Parkinson-psychose: een complex samenspel van ziekte- en medicatie-gerelateerde factoren

Transcriptie

1 Parkinson-psychose: een complex samenspel van ziekte- en medicatie-gerelateerde factoren Thomas Knuijver *, Indira Tendolkar *#, Rianne Esselink **# en Philip van Eijndhoven *# Samenvatting Psychotische verschijnselen zijn een van belangrijkste non-motorische symptomen van de ziekte van Parkinson. Met de juiste behandeling kunnen het functioneren en de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeterd worden. In dit artikel geven wij inzicht in het ontstaan, de differentiaaldiagnostische overwegingen en de behandelingsmogelijkheden, met een work-up voor in de kliniek. Psychotische verschijnselen komen frequent voor bij de ziekte van Parkinson met een life-time prevalentie oplopend tot 50%, variërend van minor psychotische verschijnselen tot hallucinaties en wanen. Deze psychotische verschijnselen worden veroorzaakt door een complex samenspel van intrinsieke factoren, gerelateerd aan de aandoening zelf en extrinsieke factoren. Intrinsieke factoren zijn functiestoornissen van het ventrale visuele systeem, verstoring van de slaap-waakcyclus, autonome dysfunctie, executieve functiestoornissen, een verminderde mentale flexibiliteit, neurochemische veranderingen zoals cholinerge deficiëntie, structurele afwijkingen, zoals stapeling van Lewy-lichaampjes in de cortex, ziekteprogressie en dementie. Extrinsieke factoren zijn met name medicatie en ook omgevingsfactoren. Diagnostiek vindt plaats op basis van NINDS-NIMH-criteria. Hierbij moet worden voldaan aan de aanwezigheid van minstens één van de volgende symptomen: illusies, onjuist gevoel van aanwezigheid, hallucinaties en wanen. De psychotische verschijnselen moeten zich openbaren na het ontstaan van de ziekte van Parkinson en andere oorzaken moeten zijn uitgesloten. De behandeling bestaat uit het optimaliseren van non-farmacologische interventies, het staken van anticholinergica, MAO-remmers en amantadine. Catechol-O-methyltransferase (COMT) remmers verlagen, dopamine-agonisten te verlagen of te staken. Uiteindelijke verlaging levodopa/decarboxylase en toevoeging van clozapine of quetiapine. Introductie Psychotische verschijnselen behoren tot de belangrijkste niet-motorische symptomen van de ziekte van Parkinson, met ingrijpende gevolgen voor zowel de patiënt als diens omgeving. De psychotische verschijnselen hebben verschillende verschijningsvormen en worden veroorzaakt door een samenspel van ziekte- en behandelingsgerelateerde factoren. Medicatiegebruik, ziekteprogressie, waarnemingsstoornissen, executieve functiestoornissen en andere cognitieve veranderingen dragen bij aan het ontstaan van de Parkinson-psychose. Voor de behandeling is het belangrijk het relatieve aandeel van deze facetten uit te diepen, de ziektelast in te schatten en de behandeling op de patiënt af te stemmen. Door de juiste behandeling kunnen de kwaliteit van leven en het functioneren van de patiënt aanzienlijk verbeteren. In dit artikel willen wij aan de hand van een klinisch vignet, samengesteld op basis van verschillende ziektegeschiedenissen, PARKINSONISME EN DEMENTIE Parkinson-psychose *UMC St. Radboud, Afdeling Psychiatrie, Nijmegen # Donders Institute for Brain, Cognition and Behavior, Center for Neuroscience **UMC St. Radboud, Afdeling Neurologie, Nijmegen Correspondentie: Prof. Dr. I. Tendolkar, I.Tendolkar@psy.umcn.nl. Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

2 PARKINSONISME EN DEMENTIE Parkinson-psychose een overzicht geven van de differentiaaldiagnostische overwegingen en de behandelingsmogelijkheden, met concrete adviezen voor de dagelijkse praktijk. Fenomenologie Psychotische verschijnselen komen frequent voor bij de ziekte van Parkinson, met een life-time prevalentie tot 50%. 1 Het spectrum van psychotische verschijnselen varieert van minor psychotische symptomen tot hallucinaties en wanen. 2 Tot minor psychotische symptomen worden visuele illusies en een onterecht gevoel van aanwezigheid van iets of iemand gerekend. De hallucinaties zijn dikwijls visueel van aard, maar kunnen ook voorkomen in andere modaliteiten. 3 In het typische geval bestaan ze uit complexe, visuele en vaak ook bewegende beelden van mensen of dieren, die seconden tot minuten aanhouden en optreden terwijl de patiënten alert zijn en hun ogen open hebben. 4, 5 Deze hallucinaties lijken dus zeer verwant aan de hallucinaties die optreden bij het syndroom van Charles-Bonnet. 6 Patiënten realiseren zich in het begin meestal dat deze ervaringen niet op werkelijke gebeurtenissen zijn gebaseerd, maar bij progressie van de Vignet aandoening kan dit inzicht verloren gaan. Wanen, waarbij de realiteitstoetsing per definitie verstoord is, treden bij Parkinson-patiënten minder frequent op dan hallucinaties en komen voor in 5-10% van de gevallen. De wanen zijn meestal systematisch van aard en draaien rond een bepaald, zoals achtervolging of de vermeende ontrouw van een partner. 2 Pathofysiologie Psychotische verschijnselen bij de ziekte van Parkinson worden veroorzaakt door een complex samenspel van intrinsieke aan de aandoening zelf gerelateerde en extrinsieke factoren, zoals dopaminerge medicatie. 7 Hoewel psychotische verschijnselen ook bij tot 10% van de niet-medicamenteus behandelde patiënten voorkomen, is er een duidelijk verschil met patiënten die wel medicamenteuze behandeling ontvangen. 3 Gallagher en collega s vonden dat visuele hallucinaties bij de ziekte van Parkinson geassocieerd waren met functiestoornissen van met name het ventrale visuele system, verstoring van de slaapwaak-cyclus, autonome dysfunctie en executive functiestoornissen. 6 Als gevolg van deze stoornissen zou er een disinhibitie optreden van Een 63-jarige man met de ziekte van Parkinson gebruikt het combinatiepreparaat levodopa/carbidopa en wordt regelmatig gecontroleerd op de polikliniek neurologie. Hij ontwikkelt een psychotische stoornis met paranoïde wanen. Hierop wordt hij vrijwillig opgenomen op de psychiatrische afdeling van ons ziekenhuis. Bij opname is het bewustzijn helder, aandacht en concentratie zijn normaal. Oriëntatie in trias is ongestoord. Er zijn duidelijke oordeels- en kritiekstoornissen, het denken is formeel en inhoudelijk gestoord, en er is geen sprake van ziektebesef of ziekte-inzicht. Het denken van patiënt springt van de hak op de tak. Symptomen passend bij de ziekte van Parkinson, zoals mictiestoornissen en spierkrampen (dystonie), worden volledig geïncorporeerd in een uitgebreid waansysteem. Patiënt vertelt dat hij FBIteams en geheime politie op de afdeling heeft gezien. Zijn lichamelijke klachten schrijft hij toe aan mishandelingen die hem worden aangedaan. Patiënt is dysfoor en het affect lijkt vervlakt, waaraan mogelijk ook de mimiekarmoede bijdraagt. De intelligentie wordt hoog geschat. De psychomotoriek is vertraagd en er is een maskergelaat; er zijn aanwijzingen voor impulsiviteit en hyperseksualiteit. Uit de heteroanamnese blijkt dat patiënt zich sinds drie jaar steeds vreemder gedraagt en in wisselende mate paranoïde is. De problemen begonnen enkele jaren nadat bij patiënt de ziekte van Parkinson werd gediagnosticeerd en de medicamenteuze behandeling werd gestart. We stelden de volgende diagnose: psychotische stoornis met paranoïde wanen door een lichamelijke oorzaak de ziekte van Parkinson, de Parkinson-medicatie, of beide. Voor opname waren de anticholinergica en de dopamineagonisten al gestaakt. Een verdere afbouw van de Parkinson-medicatie bleek niet mogelijk vanwege de ernst van de motorische klachten. Patiënt werd ingesteld op clozapine, waarna de psychotische klachten in de loop van een half jaar verminderden. 46 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013

3 Genetische en neurochemische afwijkingen Visuele dysfunctie Deep Brain Stimulation Chirurgie Hersenstam- en slaapdysfunctie Parkinson psychose Cognitieve rigiditeit Lewy Body uitbreiding Corticale pathologie Figuur 1. Factoren die bijdragen aan het ontstaan van een Parkinson-psychose. top-down-processen, waardoor intern gegenereerde beelden met de waarneming interfereren. 8 Dopaminerge medicatie leidt tot veranderingen in het mesolimbische dopaminerge systeem, dat van belang is voor het toekennen van betekenis (salience) aan interne en externe stimuli. Ontregeling van dit systeem leidt tot abberant salience attribution, waardoor neutrale stimuli een andere betekenis kunnen krijgen. Waarschijnlijk draagt deze ontregeling bij aan het ontstaan van zowel hallucinaties als wanen. 9 Wanen kunnen begrepen worden als abnormale top-down-verklaringen voor de subjectieve ervaring van aberrant salience ten gevolge van dopaminerge medicatie. Abberant salience is waarschijnlijk niet voldoende voor het ontstaan van wanen; ook ziekte-gerelateerde factoren, zoals cognitieve functiestoornissen, lijken hierbij een rol te spelen. Wanen komen vaker voor in gevorderde stadia met dementie, maar ook niet-demente Parkinsonpatiënten zijn geneigd om te snel conclusies te trekken 9 en geven blijk van een verminderde mentale flexibiliteit 10, waardoor abnormale verklaringen onvoldoende gecorrigeerd worden. Er is een duidelijk verschil in de prevalentie van psychosen tussen wel en niet dopaminerg behandelde patiënten, maar ook in de laatste groep worden prevalenties tot 25% genoemd. 11, 12 Factoren die ook kunnen bijdragen aan het optreden van zowel wanen als hallucinaties, zijn andere neurochemische veranderingen (zoals cholinerge deficiëntie), structurele afwijkingen (zoals stapeling van Lewy-lichaampjes in de cortex), ziekteprogressie en dementie, genetische factoren en Dopaminergica mogelijk ook deep brain stimulation en andere hersenoperaties. 6, 7 Een overzicht is te vinden in figuur 1. 7 Diagnostiek en differentiaaldiagnose van de Parkinson-psychose Recent heeft een werkgroep van de NINDS- NIMH diagnostische criteria geformuleerd voor de Parkinson-psychose. 13 Eerder ontbraken heldere diagnostische criteria, waardoor er veel onduidelijkheid bleef bestaan over de werkelijke prevalentie van de Parkinson-psychose. Volgens deze criteria vereist de diagnose Parkinson-psychose tenminste een van de volgende verschijnselen: illusies, onterecht gevoel van aanwezigheid, hallucinaties of wanen. Voor de diagnose is vereist dat de psychotische symptomen zijn ontstaan nadat de ziekte van Parkinson is vastgesteld en dat ze gedurende tenminste één maand bestaan. Andere medische, neurologische of psychiatrische oorzaken moeten uitgesloten worden, met name een delier. Zie hiervoor figuur 2. 7 De Parkinson-psychose kent een brede differentiaaldiagnose. Voor het onderscheid met een delier zijn lichamelijk onderzoek en een screenend laboratoriumonderzoek geïndiceerd. Daarnaast is het belangrijk om te differentiëren met een dementie met Lewy-lichaampje en een psychotische depressie bij de ziekte van Parkinson. Ook blijft het natuurlijk mogelijk dat er sprake is van een combinatie van twee onafhankelijke aandoeningen: de ziekte van Parkinson en een primaire psychotische stoornis. PARKINSONISME EN DEMENTIE Parkinson-psychose Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

4 PARKINSONISME EN DEMENTIE Parkinson-psychose Behandeling De behandeling van de Parkinson-psychose is uitdagend, omdat continu de afweging tussen een dopaminerge behandeling van de motorische symptomen en een anti-dopaminerge behandeling van de psychotische verschijnselen gemaakt moet worden. Naast optimaliseren van niet-medicamenteuze interventies voor de ziekte van Parkinson (zoals het aanbrengen van meer structuur in de leefomgeving) zijn er verschillende medicamenteuze interventies. Daarbij dient overwogen te worden dat bij milde, niet-hinderlijke psychotische symptomen medicamenteuze interventies niet per se noodzakelijk zijn; soms kan volstaan worden met close monitoring en psycho-educatie. De eerste medicamenteuze stap bestaat uit het staken van anticholinergica, MAO-remmers en amantadine. Dit kan ook overwogen worden bij milde, niet-hinderlijke hallucinaties. Indien de ernst van de psychose dit toelaat, dient het effect van deze stap vier weken afgewacht te worden, alvorens over te gaan naar de volgende stap. Bij onvoldoende effect dienen eerst de COMT-remmers afgebouwd te worden; is een volgende stap noodzakelijk, dan moeten de dopamine-agonisten verlaagd en bij voorkeur gestaakt worden. Als laatste afbouwstap kan de levodopa/decarboxylaseremmer verlaagd worden, mits de ernst van de motorische verschijnselen dit toelaat. Deze volgorde van afbouwen wordt in de praktijk vaak aangehouden, ofschoon dit meer practice-based dan evidence-based is. Wanneer de psychotische symptomen daarna nog steeds onvoldoende zijn opgeklaard, volgt het toevoegen van antipsychotica. 14, 15 Bij een plots ontstane ernstige psychose dienen meerdere van deze stappen tegelijkertijd gezet te worden. Voor behandeling met electroconvulsietherapie (ECT) bestaat op dit moment slechts incidenteel bewijs In de toekomst zou Transcraniële Magnetische Stimulatie (rtms) uitkomst kunnen bieden, maar voorlopig is dit vooral een theoretische mogelijkheid; goede trials ontbreken. 19 In het navolgende worden de stappen van de medicamenteuze interventies verder onderbouwd. A: Karakteristieke symptomen: - Aanwezigheid van tenminste een van de volgende symptomen (specificeer) Illusies - Vals gevoel van aanwezigheid - Hallucinaties - Wanen B: Primaire diagnose: - UK brain bank criteria voor M.Parkinson C: Chronologie van ziekte: - De symptomen onder A zijn ontstaan na B D: Duur: - De symptomen onder A zijn minstens één maand aanwezig E: Exclusie criteria: - Symptomen onder A worden niet verklaard door een ander oorzaak van parkinsonisme zoals, dementie met lewy bodies, schizofrenie, schizoaffectieve stoornis, waanstoornis, stemmingstoornis met psychotische kenmerken, of een somatische oorzaak zoals een delier F: Bijkomende kenmerken: - Met/zonder inzicht - Met/zonder dementie - Met/zonder parkinson behandeling - (specificeer medicatie, chirurgie, anders) Optimale non-farmacologische interventie Staak anticholinergica, amantadine, COMT-remmers en MAO-B remmers, afbouwen dopamine agonisten Clozapine: onder strikte controle op Agranulocytose en orthostase. Behandeling minimaal een half jaar continueren Quetiapine: behandeling minimaal een half jaar continueren Figuur 2. Links: NINDS-NIMH-criteria voor de Parkinson-psychose. Rechts: Stappenplan voor de behandeling van de Parkinson-psychose. Anticholinergica, MAO-B-remmers, dopamine-agonisten en COMT-remmers Anticholinergica worden vaak ingezet bij de behandeling van dopamine-resistente tremoren. Ze kunnen executieve functiestoornissen en andere cognitieve problemen veroorzaken, waardoor patiënten het overzicht kunnen verliezen, 14 zodat deze middelen uiteindelijk kunnen bijdragen aan het ontstaan van psychotische verschijnselen. Hoewel MAO-B-remmers een positieve bijdrage kunnen leveren aan de behandeling in vroege stadia van de ziekte van Parkinson, dragen zij in een later stadium bij aan het ontstaan van hallucinaties en slaapproblemen. Verlagen of staken van MAO-B-remmers moet daarom overwogen worden wanneer het effect niet langer opweegt tegen de bijwerkingen. 20, 21 Uit onderzoek is gebleken dat dopamine-agonisten vaker aanleiding geven tot het ontstaan van psychosen dan levodopa, en afbouw daarvan is dus aan te raden. 11 COMT-remmers worden ingezet als levodopasparende medicatie. COMT (Catechol-O-Methyl-Transferase) zet naast levodopa echter ook andere monoamines om en remming kan tot ongewenst hoge dopaminespiegels leiden op andere dan de bedoelde plaatsen in het brein. Het verdient daarom aanbeveling ook deze te staken. 22 Antipsychotica In het verleden zijn enkele onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van antipsychotische medi- 48 Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013

5 catie in de behandeling van psychosen bij de ziekte van Parkinson. Vanwege de extrapyramidale bijwerkingen zijn klassieke antipsychotica gecontraïndiceerd. Van de nieuwe generatie antipsychotica is alleen bij clozapine en quetiapine aangetoond dat er geen significante verslechtering optreedt van de motorische verschijnselen; bij olanzapine en risperidon treedt wel verslechtering op. Clozapine heeft op grond van een betere effectiviteit de voorkeur Vanwege de kans op agranulocytose dient bij gebruik van dit middel het witte bloedbeeld gedurende de eerste 18 weken van de behandeling wekelijks en daarna vierwekelijks gecontroleerd te worden. Na verhoging van de dosering dient opnieuw gedurende 18 weken wekelijks het witte bloedbeeld gecontroleerd te worden. Daarnaast dient rekening gehouden te worden met het optreden van orthostatische hypotensie, slaperigheid en een toename van de speekselvloed. De werkzame dosis bij patiënten met de ziekte van Parkinson ligt meestal tussen 25 en 50 mg per dag, ruim onder dosering die gebruikelijk is bij primaire psychosen. Deze dosering wordt bij voorkeur gegeven als eenmalige dosis voor het slapen. 26 Indien er sprake is van ernstige bijwerkingen kan ten koste van een verminderde effectiviteit gekozen worden voor quetiapine Aripiprazol kan, als partiële dopamine-agonist, mogelijk een goed alternatief zijn, maar het bewijs hiervoor is nog niet geleverd Acetylcholinesteraseremmers Wanneer Parkinsonpatiënten dement worden, is het verval van cholinerge neuronen in de basale voorhersenen waarschijnlijk een van de belangrijkste oorzaken. Snel cognitief verval kan vervolgens leiden tot psychotische verschijnselen. Daarbij wordt de interpretatie van de hallucinaties dus niet veranderd door abberant salience (zie eerder) maar door cognitief verval. Daarom kunnen acetylcholinesteraseremmers hier uitkomst bieden, net als bij de dementie met Lewy lichaampjes. Men kan beginnen met een lage dosering rivastigmine of galantamine en deze eerst vier weken op proef geven Conclusie Parkinson-psychosen ontstaan door een complex samenspel van neurodegeneratieve veranderingen en medicamenteuze behandelingen. De diagnose Parkinson-psychose wordt gesteld op basis van de NINDS-NIMH-criteria. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen psychose, medicamenteus geïnduceerde bijwerkingen en andere etiologiën. De behandeling bestaat, naast optimale niet-medicamenteuze interventies, uit het staken of afbouwen van psychose-inducerende medicatie, alvorens er met antipsychotica gestart kan worden. Literatuur 1 Fenelon G et al. The changing face of Parkinson s disease-associated psychosis: a cross-sectional study based on the new NINDS-NIMH criteria. Mov Disord, 2010,25(6): Goldman JG, Vaughan CL, Goetz CG. An update expert opinion on management and research strategies in Parkinson s disease psychosis. Expert Opin Pharmacother 2011;12(13): Aarsland D, Marsh L, Schrag A. Neuropsychiatric symptoms in Parkinson s disease. Mov Disord 2009;24(15): Barnes J, David AS, Visual hallucinations in Parkinson s disease: a review and phenomenological survey. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(6): Williams DR, Lees AJ. Visual hallucinations in the diagnosis of idiopathic Parkinson s disease: a retrospective autopsy study. Lancet Neurol, 2005;4(10): Gallagher DA et al. Testing an aetiological model of visual hallucinations in Parkinson s disease. Brain, 2011;134(pt 11): Zahodne LB, Fernandez HH. Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson s disease: a review. Drugs Aging 2008;25(8): Stebbins GT et al, Altered cortical visual processing in PD with hallucinations: an fmri study. Neurology 2004;63(8): Poletti M and Bonuccelli U. From aberrant salience to jumping to conclusions: dopaminergic pathways to delusions in Parkinson disease. J Clin Psychopharmacol 2013;33(2): Domellof ME, Elgh E, Forsgren L. The relation between cognition and motor dysfunction in drugnaive newly diagnosed patients with Parkinson s disease. Mov Disord 2011;26(12): Fenelon G, Goetz CG, Karenberg A Hallucinations in Parkinson disease in the prelevodopa era. Neurology 2006;66(1): Forsaa EB et al. A 12-year population-based study of psychosis in Parkinson disease. Arch Neurol 2010;67(8): Ravina B et al. Diagnostic criteria for psychosis in Parkinson s disease: report of an NINDS, NIMH work group Mov Disord 2007;22(8): PARKINSONISME EN DEMENTIE Parkinson-psychose Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli

6 PARKINSONISME EN DEMENTIE Parkinson-psychose 14 Bedard MA et al. Acute and long-term administration of anticholinergics in Parkinson s disease: specific effects on the subcortico-frontal syndrome. Brain Cogn 1999;40(2): Bloem br, VLT, Keus SHJ, de Beer H, Poot E, Buskens E, Aarden W, Munneke M, namens de Centrale and WMr Parkinson, Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson : Hoflich G. et al. [Electroconvulsive therapy in comorbidity of treatment refractory paranoid hallucinatory psychoses with Parkinson disease]. Nervenarzt 1994;65(3): Hurwitz TA, Calne DB, Waterman K. Treatment of dopaminomimetic psychosis in Parkinson s disease with electroconvulsive therapy. Can J Neurol Sci, 1988;15(1): Muralidharan K. et al. Bifrontal ECT for drug-induced psychosis in Parkinson s disease. Indian J Psychiatry 2011;53(2): Muller pa P-LA, Rotenberg A. Safety and tolerability of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with pathologic positive sensory phenomena: a review of literature. Brain Stimul. 2012;5: e27. doi: /j. brs Epub 2011 Jun Golbe LI Deprenyl as symptomatic therapy in Parkinson s disease. Clin Neuropharmacol, 1988;11(5): Elmer L et al. Rasagiline-associated motor improvement in PD occurs without worsening of cognitive and behavioral symptoms. J Neurol Sci 2006;248(1-2): Ecker D et al. Dopamine Agonists and their risk to induce psychotic episodes in Parkinson s disease: a case-control study. BMC Neurol 2009;9: Pollak P et al. Clozapine in drug induced psychosis in Parkinson s disease: a randomised, placebo controlled study with open follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(5): Group PS Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson s disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med, 1999;340(10): Wolters EC et al. Clozapine in the treatment of parkinsonian patients with dopaminomimetic psychosis. Neurology 1990;40(5): Werkgroep CP Guideline for the use of clozapine Ondo WG et al. Double-blind, placebocontrolled, unforced titration parallel trial of quetiapine for dopaminergic-induced hallucinations in Parkinson s disease. Mov Disord. 2005;(20): Rabey JM et al. The effect of quetiapine in Parkinson s disease (PD) psychotic patients: a doubleblind labeled study of three months duration. Mov Disord., (suppl 10): p. S Shotbolt P et al. A randomized controlled trial of quetiapine for psychosis in Parkinson s disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2009;5: Merims D et al. Rater-blinded, prospective comparison: quetiapine versus clozapine for Parkinson s disease psychosis. Clin Neuropharmacol 2006;29(6): Fernandez HH et al. Quetiapine improves visual hallucinations in Parkinson s disease but not through normalization of sleep architecture: results of a double blind clinical polysomnograph study. Int J Neurosci. 2009(119): Fernandez HH et al. Long term outcome of quetiapine use for psychosis among Parkinson patients. Mov Disord 2003(18): Fernandez HH, Trieschmann ME, Friedman JH. Aripiprazole for drug-induced psychosis in Parkinson disease: preliminary experience. Clin Neuropharmacol 2004;27(1): Friedman JH, Ott BR. Should risperidone be used in Parkinson s disease? J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10(4): Friedman, J.H., et al., Open-label flexible-dose pilot study to evaluate the safety and tolerability of aripiprazole in patients with psychosis associated with Parkinson s disease. Mov Disord, (12): p Fabbrini G et al. Donepezil in the treatment of hallucinations and delusions in Parkinson s disease. Neurol Sci 2002;23(1): Aarsland D, Hutchinson M, Larsen JP. Cognitive, psychiatric and motor response to galantamine in Parkinson s disease with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18(10): Sobow T. Parkinson s disease-related visual hallucinations unresponsive to atypical antipsychotics treated with cholinesterase inhibitors: a case series. Neurol Neurochir Pol, 2007;41(3): Bergman J, Lerner V. Successful use of donepezil for the treatment of psychotic symptoms in patients with Parkinson s disease. Clin Neuropharmacol 2002;25(2): Reading PJ, Luce AK, McKeith IG. Rivastigmine in the treatment of parkinsonian psychosis and cognitive impairment: preliminary findings from an open trial. Mov Disord 2001;16(6): Friedman JH Parkinson disease psychosis: Update. Behav Neurol, Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie nr 2 juli 2013