Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport verlengd verscherpt toezicht. Utrecht, november 2015 V

Transcriptie

1 Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport verlengd verscherpt toezicht Utrecht, november 2015 V

2 1 Inleiding Aanleiding Doel Toetsingskader Onderzoeksmethode Tijdlijn onderzoek 6 2 Conclusies Raad van bestuur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Veilige zorg in Diakonessenhuis Zeist Cultuur en bestuurbaarheid 8 3 Handhaving Beëindigen verlengd VT 10 4 Bevindingen Rapportage aan de inspectie Calamiteitenprocedure en onderzoek, het leren van ongewenste uitkomsten van zorg Zorgbeleidsplan Zeist Veranderprogramma Bestuur 19 5 Reactie van de zorgaanbieder op het rapport 21 2

3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Op 13 mei 2015 verlengde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (inspectie) het verscherpt toezicht op het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn voor een periode van maximaal zes maanden, tot uiterlijk 13 november Wat ging hieraan vooraf. In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de inspectie op 13 november 2014 het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn voor een periode van zes maanden onder Verscherpt Toezicht (VT) gesteld. De inspectie besloot naar aanleiding van inspectiebevindingen en een brief van de raad van bestuur van 13 mei 2014 het toezicht op het Diakonessenhuis te intensiveren om ontwikkelingen in het Diakonessenhuis nauwlettend te volgen en zo nodig te kunnen ingrijpen. In juli 2014 stuurde de inspectie haar rapport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking tussen raad van bestuur en medische staf! naar de raad van bestuur van het Diakonessenhuis. De inspectie vroeg verbetermaatregelen ten aanzien van de calamiteitenprocedure, de cultuur in het ziekenhuis en de governance. Tevens eiste de inspectie een SMART plan van aanpak en een maandelijkse verantwoording en inzicht in de voortgang middels een rapportage. Op 13 november 2014 stelde de inspectie het Diakonessenhuis onder VT. De inspectie had onvoldoende vertrouwen in het bestuurlijke handelen van de raad van bestuur om de noodzakelijke verbetermaatregelen voor kwaliteit en veiligheid van zorg binnen de gestelde termijnen te bewerkstelligen. De inspectie constateerde dat het ziekenhuis onvoldoende in staat was te leren van ongewenste uitkomsten van zorg. Daarbij ontbrak het in het Diakonessenhuis aan een professionele samenwerkingsrelatie tussen de raad van bestuur en een deel van de medisch specialisten en het bestuur medische staf. Ook maakte het ziekenhuis onvoldoende voortgang met de uitvoering van het plan van aanpak van de raad van bestuur dat naar aanleiding van het inspectierapport van 10 juli 2014 was geschreven. De raad van bestuur bleek niet in staat om de benodigde verbetermaatregelen binnen adequate termijnen te realiseren en heeft hierover wisselende berichten afgegeven aan de inspectie. Tenslotte was er naar het oordeel van de inspectie onvoldoende sprake van leren van ongewenste uitkomsten van zorg, een lerende cultuur, in het Diakonessenhuis. 1 De raad van bestuur was het hier niet mee eens met als tegenargument de veranderende bestuurssamenstelling. De raad van toezicht had de heer Van Alphen per 23 juli 2014 aangesteld als derde statutair bestuurder en de heer Florijn legde op 6 november 2014 zijn bestuursfunctie neer (later volgde op 6 maart 2015 de heer Hustinx, hij werd op eigen verzoek door de raad van toezicht van zijn bestuurlijke taken ontheven). De inspectie toetste gedurende het VT de voortgang onder andere aan het plan van aanpak, de voortgangsrapportages, middels onaangekondigde inspectiebezoeken, in gesprekken met bestuurders, verantwoordelijken en medewerkers op de werkvloer. Tegen het einde van de zesde maand, op 11 mei 2015, sprak de inspectie met de raad van bestuur en de voorzitter en vicevoorzitter bestuur medische staf over de voorgaande periode. De inspectie concludeerde dat de gevraagde verbeteringen deels waren gerealiseerd, maar deels, op een aantal essentiële onderdelen, ook nog niet, of startend operationeel (en niet geborgd) waren. De raad van bestuur was op die punten nog onvoldoende in staat gebleken de gevraagde verbetermaatregelen 1 Verscherpt toezicht Rapport Diakonessenhuis Inspectie voor de Gezondheidszorg van 13 november 2014, 3

4 binnen de gestelde termijnen te bewerkstellingen. Op 29 mei 2015 verscheen het rapport waarin de inspectie haar oordeel over de voortgang van noodzakelijke verbeteringen van het Diakonessenhuis gedurende het VT presenteerde. 2 Gezien bovenstaande constateringen werd besloten om het VT te verlengen met maximaal zes maanden (tot 13 november 2015) op een tweetal onderdelen: Het leren van ongewenste uitkomsten van zorg; Het borgen van de kwaliteit en veiligheid op locatie Zeist. Als maatregelen werden geformuleerd: De raad van bestuur en het bestuur medische staf maken binnen drie weken na verlenging van het VT inzichtelijk op welke wijze de noodzakelijke verbeteringen op het onderdeel calamiteitenprocedure/onderzoek verder vorm en inhoud krijgen. De raad van bestuur en het bestuur medische staf stellen binnen drie weken na verlenging van het VT een zorgbeleidsplan op voor Diakonessenhuis Zeist waarin opgenomen de noodzakelijke voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg gerelateerd aan de mogelijkheden en voorzieningen van Diakonessenhuis Zeist in relatie tot de risico s van de patiënten. Het operationaliseren en uitvoeren dient hiervan onderdeel te zijn. Tijdens het VT rapporteren de raad van bestuur en het bestuur medische staf gezamenlijk maandelijks aan de inspectie over de voortgang ten aanzien van: De calamiteitenprocedure en het calamiteitenonderzoek; De uitvoering van het zorgbeleidsplan voor de locatie Zeist; Het veranderprogramma Doel Doel van het geïntensiveerde toezicht, het VT en de verlenging is dat aan noodzakelijke voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg wordt voldaan en te bewerkstelligen dat het Diakonessenhuis voldoet aan relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. Wanneer een zorgaanbieder hieraan voldoet beperkt dat risico s op onverantwoorde zorg. In dit rapport leest u de bevindingen, de oordelen en de maatregelen naar aanleiding van de verlenging van het VT. De te beantwoorden hoofdvraag: Heeft de raad van bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het verlengd ingesteld VT gerealiseerd op het gebied van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg en het borgen van de kwaliteit van zorg op locatie Zeist en zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en geborgd tijdens het VT en daarna bestendigd. 1.3 Toetsingskader Voor dit onderzoek zijn (medisch inhoudelijke) richtlijnen, veldnormen en wet- en regelgeving van belang, waaronder: - Kwaliteitswet zorginstellingen (Kwzi) - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) - Wet toelating zorginstellingen (WTZi) 2 Verscherpt toezicht Rapport Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Inspectie voor de Gezondheidszorg van 29 mei 2015, 3 Zie voor het veranderprogramma hoofdstuk 4 paragraaf

5 - Brancheorganisaties Zorg. Zorgbrede Governance code Bunnik: Libertas BV: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2009, De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de Zorg, Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Toezichtkader Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg, Staat van de Gezondheidszorg 2013, Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg, Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Preoperatief Traject, januari Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het Peroperatieve Traject, november Staan voor Kwaliteit, KNMG Kwaliteitskader medische zorg, april 2012, Utrecht 1.4 Onderzoeksmethode De inspectie toetste de voortgang aan het plan van aanpak, de voortgangsrapportages, in gesprekken met de bestuurder, het bestuur medische staf, de raad van toezicht en de verantwoordelijken. Daarnaast bracht de inspectie onaangekondigde bezoeken, sprak met medewerkers en waren er inspectieactiviteiten in het kader van onderzoek naar calamiteiten (incidententoezicht). Hieronder volgt een (niet limitatief) overzicht van activiteiten in de periode van het verlengd VT. Van de inspectiebezoeken en gesprekken zijn verslagen opgesteld. 5

6 1.5 Tijdlijn onderzoek (vanaf 11 mei 2015, de verlenging van het VT) Datum Mei 2015 Activiteit Gesprek met raad van bestuur, voorzitter en vice-voorzitter bestuur medische staf VT verlengd Concept-rapport verlengd VT Definitief rapport verlengd VT Juni Gesprek Calamiteiten Onderzoeksgroep (COG) Onaangekondigd bezoek locatie Zeist Juli Gesprek met raad van bestuur Augustus 2015 September Gesprek met raad van bestuur Onaangekondigd bezoek afdeling urologie Utrecht Gesprek Calamiteiten Onderzoeksgroep (COG) Oktober Onaangekondigd bezoek locatie Zeist Gesprek met stafbestuur Onaangekondigd bezoek locatie Utrecht (kwetsbare oudere) Gesprek raad van toezicht in aanwezigheid voorzitter raad van bestuur November Onaangekondigd bezoek locatie Utrecht afdelingen SEH, interne/oncologie en cardiologie en gesprek met waarnemer raad van bestuur Gesprek voorzitter raad van bestuur Jaargesprek 6

7 2 Conclusies De hoofdvraag in dit rapport luidt: Heeft de raad van bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het verlengd ingesteld VT gerealiseerd op het gebied van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg en het borgen van de kwaliteit van zorg op locatie Zeist en zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en geborgd tijdens het VT en daarna bestendigd. Daarnaast heeft de inspectie de volgende vragen gesteld: - Is het Diakonessenhuis in voldoende mate in staat (tijdig) te leren van ongewenste uitkomsten van zorg? Is het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten, de calamiteitenprocedure/onderzoek ook qua vorm en inhoud op orde? - Zijn de noodzakelijke voorwaarden, waaronder de SIT, de supervisie van arts-assistenten, het hoofdbehandelaarschap en de dossiervoering, voor het leveren van verantwoorde zorg en gerelateerd aan de mogelijkheden en voorzieningen van Diakonessenhuis Zeist aanwezig (geoperationaliseerd en uitgevoerd) en vastgelegd in een zorgbeleidsplan? - Heeft het Diakonessenhuis voldoende voortgang geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid? 2.1 Raad van bestuur eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid Heeft de raad van bestuur, als eindverantwoordelijke voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg, het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het verlengd ingesteld VT gerealiseerd op het gebied van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg en het borgen van de kwaliteit van zorg op locatie Zeist en zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en geborgd tijdens het VT en daarna bestendigd. Het is de inspectie gebleken dat de raad van bestuur het door hem bepaalde en geformuleerde plan van aanpak inzake het verlengd VT grotendeels, zie hieronder (2.2 en 2.3), heeft gerealiseerd op het gebied van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg en het borgen van de kwaliteit van zorg op locatie Zeist. De raad van bestuur heeft in voldoende mate zorg gedragen dat de noodzakelijke verbeteringen werden uitgevoerd en geborgd. 2.2 Leren van ongewenste uitkomsten van zorg Is het Diakonessenhuis in voldoende mate in staat (tijdig) te leren van ongewenste uitkomsten van zorg? Is het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten, de calamiteitenprocedure/onderzoek alsmede qua vorm en inhoud op orde? De inspectie heeft geconcludeerd dat de raad van bestuur van het Diakonessenhuis inmiddels voldoende maatregelen heeft genomen en voortgang heeft geboekt ten aanzien van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg, het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten en de calamiteitenprocedure. De calamiteitenrapportages voldoen aan de uniforme richtlijn calamiteitenrapportages voor zorgaanbieders. 4 Het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten kent in het Diakonessenhuis een lange historie van conceptprocedures en niet gerealiseerde plannen, zie ook het rapport Goede zorg voor de patiënt vereist professionele samenwerking raad van bestuur en medische staf!, 10 juli en de rapporten van het (verlengd) VT van november 2014 en mei Bijlage 1 van het VT inspectierapport van 13 november Verscherpt toezicht Rapport Diakonessenhuis Inspectie voor de Gezondheidszorg van 13 november 2014, 7

8 Waar gedurende het VT (13 november mei 2015) de raad van bestuur van het Diakonessenhuis de onderzoeken naar calamiteiten liet uitvoeren door een externe commissie werd in april 2015, uiteindelijk, een eigen Diakonessenhuis Calamiteiten Onderzoeks Groep (COG) samengesteld en geschoold. Begin mei 2015 is de COG gestart met eigen onderzoek van calamiteiten. In de afgelopen zes maanden is gebleken dat de COG de calamiteiten onderzoekt en rapporten opmaakt die adequaat zijn. Het is de inspectie gebleken dat de gebeurtenissen in de rapportages adequaat worden beschreven, de waaromvraag voldoende wordt gesteld, de basisoorzaken aansluiten bij de reconstructie, de conclusies sluiten aan op de analyse en de verbetermaatregelen op de conclusies. De raad van bestuur onderschrijft (veelal) de conclusies, neemt maatregelen op de aanbevelingen en borgt de implementatie in voldoende mate. De calamiteit wordt met de patiënt (of familie) besproken en aangegeven wordt dat er onderzoek volgt. De patiënt (of familie) wordt meer en meer betrokken bij de reconstructie en de uitkomst van het onderzoek wordt met hen gedeeld. 2.3 Veilige zorg in Diakonessenhuis Zeist Zijn de noodzakelijke voorwaarden, waaronder de SIT, de supervisie van arts-assistenten, het hoofdbehandelaarschap en de dossiervoering, voor het leveren van verantwoorde zorg en gerelateerd aan de mogelijkheden en voorzieningen van Diakonessenhuis Zeist aanwezig (geoperationaliseerd en uitgevoerd) en vastgelegd in een zorgbeleidsplan? De inspectie concludeert dat de noodzakelijke voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg gerelateerd aan de mogelijkheden en voorzieningen van Diakonessenhuis Zeist in voldoende mate aanwezig (geoperationaliseerd en uitgevoerd) en vastgelegd zijn in een zorgbeleidsplan. De inspectie ontving op 18 juni 2015 een zorgbeleidsplan Zeist. Uit bezoeken (zie p. 6 Tijdlijn onderzoek) aan locatie Zeist en gesprekken met de bestuurder, de verantwoordelijken en de zorgverleners bleek verdere operationalisering aanscherping noodzakelijk. In de loop van het verlengd verscherpt toezicht werd het zorgbeleidsplan bijgesteld en het beleid werd geoperationaliseerd. De inspectie ontving uiteindelijk eerst op 12 oktober 2015 uitsluitsel over operaties die niet in Zeist plaats vinden. Welke operaties wel in Zeist worden uitgevoerd moet nog geëxpliciteerd worden (concluderen ook de auditeurs van het Diakonessenhuis). De SBAR, het SIT, de supervisie van arts-assistenten, het hoofdbehandelaarschap en de dossiervoering staan beschreven en is bekend bij de zorgverleners. Het Diakonessenhuis voerde een audit uit Beoordeling effectiviteit genomen maatregelen locatie Zeist. De inspectie ontving deze uitkomsten op 30 oktober 2015 met daarbij het plan van aanpak op deze uitkomsten. De naleving van de afspraken werd door de raad van bestuur gemonitord en op gestuurd middels de audit van september 2015, het plan van aanpak van 20 oktober 2015 hierop, de wekelijkse bijeenkomsten en het toezicht van de Regiegroep Zeist op de uitvoering van het plan van aanpak en de dagelijkse aanwezigheid van het managementteam met een 7/24 uur aanspreekbaar diensthoofd. Op basis van het plan, de audit, het onaangekondigd inspectiebezoek en de gesprekken is de inspectie van oordeel dat er inmiddels voldoende voortgang is geboekt in het kader van kwaliteit en veiligheid van zorg op de locatie Zeist. 2.4 Cultuur en bestuurbaarheid Heeft het Diakonessenhuis voldoende voortgang geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid? De inspectie concludeerde in mei 2015 dat het Diakonessenhuis voortgang heeft geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid. De raad van bestuur en het bestuur medische staf leken voldoende gemotiveerd en gelijkgericht om te functioneren in een lerende 8

9 organisatie. Het bestuur medische staf en de raad van bestuur spraken over en weer vertrouwen uit. Daarbij werd door verantwoordelijken en medewerkers van het Diakonessenhuis wel aangegeven dat de bestendiging van de cultuurverbetering aandacht behoeft, zeker in het licht van de komende bestuurswissel in verband met het interim-karakter van de aanstelling van de huidige voorzitter van de raad van bestuur. De inspectie heeft lopende het verlengd VT geconstateerd dat het vertrouwen van het bestuur medische staf in de raad van bestuur en vice versa is hersteld. Dit werd door de raad van bestuur en het bestuur medische staf keer op keer uitgesproken met daarbij de hoop en de verwachting dat een nieuwe bestuurder dit zou vervolgen. Het bestuur medische staf verklaarde richting de inspectie op 7 oktober 2015: In de periode voor het VT was er in het Diakonessenhuis sprake van een ongezond werkklimaat en een slechte verhouding tussen de raad van bestuur en de medische staf. Dit is nu verleden tijd en het is dankzij het gezamenlijk optrekken dat er grote stappen zijn gemaakt in het verbeteren van de kwaliteit (in brede zin) in het ziekenhuis en veilige zorg te optimaliseren. Inmiddels is er zekerheid over deze bestuurswissel. Op 15 december 2015 treedt een nieuwe bestuurder aan, echter op die dag treedt de huidige bestuurder af. De inspectie acht dit kwetsbaar gezien de moeilijke periode waar het ziekenhuis vandaan komt en nog in zit en daarbij het gegeven dat nog gezocht wordt naar een tweede bestuurder. Daarbij komt dat in het inspectiebezoek van 6 november 2015 en uit de communicatie daaropvolgend bleek dat de feitelijke situatie op dat moment was dat de huidige bestuurder tot aan de overdracht aan de nieuwe bestuurder zoveel als mogelijk zijn vakantiedagen opneemt. De minder kritische dossiers waren gedelegeerd aan een gevormd directieteam begeleid door een lid van de raad van toezicht die op dagelijkse basis voeling met het directieteam houdt. Kritische dossiers, waaronder de lopende zaken met de inspectie en de overdracht aan de nieuwe voorzitter worden door de huidige bestuurder persoonlijk behandeld. De bestuurder gaf op 10 november 2015 aan dat het de raad van toezicht is die samen met het directieteam de overdracht naar de nieuwe bestuurder soepel wil laten verlopen. De inspectie zal intensief volgen of de continuïteit, de veiligheid en de kwaliteit van de zorg voldoende geborgd zijn. De inspectie ontving in de afgelopen weken meerdere anonieme meldingen. In deze meldingen werden zorgen benoemd ten aanzien van de bestuurbaarheid, veiligheid in combinatie met een angstcultuur, het VMS/VIMmen en functioneringsvraagstukken van afdelingen en vakgroepen. De inspectie heeft hierop de bestuurder bevraagd en meerdere afdelingen van het Diakonessenhuis onaangekondigd bezocht. Met betrekking tot het VMS/VIMmen trof de inspectie professionals aan die haar konden tonen dat het VMS/VIMmen, weliswaar alleen decentraal, leefde, supervisors beschikbaar waren en door arts-assistenten als toegankelijk en plezierig werden ervaren. De overige aspecten van de recente meldingen worden ten tijde van dit rapport nader onderzocht en zijn aldus nog in behandeling. 9

10 3 Handhaving 3.1 Beëindigen verlengd VT Het VT was op 13 november 2014 ingesteld voor de duur van zes maanden. Aan het einde van deze termijn heeft de inspectie getoetst of verbeteringen in afdoende mate waren doorgevoerd. Dit bleek op onderdelen niet het geval. Het niet behalen van de termijnen voor de calamiteitenprocedure/onderzoek en het ontbreken van voorwaarden voor kwaliteit en veiligheid voor de locatie Zeist had als gevolg dat de inspectie het VT op het Diakonessenhuis in Utrecht, Zeist en Doorn op deze onderdelen voor zes maanden verlengde. Op 13 november 2015 is het verlengd verscherpt toezicht formeel opgeheven. De inspectie heeft de voortgang op het plan van aanpak, de voortgangsrapportages, calamiteitenrapporten en middels onaangekondigde inspectiebezoeken en in gesprekken met de bestuurder, de verantwoordelijken en de medewerkers op de werkvloer getoetst en vastgesteld dat de gevraagde verbeteringen op deze onderdelen in voldoende mate zijn doorgevoerd. De inspectie constateert dat het Diakonessenhuis nog steeds in een transitiefase verkeert die weliswaar positieve ontwikkelingen te zien geeft, maar kwetsbaar is. Gezien de moeizame periode, de komende bestuurswissel, de recente anonieme meldingen en de onrust die nog heerst, zal de inspectie, de komende periode intensief toezicht houden. Onaangekondigde bezoeken zijn hier onderdeel van. 10

11 4 Bevindingen In dit hoofdstuk staat een aantal bevindingen uit het inspectieonderzoek dat lopende het verlengde verscherpt toezicht is uitgevoerd middels (onaangekondigde) bezoeken, bestudering van documentatie en correspondentie, observaties en het voeren van gesprekken. Van alle bezoeken en gesprekken zijn verslagen opgesteld (zie de tijdslijn). De uitkomsten zijn gedeeld met de raad van bestuur. De in dit hoofdstuk genoemde bevindingen betreffen dat deel van het inspectieonderzoek, van de totale bevindingen, dat nodig is om tot beantwoording van de onderzoeksvragen in de conclusies te komen. Het VT werd verlengd voor maximaal zes maanden op een tweetal onderdelen: Het leren van ongewenste uitkomsten van zorg; Het borgen van de kwaliteit en veiligheid op locatie Zeist. In het rapport van 29 mei 2015 zijn voor de beëindiging van het VT de volgende te behalen resultaten geformuleerd: De raad van bestuur en het bestuur medische staf maken binnen drie weken na verlenging van het VT inzichtelijk op welke wijze de noodzakelijke verbeteringen op het onderdeel calamiteitenprocedure/onderzoek verder vorm en inhoud krijgen. De raad van bestuur en het bestuur medische staf stellen binnen drie weken na verlenging van het VT een zorgbeleidsplan op voor Diakonessenhuis Zeist waarin opgenomen de noodzakelijke voorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg gerelateerd aan de mogelijkheden en voorzieningen van Diakonessenhuis Zeist in relatie tot de risico s van de patiënten. Het operationaliseren en uitvoeren dient hiervan onderdeel te zijn. Tijdens het VT rapporteren de raad van bestuur en het bestuur medische staf gezamenlijk maandelijks aan de inspectie over de voortgang ten aanzien van: De calamiteitenprocedure en het calamiteitenonderzoek; De uitvoering van het zorgbeleidsplan voor de locatie Zeist; Het veranderprogramma. 4.1 Rapportage aan de inspectie De inspectie kreeg op 18 juni 2015 middels een brief inzicht op welke wijze de bestuurder en de voorzitter bestuur medische staf van het Diakonessenhuis de noodzakelijke verbeteringen op het onderdeel calamiteitenprocedure/onderzoek verder vorm en inhoud geven en kreeg een zorgbeleidsplan van 17 juni 2015 voor de locatie Zeist. Op 30 juli 2015, 24 augustus 2015, 30 september 2015 en 30 oktober 2015 werden voortgangsrapportages aan de inspectie gestuurd. Ook kreeg de inspectie documenten en werd in bezoeken en gesprekken informatie gedeeld. 11

12 4.2 Calamiteitenprocedure en onderzoek, het leren van ongewenste uitkomsten van zorg Documenten Sinds oktober 2014 is voor het OKC (en het Diakonessenhuis) de regeling gebaseerd op de principes van just culture naleving en handhaving toepasselijke richtlijnen, protocollen en kwaliteitssystemen/patiëntveiligheidsrichtlijnen op en rondom het OKC met in de bijlage Gouden patiëntveiligheidsregels OKC leidend. De voortgangsrapportage van april 2015 vermeldt dat voor het melden van calamiteiten en incidenten (VIM) twee gescheiden procedures zijn ingesteld en dat de samenwerking tussen de raad van bestuur en de medische staf sterk is verbeterd wat een positieve bijdrage levert aan het onverwijld melden van mogelijke calamiteiten aan de raad van bestuur. Op 28 mei 2015 gaf de raad van bestuur, in zijn brief in reactie op het concept rapport VT, aan dat in november 2014 geen sprake was van een open cultuur voor het leren van ongewenste uitkomsten van zorg. Om die reden werd besloten tijdelijk een extern onderzoeksteam te benoemen voor het doen van calamiteitenonderzoek. Verder werd gemeld dat met de instelling van de centrale VIM-commissie, die geheel los staat van de Calamiteiten OnderzoeksGroep (COG), incidenten en calamiteiten strikt gescheiden zijn, wat bijdraagt aan een veiligheidscultuur. Tevens werd aangegeven dat het Bureau Patiëntenveiligheid en Kwaliteit (BPK) de opvolging van verbetermaatregelen structureel monitorde. Het digitale systeem dat deze monitoring moet faciliteren is dan nog niet beschikbaar, maar dat staat monitoring niet in de weg, stelt de raad van bestuur. De raad van bestuur onderschreef dat er ten aanzien van het melden en onderzoeken van calamiteiten nog de nodige punten gerealiseerd moesten worden, maar had op basis van de gerealiseerde culturele en structurele veranderingen er vertrouwen in dat het calamiteiten-/ incidentenonderzoek en het leren van ongewenste uitkomsten van zorg binnen het Diakonessenhuis op het vereiste niveau gebracht wordt. Decentraal vinden onderzoeken van (bijna) incidenten (VIM) plaats. De uitkomsten worden alleen decentraal gemonitord. Om de veiligheid van melden te garanderen wordt vanaf 1 mei 2015, niet meer centraal meegekeken naar de inhoud en afhandeling van meldingen. De leden van de decentrale VIM-commissie en de leden van een (nieuwe) centrale VIM-commissie worden in het najaar van 2015 getraind. De laatste versie van de WIKI (van 8 oktober 2015) vermeld dat vanaf 1 mei 2015 niet meer centraal wordt meegekeken en De leidinggevende en de decentrale VIM-commissie die als geen ander de situatie op de afdeling kennen, bepalen welke acties noodzakelijk zijn en of een melding nader geanalyseerd moet worden. Vanaf 1 mei 2015 is de centrale MIP-commissie dan ook opgeheven. Op 18 juni 2015 ontving de inspectie een nieuw calamiteitenreglement en een nieuwe calamiteitenprocedure, beiden op 1 juni 2015 door de raad van bestuur vastgesteld. Er heeft, volgens de documentatie, brede communicatie over het onderwerp en bijbehorende documenten plaatsgevonden, onder meer door presentaties van de voorzitter van de Calamiteiten Onderzoeks Groep (COG) en het hoofd BPK voor leidinggevenden van de verpleegafdelingen en andere afdelingen. De bestuurder meldt in zijn plan van aanpak van 18 juni 2015 dat de nieuwe COG in functie is, reeds vier calamiteiten onderzocht zijn en nog één calamiteit in onderzoek is. Er werd geen gebruik meer gemaakt van het externe onderzoeksteam. 12

13 In de voortgangsrapportage van 30 juli 2015 werd vermeld dat de betrokken RVE s van de raad van bestuur opdracht krijgen de verbetermaatregelen binnen de gestelde tijd te implementeren. Het BPK monitort structureel de opvolging van de maatregelen bij de RVE s en houdt de raad van bestuur op de hoogte van knelpunten in de voortgang. De voortgangsrapportages bevatten overzichten van de aantallen aan de inspectie gemelde calamiteiten en de status (verstuurd, beoordeeld en afgesloten) en informatie over verdere verbeteringen in de uitvoering van het calamiteitenonderzoek in het licht van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg en daardoor het verbeteren van de patiëntenzorg. De bestuurder meldt, nu ook voor dit doel op andere manieren wordt bijgedragen, dat ook Morbiditeit-, Mortaliteit- en Complicatiebesprekingen (MMC) (zonder duidelijk aangegeven frequentie) en dossieronderzoeken (twee maal per jaar terugkoppeling verbeterpunten aan MMC) plaats vinden. In reactie van 19 november 2015 op het conceptrapport gaf de bestuurder de frequentie van de MMC bespreking aan eens per twee weken en de terugkoppeling van de verbeterpunten vindt tevens twee maal per jaar aan de betreffende RVE s plaats. De raad van bestuur heeft aangegeven voor de opvang van medewerkers na een traumatische ingrijpende gebeurtenis, waaronder calamiteiten, een Intern Bedrijfsopvang Team samen te stellen. Een voorbereidingsgroep is hier in april 2015 mee gestart en ging in andere ziekenhuizen kennis opdoen. Dit team is inmiddels ingesteld en operationeel. Bezoeken en gesprekken De inspectie constateerde bij bezoeken in de periode van het VT dat de MIP-commissie niet meer operationeel was en dat er onduidelijkheid/onbekendheid was over het melden van calamiteiten. Tot 1 mei 2015 waren er medewerkers die meenden dat naast incidenten (VIMmen) ook calamiteiten via het VIM-systeem aan de centrale VIM-commissie gemeld moeten worden en dat het de centrale VIM-commissie is die de calamiteiten er uit filtert en opschaalt naar de raad van bestuur en de inspectie. Volgens de raad van bestuur gebeurde dit ook inderdaad zo was dat een belangrijke reden om per 1 mei 2015 calamiteiten en incidenten te scheiden. De raad van bestuur en bestuur medische staf melden op 11 mei 2015 dat de oude MIP per 1 mei 2015 gedechargeerd is en de nieuwe Centrale VIM-commissie per 1 mei 2015 benoemd. De inspectie sprak op 23 juni 2015 met de COG. De inspectie gaf aan dat er in korte tijd veel verbeterd was op het gebied van de calamiteitenbehandeling. Wel wees de inspectie erop dat het van belang is dat de betrokkenen bij een calamiteit weten hoe er over hen geoordeeld wordt. Om een rechtvaardige beoordeling door de COG mogelijk te maken moeten de grenzen tussen acceptabel en onacceptabel gedrag duidelijk zijn. Er moet sprake zijn van een rechtvaardige veiligheidscultuur voor medewerkers (een Just culture ). Medewerkers moeten bij een calamiteit vrijuit kunnen spreken. Tijdens dit bezoek werd de nieuwe werkwijze aan de inspectie nader toegelicht. De COG is in april 2015 samengesteld en van start gegaan. Er is een structuur vastgesteld en er is ondersteuning aan de COG toegekend in de vorm van een secretaresse en een ambtelijk secretaris. Gemeld werd dat er veel uitleg is gegeven binnen de organisatie aan de specifiek betrokkenen over de werkwijze van de nieuwe COG. Alle conceptrapporten worden besproken met de betrokkenen voor inhoudelijke toetsing, het delen van de conclusies en het afstemmen van de voorgestelde verbetermaatregelen op haalbaarheid. Op 29 september 2015 sprak de inspectie met de COG, een vervolg op het eerdere gesprek van 23 juni 2015, over de meest recente calamiteitenonderzoeken van de COG. De inspectie liet middels een presentatie zien op welke wijze de inspectie de calamiteitenrapportages beoordeelt. De inspectie benoemde per beoordelingscriteria belangrijke punten en knelpunten waaronder het betrekken van de patiënt bij de reconstructie en het delen van de calamiteitenrapportage met de patiënt. De algemene indruk van de nieuwe calamiteitenrapportages was positief, de inspectie constateerde dat de rapportages steeds 13

14 beter/adequater worden. Er is duidelijk een verbetering zichtbaar vergeleken met de rapportages van de periode voor de COG. De bestuurder onderschreef in gesprekken de principes van Just Culture. In juli 2015 gaf de bestuurder aan dat er geen veilig gevoel heerste in het ziekenhuis in relatie tot het melden van met name incidenten en calamiteiten. De bestuurder stelde in juli 2015 dat dit gevoel mede het gevolg was het klimaat ten tijde van de oude raad van bestuur. Inmiddels heeft het ziekenhuis in de afgelopen periode afscheid genomen van acht medewerkers die niet mee konden in de vernieuwingen. Op 19 november 2015 meldde de raad van bestuur dat dit geen veilig gevoel heerste in het ziekenhuis in relatie tot het melden van met name incidenten en calamiteiten mede het gevolg was van het klimaat ten tijde van de oude raad van bestuur. Het melden, onderzoeken en rapporteren van calamiteiten en incidenten (VIM) zijn volledig uit elkaar getrokken ter bevordering van een veilige verbetercultuur. Het BMS en de bestuurder monitoren de ontwikkelingen van de COG. De RVE-leiding wordt standaard geïnformeerd over calamiteiten/meldingen van calamiteiten aan de inspectie en ontvangt ook standaard de calamiteitenrapportages. De calamiteitenrapportages worden besproken in de werkoverleggen binnen de RVE s. Het BPK monitort de opvolging van de verbetermaatregelen en de voortgang wordt bij de RVE-managers getoetst. Gekozen is dan om het VMS/VIMmen alleen nog decentraal uit te voeren en te ondersteunen. De raad van bestuur merkte op 19 november 2015 op dat het VMS ook centraal leeft en onderdelen bevat als bedrijfsvoering, risicoanalyse, verbeteren etc. De WIKI Diak Zeist (versie 9-8 oktober 2015) vermeld echter: Om de veiligheid van het melden te garanderen, wordt vanaf 1 mei 2015 niet meer centraal meegekeken naar de inhoud en het afhandelen van meldingen. De leidinggevende en de decentrale VIM-commissie die als geen ander de situatie op de afdeling kennen, bepalen welke acties noodzakelijk zijn en of een melding nader geanalyseerd moet worden. Vanaf 1 mei 2015 is de centrale MIP-commissie dan ook opgeheven. Een beter digitaal systeem om het decentraal VMS/VIMmen te ondersteunen wordt binnenkort (december 2015) geplaatst. Uit de meldingen van de periode mei - september 2015 is op te maken dat de raad van bestuur calamiteiten onverwijld bij de inspectie heeft gemeld. De laatste twee maanden heeft de inspectie evenwel geen calamiteitenmeldingen meer ontvangen. Tijdens het jaargesprek is door de bestuurder aangegeven dat er die dag (of de volgende) een calamiteitenmelding wordt gedaan. Het BMS en de bestuurder hebben geen verklaring voor de periode van geen meldingen. De bereidheid van medewerkers, de toegankelijkheid van de bestuurder beschouwen zij niet als anders dan anders. 4.3 Zorgbeleidsplan Zeist Documenten Uit de onderzoeken naar calamiteiten bleken SIT, de supervisie, het hoofdbehandelaarschap, dossiervoering en zorgafbakening terugkerende thema s voor basisoorzaken op locatie Zeist. De inspectie vroeg in dat kader om maatregelen ten aanzien van de zorg verleend op locatie Zeist. Op 19 november 2014 werd door de raad van bestuur en bestuur medische staf gemeld dat bij het formuleren van een gezamenlijke meerjarenstrategie allereerst op de locatie Zeist de focus komt te liggen. Het Werkdocument dynamisch Diak van april 2015, ontvangen tijdens het gesprek met de raad van bestuur op 1 mei 2015, gaf geen uitsluitsel over de strategie Zeist behoudens de vermelding Ontwikkel een nieuwe visie en strategie voor het Diakonessenhuis met daarin opgenomen de locatieprofielen Zeist, Utrecht en Doorn en een afronding in Van de vermelde Vertaling van de strategische richting naar RVE s en nadere invulling portfolio (uitgewerkte plannen per vakgroep/afdeling) werd niets vernomen. De raad van bestuur reageerde op 19 november 2015 dat er nadrukkelijk onderscheid is gemaakt in het treffen van beheersmaatregelen gericht op de huidige situatie (en vermeld in Zorgbeleidsplan Zeist) en het ontwikkelen van een meerjarenstrategie. Daarbij is in het Zorgbeleidsplan verwoord dat bij een eventuele herinrichting 14

15 van de locatie opnieuw gekeken wordt welke (nieuwe) maatregelen nodig zijn om de kwaliteit en veiligheid blijvend te borgen. Het VT ging o.i. alleen over het huidige zorgbeleidsplan en niet over het nog niet afgerond hebben van een meerjarenstrategie. De inspectie ontving op 11 mei 2015 Plan van aanpak voor het borgen van de patiëntveiligheid Diakonessenhuis, locatie Zeist van 5 mei 2015 met in de bijlage aanvullende afspraken voor locatie Zeist van juli Deze afspraken werden aangepast naar aanleiding van een evaluatie op 1 april Het doel van het plan was het implementeren van maatregelen en nagaan (audit september 2015) of de maatregelen voor de veiligheid van patiënten en medewerkers, met name in de ANW-diensten, geborgd is. De inspectie concludeerde dat wat eerder door verantwoordelijken was aangegeven met betrekking tot het aantal anios, het zien van trauma patiënten, uitvoeren van de SIT-scores en de SIT-rondes van de anios niet overeenkwam met de bevindingen van inspectiebezoek en voorgelegde plan. 7 De inspectie ontving op 18 juni 2015 een beleidsplan Diakonessenhuis-locatie Zeist (geldend op 17 juni 2015) binnen de daarvoor gestelde termijn in het verlengd VT. In het plan was in beperkte mate beschreven welke zorg op locatie Zeist geleverd werd en welke maatregelen genomen waren om actuele en potentiële risico s in de kwaliteit en veiligheid van de zorg op de locatie Zeist te beheersen en daarmee veilige zorg te garanderen. In het plan werd aangegeven welke maatregelen voor de komende maanden gepland stonden. Er werd een multidisciplinaire regiegroep Zeist opgericht om toe te zien op het uitvoeren van de nog te realiseren maatregelen. Deze groep was tevens verantwoordelijk voor het informeren van de medisch specialisten en medewerkers van het Diakonessenhuis over de afgesproken verbetermaatregelen en het (opnieuw) informeren van stakeholders en andere belanghebbenden over het profiel van locatie Zeist, dat geen spoedzorg (geen SEH) meer kent. De inspectie besprak het plan met de raad van bestuur op 14 juli 2015, zij achtte dit plan onvoldoende. Ten aanzien van de samenwerking met de HAP meldde de raad van bestuur dat hooguit de helpende hand werd geboden, maar meer ook niet. In dit gesprek met de raad van bestuur bleek dit document oude afspraken te bevatten en meldde de bestuurder in reactie op het verslag van dit gesprek dat het een oude versie van het beleidsplan was en stuurde op 22 juli 2015 een Actuele versie van dezelfde datum : RvB/ Onderdeel beleidsplan Diakonessenhuis, Voorjaar 2015, geldend op 17 juni Uit dit plan bleek dat locatie Zeist zich profileert als centrum voor laagcomplexe en electieve zorg voor alleen laag risicopatiënten en als een Centrum voor Ouderenzorg, toegespitst op de medisch specialistische zorg voor de oudere patiënt. Locatie Zeist heeft geen MC/IC/CCU en geen SEH. In het gebouw is ook een huisartsenpost gevestigd. Er worden geen traumapatiënten gezien behoudens traumapatiënten die door de huisarts zijn aangeboden met een fractuur (laag complex). Deze patiënten worden gezien door de anios chirurgie onder supervisie van de chirurg. Op de oude SEH is een SIT-kamer intact gebleven die wordt bemand door een SIT-verpleegkundige (SEHverpleegkundige). Er zijn drie operatiekamers en één behandelkamer. Op de behandelkamer worden alleen ASA 1 en 2 geopereerd en na renovatie van het operatiekamercomplex wordt het portfolio aangepast voor laagcomplexe zorg bij patiënten met een ASA 1 en ASA 2. Ook dit plan sloot niet uit dat complexe ingrepen werden uitgevoerd en ook dat patiënten in de huidige situatie met een ASA > 2 worden geopereerd en of voor de oogheelkunde deze discriminatie voldoende werd gemaakt. In het plan was niet opgenomen hoe de geriatrische patiënt met een behandel- en reanimeerbeleid direct toegang heeft in geval van vitaal bedreigde functies tot voorzieningen die in Zeist niet aanwezig zijn (MC/IC/CCU en diagnostiek). Dit plan vermeldt dat een werkgroep Locatieprofiel op termijn wordt geïnstalleerd en gaat bekijken welke (nieuwe) maatregelen nodig zijn. De raad van bestuur meldt in zijn reactie op het conceptrapport van 19 november 2015 dat de werkgroep Locatieprofiel zal uitwerken hoe in de 7 Zie p. 17 en 18 van het Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn Rapport van 29 mei

16 nabije toekomst locatie Zeist beter benut kan en moet worden. En zal daarna kijken welke (nieuw) maatregelen nodig zijn om de kwaliteit en veiligheid van zorg op de locatie blijvend te borgen. De voortgangsrapportages melden dat vanaf 1 juli 2015 in de ANW-diensten daadwerkelijk twee anios aanwezig zijn. Deze anios maken samen met de SIT-verpleegkundigen deel uit van het SITteam en leggen ook nachtelijk visites op de afdelingen af. De inwerkprogramma s werden herzien. In de samenwerkingsovereenkomst met de HAP werd gewerkt aan definiëren welke patiënten op de poli chirurgie gezien kunnen worden. Op 12 oktober 2015 ontving de inspectie het beleidsplan Diakonessenhuis locatie Zeist (versie 1 oktober 2015) en een afschrift van de inhoud van het in september 2015 gelanceerd WIKI DIAK Zeist 8 waarop (nieuwe) afspraken en besluiten snel en eenvoudig voor de medewerkers zijn terug te vinden (versie 9 van 8 oktober 2015). Uit deze stukken bleek dat het profiel van locatie Zeist op 20 juli 2015 opnieuw onder de aandacht is gebracht op campings en vakantieparken, dat in september 2015 een audit stond gepland welke voor 1 oktober 2015 zou worden afgerond. In de WIKI staat vermeld dat het belangrijk is dat verpleegkundigen structureel SIT-scores meten. De inspectie geeft hierbij aan dat behoudens dat dit moet plaats vinden voor de nachtelijke visites van de anios en de SIT-verpleegkundigen gezien de afspraken die hiervoor gemaakt zijn in de WIKI dit niet vermeld staat hoe vaak en op welke tijden de SIT gescoord dient te worden. De verpleegkundigen zijn SBAR getraind, voor artsen is de training gestart. Uit het WIKI Zeist blijkt dat niet alleen patiënten met kleine trauma s met fracturen gezien worden maar nog steeds ook patiënten met eenvoudige wonden niet te hechten door de huisarts, spier/peesrupturen, dislocaties van schouder, elleboog of vinger en dat wanneer sedatie nodig is wordt verwezen naar de SEH Utrecht. Dit gaat naar de mening van de inspectie verder dan de helpende hand waar de bestuurder op 14 juli 2015 over sprak en zij ziet hier risico s voor (incidenteel) weer loslaten van het profiel/afspraken en de toegankelijkheid voor optimale behandeling van patiënten gezien de beperking van de voorzieningen op locatie Zeist waaronder bijvoorbeeld de toegang tot sedatie mogelijkheden (niet in Zeist, alleen in Utrecht). In het Beleidsplan Diakonessenhuis, onderdeel Zeist (1 oktober 2015) staat inmiddels expliciet opgenomen welke operaties niet op het OKC in Zeist worden uitgevoerd, een overzicht van ingrepen die wel worden uitgevoerd ontbreekt. Patiënten met een ASA klasse 3 en 4 worden niet in Zeist geopereerd, een leeftijd onderscheid wordt niet gemaakt. Expliciet staat vermeld dat conform het tweetafel systeem wordt gewerkt. Eén anesthesioloog bedient maximaal twee tafels (operaties). Op werkdagen is dagelijks een managementteam aanwezig. In dit document staat tevens vermeld dat binnen het veranderprogramma Dynamisch Diak een werkgroep een advies heeft opgesteld met betrekking tot Visie en strategie Diakonessenhuis. Deze werkgroep heeft dit advies in juli 2015 opgeleverd aan de Raad van Bestuur. Meteen daarop volgend is de werkgroep Locatieprofiel Zeist geïnstalleerd, die nader zal uitwerken hoe de locatie Zeist in de nabije toekomst beter benut kan en moet worden. Dit advies is niet in eerdere stukken vermeld en de inhoud is de inspectie niet bekend gemaakt en staat niet vermeld in de Notitie betreffende stand van zaken veranderprogramma en overgang naar QRV van 28 oktober De voortgangsrapportage van 30 oktober 2015 vermeldt dat de samenwerkingsovereenkomst met de HAP Zeist door beide partijen is ondertekend. De audit Beoordeling effectiviteit genomen maatregelen locatie Zeist vond plaats en een plan van aanpak op de uitkomsten van deze audit was opgesteld. Voor het eerst in de stukken stond vermeld dat geriatrische patiënten met een code A naar Utrecht gaan en patiënten met code B in Zeist worden opgenomen. Uit de audit blijkt dat bij alle patiënten (slechts) éénmaal daags de SIT-score moet worden berekend. De inspectie merkt hierbij op dat dit niet in lijn is met eerdere informatie nu daar gemeld werd dat voor de nachtelijke 8 Een wiki is een website waarop op een eenvoudige manier informatie kan worden toegevoegd en opgezocht. 16

17 SIT-rondes een SIT-score berekend moet zijn en dat voor het medisch specialisten overleg (MSO voor alle patiënten met een SIT 3) van elke werkdag om 17 uur de SIT-score bekend moet zijn. De rapportage vermeldt dat voor de chirurgie, de geriatrie en de MDL-scopie afspraken zijn gemaakt met betrekking tot ASA-score (alleen ASA 1 en ASA 2). Vermeld staat tevens dat voor de overige specialismen niet expliciet is vermeld welke operaties in Zeist uitgevoerd kunnen worden en welke meer risicovolle operaties in Utrecht moeten worden uitgevoerd. Er werden geen problemen gesignaleerd met betrekking tot de supervisie van anios (uit interview en patiëntendossier), de hoofdbehandelaar was laagdrempelig bereikbaar, de afspraak in huis komen werd nageleefd, de verzoeken om in huis te komen werden gehonoreerd en de communicatie tussen anios en hoofdbehandelaar werden in het dossier vastgelegd. Door de Diak auditors werd geconcludeerd, voor hier van belang, dat medewerkers zich veilig voelen door uitbreiding van de formatie. Voor de coloscopie patiënten in dagbehandeling werd niet structureel de (behandel) code vermeld (verbeterpunt). Bezoeken en gesprekken In de gesprekken en bezoeken gedurende het VT gaven medewerkers aan dat Zeist een goed plan nodig heeft en dat een grote stap moet worden gemaakt. Wat kan wel en wat kan niet qua zorgverlening, welke patiënten kunnen verantwoord in Zeist worden behandeld. Medewerkers Zeist meldden het belang van een overkoepelende visie voor Zeist. Volgens medewerkers Zeist is de bekendheid bij burgers dat locatie Zeist geen SEH heeft onvoldoende. In een onaangekondigd bezoek (avondbezoek Zeist 9 april 2015) trof de inspectie in de avond één anios voor heel locatie Zeist aan. Volgens de anios is er in de ANW-diensten één anios voor Zeist. Dit kan een anios interne (geriatrie) of orthopedie zijn. De afspraak dat de HAP Zeist de trauma s naar de SEH Utrecht stuurt bleek niet meer actueel of werd niet nageleefd. Door de HAP Zeist werden kleine trauma s naar de SEH-verpleegkundige en de anios van locatie Zeist verwezen en door de anios en de SEH-verpleegkundige gezien. In de diensturen is één anios aanwezig op locatie Zeist, die dan ook voor de kleine traumapoli dienst doet. Volgens de anios (april 2015) werd in het inwerkprogramma hiervoor een training gegeven. De afspraken van juli 2014 Zeist gaat er van uit dat de SIT-scores ook structureel in de avond en nacht worden afgenomen. Uit het inspectiebezoek aan Zeist in april 2015 bleek dit echter (nog) niet het geval. In de onaangekondigde inspectie bezoeken aan Zeist van 26 juni en 3 oktober 2015 waren twee anios aan aanwezig, een anios geriatrie en een anios chirurgie. Zij hadden een inwerkprogramma doorlopen en gaven aan goed voorbereid te zijn op de dienst en geen problemen te ervaren met supervisie. Onduidelijkheid was er met betrekking tot de taken voor andere disciplines als orthopedie, plastische chirurgie, urologie, KNO en gynaecologie. Voor de SIT-oproepen waren zij direct beschikbaar voor alle patiënten die opgenomen waren in Zeist. Voor andere vragen ten aanzien van de directe zorg dienden de verpleegkundigen zich tot de dienstdoende medisch specialist te wenden of voor wat betreft de orthopedie tot de arts-assistent orthopedie die in de ANW niet op de locatie aanwezig is. Volgens de SIT-verpleegkundigen worden om 22.00, en indien de SIT-score daar aanleiding toe geeft om door het SIT-team rondes gelopen. Tijdens het onaangekondigde bezoek op 26 juni 2015 werd om uur een SITbespreking/Medisch Specialisten Overleg op locatie Zeist bijgewoond. Dit MDO vond plaats van maandag tot en met vrijdag. Zaterdag en zondag was er een mondelinge overdracht. De geriater en een arts-assistent van locatie Zeist sloten via een communicator aan bij de bespreking op locatie Utrecht. Op technisch gebied werd de bespreking (nog) niet optimaal ondersteund. Niet iedereen kon elkaar altijd verstaan en de SIT-scores waren van de locatie Utrecht op locatie Zeist niet zichtbaar. Alle patiënten met een SIT-score hoger dan 3 werden besproken, evenals patiënten zonder hoge score die ziek zijn en waarbij de hoofdbehandelaar aangeeft dat die patiënten besproken moeten worden. Op locatie Zeist bleek bij één patiënt de SIT-score te ontbreken. 17

18 Alleen geriatrische patiënten met een niet reanimeer afspraak, code B, en een niet IC beleid worden opgenomen op de locatie Zeist. De andere geriatrische patiënten met een wel reanimeeren IC/beademingswens worden in het Diakonessenhuis Utrecht opgenomen. Later werd aangegeven dat geriatrische patiënten wel in Zeist opgenomen kunnen liggen ook als ze een naar IC beleid hebben. Echter indien patiënten erg ziek zijn, of het risico wordt ingeschat dat zij naar de IC zullen moeten dan worden deze patiënten preventief overgeplaatst. In het Diakonessenhuis Utrecht is geen geriatrische afdeling, de patiënten liggen op de afdeling interne en er zijn geen gespecialiseerde geriatrische verpleegkundigen. De geriater is wel beschikbaar en in voorkomende gevallen hoofdbehandelaar. Echter de zorg in Zeist is gespecialiseerd voor de geriatrische patiënt. Op 29 oktober 2015 werd een inspectiebezoek gebracht aan de locatie Utrecht voor een toetsing van het beleid en de uitvoering op het VMS thema kwetsbare ouderen. Specifiek werd daarbij de verpleegkundige verslaglegging getoetst en het beleid vrijheidsbeperking. De inspectie concludeerde, naar aanleiding van dit onaangekondigde inspectie bezoek, dat de bezochte verpleegafdelingen op de getoetste onderdelen voldeden. Zeist is alleen voor laagcomplexe electieve chirurgie (voor alle disciplines). Alleen patiënten met een ASA-klasse 1 en 2 komen voor opname en snijdende/invasieve behandeling in Zeist in aanmerking. Het reanimeerbeleid kan een wel reanimeren en niet reanimeren zijn. Patiënten met ASA-klasse 3 of hoger (ongeacht het reanimeerbeleid) gaan naar locatie Utrecht. 4.4 Veranderprogramma Documenten Op 17 november 2014 bood de Externe Onderzoekscommissie Diakonessenhuis aan de raad van bestuur het rapport In verbinding en vertrouwen naar de toekomst van 17 november 2014 aan. Dit onderzoek was uitgevoerd in opdracht van de raad van bestuur en het bestuur medische staf naar het verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf over de cultuur van de medisch specialisten. De inspectie vroeg om een plan van aanpak en ontving uiteindelijk op 1 mei 2015 het Werkdocument Dynamisch Diak (plan van aanpak naar aanleiding van het rapport van de externe commissie). Het veranderprogramma behelsde vier onderdelen: cultuur en leiderschap, visie en strategie, bedrijfsvoering en kwaliteit en veiligheid. Ten aanzien van kwaliteit en veiligheid werd gestart met een quick scan van twee processen (met een vermoeden van grote risico s) waaruit op basis van uitkomsten prioriteiten worden aangebracht en een plan wordt opgesteld voor de komende drie jaar. Ten aanzien van cultuur en leiderschap werd een aanpak geschetst met voor 2015 als resultaat een herziene intrinsieke gedragscode, uitwerking clinical governance, vernieuwend leiderschap en een sneeuwbaleffect van top 100 ambassadeurs naar top 1000 ambassadeurs. Het veranderprogramma werd in juli 2015 gestopt. De inspectie ontving op 28 oktober 2015 een Notitie betreffende stand van zaken veranderprogramma en overgang naar de werkwijze QRV (Quality Riskmanagement Valorisation). In deze summiere notitie zijn op hoofdlijnen activiteiten benoemd die moeten leiden tot een Masterplan dat uiteindelijk de basis moet gaan vormen voor de jaarplannen Volgens de notitie hebben op verzoek van de raad van bestuur koppels een brede risicoanalyse uitgevoerd op acht domeinen (ICT, gebouw, middelen, arbeid, patiënt, financiën, governance en imago). Het doel daarvan is het bepalen van risico s en de prioritering voor de rest van 2015 en Het plan was dit begin november 2015 gereed te hebben. Op 12 november 2015 tijdens het jaargesprek, ontving de inspectie, vers van de pers, het Meerjaren beleidsdoelstellingen Diakonessenhuis en integrale risico s en beheersmaatregelen De inspectie heeft zich, gezien de recente ontvangst, nog geen oordeel kunnen vellen. 18

19 Bezoeken en gesprekken Uit de bezoeken en gesprekken kwam naar voren dat het Werkdocument Dynamisch Diak met deelname en vertegenwoordiging van meerdere disciplines (verpleegkundigen, medisch specialisten) tot stand is gekomen. Het veranderprogramma was vastgelegd in vier thema s waarvan kwaliteit en veiligheid er één is. Voor wat betreft kwaliteit en veiligheid is gekozen voor de methode QRV. QRV kent acht domeinen waarop integrale risicoanalyses uitmonden in een Masterplan. Het veranderprogramma ging op 13 mei 2015 van start. Aangegeven werd dat er weerstand was maar er was ook ontwikkeling. Het veranderprogramma Dynamisch Diak is sinds de zomer, juli van 2015, niet meer in zijn originele opzet en bedoeling operationeel. De raad van bestuur licht op 19 november 2015 nader toe dat delen hetzij ondergebracht bij de Raad van Bestuur (visie en strategie na eindrapportage), hetzij belegd in de lijn (projecten bedrijfsvoering en deels ook cultuur), hetzij overgegaan in QRV (kwaliteit en veiligheid en deels ook cultuur). QRV wordt vanuit extern ondersteund. Dit heeft tot gevolg gehad dat de programma directeur haar werkzaamheden heeft beëindigd. Op 12 november 2015 tijdens het jaargesprek, ontving de inspectie de Meerjaren beleidsdoelstellingen Diakonessenhuis en integrale risico s en beheersmaatregelen Een aantal genoemde risico s komen overeen. Hoe dit zich verder verhoudt tot de risico s op de acht domeinen en het veranderprogramma is de inspectie (nog) niet bekend. 4.5 Bestuur De inspectie concludeerde in mei 2015 dat het Diakonessenhuis voortgang had geboekt in het verbeteren en bestendigen van de cultuur en bestuurbaarheid. De raad van bestuur en het bestuur medische staf meldden op 11 mei 2015 dat de medische staf en de raad van bestuur niet meer in de vechthouding staan, maar dat er op een constructieve manier wordt samengewerkt. De inspectie concludeerde dat noodzakelijke verbeteringen (deels) waren gerealiseerd. Zo waren de training Crew Resource Management (CRM); de realisatie van het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS); de uitvoering van het externe onderzoek naar het verschil in perceptie tussen de raad van toezicht, de raad van bestuur en het bestuur medische staf; de ontwikkeling van een gedragscode Code of Conduct ; de evaluatie van de Post Anesthetic Care Unit (PACU) en de bestuurlijke situatie goed opgepakt en uitgevoerd. Echter de inspectie concludeerde eveneens dat op een aantal essentiële onderdelen de noodzakelijke verbeteringen niet of pas startend operationeel (en niet geborgd) waren. De raad van bestuur was nog onvoldoende in staat de benodigde verbetermaatregelen ten aanzien van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg (zoals het aanpassen van de meldingsprocedure in lijn met de wet en de werkwijze voor calamiteitenonderzoeken), de analyse en de uitwerking van de maatregelen in te richten en uit te voeren naar de richtlijnen die er voor zijn en dat binnen de gestelde termijnen te bewerkstelligen. De noodzakelijke verbetermaatregelen voor Diakonessenhuis Zeist volgend uit de inspectiebezoeken en calamiteitenonderzoeken (in de periode voorafgaand en gedurende het VT) voldeden niet. De kwaliteit en veiligheid van de zorg Diakonessenhuis Zeist was niet geborgd. Het VT werd met een periode van maximaal zes maanden verlengd. Bestuurlijke situatie Op 27 juni 2014 heeft het stafbestuur het vertrouwen in de raad van bestuur opgezegd. De raad van toezicht bleef achter de raad van bestuur staan. In juli 2014 is door de raad van toezicht een derde bestuurder a.i. aangesteld. Het vertrouwen tussen het bestuur medische staf en de raad van bestuur werd na diens benoeming snel hersteld. Ook werd in september 2014, na een vertraging van drie maanden, gestart met een breed onderzoek op en rondom het OKC door de commissie Abeln/Heineman. Twee bestuurders vertrokken (november 2014 en maart 2015). Sinds maart 2015 bestaat de raad van bestuur enkel uit de a.i. voorzitter. In juli 2015 werd aangegeven dat de interimperiode door de raad van toezicht formeel was verlengd tot 1 april

20 Door de raad van toezicht werd geworven voor twee nieuwe bestuurders met inmiddels als resultaat een nieuwe voorzitter raad van bestuur. Op 15 december 2015 treedt deze nieuwe bestuurder aan en op die dag treedt de huidige bestuurder af. Voor een tweede bestuurder is nog geen kandidaat gevonden. De inspectie sprak in oktober 2015 met de raad van toezicht ook over de bestuurlijke situatie. Het aantreden en het vertrek van de voorzitter (op dezelfde dag) nu het hier vooralsnog om een éénhoofdige raad van bestuur gaat acht de inspectie kwetsbaar zeker gezien de moeilijke periode waar het ziekenhuis vandaan komt en nog in zit, gecombineerd met het gegeven dat nog gezocht wordt naar een tweede bestuurder. Op 19 november 2015 meldt de raad van bestuur dat helaas het voor de raad van toezicht, ondanks de adviezen van de gremia in huis, onmogelijk bleek een dakpansgewijze overdracht te realiseren. Het Diakonessenhuis kent een periode van veel bestuurlijke onrust. Door de raad van toezicht en de vertrekkend bestuurder is aangegeven dat in de periode na zijn vertrek deze bestuurder beschikbaar is voor vragen. Voor de dagelijkse gang van zaken is ter ondersteuning van de raad van bestuur een directiecomité aangesteld. In het inspectiebezoek van 6 november 2015 en uit de communicatie daaropvolgend bleek de feitelijke situatie dat de huidige bestuurder tot aan de overdracht aan de nieuwe bestuurder zoveel als mogelijk zijn vakantiedagen opneemt. De minder kritische dossiers waren gedelegeerd aan een gevormd directieteam begeleid door een lid van de raad van toezicht die op dagelijkse basis voeling met het directieteam houdt. Kritische dossiers, waaronder de lopende zaken met de inspectie en de overdracht aan de nieuwe voorzitter worden door de huidige bestuurder persoonlijk behandeld. De raad van bestuur maakt een overdracht voor de nieuwe bestuurder. De raad van bestuur gaf aan dat het de raad van toezicht is die samen met het directieteam de overdracht naar de nieuwe bestuurder soepel wil laten verlopen. Anonieme meldingen De inspectie ontving in de afgelopen weken meerdere anonieme meldingen. In deze meldingen werden zorgen benoemd ten aanzien van de bestuurbaarheid, veiligheid in combinatie met een angstcultuur, het VMS/VIMmen en functioneringsvraagstukken van afdelingen en vakgroepen. De inspectie heeft hierop de bestuurder bevraagd en meerdere afdelingen van het Diakonessenhuis onaangekondigd bezocht. Met betrekking tot het VMS/VIMmen trof de inspectie professionals aan die haar konden tonen dat het VMS/VIMmen, weliswaar alleen decentraal, leefde, supervisors beschikbaar waren en door arts-assistenten als toegankelijk en plezierig werden ervaren. De overige aspecten van de recente meldingen worden ten tijde van dit rapport nader onderzocht en zijn aldus nog in behandeling. 20