Lumbosacraal Radiculair Syndroom

Transcriptie

1 Lumbosacraal Radiculair Syndroom Evidence based richtlijn ontwikkeling Utrecht,

2 LRS Richtlijn ontwikkeling Geen afvaardiging LHV NHG standaard vs CBO richtlijn? Recente literatuur Utrecht,

3 Behandeling LRS Neuroloog Anesthesioloog Chirurg Rehabilitatie Utrecht,

4 Schematisch Behandeltraject HNP Patiënt met Radiculaire Beenpijn Gezamenlijke Neurologie Bespreking Anaesthesiologisch Traject Chirurgisch Traject Conservatief Traject Selectieve Wortelblokkades Scopisch Mini-open Gesprek Re-activatie Tevreden Niet tevreden Niet tevreden Tevreden SMCP Utrecht, Van Susante juni 2009

5 Neurologische expertise is noodzaak bij verdenking op een lumbosacraal radiculair syndroom Edo Hoogerwaard, neuroloog

6 Pre toets vragen definitie en incidentie meneer de B. De inhoud Waarde van diagnostische testen: anamnese en neurologisch onderzoek Waarde van MRI onderzoek radiculaire route Rijnstate Post toets antwoorden Take Home

7 De pre- toets 1. Voor het stellen van de diagnose LRS is de anamnese belangrijker dan het lichamelijk onderzoek Ja/Nee 2. Een positieve proef van Lasegue is de belangrijkste voorspeller van een HNP als oorzaak van een LRS. Ja/Nee 3. Een MRI - LWK is noodzakelijk voor het definitief stellen van de diagnose LRS Ja/Nee

8 Definitie LRS in de bil en/of het been uitstralende pijn, vergezeld van één of meerdere symptomen of verschijnselen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel gouden standaard onbreekt Het is dus een klinische diagnose!

9 Incidentie van LRS in de huisartspraktijk gedefinieerd als lage rugpijn met uitstraling 9 per 1000 patiënten per jaar piek bij jaar: 16/1000/jr > 65 e levensjaar: rond de 11/1000/jr lage rugpijn zonder uitstraling: 26,6/1000/jr

10 Meneer de B, 53 jaar Te voren gezond iets te zwaar zittend werk ochtend na werken in de tuin rugpijn later uitstralend in rechterbeen

11 Rust Meneer de B. pijnstillers spierverslappers.veel pijn bedrustkuur

12

13 Beleid Meneer de B.? 1. X-LWK 2. MRI - LWK 3. Verwijzing poli neurologie 4. verwijzing poli orthopedie

14 Beleid Meneer de B.? 1. X-LWK 2. MRI - LWK 3. Verwijzing poli neurologie 4. verwijzing poli orthopedie

15 Poli neurologie Alysis In 2008: ruim 1100 patienten met LRS gemiddeld 110 patienten /neuroloog fte/ jaar

16 Anamnese meneer de B. Pijn onderin de rug via R bil achter-zijkant t/m wreef neemt niet toe bij drukverhoging tintelingen lateraal R onderbeen werken lukt niet

17 DD? 1. Radiculair syndroom L5 rechts 2. Pseudoradiculair/tendomogeen 3. iets orthopedisch (bv. Coxartrose) 4. anders

18 Antalgische houding LO meneer de B buigen in de rug beperkt Lasegue/SLR positief bij 45 graden verder geen afwijkingen bij onderzoek

19 DD? 1. Radiculair syndroom L5 rechts 2. Pseudoradiculair/tendomogeen 3. iets orthopedisch (bv. Coxartrose) 4. anders

20 Diagnostische waarde anamnese en LO voor het vaststellen van wortelcompressie bij LRS Vroomen et al. JNNP 2002 patienten met veel beenpijn door huisarts verwezen MRI LWK met wortelcompressie = gouden standaard

21 Diagnostische waarde 274 patienten 67% lumbaal radiculair syndroom 33% anders (coxartrose, lysthesis, kanker, tendomyogeen)

22 Diagnostische waarde anamnese

23 Diagnostische waarde anamnese Pijn erger in been dan rug 5.5 typische dermatomere distributie 3.8 pijn toenemend bij drukverhoging 2.1 dermatomere koude sensatie in been 1.8 anamnese passend LRS volgens neuroloog 3.1

24 Diagnostische waarde LO

25 Diagnostische waarde LO Parese 5.2 afwezige KPR/APR 2.4 positieve lasegue/lsr 2.3 vinger- vloer afstand > 25 cm 2.4 anamnese en LO passend bij wortelcompressie volgens neuroloog 4.5

26 Voorspellers van wortelcompressie

27 Diagnostische waarde Anamnese is de belangrijkste voorspeller voor wortelcompressie door HNP (80%) Na LO neemt kans weinig meer toe (83%) Lasegue geen (onafhankelijke) voorspeller voor radiculair syndroom door HNP

28 Meneer de B Diagnose LRS L5 rechts MRI LWK:

29 Wanneer MRI? wanneer overwogen wordt chirurgisch in te grijpen wanneer er aanwijzingen zijn voor een ernstig onderliggend lijden (duidelijkheid over oorzaak)

30 Meneer de B Diagnose LRS L5 rechts MRI LWK: Re paramediane HNP L5-S1 met compressie wortel S1 rechts

31 Frequentie (a) symptomatische HNP s bij LRS Van Rijn et al. (2005) 57 patienten met unilateraal LRS 42 (74%) had HNP aan juiste kant 17 (30%) had HNP op voorspelde niveau 19 (33%) had HNP aan andere kant

32 Asymptomatische HNP bij vrijwilligers studie leeftijd HNP bulging degen stenose Boden <60 22% > Jensen <42> Weishau <35> Stadnik <42>

33 Waarde MRI Op MRI beelden van de lumbale wervelkolom worden vaak afwijkingen gezien welke niet kunnen worden gerelateerd aan (de) LRS klachten, en die dus niet van belang zijn voor de diagnose. De kwaliteit van verslaglegging van MRI beelden verbetert wanneer tevoren goede klinische informatie beschikbaar is

34 Radiculaire Route Rijnstate (Alysis HNP-zorgtraject) Voor patienten met pijnlijk LRS Iedere week 8 geoormerkte poli plaatsen ( de rugpoli ) op de poli neurologie: 4 dinsdag en 4 donderdag gekoppeld aan MRI LWK dezelfde dag uitslag dezelfde middag besproken

35 Radiculaire Route Rijnstate (Alysis HNP-zorgtraject) Iedere week multidisciplinair overleg: dinsdag: neuro - ortho - pijn vrijdag: neurologie- neurochirurgie expertise wordt uitgewisseld conform CBO richtlijn geen tot beperkte wachttijden (poli, MRI, pijnbehandeling, ok)

36 De post- koets 1. Voor het stellen van de diagnose LRS is de anamnese belangrijker dan het lichamelijk onderzoek Ja 2. Een positieve proef van Lasegue is de belangrijkste voorspeller van een HNP als oorzaak van een LRS. Nee 3. Een MRI - LWK is noodzakelijk voor het definitief stellen van de diagnose LRS Nee

37 Take home message Een goede anamnese kan met vrij grote zekerheid wortelcompressie door HNP voorspellen Het neurologisch onderzoek heeft hierin een kleine bijdrage, maar is wel nodig voor het voorspellen van het juiste niveau Een verwijzing naar de poli neurologie ( de rug poli ) is een snelle en patientvriendelijke start van het Alysis HNP- zorgtraject

38 Anesthesiologische Pijnbehandeling bij het lumboradiculair syndroom Michel Terheggen Anesthesioloog/Pijnspecialist Pijncentrum Alysis Zorggroep Huisartsen nascholing 10 september 2009

39 Wat te verwachten Achtergrond/pathofysiologie LRS Overwegingen beleid CBO multidiscpl. richtlijn LRS epidurale steroïden injecties Nog meer mogelijkheden? Praktijk Alysis Zorggroep Take Home Messages

40 Pathophysiology radicular syndrome herniated disc inflammatory component is the most important in radicular pain Alterations in intranuclear cytokines TNF-α, IL-1, IL -2. IL-6, IL-8 Nerve compression => neurologic symtomps

41 No nerve root compression? = no herniated disc? = no radicular pain? = pseudo-radicular pain??

42 Treatment dilemmas Natural course is benign <3 months 80% recovered No relevant differences after one year However: Operation ~ faster pain relief Pain is the main problem Pain ~ $$ Operation ~ risk of FBSS

43 Treatment dilemmas Big extruded herniated discs: Good results discectomy Good results conservative care

44 Treatment dilemmas Small contained protrusions: Poor responders discectomy Poor responders conservative therapy

45 Sciatica: treatment overview Natural course ~ conservative Analgesics Exercise programs, not bed rest Epidural steroids Minimal invasive percutaneous intradiscal treatments Discectomy

46 Sciatica: treatment overview Natural course ~ conservative Analgesics Exercise programs, not bed rest Epidural steroids Minimal invasive percutaneous intradiscal treatments Discectomy

47 Sciatica: treatment overview Natural course ~ conservative Analgesics Exercise programs, not bed rest Epidural steroids Minimal invasive percutaneous intradiscal treatments Discectomy

48 Why pain treatment for sciatica? In the last two decades, we have shifted the treatment of herniated disc from an aggressive surgical approach to an excess of non-operative management.in the next decade, we must reach a new equilibrium between non-operative and operative management Postacchini Spine 2001

49 Sciatica: treatment overview Natural course ~ conservative Analgesics Exercise programs, not bed rest Epidural steroids Minimal invasive percutaneous intradiscal treatments Discectomy

50 CBO richtlijn LRS Epidurale steroiden Reeds lange tijd en veel toegepast Anti-inflammatoir ter plaatse van het discus-wortel conflict Doel = pijnstilling acute fase LRS dus m.n. korte termijn

51 CBO richtlijn LRS Epidurale steroiden Indien andere vormen van pijnstilling onvoldoende werkzaam zijn Géén effecten op lange termijn Verbeterd acceptatie conservatief beleid

52 CBO richtlijn LRS Epidurale steroiden Evidence 6 systematic reviews beschikbaar! Interpretatie bepaald lastig M.n. aandacht in voor lange termijn effecten Inhomogene populaties en interventies verschillen in techniek

53 Techniek Transforaminaal Interlaminair Caudaal

54 Effect korte termijn Effect lange termijn Luijsterburg ? * Conflicting evidence Geen evidence Abdi * sterke evidence TF & IL gematigdeevidence TF beperkteevidence IL De Palma gematigdeevidence TF gematigdeevidence TF Vroomen Odds ratio voor verbetering (Geen onderscheid lange-korte termijn) 2.2 (95% CI 1,0-4.7) Watts Odds ratio voor verbeterin g 2.79 (95% CI ) Odds ratio voor verbetering 1.87 (95% CI ). Koes Mogelijk efectief Geen evidence

55 CBO richtlijn LRS Epidurale steroiden Bijwerkingen uiterst beperkt Complicaties zeldzaam

56 Conclusies CBO LRS. Niveau 1 Er is bewijs dat epidurale steroïden injecties bij het LRS goede pijnstilling geven op korte termijn. A1: Abdi 2007 De Palma 2005 Vroomen 2000 Watts 1995 Koes 1995 Niveau 1 Het is onduidelijk of epidurale steroïden injectie bij het lumbosacrale radiculaire syndroom positieve effecten hebben op de lange termijn. A1: Luijsterburg 2007 Abdi 2007 De Palma 2005 Vroomen 2000 Watts 1995 Koes 1995 Niveau 1 Transforaminale epidurale steroiden injecties zijn effectiever dan interlaminaire of caudale epidurale steroïden injecties A2: Ackerman 2007 Thomas 2003

57 Conclusies CBO LRS. Aanbeveling Epidurale steroïden injecties kunnen worden overwogen indien andere vormen van pijnstilling te kort schieten. Transforaminale epidurale injecties verdienen hierbij de voorkeur.

58 Literatuur Evidence. 1. Lievre et al. L hydrocortisone en injection locale. Rev Rheum Mal Osteoartic 1953;20: Armon et al. Assessment: Use of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain. Neurology 2007;68: Saal et al. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc hernations. Spine 1990;15: Nygaard et al. The inflammatory properties of contained and noncontained lumbar disc herniaions Spine 1997;22: Brisby et al. Proinflammatory cytokines in cerebrospinal fluid and serum in patients with disc herniations and sciatica Eur Spine J 2002;11: Aoki et al.local application of disc related cytokines on spinal nerve roots. Spine 2002;27: Luijsterburg P et al. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome. A systematic review. Eur Spine J Jul;16(7): Abdi S Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician Jan;10(1): DePalma MJ, Bhargava A, Slipman CW. A critical appraisal of the evidence for selective nerve root injection in the treatment of lumbosacral radiculopathy. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2005;86[7], Vroomen PCAJ, De-Krom MCTF, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative treatment of sciatica: A systematic review. Journal of Spinal Disorders 2000;13(6): Watts et al. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of critica. Anaesth Intensive Care 1995;23: Koes et al. Efficacy of epidural steroid injectors for low back pain and critica: a systematic review of randomised liniaal trails. Pain 1995;63: Hopayian K, Mugford M. Conflicting conclusions from two systematic reviews of epidural steroid injections for sciatica: which evidence should general practitioners heed? Br.J.Gen.Pract. 1999;49[438], Botwin et al. Epidurography contrast patterns with fluoroscopic guided lumbar transforaminal epidural injections: A prospective evaluation. Pain Physician 2004;7: Botwin et al. Fluoroscopic guided lumbar interlaminar epidural injections: A prospective evaluation of epidurography contrast patterns and anatomical review of the epidural space Pain Physician 2004;7: Ackerman et al. The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar disc herniations.anesth Analg 2007;104: Thomas et al. Effiacy of transforamial versus interspinous corticosteroid injector in disal radiculalgia a prospective duble blind study. Clin Rheumatol 2003;22: Bartynski et al. Incorrect needle position during lumbar epidural steroid administration: Inaccuracy of loss of air pressure resistance and requirement of fluoroscopy and epidurography during needle insertion. AJNR Am J Neuroradiol 2005;25: Price et al. Comparison of the caudal and lumbar approaches to the epidural space. Ann Rheum Dis 2000;59: Young et al. The use of lumbar epidural/transforaminal steroids for managing spinal disease.j Am Acad Orthop Surg 2007:15: Botwin et al. Complications of fluoroscopically guided transforaminal epidural steroid injection. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: Snoek et al. Double blind evaluation of extradural methyl prednisolone for herniated umbar discs Acta Ortho Scand 1977;48: Cuckler et al. The use of steroids in the treatment of lumbar radicular pain. J Bone Joint Surg 1985;67: Rocco et al. Epidural steroids, epidural morphine and epidural steroids combined with morphine in the treatment of postlaminectomy syndrome. Pain 1989;36: Serrao et al. Intrathecal midazolam for the treatment of chronic mechanial low back pain: a comparison with epidural steroid in a pilot study. Pain 1992;48:5-12

59 Epidurale steroiden Evidence Richtlijn Anesthesiologische Pijnbestrijding 2009 NVA PKC VVAP

60 Andere mogelijkheden? Minimaal invasieve percutane intradiscale behandelingen Nucleoplasty TDD Ozon discolyse Laser Decompressie e.v.a.

61 Andere mogelijkheden? Minimaal invasieve percutane intradiscale behandelingen: Vooralsnog geen geaccepteerde evidence Advies NVA: uitsluitend in studie verband RCTs?

62 Andere mogelijkheden? Chronisch LRS Degeneratieve wervelkolom afwijkingen F.B.S.S. Diverse uitgebreide mogelijkheden Multidisciplinair Pijnbehandelingen Epiduroscopie/Neuromodulatie

63 Praktijk Alysis Zorggroep AXIS bespreking Orthopeed < >Neuroloog < >Anesthesioloog Acute Rug Poli Snel traject: poli bezoek plus behandeling op één dagdeel, wachttijd i.p. binnen 1 week, zorgtraject m.b.v. Nurse Practinioners 2010: Pijncentrum Alysis Zorggroep Kliniek Velp

64 Praktijk Alysis Zorggroep

65 Praktijk Alysis Zorggroep NB: Dus géén wortelblok!

66 Take home messages Adequate pijnstilling essentieel onderdeel conservatieve behandeling LRS Epidurale steroïden injectie vaak nuttige aanvulling bij onvoldoende resultaat analgetica Alysis Zorggroep heeft uitgebreide mogelijkheden voor snelzorg op maat bij LRS o.a. door intensieve samenwerking betrokken kern-specialismen

67 Consensus CBO Richtlijn 2009 Lumbosacraal radiculair syndroom Arnold Vreeling Job van Susante Nascholing Huisartsen Arnhem 10 september 2009

68 Consensus CBO Richtlijn Zeer uitgebreid en compleet 4 items: Meerwaarde opereren? Wanneer opereren? Welke techniek? Complicatierisico s Nabehandeling

69

70 Opereren en zo ja, wanneer? Slechts 1 RCT beschikbaar

71 Peul et al. NEJM 2007;356(22): patiënten met 6 tot 12 weken beenpijn; door huisarts verwezen naar neuroloog en vervolgens neurochirurg Vroege operatief versus voortzetting conservatief beleid; mobiliseren, zonodig met pijnmedicatie en zonodig FT Na 1 jaar klinische resultaten niet significant verschillend. Pijnvermindering en beleving van herstel traden wel sneller in de vroege interventie groep.

72 RDQS 0-52 wks. AUC niet significant verschillend (p=0.13) VAS been 0-52 wks. AUC significant (p<0.001) dus eerder minder pijn

73 Door patiënt beleefd herstel significant sneller na vroege operatie.

74 Maar Bij 16 van de 141 patiënten, gerandomiseerd voor vroege chirurgische interventie, trad herstel op voor operatie kon plaatsvinden. Van de 142 patiënten met een in opzet conservatief beleid werd uiteindelijk alsnog 39% geopereerd na 14.6 weken (mediaan). Analyse in studie volgens intention-to-treat ; as treated zou anders uitpakken. Deze studie in USA uitgelegd als pro-opereren en in NL als contra...

75 Wanneer opereren? Internationale consensus: Spontaan herstel een goede kans geven (12 wk) en opties met patiënt bespreken Bij heftige pijn weten dat operatie snel pijn reductie geeft Patiënt keuze opties geven na goede informatie. NHG standaard 2005: na 6-8 weken van pijn verwijzen: Prima beleid Bij ondraaglijke, niet op medicatie reagerende beenpijn; snellere interventie.

76 Welke techniek? Scopisch is modern en in Gedreven door industrie, media en commerciële behandelcentra Kleinere ingreep Snellere revalidatie Weefselsparend Beter

77 Scopische hernia hits op Google 700 Nederlandstalige websites

78 Mogelijke technieken 1. Subtotale Laminectomie 2. Mini-open 3. Scopisch / MED 4. Scopisch / Transforaminaal

79 I. Subtotale Laminectomie (Te) uitgebreide exposure Instabiliteit Obsoleet

80 II. Mini-open HNP behandeling Huidincisie 3 cm Mediale facetectomie Excisie lig. Flavum met ossale decompressie Naar mediaal houden wortel en duraalzak Herniotomie met extractie discusmateriaal

81 II. Mini-open HNP behandeling Kortdurende opname 1-2 dagen Algehele anaesthesie Direct mobiliseren Enkele weken rustig aan

82 III. Scopisch interlaminair (MED) Eigenlijk net als mini-open procedure Incisie 2 cm Met microscoop en werkkanaal Interlaminair

83 IV. Scopisch Transforaminaal Trans foraminaal scopisch Onder lokale verdoving Van lateraal In zijligging Experimenteel NZA: geen vergoeding

84 Dus mini-open versus MED.???

85 Algemene aannames MED versus mini-open Sneller ontslag Minder wondpijn Minder littekenweefsel dus betere resultaten»???????????

86 Recente publicatie Welke techniek?

87 Arts et al. JAMA 2009;302(2): Mini open versus scopisch interlaminair Zelfde opzet als Peul et al. Mini-open (n=161) vs scopisch (n=167) Dubbel blind gerandomiseerd

88 Resultaten

89 Resultaten Overall traditioneel beter dan scopisch Na 1 jaar 69% van scopisch good outcome versus 79% bij traditioneel. Opname duur idem Complicaties traditioneel < scopisch (NS) Re-operatie (recidief) 7% versus 10%

90 CBO richtlijn Bij de operatie van de discushernia verdient het aanbeveling gebruik te maken van een conventionele unilaterale transflavale benadering met / zonder vergroting. De nieuwere endoscopische technieken worden bij voorkeur slechts in studieverband uitgevoerd totdat op zijn minst gelijkwaardigheid van de methode alsmede kosteneffectiviteit zijn aangetoond.

91 Complicatie risico volgens richtlijn Intra-operatief Exploratie verkeerde niveau Bloeding 5 Liquor lekkage 3-4 Zenuwwortellaesie 0.3 Retroperitoneale vaatlaesie 0.05

92 Complicatie risico Post-operatief Persisterende beenpijn Wondinfectie 2-3 Spondylodiscitis Liquorfistel 0.1 Epiduraal hematoom met caudasyndroom Thromboembolie Recidief HNP

93 Revalidatie / Nabehandeling Het postoperatief beperken in de activiteiten is niet noodzakelijk. Intensieve activerende oefenprogramma s (mits aanvang binnen 4 weken postoperatief) versnellen het functioneel herstel, verkorten het ziekteverzuim c.q. versnellen het hervatten van werk. Een corset heeft geen plaats in de nabehandeling van een HNP.

94 Take Home Messages Een herniotomie is een zeer dankbare ingreep. Resultaat hangt af van operateur / patiënt selectie en niet van techniek. Ziekenhuis Rijnstate: neurochirurg en/of orthopedisch chirurg (ruim 300 HNP of decompressie ingrepen / jaar).

95 Take Home Messages Afhankelijk van type HNP / patiënt keuze voor traditioneel of scopisch. Patiënt informatie: