Deze vragenlijst volledig invullen en terugsturen naar bovenstaand adres of via

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Deze vragenlijst volledig invullen en terugsturen naar bovenstaand adres of via email"

Transcriptie

1 ORTHIMA Hilde Maris, Orthomoleculair Nutritionist Diepenbroekstraatje 15, 2220 Heist-op-den-Berg 015/ / Naam:... Adres: Tel: Huisarts:... Tel. huisarts:... Geraadpleegde specialisten: Deze vragenlijst volledig invullen en terugsturen naar bovenstaand adres of via Geboortedatum:.. Beroep:... Aantal kinderen:... Bloedgroep:.. Lengte:... Gewicht:... AFSPRAAKDATUM... UUR Annulering dient minstens 24 uur op voorhand te gebeuren. Zoniet, wordt het tarief van de gereserveerde tijd aangerekend! 1. Wat is de hoofdklacht?... Welke andere klachten hebt u? Wanneer zijn de klachten begonnen? Hebt u de ziekte van Pfeiffer gehad? Ja / Neen Hebt u schimmelinfecties gehad? Ja / Neen Hebt u toxoplasmose gehad? Ja / Neen Hebt u kalknagels? Ja / Neen Hebt u ooit zwemmerseczeem, ringworm of anale jeuk gehad? Ja / Neen 4. Welke andere ziekten hebt u doorgemaakt? Chronologisch, met vermelding van jaartal indien mogelijk Zijn er erfelijke ziekten in uw familie? Terugkerende klachten? Welke? Bij wie? Welke medicijnen en/of supplementen hebt u tijdens u leven gebruikt? Antibiotica - Anticonceptiva - vitaminen - homeopathie - corticosteroïden - statines - bèta-blokkers - slaapmiddelen - kalmeringsmiddelen - andere: Welke middelen gebruikt u nu? (Graag meebrengen naar het consult)

2 8. Welke vaccinaties hebt u gekregen? Eventuele reacties? Hebt u last van allergieën of intoleranties? Waarvoor? Omcirkel wat van toepassing is: slapeloosheid - moeilijk inslapen - s nachts wakker worden (tijdstip...) - nachtmerries - comateus wakker worden s nachts - dorst hebben s nachts en /of overdag 11. Hebt u regelmatige stoelgang? Ja / Neen Gaat u dagelijks? Ja / Neen Stoelgang is brijachtig - zurig - rotte eierenlucht - keuteltjes - zwart - okergeel - groen - diarree - constipatie - gistend - slijmproppen - bloed bij de ontlasting - onverteerde etensresten - wormen of maden - andere: Hebt u ooit in het buitenland een virusinfectie - bacteriële infectie - schimmelinfectie opgelopen waardoor u ernstig ziek bent geweest? Zo ja, waar en wanneer en wat waren de klachten? Hebt u holtespoelingen ondergaan? Ja / Neen 14. Hebt u een kunstgebit - jackets - kronen - bruggen - gebitsplaatje - pacemaker - spiraaltje - operatie metaal - trommelvliesbuisjes 15. Hebt u amalgaamvullingen? Ja / Neen - Hoeveel? Gebruikt u de pil? Ja / Neen - Welk merk? Rookt u? Ja / Neen - Hoeveel per dag? 18. Drinkt u alcohol? Ja / Neen - Hoe vaak? Hoeveel glazen per dag? 19. Eet u chocolade? Ja / Neen - Hoeveel? 20. Drinkt u gewone koffie? Ja / Neen - Hoeveel koppen per dag? Hebt u een sterke hang naar zoet - zuur - zout - scherp - bitter - wrang? 22. Krijgt u klachten van bepaalde voedingsmiddelen? Welke? Hebt u operaties ondergaan? Ja / Neen - Welke? Wanneer? Als u medicijnen of supplementen krijgt, welke voorkeur hebt u dan? Poeders - capsules - grote pillen - kleine pillen - drankjes 25. Bent u momenteel onder behandeling van een arts of therapeut? Welke en waarvoor? Onderneemt u zelf acties om iets aan uw gezondheid te doen? Welke? Doet u aan sport? Wat? Recreatief - beroepsmatig - intensief - matig - Hoe vaak? Hebt u vaak last van terugkerende sportblessures? Ja / Neen - Welke? Hebt u last van stress? Ja / Neen 30. Kan u zich voldoende ontspannen? Ja / Neen 31. Hebt u zelf nog opmerkingen of vragen?

3 KLACHTENREGISTRATIE Naam: Datum:... Noteer achter de vraag in een schaal van 0 tot 3 punten hoe vaak u last hebt van de klachten of hoe belastend je ze ervaart. Voor sommige vragen zijn er verschillende keuzemogelijkheden. Omcirkel wat van toepassing is of schrap wat niet van toepassing is 0 = nooit of zelden 1 = soms, maar niet erg belastend 2 = regelmatig, belastend 3 = bijna altijd, zeer belastend HOOFD Vol gevoel in hoofd, voor- en bijholten s Morgens bij het opstaan volle neus - niesaanvallen Waterige neus en/of ogen Opgezwollen ogen Hooikoorts Wallen onder ogen - donkere kringen onder ogen Droge ogen - dikke oogleden Dichtgeplakte ogen - vuil in de ooghoeken Oogontsteking Staar - glaucoom - vlekken voor de ogen Geel oogwit - blauw oogwit - rood oogwit (adertjes) Branderige ogen Troebel zicht - Nachtblindheid Tranende, jeukende ogen - jeuk aan de neus Verstopte neus - droge neus Regelmatige bloedneus Jeukende oren - loopoor Oorpijn - oorinfecties Oorsuizingen: hoge piep - lage piep Geluiden in het hoofd Hoofdpijn: bonzend - stekend - zwaar - vol - kloppend - stuwend - aangesnoerd gevoel Hoofdpijn na stress - hoofdpijn vooral s middags - Hoofdpijn bij het ontwaken, vermindert in de loop van de dag Hoofdpijn voor - tijdens - na de menstruatie Hoofdpijn boven de ogen - tussen de wenkbrauwen - hoofdpijn bij de slapen - boven op het hoofd - zijkant van het hoofd - achterhoofd Migraine Haaruitval - dor en droog haar - roos - vet haar SPIJSVERTERING Nare smaak in de mond: metaal - bitter - zuur anders:... Droge mond, dorstig Slechte adem Verlies van smaak - verlies van reuk Verminderde eetlust Gezwollen tong - branderig gevoel op de tong Beslagen tong, kleur is... Gezwollen tandvlees - gezwollen lip Amandelontstekingen - vatbaar voor infecties Zweren in de mond (aften) Vastzittend slijm - slijmproppen in de keel Keelontstekingen - angina - opgezette lymfeklieren Moeite met slikken Krachteloze stem - stemverlies - heesheid Kuchen - brok in de keel Boeren, oprispingen - opgeblazen gevoel Misselijkheid - braken Galaanvallen - galstenen Zuurbranden of geïrriteerde maag, verbetert na het eten Zwaar vol gevoel (steen) in de maag - maagpijn Pijnlijke buik half à 1 uur na het eten (duurt 3 à 4 uur) Winderigheid en/of opgeblazen gevoel uren na het eten Slechte vertering van fruit of groenten Onverteerde resten in de ontlasting Verstopping - diarree Brandende of jeukende anus Frequent waterige dunne ontlasting Maagzweer - darmzweren - maag- of darmontstekingen ONTLASTING Geur ontlasting: zurig - rotte eierenlucht - vettig Kleur ontlasting: zwart - okergeel - groen - lichtbruin - bruin - grijs Plakkerige ontlasting Vorm: waterdun - gistend - brijachtig - hard - keutels Ontlasting met slijmproppen - helder bloed - bloed URINE Geur urine: zoet - zuur - aspergelucht Kleur urine: groen - rood - geel - kleurloos Bloed in de urine - vlokken in de urine TRANSPIRATIE Geur transpiratie: zoet - zuur - zout - scherp Transpiratieaanvallen - overvloedig transpireren Transpiratie alleen aan hoofd - handen - voeten Transpiratie over het hele lichaam Overmatig - sterk ruikend - s nachts - overdag Transpiratie na de maaltijd Zweetvoeten - brandende voeten Blozen VOEDING Sterke behoefte aan tussendoortjes: zoet - hartig Sterke behoefte aan koffie tussen de maaltijden Veel zoetigheid maakt de maag van streek Geïrriteerdheid voor de maaltijden Klachten die verbeteren door iets te eten: trillen - licht in het hoofd - vermoeid - hartkloppingen Last van koffie - alcohol - vette maaltijden Glutengevoelig (aangetoond door onderzoek) Drang naar chocolade Drang naar vet voedsel - drang naar drop Gebrek aan eetlust voor eiwitten (kip, vlees, vis) Lust geen groenten Vaak dorstgevoel Slaperig of suf na het eten - beverig gevoel na het eten Hongergevoel en energiedips tussen de maaltijden Zweverig, beroerd gevoel na het eten Negatief gedrag na het eten Behoefte aan warme dranken - koude dranken - soep - alcohol - koffie - chocolademelk Drang naar zoet - zout - hartig - pittig - bitter - zuur eten ALLERGIE / GEVOELIGHEDEN Gevoelig voor insectenbeten, m.n. muggen Overgevoelig voor licht Overgevoelig voor geluid Allergisch voor chemische stoffen Allergisch voor parfum - formaldehyde

4 Zonneallergie Galbulten Gevoeligheid voor additieven (E-nummers) Intolerantie voor Chinese maaltijden (monosodiumglutamaat) - smaakversterkers Nikkelgevoelig Metaalgevoelig Allergisch voor voedingsmiddelen: Allergisch voor medicijnen: Heftige reacties op vaccinatie: Hyperactiviteit - onrustigheid HUID Huid: acné - vettig - droog - schilferig - jeukerig Slechte wondgenezing Eczeem: droog - nat - vurig Naaldenprikgevoel of gevoelloosheid van de huid Vreemde huiduitslag - vaak huiduitslag Snel blauwe plekken Spontaan optredende blauwe plekken Bruine vlekken of verkleuringen van de huid NAGELS Witte vlekjes in de nagels Ribbels in de nagels - Snel scheurende nagels Kalknagel(s) Nagelriemontstekingen Dunne nagels (continu - periodiek) Nagels zwak - breekbaar - geribbeld - bleek Lepelvormige nagels GEBIT Slecht gebit Fluorbehandelingen gehad Kunstgebit - gebitsplaatje Kaakoperatie Kronen - bruggen - jackets - aantal... Vullingen: wit - goud - porselein - kwik aantal... HORMONEN Toegenomen - afgenomen zin in seks Abnormale dorst Gewichtstoename rond de heupen - taille Veel suiker kunnen eten zonder bijverschijnselen Moeilijk aankomen, zelfs bij grote eetlust Intolerantie voor hoge temperaturen Moeilijk afvallen - moeilijk aankomen Verminderd initiatief en/of mentale traagheid Snel vermoeid, slaperig overdag Gevoelig voor kou, slechte circulatie Opvliegers Flushes (rood worden, jeukerigheid, prikkeling) Haargroei in het gezicht of op lichaam (vrouw) Mannelijk voorkomen (bij vrouw) Chronische vermoeidheid, sufheid s Middags geeuwen Zwakte na verkoudheid, langzaam herstel Langzaam op gang komen s ochtends Slechte regulatie van lichaamstemperatuur SLAAPGEDRAG Slapeloosheid Wakker worden op vaste tijdstippen, nl.... Slecht inslapen, enige tijd wakker liggen Goed inslapen, maar na enige uren wakker worden en vervolgens slecht inslapen s Morgens vroeg wakker worden s Morgens uitgeput wakker worden MENTAAL Verveeld - ontevreden - gefrustreerd Niet onder druk kunnen werken Zwaarmoedig - somber - depressief Bedroefd - emotioneel - zorgelijk Snel in verwarring - onzeker - nerveus Onduidelijk praten - woorden omdraaien Fobieën - angsten - paniekaanvallen Prikkelbaar - opvliegend - snel boos Coördinatiestoornissen Leermoeilijkheden Wisselende en/of negatieve stemmingen - Labiel Verminderd initiatief en/of mentale traagheid Slecht geheugen: korte termijn - lange termijn Malende gedachten - negatieve gedachten Dwanghandelingen Nachtmerries - dromen niet kunnen herinneren Burn-out - overspannenheid Concentratieproblemen - zwakke focuskracht LONGEN Bewust van zware en/of onregelmatige ademhaling Onwel op grote hoogtes Kortademigheid bij warmte - koude Neiging tot flauwvallen Vaak zuchten - gapen - benauwd Hyperventilatie - kortademig na inspanning Regelmatig bronchitis - astma - emfyseem HART- EN VATEN Gezwollen enkels ( s nachts erger) Pijn in de borst en/of pijn uitstralend naar de linkerarm, erger bij inspanning Onregelmatige hartslag - hartruis Snelle pols na de maaltijd en/of bonkend hart na rust Last van en bonkend hart bij liggen Snelle pols tijdens rust Spataders - Rusteloze benen (Restless legs) Hoge bloeddruk - lage bloeddruk Aambeien Koude handen en voeten Vaatklachten: onrustige benen - pijn in de kuiten of kloppende vaten - stuwingen Bloedarmoede - bleekheid SPIEREN, PEZEN EN GEWRICHTEN Slappe - zwakke spieren - spierpijn Moeite om nauwkeurige bewegingen te maken Gewrichtsontstekingen Spier - been - teenkramp bij rust en/of slaap Ochtendstijfheid - zwaar gevoel in armen - benen Gevoelloosheid in handen en voeten Opgezette vingers (oedeem) Gewrichten: krakend - pijnlijk- rood - gezwollen - opgezet - vochtig - overbeweeglijk Zwakke bindweefsels - striae (bindweefselbreuken)

5 SPECIFIEK VOOR DE VROUW Menstruatie: geen - regelmatig - onregelmatig Menstruatie: pijnlijk - langdurig - licht - snel overslaan Eerste menstruatie op de leeftijd van... Extreme bloedingen Helder bloed - donkere bloedstolsels Last van premenstruele spanningen Depressieve gevoelens voor de menstruatie Pijnlijke, gevoelige borsten - cysten Acné, erger tijdens de menstruatie Vaginale afscheiding: doorzichtig - wit - geel - bruin Vaginale infecties - genitale jeuk Verwijderde baarmoeder - eierstokken Vaker kleine hoeveelheden plassen Opvliegers tijdens de overgang Eén of meerdere miskramen gehad Bloedsuikerproblemen gehad tijdens zwangerschap Moeite met zwanger worden - IVF behandeling gehad Borstvergroting - borstverkleining Klachten van de anticonceptiepil - spiraaltje SPECIFIEK VOOR DE MAN Prostaatklachten Vaker kleine hoeveelheden plassen Pijn aan de binnenkant van de benen of hielen Erectieproblemen Te vroege zaadlozingen PIJN Scherp - stekend - zeurend - verspringend - uitstralend Wervelkolom (verschoven wervels) - Nekklachten Pijn tussen de schouderbladen - frozen shoulder Rugpijn: laag - midden - hoog WEERSTAND Gebruikt u XTC - alcohol - koffie - chocolade - drop Rookt u? Blowt u? Gebruikt u pepmiddelen? Andere drugs? Slaapmiddelen?. NOOIT ZELDEN AF EN TOE REGELMATIG DAGELIJKS 1. Hoe vaak eet u fruit? 2. Hoe vaak eet u groenten? 3. Hoe vaak eet u vlees? 4. Hoe vaak eet u vis? 5. Hoe vaak eet u sojaproducten? 6. Hoe vaak eet u zuivel? 7. Hoe vaak eet u peulvruchten? 8. Hoe vaak eet u noten, zaden, pitten? 9. Hoe vaak eet u ongeraffineerde graanproducten (volkorenbrood, volle rijst, volkorenpasta, havermout,...)? 10. Hoe vaak eet u geraffineerde graanproducten (wit brood, witte rijst, witte pasta, taart, gebak, koekjes)? 11. Hoe vaak eet u gebakken of gefrituurde gerechten (chips, frieten, bbq,...)? 12. Hoe vaak eet / drinkt u geraffineerde suikerproducten (suiker, snoep, frisdrank,...) 13. Hoe vaak eet u kant-en-klaar producten? 14. Hoe vaak eet u geconserveerd voedsel (blik)?

Metabole klachtenregistratie

Metabole klachtenregistratie Metabole klachtenregistratie Naam: Datum: Uitleg NOTEER van 0 t/m 3 punten achter de omschreven klachten hoe belastend u de klachten ervaart. Voor sommige omschreven klachten zijn er meerdere keuzemogelijkheden.

Nadere informatie

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl Je Naam:... Straat:... Postcode en woonplaats:... Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst volledig (ook achterkant)

Nadere informatie

www.energieherstelplan.nl

www.energieherstelplan.nl Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,

Nadere informatie

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl Je Naam:... Straat:... Postcode en woonplaats:... Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst volledig (ook achterkant) invullen en terugsturen naar de praktijk in Heerhugowaard

Nadere informatie

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.

Nadere informatie

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant 1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:

Nadere informatie

Vragenlijst voor volwassenen:

Vragenlijst voor volwassenen: Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik: Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde

Nadere informatie

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel

Tanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl Naam kind: Straat: Postcode en woonplaats: Naam ouders/verzorgers: Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst graag volledig

Nadere informatie

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard

Nadere informatie

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep: Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek

Nadere informatie

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden) Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en

Nadere informatie

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief (niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Nadere informatie

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.

Nadere informatie

Holistische tandheelkunde

Holistische tandheelkunde Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr. Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek

Nadere informatie

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig

Nadere informatie

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Centrum voor complementaire behandelwijzen Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee

Nadere informatie

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen

Nadere informatie

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer:   BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Intakeformulier. ALGEMENE GEGEVENS Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: E-mail: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Wat is de hoofdklacht? (acuut, chronisch, pijnplek) Wanneer is de klacht

Nadere informatie

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

Invulinstructie. Veel succes! v5 1 Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende

Nadere informatie

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde:

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk

Nadere informatie

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum) VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

Nadere informatie

Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?

Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al? VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten

Nadere informatie

Orthomoleculaire anamnese

Orthomoleculaire anamnese Orthomoleculaire anamnese Ten behoeve van de afspraak van: D.d.: Tijdstip: Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt- informatie voor een orthomoleculaire diagnose

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Eigen medische verklaring van:

Eigen medische verklaring van: MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:

Nadere informatie

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw, Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat

Nadere informatie

Inhoud. verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24. verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41

Inhoud. verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24. verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41 Inhoud Voorwoord 9 Ademhaling 11 verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24 Spijsvertering 27 verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41 Huid en haar 45 roos

Nadere informatie

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer: OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen T

INTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen T Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Geboortedatum Geslacht Beroep / werk Naam huisarts Zwanger Wat zijn de gezondheidsklachten waarvoor u behandeld wilt worden? Sinds? 1 2 3 Is er een diagnose

Nadere informatie

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats... Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...

Nadere informatie

Vragenlijst Specifieke keuring

Vragenlijst Specifieke keuring Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming

Nadere informatie

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd

Nadere informatie

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?... Mesopraktijk Twello Emmy Saarberg Kruisweg 7 7391 GB Twello 06-44548054 het complete alternatief info@mesopraktijktwello.nl www.mesopraktijktwello.nl Datum:... Therapeut:... Datum 1 e consult:... Tijd:...

Nadere informatie

PATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN

PATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN PATIËNTEN ANAMNESE FRMULIEREN Voor- en achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon en/of mobiel Email Beroep U bent ons geadviseerd door Lengte en Gewicht M / V Familie-geschiedenis:

Nadere informatie

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters

Nadere informatie

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten? Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min

Nadere informatie

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder

Nadere informatie

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit

Nadere informatie

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo

Nadere informatie

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde:

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk

Nadere informatie

MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk

Nadere informatie

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken

Nadere informatie

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon. Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.

Nadere informatie

Sportduiker. Intrede onderzoek

Sportduiker. Intrede onderzoek Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters

Nadere informatie

Anamnese. Bent u ook bij een andere therapeut onder behandeling? J/N (doorstrepen a.u.b. wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor?

Anamnese. Bent u ook bij een andere therapeut onder behandeling? J/N (doorstrepen a.u.b. wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor? Anamnese Naam : Geslacht : Leeftijd : Adres : Telefoon : Beroep : Email : Het volledig beantwoorden van de onderstaande vragen is nodig om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, en een succesvol

Nadere informatie

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u? Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli

Nadere informatie

Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / /

Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / / Cliënten intakeformulier Neem rustig de tijd om dit formulier goed in te vullen. Het is bedoeld om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand volgens de Traditionele Chinese Geneeskunde. Alle informatie

Nadere informatie

Trastuzumab (Herceptin )

Trastuzumab (Herceptin ) Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve

Nadere informatie

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig. Teken Teken zijn kleine spinachtige beestjes die vooral in bomen en struiken zitten. Ze variëren in grootte van een halve tot enkele millimeters. Ze worden zelden groter dan een centimeter. Teken zijn

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden

Nadere informatie

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo

Nadere informatie

Hoofdpijn Vragenlijst

Hoofdpijn Vragenlijst Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

uw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht

uw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht Voornaam & Naam uw gegevens Man/Vrouw Burgerlijke staat Beroep Adres Plaats Emailadres Geboorte datum Kinren J/N BSN nummer Postco Telefoonnummer Mobiel nummer Naam Uw huisarts Adres Stad postco Telefoonnummer

Nadere informatie

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt

Nadere informatie

Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)

Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.) Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.) Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres: Postcode + Woonplaats: Telefoon:

Nadere informatie

Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen. Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg. Per indicatie gebied

Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen. Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg. Per indicatie gebied Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg Per indicatie gebied Oog: oogontsteking (allergische bindvliesontsteking) oogirritatie (geïrriteerd

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie

3. Actuele gezondheidstoestand :

3. Actuele gezondheidstoestand : 3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk

Nadere informatie

Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met

Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met hein@shoupraktijk.nl. Breng het ingevulde formulier mee bij het eerste consult aan Shou acupunctuur & fysiotherapie. Datum: Naam:

Nadere informatie

Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst

Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst Reset je hormonen in 8 weken Vragenlijst Heb jij een of meerdere van de volgende symptomen of heb je die in de afgelopen zes maanden gehad? Deel A o Een gevoel dat je je constant van de ene taak naar de

Nadere informatie

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012 Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte

Nadere informatie

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman Verzenddatum: Datum eerste consult: Tijd: Verstuur het ingevulde intakeformulier voor het eerste onderzoek naar: Mesologiepraktijk Stiphout Hillie Afspraak Hegeman mesologie Wevestraat Tijd 48 5708 AG

Nadere informatie

Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen : Geb. datum : Adres : Ouddorp, Postcode : Woonplaats :

Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen : Geb. datum : Adres : Ouddorp, Postcode : Woonplaats : Ouddorp, Medische vragenlijst: In Uw belang dienen de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig te worden ingevuld. Wanneer U te weinig ruimte heeft op dit formulier, wilt U dan op een apart vel, met vermelding

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:... In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam

Nadere informatie

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart

Nadere informatie

Vragenlijst Voedingsanamnese

Vragenlijst Voedingsanamnese Pagina 1 van 7 Vragenlijst Voedingsanamnese Voedingsdeskundige: Mw. L.Roodenburg Oosterdwarslaan 16 3971 AM Driebergen-Rijsenburg Mobiel nr.: 06-46 15 35 35 Email: info@vitanora.nl Praktijk: telefonisch

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam

Nadere informatie

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum: Duikkeuring Naam: Adres: Geb. Datum: Bij deze keuring is het belangrijk om te weten of en zo ja welke eerdere ziektes,ongevallen of ander voor de gezondheid belangrijke dingen u heeft meegemaakt. Indien

Nadere informatie

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,

Nadere informatie

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden. VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

Zorg bij maagklachten en misselijkheid

Zorg bij maagklachten en misselijkheid Zorg bij maagklachten en misselijkheid Inhoud Maagklachten 3 Klachten en symptomen 3 Oorzaken 4 Wanneer moet je een arts raadplegen 5 Voorkomen van maagklachten 6 Wat kun je er zelf aan doen 6 Geneesmiddelen

Nadere informatie

Vragen-/anamneselijst

Vragen-/anamneselijst Pagina 1 van 8 Vragen-/anamneselijst VitaNora Praktijk voor Natuurgeneeskunde Mw. L.Roodenburg, Natuurgeneeskundig Therapeut Bosmahof 28A 3907 JC Veenendaal Mobiel: 06-46 15 35 35 Email: info@vitanora.nl

Nadere informatie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Nadere informatie

Maagklachten en misselijkheid. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg

Maagklachten en misselijkheid. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg Maagklachten en misselijkheid Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies Jouw gezondheid is onze zorg Inhoud Maagklachten 3 Klachten en symptomen 3 Oorzaken 4 Wanneer arts raadplegen 5 Voorkomen

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek

Nadere informatie

Maatschap Keel-, Neus-, en Oorheelkunde. Brok in de keel

Maatschap Keel-, Neus-, en Oorheelkunde. Brok in de keel Maatschap Keel-, Neus-, en Oorheelkunde Algemeen Deze folder geeft u informatie over een brok in de keel. Diaconessenhuis Leiden Klachten Een brokgevoel in de keel komt vaak voor. Veel mensen zijn hierover

Nadere informatie

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen Dagboek Hartfalen Dit dagboek hartfalen heeft u gedownload op de website van het UMCG (www.umcg.nl). Het dagboek is zowel voor u als voor de betrokken hulpverleners een belangrijk hulpmiddel. Om ervoor

Nadere informatie

Inleiding... 1. Ademhaling... 1. Hyperventilatie... 1. Oorzaak van hyperventilatie... 2. Klachten bij hyperventilatie... 3. Wat kunt u zelf doen...

Inleiding... 1. Ademhaling... 1. Hyperventilatie... 1. Oorzaak van hyperventilatie... 2. Klachten bij hyperventilatie... 3. Wat kunt u zelf doen... Hyperventilatie Inhoudsopgave Inleiding... 1 Ademhaling... 1 Hyperventilatie... 1 Oorzaak van hyperventilatie... 2 Klachten bij hyperventilatie... 3 Wat kunt u zelf doen... 4 Tot slot... 5 Inleiding Deze

Nadere informatie

Functionele dyspepsie

Functionele dyspepsie Functionele dyspepsie Maag-, darm- en leverziekten Beter voor elkaar 2 Van uw MDL-arts heeft u te horen gekregen dat u een (functionele) dyspepsie heeft. Om te begrijpen wat deze term precies inhoud en

Nadere informatie

Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli

Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli Geachte mevrouw, Omdat u binnenkort de vulva-polikliniek van het [naam ziekenhuis] bezoekt, wordt u verzocht de vragenlijst die u heeft ontvangen zo volledig mogelijk

Nadere informatie

Anamnese Formulier. Specialist:

Anamnese Formulier. Specialist: Anamnese Formulier Geachte mevrouw/mijnheer, Wilt u de volgende vragen doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven

Nadere informatie

Indicatielijst: Staat uw klacht er niet bij, neem dan voor de zekerheid contact met ons op.

Indicatielijst: Staat uw klacht er niet bij, neem dan voor de zekerheid contact met ons op. Indicatielijst: Staat uw klacht er niet bij, neem dan voor de zekerheid contact met ons op. allergieën voor onder andere: huisdieren huisstofmijt pollen voedsel Bewegingsapparaat: artritis artrose bursitis

Nadere informatie

Prednison, prednisolon (corticosteroïden)

Prednison, prednisolon (corticosteroïden) Prednison, prednisolon (corticosteroïden) Uw behandelend arts heeft u prednison voorgeschreven. Deze folder geeft informatie over dit geneesmiddel. Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen, dan

Nadere informatie

Hoeveel last heeft u hiervan op een schaal van 1-10 ( 1= min, 10 = max);

Hoeveel last heeft u hiervan op een schaal van 1-10 ( 1= min, 10 = max); Anamneseformulier Naam, voornaam: Adres, huisnummer: Postcode, plaats: Geboortedatum: Burgerlijke staat: Beroep: Telefoon privé: Telefoon mobiel: Telefoon werk: Email adres: Huisarts: Specialist: Andere

Nadere informatie

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken neerzetten. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

Nadere informatie

Uw eerste consult. C.E.A.M. Gerritse arts - homeopaat Vught artsenpraktijk voor homeopathie en complementaire geneeskunde

Uw eerste consult. C.E.A.M. Gerritse arts - homeopaat Vught artsenpraktijk voor homeopathie en complementaire geneeskunde Uw eerste consult Voorbereiding op uw eerste consult Ter voorbereiding van uw eerste consult kunt u deze vragenlijst gebruiken. Print deze lijst uit en schrijf uw antwoorden op. Neem de lijst mee naar

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie