Is ADHD een voedselallergie?

Transcriptie

1 Is ADHD een voedselallergie? Auteurs Trefwoorden R. Rodrigues Pereira en L.M.J. Pelsser additieven, ADHD, allergie, eliminatiedieet, few-foodsdieet, suiker, voeding Samenvatting In de laatste decennia is er veel onderzoek gedaan naar de oorzaken van ADHD. Er blijkt sprake te zijn van genetische kwetsbaarheid die, afhankelijk van de situatie en van de aanwezigheid van triggers, kan leiden tot gedragsproblemen. Voeding (voedingsmiddelen, deficiënties en toevoegingen) wordt genoemd als uitlokkende factor voor gedragsproblemen. Individuele kinderen blijken inderdaad negatief te reageren op bepaalde voedingsmiddelen of toevoegingen, maar het onderliggend mechanisme is nog niet duidelijk. Verder onderzoek hiernaar is nodig. Vooral het oligoantigene of few-foodsdieet kan in een geselecteerde populatie het gedrag verbeteren. Dit dieet vergt veel van ouders en kind maar kan in het kader van een multimodaal behandelprogramma een plaats hebben. Op dit moment is er nog geen consensus over de plaats van het dieet bij een kind met ADHD. (Ned Tijdschr Allergie Huisarts 2008;4:106-10) Inleiding ADHD is een aandoening die gekenmerkt wordt door meerdere, zeer uiteenlopende, symptomen. De hoofdsymptomen zijn de bekende hyperactiviteit, concentratiestoornissen en impulsiviteit. Andere, maar niet minder beperkende, eigenschappen van een ADHD er zijn slecht kortetermijngeheugen, moeilijkheden met organisatie, timing en planning. ADHD wordt verdeeld in drie subtypes: 1) ADHD met voornamelijk hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen, 2) ADHD met voornamelijk concentratieproblemen en zonder hyperactiviteit/impulsiviteit (vroeger ADD genoemd) en 3) ADHD met een combinatie van symptomen, dus zowel hyperactiviteit/impulsiviteit als concentratieproblemen. Bij 70% van de kinderen met ADHD is er sprake van een comorbiditeit zoals oppositionele gedragsstoornis (ODD). Deze kinderen zijn snel boos, hebben wisselende stemmingen en lokken negatief gedrag uit. ADHD-symptomen nemen toe naarmate de omgeving drukker wordt. De laatste decennia is duidelijk geworden dat ADHD niet uitsluitend een kinderziekte is, maar ook bij adolescenten en volwassenen voorkomt. 1 De symptomen zijn in verschillende levensfasen echter niet identiek, dit wordt heterotypische continuïteit genoemd. Veel ADHD ers worden niet of te laat als zodanig herkend en behandeld, wat een optimaal gebruik van hun mogelijkheden belemmert. Bij volwassenen met verslaving, depressie of burn-out wordt vaak ten onrechte geen ADHD in de differentiaaldiagnose opgenomen (zie Figuur 1). ADHD is sterk familiair bepaald en wordt zowel onder- als overgediagnosticeerd, maar er zijn geen aanwijzingen dat de aandoening vaker voorkomt dan vroeger. De lekenlectuur gaat vaak over angst voor medicatie, behandelingen met toevoegingen van vitamines en mineralen in de voeding of juist eliminatie van prikkelende stoffen. Ook is er een scala aan andere niet-wetenschappelijk getoetste therapieën die uiteindelijk vaak weinig opleveren en de patiënt afhouden van een zinvolle behandeling. 2,3 Er wordt nu eens gesproken over voedselallergie, dan weer over voedselovergevoeligheid of voedselintolerantie, maar er bestaat geen laboratoriumtest om 1 van beide hard te maken. Een kinderen kan inderdaad positief reageren interventies, maar het is niet duidelijk welke kinderen dit zijn. Bij een aantal potentieel nuttige behandelingen wordt onderzoek gedaan, zoals bij dieetmaat- 106

2 gedrags problemen Peuter sociale problemen faalangst/negatief zelfbeeld roken, politiecontacten ongelukken, verslaving Schoolleeftijd gedragsproblemen sociale problemen negatief zelfbeeld faalangst beroep faalangst verslaving ongelukken beroep schulden negatief zelfbeeld relatieproblemen depressie, burn-out verslaving (sex, drugs) Adolecent Volwassene Jong volwassene/student Figuur 1. Ontwikkelingssymptomen van ADHD heterotypische continuïteit. regelen. 4 Resultaten van deze onderzoeken moeten leiden tot aanpassing van het behandelprotocol, ofwel in de richting van implementatie ofwel van het verwerpen van een kennelijk nutteloze of schadelijke behandeling. In dit overzicht vatten wij de kennis over de invloed van voeding en additieven op gedragsproblemen en/of ADHD samen. Dieet en ADHD Enkele jaren geleden werd de breedgedragen multidisciplinaire richtlijn ADHD voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen gepubliceerd. 5 Hierin is (vrijwel) geen aandacht voor dieetmaatregelen. De behandeling bestaat in het algemeen uit psycho-educatie, medicatie en gedragstherapeutische/psychosociale interventies. In de afgelopen jaren is er veel geschreven over dieetmaatregelen die gunstig zouden zijn voor gedragsstoornissen. Enkele decennia geleden was het dieet zonder benzoëzuur, azo-kleurstoffen en salicylaten, het zogenoemde (BAS)-dieet, populair, Dit dieet was echter niet wetenschappelijk onderbouwd en bleek vaak onvoldoende resultaat te geven. Hoewel sommige kinderen positief leken te reageren, was niet duidelijk welke stof hiervoor verantwoordelijk zou kunnen zijn. In Tabel 1 op pagina 108 zijn een aantal onderzoeken samengevat. Het Feingold-dieet werd in de vorige eeuw door sommige beschouwd als panacee. 6 Het werd zelfs bij het downsyndroom gepropageerd. Hoewel in een aantal onderzoeken bij eliminatie van additieven verbetering van het gedrag werd gevonden, waren de meeste onderzoeken methodologisch te zwak om harde conclusies te kunnen trekken. 7,8,9 Vaak was er sprake van open studies, geen objectieve meetmethoden, geen randomized controlled trial (RCT) of selectiebias. Bij individuele patiënten is het soms mogelijk om verbetering te vinden bij het elimineren of introduceren van additieven of voedingsstoffen, maar dit is niet voldoende om beleid op te maken. Dieetbehandeling Een bredere benadering is het gebruikmaken van het oligoantigene of few-foodsdieet in een dubbelblinde cross-over placebogecontroleerde studie. 10,11 De resultaten van dergelijke studies zijn zeker hoopgevend, maar niet zonder meer toepasbaar op een algemene populatie kinderen met gedragsproblemen of ADHD. Het effect moet duidelijk bewezen zijn in een RCT omdat ondanks de korte duur het fewfoodsdieet zwaar en sociaal belastend is en dus het hele gezinssysteem sterk gemotiveerd moet zijn (en blijven). 5 Wanneer het few-foodsdieet effectief blijkt te zijn en er gedurende langere tijd een dieet, hoewel minder beperkt en dus ook minder belastend, gevolgd moet worden, moeten voedingsdeficiënties in de gaten worden gehouden. Verder moet het dieetonderzoek deel uitmaken van een totaal behandelplan: wanneer het few-foodsdieet geen gedragsverbeteringen tot gevolg heeft, mag het kind weer alles eten en wordt verder gegaan met de gebruikelijke behandelmethode. In een algoritme voor ADHDbehandeling wordt ook dieetonderzoek genoemd bij kinderen die aanwijzingen hebben in de anamnese dat voeding een rol zou spelen bij de klachten. Het oligoantigene dieet van minimaal 3 weken kan worden aangeboden onder voorwaarde dat er een pediatrische diëtist aanwezig is die gespecialiseerd is in dieetonderzoek bij kinderen met ADHD en dat de ouders sterk gemotiveerd zijn. 12 Oorzaken Wat zou de pathofysiologie kunnen zijn van een positieve reactie op het weglaten van voedingsmiddelen? Theoretisch zijn dit toxische, farmacologische, allergische of immunologische mechanismen. Tot nu toe is voor geen van deze mogelijkheden goed bewijs gevonden. Uit epidemiologische gegevens kan worden afgeleid dat allergieën waarschijnlijk niet de oorzaak van ADHD zijn: allergische ziekten lijken te zijn toegenomen in de laatste decennia, hoewel sommige onderzoekers hier vraagtekens bij zetten, terwijl ADHD weliswaar meer gediagnosticeerd werd, maar niet meer voorkomt dan vroeger Bovendien werd er geen associatie gevonden met allergische aandoeningen in de familie en bleek er 107

3 Tabel 1. Overzicht van een aantal studies naar het effect van voeding op gedrag. 4,6-8,10,11,26-32 Stof Effect op gedrag Auteur Aard onderzoek suiker, aspartaam geen effect Woilrach 26 meta-analyse geen effect Woilrach 27 dubbelblind cross-over placebogecontroleerd suiker, schimmels geen effect Crook 28 open trial conserveermiddelen, groot effect Feingold 6 open trial kleurstoffen, salicylaten geen effect Schab 29 meta-analyse, 15 RCT s kleurstoffen, benzoaat klein effect Bateman 7 algemene populatie, 3-jarigen klein effect McCann 8 algemene populatie, 8/9-jarigen few-foodsdieet 82% verbeterde 42% verbeterde 76% verbeterde 73% verbeterde 24% verbeterde 70% verbeterde Egger 30 Kaplan 31 Carter 11 Boris 32 Schmidt 10 Pelsser 4 dubbelblind cross-over placebogecontroleerd, aselecte groep, uitgebreid dieet RCT, a slechts een onafhankelijke transmissie van frequent voorkomende aandoeningen te zijn In de praktijk is ook nooit gebleken dat astma of eczeem leidt tot gedragsproblemen of ADHD, hoewel lichamelijke klachten het gedrag wel negatief kunnen beïnvloeden. Een bekend voorbeeld uit de kindergeneeskunde is coeliakie, hierbij verdwijnt chagrijnigheid als gluten worden weggelaten, een immunologisch fenomeen. Ook worden wel eens kinderen gezien met allergie en secundaire gedragsproblemen. Allergische bovensteluchtwegklachten die leiden tot vergrote amandelen kunnen via slaapproblemen door obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS) leiden tot gedragsproblemen overdag. Adenotomie kan de slaapproblemen en daardoor ook de gedragsproblemen oplossen. 19 Kan een immunologisch mechanisme wel een rol spelen bij het ontstaan van gedragsproblemen? Een allergisch mechanisme dat ten grondslag zou liggen aan het ontstaan van gedragsproblemen werd decennialang geleden al geopperd. 16, In enkele studies werd gekeken naar allergieparameters, zoals (verandering in) IgE, maar dit leverde geen aanwijzingen op dat dit het gezochte mechanisme zou kunnen zijn. 23 Er werd niet gekeken naar IgG-antistoffen of naar acute fasereacties. Hypothese Recentelijk werd een nieuwe hypothese geopperd. 24 Vervolgonderzoek hiernaar is echter moeilijk, maar noodzakelijk om te komen tot een rationeel beleid. Daarom zal tijdens een nieuwe Nederlandse RCTstudie die binnenkort van start gaat, de Impact of Nutrition on Children with ADHD (INCA)-studie, ook uitgebreid bloedonderzoek worden uitgevoerd. De INCA-studie is gebaseerd op 2 eerdere Nederlandse studies, een pilotstudie en een RCT-studie, en zal worden uitgevoerd bij een a kinderen met ADHD. 5,25 Deze RCT is gereviewed en geaccepteerd door the Lancet. com/journals/lancet/misc/protocol/06prt-7719). Conclusie Bij een kinderen met gedragsproblemen kan er sprake zijn van statistisch significante gedragsverbeteringen na eliminatie van bepaalde 108

4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Positieve gedragsverandering na eliminatie van voedingsbestanddelen komt voor. Het is echter nog onduidelijk of er sprake is van een allergisch fenomeen. De INCA-studie hoopt hier meer duidelijkheid over te geven. 2. Toepassing van het few-foodsdieet is geen behandeling voor de eerste lijn, maar zou mogelijk slechts zinvol kunnen zijn in een centrum met voldoende expertise en dan nog alleen in die gevallen waar de huidige behandeling(en) niet het gewenste resultaat geven. 3. Additieven zoals aspartaam of suiker leiden zelden tot hyperactiviteit. 4. Hoge concentraties benzoaten en/of kleurstoffen kunnen bij alle kinderen, dus ook bij kinderen zonder ADHD, tot zeer geringe gedragsproblemen leiden. Additiva veroorzaken echter geen ADHD, dus vermijden van additiva zal niet leiden tot significante vermindering van het ADHD-gedrag. Het is daarom onjuist om aan ouders van kinderen met ADHD te adviseren om additiva weg te laten uit het dieet. 5. Een kortdurend few-foodsdieet bij kinderen met ADHD is mogelijk alleen dan zinvol als ouders (en kind) gemotiveerd lijken te zijn. Deskundige begeleiding is daarbij noodzakelijk. 6. Een niet-effectieve behandeling is schadelijk voor een kind met ADHD. voedingsmiddelen of additieven. Of dit klinisch relevant is, ook op lange termijn, zal nog nader moeten worden onderzocht met behulp van eliminatie en provocatie. Een kortdurend few-foodsdieet lijkt het meest veelbelovend. Dit is een moeilijke weg voor kind en ouders die mogelijk kan bijdragen aan vermindering van de ADHD-medicatie en als onderdeel binnen het totale behandelprogramma zou kunnen dienen. Referenties 1. Buitelaar JK, Kooij JJS. Aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Chan E, Rappaport LA, Kemper KJ. Complementary and alternative therapies in childhood attention and hyperactivity problems. J Dev Behav Pediatr 2003;24: Baumgaertel A. Alternative and controversial treatments of attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am 1999;46: Pelsser LMJ, Frankena K, Toorman J, Savelkoul HFJ, Rodrigues Pereira R, Buitelaar JK. A randomised controlled trial into the effects of food on ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 2008;epub ahead of print. 5. Multidisciplinaire richtlijn ADHD, Trimbos-instituut Feingold BF. Hyperkinesis and learning disabilities linked to artificial food flavours and colors. Am J Nurs 1975;75: Bateman B, Warner JO, Hutchinson E, Dean T, Rowlandson P, Gant C, et al. The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child 2004;89: McCann D, Barret A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2007;370: Van Elburg RM, Douwes AC. Additiva en hyperactief gedrag bij kinderen: is er een verband? Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Schmidt MH, Möcks P, Lay B, Eisert HG, Fojkar R, Fritz-Sigmund D, et al. Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conduct-disordered children - a controlled trial. Eur Child Alolesc Psychiatry 1997;6: Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, Mantilla L, Strobel S, Graham PJ, et al. Effects of few food diet in attention deficit disorder. Arch Dis Child 1993;69:

5 12. Hill P, Taylor E. An auditable protocol for treating attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Dis Child 2001;84: Batenburg de Jong A, Dikkeschei LD, Brand PLP. Meer aangevraagde tests op specifiek IgE bij kinderen in de loop van en meer positieve uitslagen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: Barraclough R, Devereux G, Hendrick DJ, Stenton SC. Apparent but not real increase in asthma prevalence during the 1990s. Eur Resp J 2002;20: Polanczyk G, De Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007;164: McGee R, Stanton WR, Sears MR. Allergic disorders and attention deficit disorder in children. J Abnormal Child Psychol 1993;21: Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Guite J, Warburton R. Associations between childhood asthma and ADHD: issues of psychiatric comorbidity and familiality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33: Hamerness P, Monteaux Mc, Faraone SV, Gallo L, Murphy H, Biederman J. Reexamining the familial association between asthma and ADHD in girls. J Attention Disord 2005;8: Huang YS, Guilleminault C, Li HY, Yang CM, Wu YY, Chen NH. Attention-deficit/hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: A treatment outcome study. Sleep Med 2007;8: Randolph TG. Allergy as a causative factor of fatigue, irritability and behaviour problems of children. J Pediatr 1947;31: Rapp DJ. Does diet affect hyperactivity? J Learn Disabil 1978;11: Shannon WR. Neuropathic manifestations in infants and children as a result of anaphylactic reactions to food contained in their diet. Am J Child Dis 1022;24: Gaitens T, Kaplan BJ, Freigang B. Absence of an association between IgE-mediated atopic responsiveness and ADHD symptomatology. J Child Psychol Psychiatry 1998;39: Pelsser LMJ, Buitelaar JK, Savelkoul HFJ. ADHD as a (non) allergic hypersensitivity disorder: A hypothesis. Pediatr Allergy Immunol 2008;epub ahead of print. 25. Pelsser LMJ, Buitelaar JK. Gunstige invloed van een standaard eliminatiedieet op het gedrag van jonge kinderen met aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD), een verkennend onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Woilrach ML, Milich R, Stumbo PJ, Schultz F. Effects of sucrose ingestion on the behaviour of hyperactive boys. J Pediatr 1985;106: Woilrach ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD, Appelbaum MI, Kiristy MC. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behaviour and cognitive performance in children. N Engl J Med 1994;330: Crook WG. Sugar and children s behaviour. N Engl J Med 1994;330: Schab DW, Trinh NH. Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactivity syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J Dev Behav Pediatr 2004;25: Egger J, Carter CM, Graham PJ, Gumley D, Soothill JF. Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic syndrome. Lancet 1985;1: Kaplan BJ, McNicol J, Conte RA, Moghadam HK. Dietary replacement in preschool-aged hyperactive boys. Pediatrics 1989;83: Boris M, Mandel FS. Foods and additives are common causes of the attention deficit hyperactivity disorder in children. Ann Allergy 1994;72: Ontvangen 25 augustus 2008, geaccepteerd 28 oktober Correspondentieadres Dhr. dr. R. Rodrigues Pereira, kinderarts sociale pediatrie Maasstad Ziekenhuis Locatie Zuiderziekenhuis Groene Hilledijk EA Rotterdam Tel.: adres: pereirar@maasstadziekenhuis.nl Mw. drs. L.M.J. Pelsser, wetenschappelijk onderzoeker ADHD Research Centrum Liviuslaan JE Eindhoven Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 110