In het kader van het programma De Ideale FPA (ifpa) heeft de werkgroep Uitstroom in 2011 een advies uitgebracht over de Ideale uitstroom.

Transcriptie

1 Van : ifpa werkgroep Uitstroom Aan : FPA/FPK Directieberaad Datum : Betreft : Aangescherpt advies van de ifpa werkgroep Uitstroom 1. Inleiding In het kader van het programma De Ideale FPA (ifpa) heeft de werkgroep Uitstroom in 2011 een advies uitgebracht over de Ideale uitstroom. Dit advies is besproken in het FPA/FPK Directieberaad. Vervolgens is de werkgroep gevraagd om (1) een standpunt in te nemen over de manier waarop fpa s de uitstroom moeten vormgeven (hoe geven de fpa s de rol van veilig oversteken vorm?) en (2) de volgende punten mee te nemen in het vervolgtraject: - Geef aan wat een fpa in het kader van de uitstroom in ieder geval/ minimaal moet doen. Geef dus een inhoudelijk advies over de ideale uitstroom. - Kijk wat de mogelijkheden zijn een gestandaardiseerde logistiek neer te zetten, bijvoorbeeld met behulp van het EPD, een workflow-systeem of zorgpaden. De resultaten van de werkgroep kunnen dan steviger worden ingezet als hulpmiddel. - Beschrijf de rol van de eigen poli s uitgebreider/ steviger in het stuk. - Geef aan hoe de FPA s omgaan met de ketenpartners. - De rol van het OM en de veiligheidshuizen kan wat verder worden uitgewerkt. - In de tekst kan worden toegevoegd waar de uitstroom precies heen gaat (ambulant, beschermd wonen, naar huis, KIB, reguliere GGZ, andere FPA, veiligheidshuizen). - Kijk of er oplossingen zijn er voor de genoemde knelpunten. Hier onder is het aangescherpte advies van de werkgroep Uitstroom opgenomen, waarin is tegemoetgekomen aan de opmerkingen van het FPA/FPK Directieberaad. De werkgroep Uitstroom bestaat uit Louise Hesseling (GGZ Noord-Midden Limburg), Johan Bertels (FPA Palier), Hans Kolkman (GGNet/ De Boog), Harry Veldhuizen (Trajectum) en Douwina Zwart (GGZ Friesland) en wordt ondersteund door Gijs Bakkum en Denise van Eeden van het EFP. 1

2 2. De ideale uitstroom Voor uitstroom uit een FPA wordt de volgende definitie gehanteerd: uitstroom naar vervolgzorg met een lager beveiligingsniveau en of naar extramurale zorg 1. In het kader van ideale uitstroom wordt uitstroom naar een hoger beveiligingsniveau of (terug) naar detentie buiten beschouwing gelaten. De behandeling binnen de FPA kan gezien worden als stukje in de gehele behandelketen, waarbij het beveiligingsniveau steeds verder afloopt. Het werken aan de uitstroom begint al bij aanmelding voor de behandeling in de FPA. Een goede zorglogistiek moet er voor zorgen dat patiënten niet tussen wal en schip komen, maar ook tijdig doorstromen vanuit een FPA. Per fase van de behandeling van de patiënt binnen de FPA is benoemd welke activiteiten idealiter worden uitgevoerd om te komen tot een goede uitstroom. Tijdens de behandeling op de FPA werkt de hoofdbehandelaar 2 de behandeling van de patiënt uit in een behandelplan. Degene die de coördinatie van in-, door- en uitstroom (hierna coördinator genoemd) doet, werkt conform dit behandelplan. Tijdens de behandelplanbesprekingen houdt de coördinator de hoofdbehandelaar op de hoogte van de vorderingen. Er vindt onderling afstemming plaats. Idealiter wordt opname beschouwd als een tijdelijke onderbreking van een ambulant behandeltraject en is de gewenste uitstroom tijdens de behandeling richtinggevend punt van aandacht. Randvoorwaarden Bij de ideale uitstroom gelden de volgende randvoorwaarden: - Een patiënt wordt aangemeld/ opgenomen met een looptijd van het strafrechtelijk kader waarbinnen tijd is om tijdens de behandeling toe te werken naar gewenste uitstroom/ vervolgzorg. - Er is een heldere taak/verantwoordelijkheidsverdeling binnen de FPA in het kader van in-/uit en doorstroom. - Het is helder welke rol de reclassering heeft bij de voorbereiding/ afstemming voor uitstroom en vervolgtraject na opname FPA. - Er is een goede aansluiting tussen FPA en forensische ambulante zorg. - Er zijn convenanten/ samenwerkingsafspraken met relevante vervolginstellingen afgesloten. - De aanmeldprocedures, benodigde indicaties voor plaatsing en van toepassing zijnde vergoedingen / eigen bijdragen zijn bekend. - De uitstroomplek en datum zijn tijdig bekend zodat er gelegenheid is voor zorgvuldige overgang en overdracht. - Er is financiering voor nazorgactiviteiten en het waarmaken van de terugnamegarantie afspraken. 1 Uitstroommogelijkheden zijn: klinische setting binnen reguliere GGZ of reguliere VG instelling, een BW, zelfstandig wonen 2 Deze functionaris heeft niet overal dezelfde functienaam. Veel voorkomende functienamen zijn hoofdbehandelaar, coördinerend behandelaar en behandelcoördinator. 2

3 De ideale uitstroom uit een FPA ziet er als volgt uit 3 : 1. Voorafgaand aan opname, bij de aanmelding, is: a) Het dossier van de patiënt aanwezig, waarin zijn/haar geschiedenis is opgenomen. Dit wordt verkregen via het NIFP of via de ontslagbrief vanuit de instelling waar een patiënt eerder verbleef. b) Bekend wie de contactpersonen zijn bij reclassering, MMD, trajectbegeleider ISD of andere relevante partijen die bij toezicht- / nazorgtraject patiënt betrokken zijn. c) De sociale omgeving in kaart gebracht (voor zover mogelijk en indien dit geen contraindicatie is) en zijn naastbetrokkenen uitgenodigd voor opnamegesprek. d) Er persoonlijk contact met vorige behandelaars of instellingen. 2. Bij opname dan wel beginfase behandeling wordt: a) De wens van de patiënt geïnventariseerd over hoe hij zijn traject ziet, wat hij na opnameperiode als vervolgstap ziet (bijvoorbeeld terug naar regio herkomst of juist niet, zelfstandig wonen of beschermd wonen etc.). b) Het doel van de opname geformuleerd, evenals hoe en wanneer de patiënt uitstroomt (en wat er dan moet zijn gerealiseerd). c) In kaart gebracht welke (naast)betrokkenen een (welke) rol willen spelen in het kader van nazorg en worden hierover afspraken gemaakt. d) Bepaald wie betrokken zijn bij de patiënt en worden afspraken gemaakt over de verdeling van taken. 3. Tijdens de behandeling wordt/ worden: a) Op basis van de inventarisatie die bij opname is uitgevoerd over de wensen van de patiënt na opname en de uitstroom die dan moet zijn gerealiseerd, aandacht besteed aan: welke scenario s zijn dan concreet denkbaar en wat zijn reëel haalbare tussenstappen. b) Contact gelegd en onderhouden met potentiële vervolgplek en na definitieve keuze voor vervolgvoorziening: tijdige aanmelding en contact onderhouden (bijvoorbeeld door uitnodigen voor een casusoverleg/behandelplanbespreking). c) Contact gelegd en onderhouden met (andere) relevante externe partijen. d) Contact onderhouden met (naast)betrokken die een rol zullen spelen in het kader van nazorg. e) Maatschappelijke randvoorwaarden ten behoeve van succesvolle uitstroom gecreëerd. 4. Tijdens eindfase behandeling op FPA wordt/ worden: a) Hulpverlener van de vervolginstelling betrokken in verband met vervolgtraject. b) Reclassering of toezichthouders betrokken in verband met vervolgtraject. c) Naastbetrokkenen in het kader van hun rol bij uitstroom / nazorg gericht betrokken. d) Specifieke aandacht besteed aan terugvalpreventie. e) Geregeld dat de behandelverantwoordelijkheid wordt overdragen op de uitstroomdatum (valt vaak samen met de expiratiedatum van de maatregel). Eventueel kan daarbij een onderaannemerschap afgesproken worden. f) Dagbesteding/werk georganiseerd en op de hoogte gesteld van uitstroomdatum. 5. Bij uitstroom wordt/ worden: a) Zorg besteed aan zorgvuldige overdracht in het kader van continuïteit van zorg en recidivepreventie door de hulpverleners van de FPA. 3 In bijlage 1 is het stappenplan op onderdelen nader toegelicht. 3

4 b) Concrete afspraken (hoe/wat/wanneer/hoe lang geldig) gemaakt over consultatie, coaching, terugkeergarantie of behandelinhoudelijk contact. Zo mogelijk en nodig kan er nog een tijd ambulante behandeling worden aangeboden in het kader van risicomanagement (vanuit FPA dan wel vanuit for (F)ACT. 4

5 Schema ideale uitstroom: Voorafgaand aan opname, bij Bij opname dan wel beginfase aanmelding is: behandeling wordt: a) het dossier aanwezig. a) de wens van de patiënt geïnventariseerd over het traject en de vervolgstappen. b) bekend wie de contactpersonen zijn bij reclassering, MMD, ISD of andere relevante partijen. c) de sociale omgeving in kaart gebracht. d) er persoonlijk contact met de vorige behandelaars of instellingen. b) het doel van de opname geformuleerd, evenals hoe en wanneer de patiënt uitstroomt. c) indien mogelijk in kaart gebracht welke (naast)betrokkenen een rol willen spelen in het kader van nazorg en worden hierover afspraken gemaakt. d) Bepaald wie betrokken zijn bij de patiënt en afspraken maken over de verdeling van taken. Tijdens de behandeling wordt/ worden: a) aandacht besteed aan de concreet denkbare scenario s en de reëel haalbare tussenstappen. b) contact gelegd en onderhouden met potentiële vervolgplek en (na definitieve keuze voor vervolgvoorziening) tijdig aangemeld. c) Contact gelegd en onderhouden met (andere) relevante externe partijen. d) indien mogelijk contact onderhouden met (naast)betrokken die een rol zullen spelen in het kader van nazorg. e) Maatschappelijke randvoorwaarden ten behoeve van succesvolle uitstroom gecreëerd. Tijdens de eindfase van de behandeling wordt/ worden: a) de hulpverlener van de vervolginstelling betrokken. b) de reclassering/ de toezichthouder betrokken. c) indien mogelijk de naast betrokkenen betrokken. d) specifieke aandacht besteed aan terugvalpreventie. e) geregeld dat de behandelverantwoordelijkheid wordt overgedragen op de uitstroomdatum. f) dagbesteding/ werk georganiseerd en op de hoogte gesteld van de uitstroomdatum. Bij uitstroom wordt: a) zorg besteed aan een zorgvuldige overdracht. b) concreet afgesproken hoe wordt omgegaan met consultatie, coaching, terugkeergarantie en behandelinhoudelijk contact. 5

6 3. Knelpunten bij de uitstroom De werkgroep Uitstroom heeft met betrekking tot de uitstroom de volgende knelpunten gesignaleerd: Knelpunten rond de afhankelijkheid van de vervolginstelling: - Uitplaatsing naar vervolgplekken: Het is vaak moeilijk patiënten goed uit te plaatsen, omdat vervolginstanties terughoudend zijn patiënten met een strafrechtelijke titel over te nemen. Stigmatisering speelt hier een rol. Hier geldt dat investeren in nauwe samenwerking met alle ketenpartners essentieel is. Deze samenwerking moet zijn gebaseerd op wederzijds vertrouwen en respect en op de persoonlijke relaties met de direct betrokkenen. - Gebrek aan plaatsen (in de omgeving): niet alle RIBW s hebben afspraken met justitie en dus ook niet altijd forensische bedden. Om een patiënt toch bij die RIBW te kunnen plaatsen moet er eerst een CIZ indicatie zijn en moet de forensische titel geëxpireerd zijn. - Aanmeldprocedure vervolgplekken: De aanmeldprocedure bij de vervolginstanties en de benodigde indicaties voor het verblijf in de vervolgplek zijn soms niet helemaal duidelijk. Het komt regelmatig voor dat niet duidelijk is wie met welke titel of indicatie naar welk bed of ambulante hulpverlening kan en wat de eigen bijdrage of het eigen risico is dat verbonden is aan die plek. - Forensische kennis bij vervolgplekken: De vervolgplekken weten wel wat het delict is waarvoor de patiënt vastzit, maar zijn dikwijls handelingsverlegen in het omgaan met signalen die duiden op risico terugval. Mogelijke oplossingen: - Koudwatervrees wegnemen: Het is belangrijk de koudwatervrees bij de vervolgplek weg te nemen. Het delict is vaak een drempel waardoor de vervolgplek een patiënt niet wil ontvangen. Te denken valt aan: o het aanleveren van voldoende informatie, o het bieden van terugnamegaranties, o het vragen aan de vervolgplek wat zij nodig hebben, o goed bereikbaar zijn voor vragen, o langsgaan bij de vervolgplek, o de patiënt voorstellen aan de medewerkers van de afdeling waar de patiënt naar toe gaat. - Voor het wegnemen van koudwatervrees bij zowel de vervolgplek als bij de patiënt, maken verschillende FPA s gebruik van een forensisch trainingshuis. Hier kan vanuit de stepped care gedachte tussen de behandeling in een FPA en de behandeling/begeleiding in een RIBW of een ambulante vervolgplek eerst worden geoefend met wonen en vrijheden hanteren, terwijl de behandeling doorloopt. Dit draagt bij aan een goede doorstroom vanuit een FPA. - Afsluiten convenanten of aangaan samenwerkingsverbanden met vervolgplekken. Het afsluiten van dergelijke convenanten of samenwerkingsovereenkomsten is alleen zinvol als de uitplaatsing geen incidenteel karakter heeft en er naar verwachting regelmatig met de desbetreffende zorginstelling zal worden samengewerkt. - Borgen van hetgeen in de uitstroomfase is afgesproken met de vervolgplek. Het kan hierbij gaan om afspraken over: o Terugplaatsing (en indien nodig terugplaatsing verzorgen). o Betrokken blijven bij de patiënt (door vanuit de polikliniek/ for (F)ACT begeleiding of behandeling te bieden ). o Het faciliteren van risicomanagement en het terugvalpreventie en/of signaleringsplan. - Het is belangrijk de verwachtingen te managen. Zo moeten er heldere afspraken worden gemaakt over wat men aan nazorg kan verwachten, voor hoe lang et cetera. 6

7 Knelpunten rond de veiligheidssituatie - Onduidelijkheid m.b.t. rol en bevoegdheden Veiligheidshuizen: Veiligheidshuizen (reclassering, justitie, zorgaanbieders en gemeente samen) kennen sommige patiënten, met name degenen die huiselijk geweld hebben gepleegd of overlast hebben veroorzaakt, en willen weten hoe de behandeling verloopt en wanneer ze uitstromen en terug komen in de gemeente in verband met eventuele overlast. Zij willen dan dingen regelen terwijl het niet nodig is. Het is niet geheel duidelijk wat hun rol is bij de uitstroom en er is onvoldoende overleg. Tevens is het niet duidelijk of de FPA s de gevraagde informatie wel mogen geven in verband met het beroepsgeheim. Nota bene: het ervaren van dit knelpunt verschilt per regio/ fpa. - Onduidelijkheid over rol reclassering: De maatregel van de patiënt bepaalt of de reclassering betrokken is. Soms is er verwarring over waar welke verantwoordelijkheid ligt. Mogelijke oplossingen: Elke FPA maakt een schets van de veiligheidssituatie in de regio. In deze schets worden de rol en taken van de partners in kaart gebracht. Eventueel kan er een overleg worden gepland om concrete afspraken te maken met deze partners. Mogelijk kan verbetering van de samenwerking meegenomen worden in de lokale vertaling van het nieuwe convenant GGZ Nederland en politie. In het kader van succesvolle uitstroom moeten er heldere afspraken gemaakt worden met lokale instanties als gemeenten, Veiligheidshuizen, politie en de reclassering, daarbij moet het beroepsgeheim dat de FPA heeft in acht worden genomen. Indien dit door de FPA wordt gewenst moet de gemeente ondersteuning bieden bij het vinden van huisvesting en andere zaken die komen kijken bij het vestigen in een gemeente. Overige knelpunten - Terugplaatsingsafspraken: het is moeilijk dergelijke afspraken te maken i.v.m. de financiering van de bedden. Als de strafrechtelijk titel is afgelopen, kan een patiënt niet zomaar terug naar de FPA. Idealiter zou er vraag gestuurd moeten worden gewerkt. In dat geval gaat het niet om de titel die een patiënt heeft, maar om de zorg die een patiënt nodig heeft. Mogelijke oplossing: Verschillende FPA s lossen dit probleem op door een aantal plekken te maken op de FPA die niet voor patiënten met een strafrechtelijke titel zijn. Hierdoor hoeven patiënten waarvan de strafrechtelijke titel afloopt niet direct van hun plek af en is het gemakkelijker om terugplaatsingsafspraken te maken. Nota bene: hierin is het rapport van de delict en stoornis van Raad van Volksgezondheid en Zorg ook van belang, over de implementatie Wet forensische zorg en Wet verplichte GGZ, ook na strafrechtelijke kader. - Pas in laat stadium zicht op uitstroom: Er is vaak pas gaandeweg de behandeling zicht op de uitstroom en niet al op het moment dat een patiënt instroomt. Dat maakt het moeilijk om tijdig de uitstroom concreet te regelen/ erop te anticiperen. Mogelijke oplossing: stappenplan uit het advies volgen. Daarmee voorkom je dit probleem zo goed mogelijk. - Nazorg: De betrokkenheid vanuit de FPA of forensische (F)ACT wordt niet altijd door de vervolgplek geaccepteerd. Mogelijke oplossing: uitnodigen voor behandelplanbespreking (zie ook stap 4a uit het stappenplan). Ook het hebben van goede betrekkingen en relaties in het netwerk en met de ketenpartners kan helpen. - Indicatiestelling: Het in werking laten treden van de juiste indicaties voor verblijf kan niet eerder dan de dag van vertrek, anders heb je dubbele indicaties die elkaar overrulen. Dat kan financiële gevolgen hebben en zorgt soms voor problemen, bijvoorbeeld wanneer er nog geen plaats is bij 7

8 de vervolginstelling. Hierover moet worden afgestemd met het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en psychologie (NIFP) of het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) en het zorgkantoor. Mogelijke oplossing: Er moet goed contact zijn tussen het (regionale) zorgkantoor en het cliëntservicebureau van de FPA. Daarnaast wordt aangeraden in de gevallen waar dat mogelijk is, vooruitlopend op het aflopen van de titel of uitstroom uit de FPA, alvast een vervolgindicatie aan te vragen. 8

9 4. Advies voor het vervolgtraject De werkgroep adviseert het FPA/FPK Directieberaad om: 1. Akkoord te gaan met de aangescherpte resultaten van de werkgroep. 2. De resultaten van de werkgroep te verspreiden onder de directies van de FPA s/ FPK s en alle in/uitstroomcoördinatoren. 3. de FPA s/ FPK s te vragen het advies te implementeren in de eigen organisatie, binnen het zorglogistiek proces. Dit kan bijvoorbeeld door de stappen in het kader van de uitstroom op te nemen in het behandelplan. 9

10 Bijlage 1: Toelichting bij stappenplan Ad 1a) Het dossier bestaat uit: - NIFP-rapportage - Rapportage pro justitia - Ontslagbrief - Rapportages van vorige behandelinstelling - Milieurapportage Bij het opvragen van informatie is het belangrijk om te kijken of er toestemming van de patiënt nodig is in verband met de privacy-wetgeving en het medisch geheim. NIFP-rapportage en Rapportage pro justitia. Deze rapportages bevatten onder andere informatie over: medische en somatische gegevens, levensloop, sociale netwerk, wordingsgeschiedenis, opleiding, arbeid, milieu, school, delicthistorie, psychiatrische geschiedenis, justitiële voorgeschiedenis, beveiligingsniveau, recidiverisico, beschermende en risicofactoren en motivatie. Ad 1b) Betrekken reclassering Bij patiënten die een ISD-maatregel opgelegd hebben gekregen is de reclassering toezichthouder op de voorwaarden. Dat betekent dat de reclassering kijkt of de patiënt zich houdt aan de voorwaarden die gelden n.a.v. de ISD-maatregel. De fpa waarschuwt de reclassering als de patiënt zijn voorwaarden heeft overtreden. De reclassering is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de behandeling. Bij patiënten die vanuit een penitentiaire inrichting geplaatst worden is er afstemming met de Medewerker Maatschappelijke Dienstverlening (GW, DJI) en de trajectbegeleiders ISD. De MMD er en de trajectbegeleiders ISD moeten o.a. het ontslagbewijs van de detentie, de detentieverklaring, het legitimatiebewijs, de inventarisatie van de schulden en de aanmelding bij de gemeente regelen. De MMD er is om de gedetineerde bij binnenkomst te screenen op vijf gebieden: identiteitspapieren, inkomen, schulden, huisvesting en zorg. Daarnaast moet de MMD er de status van de gedetineerde op deze onderdelen bij ontslag uit de inrichting tijdig en zorgvuldig overdragen aan de gemeente. Hierbij is ook aandacht voor het vervolgtraject na detentie en een eventuele doorverwijzing naar andere ketenpartners zoals de reclassering. Ad 2a) Intakegesprek voeren om alle gewenste informatie te verkrijgen en om kennis te maken De activiteit vindt plaats voordat een patiënt wordt opgenomen. Bij patiënten die via het NIFP instromen wordt de volgende procedure gevolgd: (a) Het NIFP doet de indicatiestelling, (b) vóór de komst van de patiënt vindt indien nodig een intakegesprek plaats. In deze stap wordt een oriëntatie uitgevoerd met de patiënt over scenario s m.b.t. de toekomst: - Onder deze activiteit vallen ook het coördineren van de aanmeldprocedure bij vervolginstanties en het regelen van de juiste indicaties voor verblijf, behandeling of dagbesteding. - Deze activiteit laat de patiënt zien wat er mogelijk is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van motiverende gespreksvoering. - De uitkomsten van de oriëntatie zijn input voor de behandeling en het vervolgtraject. 10

11 Ad 2b) Inschatting maken hoe en wanneer de patiënt teruggaat naar maatschappij en waar de patiënt heen gaat. Het is in deze fase vaak niet duidelijk naar welke vervolgplek de patiënt gaat. Het kan daarom ook gaan om de verwachte vervolgplek. In ieder geval moet in deze stap duidelijk worden hoe het verwachte uitstroomtraject er uit ziet. Ad 2c) In kaart gebracht welke (naast)betrokkenen een (welke) rol willen spelen in het kader van nazorg en worden hierover afspraken gemaakt. - Het is niet altijd mogelijk om bij de opname of beginfase van de behandeling betrokkenen al te vragen naar wat men wil betekenen in het kader van de nazorg. Het hangt erg af van wat men met elkaar heeft meegemaakt en hoe de actuele betrokkenheid is. Regelmatig wordt tijdens behandeling ook aan het herstel van de betrokkenheid van naasten gewerkt en gaat dat vooraf aan een gesprek over of men iets kan betekenen na opname. Dit geldt ook voor de stappen 3d en 4c. Ad 2d) Hierbij kunnen de volgende disciplines betrokken zijn (let op: ook hier worden verschillende functiebenamingen gehanteerd):. - Maatschappelijk werker - Maatschappelijk Juridische dienstverlener (financiën) - Plaatsingscoördinator - Psychiater / arts - Behandelcoördinator - Verpleegkundige - Psycholoog Ad 3a) Gewenste uitstroom tijdens de behandeling tot punt van aandacht maken en als richtinggevend beschouwen: In de behandeling is er zowel aandacht voor de korte als de lange termijn doelen. De lange termijn doelen richten zich op het toekomstscenario en korte termijn doelen op de stappen daarnaar toe. Ad 3b) Coördinator in-, door- en uitstroom contact laten opnemen met vervolgplek. - De coördinator en medewerker van de vervolgplek maken heldere afspraken over de wijze waarop ze elkaar op de hoogte houden en betrekken bij de behandeling en over de nazorg. - Vervolgplek betrekken bij behandeling en overleg omtrent mogelijkheden/ hun ideeën omtrent de vervolgzorg: wat heeft de patiënt nodig (welke specifieke aandachtspunten zijn er) en wat kan de vervolginstelling bieden aan bejegening en behandeling. Sluit dat aan bij de benodigdheden van de patiënt. Ad 3c) Externe partijen betrekken voor afstemming - Je kunt hierbij denken aan de fpc, de reclassering en in bepaalde situaties de gevangenis ( art.43.3). - Het is belangrijk goede afspraken te maken over de verdeling van de taken (wie doet wat en wanneer?) en over het te verwachten traject en einddoel. - Bij tbs-patiënten die met transmuraal verlof in de fpa komen blijft de fpc eindverantwoordelijk. De fpc bepaalt dan ook de vrijheden en dergelijke. De afspraken hierover kunnen worden opgenomen in het contract dat met de fpc wordt afgesloten (onderaannemerschap). Ad 3d) Indien mogelijk naast betrokkenen betrekken bij behandeling - De naast betrokkenen kunnen een bijdrage leveren aan de motivatie voor de behandeling van de patiënt en kunnen worden betrokken bij systeemgesprekken tijdens de behandeling. - De fpa kan de naast betrokkenen educatie over de stoornis en/of het delict van de patiënt geven. 11

12 - Het streven is er op gericht om in deze fase het netwerk van de patiënt te verstevigen. Ad 3e) Maatschappelijke randvoorwaarden Er moet aandacht zijn voor de randvoorwaarden op het gebied van huisvesting, financiën, schulden, dagbesteding / werk, uitkering, zorgverzekering, inschrijving gemeente, sociaal netwerk reactiveren, rekening openen. Ad 4a) Hulpverleners vervolginstelling betrekken - Het is belangrijk dat de nieuwe behandelaar en of setting bekend is en dat er kennis wordt gemaakt met medewerkers van de vervolgplek. - Het is aan te bevelen te zorgen voor een warme overdracht. Bij een warme overdracht vindt bij de uitstroom en in het nazorgtraject persoonlijk contact plaats tussen de professionals en heeft bij voorkeur ook de patiënt contact met de medewerkers van de vervolgplek. - Veel instellingen die een FPA hebben, hebben ook een ambulant forensisch team of een forensisch psychiatrische polikliniek. Hier wordt behandeling en begeleiding geboden vanuit de polikliniek of in de thuissituatie. Als de ambulante behandeling/begeleiding daar wordt voortgezet na de behandeling op een FPA, moeten de hulpverleners van het ambulante team al voor het ontslag van de patiënt betrokken worden. Ad 4b) Betrekken reclassering en/of (F)ACT team/ forensische polikliniek. - Idealiter is de reclassering al eerder betrokken maar het contact wordt nu intensiever. De reclassering krijgt een begeleidende rol bij onder andere het zoeken naar werk en het vinden van een woonplek. Ad 4c) Indien mogelijk naast betrokkenen betrekken bij uitstroom en afspraken maken over rol bij nazorg. - De fpa maakt afspraken met de naast betrokkenen over hun rol bij de uitstroom en de nazorg. - De sociale omgeving kan een beschermende factor vormen door onder andere een signaleringsfunctie te vervullen. Ad 5a) Zorgen voor zorgvuldige overdracht in het kader van continuïteit van zorg en recidivepreventie. Een zorgvuldige overdracht bestaat uit: - Het opmaken van het dossier, de verpleegkundige overdracht en een ontslagbrief. In de ontslagbrief wordt aandacht besteedt aan: huisvesting, financiële situatie, zorgverzekering, WAen inboedelverzekering, dagbesteding/ werk, inschrijving huisarts/tandarts. - Het overdragen van het signaleringsplan en/of terugvalpreventieplan. - Het overdragen van concrete zaken, zoals contacten politie, stand van zaken zorgverzekering en de juiste adresgegevens. 12