Deze vragenlijst volledig invullen en terugsturen naar bovenstaand adres of via
|
|
- Leen van Loon
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 ORTHIMA Hilde Maris, Orthomoleculair Nutritionist Diepenbroekstraatje 15, 2220 Heist-op-den-Berg 015/ / Naam:... Adres: Tel: Huisarts:... Tel. huisarts:... Geraadpleegde specialisten: Deze vragenlijst volledig invullen en terugsturen naar bovenstaand adres of via Geboortedatum:.. Beroep:... Aantal kinderen:... Bloedgroep:.. Lengte:... Gewicht:... AFSPRAAKDATUM... UUR Annulering dient minstens 24 uur op voorhand te gebeuren. Zoniet, wordt het tarief van de gereserveerde tijd aangerekend! 1. Wat is de hoofdklacht?... Welke andere klachten hebt u? Wanneer zijn de klachten begonnen? Hebt u de ziekte van Pfeiffer gehad? Ja / Neen Hebt u schimmelinfecties gehad? Ja / Neen Hebt u toxoplasmose gehad? Ja / Neen Hebt u kalknagels? Ja / Neen Hebt u ooit zwemmerseczeem, ringworm of anale jeuk gehad? Ja / Neen 4. Welke andere ziekten hebt u doorgemaakt? Chronologisch, met vermelding van jaartal indien mogelijk Zijn er erfelijke ziekten in uw familie? Terugkerende klachten? Welke? Bij wie? Welke medicijnen en/of supplementen hebt u tijdens u leven gebruikt? Antibiotica - Anticonceptiva - vitaminen - homeopathie - corticosteroïden - statines - bèta-blokkers - slaapmiddelen - kalmeringsmiddelen - andere: Welke middelen gebruikt u nu? (Graag meebrengen naar het consult)
2 8. Welke vaccinaties hebt u gekregen? Eventuele reacties? Hebt u last van allergieën of intoleranties? Waarvoor? Omcirkel wat van toepassing is: slapeloosheid - moeilijk inslapen - s nachts wakker worden (tijdstip...) - nachtmerries - comateus wakker worden s nachts - dorst hebben s nachts en /of overdag 11. Hebt u regelmatige stoelgang? Ja / Neen Gaat u dagelijks? Ja / Neen Stoelgang is brijachtig - zurig - rotte eierenlucht - keuteltjes - zwart - okergeel - groen - diarree - constipatie - gistend - slijmproppen - bloed bij de ontlasting - onverteerde etensresten - wormen of maden - andere: Hebt u ooit in het buitenland een virusinfectie - bacteriële infectie - schimmelinfectie opgelopen waardoor u ernstig ziek bent geweest? Zo ja, waar en wanneer en wat waren de klachten? Hebt u holtespoelingen ondergaan? Ja / Neen 14. Hebt u een kunstgebit - jackets - kronen - bruggen - gebitsplaatje - pacemaker - spiraaltje - operatie metaal - trommelvliesbuisjes 15. Hebt u amalgaamvullingen? Ja / Neen - Hoeveel? Gebruikt u de pil? Ja / Neen - Welk merk? Rookt u? Ja / Neen - Hoeveel per dag? 18. Drinkt u alcohol? Ja / Neen - Hoe vaak? Hoeveel glazen per dag? 19. Eet u chocolade? Ja / Neen - Hoeveel? 20. Drinkt u gewone koffie? Ja / Neen - Hoeveel koppen per dag? Hebt u een sterke hang naar zoet - zuur - zout - scherp - bitter - wrang? 22. Krijgt u klachten van bepaalde voedingsmiddelen? Welke? Hebt u operaties ondergaan? Ja / Neen - Welke? Wanneer? Als u medicijnen of supplementen krijgt, welke voorkeur hebt u dan? Poeders - capsules - grote pillen - kleine pillen - drankjes 25. Bent u momenteel onder behandeling van een arts of therapeut? Welke en waarvoor? Onderneemt u zelf acties om iets aan uw gezondheid te doen? Welke? Doet u aan sport? Wat? Recreatief - beroepsmatig - intensief - matig - Hoe vaak? Hebt u vaak last van terugkerende sportblessures? Ja / Neen - Welke? Hebt u last van stress? Ja / Neen 30. Kan u zich voldoende ontspannen? Ja / Neen 31. Hebt u zelf nog opmerkingen of vragen?
3 KLACHTENREGISTRATIE Naam: Datum:... Noteer achter de vraag in een schaal van 0 tot 3 punten hoe vaak u last hebt van de klachten of hoe belastend je ze ervaart. Voor sommige vragen zijn er verschillende keuzemogelijkheden. Omcirkel wat van toepassing is of schrap wat niet van toepassing is 0 = nooit of zelden 1 = soms, maar niet erg belastend 2 = regelmatig, belastend 3 = bijna altijd, zeer belastend HOOFD Vol gevoel in hoofd, voor- en bijholten s Morgens bij het opstaan volle neus - niesaanvallen Waterige neus en/of ogen Opgezwollen ogen Hooikoorts Wallen onder ogen - donkere kringen onder ogen Droge ogen - dikke oogleden Dichtgeplakte ogen - vuil in de ooghoeken Oogontsteking Staar - glaucoom - vlekken voor de ogen Geel oogwit - blauw oogwit - rood oogwit (adertjes) Branderige ogen Troebel zicht - Nachtblindheid Tranende, jeukende ogen - jeuk aan de neus Verstopte neus - droge neus Regelmatige bloedneus Jeukende oren - loopoor Oorpijn - oorinfecties Oorsuizingen: hoge piep - lage piep Geluiden in het hoofd Hoofdpijn: bonzend - stekend - zwaar - vol - kloppend - stuwend - aangesnoerd gevoel Hoofdpijn na stress - hoofdpijn vooral s middags - Hoofdpijn bij het ontwaken, vermindert in de loop van de dag Hoofdpijn voor - tijdens - na de menstruatie Hoofdpijn boven de ogen - tussen de wenkbrauwen - hoofdpijn bij de slapen - boven op het hoofd - zijkant van het hoofd - achterhoofd Migraine Haaruitval - dor en droog haar - roos - vet haar SPIJSVERTERING Nare smaak in de mond: metaal - bitter - zuur anders:... Droge mond, dorstig Slechte adem Verlies van smaak - verlies van reuk Verminderde eetlust Gezwollen tong - branderig gevoel op de tong Beslagen tong, kleur is... Gezwollen tandvlees - gezwollen lip Amandelontstekingen - vatbaar voor infecties Zweren in de mond (aften) Vastzittend slijm - slijmproppen in de keel Keelontstekingen - angina - opgezette lymfeklieren Moeite met slikken Krachteloze stem - stemverlies - heesheid Kuchen - brok in de keel Boeren, oprispingen - opgeblazen gevoel Misselijkheid - braken Galaanvallen - galstenen Zuurbranden of geïrriteerde maag, verbetert na het eten Zwaar vol gevoel (steen) in de maag - maagpijn Pijnlijke buik half à 1 uur na het eten (duurt 3 à 4 uur) Winderigheid en/of opgeblazen gevoel uren na het eten Slechte vertering van fruit of groenten Onverteerde resten in de ontlasting Verstopping - diarree Brandende of jeukende anus Frequent waterige dunne ontlasting Maagzweer - darmzweren - maag- of darmontstekingen ONTLASTING Geur ontlasting: zurig - rotte eierenlucht - vettig Kleur ontlasting: zwart - okergeel - groen - lichtbruin - bruin - grijs Plakkerige ontlasting Vorm: waterdun - gistend - brijachtig - hard - keutels Ontlasting met slijmproppen - helder bloed - bloed URINE Geur urine: zoet - zuur - aspergelucht Kleur urine: groen - rood - geel - kleurloos Bloed in de urine - vlokken in de urine TRANSPIRATIE Geur transpiratie: zoet - zuur - zout - scherp Transpiratieaanvallen - overvloedig transpireren Transpiratie alleen aan hoofd - handen - voeten Transpiratie over het hele lichaam Overmatig - sterk ruikend - s nachts - overdag Transpiratie na de maaltijd Zweetvoeten - brandende voeten Blozen VOEDING Sterke behoefte aan tussendoortjes: zoet - hartig Sterke behoefte aan koffie tussen de maaltijden Veel zoetigheid maakt de maag van streek Geïrriteerdheid voor de maaltijden Klachten die verbeteren door iets te eten: trillen - licht in het hoofd - vermoeid - hartkloppingen Last van koffie - alcohol - vette maaltijden Glutengevoelig (aangetoond door onderzoek) Drang naar chocolade Drang naar vet voedsel - drang naar drop Gebrek aan eetlust voor eiwitten (kip, vlees, vis) Lust geen groenten Vaak dorstgevoel Slaperig of suf na het eten - beverig gevoel na het eten Hongergevoel en energiedips tussen de maaltijden Zweverig, beroerd gevoel na het eten Negatief gedrag na het eten Behoefte aan warme dranken - koude dranken - soep - alcohol - koffie - chocolademelk Drang naar zoet - zout - hartig - pittig - bitter - zuur eten ALLERGIE / GEVOELIGHEDEN Gevoelig voor insectenbeten, m.n. muggen Overgevoelig voor licht Overgevoelig voor geluid Allergisch voor chemische stoffen Allergisch voor parfum - formaldehyde
4 Zonneallergie Galbulten Gevoeligheid voor additieven (E-nummers) Intolerantie voor Chinese maaltijden (monosodiumglutamaat) - smaakversterkers Nikkelgevoelig Metaalgevoelig Allergisch voor voedingsmiddelen: Allergisch voor medicijnen: Heftige reacties op vaccinatie: Hyperactiviteit - onrustigheid HUID Huid: acné - vettig - droog - schilferig - jeukerig Slechte wondgenezing Eczeem: droog - nat - vurig Naaldenprikgevoel of gevoelloosheid van de huid Vreemde huiduitslag - vaak huiduitslag Snel blauwe plekken Spontaan optredende blauwe plekken Bruine vlekken of verkleuringen van de huid NAGELS Witte vlekjes in de nagels Ribbels in de nagels - Snel scheurende nagels Kalknagel(s) Nagelriemontstekingen Dunne nagels (continu - periodiek) Nagels zwak - breekbaar - geribbeld - bleek Lepelvormige nagels GEBIT Slecht gebit Fluorbehandelingen gehad Kunstgebit - gebitsplaatje Kaakoperatie Kronen - bruggen - jackets - aantal... Vullingen: wit - goud - porselein - kwik aantal... HORMONEN Toegenomen - afgenomen zin in seks Abnormale dorst Gewichtstoename rond de heupen - taille Veel suiker kunnen eten zonder bijverschijnselen Moeilijk aankomen, zelfs bij grote eetlust Intolerantie voor hoge temperaturen Moeilijk afvallen - moeilijk aankomen Verminderd initiatief en/of mentale traagheid Snel vermoeid, slaperig overdag Gevoelig voor kou, slechte circulatie Opvliegers Flushes (rood worden, jeukerigheid, prikkeling) Haargroei in het gezicht of op lichaam (vrouw) Mannelijk voorkomen (bij vrouw) Chronische vermoeidheid, sufheid s Middags geeuwen Zwakte na verkoudheid, langzaam herstel Langzaam op gang komen s ochtends Slechte regulatie van lichaamstemperatuur SLAAPGEDRAG Slapeloosheid Wakker worden op vaste tijdstippen, nl.... Slecht inslapen, enige tijd wakker liggen Goed inslapen, maar na enige uren wakker worden en vervolgens slecht inslapen s Morgens vroeg wakker worden s Morgens uitgeput wakker worden MENTAAL Verveeld - ontevreden - gefrustreerd Niet onder druk kunnen werken Zwaarmoedig - somber - depressief Bedroefd - emotioneel - zorgelijk Snel in verwarring - onzeker - nerveus Onduidelijk praten - woorden omdraaien Fobieën - angsten - paniekaanvallen Prikkelbaar - opvliegend - snel boos Coördinatiestoornissen Leermoeilijkheden Wisselende en/of negatieve stemmingen - Labiel Verminderd initiatief en/of mentale traagheid Slecht geheugen: korte termijn - lange termijn Malende gedachten - negatieve gedachten Dwanghandelingen Nachtmerries - dromen niet kunnen herinneren Burn-out - overspannenheid Concentratieproblemen - zwakke focuskracht LONGEN Bewust van zware en/of onregelmatige ademhaling Onwel op grote hoogtes Kortademigheid bij warmte - koude Neiging tot flauwvallen Vaak zuchten - gapen - benauwd Hyperventilatie - kortademig na inspanning Regelmatig bronchitis - astma - emfyseem HART- EN VATEN Gezwollen enkels ( s nachts erger) Pijn in de borst en/of pijn uitstralend naar de linkerarm, erger bij inspanning Onregelmatige hartslag - hartruis Snelle pols na de maaltijd en/of bonkend hart na rust Last van en bonkend hart bij liggen Snelle pols tijdens rust Spataders - Rusteloze benen (Restless legs) Hoge bloeddruk - lage bloeddruk Aambeien Koude handen en voeten Vaatklachten: onrustige benen - pijn in de kuiten of kloppende vaten - stuwingen Bloedarmoede - bleekheid SPIEREN, PEZEN EN GEWRICHTEN Slappe - zwakke spieren - spierpijn Moeite om nauwkeurige bewegingen te maken Gewrichtsontstekingen Spier - been - teenkramp bij rust en/of slaap Ochtendstijfheid - zwaar gevoel in armen - benen Gevoelloosheid in handen en voeten Opgezette vingers (oedeem) Gewrichten: krakend - pijnlijk- rood - gezwollen - opgezet - vochtig - overbeweeglijk Zwakke bindweefsels - striae (bindweefselbreuken)
5 SPECIFIEK VOOR DE VROUW Menstruatie: geen - regelmatig - onregelmatig Menstruatie: pijnlijk - langdurig - licht - snel overslaan Eerste menstruatie op de leeftijd van... Extreme bloedingen Helder bloed - donkere bloedstolsels Last van premenstruele spanningen Depressieve gevoelens voor de menstruatie Pijnlijke, gevoelige borsten - cysten Acné, erger tijdens de menstruatie Vaginale afscheiding: doorzichtig - wit - geel - bruin Vaginale infecties - genitale jeuk Verwijderde baarmoeder - eierstokken Vaker kleine hoeveelheden plassen Opvliegers tijdens de overgang Eén of meerdere miskramen gehad Bloedsuikerproblemen gehad tijdens zwangerschap Moeite met zwanger worden - IVF behandeling gehad Borstvergroting - borstverkleining Klachten van de anticonceptiepil - spiraaltje SPECIFIEK VOOR DE MAN Prostaatklachten Vaker kleine hoeveelheden plassen Pijn aan de binnenkant van de benen of hielen Erectieproblemen Te vroege zaadlozingen PIJN Scherp - stekend - zeurend - verspringend - uitstralend Wervelkolom (verschoven wervels) - Nekklachten Pijn tussen de schouderbladen - frozen shoulder Rugpijn: laag - midden - hoog WEERSTAND Gebruikt u XTC - alcohol - koffie - chocolade - drop Rookt u? Blowt u? Gebruikt u pepmiddelen? Andere drugs? Slaapmiddelen?. NOOIT ZELDEN AF EN TOE REGELMATIG DAGELIJKS 1. Hoe vaak eet u fruit? 2. Hoe vaak eet u groenten? 3. Hoe vaak eet u vlees? 4. Hoe vaak eet u vis? 5. Hoe vaak eet u sojaproducten? 6. Hoe vaak eet u zuivel? 7. Hoe vaak eet u peulvruchten? 8. Hoe vaak eet u noten, zaden, pitten? 9. Hoe vaak eet u ongeraffineerde graanproducten (volkorenbrood, volle rijst, volkorenpasta, havermout,...)? 10. Hoe vaak eet u geraffineerde graanproducten (wit brood, witte rijst, witte pasta, taart, gebak, koekjes)? 11. Hoe vaak eet u gebakken of gefrituurde gerechten (chips, frieten, bbq,...)? 12. Hoe vaak eet / drinkt u geraffineerde suikerproducten (suiker, snoep, frisdrank,...) 13. Hoe vaak eet u kant-en-klaar producten? 14. Hoe vaak eet u geconserveerd voedsel (blik)?
Metabole klachtenregistratie
Metabole klachtenregistratie Naam: Datum: Uitleg NOTEER van 0 t/m 3 punten achter de omschreven klachten hoe belastend u de klachten ervaart. Voor sommige omschreven klachten zijn er meerdere keuzemogelijkheden.
Nadere informatieTanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel
Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl Je Naam:... Straat:... Postcode en woonplaats:... Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst volledig (ook achterkant)
Nadere informatiewww.energieherstelplan.nl
Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie,
Nadere informatieTanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl
Je Naam:... Straat:... Postcode en woonplaats:... Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst volledig (ook achterkant) invullen en terugsturen naar de praktijk in Heerhugowaard
Nadere informatieAnamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep
Samenwerken aan gezondheid Pagina 1 van 5 Anamneseformulier Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon e-mail Beroep Lengte Gebruikt u medicijnen? Graag naam geneesmiddel en dosering opschrijven.
Nadere informatieVragenlijst voor volwassenen:
Vragenlijst voor volwassenen: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : 1 Wat is de voornaamste klacht? 2 Wanneer
Nadere informatieDe 10 Dagen Detox Test
De 10 Dagen Detox Test In deze moderne tijd staat je natuurlijke detox systeem onder druk. De kans is groot dat toxische stoffen zich opstapelen in je lichaam. Om voor jezelf vast te stellen hoe het er
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieMesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut
Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?
Nadere informatieGeachte mevrouw /meneer, verzorger(s),
Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s), Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard
Nadere informatieNaam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: E-mail adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:
Geachte heer/mevrouw, Ik zou u vriendelijk willen vragen om onderstaande vragen aandachtig door te lezen en te beantwoorden. Bij het eerste consult zullen de gegevens met u doorgesproken worden. De ingevulde
Nadere informatieNaam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...
VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even
Nadere informatieTanja Visser, diëtist Hoefstraat 19, 1705 EJ Heerhugowaard Tel
Tel. 072-5711475 info@dieetcare.nl www.dieetcare.nl Naam kind: Straat: Postcode en woonplaats: Naam ouders/verzorgers: Naam huisarts: Tel.nr huisarts: BurgerServiceNummer(BSN): Bijgaande lijst graag volledig
Nadere informatieIntakeformulier VoedingGezond
Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?
Nadere informatieDit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:
Datum: Intakeformulier Patiëntnummer: Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieOverzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort
Oestrogeen Oestrogeen laag Oestrogeen Hoog / Dominant Betekent tekort Progesteron Osteoporose / osteopenie Droge ogen/huid/mond Nachtzweten Opvliegers Cholesterol hoog Hart- en vaatproblemen Onregelmatig
Nadere informatieIntegrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief
(niet in te vullen door de patient) Datum: Intake dd: Osteopaat/Mesoloog: Tijd: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en ze zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het
Nadere informatiePraktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Nadere informatieWat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)
Vragenlijst osteopathie Geachte mevrouw, meneer Een goede diagnose is een startpunt voor een succesvolle behandeling. En voor een goede diagnose is het van belang om van alles te weten over uw klacht en
Nadere informatieAls u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:
Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek: Kies voor de tweede optie: verstuur Copy van PDF bestand.
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatieHolistische tandheelkunde
Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk. Persoonlijke gegevens
Nadere informatieOsteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel
INTAKEGESPREK Datum: Intakegesprek en behandeling op: Geachte mevrouw, heer, Harlingerstraatweg 86 8915 CN Leeuwarden Tel. 058 2998095 www.osteopathie-leeuwarden.nl Wilt u de volgende vragen aandachtig
Nadere informatieCentrum voor complementaire behandelwijzen
Datum: Intake dd: Therapeut: Tijd: Datum ontvangst secr.: Geachte Mevrouw, Meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee
Nadere informatie1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)
VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.
Nadere informatieINTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER
INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer 06-23056215 1 e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER Geachte mevrouw, meneer, Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen
Nadere informatieGeef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.
ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.
Nadere informatieEigen medische verklaring van:
MEDISCH GEHEIM Eigen medische verklaring van: Dhr/Mw: Geboortedatum: Adres: Postcode/Plaats: E-mail: Telefoon: (Oud-)Beroep: Duikschool: Duikvereniging: Huisarts: Tel.nr: Adres huisarts: Plaats: Verzekering:
Nadere informatieIntakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.
Intakeformulier. ALGEMENE GEGEVENS Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: E-mail: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt. Wat is de hoofdklacht? (acuut, chronisch, pijnplek) Wanneer is de klacht
Nadere informatieInvulinstructie. Veel succes! v5 1
Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende
Nadere informatieIntake vragenlijst holistische tandheelkunde:
Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk
Nadere informatieIndien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoe lang bestaan deze al?
VRAGENLIJST VOEDINGSANAMNESE Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Tel.nr.: Geboortedatum: E-mailadres: Woonplaats: Man / Vrouw Indien u bent doorverwezen. Door welke arts? Welke symptomen of klachten
Nadere informatieOrthomoleculaire anamnese
Orthomoleculaire anamnese Ten behoeve van de afspraak van: D.d.: Tijdstip: Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt- informatie voor een orthomoleculaire diagnose
Nadere informatiePatiënten Intake Formulier
Patiënten Intake Formulier Naam Adres Postcode/Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer E-mailadres Beroep Lengte Gewicht : U bent ons aangeraden door: Familie geschiedenis/medisch Leeftijd
Nadere informatieAnamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...
Anamneseformulier Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Datum intakegesprek... Naam + voorletters... Roepnaam... Adres... Postcode en woonplaats... Telefoonnummer(s)...
Nadere informatieHealth Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese
Health Check Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese Graag de onderstaande vragen aandachtig lezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het eerste consult zullen we samen je gegevens bespreken.
Nadere informatieVoornaam :. Cliëntnummer: E mail :
SCORE LIJST Afspraak datum: CS Symptomen (Candida Syndroom). Voornaam :. Cliëntnummer: Naam : Adres : PC + Plaats : Mobiel / Tel : E mail : Overig : Ik heb me sinds.(datum) niet goed gevoeld, toen.. (beschrijf
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieINTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen T
Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail Geboortedatum Geslacht Beroep / werk Naam huisarts Zwanger Wat zijn de gezondheidsklachten waarvoor u behandeld wilt worden? Sinds? 1 2 3 Is er een diagnose
Nadere informatieInhoud. verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24. verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41
Inhoud Voorwoord 9 Ademhaling 11 verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24 Spijsvertering 27 verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41 Huid en haar 45 roos
Nadere informatieDordrecht. Geachte heer/mevrouw,
Dordrecht Geachte heer/mevrouw, u heeft binnenkort uw eerste afspraak voor een osteopathische behandeling, het doel van deze brief is om u aanvullend te informeren. Het adres van de praktijk is Wijnstraat
Nadere informatieDie Eet Praktijk voor voeding en gezondheid
Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid Hulststraat 12 6562 GX Groesbeek sonja@die-eet.info 06-44554932 Betreft: Vragenformulier holistisch voedingsconsult Hallo, Je hebt te kennen gegeven geïnteresseerd
Nadere informatieAnamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl
Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist
Nadere informatieAchternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:
OSTEOPAAT NIJMEGEN www.nijmegenosteopaat.nl Datum: Datum en tijd van 1e consult: Geachte heer /mevrouw, Wilt u de volgende vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden en opsturen naar Osteopaat Nijmegen?
Nadere informatieAnamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie
www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder
Nadere informatiePATIËNTEN ANAMNESE FORMULIEREN
PATIËNTEN ANAMNESE FRMULIEREN Voor- en achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoon en/of mobiel Email Beroep U bent ons geadviseerd door Lengte en Gewicht M / V Familie-geschiedenis:
Nadere informatieANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN
ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN Hieronder treft u een vragenlijst bedoeld om inzicht te krijgen in uw gezondheidstoestand. Als behandelwijze komt shiatsu voort uit de Oosterse geneeskunde.
Nadere informatieNAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?
Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit
Nadere informatieMEDISCHE VRAGENLIJST
MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk
Nadere informatieMesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut
Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut N.V.V.M. Geachte heer, mevr., Bijgaand treft u een intakeformulier. Ik verzoek u vriendelijk dit formulier volledig in te vullen en zo
Nadere informatieDoor wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...
Mesopraktijk Twello Emmy Saarberg Kruisweg 7 7391 GB Twello 06-44548054 het complete alternatief info@mesopraktijktwello.nl www.mesopraktijktwello.nl Datum:... Therapeut:... Datum 1 e consult:... Tijd:...
Nadere informatieIntake vragenlijst holistische tandheelkunde:
Intake vragenlijst holistische tandheelkunde: Vóór aanvang van uw eerste consult in onze praktijk is het wenselijk wanneer u dit formulier invult. Wilt u ervoor zorgen dat u alle vragen zo volledig mogelijk
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieHerken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.
Check je hormonen. Zijn je hormonen in balans? Doe de zelftest en check je hormoonhuishouding. Schildklierhormoon verantwoordelijk voor oa stofwisseling. Symptomen te weinig schildklierhormoon Checklist.
Nadere informatieHeeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad?
Anamnese Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p.
Nadere informatieHeeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?
Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa Naam Geboortedatum Telefoonnummer E-mail Datum onderzoek Reden van onderzoek O Verplichte keuring voor O Advieskeuring omdat Bij vragen die onduidelijk zijn kunt u een vraagteken
Nadere informatieSnurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?
Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli
Nadere informatieJe hormonen in het gareel
praktijkhormoonbalans.nl pag. 1 Je Hormonen in het gareel Check de symptomen. De vetgedrukt symptomen komen doorgaans vaker voor dan de niet vetgedrukte symptomen. Trage schildklier Depressief of angstig
Nadere informatieAnamnese. Bent u ook bij een andere therapeut onder behandeling? J/N (doorstrepen a.u.b. wat niet van toepassing is) Zo ja, waarvoor?
Anamnese Naam : Geslacht : Leeftijd : Adres : Telefoon : Beroep : Email : Het volledig beantwoorden van de onderstaande vragen is nodig om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, en een succesvol
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden
Nadere informatieVRAGENLIJST EERSTE CONSULT
VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening
Nadere informatieTrastuzumab (Herceptin )
Trastuzumab (Herceptin ) Borstkanker (mammacarcinoom) De diagnose borstkanker is bij u vastgesteld. Dit wordt ook wel een mammacarcinoom genoemd. De behandeling van een mammacarcinoom bestaat uit een operatieve
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieHoofdpijn Vragenlijst
Hoofdpijn Vragenlijst Naam:.. M / V Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer(s): Geboortedatum:... 1. Waar bent u al met uw hoofdpijnklachten geweest? ( meerdere antwoorden mogelijk
Nadere informatieGeslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / /
Cliënten intakeformulier Neem rustig de tijd om dit formulier goed in te vullen. Het is bedoeld om een beeld te krijgen van uw gezondheidstoestand volgens de Traditionele Chinese Geneeskunde. Alle informatie
Nadere informatieINTAKE FORMULIER. Naam + voorletter(s): Geb. datum: M/V. Verwijzer: Bloedgroep: O/ A/ B/ AB. Uw lichaamslengte: cm Uw lichaamsgewicht: kg
INTAKE FORMULIER PERSONALIA Naam + voorletter(s): Geb. datum: M/V Adres: Postcode+ Woonplaats: Burgerlijke staat: Beroep: Tel. nr. privé: Tel. nr. mobiel: E-mail: Huisarts: Kinderen: ja/nee, zo ja hoeveel?
Nadere informatieuw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht
Voornaam & Naam uw gegevens Man/Vrouw Burgerlijke staat Beroep Adres Plaats Emailadres Geboorte datum Kinren J/N BSN nummer Postco Telefoonnummer Mobiel nummer Naam Uw huisarts Adres Stad postco Telefoonnummer
Nadere informatieSportduiker. Intrede onderzoek
Sportduiker Intrede onderzoek Deze vragenlijst is uitsluitend bedoeld om een inzicht te verkrijgen in uw gezondheidstoestand met name in de relatie met uw werk. Datum onderzoek 20.. / / Naam:..m/v Voorletters
Nadere informatiePatiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria
Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria Beste patiënt De vragenlijst hieronder betreft vragen over urticaria (galbulten) en/of angio-oedeem (zwellingen). De antwoorden op de vragen zijn van
Nadere informatie2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:
Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen
Nadere informatieAnamnese Formulier Pijn
Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig
Nadere informatieVragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting
Vragenlijst Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting Aan de hand van de vragenlijst kun je zien OF je het hebt, en indien ja, hoe ernstig het is. Antwoord zo
Nadere informatieVragenlijst duizeligheid
Vragenlijst duizeligheid Keel-, Neus- en Oorheelkunde Ruimte voor sticker patiëntengegevens Wij willen graag meer informatie verzamelen over duizeligheid. Wilt u voor ons onderstaande vragenlijst invullen,
Nadere informatiePrint het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met
Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met hein@shoupraktijk.nl. Breng het ingevulde formulier mee bij het eerste consult aan Shou acupunctuur & fysiotherapie. Datum: Naam:
Nadere informatieSupplement tabellen casusbespreking dr. Korbee
Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee Klachtenbeeld Patiënte is een 46-jarige vrouw die sinds jaren chronische vermoeidheidsklachten heeft: Gebrek aan energie: moeheid, al bij opstaan; ontstaan
Nadere informatieBijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen. Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg. Per indicatie gebied
Bijlage 1 bij de Code voor de Publieksreclame voor Geneesmiddelen Indicaties die geschikt zijn voor zelfzorg Per indicatie gebied Oog: oogontsteking (allergische bindvliesontsteking) oogirritatie (geïrriteerd
Nadere informatie3. Actuele gezondheidstoestand :
3. Actuele gezondheidstoestand : Dossiernr. : Longen : longontsteking :... sedert :... pleuritis :... sedert :... bronchitis :... sedert :... tuberculose :... sedert :... Cardiovasculair : normale bloeddruk
Nadere informatieNAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)
ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)
Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.) Naam: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres: Postcode + Woonplaats: Telefoon:
Nadere informatieHartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart 22-1-2012
Hartkwalen Gasping De belangrijkste klachten zijn: vermoeidheid kortademigheid (vooral bij inspanning) opgezette benen en enkels onrustig slapen en s nachts vaak plassen 4 Hartfalen sen Hartspierziekte
Nadere informatieNaam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...
Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens
Nadere informatieWanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.
Teken Teken zijn kleine spinachtige beestjes die vooral in bomen en struiken zitten. Ze variëren in grootte van een halve tot enkele millimeters. Ze worden zelden groter dan een centimeter. Teken zijn
Nadere informatieVRAGENLIJST. Monica van der Lem Paramedisch Natuurgeneeskundig Therapeut Medisch Analiste Klinische Chemie & Hematologie
Praktijk voor Natuurgeneeskunde volgens de 5 Natuurgerichte Principes Monica van der Lem Paramedisch Natuurgeneeskundig Therapeut Medisch Analiste Klinische Chemie & Hematologie Secretariaat 024-7111 348
Nadere informatieRuimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats
F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatie[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]
beter door de natuurlijke kracht van je eigen lichaam [STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK] Vragenlijst t.b.v. de biofotonen therapie graag ingevuld meenemen bij eerste behandeling! Naam : M / V Voornaam
Nadere informatieMedische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres
Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart
Nadere informatieDuikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:
Duikkeuring Naam: Adres: Geb. Datum: Bij deze keuring is het belangrijk om te weten of en zo ja welke eerdere ziektes,ongevallen of ander voor de gezondheid belangrijke dingen u heeft meegemaakt. Indien
Nadere informatieVragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult
1 Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult Naam:... Geslacht: man / vrouw Geboortedatum:.. -.. -. Adres:... Postcode + Woonplaats:... Telefoon:... Lengte:... Gewicht:... Beroep:... Gehuwd
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieVragenlijst Voedingsanamnese
Pagina 1 van 7 Vragenlijst Voedingsanamnese Voedingsdeskundige: Mw. L.Roodenburg Oosterdwarslaan 16 3971 AM Driebergen-Rijsenburg Mobiel nr.: 06-46 15 35 35 Email: info@vitanora.nl Praktijk: telefonisch
Nadere informatieWij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...
In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatieAppendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)
Appendix Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2) Een vragenlijst over u en hoe u zich voelt. Vraag 1. Deze vraag bestaat uit drie delen: a-probleem,
Nadere informatiemesologiepraktijk stiphout hillie hegeman
Verzenddatum: Datum eerste consult: Tijd: Verstuur het ingevulde intakeformulier voor het eerste onderzoek naar: Mesologiepraktijk Stiphout Hillie Afspraak Hegeman mesologie Wevestraat Tijd 48 5708 AG
Nadere informatie