De Overgang. Duodagen7 en 8 april Frans Lim, gynaecoloog Monique Putter-Lander, huisarts Thomas Rekveldt, huisarts

Transcriptie

1 De Overgang Duodagen7 en 8 april 2016 Frans Lim, gynaecoloog Monique Putter-Lander, huisarts Thomas Rekveldt, huisarts Liesbeth Verbeek, verpleegkundig overgangsconsulent Jolanda van Dijk, verpleegkundig overgangsconsulent

2 Disclosurebelangen drf.t.h. Lim (potentiële) belangenverstrengeling: geen Voettekst 2

3 De overgang Menopauze = de laatste bloeding uit het endometrium als gevolg van een natuurlijke endogene hormonale invloed uit het ovarium en wordt retrospectief vastgesteld na 1 jaar. Menstruatieveranderingen: gemiddeld 47 jaar Duur: 4-10 jaar Menopauze: gemiddeld 51 jaar

4 Vaststellen overgang Tekort aan oestrogenen veroorzaakt onregelmatige menstruatie en klachten Diagnose op basis van leeftijd en klachten; géén hormonale screening> 45 jaar. Triggers van overgangsklachten Leeg nest Relationele problemen> beïnvloedt zelfbeeld vrouw Ongewenste kinderloosheid Pubers

5 Klachten Typische klachten: Vasomotoreklachten> 80% Droge slijmvliezen; met name urogenitaal Menstruatiestoornissen> menopauze A-typischeklachten: niet alleen gedurende de overgang Stemmingswisselingen Spier- en gewrichtsklachten Droge slijmvliezen (mond, neus, ogen) Hartkloppingen (alert) Verandering huid & haar

6 Gevolgen overgang Verandering lipidenspectrum Cardiale klachten Hypertensieve klachten Dyspareunie (urogenitale droogheid) Osteoporose Wel bepalen: lipidenspectrum, glucose, TSH, vrije T4, vitamine D, RR Voettekst 6

7 Gender Differences in Cardiovascular Disease MaryamKavousiMD, PhD, FESC Erasmus MC NIHES Voettekst

8 Cardiovasculardisease(CVD) Hart- en vaatziekten: Coronaire hartziekten(chd) Beroerte(Stroke) Hartfalen(HF) Voettekst 8

9 Death by Cause, in Europe Voettekst 9

10 Death by Cause, among Men in Europe Voettekst 10

11 Death by Cause, among Women in Europe Voettekst 11

12 Incidence of CVD: by Gender Voettekst 12

13 Incidence of First CVD Manifestation: Men Voettekst 13

14 Incidence of First CVD Manifestation: Women Voettekst 14

15 Vrouwen en hart-en vaatziekten VrouwenontwikkelenHVZ gemiddeld10-jaar later dan mannen. Prevalentievan HVZ is hogerbijmannendanbij vrouwen, hoewel vrouwen dit inhalen op hogere leeftijd. Het levenslange risico op beroerte of hartfalen bij vrouwenis eerderhogerdangelijkalsbij mannen. Mannen ontwikkelen eerder coronaire hartziekten, vrouwen eerder een beroerte en hartfalen Voettekst 15

16 Vrouwen en hart-en vaatziekten Hart-en vaatziekte is geen ziekte van alleen mannen, maar van ZOWEL mannen als vrouwen. Het risico op hart-en vaatziekten is bij vrouwen niet lager maar uitgesteld Voettekst 16

17 Hart-en vaatziekten Risicofactoren Leeftijd Obesitas Roken Hypertensie Dyslipidemie Diabetes mellitus Familie anamnese vroege HVZ (mannen <55 jrof vrouwen <65 jr) Voettekst 17

18 Hart-en vaatziekten Risicofactoren Sexe verschillen in Risicofactoren HVZ Obesitas Roken Hypertensie Dyslipidemie Diabetes mellitus Specifieke risicofactoren voor vrouwen Zwangerschap en eventuele complicaties Hormonale dysfunctie, zoals PCOS Menopauze Voettekst 18

19 Sexeverschillen in Risicofactoren Obesitas Obesitas, met name centraal, is geassocieerdmet verhoogd risico op CHD. Vetverdeling verandert na de menopauze. Hypertensie, dyslipidemie, and hyperglycemie komt meer voorbijobesitas. Obese mensenzijnminder fysiekactief, wat allemaal leidt tot een verhoogd risico op CHD. Vrouwenmet centraleobesitasontwikkeleneerderchd dan mannen met centrale obesitas Voettekst 19

20 Veranderingin Body Mass Index Peri& Postmenopauze Voettekst 20

21 Sexeverschillen in Risicofactoren Roken Rokenis de voornaamste, tevoorkomenoorzaakvan CHD bij mannen en vrouwen. Hoewel de prevalentie van roken bij mannen hoger is dan bij vrouwen, zijn vrouwen minder geneigd tot stoppen. Risico op HVZ gerelateerd met roken is hoger bij vrouwen dan bij mannen. (vrouwen die roken hebben 60% hogere kansop CHD danmannendie roken) Ditkantemakenhebbenmet eenverschilin nicotine metabolisme. Vrouwen metabolizeren nicotine sneller dan mannen, vooral vrouwen die de pil slikken Voettekst 21

22 Sexeverschillen in Risicofactoren Hypertensie Voettekst 22

23 Veranderingvan SystolischeRR Peri& Post-menopause Voettekst 23

24 Sexeverschillen in Risicofactoren Dyslipidemie Premenopauzale vrouwen hebben een gunstiger lipide profiel dan mannen. Na 50 jrleeftijdhebbenvrouwentoegenomenldl cholesterol entriglyceridenenafgenomenhdl cholesterol. Hypertriglyceridemie geeft een hoger risico op HVZ bij vrouwen. HDL-cholesterol lijkt meer geassocieerd met CHD bij vrouwen dan bij mannen Voettekst 24

25 Sexeverschillen in Risicofactoren Diabetes Diabetes is een sterkere risico factor voor CHD bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen met diabetes ontwikkelen eerder HVZ dan mannen met diabetes. Het risico op mortaliteit door CHD bij diabetes is hoger bij vrouwen dan bij mannen. De prevalentie van diabetes neemt toe, zowel bij mannen als bij vrouwen Voettekst 25

26 Changes in Fasting Glucose Levels Peri& Post-menopause Voettekst 26

27 Vrouwen en hart-en vaatziekten Vrouwenmoetenzichmeerbewustzijnvan risicofactoren, vooral door veranderingen na de menopauze Voettekst 27

28 Verpleegkundig overgangsconsulenten Specialistisch verpleegkundigen met een aanvullende 1 jarige opleiding van Overgangsconsulent. 30 % van de perimenopauzale vrouwen heeft klachten Hoog risico op co-morbiditeit Arbeidsverzuim Kwetsbare groep economisch/ sociaal Spreekuur vanaf maart Voettekst 28

29 Menopauzepoli Laagdrempelig Verpleegkundige: 1 e consult 1 uur. Vragenlijst: Greenscale doornemen Risicoprofiel vaststellen: HVZ, osteoporose, borstkanker: als contra-indicatie voor HT. Behandelvoorstel Vervolgens consult bij de gynaecoloog Vervolgafspraak; terugverwijzing1 e lijn (voorkeur) Voettekst 29

30 Behandelmethoden Fyto-oestrogenen (Promensil): 70% vermindering vasomotore klachten HT (hormoontherapie) Clonidine 0,025 mg: wanneer HT gecontraïndiceerd is SSRI: voorkeur Paroxetine 1 x dd10-20 mg (Tamoxifen contraïndicatie) Complementaire behandelwijzen: Leefstijlverbetering; afvallen, voedingsadviezen, beweging. Yoga Mindfulness Acupunctuur Voettekst 30

31 Beweging ExerciseCochraneDatabase SystRev Nov 28;11:CD doi: / CD pub4. Daley et al (first version 2011) Evidence was insufficient to show whether exercise is an effective treatment for vasomotor menopausal symptoms. The effectiveness of exercise as treatment for vasomotor menopausal symptoms: randomised controlled trial. Daley et al. BJOG. 2015;122: Exercise is not an effective treatment for hot flushes/night sweats. Contrary to current clinical guidance, women should not be advised that exercise will relieve their vasomotor menopausal symptoms Voettekst 31

32 Gewicht An intensive behavioral weight loss intervention and hot flushes in women. Huang et al. Arch Intern Med. 2010;170: Among women who were overweight or obese and had bothersome hot flushes, an intensive behavioral weight loss intervention resulted in improvement in flushing relative to control. Assessment of hot flushes and vaginal dryness among obese women undergoing bariatric surgery. Goughnour et al. Climacteric Nov 10:1-6. Conclusions. The degree of bother of symptoms associated with hot flushes among midlife women may decrease after bariatric surgery. Effects of a dietary intervention and weight change on VMS in the Women s Health Initiative. Kroenke et al. Menopause 2012;19: The results support the use of weight loss and healthy dietary change as alternative approaches to hormone therapy for the relief of vasomotor symptoms Voettekst 32

33 Supplementen Extracted or synthesized soybean isoflavoneshave been found to reduce hot flush frequency and severity. However, a recent metaanalysis found that no there is no conclusive evidence that phytoestrogen supplements effectively reduce the frequency or severity of hot flushes and night sweats in perimenopausalor postmenopausal women. It has been suggested that 8-pregnylnaringenin (8-PN), a flavonoid extracted from hops, may improve vasomotor complaints. However, evidence is not conclusive Voettekst 33

34 SSRI 28 June 2013 FDA approves paroxetine to treat moderate to severe hot flushes. Paroxetine (Cytochrome P450 2D6 inhibitor should be avoided in tamoxifen users as it affects tamoxifen metabolism) Voettekst 34

35 Clonidine It has been shown modestly more effective than placebo in a metaanalysis of 10 trials. It does not inhibit cytochrome P Voettekst 35

36 Alternatieven A meta-analysis of 12 studies that evaluated the effects of acupuncture on hot flushes, menopausal symptoms, and QoLin women in natural menopause demonstrated that acupuncture improves menopausal symptoms, the frequency and severity of hot flushes and quality of life. Similarly, an earlier Cochrane review had demonstrated that although less effective than MHT, acupuncture has better results in decreasing menopausal vasomotor symptoms compared with placebo. Paced respiration has been also tried as an intervention for hot flushes, however its efficacy has not been demonstrated. Other alternative medicine technologies, such as chiropractic intervention or hypnosis have also been used in an effort to reduce menopausal symptoms; however, the evidence is limited A randomized control trial assessing the use of individualized oral homeopathic medicine has failed to show significant differences between the groups, though significant improvements were noticed in both groups, perhaps due to the effect of the consultation alone Voettekst 36

37 Hormoontherapie (HT) Wereldwijd consensus over hormoontherapie tijdens de overgang Climacteric 2013 J ClinEndocrinolMetab2015 NICE guideline Voettekst 37

38 Contra-indicaties HT Borstkanker in de voorgeschiedenis Drager BRCA 1/2 Angst voor veroudering Cardiovasculaire aandoeningen in voorgeschiedenis Ouder dan 60 jaar Voettekst 38

39 HT: toedieningsvormen Oraal Transdermaal Vaginaal Intra-uterien Voettekst 39

40 HT: voorschrijven Er moet een duidelijke indicatie zijn om HT voor te schrijven HT moet op maat worden voorgeschreven Voettekst 40

41 HT: dosering HT moet gekozen worden in een zo laag mogelijke dosering Voettekst 41

42 HT: leeftijd De veiligheid van HT hangt af van de leeftijd waarop deze gegeven wordt Het is te adviseren om HT rond of kort na de menopauze te starten Voettekst 42

43 HT: aanbevelingen Bij HT gebruik eerst na 3 maanden en daarna jaarlijks evaluatie om te bespreken of continuering van de medicatie gewenst is Volgens de geldende richtlijnen mammografie of cervixsmear te verrichten Voettekst 43

44 Prematuur Ovarieel Falen POF = menopauze onder het 40e jaar < 30e jaar 1:1000 < 40e jaar 1:100 Oorzaak in 70% onbekend Voettekst 44

45 POF: behandeling Behandelen met HT tot in ieder geval 50e jaar Zonder behandeling bestaat er een verhoogd risicoop osteoporose, hart-envaatziekten, dementie, cognitieve achteruitgang en Parkinsonisme. < 50 jr geen verhoogd risico op borstkanker Ovulatie kan optreden Controles? DEXA! Voettekst 45

46 HT: wanneer progesteron gebruiken Elke vrouw die oestrogenen gebruikt met een uterus in situ moet progestagenen gebruiken om endometrium hyperplasie of carcinoom te voorkomen Vaginaal toegediende oestrogenen bij urogenitale atrofie worden zo weinig systemisch geabsorbeerd dat het endometrium niet gestimuleerd wordt en progestagenen niet nodig zijn Voettekst 46

47 Voordelen HT mits gestart kort na menopauze Zeer effectief bij opvliegers Kan de kwaliteit van leven verbeteren Vermindering osteoporotische fracturen Voettekst 47

48 HT: nadelen Het risico op veneuze trombo-embolie is verhoogd met name in het eerste jaar van het gebruik HT Dit geldt niet voor de transdermale toedieningsvorm Dit geldt niet voor de intra-uteriene vorm Voettekst 48

49 HT: nadelen Het risico op mammacarcinoom neemt toe naarmate HT langer wordt gebruikt. Het extra aantal stijgt geleidelijk naar 4 per 1000 gebruiksters na 5 jaar gebruik Het is aannemelijk dat gecombineerde HT tot meer mammacarcinoom leidt dan oestrogeen monotherapie Voettekst 49

50 Hormoontherapie Femoston continu 0,5/2,5 Femoston continu 1/5 Femoston 1/10 (perimenopauzaal) Femoston 2/10 (perimenopauzaal) OAC (perimenopauzaal) Zumenon1 of 2 mg Voettekst 50

51 Hormoontherapie Estradiol pleisters 50 of 100 (bij uterus in situ; Mirenaspiraal* of progesteron per os) Systenpleisters 50 of 75 of 100 Synapause vaginaal ovules (0,5 mg) of crème Vagifem vaginaal ovules (10 of 25 microg) * Bij oestrogeengebruik dient de Mirenaspiraal iedere 3 jaar vervangen te worden Voettekst 51

52 Take home message Aandacht voor risicofactoren en leefstijl POF hormonaal suppleren Denk aan lokale oestrogenen Hormonen mag je best suppleren Voettekst 52