Cijfers en Analyse CIJFERS EN ANALYSE 2015

Transcriptie

1 Cijfers en Analyse 2015

2 2015 in enkele kerncijfers 5171 vragen tot tussenkomst Spreiding 70 Datassur Verzekeringsondernemingen 580 Verzekeringstussenpersonen 789 vragen doorgestuurd naar interne klachtendienst 4382 behandelde vragen Ontvankelijk Niet-ontvankelijk Aantal dossiers onderzochte dossiers vragen om inlichtingen 253 buiten bevoegdheid 1544 opgelost 1439 niet gegrond 163 andere bemiddelingsdiensten 285 nog in onderhandeling (op 31/01/2016) 2983 afgesloten dossiers In 52 % oplossing voorgesteld In 99 % aanvaard door de onderneming 63 % van de aanvragen werden verder onderzocht

3 OMBUDSMAN VAN DE VERZEKERINGEN CIJFERS EN ANALYSE 2015 Voorwoord...3 Algemeen overzicht Aantal dossiers...5 Spreiding...6 Uitsplitsing per verzekeringstak...8 Oorsprong...9 Oplossing...10 De verzekeringsondernemingen in Autoverzekering Brandverzekering Rechtsbijstandverzekering...20 Gezondheidszorgenverzekering...22 Levensverzekering De verzekeringstussenpersonen in In cijfers In de kijker...32 Netwerken...34 Het team van de Ombudsman...35 Algemene informatie: budget en termijnen...36 Lexicon...37 De verklaring van de begrippen in bold vindt u terug in het lexicon achteraan.

4 Voorwoord In 2015 registreerde de Ombudsman vragen tot tussenkomst. Dit is een lichte toename van 3% ten opzichte van 2014, die enerzijds voortvloeit uit een stijging van de dossiers in de verzekeringstakken Leven, Annulatie, Bijstand en Gezondheidszorgen en anderzijds uit een daling in Rechtsbijstandverzekering. In 52% van de onderzochte en onderhandelde dossiers werd een oplossing gevonden voor de consument. Bij de verzekeringsondernemingen is er een duidelijke toename van de dossiers in de verzekeringstak Leven. De lage rentevoeten leiden er toe dat heel wat consumenten hun hypothecaire leningen wensen te herfinancieren. De consument schenkt hierbij voornamelijk aandacht aan de kredietvoorwaarden, maar verwaarloost het verzekeringsluik. De Schuldsaldoverzekering kan nadien voor moeilijkheden zorgen, zodat de consument komt aankloppen bij de Ombudsman. Daarnaast heeft de uitvoering van de wettelijke bepalingen rond de toegang tot de Schuldsaldoverzekering voor personen met een verhoogd gezondheidsrisico er toe geleid dat er een hoger aantal dossiers bij de Ombudsman werd ingediend. Niet al deze dossiers konden immers door gestuurd worden naar het Opvolgingsbureau voor de tarifering schuldsaldoverzekering omdat de aanvraag niet beantwoordde aan de ontvankelijkheidsvoorwaarden van deze nieuwe wetgeving. Het aantal klachten in de Annulatie- en Bijstandverzekeringen nam toe, zowel ten opzichte van de verzekeringsondernemingen als ten opzichte van de tussen personen. De consument wenst zich te beschermen tegen onverwachte gebeurtenissen, die kunnen opduiken tussen het boeken van de reis en het vertrek of tijdens de reis. Deze dossiers handelen voornamelijk over een weigering van tussenkomst door de verzekeraar. Bij analyse van de klachten ten aanzien van de verzekeringstussenpersonen, stelt de Ombudsman vast dat de consument niet enkel advies van zijn verzekeringsadviseur verwacht bij het afsluiten van het verzekeringscontract, maar ook op zijn bijstand rekent tijdens de regeling van een schadegeval. Over de verzekeringstakken heen blijft de opzeg van de verzekeringspolis in 2015 een terugkerend fenomeen. Onder meer in de Gezondheidszorgenverzekering leidt de opzeg door verzekeringsondernemingen, die in specifieke gevallen wettelijk is toegestaan, tot heel wat vragen. De behoefte om de hospi talisatiekosten te verzekeren is de consument welbekend. De consument heeft het echter ook moeilijker voor het betalen van de premie of stelt zich vragen over premieverhogingen. Deze laatste zijn in deze verzekeringstak wettelijk geregeld. Wanneer een verzekeringsonderneming een premieverhoging wenst door te voeren, die de index overschrijdt, is een goedkeuring van de toezichthoudende overheden vereist. Om betwistingen en bijgevolg klachten te vermijden, beveelt de Ombudsman aan dat de toezichthoudende overheden de toelating tot premieverhoging publiceren en op het vervaldagbericht verwijzen naar deze goedkeuring. Tot slot blijven de betalingstermijnen één van de voornaamste motieven van ontevredenheid bij het afhandelen van een schadegeval. Meer in het bijzonder in de Levensverzekering krijgt de Ombudsman vragen van de begunstigde die, bij vereffening, ontevreden is over de termijn waarbinnen het kapitaal wordt betaald. Geen enkele wettelijke bepaling legt hiervoor termijnen op. De gevolgen van een betalingsvertraging kunnen echter zwaar doorwegen voor de begunstigden bij het overlijden van de verzekerde. De Ombudsman formuleert dan ook een aanbeveling om, net als voor andere verzekeringstakken, afhandelingstermijnen te voorzien, alsook sancties bij het niet-naleven ervan. Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

5 HOOFDSTUK 1 Algemeen overzicht Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

6 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 Aantal dossiers Op 1 juni 2015 trad de wet, die de Europese richtlijn op de buitengerechtelijke geschillenregeling in Belgisch recht vertaalt, in werking 1. De uitvoering van deze wet vroeg om enkele wijzigingen binnen het beheer van de Ombudsdienst van de Verzekeringen, onder meer van het procedurereglement. In die zin moet voortaan elke vraag, die aan de Ombudsman van de Verzekeringen wordt gericht, geregistreerd worden teneinde het motief en het gevolg te kennen van het verzoek. Vanaf 2015 moet elke vraag geregistreerd worden om het gevolg te kennen Deze aanpassing had een grote invloed op de statistieken, waardoor er geen systematische vergelijking mogelijk is met de voorgaande jaren. In het verleden werden immers de vragen van de consument, die in eerste instantie werden doorverwezen naar de klachtendiensten binnen de verzekeringssector, niet geregistreerd in de officiële databank van de Ombudsdienst. Een stijging van 3% in 2015 In 2011 ontving de Ombudsman voor het eerst meer dan klachten. Drie jaar later, sloot de Ombudsman het jaar af met aanvragen. In 2015 registreerde de Ombudsman verzoeken. Naast de stijging van het aantal dossiers is de briefwisseling met meer dan 9% gestegen. In totaal moesten er meer dan stukken briefwisseling worden beantwoord. Dit hoge aantal getuigt van een steeds complexer dossierbeheer. De verzekeringsondernemingen treden strikter en strenger op in hun beslissingen terwijl de consument hogere verwachtingen heeft. + 3 % Evolutie van de vragen tot tussenkomst Behandelde vragen tot tussenkomst Vragen doorgestuurd naar interne klachtendienst Totaal Wet van 4 april 2014 houdende de invoeging van Boek XVI, "Buitengerechtelijke regeling van consumentengeschillen" in het Wetboek van economisch recht, B.S. 12 mei Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

7 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 Niet alle ontvangen vragen leiden echter tot een diepgaand onderzoek. Er zijn immers dossiers die werden doorgestuurd naar de interne klachtendiensten (15%), die buiten de bevoegdheid van de Ombudsman vielen (5%) en vragen die naar een andere instantie werden doorverwezen (3%). Wanneer deze aanvragen buiten beschouwing worden gelaten, bedraagt het aantal dossiers, dat het voorwerp was van verder onderzoek en onderhandelingen, Naast schriftelijke aanvragen kreeg de Ombudsdienst ook heel wat telefonische vragen. Bij dit eerste contact kon de klager dankzij objectieve informatie gerustgesteld worden of naar de bevoegde instantie, vaak bij de betrokken verzekeringsonderneming zelf, worden doorverwezen. Soms kan aandachtig luisteren de consument helpen om zijn probleem beter te begrijpen en de reden van zijn ontevredenheid nauwkeuriger te omschrijven. Spreiding Totaal : Datassur Verzekeringsondernemingen 580 Verzekeringstussenpersonen Spreiding De meeste vragen tot tussenkomst hebben nog steeds betrekking op de verzekeringsondernemingen (87%). Het aantal vragen tot tussenkomst bij de tussenpersonen kent een status quo. Deze categorie blijft laag ten opzichte van het totaal aantal ingediende dossiers. Zij vertegenwoordigt slechts 11%. Dit lage aantal kan verklaard worden door de vertrouwensrelatie tussen de verzekerde en zijn verzekeringsadviseur, die toelaat een geschil snel op te lossen. De Ombudsman ontving 70 vragen tot tussenkomst met betrekking tot het RSR-bestand van Datassur. Dit geringe aantal kan verklaard worden door de efficiënte organisatie van de eerstelijnsopvang van de klachten bij Datassur zelf. De Ombuds man treedt enkel als beroepsinstantie op. Van de ontvangen aanvragen verwees de Ombudsman de klager, in 80% van de gevallen, eerst door naar de beheerder van het Datassur-bestand. In 15 dossiers trad de Ombudsman op als beroepsinstantie. Hiervan werden vier registraties verbeterd of geannuleerd. De meeste vragen hebben nog steeds betrekking op de Autoverzekering. 2 Zie infra p Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

8 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 De meerderheid van de verder onderzochte dossiers handelen over een registratie ingevolge een opzeg wegens niet-betaling van de premie. De overige hebben betrekking op een registratie omwille van een opzeg na een schadegeval of een registratie ingevolge fraude. Het aantal geregistreerde dossiers over Datassur geeft echter geen volledig beeld van de klachten waarin de opname in het RSR-bestand aan bod komt. De consument richt zich inderdaad ook tot de Ombudsman voor een verzekeringsgeschil waarbij er bijkomstig ook een registratie in het RSR-bestand van Datassur wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld in geval van opzeg van de overeenkomst of bij premiegeschillen. Door deze achterliggende problematiek contacteert de Ombudsman eerst de verzekeringsonderneming over de grond van de zaak om dit aspect uit te klaren. Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

9 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 Uitsplitsing per verzekeringstak Zoals de voorafgaande jaren handelt de meerderheid van de dossiers over de Autoverzekering (22%) en voornamelijk over de BA Autoverzekering. Daarnaast stelt de Ombudsman in 2015 een daling vast van het aantal dossiers in de Rechtsbijstandverzekering, maar een belangrijke stijging in de Levens-, Annulatie-, Bijstand-, en Gezondheidszorgenverzekeringen. Wat de Annulatieverzekering betreft, is er zowel bij de klachten tegen de verzekeringsonderne mingen als tegen de -tussenpersonen een toename terug te vinden. De stijging van het aantal dossiers tegen de verzekeringsondernemingen vloeit echter voornamelijk voort uit de aanvragen die niet onder de bevoegdheid van de Ombudsman vallen en waarvoor de verzekerde wordt doorverwezen naar zijn reisagentschap. Bij de verzekeringstussenpersonen heeft de stijging van het aantal dossiers voornamelijk betrekking op aanvragen waarbij het beheer van een schadegeval wordt uitgevoerd door de tussenpersoon zelf. Tenslotte is er ook een lichte stijging van de dossiers in Arbeidsongevallen. De meerderheid (81%) handelt over schade en werd bijgevolg doorgestuurd naar de bevoegde instantie, het Fonds voor Arbeidsongevallen. De klachten over het beheer van het contract hebben voornamelijk betrekking op de berekening van de premie en het respecteren van de opzegtermijnen. Auto Brand 997 Leven 867 Gezondheidszorgen 561 Rechtsbijstand Divers (transport, krediet, niet duidelijk omschreven) BA diversen Annulatie Alle risico s (juwelen, GSM, PC, huisdieren ) Bijstand 116 Arbeidsongevallen 64 Individuele ongevallen Totaal : Uitsplitsing per verzekeringstak 8 Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

10 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 Oorsprong Verzekerden/Begunstigden Tussenpersonen Rechthebbenden/Derden Advocaten Andere bemiddelingsdiensten Overige Overheidsinstanties Consumentenverenigingen Opvolgingsbureau Totaal : Oorsprong 85% van de aanvragen wordt door de verzekerden ingediend De meeste aanvragen tot tussenkomst worden nog steeds ingediend door de verzekerden, de begunstigden, de rechthebbenden of de slachtoffers. Ook de tussenpersonen richten zich tot de Ombudsman (6%) om hun klanten te helpen. Dit geldt eveneens voor de advocaten (2%). In 67 gevallen wordt een dossier overgemaakt door een collega Ombudsman. De nieuwe wetgeving, die in werking trad op 1 juni 2015, heeft de Consumentenombudsdienst in het leven geroepen: één uniek loket waar de consument terecht kan voor een minnelijke behandeling van elk geschil over een consumentenmaterie 3. Deze dienst zal de consument op weg helpen om de correcte 3 Art. XVI.6, 2 Wetboek van economisch recht ingevoegd door de wet van 4 april 2014 houdende de invoeging van Boek XVI, "Buitengerechtelijke regeling van consumentengeschillen" in het Wetboek van economisch recht, B.S. 12 mei Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

11 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 Ombudsdienst te contacteren of zal, bij gebrek aan een specifieke Ombudsdienst, de klacht zelf in behandeling nemen. Daarnaast bestaat er een samenwerkingsprotocol tussen de Ombudsmannen (op Belgisch en op Europees vlak) waarin bepaald wordt dat, als een klager zich van aanspreekpunt vergist, zijn vraag doorgestuurd wordt naar de bevoegde instantie. Opdat de klager de bevoegde bemiddelingsinstantie snel zou vinden, werden er twee websites gecreëerd met de contactgegevens van de diverse Ombudsmannen 4. Oplossing vragen tot tussenkomst in Dossiers eerste lijn 698 Vragen om inlichtingen 285 Nog in onderhandeling op 31/01/ Buiten bevoegdheid 163 Doorverwijzing naar andere bemiddelingsdiensten 1439 Niet gegrond Opgelost Oplossing van de klachten 4 ; 10 Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

12 ALGEMEEN OVERZICHT 2015 Van de ingediende dossiers, werden dossiers verder onderzocht en onderhandeld. Eind januari 2016 waren er hiervan afgesloten. Van dossiers, die niet verder diepgaand werden onderzocht, gaan 37% (13% van het totale aantal van 5 171) over een vraag om inlichting. Al enkele jaren stelt de Ombudsman van de Verzekeringen, net zoals de andere Ombudsmannen, een toename van het aantal vragen om inlichtingen vast. Ondanks de inspanningen van de verzekeringsondernemingen, ondermeer door een betere organisatie van het klachtenbeheer in eerste lijn, richt de consument zich nog steeds spontaan tot de Ombudsman als neutrale, onafhankelijke instantie om objectieve inlichtingen in te winnen. De consument is wantrouwig, ongerust en twijfelt aan de ontvangen informatie. Bijgevolg richt hij zich tot de Ombudsman om bevestiging te krijgen van de ingewonnen inlichtingen. Naast deze schriftelijke vragen om inlichtingen ontvangt de Ombudsman ook heel wat telefonische oproepen. Bovendien wordt de website van de Ombudsman en meer bepaald het luik veelgestelde vragen (FAQ) regelmatig geraadpleegd. In 2015 werden meer dan raadplegingen van de website geteld. In 52% van de ingediende betwistingen bekomt de consument een oplossing Eind januari 2016 heeft het team van de Ombudsman dossiers verder onderzocht. Van de onderzochte en afgesloten dossiers kreeg de consument in 52% van de gevallen voldoening. Dit percentage ligt in de lijn van vorig jaar. Wanneer de Ombudsman van mening was dat een klacht gegrond is, werd zijn advies door de sector voor 99% gevolgd. Bij een ongegrond dossier krijgt de verzekerde, dankzij de tussenkomst van de Ombudsman, trouwens de nodige objectieve uitleg en verantwoording over de gegrondheid van het standpunt van de betrokken instantie. Zo vangt de Ombudsman het gebrek aan communicatie op en krijgt zij regelmatig dankbetuigingen. Dankzij haar tussenkomst worden bij de consument twijfels, frustraties en vragen weggenomen. Uit de analyse van de onderhandelde dossiers tegen de verzekeringsondernemingen blijkt dat in 51% van de gevallen een positieve oplossing gevonden werd voor de klager. De aanvragen tegen de tussenpersonen zijn voor 56% gegrond. Wat de klachten over Datassur betreft, werd meer dan 80% van de gevallen doorverwezen naar Datassur zelf. In de dossiers, die verder onderzocht werden door de Ombudsman, werd de registratie in vier gevallen geschrapt. Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

13 HOOFDSTUK 2 De verzekeringsondernemingen in Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

14 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 Aantal dossiers In 2015 ontving de Ombudsman dossiers tegen verzekeringsondernemingen tegenover dossiers in Dit is een stijging van 3%. Zoals de voorgaande jaren raadt de Ombudsman bepaalde klagers, die haar via aanschrijven, aan zich eerst rechtstreeks tot de verzekeringsonderneming te richten en haar pas opnieuw te contacteren wanneer het antwoord niet zou voldoen aan hun verwachtingen. Ze stuurt hen door naar de diensten voor klachtenopvang en beheer die de verzekeringsondernemingen intern hebben opgericht. In 2013 werden op die manier 453 consumenten naar de verzekeringsondernemingen doorverwezen. In 2014 gaat het over 685 en in 2015 over 757 aanvragen. + 3 % Verzekeringstak 2015 Auto 928 Brand 869 Leven 746 Gezondheidszorgen 506 Rechtsbijstand 436 Divers (transport, krediet, niet duidelijk omschreven) 350 BA diversen 190 Annulatie 169 Alle risico s (juwelen, GSM, PC, huisdieren ) 125 Bijstand 109 Arbeidsongevallen 62 Individuele ongevallen 31 Totaal Evolutie van de vragen tot tussenkomst tegen de verzekeringsondernemingen In veel gevallen stelt de Ombudsman, bij het nalezen van de klacht, immers vast dat het dossier per vergissing werd doorgestuurd naar haar of dat er verschillende bestemmelingen werden aangeduid. Hiervoor kan de interne klachtendienst de consument in eerste instantie vaak efficiënter helpen. De dossiers, die wel onder de bevoegdheid van de Ombudsman vallen en die het voorwerp waren van de onderhandelingen, bedragen (62%), zijnde een stijging van 1% tegenover Hierbij stelt de Ombudsman een stijging vast in de Levensverzekering (+20%) en de Gezondheidszorgenverzekering (7%). In de Rechtsbijstandverzekering stelt ze daarentegen een daling vast van 17%. In het algemeen bekwam de consument in 51% van de onderzochte aanvragen tegen de verzekeringsonderneming een gunstige oplossing. Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

15 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 AUTOVERZEKERING In cijfers In 2015 ontving de Ombudsman 928 aanvragen tot tussenkomst tegen de verzekeringsondernemingen in de Autoverzekering. Het blijft de verzekeringstak waarin de Ombudsman de meeste dossiers ontvangt (21%). 85% hiervan heeft betrekking op de verplichte BA Autoverzekering. Totaal : Omnium Net zoals vorige jaren handelen de onderzochte klachten voornamelijk over de productie van het contract (55%). De redenen van ontevredenheid van de consument in de Autoverzekering evolueren de laatste jaren weinig. In productie vertegenwoordigen de klachten over de opzeg van contracten 46% en de vragen over de premie 13%. 19 Diefstal In schade gaan de behandelde dossiers voornamelijk over de weigering van tussenkomst (29%), het bedrag van de vergoeding (28%), de termijn waarbinnen het dossier wordt afgehandeld (16%) en het ontbreken van een rechtvaardiging of antwoord (15%). Van de 928 ontvangen aanvragen ging de Ombudsman in 598 dossiers (64%) over tot een verder onderzoek. Van de onderzochte en afgesloten 786 BA Auto Uitsplitsing Autoverzekering dossiers, verkreeg de consument in 52% van de gevallen een positieve oplossing voor zijn aanvraag. In de kijker De opzeg van contracten is al verschillende jaren de voornaamste bron van ongenoegen in de Auto verzekering. In 2015 stegen de klachten over de opzeg, zowel deze uitgevoerd door de verzekeringsnemer als deze uitgevoerd door de verzekeringsonderneming. De opzeg van het contract door de verzekeringsnemer Verschillende redenen liggen aan de oorsprong van de klachten over de opzeg. Zo ontstaan er betwistingen wanneer een verzekeringsnemer besluit om zijn contract op te zeggen na een premieverhoging door de verzekeringsonderneming. De consument is veelal in de veronderstelling dat de opzeg onmiddellijk ingaat, terwijl de wet bepaalt dat dit slechts een maand na de verzending van de aangetekende brief gebeurt 5. Bovendien moet de Ombudsman hem erop wijzen dat de premie verschuldigd blijft voor de periode waarin het contract nog van kracht is. De situatie wordt ingewikkelder wanneer de verzekeringsnemer zijn contract opzegt na een tariefverhoging, maar ondertussen reeds de nieuwe premie heeft betaald uit vrees om zonder dekking te vallen. Hieruit leiden sommige verzekeringson 5 Art wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

16 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 AUTOVERZEKERING dernemingen af dat de verzekerde akkoord gaat met het nieuwe tarief. De Ombudsman vraagt in dat geval aan de verzekeraar om de opzeg van het contract toch op de gevraagde datum te registreren en de premie pro rata terug te betalen. Wanneer het vervaldagbericht echter uitdrukkelijk vermeldt dat betaling van de premie aanvaarding van het nieuwe tarief inhoudt en de verzekeringsnemer betaald heeft zonder voorbehoud, kan de verzekeringsonderneming de opzeg van het contract tegen de volgende jaarlijkse vervaldag behouden. Wanneer de consument bovendien nalaat om in zijn brief te vermelden dat hij het contract opzegt ingevolge een tariefverhoging, registreert soms de verzekeringsonderneming de opzeg tegen de volgende jaarlijkse vervaldag. De Ombudsman zal dan toch de specifieke termijnen voor tariefwijzigingen bij de verzekeringsonderneming in herinnering brengen en vragen om de datum van opzeg op deze basis recht te zetten. In bepaalde gevallen stelt de consument vast dat het premiebedrag is gestegen. Hij denkt dat het om een tariefverhoging met mogelijkheid tot opzeg van het contract gaat. Bij onderzoek van het dossier blijkt soms dat de premie niet is gestegen wegens een tariefwijziging, maar bijvoorbeeld het gevolg is van een wijziging van het voertuig, waarvan de kenmerken, zoals het vermogen, invloed hebben op de premie. De Ombudsman licht in die gevallen toe dat het contract niet kan worden opgezegd wegens tariefverhoging. Verder gaan de klachten ook over een opzeg na het verdwijnen van het risico. De consument wenst een onmiddellijk opzeg van zijn contract wanneer hij niet meer in het bezit is van het verzekerde voertuig, bijvoorbeeld bij een verkoop. De verzekeringsonderneming registreert echter de schorsing pas wanneer de verzekeringsnemer hem het bericht van schrapping van de nummerplaat bezorgt 6. Hierbij moet de Ombudsman de consument dan ook wijzen op de wettelijke getrouwheidsverplichting in de Autoverzekering bij een voertuigwijziging 7. Zoals de vorige jaren ontvangt de Ombudsman nog steeds mondelinge en schriftelijke vragen om algemene informatie over de formaliteiten die de verzekeringsnemer moet naleven om het contract op te zeggen tegen de jaarlijkse vervaldatum. In schade gaat bijna één klacht op drie over de weigering van tussenkomst De Ombudsman ontving in 2015 opnieuw talrijke klachten van consumenten wegens een weigering van tussenkomst door hun Autoverzekeraar, zowel in de waarborg BA als in de waarborgen Omnium en Diefstal. Bij een weigering van tussenkomst van de verzekeringsonderneming BA Auto, moet de Ombudsman dikwijls de rol van deze verzekeraar uitleggen. De consument verwacht immers van zijn BA-verzekeraar dat hij de schade vergoedt die hij heeft geleden, terwijl deze verzekeraar, die uitsluitend de burgerlijke aansprakelijkheid verzekert, in principe alleen de schade vergoedt die zijn verzekerde aan derden heeft veroorzaakt. Deze verwarring kan verklaard worden door de afwijkende RDR-regeling, die algemeen gekend is bij de consument. Krachtens deze overeenkomst worden elk jaar meer dan schadegevallen afgehandeld 8. Het betreft een rechtstreekse regeling om het beheer van verkeersongevallen in België te versnellen. Als bepaalde voorwaarden vervuld zijn (de verzekeringsondernemingen zijn aangesloten bij de conventie, de omstandigheden van het ongeval sluiten aan bij een barema, plafondbedrag van de schade, ) wordt de verzekerde rechtstreeks door zijn eigen verzekeraar BA Auto vergoed. De verzekeringsondernemingen regelen vervolgens onderling het schadegeval door middel van een compensatiemechanisme. Sommige consumenten, die op de hoogte zijn van het bestaan van de RDR-conventie, vragen aan de Ombudsman waarom deze conventie niet op hun geval wordt toegepast. Of bij de toepassing van 6 Art. 35 modelovereenkomst. 7 Art. 34 modelovereenkomst. 8 Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

17 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 AUTOVERZEKERING de RDR-conventie, begrijpen andere consumenten niet waarom de regeling zoveel tijd in beslag neemt, of waarom, onder toepassing van deze conventie, niet alle schadeposten worden vergoed. Nog anderen betwisten de gevolgen van de toepassing van het aansprakelijkheidsbarema op de omstandigheden van het ongeval. Een consument die zijn aansprakelijkheid voor het ongeval betwist, begrijpt bovendien niet dat zijn verzekeraar kan besluiten om de derde te vergoeden zonder rekening te houden met zijn standpunt. De Ombudsman moet de consument uitleggen dat de verzekeraar BA Auto, op basis van de wettelijke bepalingen, de leiding van het geschil heeft 9. De verzekeraar kan oordelen dat zijn verzekerde aansprakelijk is voor het ongeval op basis van de elementen waarover hij beschikt en de derde vergoeden zonder de toestemming van zijn eigen verzekerde. De wet bepaalt wel dat de tussenkomst van de verzekeraar geen schade mag berokkenen aan zijn verzekerde. De consument, die een Rechtsbijstandverzekering heeft onderschreven, kan in dat geval navragen wat zijn kansen zijn om zijn schade te verhalen op de verzekeraar van de tegenpartij. Als hij het niet eens is met het standpunt van zijn Rechtsbijstandverzekeraar, kan hij de toepassing van de objectiviteitsclausule vragen en een advocaat van zijn keuze raadplegen 10. Het bedrag van de vergoeding blijft een bron van klachten Het bedrag dat wordt toegekend voor de herstelling van de geleden schade blijft een bron van ontevredenheid (28% van de klachten over schadegevallen). De in 2015 ontvangen klachten hieromtrent gaan hoofdzakelijk over de waarborg BA Auto. Bij een betwisting over het bedrag, dat bepaald werd door de expert van de verzekeringsonderneming, kan de consument beroep doen op een tegenexpert. Indien de consument een Rechtsbijstandverzekering heeft, zal deze verzekeraar hem bijstaan en de kosten van de tegenexpertise betalen. Daarnaast contacteert de consument de Ombudsman omdat de verzekeringsonderneming weigert de bijkomende kosten voor de herstelling van zijn voertuig te betalen, zoals de kosten voor het slepen, depanneren of stallen van zijn voertuig, de belasting op de inverkeerstelling of de kosten voor het inschrijven van een nieuw voertuig. Ten slotte wendt de consument zich ook tot de Ombudsman, omdat hij de omvang van de door de derde geëiste schade betwist en hij verbaasd is dat zijn verzekeraar geen rekening houdt met zijn bezwaren om de schadevergoeding te weigeren. Bij de Omniumwaarborg gaan veel klachten over de evenredigheidsregel die de verzekeraar toepast wanneer de verzekerde waarde, die werd opgegeven bij de onderschrijving van de verzekeringspolis, lager ligt dan de te verzekeren waarde, zoals die omschreven wordt in de algemene voorwaarden van de polis. Vaak verzerkert de consument, zelfs als hij wordt bijgestaan door een verzekeringstussenpersoon, de reëel betaalde aankoopprijs van zijn auto, terwijl het contract dat de te verzekeren waarde beschrijft, gewoonlijk rekening houdt met de cataloguswaarde van het voertuig, zonder de kortingen en verhoogd met de waarde van de oorspronkelijk gemonteerde opties en accessoires 11. In Omnium bestaat er geen modelovereenkomst zoals voor de waarborg BA Auto. De vergoedingsregels worden contractueel bepaald. De verzekeringspolis bepaalt de vrijstellingen en de voorwaarden tot terugbetaling van de BTW. Het bedrag van de vergoeding van de BTW zorgt soms voor discussie, vooral wanneer de herstellingsfactuur niet het totale bedrag van de herstelling herneemt. Doorgaans wordt er contractueel voorzien dat de terugbetaling van de BTW bij schade afhankelijk is van het voorleggen van een herstellingsfactuur en een bewijs van de effectief betaalde BTW Art. 143 wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april Zie ook infra p Zie Tips 2015 Ombudsman van de Verzekeringen, nr Zie Tips 2014 Ombudsman van de Verzekeringen, nr Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

18 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 BRANDVERZEKERING In cijfers In 2015 ontving de Ombudsman 869 vragen tot tussenkomst voor de Brandverzekering. Dit aantal, dat aansluit bij de cijfers van 2014, vertegenwoordigt 19% van alle dossiers in Hoewel het totaal aantal klachten in productie is gedaald, stijgt het aantal aanvragen over de opzeg van het contract. De meerderheid van de klachten handelt nog steeds over het beheer van een schadegeval. Er zijn echter verschuivingen tussen de verschillende waarborgen tegenover In de waarborg Brand neemt het aantal aanvragen toe. In de waarborgen Waterschade, Storm en Natuurrampen daalt daarentegen het aantal klachten. De gunstigere weersomstandigheden van 2015 vertalen zich in minder schadegevallen en bijgevolg in minder klachten. Deze dalende trend doet zich ook voor bij de waarborg Diefstal. Van de 869 ontvangen aanvragen ging de Ombudsman in 648 dossiers (75%) over tot een verder onderzoek. Van de onderzochte en afgesloten dossiers, verkreeg de consument in 51% van de gevallen een positieve oplossing voor zijn aanvraag. Totaal : Diefstal 230 Waterschade 71 Storm 16 BA Gebouw 14 Elektriciteitsrisico 12 Glasbreuk 2 Natuurrampen 420 Brand Uitsplitsing Brandverzekering Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

19 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 BRANDVERZEKERING In de kijker In de Brandverzekering gaan de meeste vragen tot tussenkomst over het beheer van de schadegevallen (74%). De verzekerde heeft vragen bij de weigeringsgrond (42%), betwist het bedrag van de schadevergoeding (28%) of heeft kritiek op de trage afhandeling of het gebrek aan informatie (25%). Bijna 40% van de klachten gaat over waterschade De weigering van tussenkomst van de verzekeringsonderneming is de belangrijkste reden van ontevredenheid bij de verzekerden. Volgens het algemeen principe moet de verzekerde, die schadevergoeding vraagt, het bewijs leveren dat het schadegeval gedekt is door de waarborgen, met uitzondering van de contracten met de formule Alles behalve. In dit laatste geval moet de verzekerde enkel aantonen dat hij schade heeft geleden en moet de verzekeringsonderneming vervolgens het bewijs leveren dat het schadegeval uitgesloten is. Vaak ondervindt de verzekerde moeilijkheden om de precieze oorzaak van de waterschade te bewijzen. Vochtschade kan verschillende oorzaken hebben. Het water kan afkomstig zijn van het dak, de schoorsteen, het terras, het gebouw ernaast, de leidingen, een dakgoot, een defecte afdichting, Soms zijn er zelfs verschillende oorzaken tegelijk aanwezig. Het gebeurt bovendien dat lekopzoekingsbedrijven de oorsprong van waterinfiltraties niet kunnen vinden. Wanneer een verzekeringsonderneming een expert aanstelt om de oorzaak van de schade te bepalen, kan de schade alleen vergoed worden als de oorzaak van de schade vaststaat en onder de gedekte waarborgen valt 13. Wanneer de expert van de verzekeraar de schadeoorzaak niet kan achterhalen, kan de verzekerde zelf een expert aanstellen. De kosten hiervan zijn evenwel niet altijd gedekt door zijn contract. Op basis van de ontvangen klachten stelt de Ombudsman vast dat de verzekerde niet altijd goed de draagwijdte kent van de clausule rond tegenexpertise, die standaard is opgenomen in zijn verzekeringspolis 14. Hierin wordt meestal bepaald dat de verzekeraar enkel een tegenexpertise voor het bepalen van de omvang van de verzekerde schade dekt en niet voor het bepalen van de oorzaak van de schade. Dergelijke expertise kan mogelijk wel ten laste worden genomen door een Rechtsbijstandverzekering, die de consument heeft als uitbreiding op zijn Brandverzekering of waar hij beroep kan opdoen via een specifiek contract. In andere gevallen weigert de verzekeringsonderneming om de schade te vergoeden bij werken in het gebouw zoals heropbouw, renovatie, vergroting, De betwistingen gaan hierbij dikwijls over de aard van de werkzaamheden: is het een renovatie of gewoon een herstelling? Om betwistingen hierover te vermijden, zou een polis zo veel mogelijk definities moeten bevatten, of zou de sector zelfs eenvormige definities kunnen opstellen voor dergelijke vage begrippen. Voor de consument geldt dan slechts één definitie, die als referentie dient. De te lange afhandelingstermijnen en het gebrek aan informatie blijven redenen tot ontevredenheid (25%) De Ombudsman krijgt vragen van verzekerden die misnoegd zijn over de termijn van de afhandeling van het schadegeval. Er wordt geen uitleg verstrekt over de moeilijkheden waarmee de verzekeringsonderneming kampt, de stappen die zij zet en de redenen voor de vertraging, Zo kunnen bij een expertise van een schadegeval zich allerlei problemen voordoen: meningsverschillen over de oorzaak van de schade, de herstellingskosten, de opsplitsing van de kosten bij verschillende tegenpartijen, In andere gevallen, zoals bij een vermoeden van brandstichting, fraude of diefstal, heeft de verzekeringsonderneming wettelijk het recht om kennis te nemen van het strafdossier 15. De Ombudsman krijgt steeds meer 13 Zie Tips 2015 Ombudsman van de Verzekeringen, nr Art , 2 wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april Art wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S., 30 april Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

20 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 BRANDVERZEKERING vragen van verzekerden die ongeduldig worden en niet begrijpen waarom de verzekeraar op dit strafdossier wacht. Met het oog op meer transparantie probeert de Ombudsman bij diefstal te achterhalen waarom de verzekeraar het strafdossier wenst af te wachten. Soms blijft het onduidelijk welke informatie de verzekeraar nog wenst te halen uit het strafdossier. In dat geval zou de verzekeraar, om de vertraging te beperken, in eerste instantie aan de verzekerde zijn verklaring aan de politie kunnen opvragen. Vervolgens kan de verzekeraar dan nog beslissen of de conclusies van het Parket al dan niet moeten worden afgewacht. Het bedrag van de vergoeding blijft een discussiepunt 28% van de ingediende aanvragen heeft betrekking op het bedrag van de schadevergoeding uitgekeerd door de verzekeringsonderneming. Wanneer de verzekeringsonderneming vaststelt dat het kapitaal waarvoor de verzekeringsnemer dekking heeft gevraagd bij het sluiten van het contract onvoldoende is, past ze de evenredigheidsregel toe op het bedrag van de schadevergoeding. Om onderverzekering te vermijden bepaalt de wet dat de verzekeringsonderneming onder meer het gebruik van een evaluatierooster moet voorstellen 16. Deze roosters worden opgesteld op basis van een standaardformulier dat niet noodzakelijk geldt voor bepaalde specifieke situaties. De rol van de verzekeringstussenpersoon is in dergelijke gevallen primordiaal, maar het is aan de verzekeringsnemer zelf om duidelijke informatie te geven over het te verzekeren gebouw. Onderverzekering kan ook ontstaan door renovatiewerken nadat het contract in werking is getreden, zoals bij een toegevoegde veranda, het inrichten van een zolder tot kamers, Om dergelijke situaties te vermijden, zou het aangewezen zijn om op het evaluatierooster te vermelden dat alle achteraf uitgevoerde inrichtings-, renovatie- en verbouwingswerken aan de verzekeraar wettelijk moeten meegedeeld worden omwille van de risicoverzwaring 17. Andere verzoeken gaan over de schadevergoeding wanneer de verzekerde zelf de herstellingswerken uitvoert. Hierbij gaan de betwistingen voornamelijk over de terugbetaling van de BTW en de compensatie voor de werkuren om herstellingswerken uit te voeren. De Ombudsman zal telkens geval per geval onderhandelingen voeren in billijkheid. Om dergelijke discussies te vermijden, adviseert de Ombudsman de verzekerde om bij het bepalen van de schadevergoeding aan de expert meteen te melden dat hij van plan is om zelf te herstellen. Het bedrag van de schadevergoeding kan dan in gemeenschappelijk overleg worden bepaald. Tot slot blijven de klachten over de weigering van terugbetaling van kosten die voortvloeien uit nieuwe bouwvoorschriften actueel. Ondanks de aanbeveling uit 2012 van de Ombudsman werd er hierover geen sectorale of wettelijke beslissing genomen 18. Slechts één verzekeringsonderneming voorziet in het contract uitdrukkelijk in dekking van deze kosten. 16 Art. 3 2 K.B. van 24 december 1992 tot uitvoering van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, B.S. 29 december Art. 81 wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april Zie Cijfers en Analyse 2012 Ombudsman van de Verzekeringen, p. 54. Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

21 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 RECHTSBIJSTANDVERZEKERING In cijfers In 2015 ontving de Ombudsman 436 verzoeken om tussenkomst, 5% minder dan in Deze tak vertegenwoordigt nog slechts 10% van alle geregistreerde aanvragen, met een opmerkelijke daling in de categorie Rechtsbijstand auto. De Ombudsman krijgt de meeste aanvragen over het beheer van een schadegeval (93%) en dit hoofdzakelijk wegens twee redenen: de weigering van tussenkomst (46%) en de termijn waarin een dossier behandeld wordt (33%). Hoewel werd gevreesd dat de invoering van de BTW op de erelonen van advocaten een bron van klachten zou worden, ontving de Ombudsman hierover slechts weinig dossiers. Van de 436 ontvangen aanvragen ging de Ombudsman in 344 dossiers (79%) over tot een verder onderzoek. Van de onderzochte en afgesloten dossiers, verkreeg de consument in 48% van de gevallen een positieve oplossing voor zijn aanvraag. In de kijker In 46% van de dossiers betwist de verzekerde de weigering van tussenkomst Er zijn allerlei redenen waarom de verzekeringsonderneming kan weigeren om de verdedigingskosten van de verzekerde ten laste te nemen. Deze staan in verband met de aard van het geschil en de reikwijdte van de voorwaarden van het contract. Zo kan een verzekeringsonderneming weigeren om de verdedigingskosten te betalen als zij meent dat het schadegeval zich heeft voorgedaan binnen de wachttijd, dat het principe van minnelijke regeling door de verzekeringsonderneming niet werd nageleefd, dat het schadegeval buiten de territoriale dekking van het contract valt, dat de verjaringstermijn ingetreden is, Totaal : Rechtsbijstand auto Rechtsbijstand uitgebreide dekking Rechtsbijstand basis niet-auto Uitsplitsing Rechtsbijstandverzekering Als het om Rechtsbijstand met uitgebreide dekking gaat, kan er discussie zijn over het begrip schadegeval. Deze omschrijving is belangrijk, want ze bepaalt het ogenblik waarop het verzekeringsgeval zich voordoet en dus of dit binnen de dekkingsperiode valt. Dit begrip dient bovendien om het plafond te bepalen waarvoor de verzekeringsonderneming moet tussenkomen, waarbij de gedekte kapitalen naargelang de waarborg verschillend zijn en een bepaald geval eventueel verbonden kan zijn met eerdere feiten. In Rechtsbijstandpolissen is de verzekerde trouwens een ruim begrip. Er kunnen zich dan ook moeilijkheden voordoen om te bepalen wie het voordeel van het contract geniet, hetgeen kan leiden tot belangenconflicten. Dit is bijvoorbeeld het geval voor een verzekeringsnemer die zijn voertuig uitleent aan een vriend. Deze laatste veroorzaakt een ongeval waarvoor hij aansprakelijk is. De Rechtsbijstandverzekeraar dekt de kosten van het verhaal tegen derden. De vriend die het voertuig bestuurde op het ogenblik van de feiten, is echter ook verzekerd als toegelaten bestuurder. Hij is dus 20 Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

22 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 RECHTSBIJSTANDVERZEKERING geen derde in de toepassing van het contract 19. Sommige contracten regelen dit soort situaties door de verzekeringsnemer aan te duiden als prioritaire begunstigde van de dekking. Deze optie zou moeten worden veralgemeend tot alle contracten op de markt. Nog steeds veel gevallen van ontevredenheid over de afhandelingstermijnen Bij het beheer van schadegevallen kunnen er verschillende redenen zijn waarom een regeling op zich laat wachten, zoals het feit dat de onderneming wacht op het strafdossier, dat verzekeraar en verzekerde een andere mening hebben over de aansprakelijkheid of over het bedrag van de schadevergoeding. Soms is de vertraging gewoon een indruk van de verzekerde, omdat hij geen of onvoldoende informatie krijgt over de opvolging van zijn dossier. Meer dan de helft (57%) van deze dossiers hebben betrekking op de Rechtsbijstandverzekering auto. Op basis van de ontvangen klachten, kan de Ombudsman een aantal aanbevelingen formuleren om de afhandelingstermijnen te verkorten en zo beter de verwachtingen van de consument in te lossen. De eerste aanbeveling betreft de toegang tot het strafdossier. De Ombudsman vraagt al jaren aandacht voor de klachten over de vertraging wanneer de verzekeringsonderneming wacht op toelating om het strafdossier te raadplegen. De overheden zouden de huidige technologische en communicatiemiddelen moeten aanwenden om de procedure voor de toegang tot het politieverslag te vereenvoudigen en in te korten. De tweede aanbeveling heeft betrekking op de wettelijke bepalingen en gedragsregels over de regelingstermijnen. In sommige verzekeringstakken legt de wetgever termijnen op om een schade geval af te handelen (bijvoorbeeld in de Auto- 20 en Brandverzekering 21 ) of heeft de sector conventies afgesloten 22. De Ombudsman moet echter de Rechtsbijstandverzekeraars nog te vaak deze regels in herinnering brengen, terwijl de verzekeraars deze automatisch zouden moeten toepassen en/of inroepen. De derde aanbeveling gaat over de objectiviteitsclausule. De wet betreffende de verzekeringen bepaalt dat een verzekerde, die van mening verschilt met zijn verzekeraar, een neutraal en omstandig advies mag vragen aan een advocaat naar keuze 23. Om lange en vaak nutteloze discussies - bijvoorbeeld omtrent de aansprakelijkheden of het aanstellen van een expert - in te korten, zou de verzekeringsonderneming, zoals voorzien is in de wettelijke bepalingen, sneller de toepassing van deze clausule moeten voorstellen 24. De laatste aanbeveling heeft betrekking op de activering van de Rechtsbijstandwaarborg als deze een onderdeel is van het hoofdcontract Burgerlijke Aansprakelijkheid. De Ombudsman ontvangt nog dikwijls klachten van verzekerden, die het slachtoffer zijn van een ongeval, en die het niet eens is met zijn BA-verzekeraar over de aansprakelijkheden, de toepassing van de RDR-conventie, het bedrag van de schadevergoeding, De BA-verzekeraar zou in die gevallen de verzekerde moeten melden dat hij kan vragen om een apart Rechtsbijstanddossier te openen. Dit schadegeval wordt dan door een gespecialiseerd en onafhankelijk team beheerd, dat samen met de verzekerde de mogelijkheden voor betwisting en verhaal onderzoekt. Reeds in 2011 had de Ombudsman gewezen op het belang van dit aparte beheer 25. Uit de aanvragen blijkt dat er zich hierover nog te vaak problemen voordoen. Zo beroepen sommige dossierbeheerders Rechtsbijstand zich nog steeds uitsluitend op documenten die zij van de BA-verzekeraar hebben ontvangen: het expertiseverslag, het aanrijdingsformulier, In het kader van de Rechtsbijstand verzekering heeft de verzekerde echter de vrije keuze van advocaat en van expert 26. De verzekeraar zou hem moeten herinneren aan deze mogelijkheid. 19 Zie Tips 2015 Ombudsman van de Verzekeringen, nr Art. 13 wet van 21 november 1989 betreffende de verplichte aansprakelijkheidsverzekering inzake motorrijtuigen B.S. 8 december Art. 121 wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april Zoals de conventie Onschuldige Slachtoffers, 23 Art. 157 wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april Art. 8 K.B. van 12 oktober 1990 betreffende de verzekering rechtsbijstand, B.S. 8 november Cijfers en Analyse 2011 Ombudsman van de Verzekeringen, p Zie ook Gedragsregels van de verzekeraar rechtsbijstand, Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse

23 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 GEZONDHEIDSZORGENVERZEKERING In cijfers Totaal : 506 Gewaarborgd Inkomen Beroepsgebonden Ziekteverzekering 4 Wachtverzekering Niet-beroepsgebonden Ziekteverzekering Uitsplitsing Gezondheidszorgenverzekering In 2015, ontving de Ombudsman 506 vragen over Gezondheidszorgenverzekeringen, zijnde 11% van het totaal aantal klachten ten opzichte van de verzekeringsondernemingen. Er is voornamelijk een stijging terug te vinden in de niet-beroepsgebonden Ziekteverzekering. De motieven van deze klachten blijven echter divers met twee uitschieters, namelijk de opzeg van het contract (14%) en de weigering van tussenkomst in het schadegeval (30%). Het aantal klachten over de verzekering Gewaarborgd Inkomen blijft stabiel. In productie ontving de Ombudsman verschillende dossiers rond het stopzetten van dit contract op de leeftijd van 60 jaar, terwijl de betrokken consument blijft werken tot 65 jaar. Uit onderzoek bleek dat deze contracten niet aangepast waren aan de Wet Verwilghen, die een standaarddekking voorziet tot 65 jaar 28. In deze verzekeringstak, noteerde de Ombudsman ook 66 dossiers die handelden over een verzekeringspolis, die is onderschreven bij een MOBverzekeraar. Tenslotte kwam de Bemiddelingscommissie Ziektekostenverzekering opnieuw niet samen in 2015, hoewel er enkele aanvragen werden ingediend 29. Sommige leden zijn niet langer actief en moeten dus vervangen worden. Het is bijgevolg wachten op een nieuwe benoeming door de overheid alvorens de werkzaamheden kunnen worden verdergezet. Van de 506 ontvangen aanvragen ging de Ombudsman in 342 dossiers (68%) over tot een verder onderzoek. Van de onderzochte en afgesloten dossiers, verkreeg de consument in 50% van de gevallen een positieve oplossing voor zijn aanvraag. 27 Ziekteverzekering die het mogelijk maakt, door middel van de betaling van een bijkomende premie, om de premie te beperken (door een korting toe te kennen of door de premie te berekenen op de leeftijd van de afsluiting van de Wachtverzekering) op het ogenblik dat men een beroepsgebonden Ziekteverzekering individueel verderzet. 28 Art wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april 2014; zie ook Tips 2015 Ombudsman van de Verzekeringen, nr Voor meer informatie, zie 22 Cijfers & Analyse 2015 Ombudsman van de Verzekeringen

24 DE VERZEKERINGSONDERNEMINGEN IN 2015 GEZONDHEIDSZORGENVERZEKERING In de kijker De consument wenst zijn dekking voor hospitalisatiekosten zo lang mogelijk te behouden 35% van de klachten in Gezondheidszorgen gaat over de productie van het contract. Hierbij wordt voornamelijk de opzeg van het contract ingeroepen. Het feit dat hierover meer klachten ontvangen werden, toont aan dat de consument aan deze verzekering meer belang hecht dan vroeger en ze niet wenst te verliezen. Door de hoge kost wensen andere verzekeringsnemers dan weer deze duurdere verzekering als eerste op te zeggen en stuiten hierbij veelal op de wettelijke formaliteiten rond de opzeg van een verzekeringsovereenkomst 30. De Ombudsman stelt vast dat zij meer en meer dossiers ontvangt over de opzeg van de verzekeraar wegens niet-betaling van de premie. Vaak werden de herinneringen naar een verkeerd adres gestuurd, waarbij de verzekeringsnemer heeft nagelaten de verzekeraar te verwittigen van zijn nieuw adres. Anderen betwisten dan weer de automatische, contractuele voorziene stopzetting van hun contract bij een langdurig verblijf in het buitenland. Ze willen deze polis dan in wacht plaatsen tot hun terugkeer naar België. De verzekeringsonderneming zal hier meestal niet op ingaan op basis van de polisvoorwaarden. In schade gaat ongeveer de helft van de klachten over de weigering van tussenkomst. Hierbij wordt doorgaans de medische noodzakelijkheid betwist van een behandeling (maagoperatie, borstverkleining, ) en/of de opname in een ziekenhuis (tandbehandeling, bepaalde medische onderzoeken, ) of in een revalidatiecentrum. Na het bezorgen van een motivering en bij blijvende betwisting pleit de Ombudsman voor een overleg tussen arts en en in voorkomend geval een minnelijke medische expertise of een arbitrage. Teleurstelling over de waarborg zware ziekte De Ombudsman ontving ook verschillende vragen over de weigering van tussenkomst waarbij de omvang van de waarborg zware ziekte in vraag wordt gesteld. De lijst met zware ziekten, waarvoor de verzekeraar de ambulante kosten dekt, verschilt van verzekeraar tot verzekeraar. Er bestaat hiervoor geen wettelijke minimumwaarborg noch een wettelijke lijst van zware ziektes. In die zin ontving de Ombudsman verschillende dossiers rond de weigering van tussenkomst voor de ziekte van Lyme 31. De lange en dure behandeling hiervan gebeurt meestal enkel ambulant. De waarborg zware ziekte is evenwel niet van toepassing, aangezien de ziekte van Lyme meestal niet is opgenomen in de lijst met zware ziekten, voorzien in de polisvoorwaarden. Bij klachten over het bedrag van de vergoeding stelt de Ombudsman vast dat de verzekerings 30 Art. 84 en 85 wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, B.S. 30 april De ziekte van Lyme, ook wel tick-borne borreliosis of Lyme-artritis genoemd, wordt veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door teken. Ombudsman van de Verzekeringen Cijfers & Analyse