Met dank aan de werkgroep zuurstof : Apr. Franki Vandekerckhove, Apr. Eric Zwaenepoel, Apr. Chris Belaen, Apr. Inge Huysentruyt, Apr.

Transcriptie

1 2 Met dank aan de werkgroep zuurstof : Apr. Franki Vandekerckhove, Apr. Eric Zwaenepoel, Apr. Chris Belaen, Apr. Inge Huysentruyt, Apr. Koen Verbeke, Apr. Johan Van Rossen, Apr. Leen Claes

2 INHOUDSTAFEL HISTORIEK p1 FYSIOLOGISCHE ACHTERGROND p2 INDICATIES p5 FYSISCHE EIGENSCHAPPEN p6 CHEMISCHE EIGENSCHAPPEN p6 MEDISCHE EIGENSCHAPPEN p6 TERUGBETALING p9 SAMENSTELLING p9 VEILIGHEID p10 MATERIAAL p12 VERZEKERING p15 CHECKLIST p16

3 ZUURSTOF 1. HISTORIEK Tot 1998 waren medicinale gassen geregistreerd als grondstoffen. Medicinaal zuurstof werd afgeleverd als dusdanig als magistrale bereiding. Dit bracht met zich mee dat de apotheker verantwoordelijk was voor een grondstof die hij niet kon controleren. Hij kon wel de identificatieproef uitvoeren, waarbij een smeulend houtspaantje ontvlamt. In 1998 kwam daar verandering in. Zuurstof beantwoorde aan de Europese definitie van geneesmiddel waardoor een nieuwe prijssetting door economische zaken tot stand kwam. Zuurstof werd geregistreerd als specialiteit. De prijs voor 1000L was 249fr en de marge wanneer de apotheker zelf de installatie deed was 37fr of 18.6%. Als de firma de installatie deed was de marge 15fr of 6.8%. Dit alles met een plafond van 300fr. In tekende APB protest aan tegen de te lage marges, zonder resultaat. In 2001 werd door APB een eerste voorstel gedaan voor honorering gebaseerd op de franse richtlijnen. In 2002 deden de mutualiteiten een tegenvoorstel waarmee APB niet akkoord ging. In 2003 kwam het kabinet sociale zaken tussenbeide met als statement dat chronische O 2 patiënten zwaar zieken zijn en dat supplementaire kosten ten laste moeten komen van het RIZIV en de apotheker als zorgverstrekker moet gehonoreerd worden In 2004 werd reeds 1.5 miljoen euro gebudgetteerd. In mei 2004 werd de nieuwe programmawet gestemd waarin installatie honorarium, forfait vergoeding patiënt (toebehoren) en administratie kosten werden vastgelegd. In juni van dit jaar werd de conventie goedgekeurd en in november verscheen een nieuw koninklijk besluit waarin vloeibare en gasvormige zuurstof als magistrale bereidingen geschrapt worden van terugbetaling. Zuurstof 1

4 2. FYSIOLOGISCHE ACHTERGROND HOOFDFUNCTIE VAN DE LONG De primaire rol van de long is het regelen van de gasuitwisseling: de opname van de zuurstof uit de omgeving en de afgifte van koolzuur. Om deze gaswisselende functie te kunnen vervullen moeten een aantal systemen, die aan elkaar gekoppeld zijn, goed functioneren. Ten eerste moet de lucht in de luchtwegen kunnen stromen, hetgeen inhoudt dat er geen vernauwing in de luchtwegen mag aanwezig zijn. Vervolgens moet het uitwisselingsproces tussen de luchtwegen en de bloedvaten (het alveolo-capillaire membraan) normaal zijn. Ten derde moet de longcirculatie adequaat zijn om de opname van zuurstof vanuit de alveolen vlot te laten verlopen. Deze drie systemen van ventilatie, gaswisselingsoppervlak en circulatie moeten dus optimaal op elkaar afgestemd zijn. Bij allerlei aandoeningen kunnen deze verschillende functies van de long gestoord geraken. De luchtwegen kunnen vernauwd zijn bv. bij astma of chronisch obstructief longlijden. De longen kunnen verkleind zijn en het uitwisselingsoppervlak verdikt zodat de uitwisseling van zuurstof gestoord is (vooral bij inspanning) wat o.a. het geval is bij fibroserende longaandoeningen de longcirculatie kan gestoord zijn bv. bij longembolen. ANATOMIE De luchtwegen bestaan uit een systeem van buizen die zich telkens in twee splitsen met in totaal 23 opeenvolgende splitsingen of generaties. Naarmate de luchtwegen zich naar de alveolen vertakken neemt de diameter van elke tak, van een volgende generatie, geleidelijk af. Tegelijkertijd neemt het aantal takken nog meer toe zodat de totale oppervlakte van de bronchiaalboom toeneemt naar de alveolen toe. Fig. 1. Het bronchiaal systeem als een serie van dichotoom splitsende takken. Zuurstof 2

5 De alveolen hebben een totaal oppervlak van 40 tot 70m 2. Aldus vertraagt de luchtstroom van de trachea naar de alveolen toe wat de uitwisseling van zuurstof en koolzuur ter hoogte van de alveolen bevordert. Fig. 2. Relatie tussen luchtweggeneratie diameter van de afzondrelijke takken en hun totale oppervlakte. PULMONAIRE EN BRONCHIALE CIRCULATIE De pulmonale circulatie bestaat uit de pulmonale arteriën en pulmonale venen waarbij in tegenstelling met de systeemcirculatie de arteriën zuurstofarm bloed en de pulmonale venen zuurstofrijk bloed vervoeren. Deze pulmonale circulatie heeft primair een gaswisselende taak: ter hoogte van de capillaire plexus (overgang tussen pulmonale arteriën en venen) wordt zuurstof opgenomen en koolzuur afgegeven. Daarnaast heeft de long ook een zogenaamd bronchiaal vaatstelsel dat deel uitmaakt van de systemische circulatie en dat dient om het longweefsel te voeden. De long bevat ook een lymfatisch stelsel dat de belangrijke functie heeft om het extravasculaire vocht in de long af te voeren. FYSIOLOGIE VENTILATIE Bij een normaal rustige ademhaling voor volwassenen, wordt bij elke ademteug ongeveer 500ml lucht naar binnen en naar buiten verplaatst. Dit is het ademteugvolume. Dit gebeurt ongeveer x per minuut. Dit is de ademfrequentie. Elke minuut wordt dus 12 x 0.5L of 6L lucht verplaatst. Dit is het ademminuutvolume. Wanneer iemand maximaal in- en uitademt kan die ongeveer 4 6L verplaatsen. Dit is de vitale capaciteit. Deze waarde is afhankelijk van gestalte, leeftijd en geslacht. Wanneer iemand maximaal heeft uitgeademd, zijn de longen niet leeg. Er bevind zich nog steeds lucht in de longen, namelijk het residueel volume dat ongeveer 1.5L bedraagt. De lucht bij maximaal diepe inademing is de totale Zuurstof 3

6 longcapaciteit ( L), die dus de som is van de vitale capaciteit en het residueel volume. Als iemand maximaal snel uitademt vanuit de totale longcapaciteit, kan die op één seconde ongeveer 80% van de vitale capaciteit uitademen. Dit wordt de éénseconde-waarde genoemd en bedraagt dus ongeveer 3 5L. Wanneer de totale longcapaciteit afgenomen is spreken we van restrictieve longfunctiestoornis bv. bij restrictie van een deel van de long of bij longfibrose. Wanneer de luchtwegen vernauwd zijn bv. bij astma of chronisch obstructief longlijden, is de uitademing vertraagd, dus de één-seconde-waarde afgenomen. Dit noemt men obstructieve longfunctiebeperking. Hierbij vertonen de longen de neiging om meer lucht te bevatten, dus het niveau waarop men ademt neemt toe. Men spreekt van een opgezette long. PERFUSIE In rust zijn niet alle longvaten open. Bij inspanning zal een aantal bijkomende longvaten opengaan zodat de toename van het debiet niet tot een stijging van de druk in de longvaten leidt. Indien het aantal longvaten verminderd is door bv. restrictie of longembolie, zal bij inspanning onmiddellijk de druk in de longvaten toenemen. Men spreekt dan van pulmonaire hypertensie. Bij ernstige stoornissen kan dergelijke pulmonaire hypertensie reeds in rusttoestand optreden. GASWISSELING Voor de vlotte opname van zuurstof en de afgifte van koolzuur is het nodig dat de ventilatie en de longcirculatie op elkaar afgestemd zijn. Nu zijn er verschillende vormen van stoornissen in de relatie tussen beide. o Hypoventilatie of te weinig ademen: Minder zuurstof zal worden opgenomen wat kan leiden tot hypoxie. Minder koolzuur zal worden afgegeven wat kan leiden tot hypercapnie ( respiratoire acidose ). o Bij diffusiestoornis door een verdikking van de alveolo-capilliare membraan bv. bij longfibrose, zal vooral de zuurstof moeilijker opgenomen worden, wat tot hypoxie bij inspanning leidt. Als in die omstandigheden supplementair zuurtof gegeven wordt, kan dit de stoornis compenseren. o Als op bepaalde plaatsen de ventilatie onderbroken is maar de perfusie blijft bestaan, leidt dit tot een zogenaamde shunt. Dit wil zeggen dat het bloed in de vena pulmonalis geen zuurstof opgenomen heeft en dus gedesatureerd blijft bv. bij pneumonie. Als hier zuurstof toegediend wordt kan dit slechts in geringe mate verbeteren. o Wanneer de ventilatie en de perfusie slecht op elkaar afgestemd zijn spreekt men van een ventilatie-perfusiestoornis wat o.a. voorkomt bij chronisch obstructief longlijden. Dit is in feite een mengtoestand, waarbij zowel aspecten van een shunt als van een diffusiestoornis voorkomen. Dit wil zeggen dat er een hypoxie is die dikwijls verergert bij inspanning en ook slechts matig verbetert met toegevoegde zuurstof. Zuurstof 4

7 3. INDICATIES Er bestaan verschillende redenen om zuurstof toe te dienen. In geval van een mechanische of fysische belemmering, bij problemen met het zuurstof transport en bij gasembolie of gevaar ervoor. MECHANISCHE OF FYSISCHE BELEMMERING Bij een mechanische of fysische belemmering is het zuurstofaanbod in de alveolen verlaagd. o Bij chronische bronchitis, pneumonie, longoedeem en alveolitis, vermindert de hoeveelheid in- en uitgeademde lucht en/of ontstaan secreties die het contactoppervlak in de alveolen verkleinen. o Bronchospasmen, bv. bij astma, hindert de passage van lucht, vooral bij het uitademen. o Door emfyseem verkleint het nuttig volume van de longen alsook het aantal beschikbare longblaasjes. o Bij ongeval of shock kan de ademhaling uitvallen. Zodra deze terug op dreef komt of op gang wordt gebracht, hebben de weefsels tijdelijk extra zuurstof nodig. o Het zuurstofgehalte van de ingeademde lucht kan onvoldoende worden bv. bij algemene anesthesie of een verblijf op grote hoogte. PROBLEMATISCH ZUURSTOFTRANSPORT Problemen met het zuurstoftransport resulteert in een te laag zuurstofaanbod in de weefsels, ook ischemie genoemd. o Ischemie kan veroorzaakt worden doordat O 2 verdrongen wordt op de hemoglobine door ingeademd CO en CN. o Ernstige verwondingen, zwaar bloedverlies en necrose kunnen ischemie veroorzaken. GASEMBOLIE Bij hoge druk bv. bij diepzeeduiken, lost een grote hoeveelheid perslucht (waarvan 79% N 2 ) op in het bloed. Wanneer de druk terug afneemt vermindert de oplosbaarheid. Terwijl de O 2 verbruikt wordt in de weefsels, ontstaan stikstof belletjes in het bloed met gasembolie als mogelijk gevolg (decompressieziekte). Dit kan worden voorkomen in hogedrukkamers waar zuurstof wordt toegediend om de overmaat aan stikstof versneld te elimineren. SAMENGEVAT: Hypoxie kan voorkomen op drie niveaus o Problemen met ventilatie van de long. Meestal worden deze behandeld met gasvormige normobare zuurstof. o Problemen bij de diffusie ter hoogte van de alveolen. De behandeling gebeurt hier met normobare gasvormige of vloeibare zuurstof. o Transportproblemen naar de weefsels toe worden behandeld met hyperbare zuurstof. De verdere bespreking wordt beperkt tot normobare zuurstof. Zuurstof 5

8 4. FYSISCHE EIGENSCHAPPEN Zuurstof is een reukloos, kleurloos en smaakloos gas. Een zuurstoflek is bijgevolg heel moeilijk op te sporen (bij twijfel kun je zeepwater aanbrengen op mogelijke lekken: blaasjesvorming). Bij 1 atm en -183 C (kookpunt) wordt zuurstof vloeibaar en de vaste vorm bekomt men bij 1 atm en -218 C (smeltpunt). Een liter vloeibare zuurstof komt ongeveer overeen met 855 liter gasvormig zuurstof bij 1 atm. In principe is dit dus een interessante transportvorm maar de meeste materialen zijn niet bestand tegen de zeer lage temperaturen van vloeibare zuurstof. De meest economische transportvorm is daarom gas samengeperst in cilinders bij meestal 200 bar. Bar is de officiële eenheid (ISO). 1 atm = 760 mmhg 1 bar = atm Een cilinder van 4.2m 3 weegt leeg 25 tot 37 kg. Een mol O 2 (22.4L) weegt 32g. Een cilinder van 4.2m 3 bevat dus ongeveer 5.5kg O 2. Bij transport kunnen de cylinders gaan rollen en bij manipulatie bestaat het gevaar dat ze omvallen. Bijgevolg moeten de cylinders goed worden vastgemaakt en zo nodig moet een transportwagentje worden gebruikt. Op die manier worden rug en voeten gespaard. Als de cilinder valt bestaat het gevaar dat de (onbeschermde) kraan afbreekt waardoor de cilinder, onder druk van 200 bar, raket allures aanneemt. Bijgevolg is vastriemen bij transport en opslag noodzakelijk. Bij cilinders met een beschermkap en zeker bij de moderne cilinders met ingebouwde ontspanner, is het risico zogoed als uitgesloten. 5. CHEMISCHE EIGENSCHAPPEN Zuurstof is bij uitstek een oxidatie middel. Het is niet brandbaar maar het is wel brandbevorderend. Een verhoging van het zuurstofgehalte in normale lucht vb. 21% naar 24% is reeds zeer gevaarlijk. Dit kan vb. worden veroorzaakt door een klein lek in een slecht verluchte kamer. Makkelijk brandbare producten kunnen dan zeer snel in brand schieten (vb. ontstekingstemperatuur van olie kan bereikt worden door drukstoot). De verhoogde zuurstofconcentratie kan zich ook in kleren, zetels, tapijten enz. opstapelen (roken verboden)! Organische verbindingen zoals rubber, vetten en oliën, reageren explosief met zuivere zuurstof. Dit wordt uitvoerig besproken onder veiligheid. Bij een normale temperatuur en in afwezigheid van water is zuurstof niet corrosief voor staal. Een reactie bij een druk van 1 atm treedt pas op bij een temperatuur van 900 C. Bij toenemende druk daalt de temperatuur waarbij reactie kan op gang komen. De druk wordt dus beperkt tot 200 bar om veiligheidsredenen. 6. MEDISCHE EIGENSCHAPPEN Ongeveer ¼ van de aangeboden zuurstof wordt in de longen ook effectief opgenomen. Bij opname in het alveolair bloed wordt zuurstof grotendeels gebonden aan hemoglobine (Hb) tot oxyhemoglobine en zo naar de weefsels gevoerd. Een klein gedeelte wordt opgelost. De oplosbaarheid in het bloed is afhankelijk van de gasdruk en de zuurstofconcentratie. Uit gewone lucht (21% O 2 ) bij 1 atm wordt 3ml O 2 per Zuurstof 6

9 liter bloed opgelost. Uit zuivere zuurstof (100% O 2 ) bij 1 atm wordt 23ml O 2 per liter bloed opgelost en bij een druk van 3 atm wordt dit 69ml. Dit laatste is zelfs voldoende voor de normale zuurstofbehoefte. In de longen zijn O 2 en CO 2 chemoreceptoren aanwezig. Een toenemende O 2 concentratie veroorzaakt een reactieve demping van de ademhalingsprikkel en bij een verhoogde CO 2 concentratie wordt via de CO 2 chemoreceptoren, de ademhaling aangedreven. Deze eigenschappen hebben gevolgen voor de toedieningswijze van zuurstof. o Bij een lage transportcapaciteit of met andere woorden wanneer Hb als transporter uitgeschakeld is, wordt best behandeld met O 2 onder hogere druk of hyperbare oxygenatie. Dit gebeurt via een masker in een hogedrukkamer (2-6 atm). o Bij onregelmatige ademhalingsreflexen of bij bewusteloosheid en coma, wordt kunstmatig beademd. o Bij zware longbeschadiging kan zelfs zuurstof rechtstreeks gemengd worden in extracorporaal bloed. Deze drie gevallen komen duidelijk enkel voor in klinisch verband. Voor de officina apotheker is de normobare toediening via de ademhaling van belang. Hierbij moet de zuurstoftransportcapaciteit voldoende zijn. o Bij chronische luchtwegobstructie, zoals men ziet bij chronische bronchitis en COPD, worden de longen onvoldoende geventileerd en wordt de aangevoerde CO 2 niet uitgedreven. Er ontstaat CO 2 retentie. Een overmatige O 2 toediening kan de ademhaling dempen. Meestal wordt lucht toegediend met een O 2 gehalte beneden 28%. o Bij hypoxie die niet gepaard gaat met CO 2 retentie zoals bij astma, pneumonie, longoedeem en ook circulatoire insufficiëntie, kan lucht toegediend worden met een zuurstofgehalte van 60 tot zelfs 100%. De toedieningsduur moet echter beperkt worden omdat door langdurige toediening CO 2 retentie kan veroorzaakt worden en ook wegens de toxische nevenwerkingen van zuurstof. Zuurstof vormt echter ook ultrareactieve superoxide anionen, monomeer zuurstof, waterstofperoxide en hydroxylradicalen. Deze zijn niet alleen onnuttig voor de enzymen van de glucose-oxidase cyclus, ze oxideren bovendien allerlei belangrijke organische structuren. Het organisme capteert deze boosdoeners met Fe, ascorbaat en glutathion. Geoxideerde moleculen worden geëlimineerd door enzymen als superoxidasedismutase, glutathionperoxidase en catalase. Het afweersysteem is voorzien op een zuurstofgehalte van ongeveer 21% maar de performantie vermindert met hogere leeftijd. Langdurige toediening van hoge concentraties zuurstof, kan niet alleen de ademhaling onderdrukken, maar kan ook schade veroorzaken. Voorbeelden hiervan zijn: o Verbranding van het alveoolepitheel, waarbij minder doorlaatbaar fibrine gevormd wordt met een verlaagde zuurstofuitwisseling als gevolg. o Ter hoogte van het centraal zenuwstelsel zal de oxidatie van celmembranen aanleiding geven tot verstoring van de prikkelgeleiding met epileptische convulsies tot gevolg die reversibel zijn na zuurstofstop. o Bij vroegtijdige geboorte (waarbij dikwijls zuurstof wordt toegediend) kan te hoge dosering geoxideerde eiwitten veroorzaken. Bvb. Bij de angiogenese (vorming van bloedvaten) ter hoogte van het netvlies, met blijvende oogafwijkingen tot gevolg. Zuurstof 7

10 Zuurstof kan dus toxisch zijn en er kan gewenning optreden. Daarom moeten het debiet en de duur gerespecteerd worden. Het aangeraden debiet is meestal 1 2 L/ min, eventueel tijdelijk hoger bij inspanning. Wat de duur betreft geeft men er de voorkeur aan om de zuurstof niet continu toe te dienen maar wel tot een 15tal uur waarvan de meeste uren s nachts. COPD patiënten hebben s nachts een verhoogde kans op hypoxie door een verminderde alveolaire ventilatie (vooral tijdens de Rapid Eye Movement (REM) slaap = onregelmatige ademhaling). Ook asthma (ontsteking!) kan s nachts verergeren door oa. een verlaagde bloedspiegel van cortisol (Sleep Med Rev Aug;8(4), Respir Med Aug;87). De meest voorkomende toedieningsvorm in de apotheek is de gasvormige zuurstof, maar ook andere vormen zoals vloeibare zuurstof en concentraat komt men soms tegen. De vloeibare zuurstof wordt vooral gebruikt in ziekenhuizen maar in gevallen waarbij een patiënt die thuis verzorgd wordt en grote hoeveelheden zuurstof nodig heeft, kan het ook via de apotheek afgeleverd worden. Concentraat of PSA-zuurstof is een vorm van zuurstof die aangemaakt wordt uit omgevingslucht met behulp van een concentratietoestel. Dit toestel perst omgevingslucht onder druk door een tank die gevuld is met filtermateriaal. De poriën van deze filter zijn zo klein dat enkel moleculen van de grootte van O 2 doorgelaten worden. Deze methode wordt de Pressure-Swing-Adsorption methode genoemd. Hierdoor ontstaat een gasvormig concentraat dat ongeveer 93% zuurstof gevat en met argon en stikstof als voornaamste onzuiverheden. Gasvormige zuurstof is nog steeds de meest voorkomende vorm in de apotheek en wordt hieronder uitvoerig besproken. Zuurstofflessen Vloeibare O 2 Voordelen Bereikbaarheid (in elke apotheek) Lage kostprijs Geen lawaai Vrij gemakkelijk onderhoud Grotere autonomie Ambulant bruikbaar (reservoir) Gemakkelijk onderhoud Nadelen Gewicht Lage autonomie Veel en moeilijk transport Frequente levering Hogere kostprijs Tamelijk frequente levering Verlies (verdamping) Risico op vrieswonden Concentrator Continu gebruik Goedkope zuurstof Veilig Geen leveringen Lawaai Volumineus elektriciteitsverbruik elektriciteitspanne (reservefles nodig) onbetrouwbaar bij hoog debiet frequent onderhoud dure apparatuur Zuurstof 8

11 7. TERUGBETALING Gasvormige zuurstof wordt, mits voorschrift, steeds terugbetaald door het ziekenfonds, en kan dus in elke noodsituatie, acuut of chronisch, door de huisarts worden voorgeschreven. Deze zuurstof is zeer belangrijk als element in de thuiszorg, vermits het op elk moment beschikbaar is. Daarom juist is de aanwezigheid van een (kleine) zuurstofcilinder met toebehoren, in elke apotheek verplicht! Patiënten met chronisch obstructieve longziekten (COPD, longemfyseem), geëvolueerde mucoviscidose, interstitieel-vasculaire longziekten of hypoventilatiesyndromen (door extreme obesistas, neuromusculaire aandoeningen, gestoorde adem ), kunnen dergelijke chronisch arteriële hypoxie vertonen, eventueel nog gepaard aan respiratoire acidose, zodat chronische zuurstoftoediening nodig is. Deze arteriële hypoxemie veroorzaakt zware complicaties. Wanneer deze arteriële hypoxemie bepaalde objectieve normen overschrijdt, bekomt de patiënt speciale tussenkomst in de langdurige Therapie met O 2 thuis (LTOT). Criteria hiervoor (behalve maximale medische behandeling en rookstop): o Voor vloeibare zuurstof: partiële O 2 druk 55mmHg in rust overdag of partiële O 2 druk mmhg in rust overdag vergezeld van hierboven genoemde complicaties. of zuurstofsaturatie < 88% bij inspanning met bepaalde verbetering onder zuurstoftoediening. o Voor oxyconcentrator Zuurstofsaturatie < 88% gedurende minstens 1 uur s nachts. 8. SAMENSTELLING Zuurstof wordt gemaakt door destillatie van vloeibare lucht en gelijktijdige verwijdering van de andere bestanddelen nl. N 2, Ar, CO 2, CO, KWS, Ne, He, Kr, H 2, Xe, Ra, O 3, NH 3, NO, NO 2, H 2 O en stof. Zuurstof wordt hoofdzakelijk geproduceerd voor technische toepassing bv. in de staalindustrie, de chemische industrie, glasnijverheid, enz. Zuurstof voor medische toepassing wordt dus niet speciaal daarvoor aangemaakt maar is in feite een technisch product. Zuurstof voor medisch gebruik moet beantwoorden aan volgende kwaliteitsspecificaties volgens de Europese Pharmacopee: o gehalte CO max 5 ppm (in praktijk << 1 ppm) o gehalte CO 2 max 300 ppm (in praktijk < 5ppm) o gehalte H 2 O max 60 ppm (in praktijk < 5ppm) o gehalte O 2 min 99.5% (in praktijk 99.7%) Zoals u kunt zien, is de in België verkrijgbare medische zuurstof veel zuiverder dan de eisen van de Ph. Eur. omdat deze zuurstof dezelfde hoge kwaliteit heeft als deze die voor technische toepassing geproduceerd wordt. Zuurstof 9

12 9. VEILIGHEID De persoonlijke installatie van zuurstof door de apotheker bij de patiënt betekent een bijzondere opportuniteit in de relatie apotheker patiënt. Het betreft meestal erg zorgbehoevende patiënten, die naast begeleiding bij de zuurstoftherapie ook belangrijke farmaceutische en menselijke steun nodig hebben. Mits kennis van de relatief eenvoudige hygiënische -, medische - en veiligheidsvoorschriften, en de goede communicatie ervan, kan de apotheker een belangrijke bijdrage leveren inzake farmaceutische zorg, en dus tot het welzijn van de patiënt. Als we het bij zuurstof hebben over veiligheid dan spreken we vooral over brandveiligheid. Hierbij is de vuurdriehoek een belangrijk gegeven. ENERGIE BRANDVOEDENDE STOF BRANDSTOF Om een vuur brandende te houden zijn drie elementen nodig o Energie: Vlam, vonk, sigaret, warmpunt, gas onder druk, o Brandstof: Vaste, vloeibare of gasvormige organische stof. o Brandvoedende stof: Lucht, zuurstof of lachgas. Men moet minstens een van de drie elementen ten alle koste uitsluiten om brand te voorkomen. Bij installatie, manipulatie en gebruik van zuurstof zijn dus een aantal veiligheidsregels van toepassing, die absoluut moeten gerespecteerd worden. o Niet roken Zowel bij manipulatie als bij gebruik is roken absoluut verboden. De patiënt moet hierop gewezen worden. o Afstand van open vuur Een minimumafstand van 3 meter van een open vuur of een vlam moet gerespecteerd worden. Onder open vuur verstaat men bv. een aansteker, lucifers, kaarsen, gasvuur, brandende sigaret. Men moet uiterst voorzichtig zijn wanneer kledij doordrenkt is van zuurstof. Opgelet, zuurstof kan zich ook opstapelen in stoffen zetels of tapijten. Zuurstof 10

13 o Andere ontstekingsbronnen Apparaten zoals microgolfovens, televisietoestellen en GSM toestellen kunnen ontstekingsbronnen zijn en moeten op een bepaalde afstand (minimum 3 m) van de zuurstof gehouden worden. Ook aan een stopcontact kunnen vonken ontstaan en moet de afstand gerespecteerd worden. o Tangen en sleutels Bij gebruik van tangen en sleutels kan vorming van warmte en vonken optreden en dus explosiegevaar veroorzaken. o Vetten en oliën Vetten en oliën zijn organische verbindingen en geven in combinatie met zuurstof een chemisch explosieve reactie. Koppelstukken mogen nooit gesmeerd worden. Zuivere zuurstof is een zeer droog gas. De koppelstukken gaan dus onvermijdelijk piepen. Laten piepen is hier de boodschap. Bij zuurstoftherapie kan de patiënt last krijgen van droge slijmvliezen in de neus. Men mag hierbij absoluut geen vaseline of andere crème of zalf gebruiken om dit ongemak te verhelpen. De omgeving bevochtigen en de slijmvliezen bevochtigen met fysiologisch water is hier de enige oplossing. De handen moeten vetvrij gemaakt worden. Zowel de gebruiker als de persoon die de zuurstof manipuleert moet steeds vooraf de handen wassen. Het gebruik van handcrèmes is uit den boze. Zoveel mogelijk moet make-up vermeden worden. o Andere organische verbindingen Soms worden dichtingen en leidingen door de patiënt aangekocht in de doehet-zelf zaak in de buurt. Men is er zich echter niet van bewust dat dergelijke leidingen bestaan uit rubber of andere organische verbindingen die helemaal niet geschikt en zelfs gevaarlijk zijn in combinatie met zuivere zuurstof. Zoals bij vetten en oliën bestaat hier gevaar voor een chemisch-explosieve reactie. Het is dus van belang dat de hulpstukken uit de apotheek gebruikt worden en dat steeds originele wisselstukken worden gebruikt. o Transport en opslag Bij transport moet, naast het feit dat de flessen moeten vastgemaakt worden, ook gelet worden dat er voldoende ventilatie is. Ook in het lokaal waar de cilinders worden opgeslagen kan de ruimte verrijkt zijn met zuurstof waardoor er een verhoogd risico is op brand. Ook hier moet men voldoende ventileren. Bij de patiënt thuis kunt u best de fles zetten waar geen risico op vallen is (vb. fles vastbinden). Immers, als men s nachts opstaat durft men al eens vergeten dat men een neusbril draagt, met omvallen van de fles tot gevolg. o De patiënt Het is van zeer groot belang dat de patiënt op de hoogte gebracht wordt van de gevaren en mogelijke gevolgen maar men moet de gebruiker er eveneens op wijzen dat, indien de veiligheidsmaatregelen gerespecteerd worden, het risico bijna onbestaand is. De patiënt moet zich goed voelen bij zijn therapie, zoniet komt dit de therapietrouw niet ten goede. Het is dus aangeraden om, bij de installatie aan huis, wat psychologisch inzicht aan de dag te brengen. Men gaat bij voorkeur eerst zitten samen met de patiënt en eventueel andere familieleden, zodat die op hun gemak kunnen gesteld worden en alles rustig kan overlopen worden. Men kan hiervoor best een checklist gebruiken die in Zuurstof 11

14 dubbel wordt opgemaakt en waarvan de patiënt een exemplaar krijgt die later nog kan geraadpleegd worden. De zuurstofnood en de schrik ervoor kan de patiënt angstig maken. Daarom is reserve belangrijk. Met de patiënt moet men samen uitrekenen hoelang hij overweg kan met 1 zuurstoffles. Zie hieronder. 10. MATERIAAL De aanwezigheid van een gevulde zuurstoffles (minstens 1.5m 3 ) en toebehoren is verplicht in de apotheek. ZUURSTOFFLES Het omhulsel bestaat voornamelijk uit metaal. Een gevulde zuurstoffles heeft bijgevolg een niet te onderschatten gewicht. Zo weegt een gevulde B20 fles 30 tot 43 kg. Om te weten hoelang de patiënt verder kan met een fles is het belangrijk om de voorraad te kennen. Om die te kunnen berekenen moet men eerst de inhoud kennen. Volume (L) x druk (bar) x samendrukkingscoëfficient = inhoud (L gas) De inhoud van bv. een B10 fles is: 10L x 200 bar x 1.05 (cte voor O2) = 2100L gas Hieruit volgt ook dat het beschikbaar volume evenredig daalt met de resterende druk. In onderstaande tabel vindt u de inhoud van de verschillende soorten flessen. Soort fles Inhoud B2 400L B5 1000L B6.6 (150bar) 1000L B L B L B L Als men de inhoud van de fles kent, kan men berekenen hoelang de patiënt verder kan met een fles. Aantal liter zuurstof / debiet (L/min) = voorraad in minuten Een patiënt waarbij de arts een debiet van 2L/minuut voorschrijft en waarvoor een fles B10 geleverd wordt: 2100L / 2L/min = 1050 min of 17 uur 30 min Patiënten kunnen zich onzeker voelen over de overgebleven hoeveelheid zuurstof. Men vraagt zich af of men nog genoeg zal hebben om de nacht door te komen of men heeft het gevoel van zuurstoftekort als men de drukmeter ziet dalen. Deze Zuurstof 12

15 berekeningen zijn dus uiterst belangrijk om de patiënt op zijn gemak te stellen en om tijdig zuurstofflessen te vervangen. Op de cilinder wordt een medisch etiket aangebracht met daarop vermeld het aantal liter gas bij 1 atm, het lotnummer en de vervaldatum. Daarnaast wordt ook het ADR etiket met veiligheidsinformatie aangebracht. Daarop vindt men volgende symbolen: Deze symbolen geven aan dat het om een samengeperst oxyderend gas gaat. Volgens het ARAB (Algemeen Reglement op de ArbeidsBescherming) moeten de kleuren van het ogief en van het lichaam van de cilinder verschillend zijn. Het lichaam moet donkergrijs zijn van kleur en de kleur van het ogief is afhankelijk van het soort gas. Voor zuurstof is dit wit. Cilinders die medisch zuurstof bevatten zijn moeten voorzien zijn van een rode letter M op een witte achtergrond, vlak onder het ogief en op vier plaatsen diametraal tegenover elkaar. Eveneens vlak onder het ogief moet O 2 in rode letters op een witte achtergrond, in een rode cirkelvormige band van 8 mm breed, vermeld worden. De kranen van zuurstofcilinders zijn vervaardigd uit messing en hebben een inwendige rechtse draad met G5/8-winding. Deze draad is specifiek voor zuurstof, zodat geen andere dan enkel voor zuurstofafname bestemde opzetstukken aangesloten kunnen worden. ONTSPANNER-DEBIETMETER In de ontspanner vindt men een drukmeter, een reduceerventiel, een debietmeter en een debietregelaar terug. De drukmeter meet de druk binnen in de fles in bar. Reduceerventiel zet de zeer hoge flesdruk om tot een werkdruk van 1 à 5 bar. De debietmeter geeft het aantal toegediende liters zuurstof per minuut aan. Er bestaan 2 soorten debietmeters: de rotameter en de wijzerplaatdebietmeter. De debietregelaar laat toe om het debiet in te stellen (L/min). Bij het installeren van de ontspanner zijn er een aantal zaken waarop men extra moet letten. Mogelijke problemen zijn: Beschadigde dichting Bij een beschadigde dichting treedt lekkage op van de zuurstof waardoor het ingestelde debiet niet wordt gehaald wat aan de patiënt een onaangenaam gevoel kan bezorgen. Beschadigde schroefdraad Een beschadigde schroefdraad kan ervoor zorgen dat de ontspanner niet goed opgedraaid wordt waardoor de ontspanner uit de kraan gekatapulteerd kan worden. Zuurstof 13

16 Metaalmoeheid bij debietmeter met naald Door het snel opendraaien van de kraan kan metaalmoeheid optreden bij debietmeters met naald zodat niet het juiste debiet aangegeven wordt. Men moet dus steeds de kraan traag opendraaien. Het onderhoud van de ontspanner debietmeter is uiterst belangrijk voor de behandeling en ook voor de veiligheid. Bij elke ingebruikname moeten de dichtingen, manometer, schroefdraad, debietmeter en moer nagekeken worden. 5 jaarlijks moet een groot onderhoud gebeuren waarbij men de ontspanner moet ontstoffen en ontvetten, de debietmeter ijken en de defecte onderdelen vervangen. Na 10 jaar is de ontspanner debietmeter versleten en moet geliquideerd worden. Door metaalmoeheid en cumulatie van onzuiverheden zijn de risico s te groot. Tegenwoordig zijn er flessen op de markt waarvan de ontspanner is ingebouwd. Deze flessen zijn duurder maar absoluut veiliger! BEVOCHTIGER Zuurstof uit een zuurstoffles is uitermate droog waardoor de slijmvliezen kunnen uitdrogen. Dit is een onaangenaam gevoel voor de gebruiker en soms kan het nodig zijn om de zuurstof te bevochtigen vooraleer ze ingeademd wordt. Het gebruik van een bevochtiger wordt echter niet aangeraden omdat dit een bron van infecties is. Het uitdrogen van de slijmvliezen kan beter behandeld of voorkomen worden door de omgeving te bevochtigen en door het hydrateren van de neusslijmvliezen met fysiologisch water. Bij een hoog debiet kan dit onvoldoende zijn waardoor het gebruik van een bevochtiger niet kan vermeden worden. Deze wordt dan geplaatst tussen de debietregelaar en het inhalatiemateriaal en gevuld met gedistilleerd water. Tegenwoordig bestaan naast de herbruikbare bevochtigers ook wegwerpbevochtigers. Hygiëne van de bevochtiger is belangrijk. Deze kan gespoeld worden met warm water of zeepwater. Ontsmetten kan met vb. een chloorhexidine oplossing. Beter niet desinfecteren met azijn (geeft irritatie bij onvolledig naspoelen). Om besmetting te voorkomen dient het gedestilleerd water in de bevochtiger regelmatig (3 x per week) vernieuwd te worden. ZUURSTOFBRIL OF MASKER Er bestaan verschillende soorten inhalatiemateriaal. Tussen deze verschillende types is verschil in comfort en rendement. Neusbril Bij een neusbril worden twee korte eindjes in de neus gebracht. Dit inhalatiesysteem is comfortabel voor de patiënt maar kan niet gebruikt worden in acute situaties. Het rendement is hiervoor te laag. In chronische situaties wordt de neusbril wel gebruikt. Neussonde Een smalle sonde van ongeveer 10cm wordt in de neusholte gebracht. De neussonde is efficiënter dan de neusbril maar minder comfortabel voor de gebruiker. Zuurstof 14

17 Masker bedekt neus en mond Masker met reservoir bedekt eveneens neus en mond maar er is een reservoir voorzien dat zich vult met zuurstof. Dit inhalatiesysteem is zeer efficiënt in acute situaties waarbij hoge concentraties zuurstof nodig zijn bv bij een duikongeval of bij CO-vergiftiging. De Fraction of Inspired Oxygen (FiO 2 ) geeft de efficiëntie van het inhalatiesysteem weer. Zo is bij een debiet van 6L/min de FiO 2 met een neusbril 44% en met een masker 52%. De therapie is dus zowel afhankelijk van het debiet als van de gebruikte hulpmiddelen. Omwille van hygiëne moet de neusbril tijdig vervangen worden. Dit geldt ook voor verlengslangen (vochtige leidingen zijn ideale haard voor bacteriën) De aanwezigheid van een gevulde zuurstoffles en toebehoren in de apotheek is verplicht. 11. VERZEKERING TRANSPORT IN PERSONENWAGEN Als men als apotheker zuurstof naar een patiënt brengt gebeurt dit meestal met een personenwagen. Terecht vraagt men zich af of men verzekerd is bij het vervoeren van zuurstof. Uw verzekeringsinstelling contacteren is de boodschap. Wat betreft de Voorzorgskas voor Apothekers (VKA): Zolang het gaat om kleine hoeveelheden (2-tal flessen) moet men niet aan speciale voorwaarden voldoen en zal de verzekering tussenkomen bij een ongeval (polis motorvoertuigen). Gezien het verplicht is in de apotheek zuurstof te hebben kan men zich hier eveneens de vraag stellen, wat als er iets misgaat bij het stockeren van de zuurstof. Bij schade aan personeel zal de arbeidsverzekering tussenkomen. Bij materiële schade zal het de brandverzekering zijn die moet aangesproken worden. Bij schade aan klanten in de apotheek moet men zich richten tot de verzekering Burgerlijk Aansprakelijkheid Uitbating. Indien de zelfstandige apotheker arbeidsonbekwaam raakt dan moet men beroep doen op het gewaarborgd inkomen. Als er iets gebeurt bij de patiënt thuis ingevolge een fout begaan door de apotheker, zal dat verzekerd zijn door de polis Beroepsaansprakelijkheid Apotheker. Zuurstof 15

18 CHECKLIST GEGEVENS Naam apotheek Adres apotheek Plaats Telefoon Naam patiënt Adres patiënt Plaats Telefoon TYPE ZUURSTOFSYSTEEM Flessen concentraat vloeibaar VOORSCHRIFT Voorgeschreven debiet Duur L/min u/dag GEBRUIK Installatie en toebehoren Regelen van het debiet Belang van het volgen van het debiet Hygiëne van de accessoires (neusbril, bevochtiger, verlengslang) VEILIGHEIDSMAATREGELEN Niet roken Minstens 3m afstand van open vuur (open haard, aansteker, ) Plaats fles niet naast verwarmingsbron (vb. kachel, gasbrander) Uit buurt van ontstekingsbronnen houden (televisie, microgolf, ) Koppelstukken handmatig opschroeven (geen tangen gebruiken) Geen vetten of oliën gebruiken ( handen steeds wassen, geen vette zalf in neus, koppelstukken nooit smeren ) Vastleggen van de fles Kamer regelmatig verluchten Zuurstof 16