ADHD. ADHD en/in PRODIA. Fasering diagnostiek en aanpak M. Danckaerts, UPC-KU Leuven

Transcriptie

1 ADHD M. Danckaerts, UPC-KU Leuven ADHD en/in PRODIA Recente wetenschappelijke inzichten Cruciale beslissingen tijdens het diagnostisch proces Onderzoeksmateriaal 2 Fasering diagnostiek en aanpak Preventieve basiszorg Fase 0 Verhoogde zorg Fase 1 Fase 2 Uitbreiding van zorg Remediërende maatregelen Differentiërende Compenserende Dispenserende motivatie 3 1

2 Is ADHD maladaptief? Review of 351 studies of long-term outcome ( ) Note: 6 studies reported better outcome in ADHD 4 Shaw ea 2012, Biomed Central DSM 5 A. Zes of meer Aandachtssymptomen en/of Zes of meer Hyperactiviteits-impulsiviteitssymptomen uit lijstjes van telkens 9 symptomen A. Gecombineerde presentatie B. Overwegend onaandachtige presentatie C. Overwegend hyperactief-impulsieve presentatie B. Verschillende symptomen vóór 12 jaar C. Verschillende symptomen in méér dan 1 context D. Duidelijk dat symptomen leiden tot verminderde kwaliteit van leven of sociaal, schools of beroepsmatig functioneren E. Symptomen zijn niet het gevolg van een andere mentale stoornis 5 DSM 5 Onder de koepel neuro-ontwikkelingsstoornissen Ondanks oorspronkelijke aankondigingen: weinig veranderingen in de criteria Meer voorbeelden gericht naar adolescenten en volwassenen Vanaf 17j: 5 symptomen ipv 6 ASS geen exclusiecriterium meer Ernstgradatie: Mild matig ernstig o Mild: weinig extra symptomen boven minimum en minimaal disfunctioneren o Matige: tussen beide o Ernstige: veel extra symptomen of enkele zeer ernstig en opmerkelijk disfunctioneren 6 2

3 18 criteria Onaandachtigheid Hyperactiviteit/impulsiviteit 1. Often fails to give close attention to details, or makes careless mistakes in schoolwork, work, or other activities 2. Often has difficulty in sustaining attention in tasks or play activities 3. Often does not seem to listen when spoken to directly 4. Often fails to follow through on instructions or to finish schoolwork, chores, or duties in the workplace (not because of oppositional behaviour or failure to understand instructions) 5. Often has difficulty in organizing tasks and activities 6. Often avoids, dislikes, or is reluctant to engage in, tasks that require sustained mental effort (such as schoolwork or homework) 7. Often loses things necessary for tasks or activities (eg toys, school assignments, pencils, books, or tools) 8. Is often easily distracted by extraneous stimuli 9. Is often forgetful in daily activities 1. Often fidgets with hands or feet or squirms in seat 2. Often leaves seat in classroom or in other situations in which remaining seated is expected 3. Often runs about or climbs excessively in situations in which it is inappropriate (in adolescents or adults, this may be limited to subjective feelings of restlessness) 4. Often unable to play or engaging in leisure activities quietly 5. Often on the go or often acts as if driven by a motor 6. Often blurts out answers before questions have been completed 7. Often has difficulty awaiting turn. Often interrupts or intrudes on others (eg butts into others' conversations or games) 8. Often talks excessively 9. Often interrupts or intrudes on others (e.g. butts into others' conversations or games) 7 Categoriaal versus dimensioneel Is ADHD kwalitatief en/of kwantitatief afwijkend van de normale ontwikkeling? Is het een puur statistische afwijking? DSM dimensie Cut-off: 6 symptomen 8 Categoriaal versus dimensioneel: besluit Fasering in handelingsgerichte diagnostiek en aanpak sluit prima aan bij dimensioneel concept Fase 0 Fase 1 Fase 2 9 3

4 Wereldwijde prevalentie 6,5% 2,7% 10 Polanczyck ea 2007 Ontwikkelingsaspecten Prevalentie: afname proportie hyperactief-impulsieve presentatie en toename Onaandachtige presentatie 100% 50% 0% Proportie presentaties 3-5 jaar 6-12 jaar jaar C I HI Klinische populaties: altijd overwicht gecombineerde vorm 11 Verklarende diagnostiek:oorzakelijke associaties Genetisch: (gemiddeld) 76 % (inclusief: genomgevingscorrelaties en interacties) o Correlatie: bv. kind met genetische aanleg groeit op in gezin met moeder die zelfde genetische aanleg in haar chaotische, ongeduldige opvoeding legt o Interactie: bv. genetische kwetsbaarheid komt tot uiting in aanwezigheid van een omgevingsrisico (bv. roken of alcohol tijdens de ZS, laag geboortegewicht, enz.) o Identificatie genen: genen gelinkt aan neurotransmissie, elk met slechts klein effect 12 4

5 Verklarende diagnostiek:oorzakelijke associaties Hersenontwikkeling: o Kleiner hersenvolume t.h.v. diepe hersenkernen en frontale hersencortex o Frontale hersencortex is dunner en ontwikkelt met 2-3 jaar vertraging o Witte stof banen zijn minder dens o Verschil ~ ernst o Persistentie en prognose ~ persistentie afwijkingen 13 Verklarende diagnostiek:oorzakelijke associaties Hersenfysiologie: o Meer trage hersengolven ( theta/beta ratio verhoogd) o Signaaldetectie en stimulusevaluatie kleiner Neurotransmissie: o Cellulaire dopamine en noradrenalinesystemen o Aangrijpingspunt van medicatie 14 Verklarende diagnostiek:oorzakelijke associaties Geassocieerde omgevingsfactoren o Prenataal: alcohol, roken, cocaïne, infecties o Perinataal: laag geboortegewicht, zuurstoftekort, kleine hoofdomtrek o Kleurstoffen? Voeding? Milieufactoren? o o Ouderlijke stress in eerste levensjaren Sociale deprivatie door institutionalisering 15 5

6 Disfuncties 16 Executieve functiestoornis Aandacht Starten Prioritiseren (Bij-) Sturen Corrigeren Werkgeheugen Inner speech 17 Inhibitiestoornis Voor de hand liggende reacties niet kunnen tegenhouden Onvoldoende remming mogelijk bij externe bijsturing Te snel antwoorden, vooraleer denkactiviteit kan plaatsvinden 18 6

7 P1 N1 P300 G:\MM6\MM_P1\Tn148.DAT Motivatiestoornis controle ADHD tijd Effect van beloning in functie van de tijd Geen uitstel verdragen Geen geduld hebben Snel iets saai vinden Beloning moet onmiddellijk Externe motivatie nodig 19 Tijdsperceptiestoornis Naarmate tijdsverloop langer is, is de fout op de inschatting ervan bij personen met ADHD groter Kan mee aan basis liggen van aversie voor uitstel En ook van - te laat komen - teveel plannen - last minute werken 20 Toestandsregulatiestoornis GFP ERP strength in µv cue A P1 distractor N s Cue P µv Posterior Cue P300 Sources Activity -> ^ -7.0 µv back - niet- optimale activatietoestand - constante onderstimulatie - inkomende prikkels moeten voldoende krachtig zijn - overbeweeglijkheid helpt om subactivatie op te krikken? 21 7

8 Europese Richtlijnen 2004 Hoge gezondheidsraad 2013 ADHD or hyperkinetic disorder diagnosed Psychoeducation, advice, and support to child, family and teacher No Child under 6 years? Yes Pervasive, severe disability Yes Stimulant medication Good response Psychosocial intervention Parent Training No Significant impairment persist Problems at home? Parent training and advice to child Try second stimulant Significant impairment exists Problems at school? School liaison and advice to child Significant impairment persists Good response Significant impairment persist Review, add behaviour therapy, treat comorbidity, try second line drugs e.g. noradrenergic 22 Maintain treatment Review and if necessary treat coexistent problems Specialist review, identification of stressors and/or associated problems, consider medication Counceling Adjustment of the child, the family, teacher to the new situation Mourning for the lost ideal Adaptation of expectations Adaptation of environment Adaptation of reactions Treatment plan Identify treatment aims and priorities Directly related to ADHD Associated problems 23 ADHD treatments: non-pharmacological Restrictive Elimination Diet Hypo-allergic food individually adapted Artificial food colour exclusion diet Fatty Acid supplementation Cognitive training : working memory training / attention training / Executive function training Neurofeedback (EEG-biofeedback) training 24 Behavioural Interventions: based on social learning or operant techniques Sonuga-Barke ea,

9 ADHD treatments: non-pharmacological Meta-analysis of RCT of psychological and dietary treatments, in ADHD subjects, effects on ADHD symptoms Standardized Mean Difference Most proximal rater Most blinded rater Restricted Elimination Diet (p<0.06) Artificial Food Colour Exclusions Free Fatty Acid Supplementation Cognitive training NS Neurofeedback NS Behavioural Interventions NS 25 Sonuga-Barke ea, 2013 Effects of Parent training on other outcomes Non-Blinded Blinded Positive parenting Negative Parenting Parental selfesteem Child Conduct problems No measures Child Social Skills 0.53 No measures Child Academic skills 0.29 No measures 26 Daley ea, submitted ADHD treatments: pharmacological Meta-analysis RCT methylphenidate / amphetamines, > 2 weeks, after 1979: 23 papers Amphetamines: o 9 studies, n=416 Methylphenidate: o 22 studies, n=1063 Effect on ADHD AMF MPH ES: SMD 1,10 0,79 NNT 2 2,6 Teacher 0.92 > parent 0.73 > child 0.47 Faraone & Buitelaar, 2010, Eur Child Adolesc psychiatry, 19:

10 Fasering diagnostiek en aanpak ADHD Preventieve basiszorg Fase 0 Verhoogde zorg Fase 1 Fase 2 Uitbreiding van zorg Remediërende maatregelen Differentiërende Compenserende Dispenserende motivatie 28 Fase 0 Gedrag en Emotie Positief schoolklimaat: waarden, normen en gewoonten o Verdraagzaamheid t.a.v. het ADHD-gedrag!!! o Pestbeleid o Prosociaal gedrag en sociale vaardigheden aanleren o Emotie-uiting, emotie-herkenning, emotieregulatie o Positief geformuleerde gedragsregels o Preventieve tuchtprocedure (?) o Herstelgerichte houding o In gesprek gaan investeren in persoon / relatie o Afwezigheden / spijbelen opvolgen o Conflicten hanteren 29 Fase 0 Gedrag en Emotie Diagnostisch: o Ondanks positief schoolklimaat o Ondanks investeren in positieve relatie GEEN CONTROLE OVER SYMPTOMEN Leerkracht best geplaatst om BINNEN de klas (en over de jaren heen) te vergelijken met leeftijdsgenoten: o Grootste aandachtsproblemen o Meest hyperactief-impulsief 30 10

11 Fase 0 Gedrag en Emotie Samenwerking ouders: o Zorgvuldig omspringen met woorden en concepten kan beter Niet fair t.o.v. kind let niet op Zet ouders te snel op concentratieproblemen specifiek spoor o Wederzijds uitwisselen van visie, aanpak, enz Informatief / niet belerend 31 Fase 1 Verhoogde zorg (ADHD) Interpretatie verontrustend gedrag en emoties: o In functie van ontwikkeling: leeftijd / mentaal niveau o In relatie tot Lichamelijke problemen: zicht / gehoor / medicatie / slaap / epilepsie / schildklier, enz. Stressfactoren: verwachtingen aangepast? Contextfactoren: echtscheiding, overlijden, gezinschaos, multiprobleemgezin Functieproblemen / ontwikkelingsstoornis Brede informatieverzameling o Gesprekken met leerling (!), leerkracht(en), ouders o Observatie 32 Fase 1 Verhoogde zorg (ADHD) Zorgoverleg: concrete beschrijving probleemgedrag + goed functionerende aspecten o AARD van de probleemgedragingen? o ERNST van de probleemgedragingen? o ONTWIKKELING van de probleemgedragingen? o CONTEXT : ondersteunend / stimulerend / compenserend / verergerend / verwerpend / machteloos (negatieve gezinscontext is geen uitsluitingscriterium voor ADHD; integendeel: meest voorspellend voor negatieve prognose!) 33 11

12 Fase 1 Verhoogde zorg (ADHD) Onderwijs- en opvoedingsbehoeften en aanpak t.a.v. leerling bepalen Ondersteuningsbehoeften leerkrachten en ouders bepalen Plannen Evalueren Herstelgericht handelen 34 Fase 1 Verhoogde zorg (ADHD) Onderwijs- en opvoedingsbehoeften o Kleurrijke, aantrekkelijke, gezellige omgeving o Lesroosters, takenlijsten zichtbaar maken o Afspraken over praten / stil zijn zichtbaar maken (groen = praten mag/ oranje = alleen stil praten / rood= stilte) o Dicht bij leerkracht, naast modelleerling o Time-out hoek o Begeleiding bij taken op afstand (weekplanning) o Frequent oogcontact / stille wenken / aanmoediging o Effectieve instructies: laten herhalen o Leren met context (rijmen, zingen, ezelsbruggetjes,..) o Beweging, ontsnapping inbouwen 35 Fase 1 Verhoogde zorg (ADHD) Onderwijs- en opvoedingsbehoeften o Kleurondersteuning bij vakken o Agenda controleren, aanvullen o Online agenda o Differentiatie: minder oefeningen? o Remediëren: taakklas? o Compenseren: afdekken, aanvullen, koptelefoon o Dispenseren: symptomen door de vingers zien (friemelen, impulsiviteit, afleiding, dromen, tekenen,..)

13 Fase 1 Verhoogde zorg (ADHD) Ondersteuningsbehoeften leerkracht o Plan van klasaanpassingen o Meedenken Ondersteuningsbehoeften ouders o Hoe faciliteren i.p.v. druk verhogen 37 Fasering diagnostiek en aanpak ADHD Preventieve basiszorg Fase 0 Verhoogde zorg Fase 1 Fase 2 Uitbreiding van zorg Remediërende maatregelen Differentiërende Compenserende Dispenserende motivatie 38 Fase 2 Uitbreiding van zorg: ADHD? Inschakeling CLB o Vraagverheldering / verwachtingen /attributies o Probleemanalyse AARD: ADHD-symptomen en andere!!! ERNST: leidt tot disfunctioneren in meerdere contexten (school, sociaal, thuis) Lijden voor het kind / machteloosheid opvoedende volwassenen / storend voor andere kinderen ONTWIKKELING: relatie tot type en hoeveelheid belasting (denken, zelfsturing, controle, tijd, effort, ) CONTEXT : ADHD vooral observeerbaar bij dagelijkse routines, zonder externe sturing, repetitieve activiteiten, verveling en vervelende taken, situaties waar rust vereist wordt, zelfsturende situaties, weinig regels, enz

14 Fase 2 Uitbreiding van zorg: ADHD? Inschakeling CLB: o Exploratie alle ontwikkelingsgebieden Communicatie, Leerontwikkeling, Cognitief functioneren, Lichamelijke aspecten, Socio-emotioneel functioneren, Werkhouding en taakgedrag o Contextanalyse (school/klas, thuis) Klasmanagement, didactische methoden, pedagogische aanpak, vakkennis, Ontwikkelingsstimulatie, verzorging, pedagogische vaardigheden, emotionele steun, o Effectanalyse voorafgaande maatregelen 40 Fase 2 Uitbreiding van zorg: ADHD? Foto van het kind 41 Fase 2 Uitbreiding van zorg: ADHD? Foto van de context 42 14

15 Fase 2 Uitbreiding van zorg: ADHD? Besluiten CLB: o Indicerende hypotheses: voor verder onderzoek handelingsgerichte aanpak: als dan o Onderkennende hypotheses (symptoomherkenning) o Verklarende hypotheses o Vermoeden van een diagnose Betrokkenen informeren Externe instanties 43 Fase 2 Uitbreiding van zorg: ADHD? Hypothesevorming: o Onderkennende hypothesen: LET OP: uitgesproken = no way back!!! o o Bredere termen gebruiken: bv. ontwikkelingsstroevigheden Niet te snel fixeren op 1 beeld Vermoeden van = mogelijks Indicerende hypothesen Gedragsvragenlijsten Leervorderingen en basisvoorwaarden voor leren Intellectuele mogelijkheden Verklarende hypothesen: LET OP: weinig mogelijk op individueel vlak: associaties, niet noodzakelijk causaal! Heterogeen, multicausaal, bio-psycho-sociaal, transactioneel IN ONTWIKKELING 44 Reliability? Clinical interviews: Interviewer-based: CAPA, K-SADS: definitions of each symptom to reduce bias: o K-SADS (1996): 6-18j : IRR for ADHD on parent version = 0.91 (Ambrosini 2000) Respondent-based: DISC-IV, NL: ADHD test-retest: (Ferdinand & van der Ende 1998) DISC-IV, Internet version NL: ADHD IRR: 0,87-0,94 (Steenhuis ea 2009): Conclusion: reliability: o Equal to interpretation radiography, angiography o One of highest of all psychiatric diagnoses Self report: Low reliability M. Danckaerts UPC-KUL 45 Danckaerts ea

16 Questionnaires DSM-IV symptoms (all parent/teacher) Gedragsvragenlijst voor Kinderen (Oosterlaan ea 2008) Vlaamse normen voor I en HI, ODD & CD ADHD rating scale (DuPaul 1991), Vlaamse versie (Cornelissen 2003) Broad-band questionnaires: CBCL/TRF (Achenbach & Edelbrock 1991) Nederlandse normen voor I en HI (TRF); unidimensioneel voor CBCL Conners Parent/Teacher rating scale (Conners ea 1997) * DBD= Disruptive Behavior Disorder RS (Pelham ea 1992) M. Danckaerts UPC-KUL 46 Severity rating? NICE To be diagnosed symptoms should be associated with at least moderate impairment Moderate ADHD = Moderate impairment = In at least 2 settings (eg. home and school) AND In at least 2 domains (eg. social and schoolwork) OR a score of less than 60 on C-GAS Severe ADHD = Hyperkinetic disorder All three symptoms in all settings Severe impairment: multiple domains in multiple settings M. Danckaerts UPC-KUL 47 Fase 2: uitbreiding van zorg: ADHD! ADHD wordt bevestigd: EBM Richtlijnen Europa / België: MILD en MATIG: eerst gedragsaanpak thuis èn op school ERNSTIG: eerst medicatie; nadien eventueel + aanpak Gedragsaanpak = cognitieve gedragsmodificatie = op systematische en continue wijze via cognitiefgedragstherapeutische technieken de probleemgedragingen één voor één en stap voor stap veranderen! 48 16

17 Behaviour Modification Parent Management Training Teacher Training Core ideas: o Enhance attending skills o Enhance compliance Use: Effective Communication Positive reinforcement Continuous monitoring Adequate negative reinforcement Token economy / time out 49 Oudertraining UPC-Leuven Toolkit voor leerkrachten Verwachtingsniveau ouders = norm Werkingsprincipe Niveau kind Aanvangssituatie Aanpassing 50 Toolkit ADHD= redelijke aanpassing (volgens: Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding, PRODIA) 51 17

18 Toolkit ADHD= redelijke aanpassing (volgens: Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding, PRODIA) 52 Toolkit ADHD= redelijke aanpassing (volgens: Centrum voor gelijkheid van kansen en racismebestrijding, PRODIA) 53 Medicatie Anno 2014 Dopaminerg Methylfenidaat Rilatine, Medikinet, Equasym Rilatine MR, Medikinet Ret, Equasym XL Concerta Amfetamine D-amphetamine Lisdexamfetamine 54 Noradrenerg (secundair dopaminerg?) Atomoxetine Strattera (TCA) Pertofran, Nortrilen (Clonidine) Dixarit 18