ander deel van de CWK. 10% van de patiënten een fractuur heeft in de TWK/LWK. Goede beeldvorming tijdens de eerste opvang is dus essentieel. Denk aan het verwijderen van kettingen, oorbellen en andere corpora aliena. Neem zonodig de kraag af en stabiliseer het hoofd manueel. 19

20 De Canadian C-Spine Rules en de Nexus Low-Risk Criteria kunnen worden gebruikt als richtlijn bij het stellen van de indicatie tot het verrichten van röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom. The Canadian C-Spine Rules The Nexus Low-Risk Criteria CT onderzoek Bij verdenking op dan wel een bewezen ossaal wervelkolomletsel, al dan niet zonder neurologische schade dient een CT-scan van het aangedane wervelkolomtraject te worden gemaakt. Bij ossaal letsel op cervicaal niveau wordt altijd de gehele cervicale wervelkolom gescand. Bij ossaal letsel op thoracaal en/of lumbaal niveau wordt het aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee wervels boven en onder het letselniveau. Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden vervaardigd in coronale en sagitale richting. MRI onderzoek Persisterende compressie van het myelum door bijvoorbeeld hematomen, disci en discusfragmenten kan alleen door MRI onderzoek adequaat in beeld worden gebracht. Het MRI onderzoek is in de acute fase indicerend voor het uitvoeren van een vroege myelumdecompressie. Het MRI onderzoek vormt 20

21 een onderdeel van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel t.g.v. traumatische wervelkolompathologie (bijlage 1). MRI onderzoek wordt alleen in overleg tussen radioloog, orthopeed en/of neurochirurg aangevraagd. 21

22 Letsels van de cervicale wervelkolom In het algemeen Klinische presentatie Nekpijn en dwangstand. Onvermogen om het hoofd op te tillen. Neurologische uitval aan armen en/of benen. Let op: multitrauma, coma, intoxicatie of schedel- en aangezichtsletsel. Beeldvormende diagnostiek Röntgenonderzoek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). De schouders worden aan de armen naar caudaal getrokken; eventueel een zwemmersopname met één arm omhoog en één omlaag. Maak de foto indien mogelijk zittend. Tot die tijd: stevige halskraag. Lichte tractie aan het hoofd in lengterichting bij het overtillen. Bij normale X-CWK: onderzoek van de actieve nekbewegingen met compleet neurologisch onderzoek. Dynamisch röntgenonderzoek alleen in aanwezigheid van orthopeed of neurochirurg. Bij afwijkende, onbeoordeelbare dan wel onvolledige X-CWK: immobiliseren met een halskraag of HALO en aanvullend een CT-scan vervaardigen. Aanvullende diagnostiek: CT CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Behandeling Conservatieve behandeling: benige letsels zonder neurologische afwijkingen kunnen instabiel zijn, maar stabiel worden door fractuurgenezing. De behandeling bestaat uit repositie en een harde halskraag, HALO-vest of HALO-tractie gedurende minstens 6 weken. Een operatie dient altijd te worden overwogen. Operatieve behandeling: hieronder vallen de meeste gecombineerde benige-ligamentaire letsels omdat die tot blijvende instabiliteit leiden. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden nagestreefd. Oudere patiënten verdragen een conservatieve behandeling slecht en komen eerder in aanmerking voor operatie. Letsels met neurologische afwijkingen worden vrijwel altijd als instabiel beschouwd. Bij patiënten met een incomplete dwarslaesie richt de behandeling zich op het behoud en herstel van de neurologische functie. Het tijdstip van de operatieve behandeling is afhankelijk van eventuele myelumcompressie (MRI onderzoek). Bij progressieve neurologische uitval bestaat eveneens een 22

23 directe operatie-indicatie t.b.v. het behandelen van een eventuele aantoonbare myelumcompressie door bot of weke delen. Distorsie van de CWK Ongevalsmechanisme Geforceerde acceleratie/deceleratie of val op het hoofd. Klinische presentatie Pijn in de nek, toenemend bij beweging. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: diffuse drukpijn van aangespannen spieren. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Behandeling Geruststelling, pijnstilling in afbouwend schema gedurende 2 weken. Duur De genezingsduur bedraagt 2-3 weken. Prognose De prognose is goed, de pijn neemt na enkele dagen snel af. Subluxatie van de facetgewrichten Ongevalsmechanisme Geforceerde acceleratie-deceleratie, bijvoorbeeld bij kopstaartbotsing. Klinische presentatie Pijn in en dwangstand van de nek. Het betreft een zeldzaam letsel, meestal bij jeugdige patiënten. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: locale drukpijn en dwangstand van de nek. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Op de laterale opname is er een abnormale positie van de facet gewrichtsvlakken ten opzichte van elkaar. 23

24 Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Classificatie of type-indeling Geen. Behandeling Immobilisatie in stijve halskraag. Als pijn afgenomen is functioneel. Duur De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken. Prognose De prognose is goed, omdat ligamentair letsel ontbreekt. Luxatie van de facetgewrichten Ongevalsmechanisme Flexie-distractie letsel door geforceerde acceleratie-deceleratie of val op het hoofd. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek met hypertone musculatuur. Dwangstand eventueel met neurologische uitval. Let op: dit letsel is instabiel in flexie. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Bij unilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de bovenliggende processus spinosus naar de kant van de luxatie verplaatst. De zijdelingse opname toont ± 25% verplaatsing naar ventraal van het corpus craniaal van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende. Bij bilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de afstand tussen de processi spinosi ruimte vergroot. De zijdelingse opname toont ± 50% verplaatsing naar ventraal van het corpus craniaal van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). 24

25 Bilaterale luxatie van de facetgewrichten van cervicale wervels Classificatie of type-indeling Unilaterale luxatie. Bilaterale luxatie. Behandeling Conservatieve behandeling bestaat uit gesloten repositie door geleidelijk toenemende HALO-tractie. Daarna immobilisatie in vaste halskraag of in HALO-vest. Operatieve behandeling bestaat uit gesloten/open repositie en spondylodese. Open repositie bij voorkeur van posterieur. Duur De duur van de genezing bedraagt 8-12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt enkele maanden. Prognose De prognose van het CWK-letsel is goed. Eventuele neurologische uitval bepaalt het functionele resultaat. 25

26 Luxatie C1 ten opzichte van C2 Ongevalsmechanisme Hoog energetisch geweld. Klinische presentatie Variërend van pijnlijke nek tot dramatisch beeld met complete hoge dwarslaesie en respiratoire insufficiëntie met overlijden als gevolg. Let op: het betreft een uiterst instabiel letsel. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek, weinig opvallende lokale afwijkingen. Tekenen van eventueel begeleidend myelumletsel staan op de voorgrond. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Classificatie of type-indeling type A: luxatie naar ventraal met letsel van het ligamentum transversum type B: luxatie naar ventraal met fractuur van de dens type C: luxatie naar dorsaal type D: rotatie (sub)luxatie Let op: Bij type A is op de laterale opname de afstand tussen de achterzijde van de arcus anterior van C1 en de voorzijde van de dens vergroot. Deze afstand bedraagt bij volwassenen ± 3 mm, bij kinderen is een afstand van ± 4 mm niet ongewoon. Behandeling Conservatieve behandeling: gesloten repositie. Daarna immobilisatie in HALO-tractie. Operatieve behandeling: eventueel schroeffixatie van de dens of spondylodese C1-C2 bij type B dan wel C1-C2 dese plus schroeffixatie in type C en D letsel. 26

27 Atlanto axiale rotatie subluxatie Behandeling Type A Transverse lig. intact ADI <3mm HALO tractie en HALO vest na reductie Type B Insufficiënt transverse lig. ADI>3-5mm C1 C2 fusie Type C Alar lig. insufficiënt ADI>5mm C1-C2 fusie Type D Complete dislocatie C1-C2 fusie ] Fractuur van C1 (Jefferson's fractuur) Ongevalsmechanisme Axiaal inwerkend geweld. Klinische presentatie Pijn hoog in de nek en dwangstand. Neurologische afwijkingen zijn zelden aanwezig. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, dwangstand. Weinig specifieke bevindingen. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). 27

28 Atlas (C1) ringfractuur Classificatie of type-indeling Afhankelijk van de lokalisatie van de fracturen. Behandeling Conservatieve behandeling: als ligamentum transversum intact, SOMI collar. Indien ligamentum transversum niet intact, dan tractie en HALO-vest voor 8-12 weken. Operatieve behandeling: fusie C1-2 indien er blijvende directe of indirecte instabiliteit bestaat. Een C1 dislocatie in AP richting van meer dan 5 mm t.o.v. C2 is een sterke indicatie tot operatie. Duur De genezingsduur bedraagt 8-12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden. Prognose De prognose is goed indien neurologisch letsel ontbreekt. Fractuur van de boog van C2 Ongevalsmechanisme Axiaal inwerkend geweld, val op het achterhoofd, verhanging. 28

29 Klinische presentatie Pijn hoog in de nek en dwangstand. Eventueel begeleidend neurologisch letsel. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Classificatie of type-indeling Unilaterale fractuur van de boog C2. Bilaterale fractuur van de boog C2. Bilaterale fractuur van de boog met subluxatie naar ventraal van C2 ten opzichte van C3 (Hangman's fracture). C2 boogfractuur Behandeling Hangman's fracture Behandeling Type 1 Minimaal verplaatst Stabiel, behandel met harde kraag Type 2 3 mm translatie Instabiel, behandel met HALO-tractie en daarna een HALO-vest. Type 2A Minder translatie maar meer angulatie, tractie verergert de deformiteit. Behandel zoals Type 2, maar pas op met tractie. Overweeg C2-C3 dese of direct schroeven van de traumatische 29

30 Type 3 Type 4 Ernstige angulatie and translatie, bilaterale facet disarticulatie C2 - C3 plus eventuele C2-C3 luxatie. spondylisthese bij instabiliteit in HALO. Repositie en reductie plus en C2-C3 dese. Duur De duur van de genezing bedraagt 8-12 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden. Prognose De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt. Fractuur van de dens Ongevalsmechanisme Axiaal inwerkend geweld, val op achter- of voorhoofd. Klinische presentatie Pijn hoog in de nek en dwangstand. Begeleidend neurologisch letsel is ongebruikelijk. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Let op: Een densfractuur gaat niet zelden samen met een tweede letsel van de WK. Classificatie of type-indeling Verdeling in drie typen volgens Anderson: type I schuine fractuur door de punt van de dens. Dit is een avulsie van het ligamentum alare. Let op: dit letsel is meestal alleen op CT-scan goed zichtbaar. 30

31 type II dwarse fractuur ter hoogte van de vroegere epifysairschijf. Let op: dit letsel is soms alleen op CT-scan goed zichtbaar. Let op: indien de dens naar dorsaal wijst is dat een teken van grove instabiliteit. type III dwarse fractuur door een deel van het corpus Behandeling Conservatieve behandeling: stevige halskraag of HALO-vest voor alle drie typen. Operatieve behandeling: schroefosteosynthese van densfractuur type II vanwege de neiging tot pseudarthrosevorming. Type 1 Tip van dens Harde halskraag Type 2 Midden door dens Pseudoarthrose kans van 36% zelfs in HALO-vest. Bied patiënt de keus tot HALO-vest of posterior fusion van C1- C2, schroeffixatie of dens schroef (fusie tot 95%). Type 3 Basis van dens HALO-vest 12 weken, 80% geneest. Densfractuur typen volgens Anderson Duur De duur van de genezing betreft 2-3 maanden. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2-3 maanden (bij een dens schroef < 3 weken). Prognose De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt. 31

32 Fractuur van C3 tot en met C7 (Th1) Ongevalsmechanisme en letseltypen I Flexie compressie Axiaal inwerkend geweld, aangrijpend op het achterhoofd. Duiken in ondiep water. Compressiefractuur van een corpus vertebrae of fractuurfragment van de voorzijde van het corpus (teardrop-fracture). Let op: dit letsel is instabiel in flexie. II Flexie distractie Inwerkend geweld, aangrijpend op het occiput. (Sub)luxatie van de facetgewrichten. III Extensie compressie Inwerkend geweld op voorhoofd en gelaat, waarbij het hoofd naar achteren wordt verplaatst, veelal bij ouderen. Fracturen van de facetgewrichten en pedikels met verplaatsing van het corpus op het niveau van de fractuur ten opzichte van de daaronderliggende (lijkt op dubbelzijdige verhaking, maar kyfosering ontbreekt). Let op: dit letsel is instabiel in extensie. IV Extensie-distractie Inwerkend geweld op de kinpunt, verhanging. Dit letsel is zeer zeldzaam. Diastase ter hoogte van de discus tussen de wervellichamen, meestal met avulsie van de voorzijde van het corpus (teardrop-fracture). Let op: dit letsel is alzijdig instabiel vanwege begeleidend ligamentair letsel. 32

33 Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: nekpijn en dwangstand. Locale letsels op de plaats (hoofd-gelaat) waar het geweld aangreep. Begeleidende neurologische letsels van myelum en wortels. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Classificatie of type-indeling Afhankelijk van het ongevalsmechanisme, met of zonder begeleidend neurologisch letsel. Behandeling Conservatieve behandeling in HALO-vest al dan niet na repositie. Operatieve behandeling d.m.v. repositie, reductie en spondylodese via voorste en/of achterste benadering. Een stand alone anterieure dese in combinatie met posterieure instabiliteit heeft de kans op secundaire dislocatie. Een HALO-vest voor 3 maanden na de operatie dient te worden overwogen. Een posterieure dese en een circumferente dese kan vaak zonder kraag worden nabehandeld. Duur De duur van de genezing varieert afhankelijk van het fractuurtype van 6 weken tot 4 maanden. Prognose Fracturen genezen gewoonlijk probleemloos, ligamentaire instabiliteit kan indicatie tot spondylodese bepalen. Eventueel begeleidend neurologisch letsel bepaalt de prognose vrijwel geheel. Fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK Ongevalsmechanisme Direct inwerkend geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de nek. Vermoeidheidsfractuur van de processus spinosus van C7 (Gouddelvers fractuur). Klinische presentatie Pijn in de nek met dwangstand. 33

34 Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Lokale kloppijn. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Cave: Dit type letsel is röntgenologisch moeilijk te onderscheiden van een Schanz laesie door de discus. Bij twijfel kan dynamisch röntgenonderzoek of een MRI scan uitkomst bieden. Classificatie of type-indeling Geen. Behandeling Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling en beweging op geleide van pijnklachten. Operatieve behandeling: geen. Duur De duur van de genezing bedraagt 2-6 weken. De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken. Prognose De prognose is goed. 34

35 Letsels van de thoracolumbale wervelkolom In het algemeen Ongevalsmechanisme Hoog energetisch geweld door een val van grote hoogte of een verkeersongeval. Klinische presentatie Pijn in de rug, eventueel met neurologische uitval aan de benen. Let op: bij multitrauma dient hierop altijd verdenking te bestaan. Diagnostiek Röntgenonderzoek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname van de thoracolumbale overgang. Aanvullende diagnostiek: CT-T/LWK, bij ossaal letsel op thoracaal en of lumbaal niveau wordt het aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee wervels boven en onder het letselniveau. Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden vervaardigd in coronale en sagitale richting. MRI-scan: zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1. Tot die tijd: de patiënt overtillen en draaien met vier mensen (hoofd, thorax, bekken, benen). Neurologisch onderzoek: zo snel mogelijk, inclusief rectaal toucher en testen van de sacrale sensibiliteit. Classifiseer de neurologische leasie. Cave: voor een goede classificatie is een CT-scan met sagitale reconstructie onontbeerlijk. Behandeling In de acute fase is het voorkomen van verdere beschadiging belangrijk. Bij letsels zonder neurologische afwijkingen is de keuze van de behandeling afhankelijk van de stabiliteit, van de ervaring van de behandelaar en van de wens van de patiënt. Bijna alle fracturen van de thoracolumbale wervelkolom worden stabiel door genezing van de fractuur. De winst die met een operatie kan worden bereikt is een verkorting van de periode, waarin de patiënt in bed moet blijven van 6-8 tot 1-2 weken. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden nagestreefd. Letsels met neurologische afwijkingen. Bij fracturen met een complete dwarslaesie op myelum niveau wordt in het algemeen voor een operatieve behandeling gekozen vanwege de snellere revalidatie en de verminderde kans op decubitus. Bij fracturen met incomplete neurologische uitval (inclusief letsels van de cauda equina) bestaat geen overeenstemming over de voorkeursbehandeling. Er zijn voorstanders van operatieve behandeling, maar deze hebben nog niet kunnen aantonen dat 35

36 neurologisch herstel door een operatie wordt bevorderd. Bij incomplete neurologische uitval en resterende myelum compressie na repositie is operatieve behandeling met decompressie en stabilisatie geïndiceerd. In geval van spinale letsels met neurologische afwijkingen vormt het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel een handleiding. Classificatie of type-indeling Op grond van de Magerl classificatie kennen we een basisindeling van drie type fracturen. Incidentie Fractuur Incidentie Neurologisch deficit Type A Compressie letsel van de anterieure kolom 65% 14% Type B Distractie letsel van de anterieure en of posterieure kolom al dan niet in combinatie met een type A letsel 15% 31% Type C Rotatie letsel in combinatie van een type A of type B letsel dan wel multiple wervel fracturen 20% 55% Duur De duur van de genezing van alle fracturen van de thoracolumbale wervelkolom bedraagt 3-6 maanden. Prognose 95% van de patiënten herkrijgt een stabiele wervelkolom die nagenoeg geen pijnklachten veroorzaakt. Een complete dwarslaesie op myelumniveau herstelt niet, een incomplete dwarslaesie herstelt in 75%, maar niet altijd volledig. Type A letsel Ongevalsmechanisme Flexiecompressie door indirect inwerkend geweld, val van hoogte, verkeersongeval. Bagateltrauma bij bejaarden met osteoporotisch skelet (cave: progressief inzakken van dit type letsel). Klinische presentatie Pijn in de rug, hypertone musculatuur. Begeleidend neurologisch letsel is zeldzaam (14%). Let op: 70% van de compressiefracturen treedt op op het niveau Th12-L2. 36

37 Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, locale klop/drukpijn ter hoogte van fractuur. Bij een delle, malalignement van de wervels dan wel een haematoom is er een klinische aanwijzing voor een type B of C letsel. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Denk erom dat 30% van de Type A fracturen op een MRI toch een Type B blijkt te zijn. Behandeling Conservatieve behandeling: type A1 en A2 letsel met minder dan 40% hoogteverlies en/of minder dan 20 kyfosering, waarbij de achterzijde van het corpus intact is. Functionele behandeling en pijnstilling. Mobiliseren op geleide van pijnklachten. Osteoporotische fracturen kunnen hier een uitzondering op vormen. Te allen tijde dient een operatieve behandeling te worden overwogen. Operatieve behandeling: type A letsels met meer dan 40% hoogteverlies en/of meer dan 20 kyfosering. Type A 3 letsels vormen bijna altijd een operatie-indicatie. Repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen. Type B letsel Let op: letsel van de achterste en middelste kolom. Ongevalsmechanisme Flexie-distractie dan wel een hyperextensie & shear door indirect inwerkend geweld. Val van hoogte, verkeersongeval. Dit type letsel kan ossaal en/of ligamentair van aard zijn. Klinische presentatie Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Eventueel begeleidend neurologisch letsel (31%). Diagnostiek 37

38 Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale klop-drukpijn en/of huidletsel. De afstand tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn. Eventueel neurologisch letsel. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Behandeling Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen. Type C letsel Let op: letsel van voorste en middelste kolom. Ongevalsmechanisme Axiale rotatie al dan niet in combinatie met een compressie en of distractie letsel door indirect inwerkend hoog. Val van hoogte, verkeersongeval. Klinische presentatie Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Vaak begeleidend neurologisch letsel (55%). Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale kloppijn. Vaak begeleidende neurologische uitval. De afstand tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn dan wel rotatie van de wervels. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Behandeling Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen. 38

39 Fracturen van de processus transversus van de LWK Ongevalsmechanisme Direct geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de rug. Indirect inwerkend geweld door krachtig aanspannen van de rugmusculatuur. Klinische presentatie Pijn in de rug, scoliose door spierhypertonie. Let op: begeleidend letsel van retroperitoneale organen. Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: drukpijnlijke paravertebrale musculatuur, 'actieve' scoliose. Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal. Zonodig gerichte laterale opname. Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1). Behandeling Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling op geleide van pijnklachten. Duur De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken. Prognose De prognose is goed. 39

40 Bedden protocol bij wervelfracturen TWK en LWK fracturen (ongeacht de neurologische uitval) Stabiele en gestabiliseerde fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. Instabiele fracturen: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol. CWK fracturen (afhankelijk van de neurologische uitval) Stabiele fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. Gestabiliseerde fracturen (geopereerd, halovest of Somikraag): gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. Instabiele fracturen zonder dwarslaesie (halotractie): gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel. Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) < 8 uur: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel. Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) > 8 uur: Rotarest en decubitus preventie volgens protocol. In afwijkende situaties zal de keuze van het bed en de wijze van verzorging na overleg tussen verpleging en de betreffende arts ad hoc worden bepaald. Overleg en hulp van dienstdoende assistent is te allen tijde mogelijk. 40

41 Bijlage 1 PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERGLETSEL Het protocol is van toepassing op de volgende categorie patiënten: Patiënten met een ruggenmergletsel op basis van traumatische wervelkolompathologie in combinatie met een neurologisch dwarslaesiebeeld Radiologisch gedocumenteerde traumatische benige of weke delen pathologie die de neurologisch symptomen kunnen verklaren Essentie van het protocol Bovengenoemde patiëntencategorie zal worden behandeld volgens een intensief medisch en operatief principe bestaande uit de volgende maatregelen: 1. In geval van persisterende ruggenmergcompressie (door bot of weke delen): vroege (binnen 24 uur) decompressie van het ruggenmerg gevolgd door realignment en stabilisatie van de wervelkolom. 2. Streven naar adequate ruggenmergperfusie en saturatie (dag 0-10). 3. Streven naar optimale voedingstoestand. 4. Vermijden van hyperthermie. Voor handhaving van adequate ruggenmergperfusie en saturatie zullen alle patiënten met cervicale of thoracale ruggenmergletsels, waarbij neurogene shock (hypotensie en bradycardie) bestaat of kan worden verwacht, worden opgenomen op een intensive of medium care van het UMC St Radboud. Een multidisciplinair team werkt volgens een vast protocol met de volgende doelstellingen: 1. Behandeling perfusie-, saturatie- en voedingsstoornissen (intensivisten). 2. Beeldvorming (neuroradiologen). 3. Decompressie (orthopeeden, neurochirurgen en traumachirurgen). 4. Neurologische en revalidatiegeneeskundige monitoring, complicatie beheersing, prognostiek en onderzoek (revalidatieartsen, neurologen en klinisch neurofysiologen). 41

42 5. Verpleging en fysische therapie (IC verpleegkundigen en fysiotherapeuten). Protocol: Acute opvang van traumatisch ruggenmergletsel 1. SEH: Immobiliseer wervelkolom. Sluit patiënt aan op monitor t.b.v. registratie bloeddruk (arterieel), hartfrequentie, zuurstofsaturatie: Stabiliseer vitale functies (hierbij rekeninghoudend met MRI compatibiliteit van anaesthesie materialen) Streven naar normotensie (85< MAP < 90 mmhg) en normale bloedgassen. Volume suppletie in eerste instantie met beperkte volumina cristalloiden. Geef altijd extra O 2. OK voorbereidend bloedonderzoek, anaesthesie evaluatie en MRI voorbereiding, cave CWK extensie bij intuberen, ASIA score. Spoedoperaties/behandelingen t.a.v. vitale functies. 2. Spoed CT gevolgd door spoed MRI ruggenmerg. In avond, nacht en weekend rekening houden met een MRI opstarttijd van 45 minuten 3. Overleg met neuroradiologen met betrekking tot het wel of niet aanwezig zijn van ruggenmergcompressie door bot of weke delen. Op indicatie van orthopeden/chirurgen /neurochirurgen eventueel aanvullende diagnostiek 4. In geval van ruggenmergcompressie (= MRI criterium: afwezigheid van liquor op transversale beelden) volgt spoedoperatie (binnen 24 uur) t.b.v. decompressie, realignment en stabilisatie. Indien geen ruggenmergcompressie: Wervelkolomstabilisatie in een later stadium. 5. In geval van neurogene shock (hypotensie, bradycardie): Opname op intensive of medium care afdeling: a) Monitor arteriële bloeddruk en CVD. T.b.v. adequate perfusiedruk ruggenmerg streef naar 85< MAP < 90 mmhg. Gebruik beperkt cristalloide volumesuppletie. Voorkom overvulling en voorkom te hoog serum glucose. Bloeddrukondersteuning met name met behulp van inotropica (noradrenaline en dobutamine), bloedprodukten bij een hematocriet < 32%. b) Monitor O 2 saturatie en bloedgassen: Geef extra O 2 en behandel hypercapnie door beademing. 6. Algemene maatregelen a) Monitor temperatuur: behandel hyperthermie met paracetamol en koelen. b) Monitor voedingstoestand: start enterale voeding v.a. dag 1 via duodenumsonde. Absorptie in de dunnedarm is ook bij afwezige peristaltiek aanwezig. Minstens 2.5 l in de eerste 72 uur. Opbouw: dag 1: 40 ml/u, dag 2: 50 ml/u, dag 3: 60 ml/u continu. 42

CERVICALE LETSELS EN WERVELLETSELS. Prof. dr. Hugo De Boeck AZ - VUB

CERVICALE LETSELS EN WERVELLETSELS. Prof. dr. Hugo De Boeck AZ - VUB CERVICALE LETSELS EN WERVELLETSELS Prof. dr. Hugo De Boeck AZ - VUB Brevet Acute Geneeskunde Academiejaar 2004-2005 1 WERVELKOLOM Fracturen en/of dislocaties van de wervelkolom zijn frequente letsels.

Nadere informatie

Fracturen en luxaties hand

Fracturen en luxaties hand Fracturen en luxaties hand phalanx fracturen hand veel voorkomende fracturen op EHBO indien verkeerde behandeling: aanzienlijk functieverlies kans op arbeidsongeschiktheid goede behandeling: anatomische

Nadere informatie

Hoogenergetisch trauma Wervelletsels kunnen ook voorkomen na val van een paard of van een huishoudtrapje

Hoogenergetisch trauma Wervelletsels kunnen ook voorkomen na val van een paard of van een huishoudtrapje Gerian Huitema orthopedisch chirurg Komen minder vaak voor dan letsels van het perifere skelet Leiden tot aanzienlijke invaliditeit en de slechtste functionele uitkomsten (Hu et al 1996, Fisher et al 2006).

Nadere informatie

BIJLAGE 4: COMPREHENSIVE CLASSIFICATION VAN AO EN INJURY SEVERITY SCORE VAN STSG

BIJLAGE 4: COMPREHENSIVE CLASSIFICATION VAN AO EN INJURY SEVERITY SCORE VAN STSG BIJLAGE 4: COMPREHENSIVE CLASSIFICATION VAN AO EN INJURY SEVERITY SCORE VAN STSG Comprehensive Classification (AO) Dit schema is voornamelijk gebaseerd op de pathomorfologische karakteristieken van de

Nadere informatie

CWK-Letsel. Huisartsensymposium 6 juni 2018 Dr. S.P. Knops

CWK-Letsel. Huisartsensymposium 6 juni 2018 Dr. S.P. Knops CWK-Letsel Huisartsensymposium 6 juni 2018 Dr. S.P. Knops Disclosures spreker (potentiële) belangenverstrengeling - Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven - Sponsoring of onderzoeksgeld

Nadere informatie

WAA BIJEENKOMST dr. RHGP van Erve, orthopedisch chirurg

WAA BIJEENKOMST dr. RHGP van Erve, orthopedisch chirurg WAA BIJEENKOMST 07-02-2018 dr. RHGP van Erve, orthopedisch chirurg WAA 07-02-2018 SECONDARY NEUROLOGICAL DETERIORATION IN TRAUMATIC SPINAL INJURY, data from medicolegal cases, NV Todd, D Skinner, J Wilson-MacDonald;

Nadere informatie

BIJLAGE 1: PROTOCOLLEN AMBULANCEZORG

BIJLAGE 1: PROTOCOLLEN AMBULANCEZORG BIJLAGE 1: PROTOCOLLEN AMBULANCEZORG Airway en CWK-immbolisatie, Breathing, Circulation, Disability en Exposure (5 protocollen) Wervelkolom indicaties fixatie en bevrijding (2 protocollen) Triage en keuze

Nadere informatie

Harris(on), Jefferson of Lincoln Wie had ook alweer nekpijn? De geschiedenis zit in uw nek!

Harris(on), Jefferson of Lincoln Wie had ook alweer nekpijn? De geschiedenis zit in uw nek! Harris(on), Jefferson of Lincoln Wie had ook alweer nekpijn? De geschiedenis zit in uw nek! Kristof De Cuyper - Radiologie Karolina Kindt - Urgentiegeneeskunde 1. William Henry Harrison 1. Ring van Harris

Nadere informatie

EEN BENADERING VAN DE TRAUMATISCHE LUMBALE ZUIL. Congres WVV Brugge 13 oct. 2012

EEN BENADERING VAN DE TRAUMATISCHE LUMBALE ZUIL. Congres WVV Brugge 13 oct. 2012 BEELDVORMING EN INSCHATTING VAN RISICO'S PH. MONDET, M.D. EEN BENADERING VAN DE TRAUMATISCHE LUMBALE ZUIL Congres WVV Brugge 13 oct. 2012 WERVELZUIL : GEEN GEMAKKELIJK BEESTJE De moderne ambulanciers Het

Nadere informatie

Beleid na een whiplashletsel. Informatie voor hulpverleners

Beleid na een whiplashletsel. Informatie voor hulpverleners Beleid na een whiplashletsel Informatie voor hulpverleners Inleiding Hierbij treft u een samenvatting aan van de regionale richtlijn met betrekking tot de diagnostiek en behandeling van patiënten met een

Nadere informatie

Luxaties van schouder elleboog en vingers. Compagnonscursus 2012

Luxaties van schouder elleboog en vingers. Compagnonscursus 2012 Luxaties van schouder elleboog en vingers Compagnonscursus 2012 De schouder - Epidemiologie Meest gedisloceerde gewricht: NL 2000/jaar op SEH 45% van alle luxaties betreffen schouder 44% in de leeftijdsgroep

Nadere informatie

4.9 Bekken- en wervelkolomletsel

4.9 Bekken- en wervelkolomletsel 14-Chirurgie 4.9 01-06-2005 09:39 Pagina 101 101 4.9 Bekken- en wervelkolomletsel L.P.H. Leenen en A.B. van Vugt Na een vooraanmelding door de ambulancedienst wordt een 21-jarige jongeman op de afdeling

Nadere informatie

4-4-2012. traumatology. M.Holla orthopaedisch chirurg. doel van het onderwijs: - kennis van veelvoorkomende termen bij traumatologie

4-4-2012. traumatology. M.Holla orthopaedisch chirurg. doel van het onderwijs: - kennis van veelvoorkomende termen bij traumatologie orthopaedisch chirurg traumatology UMC St Radboud doel van het onderwijs: - kennis van veelvoorkomende termen bij traumatologie - inzicht in de behandeling van fracturen en luxaties: - van de bovenste

Nadere informatie

Traumatisch atlasletsel na een val op het hoofd bij een kind

Traumatisch atlasletsel na een val op het hoofd bij een kind CASUÏSTIEK Traumatisch atlasletsel na een val op het hoofd bij een kind Karsten D. Ottink, Joost J. van Middendorp, Sanne Kleinveld en Eric Breemans KLINISCHE PRAKTIJK Een 8-jarig meisje kwam naar de Spoedeisende

Nadere informatie

Behandeling van osteoporotische polsfracturen

Behandeling van osteoporotische polsfracturen Behandeling van osteoporotische polsfracturen Fragility Fracture Care Gerald Kraan Orthopedisch Chirurg Lindenhof 2014 Definitie Osteoporose systemische aandoening skelet lage botmassa toegenomen risico

Nadere informatie

Hand en Polscentrum Delft

Hand en Polscentrum Delft Hand en Polscentrum Delft Michiel Schuringa, plastisch chirurg Mark de Vries, traumachirurg Gerald Kraan, orthopedisch chirurg Uit de kom, aan het werk? Vingerluxaties IP / DIP PIP MCP CMC Handletsels

Nadere informatie

Rugklachten bij turnen. Esther Schoots, sportarts 13 oktober 2010

Rugklachten bij turnen. Esther Schoots, sportarts 13 oktober 2010 Rugklachten bij turnen Esther Schoots, sportarts 13 oktober 2010 www.smautrecht.nl www.estherschoots.nl Wat gaan we doen: Rugbelasting bij turnen Turnen en rugklachten: epidemiologie Aandoeningen van de

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol Proximale phalanx schacht fracturen v.2-07/2013 Fracturen van de proximale phalangen van de hand komen veel voor. Deze fracturen zijn berucht om hun

Nadere informatie

Rugpoli in Enschede. Lucille Dorresteijn, Neuroloog Marleen Wijnstra, Physician assistant

Rugpoli in Enschede. Lucille Dorresteijn, Neuroloog Marleen Wijnstra, Physician assistant Rugpoli in Enschede Lucille Dorresteijn, Neuroloog Marleen Wijnstra, Physician assistant Stellingen Bij een langer bestaand LRS is een MRI van de LWK aangewezen Ik (huisarts) verwijs nu zelf voor een MRI

Nadere informatie

Ketencasusbespreking. Schotverwonding rug

Ketencasusbespreking. Schotverwonding rug Ketencasusbespreking Schotverwonding rug Roderick Wouters, Jorrit Harbers Afdeling Traumachirurgie Universitair Medisch Centrum Groningen Introductie Incidentie schotverwondingen UMCG 1.2% per jaar 1 13

Nadere informatie

Traumatisch hersenletsel. 17 mei 2016 Ella Fonteyn

Traumatisch hersenletsel. 17 mei 2016 Ella Fonteyn Traumatisch hersenletsel 17 mei 2016 Ella Fonteyn Inhoud Definities traumatisch hersenletsel Protocol SEH Gevolgen en behandeling Niet in deze presentatie: letsel wervelkolom, myelum of zenuwen Definities

Nadere informatie

Radiotherapie in de palliatieve zorg

Radiotherapie in de palliatieve zorg Radiotherapie in de palliatieve zorg Radiotherapie bij myelumcompressie Karin Kleynen 24-11-2011 Casus: Dhr B 58 jaar Consult Urologie 21-7-2011 Patiënt had sinds 3 weken buik- en rugklachten, met name

Nadere informatie

Achtergrond. QoL bij patiënten met wervelkolom metastasen. Number of surgeries in MCH for spinal metastases

Achtergrond. QoL bij patiënten met wervelkolom metastasen. Number of surgeries in MCH for spinal metastases QoL bij patiënten met wervelkolom metastasen Godard de Ruiter, Neurochirurg Claudine Nogarede, Verpleegkundig Specialist. Neuro & revalidatie congres 2016 Number of surgeries in MCH for spinal metastases

Nadere informatie

Regionale verschillen in acute fase behandeling van ruggenmergletsel in Nederland. B.L. Fransen AIOS Orthopaedie

Regionale verschillen in acute fase behandeling van ruggenmergletsel in Nederland. B.L. Fransen AIOS Orthopaedie Regionale verschillen in acute fase behandeling van ruggenmergletsel in Nederland B.L. Fransen AIOS Orthopaedie 14-1-2015 Acute fase management van ruggenmergletsel (tsci) Onderkennen (mogelijk) ruggenmergletsel

Nadere informatie

Schouder instabiliteit

Schouder instabiliteit Schouder instabiliteit 16 maart 2011 SchouderWerkgroep Groene Hart Ron Onstenk Shoulder stabilizers 1. Statisch 2. Dynamisch Shoulder stabilizers 1. Statisch: - ossaal - capsulair --Labrum --GH ligamenten

Nadere informatie

Maatschappelijk handelen

Maatschappelijk handelen (Ambulance) Thema : Primary Survey Opvang van de laag complexe patiënt Januari 2014 - Het controleren van de vitale functies ( bloeddruk, saturatie, hartritme) - Het toedienen van O2 opgeleide van gegevens

Nadere informatie

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012 INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012 Inleiding: Een post-anoxisch coma wordt veroorzaakt door globale anoxie of ischemie van de hersenen,

Nadere informatie

Inspectie, anatomische structuren en palpatie liggend

Inspectie, anatomische structuren en palpatie liggend Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 1 2.3. ENKEL EN VOET 2.3.1. Inspectie in staande houding m. gastrocnemius Calcaneum Valgushoek achillespees met hiel Malleolus medialis en lateralis Lengtegewelf

Nadere informatie

Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider

Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider 17 2 Chronische progressieve lagerugpijn met uitstraling in twee dermatomen bij een 44-jarige havenarbeider Jef Michielsen Introductie Deze casus toont het kenmerkende verhaal van een patiënt die al jaren

Nadere informatie

Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie "

Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie Richtlijnen voor spinale beeldvorming en interpretatie " acuut, chronisch, postoperatief A. Rappaport Spinale beeldvorming RX CT MRI Guidelines spinale beeldvorming Focus on medical imaging: acute lage

Nadere informatie

Inhoudsopgave Titel Schouder, Protocol na bicepstenotomie... 2 Doel... 2 Toepassingsgebied... 2 Werkwijze/ Uitvoering... 2

Inhoudsopgave Titel Schouder, Protocol na bicepstenotomie... 2 Doel... 2 Toepassingsgebied... 2 Werkwijze/ Uitvoering... 2 Inhoudsopgave 1. Titel Schouder, Protocol na bicepstenotomie... 2 2. Doel... 2 3. Toepassingsgebied... 2 4. Werkwijze/ Uitvoering... 2 4.1. Behandeling... 2 4.2. Controle/ Nazorg... 5 1. Titel Schouder,

Nadere informatie

- incidentele bevinding zonder klachten - weigering van chirurgische behandeling - slechte algehele conditie waardoor chirurgie niet verantwoord is

- incidentele bevinding zonder klachten - weigering van chirurgische behandeling - slechte algehele conditie waardoor chirurgie niet verantwoord is Auteur Soort studie Aantal patiënten Lee 2013 Qurashi Systematic review 1999-2011 Systematic review 1999-2011 Radiotherapie / Chirurgie (meestal gevolgd door ) 377 Conservatief waaronder Inclusiecriteria

Nadere informatie

ACDF ANTERIEURE CERVICALE DISCECTOMIE & FUSIE

ACDF ANTERIEURE CERVICALE DISCECTOMIE & FUSIE EEN INTRODUCTIE ACDF ANTERIEURE CERVICALE DISCECTOMIE & FUSIE Deze brochure is louter informatief. Deze vervangt geenszins het gesprek met uw arts. Niet alle informatie, hierin beschreven, is van toepassing

Nadere informatie

Acute Knie en Enkel in de huisartsenprak3jk. Huisartsendag LangeLand ziekenhuis 19 april 2011

Acute Knie en Enkel in de huisartsenprak3jk. Huisartsendag LangeLand ziekenhuis 19 april 2011 Acute Knie en Enkel in de huisartsenprak3jk Huisartsendag LangeLand ziekenhuis 19 april 2011 De acute knie Knie: anatomie Knie: anamnese Tijds3p en aard trauma (mate inwerkend geweld, rota3e vs hyperextensie

Nadere informatie

Inhoud. Dwarslaesie. Wervelkolom. Ruggenmerg zenuwen. Oorzaken. Wat is een dwarslaesie. Fasen na de dwarslaesie ABCD

Inhoud. Dwarslaesie. Wervelkolom. Ruggenmerg zenuwen. Oorzaken. Wat is een dwarslaesie. Fasen na de dwarslaesie ABCD Dwarslaesie Inhoud Wat is een dwarslaesie Fasen na de dwarslaesie ABCD Marlene Schalken Voskamp IC verpleegkundige RadboudUMC Complicaties/ verpleegkundige aandachtspunten Wervelkolom Ruggenmerg zenuwen

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol PIP hyperextensie (volaire plaat) letsel v.2-07/2013 Het hyperextensie letsel van het PIP gewricht is de meest voorkomende luxatie in de hand. - Instabiliteit

Nadere informatie

LPA Triage keuze van ziekenhuis

LPA Triage keuze van ziekenhuis Plaats ongeval Casuïstiekbespreking: Sprong van hoogte 25 november 2013 Dr. Teun Peter Saltzherr, assistent chirurgie Locatie: Lelystad Val van hoogte (3 verdiepingen) A,B goed C: p120 RR 90/60 D: EMV

Nadere informatie

Heupartroplastieken en chirurgische interventies na collumfractuur. Ellis Bos Physician assistant orthopedie

Heupartroplastieken en chirurgische interventies na collumfractuur. Ellis Bos Physician assistant orthopedie Heupartroplastieken en chirurgische interventies na collumfractuur. Ellis Bos Physician assistant orthopedie Epidemiologische gegevens bij heup# Er zijn +/- 2,2 miljoen ouderen in Nederland (> 65 jaar).

Nadere informatie

To Plank or not To plank

To Plank or not To plank To Plank or not To plank That s the question 25-01-2012 Philippe de Rooij, traumachirurg, MMT-arts Planking Inhoud Inleiding discussie Anatomie / fractuurfysiologie Algemene aspecten wervelimmobilisatie

Nadere informatie

Lumbaal actief onderzoek Instabiliteit

Lumbaal actief onderzoek Instabiliteit Lumbaal actief onderzoek Instabiliteit De actieve stabiliteit wordt gewaarborgd door de rug- en buikspieren en de tussen het bekken en de onderste extremiteiten uitgespannen musculatuur. Belangrijkste

Nadere informatie

Diagnostiek Kliniek: anamnese: aard letsel (hoogenergetisch?), pre-existente afwijkingen, aard en tijdsduur zwelling, belastbaarheid

Diagnostiek Kliniek: anamnese: aard letsel (hoogenergetisch?), pre-existente afwijkingen, aard en tijdsduur zwelling, belastbaarheid T-III Acuut enkelletsel Inleiding Het inversietrauma van de enkel is met een geschatte incidentie van 425.000 gevallen per jaar in Nederland waarschijnlijk het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat.

Nadere informatie

Zin en onzin van manueel onderzoek en behandeling bij cervicobrachialgie. Dr. G. VYNCKE

Zin en onzin van manueel onderzoek en behandeling bij cervicobrachialgie. Dr. G. VYNCKE Zin en onzin van manueel onderzoek en behandeling bij cervicobrachialgie Dr. G. VYNCKE Differentiële diagnostiek Indicatie manueel geneeskundige behandeling GEWRICHTSBLOKKERING = ARTICULAIRE DYSFUNCTIE

Nadere informatie

Een operatie bij uitzaaiingen in de wervelkolom

Een operatie bij uitzaaiingen in de wervelkolom Een operatie bij uitzaaiingen in de wervelkolom Informatie voor patiënten F1087-3510 november 2013 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411,

Nadere informatie

DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg)

DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) Inleiding tot het orthopedisch onderzoek 1 DEEL II: HET ONDERSTE LIDMAAT (vervolg) 3. ENKEL EN VOET 3.1. Inspectie in staande houding m. gastrocnemius Calcaneum Valgushoek achillespees met hiel Malleolus

Nadere informatie

Patient gegevens. Patiënt gegevens. Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153

Patient gegevens. Patiënt gegevens. Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153 Patient gegevens Patiënt gegevens Naam: Bakker, Sanne Adres: Spaarne 153 Postcode: 2011CG Haarlem Geboortedatum: 5-6-1996 Leeftijd: 20 Geslacht: V Telefoon: 0616287075 Telefoon mobiel: Telefoon werk: Email:

Nadere informatie

Belangrijkste anatomische structuren van de wervelkolom

Belangrijkste anatomische structuren van de wervelkolom Belangrijkste anatomische structuren van de wervelkolom Om uw rugklachten beter te kunnen begrijpen is een basiskennis van de rug noodzakelijk. Het Rughuis heeft in haar behandelprogramma veel aandacht

Nadere informatie

Afdeling revalidatie. De wervelfractuur

Afdeling revalidatie. De wervelfractuur Afdeling revalidatie De wervelfractuur Deze folder geeft algemene informatie over de behandeling bij een (in)stabiele wervelfractuur. Deze folder geeft aan hoe de meeste patiënten kunnen worden behandeld,

Nadere informatie

De hand en pols Sport en peesletsels Gertjan Schmitz

De hand en pols Sport en peesletsels Gertjan Schmitz De hand en pols Sport en peesletsels 02.06.2018 Gertjan Schmitz Inhoud Voetbal Volleybal/korfbal/basketbal Wielrennen en mountainbiken Tennis en badminton Golf Skiën Boxen 2 Voetbal Letsels ontstaan door

Nadere informatie

Stabiele wervelfractuur

Stabiele wervelfractuur Stabiele wervelfractuur Ziekenhuis Gelderse Vallei Deze folder geeft algemene informatie over een stabiele wervelfractuur (breuk van een wervel). In deze folder wordt beschreven hoe de meeste patiënten

Nadere informatie

Soms ontstaan er tijdens het actief bewegen acuut klachten in het

Soms ontstaan er tijdens het actief bewegen acuut klachten in het VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 26e jaargang 2008, no.5. Was het wel de hernia? zien, benoemen en handelen J.H.C. Vuurmans, manueel therapeut (Utrecht) J.H.C. Vuurmans Soms ontstaan er tijdens

Nadere informatie

Rotator cuff scheur. De meeste scheuren treden op in de supraspinatus maar andere delen van de pees kunnen ook zijn aangedaan.

Rotator cuff scheur. De meeste scheuren treden op in de supraspinatus maar andere delen van de pees kunnen ook zijn aangedaan. Rotator Cuff Scheur Rotator cuff scheur Inleiding Een rotator cuff scheur is een vaak voorkomende oorzaak van pijn en ongemak in de schouder bij een volwassene. De rotator cuff bestaat uit 4 spieren en

Nadere informatie

8 weken na start 1 e IVIg kuur Patiënt nummer:

8 weken na start 1 e IVIg kuur Patiënt nummer: 8 weken na start 1 e IVIg kuur Patiënt nummer: SID 1. Hersenzenuw uitval (meerdere antwoorden mogelijk): oogbolmotoriek stoornissen n. facialis uitval bulbaire zwakte anders,.. geen 2. Kracht van nek/halsspieren

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Paramedisch Extensorpeesletsel zone 3 & 4 Boutonnière v.1-01/2013 Een boutonnière deformiteit (knoopsgatdeformiteit) beschrijft een 'zigzag'-collaps van een vinger of duim waarbij het PIP gewricht in flexie

Nadere informatie

Uitzaaiingen in de wervelkolom

Uitzaaiingen in de wervelkolom Uitzaaiingen in de wervelkolom Deze folder geeft algemene informatie over de operatieve behandeling van uitzaaiingen in de wervelkolom. De neurochirurg of assistent zal de behandeling uitgebreid met u

Nadere informatie

Post-Op braces S t a b i l i s e r e n e n i m m o b i l i s e r e n p r o d u c t i n f o r m a t i e

Post-Op braces S t a b i l i s e r e n e n i m m o b i l i s e r e n p r o d u c t i n f o r m a t i e Post-Op braces t a b i l i s e r e n e n i m m o b i l i s e r e n p r o d u c t i n f o r m a t i e OT TO BOCK POT- OP BRCE --------------------------- eer en meer worden bij postoperatieve of posttraumatische

Nadere informatie

Algehele richtlijnen statusvoering en correspondentie

Algehele richtlijnen statusvoering en correspondentie Algehele richtlijnen statusvoering en correspondentie Uitgangspunt is dat de status volledig ingevuld wordt en dat er aandacht wordt besteed aan een goede verslaglegging. De status is een document waar

Nadere informatie

Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma. Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma. Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma

Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma. Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma. Fysiotherapie na acceleratie deceleratie trauma Hans Allaart Fysiotherapeut Sport Fysiotherapeut Orthopedische Manueel Th. Dryneedling Hans Allaart Fysiotherapeut Sport Fysiotherapeut Orthopedische Manueel Th. Dryneedling Fysiotherapie na acceleratie

Nadere informatie

Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie Europees erkend Hand Trauma Centrum Medisch Protocol SL ligamentletsel v.1-04/2013 Het scapholunaire ligament (SL) kan geheel of gedeeltelijke scheuren bij een val op de uitgestrekte hand. Het kan een

Nadere informatie

Post MDO IC praatje. Schoenmaker blijf bij je leest Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie

Post MDO IC praatje. Schoenmaker blijf bij je leest Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie Post MDO IC praatje Schoenmaker blijf bij je leest 18-09-2017 Hugo den Boogert, AIOS Neurochirurgie Of toch niet.. Plexus brachialis chirurgie de aanleiding Man 18 jaar, blanco VG Crossmotor ongeval, motor

Nadere informatie

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn... 1

Nadere informatie

Instabiele wervelfractuur

Instabiele wervelfractuur Afdeling: Onderwerp: Chirurgie Instabiele wervelfractuur Instabiele wervelfractuur De wervelkolom De wervelkolom bestaat uit zeven halswervels, twaalf borstwervels en vijf lendenwervels. De belangrijkste

Nadere informatie

Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn. Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol

Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn. Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol Aanpak van acute knieletsels in de eerste lijn Dr. Bex Steven Huisarts/sportarts KSTVV Lotto-Belisol Anatomie Anatomie Anatomie Anatomie Algemeen Goede anamnese! ontstaansmechanisme van het letsel begrijpen

Nadere informatie

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek Hoofdstuk 3 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek omvat de volgende onderdelen: -- inspectie in rust -- passief en actief uitgevoerd onderzoek naar de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom,

Nadere informatie

Stabiele of instabiele wervelfractuur

Stabiele of instabiele wervelfractuur Stabiele of instabiele wervelfractuur Deze folder geeft algemene informatie over de behandeling bij een stabiele wervelfractuur (= breuk). De folder geeft aan hoe de meeste patiënten kunnen worden behandeld,

Nadere informatie

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C

C. Wervelkolom. Inhoudsopgave 01 C 02 C 03 C 04 C 05 C 06 C 07 C 08 C 09 C 10 C C. Wervelkolom nhoudsopgave 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7 C 8 C 9 C 1 C Congenitale aandoeningen... 1 Myelopathie (excl. trauma s van de wervelkolom)... 1 Mogelijke atlanto-axiale subluxatie... 1 Nekpijn...

Nadere informatie

Instabiele wervelfractuur

Instabiele wervelfractuur Instabiele wervelfractuur halswervels borstwervels figuur 2: bovenaanzicht wervel lendewervels staartbeen figuur 1: afbeelding wervelkolom Deze folder geeft algemene informatie over de behandeling bij

Nadere informatie

Victor Niemeijer Sportarts SMA Elkerliek

Victor Niemeijer Sportarts SMA Elkerliek Victor Niemeijer Sportarts SMA Elkerliek Onderzoek lage rug en heup core stability The Fifa 11 + Epidemiologie - 60-90% van alle mensen maakt een keer een episode van aspecifieke lage rugpijn door - Incidentie

Nadere informatie

Samenvatting. de tijd geplaatst. De vragen die geleid hebben tot de vraagstellingen zijn besproken. Tot slot zijn de vraagstellingen geformuleerd:

Samenvatting. de tijd geplaatst. De vragen die geleid hebben tot de vraagstellingen zijn besproken. Tot slot zijn de vraagstellingen geformuleerd: Samenvatting In dit proefschrift is een groep patiënten met letsels van de thoracale en/of lumbale wervelkolom beschreven. Het is geen vergelijkend onderzoek van verschillende behandelingsmethoden. Wel

Nadere informatie

Nekhernia Neurochirurgische behandeling

Nekhernia Neurochirurgische behandeling Nekhernia Neurochirurgische behandeling Er is bij u een nekhernia geconstateerd. De arts heeft met u afgesproken dat u hieraan geopereerd wordt. In deze folder vindt u informatie over de aandoening en

Nadere informatie

TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM

TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM TRANSMURAAL PROTOCOL LUMBAAL RADICULAIR SYNDROOM WERKAFSPRAKEN Anamnese en onderzoek: Radiculair syndroom (1) Stop Kracht < graad 4: Mictiestoornissen (2) Binnen 1 dag verwijzen naar neuroloog Uitvalsverschijnselen

Nadere informatie

Nekhernia. Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden

Nekhernia. Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden Nekhernia Neurochirurgische behandeling Informatie voor patiënten F0801-3510 december 2012 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260

Nadere informatie

Vertebroplastiek behandeling. Centrumlocatie

Vertebroplastiek behandeling. Centrumlocatie Centrumlocatie Uw behandelend specialist heeft u geadviseerd om een vertebroplastiek behandeling te ondergaan. In deze folder vindt u informatie over deze behandeling. Wat is vertebroplastiek Vertebroplastiek

Nadere informatie

Schouderinstabiliteit

Schouderinstabiliteit Schouderinstabiliteit Dr. Hans Van der Bracht www.orthopedie-web.be Opbouw Anatomie Classificaties Anamnese / KO / beeldvorming Behandeling Anterieure Schouderluxatie Posterieure schouderinstabiliteit

Nadere informatie

Lumbale Spondylolysis/listhesis

Lumbale Spondylolysis/listhesis Deze uitgebreide informatiefolder wordt u aangeboden door de Maatschap Chirurgen & Orthopeden Arnhem. Deze maatschap maakt deel uit van de Alysiszorggroep. Lumbale Spondylolysis/listhesis Leken term: Lendenwervel

Nadere informatie

Vernauwing van het wervelkanaal in de nek Neurochirurgische behandeling

Vernauwing van het wervelkanaal in de nek Neurochirurgische behandeling Vernauwing van het wervelkanaal in de nek Neurochirurgische behandeling Er is bij u een vernauwing van het wervelkanaal in de nek geconstateerd. Dit wordt ook wel cervicale stenose genoemd. In deze folder

Nadere informatie

Rug Netwerk Twente Orthopedische chirurgie

Rug Netwerk Twente Orthopedische chirurgie Datum: 18-06-2014 Spreker: DFM Pakvis Rug Netwerk Twente Orthopedische chirurgie Rugnetwerk Twente Gezamelijk topzorg leveren aan patienten met klachten op basis van wervelkolom pathologie. Optimale post

Nadere informatie

Erratum Manschap a Levensreddend handelen. Versie: 1.0, 31 december 2015

Erratum Manschap a Levensreddend handelen. Versie: 1.0, 31 december 2015 Erratum Manschap a Levensreddend handelen Versie: 1.0, 31 december 2015 Inleiding Op 1 januari 2016 is versie 3 van het Landelijke protocol levensreddend handelen door de brandweer (LPLHB 3.0) gepubliceerd.

Nadere informatie

Hernia met een radiculair syndroom in de lage rug Informatie & behandeling. Afdeling Fysiotherapie IJsselland Ziekenhuis

Hernia met een radiculair syndroom in de lage rug Informatie & behandeling. Afdeling Fysiotherapie IJsselland Ziekenhuis Hernia met een radiculair syndroom in de lage rug Informatie & behandeling Afdeling Fysiotherapie IJsselland Ziekenhuis Inleiding U bent patiënt op de afdeling neurologie van het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

Rode vlaggen. in neurochirurgie. Klinische navormingsavond 4 april 2019 Dr. Joris Van Oostveldt

Rode vlaggen. in neurochirurgie. Klinische navormingsavond 4 april 2019 Dr. Joris Van Oostveldt Rode vlaggen in neurochirurgie Klinische navormingsavond 4 april 2019 Dr. Joris Van Oostveldt Spinaal: 3 casussen Craniaal: 3 casussen Spinaal casus 1 Man, 70 jaar, wandelt sinds enkele maanden met stok,

Nadere informatie

Sport Specifieke Blessure Begeleiding

Sport Specifieke Blessure Begeleiding Sport Specifieke Blessure Begeleiding Week 8. Knierevalidatie Acute knie 300.000 knie letsels per jaar Aandoeningen contusie / distorsie hydrops heamartros meniscus kruisbanden / collaterale banden Acute

Nadere informatie

Protocol voor niet aan MINTH studie deelnemende kliniek

Protocol voor niet aan MINTH studie deelnemende kliniek Facetpijn Protocol voor niet aan MINTH studie deelnemende kliniek Facetpijn is gedefinieerd als pijn die ontstaat uit iedere structuur die een onderdeel uitmaakt van de facetgewrichten, inclusief het fibreuze

Nadere informatie

Wat is een hernia. Bouw van de wervelkolom. Onderstaande afspraken zijn voor u gemaakt op: locatie Delfzicht/locatie Lucas. Polikliniek neurologie:

Wat is een hernia. Bouw van de wervelkolom. Onderstaande afspraken zijn voor u gemaakt op: locatie Delfzicht/locatie Lucas. Polikliniek neurologie: Herniastraat Onderstaande afspraken zijn voor u gemaakt op: locatie Delfzicht/locatie Lucas MRI-onderzoek: Polikliniek neurologie: Route Neuroloog: datum Tijd. datum Tijd Telefoon: 088-066 1000 Wat is

Nadere informatie

HANDTHERAPEUTISCHE NABEHANDELING R.J.WINS FYSIO/HANDTHERAPEUT

HANDTHERAPEUTISCHE NABEHANDELING R.J.WINS FYSIO/HANDTHERAPEUT HANDTHERAPEUTISCHE NABEHANDELING R.J.WINS FYSIO/HANDTHERAPEUT MCP PIP (meest voorkomende ligamentaire i handletsel) DIP (zelden) Meest voorkomende ligamentaire letsel van de hand Meestal lluxatie van de

Nadere informatie

Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd.

Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd. Documentgebied: Document: Status: Titel: Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt 2016 Autorisator: Beheerder Auteur: Beheerder Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd. En

Nadere informatie

SAMENVATTING EN CONCLUSIES CHAPTER

SAMENVATTING EN CONCLUSIES CHAPTER CHAPTER 10 De juiste diagnose, classificatie en behandeling van thoracolumbale wervelfracturen blijven een problematisch en controversieël onderwerp in traumatologie. Een kort historisch overzicht (Hoofdstuk

Nadere informatie

ITB intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en)

ITB intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) ITB intake Algemeen Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis

Nadere informatie

Protocol 1 Scopische subacromiale decompressie

Protocol 1 Scopische subacromiale decompressie Protocol 1 Scopische subacromiale decompressie 1. Algemeen Sling: eerste 2 weken. Samenvatting van de prognose betreffende herstel van functies en activiteiten: Wanneer kan ik verwachten Werk onder Functionele

Nadere informatie

Percutane vertebroplastiek

Percutane vertebroplastiek Percutane vertebroplastiek Inleiding Patiënten die wervelbreuken hebben ten gevolge van osteoporose, hebben vaak veel last van rugpijn. In enkele gevallen is er ook sprake van neurologische uitval. Vroeger

Nadere informatie

Fracturen van de hand. Mark de Vries Kim Wilhelm

Fracturen van de hand. Mark de Vries Kim Wilhelm Fracturen van de hand Mark de Vries Kim Wilhelm Epidemiologie: waar hebben we t over? 15-20 % van alle fracturen: Fracturen van carpalia, metacarpalia & phalangen Hand fracturen: 59 % phalanx fracturen

Nadere informatie

ITDD intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en)

ITDD intake. Algemeen Patientcode. Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) ITDD intake Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en)

Nadere informatie

Spondylodese van de nek

Spondylodese van de nek Spondylodese van de nek Informatie voor patiënten F0756-1193 december 2012 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK Leidschendam

Nadere informatie

Cervicale Spondylodese

Cervicale Spondylodese Orthopedie Cervicale Spondylodese Operatief vastzetten van de nekwervels Inleiding U heeft in overleg met uw behandelend arts besloten dat bij u een cervicale spondylodese gaat plaatsvinden. Dit is een

Nadere informatie

Herstelplan gebroken heup

Herstelplan gebroken heup Herstelplan gebroken heup orthopedie alle aandacht Inleiding De arts stelt voor een operatie aan uw heup uit te voeren omdat deze is gebroken. In deze folder geven wij hierover informatie. Uw arts bespreekt

Nadere informatie

Lumbale spondylodese. Wervelkolom. Orthopedie

Lumbale spondylodese. Wervelkolom. Orthopedie Lumbale spondylodese Wervelkolom Orthopedie Inleiding U wordt binnenkort in het Amphia Ziekenhuis verwacht voor een operatie aan de wervelkolom. De orthopedisch chirurg zal deze operatie verrichten. Een

Nadere informatie

RCT - Facetpijn. Figuur: Lumbale wervelkolom

RCT - Facetpijn. Figuur: Lumbale wervelkolom 1 RCT - Facetpijn 1.1 Doel Kosten effectiviteit en effectiviteit van facetdenervatie bij facetpijn met een multidisciplinair pijnmanagement programma versus een multidisciplinair pijnmanagement programma.

Nadere informatie

Wervelfractuur. Informatiebrochure

Wervelfractuur. Informatiebrochure Wervelfractuur Informatiebrochure 1 Inhoud Inleiding 04 De wervelkolom 04 Wervelbreuk 05 Stabiele of instabiele wervelbreuk 05 Behandeling van instabiele wervelbreuken 05 Behandeling van stabiele wervelbreuken

Nadere informatie

Anatomy MP joint. Anatomie MP. Rotatie van MP. Anatomy PIP joint

Anatomy MP joint. Anatomie MP. Rotatie van MP. Anatomy PIP joint Anatomy MP joint Anatomie MP Rotatie van MP Door de vorm van het kopje En door de plaats van aanhechting: MP in extensie: ACL strak MP in flexie: PCL strak A < B A B Anatomy PIP joint 1 Testing for instability

Nadere informatie

Cornelis Visser. Locatie Leiderdorp & Alphen a.d. Rijn.

Cornelis Visser. Locatie Leiderdorp & Alphen a.d. Rijn. Cornelis Visser Locatie Leiderdorp & Alphen a.d. Rijn www.alrijneorthopedie.nl Wat kunt u verwachten? Inleiding, anatomie Plexus brachialis letsel, oorzaken Indeling, diagnostiek Welke perifere zenuwletsels

Nadere informatie

Achtergrond. capitatum lunatum. trapezoideum. duim scafoïd. pink. trapezium

Achtergrond. capitatum lunatum. trapezoideum. duim scafoïd. pink. trapezium Chapter 11 Samenvatting Achtergrond Het scafoïd (scaphoideum) is een van de 8 handwortelbeenderen en vormt de belangrijkste schakel tussen de hand en pols (Figuur 11.1). Scafoïdfracturen komen veel voor

Nadere informatie