Draaiboek De behandeling van overgewicht bij kinderen

Transcriptie

1 Verantwoording Draaiboek De behandeling van overgewicht bij kinderen Nummer afstudeerproject: Onder embargo Rachel Vijlbrief (190064) Poolsterstraat AX Hilversum Tel / rachelvijlbrief@hotmail.com Rachel.Vijlbrief@hva.nl Marleen van den Berg (196013) Wolput CH Vlijmen Tel / marleenvd_berg@hotmail.com Marleen.van.den.Berg@hva.nl

2 Inhoudsopgave Inleiding Probleemanalyse Inleiding Probleemstelling Gevolgen van overgewicht Analyse van de knelpunten op basis van het ASE-model Analyse van de knelpunten Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar vooral de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en - drank en limonade is hoog De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken De makkelijke verkrijgbaarheid van ongezonde producten Interventiedoelen Algemeen doel Doelen per knelpunt Conclusie Onderbouwing inhoud draaiboek Inhoud Indeling van de leeftijdscategorieën Het gebruik van de BMI (Body Mass Index) bij kinderen De cognitieve ontwikkeling bij kinderen van 4 t/m 16 jaar De indeling van les- en informatiemateriaal Richtlijnen diëtist + behandelrichtlijnen Literatuur...38 Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 2

3 Inleiding Overgewicht is een wereldwijd probleem, en meer dan één miljard volwassenen hebben overgewicht. 1,2 Ook bij kinderen is overgewicht in de laatste decennia sterk toegenomen. De International Obesity Task Force (IOTF) schat dat wereldwijd ongeveer tien procent van de kinderen tussen 5 en 17 jaar overgewicht heeft waarvan 2 tot 3 procent ernstig overgewicht. Dit kwam in het jaar 2000 neer op 155 miljoen kinderen met overgewicht van wie 30 tot 45 miljoen ernstig overgewicht hadden. Daarnaast kampte in 2002 al 24 procent van de kinderen in de EU met overgewicht. Dit komt neer op zo n 14 miljoen kinderen en daar komen er jaarlijks nog bij. 3 De prevalentie van overgewicht en obesitas heeft dus over de hele wereld epidemische vormen aangenomen. Ook in ons land groeit het aantal mensen met overgewicht snel. 1 De Gezondheidsraad geeft aan dat gemiddeld 40% van de Nederlandse volwassenen een te hoog gewicht heeft. 10% van de Nederlandse bevolking is obees, wat duidt op ernstig overgewicht. Morbide overgewicht komt volgens een schatting bij 1-1,5% van de volwassenen in ons land voor. 1 Uit een onderzoek, uitgevoerd door de GGD bij ruim kinderen in , is gebleken dat bij jongens van 4 tot en met 15 jaar de prevalentie van overgewicht gemiddeld 13,5% en bij meisjes 16,7% is. Obesitas komt bij gemiddeld 2,9% van de jongens en bij 3,3% van de meisjes voor. Overgewicht komt bij meisjes tot 12 jaar meer voor dan bij jongens. Wanneer de kinderen ouder worden neemt dit verschil af. Rond de leeftijd van 7 à 8 jaar is er een piek te zien. Dit houdt in dat rond de leeftijd van 7à 8 jaar overgewicht en obesitas het meeste voorkomen. 5 De belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van overgewicht zijn verhoogde consumptie van voedsel met een hoge energie dichtheid, de inname van verzadigde vetten en suikers en verminderde fysieke activiteit. 2,6 Het blijkt dat slechts 20% van de kinderen voldoet aan de NNGB (Nederlandse Norm Gezond Bewegen). 7 Daarnaast nemen de portiegroottes en de makkelijke verkrijgbaarheid van producten met een hoge energiedichtheid zoal zoute snacks, frisdranken, desserts en frites of hamburgers toe. 8 Bepaalde ziekten, erfelijke aanleg en medicijngebruik kunnen ook invloed hebben op het gewicht. Maar bij slechts minder dan 5% van de kinderen wordt overgewicht veroorzaakt door een ziekte, medicijngebruik of gendefect. 6 Toename van gewicht ontstaat dus wanneer de energie-inneming (via de voeding) hoger is dan het energieverbruik (door lichamelijke activiteit), of wanneer het energieverbruik lager is dan de energie-inneming. 9 Een kind met overgewicht kan op lange termijn obesitas ontwikkelen. Kinderobesitas blijft in minstens 30% van de gevallen bestaan op volwassen leeftijd. Daarbij is het risico nog eens hoger als het kind ouders met obesitas heeft. 11 De gevolgen van overgewicht zijn groot. Naast bijvoorbeeld pijn in de knieën, benen en rug kunnen ook allerlei metabole verstoringen ontstaan. Overgewicht is een risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes type-2 en het ontstaan van hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld een verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterolgehalte. Daarnaast is 5% van kankergevallen toe te schrijven aan overgewicht en obesitas en kunnen er klachten vanuit het immuunsysteem optreden zoals bronchitis en infecties aan de luchtwegen. 4,6,10,11,12 Naast de gezondheidseffecten levert overgewicht ook een hoop psychosociale problemen op. Overgewicht op jonge leeftijd beïnvloedt de emotionele, sociale ontwikkeling en het zelfbeeld van een kind. Behalve de gezondheidsrisico s zijn bij kinderen vooral de psychosociale gevolgen van overgewicht ingrijpend. 6,11,12,13 Het probleem overgewicht en obesitas kost de Nederlandse staat jaarlijks 3-5 procent van het gezondheidszorgbudget, wat neerkomt op een half tot één miljard euro per jaar voor de directe kosten. Hier zijn de indirecte kosten, die bijvoorbeeld ontstaan door ziekteverzuim, nog niet eens meegerekend. 6,14,15 Overgewicht is dus een probleem dat op steeds jongere leeftijd ontstaat. Naast allerlei andere hulpverleners is het de taak van een diëtist om zoveel mogelijk te voorkomen dat kinderen overgewicht ontwikkelen of nog dikker worden dan ze al zijn. Voorlichting en educatie zijn belangrijk, maar hierbij is het des te meer van belang dat de voorlichting en educatie ook aansluiten op het Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 3

4 niveau van een kind. Hierdoor is het onmogelijk om één algemeen behandelplan voor overgewicht bij kinderen op te stellen. Voedingsadviesbureau De Winter in Hoofddorp, is een voedingsadviesbureau waar diëtisten veel te maken krijgen met kinderen met overgewicht. Er is echter nog geen eenduidig en goed behandelplan dat precies is afgestemd op het niveau van de kinderen. Daarom hebben wij in opdracht van Voedingsadviesbureau De Winter een draaiboek ontwikkeld voor de (individuele) behandeling van overgewicht bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar. Het doel is om een praktisch draaiboek te ontwikkelen waarin op een systematische manier een handleiding wordt gegeven voor de diëtisten, met daarin concrete, maar vooral duidelijke richtlijnen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op zes probleemgeanalyseerde knelpunten in de voeding van de kinderen. Ook bevat het draaiboek educatief les- en informatiemateriaal voor zowel de kinderen als hun ouders/verzorgers. Bij het ontwikkelen van het draaiboek hebben we ons de volgende vraag gesteld, dit is tevens de probleemstelling: Welke inhoud (zowel behandelingsrichtlijnen voor de diëtist, als les- en informatiemateriaal) bevat een draaiboek voor de behandeling van kinderen met overgewicht in verschillende leeftijdscategorieën (4-16 jaar), om tot een praktische en interactieve (zowel voor het kind als de ouders/verzorgers) aanpak bij de behandeling van dit probleem te komen? In de volgende hoofdstukken volgt de onderbouwing van onze keuze wat betreft de vorm en de inhoud van het draaiboek. Zowel de behandelingsrichtlijnen voor de diëtist, als de inhoud en vorm van het les- en informatiemateriaal voor de kinderen en/of hun ouders/verzorgers zal hierin aan bod komen. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 4

5 1. Probleemanalyse 1.1 Inleiding Voedingsadviesbureau De Winter heeft ons de opdracht gegeven een draaiboek te maken voor de behandeling van kinderen met overgewicht. Het draaiboek moet zowel richtlijnen voor de diëtist bevatten, als les- en informatiemateriaal voor de kinderen en eventueel hun ouders. De reden voor deze opdracht is dat de diëtisten bij Voedingsadviesbureau De Winter nog geen eenduidig beleid hebben wat betreft de behandeling van kinderen met overgewicht. Ze komen verschillende knelpunten tegen in de voeding van kinderen. Het voedingsadviesbureau heeft al veel voorlichtingmateriaal, maar hier zit geen structuur in en er is geen samenhangende behandelingsstrategie. Naar aanleiding hiervan is het aan ons is de taak om allereerst een probleemanalyse te maken van de verschillende knelpunten in de leefstijl van kinderen. Daarna zullen we behandelingsrichtlijnen en les- en informatiemateriaal kunnen opstellen en ontwikkelen. 1.2 Probleemstelling Welke inhoud (zowel een handleiding voor de diëtist, als les- en informatiemateriaal) bevat een draaiboek voor de behandeling van kinderen met overgewicht in de leeftijd van 4 tot en met 16 jaar, om tot een praktische en interactieve (zowel voor het kind als de ouders/verzorgers) aanpak te komen bij de behandeling van het probleem? Wat is het probleem? Het probleem van de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter is dat ze geen eenduidige aanpak hebben voor de behandeling van kinderen met overgewicht in de leeftijd van 4 tot en met 16 jaar. Het gezondheidsprobleem waarop de inhoud van het draaiboek gericht wordt is overgewicht bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar Hoe is dit probleem ontstaan? Er komen steeds meer kinderen voor de behandeling van overgewicht bij Voedingsadviesbureau De Winter. Door deze toename is het van belang dat er een eenduidig beleid komt om de behandeling zo effectief mogelijk te maken. Daarnaast is het van belang dat de diëtisten efficiënt met hun tijd om kunnen gaan. Voordat bepaald kan worden wat een effectieve behandelmethode is voor kinderen met overgewicht, is het van belang om te weten welke leefstijlproblemen over het algemeen veel voorkomen. Op basis van besprekingen met de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter hebben we een aantal knelpunten in de voeding van de kinderen met overgewicht kunnen constateren. 1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) 2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag 3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en -drank en limonade is hoog. 4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is. 5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 5

6 1.2.3 Hoe ontstaan deze knelpunten? Het komt volgens de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter vaak voor dat de ouders van het kind vaak zelf niet het goede voorbeeld geven. Uit de literatuur blijkt dat voor kinderen op heel jonge leeftijd vooral de ouders bepalend zijn voor het eetgedrag, maar dat naarmate kinderen ouder worden de invloed van leeftijdgenoten en omgevingsfactoren toeneemt. 16 Een andere oorzaak is dat zowel het kind als de ouders vaak maar weinig kennis hebben over gezonde voeding en beweging. Ook is vaak te zien dat het kind of de ouders helemaal niet door hebben dat ze ongezond gedrag vertonen. Uit de literatuur blijkt dat veel mensen denken dat ze gezond leven en gezond eten, maar dat ze zich er niet bewust van zijn dat ze meer vet eten of bijvoorbeeld minder groente en fruit eten dan aanbevolen wordt Knelpunten uit de literatuur Bovengenoemde knelpunten komen de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter veel tegen in de voeding van kinderen met overgewicht. Naast gesprekken met de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter hebben we ook de literatuur geraadpleegd om knelpunten te vinden die voorkomen in de voeding van kinderen met overgewicht. De literatuur ondersteunt de knelpunten die hierboven genoemd zijn. Zo blijkt ook uit een rapport van de World Health Organisation uit 2003, dat de factoren die in onderstaande tabel weergegeven zijn, samenhangen met overgewicht. Tabel 1: Factoren die samenhangen met overgewicht. 18 Lichamelijke inactiviteit Voedingsfactoren die in combinatie met bewegingsarmoede de kans op overconsumptie vergroten: - hoge inname van voedsel met hoge energiedichtheid (en weinig micronutriënten)* - lage inname voedingsvezel - lage inname groente en fruit - hoge inname suikerhoudende frisdrank/vruchtensap Obesogene omgeving (bijv. televisie kijken, computeren, reclame, portiegrootte, maaltijdfrequentie) *Dit betreft voeding met een hoog percentage vet en/of suiker. Naast deze tabel hebben we nog andere bronnen geraadpleegd, waar we nog andere belangrijke knelpunten gevonden hebben. Hieronder worden de bevindingen uit de literatuur verder beschreven. Hierin komen ook de knelpunten voor waar Voedingsadviesbureau De Winter vaak tegenaan loopt. Door middel van de literatuur onderbouwen we deze knelpunten nog eens. Bij mensen bestaat een aangeboren voorkeur voor zoet en een natuurlijke afkeer van bitter en zuur. Hierdoor zijn er veel soorten groenten en fruit die kinderen niet lekker vinden en waardoor het ouders soms niet goed lukt om ze te leren om verschillende soorten groenten en fruit te eten. 19 Het blijkt dan ook dat kinderen gemiddeld per dag veel te weinig groenten en fruit eten. Uit resultaten van de Voedselconsumptiepeiling van 1998, blijkt dat geen één kind de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid voor fruit van 200 gram per dag haalt. Ditzelfde geldt voor de inname van groenten. Voor kinderen tot 12 jaar is de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid 150 gram, voor kinderen ouder dan 12 jaar is die hoeveelheid 200 gram. Geen één kind eet deze hoeveelheid groenten gemiddeld per dag. 20 Wanneer we kijken naar het voedingspatroon bij kinderen, zie we dat er veel veranderd is. Eén aspect dat veranderd is, is het toegenomen gebruik van suikerhoudende dranken (frisdrank, gezoete zuiveldranken en vruchtensappen). Je ziet dat dit een trend is bij het veranderen van de leefstijl van jongeren. 18 Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 6

7 Ook wanneer we kijken naar de relatie van overgewicht bij kinderen en het aantal uren televisie kijken, komt uit onderzoek naar voren dat er een relatie bestaat tussen het aantal uren tv-kijken en overgewicht bij kinderen. Overgewicht komt meer voor bij kinderen die in verhouding langer tv-kijken. De energie-inname neemt toe bij de hoeveelheid uren tv-kijken. 11 Naast de relatie tussen overgewicht en tv-kijken, bestaat er ook een samenhang tussen meer televisiekijken en computeren, en het minder sporten/ bewegen. Het blijkt dat slechts 20% van de kinderen van 6-11 jaar voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Het vele televisiekijken en computeren heeft er dus indirect mee te maken dat kinderen minder bewegen, en sneller overgewicht ontwikkelen. 7 Uit een ander onderzoek onder Amerikaanse kinderen is gebleken dat, wanneer zij gedwongen werden minder tijd te besteden aan tv-kijken, ze lichamelijk actiever werden. Net als bij het spelen van computerspelletjes gaat het televisiekijken gepaard met inactiviteit, maar bij televisiekijken is naast inactiviteit ook sprake van een hoog gebruik van energierijke tussendoortjes en (fris)drank. Ook is er overtuigend of zeer aannemelijk bewijs voor de invloed van de vele reclamecampagnes voor energierijke voeding (waaronder tussendoortjes en frisdrank). 18 Het vele gebruik van de auto in plaats van wandelen en fietsen en de steeds minder wordende stimulering van ouders voor sport en spel hebben ook veel invloed op de steeds ongezonder wordende leefstijl van kinderen. 11 Voor kinderen blijkt dat verkeersonveiligheid, sociale onveiligheid en gebrek aan speelplaatsen belangrijke belemmeringen zijn om voldoende te sporten en te bewegen. 21 Wanneer we de portiegrootte bekijken van verschillende voedingsmiddelen, is de grootste toename in portiegrootte waar te nemen bij producten met een hoog gehalte aan energie, ook wel met een hoge energiedichtheid genoemd. Producten met een hoge energiedichtheid zijn o.a. zoute snacks, frisdranken, toetjes en patat of hamburgers. De portiegrootte is een belangrijke factor voor de energieinneming, dus voor de hoeveelheid energie die de kinderen binnen krijgen. 8 Ook blijkt uit onderzoek dat lekkere, ongezonde voedingsmiddelen met een hoog energiegehalte en een lage energiedichtheid overal steeds makkelijker te verkrijgen zijn. Niet alleen de vaste voeding, maar vooral de gezoete frisdranken zijn overal te verkrijgen en worden in toenemende mate gebruikt. Onder andere hierdoor begint de leefstijl steeds meer te veranderen in een zeer ongezonde leefstijl. 11,18 De knelpunten die we hebben gevonden naar aanleiding van het literatuuronderzoek, komen sterk overeen met de knelpunten die de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter tegen komen in de behandeling van overgewicht bij kinderen. De makkelijke verkrijgbaarheid van verschillende ongezonde producten, en vooral (fris)dranken is een knelpunt dat niet uit de bespreking met de diëtist naar voren is gekomen. In de literatuur wordt het echter vaak genoemd als belangrijk knelpunt. Daarom zullen we dit knelpunt toevoegen aan de vijf knelpunten die de diëtisten van Voedingsadviesbureau De Winter al kenbaar hebben gemaakt. 1.3 Gevolgen van overgewicht Bovengenoemde knelpunten zijn belangrijke factoren bij het ontstaan van overgewicht. De gevolgen van overgewicht, zowel op korte als op lange termijn, zorgen voor grote gezondheidsproblemen. Naar mate het overgewicht toeneemt, zullen de gezondheidsrisico s ook toenemen Psychosociale consequenties van overgewicht bij kinderen Overgewicht op jonge leeftijd beïnvloedt de emotionele en sociale ontwikkeling en het zelfbeeld van een kind. Kinderen krijgen al vroeg te maken met het feit dat men slankheid als de norm ziet. Dik zijn wordt dan ook door veel mensen gezien als eigen schuld. Hierdoor ontstaat vaak een verminderd gevoel van eigenwaarde. Ook bestaan er veel maatschappelijke vooroordelen die hiervoor zorgen. Stigmatisering en discriminatie komen vaak voor. Kinderen krijgen te maken met verschillende problemen. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 7

8 Ze worden gepest omdat ze dik zijn en voelen zich vaak buitengesloten. Het blijkt zelfs zo te zijn dat kinderen van zes jaar oud het dikke kind onder andere beschrijven als lui, vies, stom en lelijk. Ook hebben deze kinderen het lastig op school. Kinderen willen graag deel uitmaken van een groep, maar door het buiten sluiten en pesten lukt dit vaak niet. Daarnaast hebben ze bijvoorbeeld ook moeite met gymles, zowel op fysiek (uithoudingsvermogen, snelheid, beweegbaarheid) als op mentaal (gezamenlijk omkleden en douchen, korte broek) vlak. Dit alles leidt tot negatieve zelfwaardering of zelfbeeld en daarmee samenhangende psychosociale problemen, zoals eenzaamheid, verdriet en gespannenheid, emotionele problemen, gedragsproblemen, zij worden gepest en raken sociaal geïsoleerd. Behalve de gezondheidsrisico s 6,10,11, 12,13,21 zijn bij kinderen vooral de psychosociale gevolgen van overgewicht ingrijpend Gezondheidsrisico s van overgewicht bij kinderen Mogelijke medische gevolgen van overgewicht en obesitas op korte termijn Op korte termijn kunnen er bij kinderen orthopedische complicaties ontstaan zoals verminderde mobiliteit, knieklachten, pijn in de benen, rugpijn. Ook metabole verstoringen kunnen optreden, bijvoorbeeld stijging van het LDL-cholesterol en triglyceriden, hyperinsulinemie, diabetes mellitus type 2. Daarnaast kunnen er klachten vanuit het immuunsysteem zoals bronchitis en infecties aan de luchtwegen. Ook andere luchtwegklachten zoals astma, slaapapneu en belemmering van de normale ademhalingsbewegingen zijn gevolgen op korte termijn. Als laatste kan het kind last krijgen van acne, striae en schimmelinfecties in huidplooien, de zogenaamde huidklachten. Mogelijke medische gevolgen van overgewicht en obesitas op lange termijn Veel kinderen met overgewicht hebben dat op latere tijd ook nog. Een kind met overgewicht kan op lange termijn obesitas ontwikkelen. Bij kinderen blijft obesitas in minstens 30% van de gevallen bestaan op volwassen leeftijd. Ook geeft overgewicht tijdens de puberteit een driemaal grotere kans op overgewicht tijdens de volwassen leeftijd.daarbij is het risico nog eens hoger als het kind obese ouders heeft. Volwassenen die als kind al obees waren, hebben een verhoogde sterftekans, onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd. Overgewicht is, zoals al eerder gezegd, een risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes type-2 en het ontstaan van hart- en vaatziekten door bijvoorbeeld een verhoogde bloeddruk en verhoogd cholesterolgehalte. Een ander gevolg op lange termijn is kanker. 5% van kankergevallen is toe te schrijven aan overgewicht en obesitas. Obesitas geeft ook meer kans op ademhalingsproblemen, slaapapneu (stokkende adem tijdens de slaap), jicht, onvruchtbaarheid, menstruatiestoornissen en verslechtert het lichamelijk functioneren. Ook kan neurologische schade optreden. Verder zijn er aanwijzingen gevonden dat de duur van overgewicht een extra risico betekent voor bijvoorbeeld het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Dit zou duiden op een nog eens extra verhoogd risico op deze ziekte bij kinderen met overgewicht. 10,11,12,22, Sociaal-economische consequenties van overgewicht bij kinderen De sociale en economische gevolgen van overgewicht en obesitas zijn groot. Uit onderzoek blijkt dat overgewicht in de adolescentie, onafhankelijk van het volwassen gewicht, leidt tot een toegenomen ziekte- en sterftecijfer. 11 Het effect op de gezondheidskosten is daardoor groot. 14,15 Uit een advies uit 2002, uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, blijkt dat als Nederland de Amerikaanse trend gaat volgen, in één generatie (=20 jaar) de directe kosten, die veroorzaakt worden door overgewicht en obesitas, verdrievoudigen. 15 Naast de verhoogde gezondheidszorgkosten leiden overgewicht en obesitas op volwassen leeftijd tot een lagere socio-economische status. 14,15 Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 8

9 2. Analyse van de knelpunten op basis van het ASE-model Voordat we beginnen met de analyse op basis van het ASE-model, zullen we hieronder in het kort beschrijven wat het ASE-model inhoudt. Volgens het ASE-model zijn een groot aantal factoren van invloed op (voedings)gedrag. De attitude (houding van de persoon) en de sociale norm (invloed en omgeving) en de eigen effectiviteit (inschatting van de persoon of het hem lukt te veranderen) bepalen de intentie (het voornemen) om gedrag uit te voeren. Een intentie kan pas worden omgezet in gedrag als de persoon over bepaalde vaardigheden beschikt of eventuele belemmeringen heeft overwonnen. Dit betekent dat het goed is om na te gaan waar de behandeling op in moet spelen. - Waar wordt het ongewenste gedrag door in stand gehouden? - Is er een negatieve omgevingsinvloed? - Is er sprake van een lage eigen effectiviteit of een negatieve attitude? - Spelen bepaalde barrières of gebrek aan vaardigheden een rol? Wanneer na analyse blijkt welke aspecten het gewenste gedrag in de weg staan, kan hierbij de behandeling expliciet aandacht aan besteed worden. Voordat het draaiboek gemaakt wordt hebben wij deze analyse al gedaan (zie hoofdstuk 1 en 3). Als het draaiboek in gebruik genomen is door Voedingsadviesbureau De Winter, zullen de diëtisten per kind individueel ook een kleine analyse moeten doen om de aspecten die het gewenste gedrag in de weg staan te bepalen alvorens met de behandeling te starten. 24 Het ASE model heeft 3 determinanten: Attitude, Sociale invloed en Eigen effectiviteit. Bij deze determinanten kunnen de volgende vragen gesteld worden: Tabel 2: ASE-model 17,25 Attitude (A) Sociale invloed (S) Eigen effectiviteitverwachting (E) Hoe positief staat iemand ten aanzien van het gewenste gedrag (voor- en nadelen)? Hoe positief staat de omgeving ten aanzien van het gedrag? (waargenomen gedrag, waargenomen meningen, normen, ervaren steun)? En hoe groot is de invloed van de sociale druk? Kan iemand het gewenste gedrag vertonen (mogelijkheden, vaardigheden)? Schematisch ziet het ASE-model er als volgt uit: Figuur 1: schematische weergave van het ASE-model Een nadeel van het ASE-model is alleen dat het geen rekening houdt met terugval en/of gedragsbehoud. Omdat wij dit wel een belangrijk punt vinden in de behandeling van overgewicht bij kinderen, zullen we het model aanvullen op dit punt. In het draaiboek worden ook follow-up consulten opgenomen om aan gedragsbehoud te werken en terugval te voorkomen. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 9

10 2.1 Analyse van de knelpunten In de probleemanalyse hebben we de knelpunten gedefinieerd op basis van gesprekken met de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter en literatuuronderzoek. Nu deze knelpunten vastgesteld zijn, gaan we ze analyseren op basis van het ASE-model. Dit is van belang om er achter te komen op welke manieren het ongewenste gedrag zó veranderd kan worden dat er positief gedrag ontstaat. Ook zullen we kijken naar individueel gedrag (vooral door attitude en eigen effectiviteit) en naar de invloed van de omgeving (sociale invloed). 1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het nemen van tussendoortjes met een hoge energiedichtheid, maar die een lage nutritionele waarde hebben. Attitude: - Tussendoortjes zijn lekker en gemakkelijk te verkrijgen, dus waarom moeilijk doen om een stuk fruit te gaan schillen en snijden? Daarbij is de smaak helemaal niet zo lekker als bijvoorbeeld een koek of chips. - s Middags heb ik trek en die wordt niet gestild door een stuk fruit, ik heb echt iets zoets of hartigs nodig. - Fruit is helemaal niet zoveel gezonder dan een ander tussendoortje, als ik een koek eet met bijvoorbeeld aardbeienjam erin, dan krijg ik toch ook fruit binnen? - Er staat vaak op een koek of snoep dat er extra vitaminen in zitten. Sociale invloed: - Niemand uit mijn klas eet fruit tussendoor, dus waarom zou ik het wel doen? Misschien vinden ze me dan wel stom of niet meer leuk. - Bij vriendjes en vriendinnetjes krijgen we ook altijd iets lekkers, dus dat moet bij ons thuis ook. - Mijn moeder eet nooit fruit, als het zo gezond zou zijn dan zou ze dat wel doen, dus waarom zou ik het wel doen als zij het ook niet doet? - Bij ons thuis is er nooit fruit, ik zou het best lekker vinden, maar dan moet ik het zelf gaan kopen in de winkel, daar heb ik echt geen zin in. Eigen effectiviteitverwachting - Ik ben gewend om deze ongezonde tussendoortjes te eten, dus ik denk dat het me niet lukt om dit te veranderen. - Het lijkt wel of ik verslaafd ben aan chocolade en koek, steeds neem ik het mee voor om het niet meer te eten, maar dat lukt me nooit. Als ik weer een beetje trek krijg kan ik de verleiding niet weerstaan. - Ik ben niet sterk genoeg om de ongezonde tussendoortjes te laten staan. 2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het nemen van te weinig groenten en fruit. Attitude - Ik neem nooit fruit mee naar school, voor je het op eet is het toch al helemaal bruin geworden. - Ik eet ook wel andere dingen met fruit, bijvoorbeeld vruchtenyoghurt of vruchtensap, ook kies ik wel eens een koek waar fruit in zit, dit is ook gezond. - In groente zit heel veel water, vaak smaakt het nergens naar, dus eet ik het ook niet. - Wij eten altijd dezelfde groenten en die vind ik niet lekker, dus dan zal de rest van de groentes ook wel niet lekker zijn. - 2 ons groenten, dat krijg je best snel binnen dus ik eet alleen groente bij de avondmaaltijd. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 10

11 Sociale invloed - Mijn oudere zussen vinden groenten ook niet lekker, daarom eten we het niet vaak. Eigen effectiviteitverwachting - Het lukt mij nooit om 200 gram groente per dag te eten, dat is toch veel te veel? - Ik neem me vaak voor om 2 stuks fruit per dag te eten, maar één stuk lukt me vaak al niet. Het zal daarom wel nooit lukken om 2 stuks fruit per dag te eten. 3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar vooral de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en -drank en limonade is hoog. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het gebruik van suikerrijke dranken. Attitude - Water heeft geen smaak dus waarom zou ik het drinken? - In water zitten geen voedingsstoffen dus het is helemaal niet gezond. - Ik heb altijd trek om iets zoets te drinken, water heeft geen smaak. - In vruchtensap en drank zit veel fruit, dus dit is heel gezond om te drinken! - Mijn moeder zegt dat je zoveel light frisdrank mag drinken als je wil, je wordt er toch niet dik van. Sociale invloed - Op feestjes is er altijd frisdrank dus dat drink ik dan ook veel. - Bij ons thuis is er altijd frisdrank, ik drink nooit iets anders eigenlijk. - Mijn ouders vinden water vies, als zij het niet drinken, waarom zou ik het dan wel doen? Eigen effectiviteitverwachting - Water en thee vind ik echt niet lekker, er zit weinig smaak aan. Daarom denk ik dat het me niet lukt om die lekkere zoete dranken te laten staan. - Op drankjes (zoals Fristi en chocomel) staan vaak teksten als minder suiker of 0% vet, of met toegevoegd calcium voor tanden en botten, dit zijn teksten waardoor ouders denken dat het gezond is voor hun kinderen om te nemen, terwijl het dan wel helemaal vol zit met suiker. 4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het te weinig bewegen. Attitude - Omdat ik overgewicht heb, vind ik het niet fijn om veel te bewegen. Ik ga heel snel zweten en iedereen is altijd sneller dan mij. Ik wil niet dat mensen dat merken, dus ik beweeg zo weinig mogelijk. - Er is bij ons geen sportschool in de buurt, dus ik kan ook niet gaan sporten. Waarom zou ik helemaal ergens anders heen gaan om te sporten, terwijl ik het toch niet leuk vind. - Als je wil afvallen, moet je elke dag sporten, dat haal ik toch nooit dus door sporten kan ik nooit afvallen. - Ik wil wel meer gaan bewegen, maar ik weet niet hoe ik dat moet doen, ik ga echt niet naar een sportschool waar allemaal van die dunnen, strakke mensen lopen. Sociale invloed - Bij de gym moeten we ons allemaal omkleden in een grote kleedkamer. Iedereen kan dan zien dat ik dikker ben, dat vind ik niet fijn dus meld ik me vaak ziek. - Mijn moeder weet dat ik er erg mee zit als ik met school moet gaan gymmen, daarom schrijft ze vaak een briefje voor me zodat ik niet mee hoef te doen. - Mijn vader is ook dik, hij sport ook nooit. - Er is bij ons geen sportschool in de buurt, dus ik kan ook niet gaan sporten. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 11

12 Eigen effectiviteitverwachting - Ik ben nooit goed geweest in een sport, en bij de gymles op school wordt ik altijd als laatste gekozen in een groepje. Meer gaan bewegen zal mij daarom ook wel niet lukken. - Ik ben veel te zwaar om te bewegen, ik zweet heel snel en mijn knieën doen ook vaak zeer. Hierdoor kan ik niet bewegen. 5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op het nemen te grote porties. Attitude - Voor maar een klein bedrag kan je een menu bij een fastfood restaurant supersizen, dat is heel goedkoop, dus waarom zou ik dat niet doen? - Ik heb gewoon heel veel honger, dus dan eet ik toch zoveel als ik kan?? Sociale invloed - Mijn moeder zegt altijd dat ik goed moet eten om te groeien, daarom eet ik altijd mijn vol geschepte bord leeg, ook als ik eigenlijk allang vol zit. - Mijn vader eet altijd heel veel, soms schept hij wel drie keer op. Ik wil later net zo worden als mijn vader, daarom eet ik ook veel. Eigen effectiviteitverwachting - Als ik honger heb kan ik toch niet een klein beetje gaan eten? - Als er zoveel op tafel staat kan ik toch geen nee zeggen tegen nog een tweede keer opscheppen? 6. De makkelijke verkrijgbaarheid van ongezonde producten. Determinanten (negatieve cognities) die invloed hebben op de verkrijgbaarheid van ongezonde producten. Attitude - Je komt al dat lekkere eten overal tegen, zelfs op school verkopen ze broodjes hamburger en saucijzen broodjes, waarom zou ik dan mijn brood van thuis nog eten? - Bij ons ligt de hele kast vól met lekkers, dan ga ik toch geen fruit eten? Sociale invloed - Mijn ouders zeggen nooit iets als ik weer iets lekker pak, dus ze vinden het vast niet erg anders zeggen ze er wel iets van. - Volgeladen kasten met veel ongezonde producten - Overal waar je komt zie mensen eten en drinken. Ook zijn er overal winkeltjes met lekkere dingen en er zijn veel reclameborden die ongezonde producten promoten. Eigen effectiviteitverwachting - Ik denk niet dat ik in de kantine iets gezonds kan kiezen als er zoveel snoep, koek en snacks liggen. - Ik denk dat ik geen fruit kan kiezen als ik weet dat er veel lekkerdere snoep en koek ligt in de kast thuis. - In de frisdrankautomaat op school zitten allemaal lekkere frisdranken, ik denk niet dat ik sterk genoeg ben om in plaats een blikje cola, mijn flesje water op zou drinken. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 12

13 3. Interventiedoelen De knelpunten uit de probleemanalyse, zijn met het ASE-model geanalyseerd. Door de attitudes, sociale invloeden en de eigen effectiviteit te bekijken zijn de determinanten duidelijk geworden en zullen we gaan kijken naar een goede manier om het ongewenste eet-, en beweeggedrag om te buigen naar het gewenste gedrag (een gezond eet- en beweegpatroon). Om ongewenst eet-, en beweeggedrag te kunnen veranderen is het belangrijk om vooraf opgestelde doelen na te steven bij de behandeling. Door het evalueren op de gestelde doelen, kan achteraf vastgesteld worden of de behandeling geslaagd is of niet. Bij elke knelpunt formuleren we gedragsdoelen. De doelen hebben betrekking op kennisniveau, houdingsniveau en gedragsniveau. Gedragsdoelen worden opgesteld op basis van de uitkomst van twee centrale vragen: 1. Wat moeten zowel de kinderen als ouders doen om gezondheidsbevorderend gedrag te realiseren en het negatieve gedrag om te buigen? 2. Wat zal er als gevolg van de gedragsverandering veranderen in de sociale omgeving? En wie zal de veranderingen realiseren? Verder is het van belang om onszelf af te vragen: - Wat willen we precies dat de doelgroep van de voorlichting/behandeling leert? - Wat willen we precies dat er in de omgeving verandert? 17 De opgestelde doelen moeten SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden) zijn. De doelen moeten duidelijk en concreet worden geformuleerd, er moet ook in terug komen, wat er gemeten gaat worden, wanneer en of het wel haalbaar is om het doel te stellen. 3.1 Algemeen doel Het algemene doel dat we willen bereiken met het ontwikkelen van het draaiboek is om een gezond eet- en beweegpatroon bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar te bevorderen. Tabel 3.a Algemene doelen voor de behandeling van kinderen met overgewicht Determinant Doel: na de behandeling kunnen kinderen (en eventueel hun ouders): Kennis - uitleggen wat gezonde voeding is en waarvoor het belangrijk is - de Schijf van Vijf beschrijven - uitleggen wat voldoende beweging is waarvoor het belangrijk is - de knelpunten in hun voeding herkennen - de knelpunten in hun lichamelijke activiteit herkennen (Risicoperceptie) - uitleggen hoe overgewicht ontstaat - gevolgen op de korte en lange termijn noemen die ontstaan wanneer je overgewicht hebt Attitudes - voordelen noemen van het gebruik van gezonde voeding - voordelen noemen van voldoende beweging per dag - nadelen noemen van overgewicht op korte en lange termijn - voordelen noemen van het eten van voldoende voedingsstoffen - gevolgen noemen wanneer je onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgt Sociale invloed - aangeven waarom de hulp van ouders/verzorgers belangrijk is voor het verkrijgen van een gezond eet- en beweegpatroon - aangeven waarom ze bepaalde keuzes maken Eigeneffectiviteits verwachting - aantonen dat ze zelfvertrouwen hebben wat betreft het maken van gezonde keuzes - d.m.v. een rollenspel aantonen dat zij om kunnen gaan met moeilijke vragen en situaties m.b.t. gezonde voeding en beweging. - vertellen waarom ze denken dat ze hun gedrag kunnen veranderen - vertellen hoe ze het gewenste gedrag vol (gaan) houden Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 13

14 Behandeling - het begrip BMI begrijpen - (met hulp van de ouders) een eetdagboekje nauwkeurig invullen - (met hulp van de diëtist) aan de hand van hun eetdagboekje knelpunten in hun voeding herkennen - afspraken nakomen die ze met de diëtist maken Algemene doelen voor de ouders gedurende, maar ook ná de behandeling: Naast dat de ouders zelf verantwoordelijk zijn voor hun gedrag, is het ook deels de taak van de diëtist om aan de ouders in het eerste consult meteen duidelijk te maken dat ook van hun bepaalde dingen verwacht worden. Tijdens de consulten wordt goed gelet op de houding van de ouders en wat er gezegd wordt. Ook is het belangrijk dat aan het kind gevraagd wordt hoe hij/zij het vind dat de ouders het doen wat betreft begeleiding. Wanneer opgemerkt wordt dat dit niet gaat zoals het zou moeten gaan, is het de taak van de diëtist om de ouders hierop aan te spreken en te overleggen wat ze eraan kunnen doen. Tabel 3.b Algemene doelen voor de ouders gedurende en na de behandeling Ouders - Geven in alle opzichten het goede voorbeeld, zodat de kinderen gestimuleerd worden hun gedrag veranderen en behouden - Stimuleren en steunen het kind bij het doorvoeren van veranderingen en bieden hulp wanneer nodig - Stellen zich positief op - Komen afspraken na die ze met de diëtist en het kind maken - Weten welke voedingsmiddelen een kind nodig heeft - Weten hoeveel van elk voedingsmiddel een kind nodig heeft - Weten meer over gezonde voeding - Weten wat de Schijf Van Vijf van Het voedingscentrum inhoudt 3.2 Doelen per knelpunt 1. Hoge inname van vet en suiker door tussendoortjes met een hoge energiedichtheid (snoep, koek en snacks) Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp tussendoortjes, o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen ongezonde en gezonde tussendoortjes. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat gezonde tussendoortjes zijn en kunnen ze deze zelf herkennen. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) nadelen te noemen van het gebruik van ongezonde tussendoortjes. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) voordelen te noemen van het gebruik van gezonde tussendoortjes. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp tussendoortjes, o Staan kinderen (en eventueel hun ouders) open voor het gebruiken van gezonde tussendoortjes o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) bereid om slechte tussendoortjes te vervangen door gezonde tussendoortjes. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 14

15 Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp tussendoortjes, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) gezonde tussendoortjes gebruiken, zowel thuis als op school. o Brengen kinderen (en eventueel hun ouders) hun omgeving ervan op de hoogte dat ze voortaan gezonde tussendoortjes eten o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) gezonde tussendoortjes kopen o Vervangen kinderen (en eventueel hun ouders) de ongezonde (in de kasten) door gezonde tussendoortjes. 2. Er komt te weinig groente en fruit voor in de voeding van de kinderen, o.a. hierdoor is de vezelinname ook te laag Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp te weinig groente en fruit, o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waarom het eten van voldoende groente en fruit belangrijk is. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) welke belangrijke stoffen er in groenten en fruit zitten o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) aangeven welke verschillende soorten groente en fruit er zijn, en weten welke zij het lekkerste vinden o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) verschillende soorten groente en fruit beschrijven o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen hoe de slagzin van Het Voedingscentrum m.b.t. de hoeveelheid groente en fruit per dag luidt. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp te weinig groente en fruit, o Staan kinderen (en eventueel hun ouders) open voor het eten van groente en fruit o Proberen kinderen (en eventueel hun ouders)verschillende soorten groenten en fruit uit en komen er zo achter wat ze lekker vinden en wat minder lekker. Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp te weinig groente en fruit, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) meer groente en fruit eten o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) elke dag groente en fruit eten o Nemen kinderen (en eventueel hun ouders) groente en fruit mee naar school voor in de pauze o Proberen kinderen (en eventueel hun ouders) verschillende soorten groenten en fruit uit om er achter te komen wat ze lekker vinden en wat minder lekker. 3. Er wordt een verkeerde keuze gemaakt als het gaat om dranken. Er wordt weinig zuivel gedronken, maar de inname van suikerrijke dranken zoals frisdrank, vruchtensap en -drank en limonade is hoog. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp verkeerde keuze van dranken, o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) onderscheid maken tussen gezonde, en ongezonde dranken. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen verschillende ongezonde en gezonde dranken. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen sap en drank. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) aangeven welke belangrijke voedingsstoffen er in melkproducten zitten. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen hoeveel melk ze per dag moeten drinken (en andere melkproducten). o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) hoeveel vocht ze per dag nodig hebben. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat de functie is van vocht in het lichaam, verschillende redenen waarom je vocht nodig hebt. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat het verschil is tussen light frisdrank en frisdrank o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waarom light toch niet altijd light is (light multivruchtendrank bevat nog steeds teveel suiker). Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 15

16 o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waarom je maar een maximale hoeveelheid light dranken mag nemen per dag. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp verkeerde keuze van dranken, o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) bereid om te proberen om (meer) water en thee te gaan drinken en de suikerhoudende dranken te laten staan Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp verkeerde keuze van dranken, o Gaan Kinderen (en eventueel hun ouders) meer water drinken in plaats van suikerhoudende dranken o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) thee drinken zonder het gebruik van suiker o Nemen kinderen (en eventueel hun ouders) een flesje water mee naar school o Drinken kinderen (en eventueel hun ouders) per dag de aanbevolen hoeveelheid water 4. De kinderen bewegen te weinig. Dit komt doordat ze bijvoorbeeld niet gewend zijn om te bewegen sporten, ze kijken teveel televisie of computeren veel. Daarnaast worden de kinderen steeds vaker met de auto naar school gebracht omdat dit de makkelijkste en snelste manier is. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp te weinig bewegen, o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen waarom bewegen zo belangrijk is. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) aangeven hoe op welke manier ze kunnen bereiken dat ze meer gaan bewegen. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) hoe ze meer kunnen gaan bewegen en wat ze kunnen doen. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat de beweegnorm inhoudt. o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) zich bewust van hun eigen beweegpatroon. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp te weinig bewegen, o Staan kinderen (en eventueel hun ouders) open voor verschillende bewegingstips. o Zijn kinderen (en eventueel hun ouders) in staat om zelf leuke vormen van beweging te bedenken. o Zien kinderen (en eventueel hun ouders) in dat er verschillende manieren zijn om ergens te komen (fiets/ te voet naar school). Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp te weinig bewegen, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) minder computeren en televisie kijken. o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) meer bewegen, waardoor ze voldoen aan de beweegnorm. o Bedenken kinderen (en eventueel hun ouders) zelf leuke vormen van beweging. o Houden kinderen (en eventueel hun ouders) de hoeveelheid en soort beweging bij in een beweegdagboek. o Vragen kinderen hun ouders om mee te gaan bewegen. o Voeren kinderen kleine huishoudelijke taken uit (stofzuigen, tuinieren, hond uitlaten) om beweging in de leefstijl op te nemen. o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) (wanneer mogelijk) met de fiets of te voet naar school. o Gaan ouders het kind stimuleren om meer te bewegen. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 16

17 5. De portiegroottes die de kinderen tegenwoordig gebruiken zijn veel te groot. Hierdoor krijgen ze teveel energie binnen. Daarnaast eten en drinken ze vaak ook te snel.hierdoor zijn ze weinig bewust van de manier waarop ze eten en drinken. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp portiegrootte en snelheid van eten, o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat normale portiegroottes zijn. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) wat de gevolgen zijn als je altijd (te) grote porties eet en drinkt. o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen waarom het belangrijk is om rustig te eten en te drinken. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp portiegrootte en snelheid van eten, o Zien kinderen (en eventueel hun ouders) in dat de huidige portiegroottes veel te groot zijn. Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp portiegrootte en snelheid van eten, o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) kleinere porties eten en drinken. o Gaan kinderen (en eventueel hun ouders) door de tips op te volgen minder snel eten en drinken waardoor er meer aandacht is voor het eetmoment. o Gebruiken kinderen (en eventueel hun ouders) in het vervolg kleine en normale porties (bijvoorbeeld thuis, op school, in de winkel, restaurant (niet supersizen ) etc.). 6. De makkelijke verkrijgbaarheid van ongezonde producten. Doelen op kennisniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp makkelijke verkrijgbaarheid, o Kunnen kinderen (en eventueel hun ouders) vertellen waarom er steeds meer en op steeds meer punten voedingsmiddelen verkocht worden. o Weten kinderen (en eventueel hun ouders) waar ze naar toe moeten gaan als ze iets gezonds willen kopen. Doelen op houdingsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp makkelijke verkrijgbaarheid, o Zien kinderen (en eventueel hun ouders) in dat het meenemen van eten van huis meer voordelen heeft boven het kopen van eten ergens anders (goedkoper, zelf de portiegrootte bepalen, zelf gezonde keuze bepalen etc.) Doelen op gedragsniveau Nadat in de behandeling aandacht is besteed aan het onderwerp makkelijke verkrijgbaarheid, o Nemen kinderen (en eventueel hun ouders) vaker eten en drinken mee van huis als ze ergens naartoe gaan o Besteden kinderen hun zakgeld aan andere dingen dan eten en drinken o Maken kinderen (en eventueel hun ouders) de juiste keuze wanneer ze iets buitenshuis eten Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 17

18 3.3 Conclusie In het intake consult zal de diëtist door middel van het gesprek er al voor een deel achter komen welke doelen aandacht gaan verdienen in de behandeling. In het tweede consult, wanneer het eetdagboekje ingevuld en besproken is, zullen de knelpunten in de voeding concreet vastgesteld worden. Aan de hand van deze knelpunten kunnen doelen opgesteld worden. Deze doelen stelt de diëtist samen op met het kind en de ouders. Het kind en de ouders worden hierbij actief betrokken. Aan de hand van de doelen wordt er aan de verschillende knelpunten gewerkt, waardoor ze zullen verdwijnen en er gewenst gedrag ontstaat. Voor het ene kind zullen er meer doelen opgesteld moeten worden dan voor het andere kind. Ook zal het per kind verschillen op welk niveau het zal moeten veranderen. Daarom zal er met betrekking tot de doelen per niveau (kennis-, houdings, gedrags-) passend les- en informatiemateriaal beschikbaar zijn in het draaiboek. Wanneer de vooraf opgestelde doelen worden bereikt, zal het algemene doel: Het bevorderen van een gezond eet- en beweegpatroon bij kinderen van 4 tot en met 16 jaar automatisch ook bereikt worden. Om erachter te komen of de doelen daadwerkelijk behaald zijn, wordt aan het eind van de behandeling een soort toets (vorm en inhoud verschilt per leeftijdscategorie) gemaakt/ meegegeven naar huis, waarmee de kinderen een diploma kunnen halen. In deze toets wordt hun kennis op een leuke manier getest. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 18

19 4. Onderbouwing inhoud draaiboek 4.1 Inhoud - Indeling van de leeftijdscategorieën - Het gebruik van de BMI (Body Mass Index) bij kinderen - De cognitieve ontwikkeling bij kinderen van 4 t/m 16 jaar - De indeling van les- en informatiemateriaal - Richtlijnen diëtist + behandelrichtlijnen Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 19

20 4.2 Indeling van de leeftijdscategorieën Het leeftijdsverschil is erg groot binnen de doelgroep, waardoor er ook veel verschil zal bestaan met betrekking tot kennis-, houdings-, en gedragsniveau. We maken deze doelgroep kleiner door een onderverdeling te maken in verschillende leeftijdscategorieën. Zo is het mogelijk om een efficiënte behandeling voor alle kinderen op te stellen. Op deze manier kan in het draaiboek per subgroep duidelijk beschreven worden hoe de behandeling er precies uit ziet. Voor de indeling van de doelgroep in verschillende subgroepen, ook wel verschillende leeftijdscategorieën, maken we gebruik van drie subgroepen. In overleg met de docentbegeleider, maar vooral met de praktijkbegeleider zijn we tot de conclusie gekomen dat de indeling in drie subgroepen het meest efficiënt is voor het gebruik van het draaiboek in de praktijk. De indeling in subgroepen is puur om de doelgroep in te perken. Op deze manier is het makkelijker om de inhoud van de behandeling te bepalen. Per subgroep zullen we aansluitend les- en informatiemateriaal ontwikkelen. Het moet immers passen bij het kind. Welk materiaal gebruikt gaat worden, is o.a. afhankelijk van de leeftijd van het kind, in welke groep het zit, het ontwikkelingsniveau waarop het kind zich bevindt en het accent waarop de behandeling ligt (welke knelpunten, op welk niveau moet het kind veranderen: kennis, houding, gedrag). Het ene kind is het andere niet, waardoor het belangrijk is dat elk kind individueel beoordeeld wordt. Een kind van dertien jaar kan bijvoorbeeld al heel volwassen zijn, zowel qua figuur als qua denkwijze, terwijl het andere kind van dezelfde leeftijd nog heel speels kan zijn. Omdat er in het draaiboek per subgroep ook nog eens een ruime variatie is aan les- en informatiemateriaal, kan de diëtist op deze manier zelf bepalen wel materiaal geschikt is voor het kind en gebruikt wordt bij de behandeling. De indeling die wij hanteren in het draaiboek zal zijn: Subgroep 1: kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 8 jaar (onderbouw van de basisschool) Subgroep 2: kinderen in de leeftijd van 9 tot en met 11 jaar (bovenbouw van de basisschool) Subgroep 3: kinderen in de leeftijd van 12 tot en met 16 jaar (middelbare school) Tot deze indeling zijn wij gekomen door te onderzoeken welk indelingen voor kinderen gebruikt worden door verschillende instanties zoals het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad. Ook hebben we de ervaringen van de diëtist van Voedingsadviesbureau De Winter mee genomen in de uiteindelijke keuze Het Voedingscentrum Aanbevolen hoeveelheden per dag Bij het gebruik van de Schijf van Vijf die het Voedingscentrum hanteert, zijn aanbevolen hoeveelheden opgesteld. Deze aanbevolen hoeveelheden verschillen per leeftijd. De aanbevolen hoeveelheden geven aan hoeveel er gemiddeld per dag gebruikt moet zou moeten worden om de aanbevelingen voor macro- en micronutriënten te halen. Deze aanbeveling is een basis voor een gezonde voeding, waarin variatie en speelruimte mogelijk is. Het Voedingscentrum maakt hier gebruik van 6 subgroepen voor mensen in de leeftijd van 1 jaar tot en met 70+. Wanneer we kijken naar onze eigen doelgroep, kinderen van 4 tot 16 jaar, zien we dat binnen deze groep 2 subgroepen gehanteerd worden door het Voedingscentrum: Kinderen van 4 tot 12 jaar Kinderen van 12 tot 20 jaar 4 Zoals hierboven beschreven hebben we besloten om onze doelgroep in te delen in 3 subgroepen, waardoor deze indeling van Het Voedingscentrum niet geschikt is. Daarnaast zit er binnen de twee groepen die Het Voedingscentrum hanteert een groot verschil in leeftijd, kennisniveau, lichaamssamenstelling en ontwikkeling. Ook dit maakt het gebruik van deze indeling niet praktisch. Marleen van den Berg & Rachel Vijlbrief 20