Neuro casuistiek. Sylvie De Raedt Neurologie, UZ Brussel, AZ Jan Portaels 10 maart 2016

Transcriptie

1 Neuro casuistiek Sylvie De Raedt Neurologie, UZ Brussel, AZ Jan Portaels 10 maart 2016

2 Neuro casuistiek Casus 1: Krachtsverlies beide benen Casus 2: Krachtsverlies beide benen Casus 3: Hoofdpijn blind Casus 4: Coma Casus 5: Hoofdpijn koorts braken Casus 6: Mond staat scheef

3 Casus 1 Man, 68 jaar met progressieve gangstoornissen Pijn in de rug enkele weken geleden Krachtsverlies en voosheid beide benen

4 Casus 1 Neurologisch onderzoek Normale hersenzenuwen Hyposensibiliteit tot midthoracaal alle modaliteiten Paraparese onderste ledematen Hyperreflexie onderste ledematen, nl bovenste ledematen Voetzoolreflexen in extensie (Babinski bilateraal) Spastische gang

5 Casus 1 Lokalisatie letsel?

6 Meest belangrijk: centraal of perifeer? Centraal Hersenen Ruggenmerg Perifeer Radix Plexus Zenuw Zenuwspierovergang Spier

7 Centraal vs perifeer Centraal Hyperreflexie Pathologische reflexen (Babinski, Hoffman troemner) Spasticiteit Spierzwakte Perifeer Hyporeflexie Slappe tonus Spierzwakte Atrofie, fasciculaties Sfincterstoornissen

8 Reflexen Abnormaal Asymmetrische reflexen Areflexie (perifeer) Babinski, clonus (centraal) C5/6 C7/8 L3/L4 S1/2 8

9 Sensorisch niveau Tepel = D4 Navel = D10 Opstijgende gevoelsklachten: cave lesie kan hogerop zitten!

10 Casus 1 Welk(e) onderzoek(en) aanvragen?

11 Casus 1 MR CDWZ Mergcompressie Metastase Trauma Discus prolaps Abces Epiduraal hematoom Corticoiden Chirurgie Radiotherapie

12 Neuro casuistiek Casus 1: Krachtsverlies beide benen Casus 2: Krachtsverlies beide benen Casus 3: Hoofdpijn blind Casus 4: Coma Casus 5: Hoofdpijn koorts braken Casus 6: Mond staat scheef

13 Casus 2 Dame, 45 jaar Progressieve gangstoornissen sinds 3 dagen 2 weken geleden bovenste luchtweginfectie Pijn rug met uitstraling naar beneden toe

14 Casus 2 Neurologisch onderzoek Stabiele vitale parameters Normale hersenzenuwen Areflexie Spierzwakte onderste ledematen distaal Hyposensibiliteit onderste ledematen, alle modaliteiten, distaal Stapt met bilaterale dropvoeten

15 Casus 2 Lokalisatie letsel?

16 Lokalisatie Neuropathie Myopathie Myelopathie NMJ aandoening Zwakte Distaal > proximaal Proximaal > distaal Onder niveau lesie Fluctuerend Reflexen Sterk /snel afwijkend Licht / later afwijkend Normaal of licht Sensorisch Distaal/ opstijgend Bewaard Sensorisch niveau Bewaard Vermoeden Guillain Barré syndroom

17 Welke onderzoeken?

18 Onderzoeken Op spoed Labo Peak-flow ABG Nuchter houden tot slikfunctie Blaasretentie opsporen Opname best op intensieve zorgen (respiratoir, autonome stoornissen) Nadien LP (cytoalbuminologische dissociatie) EMG IVIG 0.4 g/kg/d 5 dagen

19 Neuro casuistiek Casus 1: Krachtsverlies beide benen Casus 2: Krachtsverlies beide benen Casus 3: Hoofdpijn blind Casus 4: Coma Casus 5: Hoofdpijn koorts braken Casus 6: Mond staat scheef

20 Casus 3 Dame, 22 jaar 4 dagen geleden bevallen van eerste kindje Hoofdpijn en schemeringen voor de ogen voorbije dagen Blind nu! Bd 135/90 mmhg Neurologisch onderzoek: normaal, behalve blindheid beide ogen

21 Casus 3 Google: corticale blindheid ikv eclampsie CT hersenen met flebografie: Tonisch clonisch gegeneraliseerde epilepsie aanval Perfusie, vocht NaCl 0,9% MgSO 4 IV 4-6g/20 min, nadien 1-2 g/u u Evt bloeddrukverlaging met bv Labetolol Bv 1 A 1 g/2 ml 8 ml =4A = 4g, aanlengen met 12 ml NaCl0,9% = totaal 20 ml, spuitpomp 20 min = 60 ml/u Bv nadien 1 A 2,5 g/5 ml 20 ml = 4A = 10 g aanlengen met 30 ml NaCl0,9% = totaal 50 ml, spuitpomp 5 ml = 1 g/u Cave: om het uur reflexen, urine output (oligurie < 20 ml/4u), O2sat

22 Bilateraal blind: lokalisatie

23 PRES: posterieur reversiebel encefalopathie syndroom Klassiek: eclampsie, hypertensie Hoofdpijn, visusstoornissen, epilepsie, veranderde mentale status

24 Neuro casuistiek Casus 1: Krachtsverlies beide benen Casus 2: Krachtsverlies beide benen Casus 3: Hoofdpijn blind Casus 4: Coma Casus 5: Hoofdpijn koorts braken Casus 6: Mond staat scheef

25 Casus 4 Man, 73 jaar, in coma gevonden thuis T 36,7, bd 100/70, hf 120/min Kreunt, grimast symmetrisch bij pijnstimulus Nle reflexen Nle pupillen en + OCR Labo: torenhoog CRP, nierinsufficientie, MUO +: urosepsis

26 Coma Localisatie: ARAS of extensief bilateraal hemisferisch Etiologie: structureel of metabool/toxisch

27 Evaluatie coma patiënt 1) Stabilisatie ABC, vitale parameters, glycemie, O 2 saturatie 2) Onderzoek gericht op etiologie Anamnese en lichamelijk onderzoek ABG Labo met toxico CT hersenen EEG Evt LP

28 Etiologie coma Metabool/toxisch/infectieus Alcohol, drugs, opiaten, benzodiazepines... Sepsis Hypoglycemie, hypo/hyperna, hypoxie/hypercapnie, anoxie, uremie, leverfalen, hypothermie, hypotensie Structureel/neurologisch Stroke (vnl stam, sab en massieve bloeding) Epilepsie (post kritisch) oorzaak? Meningitis/encefalitis Trauma Psychiatrisch 28 titel

29 Evaluatie coma patiënt Onderzoek gericht op etiologie Anamnese: plots vs progressief medicatie/drugs/alcohol medische voorgeschiedenis (depressie, diabetes, epilepsie, leverlijden, nierinsufficientie...) hoofdpijn, koorts, convulsies

30 Evaluatie coma patiënt Onderzoek gericht op etiologie Lichamelijk onderzoek Tongbeet, trauma? Huid (icterisch, cyanotisch)? Ademhalingspatroon Fundoscopie: papiloedeem?

31 Evaluatie coma patiënt Onderzoek gericht op etiologie Neurologisch onderzoek Meningisme? Hersenstamreflexen (pupillen, OCR, corneareflex) Spontane stand van de ogen, spontane oogbewegingen Ogen open spontaan, op vraag, op pijnprikkel Verbaal spontaan, op vraag, op pijnprikkel Bewegingen spontaan, op vraag, op pijnprikkel Reflexen, pathologische reflexen aanwezig?

32 Comaschalen 32 titel

33 Oogevaluatie en hersenstamreflexen Pupillen: symmetrie? Lichtreactie? Spontane oogstand (deviatie?) en spontane oogbewegingen (vb roving eyes) Oculocefale reflexen Blinkreflex (corneareflex)

34 Pupillen: symmetrie? reactiviteit? Metabool: klein, lichtreactief Dreigende inklemming: III aantasting: mydriatische niet reactieve pupil Pontien: pinpoint, reactief (opiaten, hypothermie)

35 Spontane oogstand en oogbewegingen Skew deviatie: hersenstam 1 oog naar buiten/binnen: III, VI Dwangstand Frontale lesie (ipsilateraal: kijkt lesie verwijtend aan) Hersenstam lesie (contraleraal: kijkt weg van lesie) Epilepsie (meestal contralateraal: kijkt weg van lesie; cave Toddse parese nadien: soms wel ipsilateraal)

36 Spontane oogstand en oogbewegingen Geconjugeerde verticale oogdeviatie: niet echt lokaliserend (neerwaarts: mesencefalon) Dwalende oogbewegingen: toxisch/metabool Ping-pong-blik: diffuus bihemisferisch/toxisch Bobbing: snel neerwaarts, traag opwaarts: pontien

37 Oculocefale reflexen Snelle horizontale hoofdbeweging (cave stabiele cervicale WZ) Normaal = positief = contraversieve geconjugeerde oogbeweging Abnormaal = negatief = ogen gefixeerd = poppenkopfenomeen Teken van hersenstamaantasting

38 Corneareflex

39 Neuro casuistiek Casus 1: Krachtsverlies beide benen Casus 2: Krachtsverlies beide benen Casus 3: Hoofdpijn blind Casus 4: Coma Casus 5: Hoofdpijn koorts braken Casus 6: Mond staat scheef

40 Casus 5 Vrouw, 25 jaar hoofdpijn, braken, koorts tot 40 C sinds deze ochtend, somnolent Vermoeden bacteriële meningitis Fotofobie Nekstijfheid Kernig, Brudzinski Rash

41 Casus 5 Wat nu? Starten behandeling in (pre)hospitaal zo zeer suspect alvorens LP, als kan na hemoculturen vnl van belang bij snel evoluerende rash vermoeden meningococcemia ernstige sepsis (hypotensie, veranderd bewustzijn) Rocephine 2 gram en perfusie bv 1 L Nacl 0,9%

42 Casus 5 Wat nu? Klinisch: ABC, GCS, focale uitval, shock Labo en hemoculturen asap < 1 u na aankomst ZH PCR pneumococ en meningococ in bloed CT hersenen (evt flebosequenties-contrast) pre LP vnl bij focale symptomen, papiloedeem, epi aanvallen, GCS 12 LP < 1 u na aankomst: troebel vocht? Polymorfe nucleairen? Proteinorachie? Glucoseverbruik (< 30%)? Lactaat? druk? Kulturen, PCR meningo/pneumococ Nasofarynx uitstrijk meningococ

43 Casus 5 Behandeling Opname intensieve zorgen Ceftriaxone (Rocephine) 2x2g/d IV 50+: Ampiciline 6x 2g/d IV Dexamethasone vóór of gelijk met AB 4 x 10 mg/d 4 dagen (te starten tot 12 u na start AB, stop zo geen pneumococ) McGill, J of Infection, 2016 Profylaxe ciproxine eenmalig bij naasten (zorgverleners in principe niet nodig) (meningococ en H Inf)

44 Neuro casuistiek Casus 1: Krachtsverlies beide benen Casus 2: Krachtsverlies beide benen Casus 3: Hoofdpijn blind Casus 4: Coma Casus 5: Hoofdpijn koorts braken Casus 6: Mond staat scheef

45 Casus 6 Man, 29 jaar Sinds gisteren pijn achter linker oor Vandaag scheefstand mond Perifere facialis parese Bell s palsy

46 Casus 6 Tijdsverloop In 1 tot 24 uur, kan nog de eerste 7 dagen toenemen Inspectie - verstreken nasolabiale plooi, afhangende mondhoek, mondmidden naar gezonde zijde, tanden laten zien (trucje: helft met minst aantal zichtbare tanden = aangetaste zijde), lippen tuiten, fluiten, laten lachen - verstreken voorhoofd, wenkbrauw lager, wijdere ooglidspleet, ogen dicht laten knijpen, wenkbrauwen optrekken, fronsen, fenomeen van Bell Begeleidend - veranderde smaak, hyperacusis, veranderde tranenvloed - vaak 1 tot 2 dagen voordien pijn rondom of achter het oor en/of ook in de nek en in het achterhoofd - mogelijk bijkomende klachten: fonofobie, voosheid v/h gelaat

47 Red flags Vesikels gehoorsgang, verhemelte, tong Oorpijn, gehoorsdaling, tinnitus, vertigo, koorts, nausea, trauma, otorrhee Langzaam progressief Bilaterale facialis parese Tekenbeet, rash, atralgieën, radiculopathie Associatie andere neurologische symptomen Recidiverend Herpes zoster KNO pathologie (otitis media, tumor, herpes zoster, rotsbeenfractuur) Tumor (oa parotis, cholesteatoom, metastase) Sarcoidose, neuroborreliose, Guillain Barré, Neuroborreliose MS, stroke, tumor, encefalitis, sarcoidose... Melkersson-Rosenthal syndroom, tumor

48 Aanvullende onderzoeken Op spoed: Otoscopie, mondinspectie, hals, parotis Labo: herpes, borrelia Evt EMG te plannen na 3 weken plus controle serologieën

49 Behandeling Preventie keratitis (oogdruppels elk uur (Lacrystat, Tears Naturale) en oogzalf (Vidisic, duratears, ocugel, lacrytube), afdekkend verband s nachts) < 72 uur: Medrol 48 mg 5 dagen, afbouwen met 8 mg/dag Bij ernstige facialisparese (ooglid sluit niet) acyclovir 800 mg 5/dag 7 dagen (of valacyclovir 1000 mg 3/dag 7 dagen)? Gayor, Cochrane 2015

50 Take home messages Centraal vs perifeer! Paraparese: denk aan mergcompressie Gevoelsniveau: soms letsel hogerop Coma met verder normaal neurologisch onderzoek: denk internistisch