VAN FRAGMENTATIE NAAR INTEGRATIE

Transcriptie

1 VAN FRAGMENTATIE NAAR INTEGRATIE Hulpverlening aan cliënten met een dubbele diagnose Inleiding Als we over mensen met ernstige psychische problemen praten, overheerst vaak begrip en compassie voor hun moeilijke situatie. Komt er echter een diagnose bij, de verslaving, dan verandert het taalgebruik. De volgende passages zijn bijvoorbeeld afkomstig uit een startnotitie over een dubbele-diagnoseafdeling. De cliëntenpopulatie kan worden omschreven als een gedragsmoeilijke, maatschappelijk geïsoleerde, zorgmijdende, kansarme groep mensen, die mede als gevolg van verslaving en psychiatrische symptomen op (zelf)destructieve, delinquente of anderszins moeizame wijze door het leven gaat. Een aantal van hen zorgt voor aanzienlijke overlast waardoor er geregeld contacten zijn met politie en justitie. ( ) De meeste cliënten zullen bij de start van de opname op allerlei manieren hun verantwoordelijkheden trachten te ontlopen, de schuld bij anderen leggen, geen werkelijk constructieve initiatieven ontwikkelen, doorgaan met destructief gedrag en met hun psychiatrie hun verslaving legitimeren en andersom (Huygen e.a., 1997). Deze cliënten gelden kortom als een uitermate lastige groep om te behandelen. Niet alleen vanwege de ernst en complexiteit van de problemen, maar ook door de manier waarop de cliënten hulp vragen. Ze zijn, aldus Noorlander (1991), vaak dwingend en dreigend en hebben een zeldzaam talent om hulpverleners het gevoel te geven dat er acuut iets moet gebeuren: Als nu maar dit of als nu maar dat zou gebeuren, dan zouden al mijn problemen opgelost zijn. Ze stellen zichzelf vaak op als slachtoffer van de omstandigheden, als underdog en leveren van daaruit een voortdurende strijd met de buitenwereld (Lohuis & Bosma, 1998). Impliciet heb ik met bovenstaande passages de groep cliënten met een dubbele diagnose (DD) danig ingeperkt. Heel wat cliënten zullen zich terecht niet in bovenstaande omschrijvingen herkennen. Wanneer we een dubbele diagnose simpelweg opvatten als het gelijktijdig voorkomen van een psychische stoornis en verslaving, dan heeft het label betrekking op een zeer omvangrijke en heterogene groep. Dhr. Hans Kroon Auteur is hoofd programma chronische psychiatrie, werkzaam bij het Trimbos-instituut te Utrecht Vanuit het oogpunt van behandelplanning is zo n label nietszeggend. In de literatuur zijn echter nog weinig pogingen beschreven om de groep nader in te delen. Recent is het Trimbos-instituut daarom gestart met een onderzoek om tot een bruikbare indeling te komen met het oog op zorgprogrammering. Het eerste deel van deze bijdrage ga ik in op eerdere indelingspogingen en de eerste bevindingen van het Trimbosonderzoek. De laatste tijd zijn er in Nederland allerhande projecten opgezet om de hulpverlening voor mensen met een dubbele diagnose te verbeteren. In het tweede deel besteed ik aandacht aan de aard van die projecten en de redenen voor hun opkomst. Tot slot wil ik ingaan op de gewenste hulpverlening bij een dubbele diagnose.

2 8 Sociale Psychiatrie nr 55 december 1999 Typering van cliënten met een dubbele diagnose Een dubbele diagnose komt vaak voor, zeker onder cliënten in behan-deling bij GGZ of verslavingszorg. Kessler e.a. (1999) noemen voor de Verenigde Staten percentages van 20 à 50% in de GGZ en 60 à 80% in de verslavingszorg. In Nederland lijkt de situatie niet veel anders (Geerlings & Van den Brink, 1995). De pogingen om cliënten met een dubbele diagnose nader te typeren zijn veelal ingegeven door de vraag: Wat is de primaire stoornis, de psychische stoornis of de versla-ving? (Geerlings & Van den Brink, 1995; Zimberg, 1999). Dit leidt dan tot drie (of meer) categorieën of verklaringsmodellen: primaire psychische stoornis: de psychische stoornis gaat vooraf aan de verslaving en het beloop van de verslaving is geheel afhankelijk van de fluctuatie in de psychische stoornis. Men spreekt hier ook wel van zelfmedicatie: men gaat middelen gebruiken om gevoelens van depressie of angst te dempen of om energie op te doen. Vooral bij schizofrenie is aangetoond dat mensen met deze stoornis zeer gevoelig zijn voor psychotrope stoffen (Mueser e.a., 1998). Betrekkelijk mild gebruik kan dan al snel ernstige gevolgen hebben. primaire verslaving: de verslaving gaat vooraf aan de psychische stoornis en psychische stoornissen zijn alleen aanwezig gedurende gebruik of tot drie weken na volledige onthouding. Chronisch middelengebruik kan bijvoorbeeld gepaard gaan met depressie, angst en psychosen (zie Noorlander, 1991 en Geerlings & Van den Brink, 1995). dubbele primaire stoornis: ze komen los van elkaar voor, zijn voortdurend in interactie of hebben een gemeenschappelijk oorzaak, zoals een genetische factor, vroegkinderlijke traumatisering of gedragsstoornissen (en de latere anti-sociale persoonlijkheidsstoornis). In twee studies waarin deze indeling beproefd werd, kwam tweederde in de laatste categorie - beide stoornissen zijn even belangrijk terecht (Hien e.a., 1997; Zimberg, 1999). Dit is in de behandeling van een dubbele diagnose ook een populaire opvatting: al is het zo dat de verschijnselen van de ene stoornis eerder aanwezig waren of ernstiger zijn, de stoornissen zijn in de praktijk zo met elkaar verweven dat ze gezamenlijk behandeld moeten worden met aandacht voor de onderlinge interactie (Drake e.a., 1993; Brady e.a., 1996). Zo wordt ook het probleem omzeild dat, afhankelijk van het antwoord op de vraag welk probleem prevaleert, een cliënt heen en weer wordt geschoven tussen GGZ en verslavings-zorg (waarover later meer). De beginleeftijd is in hier gebruikt als diagnosticum maar is in de praktijk vaak weinig informatief. De stoornissen ontwikkelen zich vaak geleidelijk, zonder duidelijk startpunt en er zijn geen duidelijke klinische verschillen tussen degenen die eerder de ene stoornis ontwikkelen dan de andere (Mueser e.a., 1998). Verder negeert de indeling het wezenlijke onderscheid tussen afhankelijkheid en misbruik van middelen. Bij afhankelijkheid is de prognose slechter. In een recent gestart onderzoek van het Trimbos-instituut proberen we langs empirische weg een bruikbaarder typologie van mensen met een dubbele diagnose te ontwikkelen. De eerste stap is inmiddels gezet: we hebben hulpverleners uit

3 Sociale Psychiatrie nr 55 december de GGZ, verslavingszorg en speciale DD-projecten en enkele cliënten bijeengeroepen voor een zogenaamde concept mapping (Meeuwissen, Eland en Kroon, 1999). De groep van in totaal zeventien personen werd gevraagd zoveel mogelijk antwoorden te geven op de vraag Wat zijn kenmerken van cliënten met een dubbele diagnose?. Vervolgens werd men gevraagd alle 68 genoemde kenmerken te prioriteren en clusteren. Dit resulteerde in elf clusters van kenmerken. De belangrijkste zes clusters zijn in volgorde van prioriteiti: Sociaal-maatschappelijke problemen De hoogst geprioriteerde uitspraak van dit cluster (en van de hele concept map) is Problematiek op alle levensgebieden, gevolgd door dubbele kwetsbaarheid. Door de dubbele diagnose gaat het eigenlijk op alle fronten mis. Concreet wordt vooral de grote sociale isolatie genoemd, maar ook dak- en thuisloosheid, moeite met de daginvulling, schulden en justitiële problemen. Cliënten worden als moeilijk behandelbaar ervaren en de familie ervaart onmacht. Middelengebruik Vanzelfsprekend is er sprake van middelengebruik. Dit cluster specificeert de aard en functie van het gebruik. Men gebruikt vaak verschillende middelen naast elkaar (polygebruik) en periodiek heel veel en destructief (binge). Genoemde functies van middelengebruik zijn zelfmedicatie en het zoeken van een uitweg uit problemen. Daarnaast worden enkele concrete middelen genoemd (heroïne, cocaïne, marihuana, XTC). Alcohol ontbreekt opvallend in deze opsomming. Uitgebreide hulpverleningsgeschiedenis en ontbrekend inzicht Dit is een klein cluster van twee betrekkelijk losstaande, hoog geprioriteerde uitspraken: de hulpverleningsgeschiedenis is uitgebreid en gevarieerd en de cliënten hebben geen zicht op de beide problemen en de interacties daartussen. Psychische symptomen Dit cluster omvat een aantal psychische symptomen en stoornissen, zoals angst, depressie, psychose en ADHD. Hoog geprioriteerd zijn items rond de borderline stoornis, traumatisering en seksueel misbruik. Werkrelatie Centrale thema van dit cluster is de problematische relatie met de hulpverlening. De cliënten zijn niet therapietrouw aan psychofarmaca, formuleren geen duidelijke hulpvraag en zijn afgeknapt na negatieve hulpverleningservaringen. Tegelijk kunnen zij niet zonder de hulpverlening. Externaliserend gedrag De uitspraken hebben betrekking op deviante gedragingen, zoals delinquentie, agressie en prostitutie. Andere kenmerken verwijzen naar de autonome en onafhankelijke positie die de cliënten innemen, zoals de hoogst geprioriteerde uitspraak van dit cluster: desperado identiteit, niets kan mij meer schelen, ik laat me nergens door leiden. De concept map sluit aan bij het beeld dat in de inleiding werd geschetst: het gaat om een problematisch functionerende groep cliënten in de marge van de samenleving. Dit ernstige beeld heeft wellicht te maken met een door Noorlander, een psychiater uit de verslavings-

4 10 Sociale Psychiatrie nr 55 december 1999 zorg, aangegeven inperking van de dubbele diagnose: Voor mij is het pas echt dubbele problematiek als ik harde psychiatrie zie: erge psychoses, depressies of manie, en persoonlijkheidsstoornissen als ernstig narcisme of borderline. Want de meeste verslaafden met depressies en angsstoornissen kunnen heel goed bij de verslavingszorg terecht, al dan niet met andere hulpverlening ernaast of erna. ( ) Iets is dubbel als er twee diagnoses zijn waarbij de ene verhindert dat de patiënt voor de andere adequaat behandeld wordt (geciteerd door Schoemaker, 1996). In een vervolgstap van het onderzoek zetten we vragenlijsten uit onder hulpverleners met de vraag in hoeverre de genoemde kenmerken van toepassing zijn op de door hen behandelde DD-cliënten in de (intramurale en ambulante) GGZ, verslavingszorg en DD-projecten. Dit moet uiteindelijk resulteren in de gewenste typologie. Tussen wal en schip Tijdens de concept mapping mochten alleen uitspraken worden gedaan over cliënten zelf en niet over de hulpverlening. Daardoor ontbreekt een kenmerk dat veelal in één adem wordt genoemd met de dubbele diagnose: men valt in de hulpverlening tussen wal en schip. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, waarop ik deels al ben ingegaan: de complexiteit van de problematiek, waardoor de meest geëigende hulpverlening niet bekend of niet beschikbaar is; het gaat om lastige hulpvragers (nu eens onbereikbaar, dan weer overvragend, weinig lijdensdruk, niet geneigd zich aan te passen) waardoor afschuiven aantrekkelijk is, en de gescheiden circuits van GGZ en Verslavingszorg. Men name dit laatste is een veel gesignaleerd knelpunt (zie o.a. Schoemaker, 1996; CAD OZL en Riagg OZL, 1996; Noorlander, 1997; Polman, 1997): tussen GGZ en VZ bestaat wantrouwen en vooroordelen, de behandelfilosofie verschilt en men hanteert over en weer contra-indicaties waardoor cliënten met een dubbele diagnose nergens terecht kunnen. Sommige cliënten kennen de contraindicaties of prefereren een psychiatrische boven een verslavingsdiagnose; ze verzwijgen of bagatelliseren daarom hun verslavingsproblemen bij de GGZ. Als deze toch aan het licht komen wordt de opvatting van deze cliënten als lastige, onbetrouwbare hulpvragers weer versterkt. De gescheidenheid van de circuits maakt dat binnen de psychiatrie deskundigheid over verslavingen ontbreekt en in de verslavingszorg deskundigheid over psychopathologie. In veel instellingen voor verslavingszorg is geen psychiater werkzaam; binnen de GGZ wordt de diagnose verslaving nogal eens gemist, waardoor bijvoorbeeld intoxicatieverschijnselen inadequaat worden behandeld. Dubbele diagnoseprojecten in opkomst In 1996 wijdde het Trimbos-instituut een najaarsconferentie aan de dubbele diagnose. Daar ontstond het plan om een platform dubbele diagnoseprojecten op te richten. Toen ik na de eerste bijeenkomst in 1997 de coördinatie van dit platform overnam, had zich een kern gevormd van zeven personen. Inmiddels staan er al zo n 35 personen op de deelnemerslijst. Begonnen als platform voor outreach projecten, omvat het platform nu een

5 Sociale Psychiatrie nr 55 december breed spectrum van ambulante en klinische projecten in GGZ en/of verslavingszorg. De groei van het platform is illustratief voor de snelle ontwikkeling in de hulpverlening aan cliënten met een dubbele diagnose in de laatste jaren. Er zijn inmiddels speciale klinische afdelingen, thuiszorgprojecten en coördinatie- en consultatieprojecten (o.a. Van Nes, 1999; Lohuis & Bosma, 1998; Van den Bosch, 1997). In sommige regio s zijn convenants tussen GGZ en verslavingszorg opgesteld (CAD en Riagg OZL, 1996) en elders worden transmurale zorgprogramma s ontwikkeld die een heel pakket aan diensten en voorzieningen voor de doelgroep omvatten (Dienst SoZaWe Rotterdam, 1999). De projecten zijn niet alleen gesitueerd in de grote steden maar ook in landelijke gebieden. Hoe is de opkomst van deze projecten te verklaren? Er zijn geen duidelijke signalen dat dubbele-diagnoseproblematiek als zodanig is toegenomen (vergelijk De Zwart, 1999). Ook is het onwaarschijnlijk dat de wal- en schipproblemen nu meer voorkomen dan tien jaar geleden. Wel lijkt er bij GGZ en Verslavingszorg een toenemende bereidheid om met elkaar samen te werken, een enkele keer zelfs in de vorm van een fusie. Ook is er sprake van een verlaat zorgvernieuwingseffect. In de jaren zeventig en tachtig was de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten flink op achterstand geraakt. In een grote verscheidenheid aan zorgvernieuwingsprojecten is in deze situatie de afgelopen jaren verbetering gekomen. In 1997 waren er bijvoorbeeld ruim 200 zorg aan huis projecten, zoals casemanagement, bemoeizorg, psychiatrische thuiszorg en ambulante woonbegeleiding. Deze projecten kregen veelvuldig te maken met cliënten met een dubbele diagnose, maar men wist er niet goed raad mee. In een inventarisatie onder 35 zorg aan huis projecten, bleek geen van deze projecten speciale aandacht te besteden aan alcohol- en drugsproblemen (Van Erp & Kroon, 1998). In het algemeen ontbraken richtlijnen en protocollen rond de dubbele diagnose (Polman, 1997). Een logische vervolgstap is dan een speciaal project voor deze doelgroep of het toevoegen van hulpverleners met verslavingsdeskundigheid aan een GGZ-project. Op deze projecten zijn helaas nog wel vaak de problematische kenmerken van toepassing die golden voor de eerste generatie zorgvernieuwingsprojecten (Wolf, 1995). De projectmedewerkers zijn met enthousiasme begonnen maar klagen over gebrek aan ondersteuning van het hoger management. Het zijn vaak tijdelijk gefinancierde projecten met een onzeker vervolg; diverse projecten hebben een financiering tot het einde van Verder valt op dat ook binnen deze projecten het antwoord niet klaarligt op de vraag wat geschikte methodieken zijn in de hulpverlening aan mensen met een dubbele diagnose. In die zin zijn het letterlijk zorgvernieuwingsprojecten. Enkele projecten hebben bewust een tijdelijke status gekregen. Men wil voorkómen dat het project een nieuwe voorziening wordt. Het project moet binnen de gestelde termijn samenwerking tussen betrokken instellingen faciliteren en de deskundigheid binnen deze instellingen op het gewenste peil brengen. Eventueel gaat

6 12 Sociale Psychiatrie nr 55 december 1999 het project in afgeslankte vorm door als meldpunt voor DD-problemen of blijven de medewerkers van het project beschikbaar voor consultatie. De eerste signalen zijn dat de projecten op zich gewaardeerd worden, maar dat de ambities (goede samenwerking en deskundige hulpverleners) niet in drie jaar tijd kunnen worden waargemaakt. Als gunstige ontwikkeling zie ik de opzet van zorgprogramma s waarin het gehele hulpverlenings- en ondersteuningstraject aan mensen met dubbele diagnose aandacht krijgt. Eén concreet project kan immers nooit de behoefte aan DD-hulp dekken. De walen-schip-problemen van mensen met een dubbele diagnose houdt ook in dat zij na een (voortijdig beëindigde) opname de ambulante hulp niet bereiken. Er is dus een op elkaar afgestemd, transmuraal aanbod nodig, inclusief aandacht voor aanpalende maatschappelijke en zorgvoorzieningen. Soms is gespecialiseerde DD-hulp nodig, vaak ook zal kunnen worden teruggevallen op wat de reguliere zorg te bieden heeft. Gunstig aan dit soort initia-tieven is dat zij beter zijn ingebed binnen het totale instellingsbeleid. Gewenste hulpverlening: samenwerking of integratie? Intrigerend is dat in Amerikaanse reviewartikelen weinig ondersteuning te vinden is voor de keuzen die in Nederland zijn gemaakt bij de opzet van DD-projecten. Waar men in de Verenigde Staten een pleidooi houdt voor programma s waarin één team van op beide terreinen deskundige hulpverleners de behandeling van psychische en verslavingsproblemen verzorgt, zien we in Nederland vooral samenwerkings-, afstemmings- en coördinatieprojecten. In Nederland lijken de pioniers inmiddels al op de nadelen van dergelijke projecten te stuiten. Van Nes (1999) beschrijft een Haags samenwerkingsproject, dat eind jaren tachtig werd gestart. De samenwerking bestond uit maandelijkse intervisie- en consultatiebij-eenkomsten, een wekelijks spreekuur vanuit de verslavingszorg in het APZ en toegevoegde verslavingshulp bij (poli)klinische patiënten. Ondanks de samenwerking kwam er nog steeds geen goed behandelaanbod tot stand. Van Nes verklaart dit onder meer door een tekortschietend aanbod in beide sectoren, gebrek aan deskundigheid en ontbrekende interesse in gecombineerde problematiek, waardoor de maandelijkse bijeenkomsten slecht werden bezocht. Meer in het algemeen blijken de vruchten van dit type samenwerking over het algemeen een beperkt rendement voor patiënten te hebben (Koning e.a., 1997; Kroon & Hutschemaekers, 1995). Wel is deze aanpak nuttig om elkaar beter te leren kennen en te waarderen en om tot een gezamenlijke knelpuntenanalyse te komen als opmaat voor intensievere samenwerking. In de Verenigde Staten wordt al vanaf eind jaren tachtig geëxperimenteerd met geïntegreerde dubbele diagnoseprogramma s. Ook daar is de aanleiding de historische scheiding van GGZ en Verslavingszorg. Drake e.a. (1998) bespreken in een reviewartikel de effecten van drie typen geïntegreerde behandeling aan de hand van 36 studies: Toevoeging van verslavingsgroepsbehandeling aan het GGZ-aanbod Intensieve geïntegreerde behandeling (kliniek, dagbehandeling)

7 Sociale Psychiatrie nr 55 december Geïntegreerde (ambulante) DDprogramma s De toegevoegde groepsbehandeling blijkt alleen nuttig te zijn voor de gemotiveerde, regelmatige bezoekers van deze groepen; bij gebrek aan outreach haakt echter zo n 60% af. Ook de behandeling in kliniek of dagbehandeling kent een hoge drop out, waarschijnlijk bij gebrek aan motivatie voor de intensieve, op abstinentie gerichte aanpak. Als men de behandeling wel afrondt, heeft men daar in eerste instantie profijt van, maar valt men na ontslag vrij snel terug naar het niveau van de controlegroep. Deze matige resul-taten zijn opmerkelijk, omdat er in Nederland inmiddels een aantal DD-afdelingen bestaan en nog enkele binnenkort van start zullen gaan. Het beschikbare onderzoek wijst er op dat deze afdelingen mogelijk wél effectief zijn wanneer zij bescheiden doelstellingen hanteren (detoxificatie, diagnostiek, stabilisatie en engagement) en nauw aansluiten bij een breder aanbod met een ambulante basis. De onderzochte geïntegreerde ambulante programma s omvatten een aanbod van gespecialiseerde diagnostiek, motiverende gesprekstechnieken, bemoeizorg, counseling, psycho-educatie voor de familie, ondersteuning bij huisvesting, medicatie(beheer), DD-groepsbehande-ling en rehabilitatie. Casemanagement of assertive community treatment vormt het hart van deze programma s. De program-ma s blijken succesvol te zijn in het leggen en onderhouden van contact met de cliënten. De effecten blijken vaak pas op de langere termijn, vanaf achttien maanden. Hoewel de auteurs van de review enthousiast zijn over dit type begeleiding en er voor de toekomst nog veel van verwachten, zijn er nog weinig harde bewijzen. In vergelijking met controlegroepen lijkt er sprake te zijn van een verminderd middelengebruik. De aanpak heeft geen duidelijke superioriteit wat betreft psychische symptomen en kwaliteit van leven. Drake e.a. (1998) concluderen dan ook: Integrated treatment for dual disorders remains a working hypothesis with only modest empirical support. Werkwijze binnen een geïntegreerde behandeling Ook al zijn er vanuit de Verenigde Staten dus nog weinig bewijzen die ondubbelzinnig pleiten voor een bepaald type DD-behandeling, er zijn al wel veel inhoudelijke bijdragen waarmee we ons voordeel kunnen doen. Allereerst dient de attitude in de behandeling van de verslaving bij ern-stige psychische stoornissen aangepast te worden ten opzichte van de traditionele aanpak in de verslavingszorg (Block & Gabriel, 1994; Drake e.a., 1998): Motivatie hoeft niet op voorhand aanwezig te zijn, maar kan zich pas na verloop van tijd ontwikkelen; Terugval is een educatief middel in plaats van een reden voor ontslag; Psychofarmaca gelden als nuttig voor de psychische stabiliteit en niet als onderdeel van de verslavingscirkel; Toepassing van een geïndividualiseerd, gefaseerd programma in plaats van een standaard programma met verplichte onderdelen; Streven naar vermindering van (schadelijke gevolgen van) middelengebruik in plaats van streven naar onmiddellijke abstinentie; Vertrouwen, begrip en educatie in plaats van confrontatie en het doorbreken van ontkenning ; Lange termijnperspectief en kleine stappen in plaats van korte termijn perspectief en grote ambities. Veel van deze ingrediënten zijn ver

8 14 Sociale Psychiatrie nr 55 december 1999 trouwd voor hulpverleners in de chronische psychiatrie. Door Nederlandse hulpverleners wordt echter ook gewaarschuwd voor een te softe aanpak, zeker als het verslavingsgedrag prominent aanwezig is (Noorlander, 1997; Honingh, 1998). Te veel begrip, steun en paternalis-me leidt gemakkelijk tot afhankelijkheid en manipulatie en staat het doorbreken van de verslavingscyclus in de weg. Van Nes (1999, p. 20) suggereert het volgende compromis: een empathische houding met oog voor zowel de verslavingsproblematiek als de psychiatrische problema-tiek en daarbij duidelijk grenzen stellend, met zoveel mogelijk nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt lijkt de beste professionele houding bij het werken met deze doelgroep. Dat hierover geen consensus bestaat blijkt al uit de titel van een artikel over het Dubbele Diagnoseproject Groningen (Lohuis & Bosma, 1998): Een kwestie van verantwoordelijkheid nemen. In de Amerikaanse publicaties over de integratie van verslavingshulp met de gebruikelijke hulp aan chronisch psychiatrische patiënten wordt veelal een aantal stappen in het hulpverleningsproces onderscheiden. Ik gebruik hier de veel geciteerde vierdeling van Osher en Kofoed (1989) en maak dankbaar gebruik van het werk van Carey (1996). Engagement DD-cliënten binnen de GGZ zijn daar in de regel voor hun psychische problemen en niet voor hun verslaving. Dat kan betekenen dat de cliënt de verslaving ontkent of er niets aan wil veranderen. Het kan ook zijn dat de cliënt een zogenaamde zorgwekkende zorgmijder is, die überhaupt geen hulpverleningscontact wil. Hoe dan ook wil een cliënt in deze fase geen hulp en ontkent hij problemen. De opbouw van de werkrelatie staat centraal. De middelen zijn gemeengoed in psychiatrische bemoeizorgprojecten: outreach, praktische hulp als aanknopingspunt voor contact, small talk en het tonen van oprechte belangstelling en acceptatie. Soms bestaat er alleen contact via de familie. Als de cliënt medicatie accepteert, kan dit ook een belangrijk hulpmiddel zijn, zij het dat de interactie met het druggebruik zorgvuldig moet worden bezien. De meeste Nederlandse ambulante dubbele diagnose projecten leggen zich toe op cliënten in deze fase. Hier kan het voorkomen dat het middelengebruik zelden of nooit ter sprake komt en dat alleen de negatieve gevolgen zo veel mogelijk worden bestreden. Een tweede reden waarom in de Nederlandse projecten bespreking van het middelengebruik achterwege blijft is een andere basishouding. In de Amerikaanse publicaties staat voorop dat druggebruik schadelijk is en moet worden bestreden of teruggedrongen; menig Nederlands hulpverlener ziet middelengebruik als één van de weinige pleziertjes die de patiënt nog rest. Overreding In deze fase accepteert de cliënt contact en wil eventueel wel over middelengebruik praten maar ziet hij geen noodzaak er iets aan te veranderen. Het doel van de hulpverlening in deze fase is het inzicht te bieden in de (negatieve) rol die gebruik in het leven heeft en de motivatie te ontwikkelen om er iets aan te veranderen.

9 Sociale Psychiatrie nr 55 december De hulpverlening is daarmee vooral gericht op het veranderen van cognities en attitudes. Een eerste element is het bieden van objectieve voorlichting over de korte en lange termijn gevolgen van gebruik, zo mogelijk aansluitend bij de ervaringen die de cliënt zelf daaromtrent heeft. Voorlichting alleen is echter niet genoeg. In deze fase worden ook de levensdoelen van de cliënt geïnventariseerd, gekoppeld aan een discussie wat nodig is om deze doelen te realiseren. Vaak zal blijken dat het huidige middelengebruik doelrealisatie in de weg staat (maar soms ook niet). In een vervolgstap wordt een kosten-baten analyse gemaakt, analoog aan de functionele analyse in de gedragstherapie: waarom gebruikt de cliënt alcohol en drugs en wat zijn de antecedenten en gevolgen? De hulpverlener stelt zich open en nietveroordelend op. De nadelen van gebruik moeten liefst door de cliënt zelf aangedragen worden en niet door de hulpverlener. De hulp kan worden geboden via groepsgesprekken (zie voor een goed overzicht Mueser & Noordsy, 1996). Deze kunnen speciaal gericht zijn op de doelgroep in deze fase of ook op cliënten in latere fasen (die dan als rolmodel kunnen fungeren). Vooral tijdens een klinische opname is er een goede kans de overredingsfase goed door te komen: cliënten zijn gemakkelijker te bewegen tot het volgen van groepen en andere therapieën en er heerst een klimaat van nietgebruik. Bovendien biedt een klinische opname een goede gelegenheid voor gespecialiseerde diagnostiek, waaronder het vaststellen van psychische symptomen bij niet-gebruik. Actieve behandeling In deze fase is de cliënt gemotiveerd en in staat om aan doelen te werken (vergelijkbaar met readiness in de psychiatrische rehabilitatie). De aanpak verandert van het veranderen van cognities in het veranderen van gedrag en omgeving. Doel is het realiseren van de persoonlijke doelen onder condities van gecontroleerd gebruik dan wel abstinentie en stabilisatie van psychische symptomen. De hulpverlener ondersteunt de cliënt bij twijfels en angsten in deze periode; deze voelt zich aanvankelijk vaak eerder slechter dan beter. In de beginfase is er veel externe structuur (groepsbehandeling, zelfhulp, vaardigheidstraining, individuele gesprek-ken), later heeft eigen initiatief en verantwoordelijkheid de overhand en wordt meer gebruik gemaakt van natuurlijke bronnen van steun. Veel cliënten leven in een sociaal en maatschappelijk isolement en heb-ben voor hun gevoel weinig te verliezen. De verslaving structureerde een groot deel van de dag. Belangrijk is het mobiliseren van sociale steun, het vermijden van de scene en het vinden van zinvolle activiteiten. Terugvalpreventie Bij zowel verslaving als een ernstige psychische stoornis is er een grote kans op terugval. In deze fase wor-den de prodromen en risicosituaties nagegaan en leert de cliënt om te gaan met symptomen, crises en de stress (en verveling) van het dagelijks leven. Gedurende langere tijd blijft een vingeraan-de-pols nodig. Toegankelijkheid van kliniek, detox en timeoutvoorziening dient te zijn gewaarborgd.

10 16 Sociale Psychiatrie nr 55 december 1999 Deze fase is echter niet alleen negatief gedefinieerd als het voorkomen van terugval maar ook een zoektocht naar herstel, het herwinnen van hoop, zelfvertrouwen, en levensperspectief. Tot besluit In dit artikel heb ik in betrekkelijke vogelvlucht de stand van zaken in de hulpverlening aan mensen met een dubbele diagnose aangegeven. Al dan niet expliciet wordt in de omschrijving van deze doelgroep vaak gedoeld op cliënten met dusdanig ernstige stoornissen dat zij noch in de GGZ, noch in de verslavingszorg adequate hulp kunnen krijgen. Steeds vaker wordt de opvatting gehuldigd dat deze cliënten een geïntegreerd hulpverleningsaanbod moeten krijgen, dat door hulpverleners met deskundigheid van psychische én verslavingsproblemen verzorgd wordt. In Nederland zijn er de afgelopen jaren in korte tijd vele dubbelediagnoseprojecten opgezet. Het lijkt erop dat we ons in een voorbereidend stadium van de geïntegreerde programma s bevinden. Nu staan de projecten nog vaak in het teken van het op gang brengen van samenwerking en coördinatie tussen de GGZ en Verslavingszorg. In de komende jaren zal veel geëxperimenteerd moeten worden om de gewenste inhoud van de hulpverlening aan deze doelgroep te verhelderen. Literatuur Bosch, W. van den. Borderline en drugsgebruik, nieuwe behandelmethodieken. In: J. van Weeghel, A. Elling & J. van der Marck (red.). Dubbele diagno-se: dwalen tussen psychiatrie en verslavings-zorg. Trimbos-instituut, Utrecht, Brady, S., C.M. Hiam, R. Saemann, L. Humbert, M.Z. Fleming & K. Dawkins- Brickhouse. Dual diagnosis: a treatment model for substance abuse and major mental illness. Community Mental Health Journal 32 (1996), CAD OZL & Riagg OZL. Van dual naar dialoog. Notitie betreffende de sa-menwerking tussen het CAD OZL en de Riagg OZL. Heerlen, Carey, K.B. Substance use reduction in the context of outpatient psychiatric treatment: a collaborative, motivational, harm reduction approach. Community Mental Health Journal 32 (1996), Dienst Sociale Zaken en Werkgelegen-heid. Evaluatie project Revalidatiepsychiatrie en Ver-slaving. Rotterdam, Drake, R.E., S.J. Bartels, G.B. Teague, D.L. Noordsy & R.E. Clark. Treatment of substance abuse in severely mentally ill patients. Journal of Nervous and Mental Disease 181 (1993), Drake, R.E., C. Mercer-McFadden, K.T. Mueser, G.J. McHugo & G.R. Bond. Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophrenia Bulletin 24 (1998), Erp, N. van & H. Kroon. Zorg aan huis in de GGz: vier zielen, één gedachte? Passage 7 (1998),