De Wet BIG in de praktijk

Transcriptie

1 PRAKTIJKMANAGEMENT De Wet BIG in de praktijk F. Baarveld Huisarts en hoofd van de huisartsopleiding van de Rijksuniversiteit Groningen E.H.M. Baarveld-Jonker Jurist In de gezondheidszorg werken artsen, verloskundigen, verpleegkundigen, ziekenverzorgenden en praktijkassistenten nauw met elkaar samen. De verlengde-armtheorie heeft jarenlang als basis gefungeerd voor het verrichten van medische handelingen door niet-artsen. Daarbij was er vaak onduidelijkheid omtrent de vraag wie wanneer verantwoordelijkheid droeg. jurisprudentie (jurisprudence) praktijkmanagement (practice management) De Wet BIG (de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) wil een einde maken aan deze beperkingen en onduidelijkheden. Ze noemt een aantal voorbehouden handelingen, heeft een titelbescherming ingevoerd en een strafbepaling toegevoegd. In plaats van een verbod op de uitoefening van de geneeskunst is er nu een wettelijke regeling die het geneeskundig handelen in principe vrij laat. Dat vergroot ieders vrijheid om hulpverleners te kiezen die hij of zij wenst. Patiënten moeten terecht kunnen bij die hulpverlener waarvan zij het meeste heil verwachten, in het reguliere of alternatieve circuit. Voorgeschiedenis In 1865 trad de Wet op de uitoefening van de geneeskunst (WUG) in werking. Deze wet is tot stand gekomen omdat er toentertijd sprake was van een onoverzichtelijke situatie op het gebied van de geneeskundige zorg: een groot aantal beroepsbeoefenaren had even zoveel bevoegdheden. De WUG bepaalde dat de geneeskunst in haar volle omvang alleen uitgeoefend mocht worden door een universitair opgeleide geneeskundige. Later werden ook tandartsen, verloskundigen en paramedici wettelijk bevoegd om bepaalde medische handelingen te verrichten. Op vele gebieden werd het wettelijk verbod op het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst evenwel overtreden: niet-artsen actief in het alternatieve circuit, preventiemedewerkers, psychotherapie door niet-artsen, verpleegkundigen, laboranten en praktijkassistenten. De verlengde-armconstructie is daarbij altijd een tijdelijke oplossing geweest. In 1992 is de Wet BIG na een jarenlange parlementaire behandeling aangenomen door de Tweede Kamer. Een jaar later volgde de goedkeuring door de Eerste Kamer. Toch trad de wet pas in werking op 1 december De oorzaak van deze vertraging waren de grote administratieve rompslomp en de forse personele gevolgen die de inwerkingstelling met zich meebracht. Met name de registratie en de uitbreiding van de tuchtcolleges namen veel tijd in beslag. EXPRESINFORMATIE De Wet BIG schept de voorwaarden voor het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Het belang van de patiënt maximale keuzevrijheid en bescherming staat voorop. Voor artsen voorziet de wet in regels over registratie, titelbescherming, specialismenregeling, wettelijk tuchtrecht, de mogelijkheid tot het treffen van maatregelen wegens ongeschiktheid, opleidingsvereisten en deskundigheid. Doel De belangrijkste doelstelling van de Wet BIG is het scheppen van voorwaarden voor het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Om die reden voorziet de wet in titelbescherming en registratie, en zijn tuchtrechtelijke bepa- 27

2 lingen en een lijst met voorbehouden handelingen in de wettekst opgenomen. 28 Casus 1 Veel huisartsen werken gedurende de avond-, nacht-, en weekenddiensten vanuit een Centrale Huisartsen Post (CHP). Huisarts Jansen heeft avonddienst; dit keer rijdt hij op de wagen. Met spoed wordt een huisbezoek aangevraagd door de man van een hoogzwangere vrouw. Ze heeft heftige onderbuikklachten. Bij aankomst blijkt de vrouw in partu te zijn. Forse persdrang maakt het onmogelijk om het geplande transport naar het ziekenhuis door te laten gaan. Er zit voor huisarts Jansen niets anders op dan de bevalling thuis te begeleiden, ondanks het feit dat het voor hem ruim 15 jaar geleden is dat hij een bevalling bijwoonde. Gelukkig gaat alles goed en wordt er een gezonde dochter geboren. Terug op de post bespreekt hij het voorval met zijn collega. Deze geeft aan dat Jansen zijn hele werkzame leven als huisarts gerechtigd is bevallingen te blijven doen. Jansen is daar niet zo zeker van. Wie heeft gelijk? Welke maatregelen zouden moeten worden genomen om onduidelijkheden hieromtrent weg te nemen? Antwoord Jansen heeft gelijk. Weliswaar is een arts bevoegd om verloskundige handelingen te verrichten, maar in het kader van de Wet BIG wordt bekwaamheid als voorwaarde gesteld voor het ontstaan van deze bevoegdheden. Een arts bepaalt in beginsel zelf of hij bekwaam is. Daarbij is de professionele standaard van belang: welke voorwaarde wordt er door de beroepsgroep gesteld om te handelen in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die op hem rust? De beroepsgroep moet duidelijke uitspraken doen om de professionele standaard te bepalen. In deze casus kan Jansen altijd terugvallen op het aloude principe nood breekt wet : in deze verrassende situatie waren er weinig alternatieven. Kaderwet De Wet BIG is een kaderwet: zij geeft alleen de grote lijnen aan. De wet laat de ruimte om bepaalde onderwerpen nader te regelen met een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). De hoofdlijnen streven na de patiënt vrij te laten in zijn keuze voor een hulpverlener, maar ook hem zoveel mogelijk te beschermen tegen onzorgvuldig handelende hulpverleners. De wet regelt kwesties die van belang zijn voor de patiënt: voor de hulpverlening: opleidingseisen, (her)registratie en voorbehouden handelingen; en na de hulpverlening: tuchtrecht en strafrecht. Het begrip individuele gezondheidszorg wordt in de wet ruim geïnterpreteerd. Niet alleen de curatieve sector valt hieronder. Ook activiteiten gericht op het voorkomen van schade komen aan bod in de Wet BIG (keuring, individuele preventieve adviezen). Het is niet vereist dat de persoon op wie de handelingen betrekking hebben ziek is of dat er rechtstreeks contact is met de betrokkene. Ook op een laborante die bij een keuring bloed van een patiënt afneemt en een klinisch chemicus die, op afstand, de bloedwaarden bepaalt, is de Wet BIG van toepassing. De wetgever noemt wel een aantal handelingen die níet als individuele gezondheidszorg zijn te bestempelen, onder andere bejaardenzorg, sportmassage en gezinsverzorging. Ook epidemiologische en algemene preventieve werkzaamheden vallen niet onder de individuele gezondheidszorg. Toch hebben artsen die dergelijke activiteiten verrichten wel met de Wet BIG te maken, omdat de regels voor registratie en tuchtrecht op alle artsen van toepassing zijn. Beroepen Beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg kunnen in het licht van de Wet BIG in drie groepen ingedeeld worden: beroepen die onder de zware regeling vallen (artikel-3-beroepen); beroepen die onder de lichte regeling vallen (artikel-34-beroepen); beroepen die niet onder de Wet BIG vallen. Zware regeling Acht beroepen vallen onder de zware regeling. Het gaat om arts, tandarts, apotheker, verpleegkundige, klinisch psycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut en verloskundige. Voor deze beroepen bevat de wet regels over registratie, titelbescherming, specialismenregeling, wettelijk tuchtrecht, de mogelijkheid tot het treffen van maatregelen wegens ongeschiktheid, opleidingsvereisten en deskundigheid. Lichte regeling De lichte regeling betreft de zogenaamde artikel-34-beroepen. Voor deze

3 Praktijkmanagement beroepen gelden geen regelingen over een centrale registratie, specialismen, tuchtrecht of maatregelen wegens ongeschiktheid. Wel worden voor deze beroepen opleidings- en deskundigheidseisen vastgesteld. Ook wordt de opleidingstitel beschermd. De artikel-34-beroepen zijn diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut, radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant, tandprotheticus en apothekersassistent. Niet-BIG-beroepen De verscheidenheid van beroepen die niet onder de Wet BIG vallen, is groot. Gedacht moet worden aan beroepen als doktersassistente en opticien. Ook alternatieve genezers vallen onder deze regeling, althans als deze niet ook een artikel-3- of artikel-34-beroep uitoefenen. Voor de niet-big-beroepen gelden geen regelingen op het gebied van registratie, specialismen, tuchtrecht of maatregelen wegens ongeschiktheid op grond van de Wet BIG. Als beoefenaars van individuele gezondheidszorg kunnen ze wel vervolgd worden op grond van de strafbepaling in de Wet BIG. EXPRESINFORMATIE De Wet BIG beschermt de titel die een bij een beroep hoort en bepaalt dat bepaalde handelingen voorbehouden zijn aan bevoegde personen. Deze bevoegdheid berust op bekwaamheid, die wordt beschouwd als de optelsom van kennis en ervaring. Artsen beschikken over een zelfstandige bevoegdheid: zij kunnen handelingen verrichten op eigen indicatie. Het handelen van de praktijkassistente valt onder de Wet BIG. Casus 2 De praktijkassistente gaat in opdracht van de huisarts de inwoners van het bejaardenhuis ter plaatse vaccineren tegen griep. Een inwoner vraagt of de assistente wel bevoegd is injecties te geven zonder toezicht van de dokter. Antwoord Het geven van injecties is een voorbehouden handeling. De arts kan een voorbehouden handeling delegeren onder de volgende voorwaarden: de opdrachtgever acht de opdrachtnemer bekwaam; de opdrachtnemer acht zichzelf bekwaam tot het uitvoeren van de handeling; toezicht en mogelijkheid van tussenkomst zijn vereist. Bij het geven van griepvaccinaties en voor het uitvoeren van een venapunctie hebben NHG en LHV vastgesteld dat toezicht en tussenkomst van de arts redelijkerwijs niet nodig is, ook al zijn het voorbehouden handelingen. De assistente mag dus in geval van griepvaccinaties zelfstandig deze injecties geven zonder toezicht van de arts. Titelbescherming Het systeem van registratie en titelbescherming is één van de kernzaken van de Wet BIG. De overheid heeft het BIG-register geopend. Inschrijving daarin is verplicht. Wie ingeschreven is in een register voor een bepaald beroep, is gerechtigd de titel te voeren die bij dat beroep hoort en de bevoegdheden uit te oefenen die de wet aan deze beroepsbeoefenaren toekent. Ook vallen de ingeschrevenen van de artikel-3-beroepen onder het tuchtrecht. Het stelsel van periodieke herregistratie is onderdeel van de Wet BIG. Veel problemen en onzekerheden op dit gebied hebben gezorgd voor onduidelijkheid hieromtrent. Welke werkzaamheden tellen mee voor herregistratie, wat is de inhoud van de bijscholing, hoelang moeten de periodes van registratie zijn? Voorbehouden handelingen Het uitoefenen van de geneeskunst is in principe vrij volgens de Wet BIG. In de wet zijn evenwel zekerheden ingebouwd om de risico s voor patiënten te beperken. Bepaalde risicovolle handelingen worden voorbehouden aan personen die daartoe op basis van de wet een bevoegdheid hebben: de voorbehouden handelingen. De lijst van voorbehouden handelingen ziet er als volgt uit: heelkundige handelingen; verloskundige handelingen; endoscopieën; katheterisaties; injecties; puncties; het onder narcose brengen; het gebruikmaken van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden; electieve cardioversie; defibrillatie; 29

4 Casus 3 Vele jaren bezocht de 55-jarige mevrouw Meijer een alternatief genezer in een nabijgelegen plaats. Reden van bezoek aan deze homeopaat (zonder artsdiploma) was onbegrepen moeheid. Ieder bezoek kreeg mevrouw Meijer een injectie met vitaminen om weer verder te kunnen. Bij een bezoek aan de praktijk van de huisarts komt deze handelswijze naar voren. Aan het eind van de dag wordt het voorval besproken tijdens de bijeenkomst van de waarneemgroep. De discussie laait op: enkele collega s geven aan dat de homeopaat strafbaar is. Is dat zo? Antwoord Ja, de homeopaat is strafbaar. Hij heeft een voorbehouden handeling verricht: het geven van injecties. Een homeopaat is krachtens de Wet BIG niet bevoegd zelfstandig voorbehouden handelingen te verrichten. Alleen als de homeopaat in opdracht van een zelfstandig bevoegde handelt, is hij daartoe gerechtigd. Homeopaten behoren tot de categorie niet-big-beroepen en voor hen gelden geen regelingen op het gebied van het tuchtrecht. De strafbepalingen van de Wet BIG gelden evenwel niet alleen voor beroepsbeoefenaren van wettelijk geregelde beroepen, maar ook voor anderen die handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. In dat kader is de homeopaat derhalve strafbaar te stellen. vergewissen dat de opdrachtnemer de vereiste bekwaamheid bezit. Voorts moet hij in gevallen waarin dat redelijkerwijs nodig is, aanwijzingen geven en de mogelijkheid van toezicht en tussenkomst verzekeren. De opdrachtnemer mag alleen handelen in opdracht en met inachtneming van eventuele aanwijzingen. Bovendien moet ook de opdrachtnemer de overtuiging hebben dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren van de voorbehouden handeling. In bijgaande kadertekst is een voorbeeld opgenomen van een document waarin een arts kan aangeven wie hij bekwaam acht voor een bepaalde taak. Het is raadzaam om per gedelegeerde taak zo n document te maken. (zie Voorbeeld van brief voor het delegeren van taken ). Bevoegdheden en functionele zelfstandigheid In de Wet BIG kunnen de volgende bevoegdheden onderscheiden worden. elektroconvulsieve therapie; steenvergruizing; handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap. Voorbehouden handelingen mogen alleen door bevoegden of in opdracht van bevoegden worden verricht. Deze regeling geldt alleen als er sprake is van beroepsmatig handelen. Een onbevoegde mag in een privé-situatie wel een voorbehouden handeling verrichten. Zo is het toegestaan dat een diabetespatiënt dagelijks insuline krijgt toegediend door zijn partner. Vanzelfsprekend mag daarbij geen schade aan de gezondheid van de patiënt toegebracht worden. De Wet BIG stelt dergelijke schadelijke handelingen strafbaar, maar ook het Wetboek van strafrecht kan daarbij recht spreken. Het 30 verbod geldt evenmin als er sprake is van een noodsituatie. Artsen zijn voor alle voorbehouden handelingen bevoegd verklaard, tandartsen en verloskundigen alleen voor bepaalde handelingen. In concrete gevallen zal de bevoegdheid evenwel afhankelijk zijn van de bekwaamheid en de professionele standaard. Onbekwaam maakt dus onbevoegd. Bekwaamheid kan worden gezien als de optelsom van kennis en ervaring. Of een arts bekwaam is een bepaalde handeling te verrichten bepaalt hij in principe zelf. De voorbehouden handeling hoeft niet altijd door de arts zelf uitgevoerd te worden. De beroepsbeoefenaar heeft de mogelijkheid om een ander de opdracht te geven om een voorbehouden handeling uit te voeren. De opdrachtgever moet zich ervan Zelfstandige bevoegdheid: de bevoegdheid voorbehouden handelingen te verrichten op eigen indicatie (artsen, tandartsen, verloskundigen). Niet-zelfstandige bevoegdheid: de bevoegdheid tot het uitvoeren van een voorbehouden handeling in opdracht van een zelfstandig bevoegde, meestal de arts. Functionele zelfstandigheid: deze zelfstandigheid is uitsluitend toegekend aan verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en mondhygiënisten. Dit houdt in dat een voorbehouden handeling in opdracht van de arts uitgevoerd mag worden, maar zonder diens toezicht en mogelijkheid van tussenkomst. Deze opening in de wet sluit nog meer aan bij de praktijk. Verpleegkun-

5 Praktijkmanagement digen mogen op grond hiervan injecties (s.c, i.m. of i.v) geven, een infuus inbrengen en blaaskatheterisaties verrichten. En aan ambulanceverpleegkundigen is het toegestaan om electieve cardioversie en defibrillatie toe te passen, en een drainagepunctie te verrichten bij een spanningspneumothorax. Hiermee krijgen deze beroepsgroepen echter geen zelfstandige bevoegdheid. Een opdracht van een bevoegde blijft noodzakelijk. Tuchtrecht Met de inwerkingtreding van de Wet BIG is de Medische tuchtwet uit 1928 komen te vervallen. Het tuchtrecht op basis van de Wet BIG geldt voor de acht artikel-3-beroepen. Tuchtrecht bestond al voor artsen, apothekers, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen. Daarmee zijn registratie, titelbescherming en tuchtrecht als een drie-eenheid ondergebracht in de Wet BIG. De praktijkassistente en de wet BIG Het beroep van praktijkassistente wordt niet geregeld in de wet BIG. Dat wil niet zeggen dat de wet niet van toepassing is op de praktijkassistente. De praktijkassistente is namelijk ook werkzaam als verlener van individuele gezondheidszorg. De praktijkassistente mag in opdracht van een arts een voorbehouden handeling verrichten als voldaan is aan bepaalde voorwaarden. De wet eist dat de praktijkassistente bekwaam is om de handeling te verrichten en dat zij eventuele aanwijzingen van de arts opvolgt. Iemand is bekwaam wanneer hij de handeling heeft geleerd, bijvoorbeeld door opleiding of scholing, en deze handeling in de praktijk heeft uitgevoerd. Een praktijkassistente die niet bekwaam is of die niet in opdracht van Voorbeeld van een brief voor het delegeren van taken Huisartspraktijk De Weerribben Mildam Hierbij verklaar ik., huisarts in Mildam, het volgende. Prakijkassistent(e)., geboortedatum is bekwaam in het uitvoeren van venapuncties. Hij/Zij heeft deze (voorbehouden) handeling onder mijn toezicht uitgevoerd op Hierbij verklaar ik,. geboortedatum , praktijkassistent(e) in de praktijk van drs... in Mildam, dat ik mezelf bekwaam acht in het uitvoeren van venapuncties. Getekend op.. te. Handtekening huisarts de arts handelt, pleegt een strafbaar feit. Handtekening assistente Strafbepalingen in de wet BIG De wet BIG kent naast tuchtrecht ook strafbepalingen. Deze gelden niet alleen voor beroepsbeoefenaren van wettelijk geregelde beroepen, maar ook voor anderen die handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Deze strafbepaling geldt dus ook voor de praktijkassistente. Strafbaar is degene die door ondeskundig handelen iemands gezondheid schade toebrengt of een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt. Beroepsgeheim Het beroepsgeheim wordt voor de praktijkassistente in artikel 88 gere- 31

6 Praktijkmanagement geld: Een ieder is verplicht geheimhouding in acht te nemen ten opzichte van al datgene wat hem bij het uitoefenen van zijn beroep op het gebied van de individuele gezondheidszorg als geheim is toevertrouwd, of wat daarbij als geheim te zijner kennis is gekomen en waarvan hij het vertrouwelijk karakter moet begrijpen. De praktijkassistente heeft dus een zelfstandig beroepsgeheim Conclusie Voor de arts is er met de invoering van de wet BIG niet zo heel veel veranderd voor de dagelijkse praktijk. In de wet worden een aantal handelingen genoemd die de arts mag uitvoeren maar waarvoor hij ook al bevoegd was in de oude wetgeving. Wel is in de wet BIG de eis vastgelegd dat je als arts bekwaam moet zijn een handeling behoorlijk te verrichten. Van belang voor de praktijk is dat bij wet geregeld is wanneer je bepaalde handelingen mag delegeren en aan wie. Met name nu er een tekort aan huisartsen bestaat, is het van groot belang om de taken goed te delegeren. Steeds meer praktijken hebben meerdere praktijkondersteuners in dienst. Dit zijn praktijkverpleegkundigen of praktijkassistenten. Het is noodzakelijk om de verschillende taken vast te leggen en de bekwaamheid van de ondersteuners te toetsen en vast te leggen. Literatuur: Hubben JH. Wat zijn de belangrijkste verplichtingen voor de patiënt in de Wet BIG. Vademecum, permanente nascholing voor huisartsen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997;15: 6a. KNMG consult Arts en Wet BIG. Tweede herziene druk. Utrecht: KNMG;1998. Jong EJC de, Verkruyssen M. Voorbehouden handelingen in de praktijk. Richtlijnen voor de samenwerking tussen artsen, verpleegkundigen en ziekenverzorgenden. Utrecht: KNMG en Nieuwe Unie 91; Legemaate J. Nieuwe beroepenwetgeving: de Wet BIG van start. Tijdsch v Gezondheidsrecht1998; 7: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Tekstuitgave. Bewerking door mevr. Mr. E.A. Smith. Deventer: Kluwer; KORTE BERICHTEN Astmabehandeling: schier onbekende doorbraak In de februari-uitgave van The Lancet spreekt dr. H. Morrow Brown (Derby, UK) over een nauwelijks opgemerkte doorbraak in de behandeling van astma. Dosisaërosolen met beclometasondipropionaat (BDP) als werkzame stof kunnen worden verbeterd door de werkzame stof op te lossen in hydrofluoroalkaan (HFA) in plaats van deze te suspenderen in chloorfluorkoolwaterstoffen (CFK s). Deze technische ontwikkeling heeft een verbetering van toedieningssystemen voor inhalatiesteroïden mogelijk gemaakt. Hiermee kan een mediane deeltjesgrootte van 1 µm worden geproduceerd. 1 Resultaten van depositieonderzoek met radioactief gelabeld BDP als suspensie in CFK s laten zien dat slechts 13% van het geïnhaleerde BDP in de longen terechtkomt, en dan nog voornamelijk in de grotere luchtwegen. Als BDP in HFA wordt opgelost (Qvar Extrafijne Aërosol), ontstaat er een ultrafijne aërosol, waarvan 53% evenredig verdeeld in de longen terechtkomt en tevens de perifere luchtwegen bereikt. In een recent artikel in het Pharmaceutisch Weekblad wees prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen (UMC St. Radboud Nijmegen) op het belang van deze ontdekking. 2 Dankzij de geringe partikelgrootte kunnen ook de kleinere luchtwegen worden bereikt en met corticosteroïden behandeld. Bij astma zijn de perifere luchtwegen een belangrijke plaats waar ontsteking en obstructie optreden. Behandeling van de gehele bronchiaalboom moet voorkomen dat sommige patiënten met een reversibel astma op de lange termijn irreversibel chronisch obstructief longlijden ontwikkelen. Bovendien zal gebruik van een dergelijke ultrafijne aërosol het langetermijnperspectief van kinderen met chronisch astma verbeteren. Aërosolen op basis van HFA in plaats van CFK s werden door 3M in de jaren negentig ontwikkeld om tegemoet te komen aan te vraag naar ozonvriendelijke drijfgassen. De ontwikkeling van deze aërosolen ging gepaard met diepgaande research naar een nieuwe, geschikte dispenser. Dit onderzoek opent perspectieven op innovaties die ook op andere manieren de behandeling van astma ten goede komen. Referenties: 1. Morrow Brown H. A neglected breakthrough in asthma therapy. (Letter) The Lancet 2003; 364: Dekhuijzen PNR. Een aandoening van grote én kleine luchtwegen. Pharmaceutisch Weekblad 2003;137:14-5 Voor meer informatie 3M Pharma Nederland B.V. M.A. Huigen, Product Manager Respiratoir Tel.: Fax: mhuigen@mmm.com