UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar BELANG VAN TOXOCARA ALS ZOÖNOSE. door. Gregory VAN DEN NOORTGATE

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BELANG VAN TOXOCARA ALS ZOÖNOSE door Gregory VAN DEN NOORTGATE Promotor: Prof. Dr. Edwin Claerebout Medepromotor: Prof. Peter Geldhof Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BELANG VAN TOXOCARA ALS ZOÖNOSE door Gregory VAN DEN NOORTGATE Promotor: Prof. Dr. Edwin Claerebout Medepromotor: Prof. Peter Geldhof Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

4 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijk auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

5 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING I. INLEIDING... 2 II. LITERATUUROVERZICHT OORZAKEN EN VOORKOMEN VAN TOXOCAROSIS Toxocara species Levenscyclus Prevalentie Prevalentie bij honden en katten Prevalenties bij de mens Besmettingswegen voor de mens Risicofactoren PATHOGENESE Algemeen Manifestaties van toxocarosis Asymptomatische vorm Viscerale en Oculaire Larva Migrans Covert en Common toxocarosis Neurotoxocarosis Cutane problemen Toxocarosis en allergische manifestaties Zeldzame vormen DIAGNOSE BEHANDELING PREVENTIE BESPREKING III. LITERATUURLIJST... 23

6 SAMENVATTING Humane toxocarosis is één van de meest verspreide parasitaire ziekten in de wereld. De ziekte kan worden veroorzaakt door Toxocara canis of T. cati. Beide zijn normale parasieten van de dunne darm bij respectievelijk honden en katten en voornamelijk jonge dieren worden besmet. De ziekte komt wereldwijd voor en vele mensen zijn besmet geweest zonder dat ze het beseffen. Besmetting gebeurt voornamelijk via accidentele opname van geëmbryoneerde eieren. Dit gebeurt door contact met gecontamineerde grond of door opname van besmet, onvoldoende verwarmd voedsel. De vrijgekomen larven kunnen zich niet verder ontwikkelen in de mens, maar zullen wel doorheen het lichaam migreren. Over het hele traject kan de larve ontstekingsreacties veroorzaken. De belangrijkste vormen van toxocarosis zijn viscerale larva migrans, waarbij er voornamelijk algemene symptomen worden waargenomen, en oculaire larva migrans waarbij het oog is aangetast. De ziekte verloopt meestal asymptomatisch, maar indien het centraal zenuwstelsel aangetast wordt, kan de ziekte fataal aflopen. Antistoffen die tegenover de parasieten gevormd worden, kunnen via serologie opgespoord worden. Hierbij wordt er vooral gebruik gemaakt van een ELISA in combinatie met een Western blot. Behandeling is mogelijk met benzimidazoles, waarvan albendazole het sterkst vertegenwoordigt wordt, of met diethylcarbamazine. Indien het zenuwstelsel er bij betrokken is, kunnen ook corticosteroïden gebruikt worden om de ontsteking tegen te gaan. Ter preventie van de ziekte is het vooral van belang om aan de basisbehoeften qua hygiëne te voldoen en om preventieve ontwormingsschema s toe te passen bij honden en katten. Het is van belang dat dokters en dierenartsen (toekomstige) eigenaars wijzen op de mogelijke gevaren die hun huisdieren inhouden voor hun eigen gezondheid. Sleutelwoorden: Belang - Controle - Epidemiologie - Humaan - Toxocara

7 I. INLEIDING Parasitaire zoönosen komen wereldwijd zeer frequent voor. Hoewel vele verschillende parasieten in staat zijn om van dier overgedragen te worden op de mens, is het niet steeds duidelijk wat nu juist het belang is van ieder species. De bedoeling van deze literatuurstudie is om het belang van Toxocara spp. (afkomstig van honden en katten) als mogelijk zoönotisch agens na te gaan door verschillende facetten van humane toxocarosis op te zoeken in de literatuur en door de verschillende bronnen met elkaar te vergelijken. Hierdoor zou ik dan een globaal beeld krijgen van de ziekte. Er zal vooral ingegaan worden op de oorzakelijke agentia (Toxocara canis en Toxocara cati), de manieren waarop een mens zich kan besmetten, de pathogenese en de verschillende syndromen die de parasieten kunnen veroorzaken (zoals viscerale larva migrans en oculaire larva migrans). Eveneens zal er gekeken worden naar het voorkomen van deze parasieten bij zowel de mens (tussengastheer) als de hond en de kat die de eindgastheren zijn. Verder zal de diagnose van humane toxocarosis besproken worden, waaruit zal blijken dat het niet steeds gemakkelijk is om een actieve infectie aan te tonen of om de verschillende syndromen van elkaar te onderscheiden. De mogelijke behandeling en preventie worden ook aangehaald, waarbij het opvalt dat, naast fundamentele hygiëne, preventief advies voor dokters en dierenartsen een zeer belangrijke rol speelt. 2

8 II. LITERATUUROVERZICHT 1. OORZAKEN EN VOORKOMEN VAN TOXOCAROSIS 1.1 Toxocara species Humane toxocarosis is een ziekte die voornamelijk wordt veroorzaakt door Toxocara canis en Toxocara cati. Beide parasieten behoren tot de Orde van de Ascarida, de Superfamilie van de Ascaridiodea en de Familie van de Toxocaridae. T. canis en T. cati zijn wereldwijd verspreide nematoden die de dunne darm parasiteren bij respectievelijk honden (ook wolven, vossen, coyotes) en katten (zowel wilde als gedomesticeerde) en die voornamelijk ziekte veroorzaken bij pups en kittens. 43,72 Klinisch wordt er bij honden en katten soms diarree, braken, verminderde groei, abdominale pijn en in zeer erge gevallen zelfs een obstructie van de darmen gezien. 43 Meestal verloopt de ziekte echter asymptomatisch. 60 Mensen kunnen zich besmetten door het opnemen van geëmbryoneerde eieren of door opname van larven in paratenische gastheren. Er wordt in de literatuur algemeen aangenomen dat T. canis het belangrijkste etiologisch agens is voor humane toxocarosis. Meerdere argumenten kunnen hiervoor worden gegeven. Zo verwijst Overgaauw bijvoorbeeld naar een studie die werd uitgevoerd in IJsland. 57,88 Daar is het sinds 1940 verboden om honden te hebben ter bestrijding van humane cysteuze echinococcose. Katten zijn daarentegen niet verboden waardoor er zich een grote kattenpopulatie heeft gevormd op het eiland. Alle volwassenen die in 1982 werden onderzocht bleken seronegatief te zijn voor Toxocara, wat wijst op het beperkte belang van T. cati. In Ierland zouden er volgens Fisher sinds 1824 slechts 24 gevallen zijn van besmetting met T. cati. 23 Dezelfde auteur beweert echter dat T. cati niet onderschat mag worden. Hoewel het vaststaat dat T. canis dé ziekteverwekker is, zegt Fisher dat het zeer belangrijk is om de infecties die gebeuren door T. cati daadwerkelijk te onderkennen om zo het mogelijk belang van deze minder belangrijke parasiet te kunnen bepalen. Differentiatie tussen T. canis en T. cati is serologisch moeilijk door de grote antigenische gelijkenis. 1,23,57 Door kruisreactiviteit tussen de verschillende Toxocara excretie/secretie antigenen (TES) treedt er vaak een onderschatting op van T. cati. 23 Recent zijn er meerdere onderzoeksmethoden opgesteld waardoor men in staat is om onderscheid te maken tussen beide nematoden. Zo werden monoklonale antistoffen, een specifieke Ouchterlony-test en een zeer gevoelige polymerase chain reaction (PCR) reeds beschreven. 52,65,89 Naast T. canis en T. cati zijn er nog andere nematoden die viscerale larvaire migratie kunnen veroorzaken zoals Toxascaris leonina en Baylisascaris procyonis. 43,57 Het pathogeen belang van deze parasieten is in België echter miniem in vergelijking met T. canis en T. cati. B. procyonis is op zich een zeer pathogene parasiet die voorkomt in Noord-Amerika, maar aangezien de wasbeer (Procyon lotor) als natuurlijke gastheer fungeert, is de parasiet niet belangrijk in onze streek. 43 T. leonina komt in onze streken wel voor, maar is vrij zeldzaam. Verder zullen T. leonina en B. procyonis niet besproken worden. 3

9 1.2 Levenscyclus Honden en katten kunnen zich op verschillende manieren besmetten met respectievelijk T. canis en T. cati. De belangrijkste manier van besmetting bij puppy s is de transplacentaire overdracht. Wanneer een besmette teef drachtig wordt, zullen hypobiotische larven onder invloed van bepaalde hormonen terug geactiveerd worden en transplacentair migreren naar de foetus. 49 Hierdoor zijn vele puppy s reeds besmet wanneer ze geboren worden en dit verklaart eveneens waarom de prevalentie bij puppy s zo hoog is (tot 100%). 49,67,85 Naast de transplacentaire overdracht kunnen pups ook geïnfecteerd worden door opname van besmette moedermelk. Deze transmammaire overdracht is te wijten aan hypobiotische larven die door de reactivatie in de teef migreren naar de melkklieren en zo via de melk in het gastrointestinaal stelsel van de pups terecht komen. Deze manier van overdracht is echter van veel minder belang dan de transplacentaire. Pups kunnen ook nog geïnfecteerd geraken door opname van infectieuze eieren uit de omgeving of door opname van paratenische gastheren (zoals knaagdieren), maar net zoals de transmammaire overdracht is dit laatste van minder belang. 49 Na orale opname van geëmbryoneerde eieren van T. canis komen de larven vrij onder invloed van maagsappen en zal een deel van deze larven doorheen de wand van de dunne darm penetreren en zo terechtkomen in de capillairen. 49,60 Via de vena porta, de lever en het rechterhart komen de larven dan in de longen. Hier zullen ze doorheen de alveolen breken en via de trachea migreren (tracheale migratie) naar de farynx, waar ze opnieuw ingeslikt zullen worden. Via de maag komen de larven dan terecht in het proximaal deel van de dunne darm, waar ze zich verder zullen ontwikkelen tot de adulte worm. 49,60 Het duurt 3 à 5 weken alvorens de vrijgekomen larven zich volledig hebben ontwikkeld tot het volwassen stadium (wordt ook wel de prepatente periode genoemd). 12 Hier zullen de volwassen wormen zich voeden met darminhoud tot ze uiteindelijk sterven. 20 De vrouwelijke wormen scheiden een massale hoeveelheid ongeëmbryoneerde eieren uit (tot ) die het lichaam via de feces verlaten en zo de nabije omgeving contamineren. 30,49,70 Gemiddeld overleven de volwassen wormen 4 maanden in het proximaal deel van de dunne darm. 30 Deze eieren moeten eerst nog embryoneren alvorens ze infectieus zijn. Afhankelijk van de luchtvochtigheid en de temperatuur van de omgeving zal dit binnen de 2 à 3 weken in een warmer klimaat gebeuren of 3 à 6 weken (tot meerdere maanden) in een kouder klimaat. 61,66,70 Meningen van auteurs verschillen over het feit of het nu de L 2 of L 3 - larve is die zich in het ei ontwikkelt en het infectieus stadium vormt. Het grootste deel van de auteurs beweert dat het om de L 2 -larve gaat. 5,23,31,76,82,85 In 2004 voerden Bruñaska et al. echter een studie uit waaruit bleek dat het toch om het L 3 stadium gaat, maar hieraan wordt blijkbaar amper gehoor gegeven. 7 De studie wordt tot nu toe enkel vermeld in een artikel van Rubinsky-Elefant et al en van Aydenizöz-Özkayhan. 5,70 Het spreekt voor zich dat de transplacentaire en lactogene overdracht geen rol spelen bij de besmetting van volwassen honden. Deze kunnen zich wel besmetten door de opname van infectieuze eieren, besmette paratenische gastheren en eventueel door het opeten van braaksel en/of feces van geïnfecteerde pups. 30 Wanneer een teef besmet wordt, zal een aanzienlijk deel van de larven niet doorheen de alveolen migreren (o.i.v. de immuniteit), maar zullen ze via de venae pulmonales in het 4

10 Fig. 1 Levenscyclus van T. canis en T. cati (uit Despommier, 2003) linkerhart terechtkomen. Van hieruit worden de larven verspreid over heel het lichaam en komen ze in verschillende weefsels terecht. Dit wordt de somatische migratie genoemd. 49 De larven gaan dan in hypobiose en worden inactief. Bij de meeste volwassen honden blijven de larven inactief en veroorzaken ze geen problemen meer. 70 Bij drachtige teven daarentegen, zullen de hypobiotische larven onder invloed van hormonale veranderingen gereactiveerd worden. 49,70 Kittens kunnen in tegenstelling tot pups niet transplacentair besmet worden. Dit werd bewezen door Coati et al. in Despommier is de enige auteur die beweert dat transplacentaire overdracht wél gebeurt, maar probeert dit niet te bewijzen. 20 Bij kittens is het de transmammaire overdracht dat zorgt voor het belangrijkste aandeel van de infecties. 49 De larven zullen pas na meerdere dagen tijdens de lactatie in de melk terechtkomen. 14 Er zullen dus geen larven aanwezig zijn in het colostrum. Het 5

11 grootste deel van de opgenomen larven zullen meteen in de darm verder ontwikkelen tot volwassen individuen zonder tracheale migratie. Deze overdracht gebeurt enkel wanneer de drachtige kattin te maken heeft met een acute infectie tijdens de dracht. Bij chronische natuurlijke infecties gebeurt dit niet. Er is dus geen sprake van hypobiose bij deze dieren. 14 Daarnaast kunnen kittens zich net zoals puppy s ook besmetten via de opname van infectieuze eieren uit de omgeving en door de opname van paratenische gastheren. Volwassen katten besmetten zich op dezelfde manier als volwassen honden. De prepatente periode van T. cati is afhankelijk van de manier waarop de eieren worden opgenomen en kan variëren van drie tot acht weken. 13 Geëmbryoneerde eieren kunnen meerdere jaren infectieus blijven waardoor de kans om besmet te worden nog verder wordt vergroot. De eieren zijn zeer resistent dankzij de buitenste laag die is opgebouwd uit ascarosiden. Zo zijn ze bestand tegen de inwerking van verschillende chemicaliën (formaline en verscheidene anorganische zuren), extreme temperatuurschommelingen en verschillende luchtvochtigheden. 20 Bij paratenische gastheren (o.a. knaagdieren en de mens) is er alleen een somatische cyclus waarbij de L 2 of L 3 -larven zich inkapselen in de verschillende weefsels. 1.3 Prevalentie Prevalentie bij honden en katten De prevalentie van T. canis verschilt naargelang de populatie waartoe de honden behoren. Zo kan men de honden opdelen in gedomesticeerde honden, zwerfhonden en kennelhonden. In 2009 voerden Claerebout et al. een studie uit om de prevalentie van verschillende intestinale parasieten te bepalen in Vlaanderen. 11 Er werd onder andere gekeken naar de prevalentie van T. canis bij gedomesticeerde honden en kennelhonden. Hieruit bleek dat 4,4% van de onderzochte gedomesticeerde honden positief was, terwijl de kennelhonden voor 26,3% besmet bleken te zijn. Eveneens werden de gegevens van verschillende Europese prevalentiestudies, uitgevoerd tussen 1991 en 2008, bij elkaar gelegd. Bij gedomesticeerde honden varieert de prevalentie van 2,9% in Nederland tot 30,1% in Hongarije en bij kennelhonden varieert ze van 0% in Polen tot 33,3% in Frankrijk. De prevalentie bij zwerfhonden varieert van 7% in Spanje tot 17,4% in België. Katten worden eveneneens opgedeeld in zwerfkatten en gedomesticeerde katten. Bij deze laatste groep varieert de prevalentie van T. cati in Noord-Amerika van 1,6% in Colorado tot 7,5% in Pennsylvania. 25,34 Europese gegevens omtrend de prevalentie bij gedomesticeerde katten zijn schaars. Van de zwerfkatten is in Colorado slechts 3,9% besmet, terwijl dit er in Dublin (Ierland) naar schatting 42% zijn. 34,55 6

12 1.3.2 Prevalenties bij de mens Humane toxocarosis is een van de meest verspreide zoönotische ziekten ter wereld. 70 Er zijn dan ook veelvuldig studies uitgevoerd geweest om de (sero)prevalentie van deze ziekte te bepalen. In 2010 hebben Rubinsky-Elefant et al. geprobeerd om de resultaten van de verschillende seroprevalentiestudies bij elkaar te leggen die sinds 1990 werden vrijgegeven. 70 Hieruit blijkt dat toxocarosis wereldwijd sterk verspreid is. Het was echter onmogelijk om uit de verschillende resultaten een gemiddelde globale prevalentie te bepalen. Er waren namelijk grote verschillen tussen de studies qua leeftijdscategoriën, grootte van de steekproef en plaats van staalname. Zo komt toxocarosis meer voor in een tropisch klimaat en is er een verschil tussen het platteland (waar besmetting meer voorkomt) en stedelijke gebieden. Globaal gezien varieert de seroprevalentie van 2,4% in Denemarken tot 92,8% in La Réunion. 70 In Europa is de prevalentie het hoogst in Spanje waar de prevalentie 65,7% bedraagt. Een bijkomend probleem om een representatieve globale prevalentie te bepalen is het feit dat verschillende labo s seropositiviteit op een andere manier definiëren, waardoor onderlinge vergelijking van de resultaten nagenoeg onmogelijk wordt. 76 Vaak is de steekproef ook niet representatief voor de populatie. 76 In België zijn er nog geen epidemiologische studies uitgevoerd naar de seroprevalentie bij de mens. 1.4 Besmettingswegen voor de mens Mensen kunnen zich enkel en alleen besmetten door het oraal opnemen van geëmbryoneerde eieren en/of larven. Hoe deze in de mond terechtkomen, kan op verschillende manieren gebeuren: Opname uit de omgeving Meestal wordt de mens besmet door opname van infectieuze eieren uit de omgeving. 49 Volgens een studie van Holland et al. in 1995 zou er een positieve relatie bestaan tussen geofagie en T. canis. 37 Geofagie is een specifieke vorm van pica. Pica werd in 1980 door Glickman gedefinieerd als: the habitual ingestion of non-food substances. 28 Bij geofagie wordt er voornamelijk grond en aarde opgenomen. Dit is een vaak voorkomende en vervelende eigenschap van kleine kinderen jonger dan 6 jaar en zou te wijten kunnen zijn aan een verhoogd loodgehalte in het bloed. 5,28 Geofagie is voornamelijk gevaarlijk wanneer kinderen zitten te spelen in de tuin, in een zandbak, op een speelplaats, in speeltuinen of in een park. 57,82 Op deze plaatsen kunnen honden en katten hun feces deponeren en de grond sterk contamineren. 82 Zandbakken kunnen sterk besmet worden door katten, daar katten deze plaatsen zien als een ideale plaats om te defeceren. 23 Dergelijke plaatsen werden voornamelijk in Ierland onderzocht op de aanwezigheid van Toxocara spp. O Lorcain heeft in 1994 negen speelplaatsen onderzocht op de aanwezigheid van infectieuze Toxocara-eieren. 56 Er werden 228 stalen genomen en 15% hiervan bleek positief te zijn voor T. canis. Gemiddeld was de EPG (eieren per gram) 1,4 eieren per 100g voor alle stalen. Voor de positieve stalen was het gemiddelde 9,1 eieren per 100g. Alle stalen waren negatief voor T. cati. Uit een studie van Holland et al. in Ierland bleek dat de kans op besmetting door opname van grond groter is in de tuin dan op publieke plaatsen zoals parken. 36 Van de stalen die uit verschillende tuinen werden 7

13 genomen, bleek 27,7% van de stalen positief te zijn voor eieren met T. canis. Voor publieke parken was dit slechts 5,6%. Door het opnemen van aarde of vuil, kunnen de kinderen geëmbryoneerde eieren of zelfs larven opnemen die het kind zullen infecteren. 76 Het is zelfs mogelijk dat kinderen regenwormen of kevers opnemen die op zich fungeren als paratenische gastheer. 10 Klinische symptomen worden dan ook het vaakst gezien bij jonge kinderen. 57 Naast T. canis en T. cati kunnen er op deze manier ook nog andere parasieten opgenomen worden zoals Trichuris en Ascaris. Opname via de voeding De mens kan zich ook besmetten door de opname van verschillende lichaamsdelen van paratenische gastheren zoals koeien, schapen, regenwormen, eenden en kippen. 10,35,53,77,92 Indien men het vlees en/of andere weefsels (voornamelijk de lever) onvoldoende zou verhitten, worden de larven niet vernietigd en komen ze in het spijsverteringsstelsel terecht. Mensen die hun vlees het liefst onvoldoende gebakken opeten, lopen dus meer risico op besmetting. 35 Dit is vooral van belang in Aziatische landen. 92 Naast de opname van rauw vlees kan men zich ook besmetten door de opname van rauwe groenten. Deze kunnen eventueel gekweekt zijn in de tuin, waardoor ze enerzijds gecontamineerd kunnen worden door de feces van de aanwezige huisdieren en anderzijds door katten en honden uit de buurt. 49 Naast de voeding zou de opname van besmet drinkwater ook een bron kunnen zijn van humane toxocarosis. 20 Besmetting via de vacht Vroeger werd er algemeen aangenomen dat de voornaamste bron van T. canis eieren de grond was. 5 Overdracht via de vacht werd niet gezien als mogelijke bron voor infectie aangezien eieren minstens 2 weken nodig hebben om te embryoneren. Ook zou de vacht van dieren niet de nodige vochtigheidsgraad en temperatuur hebben om een gunstig milieu te creëren voor de verdere ontwikkeling van de larven. 56,57,82 Het is pas sinds 2003 dat er gesproken wordt over een mogelijke overdracht van T. canis naar de mens via de vacht van honden. Wolfe en Wright voerden in dat jaar een studie uit om te bewijzen dat de overdracht via gecontamineerde vacht de epidemiologie van toxocarosis beter zou verklaren. 85 Er werden bij 60 honden (zonder een onderscheid te maken tussen zwerfhonden en gedomesticeerde honden) haarstalen op verschillende plaatsen genomen. Ze vonden 71 eieren (waarvan 3 geëmbryoneerde) in de haarstalen en besloten overhaast dat het belang van overdracht via de grond sterk overschat wordt en dat de overdracht via het aaien van de dieren zelfs belangrijker zou zijn. Een jaar later relativeren Overgaauw en van Knapen dit besluit. 60 Zo zouden de eieren afkomstig kunnen zijn uit de omgeving en zijn er slechts drie infectieuze eieren gevonden, waardoor de kans op infectie vrij beperkt is. De eieren hebben tevens een kleverig karakter, waardoor het niet zo gemakkelijk is om de eieren uit de vacht te aaien. Overigens zeggen ze dat als het besluit van Wolfe en Wright zou kloppen, dat T. cati ook op deze manier zou overgedragen moeten worden. Aangezien katten zichzelf echter constant schoon zitten te likken, is deze manier vrijwel onmogelijk. 8

14 Ondertussen zijn er al meerdere andere studies uitgevoerd geweest om het belang van direct contact als een mogelijke transmissieroute te bepalen. Aydenizöz-Özkayhan et al. voerden in 2008 een gelijkaardig experiment uit als Wolfe en Wright met uitsluitend gedomesticeerde honden en kwamen tot hetzelfde besluit als hun voorgangers. 5 In hetzelfde jaar voerden Roddie et al. een studie uit op 100 zwerfhonden. 67 Hierbij werd er ook een groot aantal eieren (39.120, waarvan slechts 120 geëmbryoneerde) gevonden in de vacht van de honden. Er werd een duidelijk verschil gevonden tussen de prevalentie bij pups (100%) en deze bij volwassen honden (56%). In 2009 voerden Overgaauw et al. uiteindelijk zelf een studie uit op gedomesticeerde honden en katten om uit te maken wat het belang van contact met honden en katten is. 61 Er werd geen enkel geëmbryoneerd ei teruggevonden en er werd nogmaals geconcludeerd dat het aaien van honden en katten geen risico inhoudt om geïnfecteerd te geraken met T. canis of T. cati. Keegan kwam in 2010 tot dezelfde resultaten en hetzelfde besluit. 40 Er wordt dus algemeen aanvaard dat de men zich kan besmetten door het aaien van honden, maar er bestaat nog grote onenigheid over hoe belangrijk dit fenomeen is. Overdracht via vliegen Door enkele auteurs wordt er gesuggereerd dat men ook besmet kan worden met eieren door overdracht via vliegen. 5,85 Dit werd echter in geen enkel onderzoek bewezen. 1.5 Risicofactoren Humane toxocarosis is een wereldwijd verspreide ziekte en dat is voornamelijk te wijten aan het groot aantal risicofactoren die een rol kunnen spelen in de besmetting van de mens. Ten gevolge van de verhoogde wereldwijde mobiliteit is het tegenwoordig ook gemakkelijker voor parasieten om zich te verspreiden. 22 Geofagie Het opnemen van gecontamineerde grond, is waarschijnlijk de meest belangrijke risicofactor. Dit blijkt uit de vele studies waaruit blijkt dat er een significant verband bestaat tussen geofagie en een besmetting met Toxocara. 28,31,37,39,49,57 Zoals eerder werd aangehaald, kunnen voornamelijk kinderen zich op deze manier besmetten. De leeftijd Vooral jonge kinderen doen aan geofagie en hebben een intenser contact met honden en katten dan volwassenen. 86 Hygiëne bij jonge kinderen laat vaak ook te wensen over, dus de rol van de ouders is hierbij belangrijk om toe te zien dat kinderen hun handen wassen na contact met de grond of dieren. 57 Geslacht Jongens zouden significant meer geïnfecteerd worden door Toxocara in vergelijking met meisjes. 8,37 Eventueel kan een verklaring worden gezocht in het speel- en sociaal gedrag van jongens. De relevantie hiervan wordt echter betwist door Rubinsky-Elefant et al. 70 Volgens Good et al. heeft het geslacht geen effect op het voorkomen van oculaire toxocarosis. 31 9

15 Het hebben van honden en katten Uit de meeste studies blijkt dat er een positieve correlatie is tussen het houden van honden en katten en een mogelijke infectie met T. canis of T. cati. 8,37,39 In één studie werd er geen significant verband gevonden. 72 Het staat vast dat puppy s een belangrijke bron van eieren vormen, daar deze dieren reeds bij de geboorte besmet zijn. Indien goede hygiëne gehandhaafd wordt, kan de overdracht naar de mens toch sterk beperkt worden. Oudere honden kunnen de omgeving ook nog contamineren, maar dit is niet zo uitgesproken zoals bij jonge dieren. 67 Contact met hondenfeces zal leiden tot een hogere kans op besmetting. 49 Het aaien van honden kan eventueel ook gezien worden als een risicofactor, maar aangezien de kans op besmetting hierdoor waarschijnlijk vrij klein is (zie 1.4), is dit verwaarloosbaar. De aanwezigheid van zwerfdieren Aangezien zwerfhonden- en katten niet systematisch behandeld worden met anthelminthica en niet over een gezonde voeding beschikken, blijven deze dieren vaak patente uitscheiders, waardoor de contaminatie van de bodem/omgeving gehandhaafd blijft. 67 Onvoldoende hygiëne Mensen die hun handen onvoldoende wassen, hebben veel kans om eieren op te nemen. De eieren blijven door het vuil langer aanwezig op de handen, waardoor er bij contact met de mond veel kans is om infectieuze eieren op te nemen. 50 Onvoldoende verhitten van vlees en groenten Wanneer men vaak groenten en vlees gaat opnemen dat onvoldoende verhit is geweest, loopt men het risico om een chronische infectie op te lopen. 49 Lage socio-economische status Uit een studie van Won et al. bleek dat de seroprevalentie in gezinnen waarbij de ouders minder dan, of hoogstens een middelbare opleiding had, significant groter was dan bij gezinshoofden met een hogere opleiding. 86 Sharghi et al. kwamen in hun studie ook tot dit besluit. 74 Laaggeschoolde ouders zouden op hun beurt resulteren in een lage socio-economische status en dat is dan weer geassocieerd met beroepen die vaak te maken hebben met het bewerken van de grond. Daar de grond vaak gecontamineerd is, zorgt dit voor een hogere seroprevalentie. Etniciteit Infecties treden blijkbaar minder op bij blanke doelgroepen dan bij Afro-Amerikaans groepen. Dit blijkt uit meerdere Noord-Amerikaanse studies. 74,84,86 Eventueel kan er een verklaring worden gezocht in de lagere socio-economische status van deze populatie. Woonplaats Mensen die in landbouwgebieden leven, lopen meer risico om geïnfecteerd te geraken dan mensen die in steden wonen. 31,37,70 Klimaat In warmere en vochtige klimaten zal er meer besmetting optreden ten gevolge van de snellere embryonering van de eieren. Zo zouden op korte tijd meer eieren infectieus kunnen worden in 10

16 vergelijking met koudere klimaten. 82 Dit verklaart waarom er meer mensen besmet zijn in tropische gebieden PATHOGENESE 2.1 Algemeen Wanneer iemand geëmbryoneerde eieren opneemt, zal hij of zij fungeren als een accidentele gastheer van de parasiet (paratenische gastheer) en zal er somatische migratie optreden. 49 De larven zullen ter hoogte van de maag of de dunne darm uit hun ei komen en de darmwand penetreren. 57,70,90 Via de enterische bloedvaten komen de larven terecht in de vena porta en zo in de lever. Hier zal het grootste deel van de larven tegengehouden worden. 57,70 De larven die niet tegengehouden worden, komen terecht in de systemische circulatie van waaruit ze onder andere verspreid kunnen worden naar de ogen, het centraal zenuwstelsel, spieren of de longen. 70,90 Ten gevolge van de migratie ontstaat er bloeding, necrose en ontsteking en afhankelijk van de lokalisatie zal dit gepaard gaan met specifieke symptomen. 20,49,90 Het gedrag van T. canis en T. cati verschilt qua migratie. 57 Zo zou T. canis vrij vaak voorkomen in het centraal zenuwstelsel en T. cati in spieren, lever, longen en uitzonderlijk in de hersenen. De weefselschade is het gevolg van verschillende excretie/secretie producten die de larven uitscheiden zoals enzymen, afvalproducten en cuticulaire componenten. 90 Dit resulteert in een immuunreactie waarbij eosinofielen overheersen. De mogelijke schade is afhankelijk van het aangetaste weefsel, het aantal migrerende larven, de immuniteit van de patiënt en zijn leeftijd. 20 De larven zullen echter niet constant migreren, maar lassen soms een rustperiode in waarin ze het immuunsysteem prikkelen. 57 Uiteindelijk zullen de larven omkapseld worden en gaan er zich eosinofiele granulomata vormen waarin de larven zullen sterven of blijven overleven. 20,49,82,90 Een larve is gemakkelijk in staat om 7-10 jaar te overleven. 57,76 Wanneer een larve afsterft, zal dit resulteren in zowel een overgevoeligheidsreactie van het snelle type (I) als het vertraagde type (IV). 20 Aangezien de mens een accidentele gastheer is, zal er geen verdere ontwikkeling optreden van de larven. 70 Ze zullen zich dus niet kunnen voortplanten en geen eieren uitscheiden in de feces. Verticale overdracht naar baby s toe, is eveneens uitgesloten Manifestaties van toxocarosis De migratie van Toxocara-larven kan een uitgebreid spectrum aan symptomen veroorzaken. Meestal is de ziekte asymptomatisch en zelflimiterend. 10,49,57, Asymptomatische vorm Deze vorm komt het meeste voor en gaat gepaard met weinig specifieke en zeer milde symptomen. 70,86 Veel mensen zijn geïnfecteerd geweest zonder dat ze het beseffen. Dit blijkt uit de vele seropositieve personen in de verschillende seroprevalentiestudies (zie 1.3). 11

17 2.2.2 Viscerale en Oculaire Larva Migrans Viscerale Larva Migrans (VLM) en Oculaire Larva Migrans (OLM) zijn twee ergere vormen van humane toxocarosis. Het gebeurt zeer zelden dat beide samen voorkomen. 57 Afhankelijk van het aantal opgenomen infectieuze larven, zal er eerder VLM dan OLM worden waargenomen. Wanneer een klein aantal eieren of larven wordt opgenomen, zal er meer kans zijn op OLM. Dit komt doordat de afweer een grote rol speelt in het ontstaan van beide vormen. 57 Wanneer een individu is geïnfecteerd door een klein aantal larven, zal dit resulteren in een milde immuunrespons. Hierdoor zullen de larven vrij kunnen migreren en is de kans op OLM toegenomen. Bij een ergere infectie zal er echter een sterke immuunrespons worden geïnduceerd en worden de meeste larven vernietigd in de lever. Bij extreme infecties zal de lever niet over voldoende capaciteit beschikken om de larven te vernietigen en zullen er uitgesproken multisystemische symptomen zijn. Hieruit blijkt dat men bij bloedonderzoek van een VLM-patiënt hoge antistoftiters zal vinden en bij een OLM-patiënt lage antistoftiters. VLM Deze belangrijke vorm komt voornamelijk voor bij kinderen met een leeftijd van 2-7 jaar. 20,49,57 Volwassenen hebben relatief zeldzaam te kampen met dit probleem, uitgezonderd in Oost-Azië. 1 De incubatieperiode is momenteel nog niet goed gekend. Tot nu toe is er slechts 1 geval beschreven waarbij men de incubatieperiode kon bepalen en hierbij was deze ongeveer vier weken. 10 Door de migratie van de larven kunnen verschillende gegeneraliseerde symptomen voorkomen. 22 Deze zijn het gevolg van een overdreven immuno-allergische reactie op de excretorische/secretorische antigenen die de migrerende larven afzetten in de verschillende organen. 30 De lever wordt vaak geïnfecteerd en de infectie wordt gekenmerkt door de vorming van eosinofiele granulomata. 30,57,70 Meestal verloopt de ziekte zonder problemen. Bij ergere gevallen ziet men klinisch een algemeen ziektebeeld met verminderde eetlust, onrust, abdominale pijn, problemen ter hoogte van de lagere luchtwegen zoals (chronisch) hoesten en dyspnee, astma en eventueel spier- of gewrichtspijn. Vaak is er ook sprake van koorts. 10,20,49,57,70,82 Indien men de thorax en het abdomen gaat onderzoeken, kan men hepato(spleno)megalie, eosinofiele granulomata op de lever, pulmonaire nodules en een eosinofiele pneumonie opmerken. Wanneer het bloed van deze patiënten onderzocht zou worden, zou men hypergammaglobulinemie, anemie, leucocytose, extreme eosinofilie (tot meer dan 50% van de witte bloedcellen) en een verhoogd gehalte aan gamma-glutamyltransferase (GGT) kunnen vaststellen. 10,20,49,57,70,76,82 OLM Oculaire Larva Migrans of oculaire toxocarosis komt net zoals VLM vooral voor bij kinderen. 19 De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedraagt 7,5 jaar, maar de ziekte kan ook volwassenen treffen. 20,70,79 Het is één de meest voorkomende parasitaire oorzaken van blindheid, maar de ziekte komt wereldwijd slechts zelden voor. 72 In Nederland is de incidentie ongeveer één geval per jaar. 57 Jongens hebben vaker met het probleem te kampen dan meisjes. 79 Een grote blootstelling aan Toxocara gaat niet noodzakelijk gepaard met meer voorkomen van OLM. 31,57 Meestal gaat het slechts om 1 worm in het oog, maar dit is al genoeg om een irreversibele 12

18 blindheid te veroorzaken. 26,57 De larve komt waarschijnlijk via de choroidale bloedvaten in het oog terecht, waar ze zal sterven. Hierna wordt de larve ingekapseld door een eosinofiele granulomateuze reactie. 72 De letsels zijn gelimiteerd tot het oog en de nervus opticus, ongeacht de parasiet die de letsels veroorzaken. 20,70,73 T. canis is niet de enige die OLM kan veroorzaken, want in 1998 beschreven Sakai et al. een geval dat veroorzaakt werd door T. cati. 73 Het probleem is steeds unilateraal gelokaliseerd. 49,72,79 Indien het toch bilateraal is, gaat het waarschijnlijk niet om oculaire toxocarosis, aangezien de kans zeer klein is dat beide ogen worden aangetast. 87 De symptomen hangen af van de ergheid van het primair letsel en kunnen variëren van ernstige ontsteking tot een toevalsbevinding. 72 Zaken zoals rode ogen, strabismus, unilateraal verminderd zicht, leukocorie en een gefixeerde pupil kunnen voorkomen. 20,30,49,57,70,72 Zelden is er sprake van volledige blindheid. 57 Deze symptomen ontstaan door de ontstekingsprocessen, welke veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een larve in het oog. Wanneer het oog onderzocht wordt, kan men volgende pathologische processen in het oog terugvinden: endoftalmitis, uveitis, papillitis of een retinochoroiditis. 4,20,49,70,72 Hiernaast vindt men vaak een retinaal granuloma. Het kan een intra-of subretinale massa vormen en door tractie aan de retina kan dit een distorsie, heteropie of loslating van de macula veroorzaken. 20 Vaak wordt dit granuloma verward met een retinoblastoma en kan een verkeerde behandeling ingesteld worden. 20,30,57 Zelden gebeurt het dat men oftalmoscopisch een beweeglijke larve kan aantonen. 70 Bij bloedonderzoek blijkt dat eosinofilie vrij weinig voorkomt. Dit in tegenstelling tot VLM. 49,72 Dit is te wijten aan een fysiologische barrière tussen bloed en oogvocht. Sinds 2001 wordt er vermoed dat OLM geassocieerd is met diffuse unilaterale subacute neuroretinitis (DUSN). 72 Deze aandoening gaat gepaard met zicht verlies, vitritis, papillitits, atrofie van de nervus opticus en vernauwing van de retinale arteriën. Er dienen nog verdere onderzoeken te gebeuren om met zekerheid te kunnen zeggen dat er een verband bestaat tussen oculaire toxocarosis en DUSN Covert en Common toxocarosis Naast OLM en VLM zijn er twee minder erge vormen van humane toxocarosis: covert en common toxocarosis. Covert toxocarosis Deze vorm werd voor het eerst beschreven door Taylor et al. bij Ierse kinderen in Voornamelijk kinderen met een gemiddelde leeftijd van acht jaar bleken getroffen te worden, wat een oudere groep is dan kinderen die met VLM te kampen hebben. In tegenstelling tot VLM zou er geen positief verband bestaan tussen geofagie en covert toxocarosis. De mogelijkheid bestaat dat deze vorm frequenter voorkomt dan VLM. Klinisch ziet men een beeld met koorts, hoofdpijn, gedrags- en slaapstoornissen, hoesten, anorexie, lethargie, abdominale pijn, hepatomegalie, misselijkheid en braken, faryngitis, pneumonie, cervicale lymfadenitis. 80 Vooral de combinatie van abdominale pijn, hoofdpijn en hoesten blijkt suggestief te zijn voor covert toxocarosis. Het grote verschil met VLM is dat covert toxocarosis niet steeds gepaard gaat met eosinofilie. 13

19 Common toxocarosis Glickman et al. waren de eerste die in 1987 deze vorm hadden ontdekt bij Franse volwassenen. 29 In 1994 werd er de naam common toxocarosis aan gegeven door Magnaval et al. 48 Het komt voornamelijk voor bij volwassenen en kan gepaard gaan met (chronische) dyspnee, zwakte, huiduitslag of eczeem, urticaria, pruritus, abdominale pijn, en een verhoogd gehalte aan IgE s. 26,29,48 Eosinofilie kan ook optreden, maar is niet zo sterk uitgesproken zoals bij VLM. Volgens Smith zou het hier ook om covert toxocarosis gaan, waarbij enkel de leeftijd van de patiënt zou verschillen Neurotoxocarosis Bij migratie doorheen het lichaam gebeurt het zelden dat de larven het centraal of perifeer zenuwstelsel aantasten, nochtans behoort toxocarosis tot de differentiaaldiagnose van verscheidene neurologische problemen. 22 Sinds 1959 zijn er nog maar 50 gevallen beschreven waarbij het zenuwstelsel is betrokken. Vaak veroorzaakt de infectie niet-specifieke symptomen, waardoor er mogelijks een onderdiagnostisering gebeurt. 49 De plaats waar de larven in het centraal zenuwstelsel terecht komen, hangt af van verschillende factoren zoals het aantal opgenomen larven, de genetische factoren van de patiënt en of er al eerder een infectie is opgetreden met Toxocara. 90 Zowel het centraal als het perifeer stelsel kan aangetast worden door de migrerende larven. Perifere eosinofilie is vaak afwezig. Centraal zenuwstelsel Bij migratie doorheen het centraal zenuwstelsel (CZS) kunnen de larven koorts, moeheid, zwakte, hoofdpijn, verwardheid, rugpijn, lichtgevoeligheid en verminderd zichtsvermogen veroorzaken. 22 Neurogene toxocarosis manifesteert zich vaak als een eosinofiele meningitis die al dan niet gecombineerd is met een encefalitis. 22,32,42,83 Myelitis is hier vaak mee geassocieerd, maar kan ook geïsoleerd voorkomen. 22 Dementie ten gevolge van een Toxocara-infectie is tot op heden slechts één keer beschreven. 64 Het is nog niet met zekerheid geweten of er positief verband bestaat tussen een infectie met de parasiet en epileptische aanvallen, want meningen verschillen tussen de wetenschappers. 2,22 Cerebrale vasculitis, veroorzaakt door migrerende larven kan cerebrale infarcten geven. Er werden tot nog toe vier gevallen besproken in de literatuur en het kan zelfs optreden tijdens een behandeling met anthelminthica. 22 Neuritis van de nervus opticus kan ook optreden, waardoor blindheid of eventuele lichtgevoeligheid kan gezien worden. 22,42 Aantasting van andere kopzenuwen dan de nervus opticus is nog niet gerapporteerd. Wanneer het cerebrum geïnfecteerd is, kan dit eventueel gepaard gaan met gedragswijzigingen. Zo beschreven Hill et al. in 1985 een Brits kind van 2,5 jaar dat volgens de ouders te veel huilde. 33 Dit bleek te komen door de aanwezigheid van T. canis larven in de hersenen die men heeft kunnen aantonen door een autopsie uit te voeren op het kind nadat het gedood werd door de ouders. Perifeer zenuwstelsel Het perifeer zenuwstelsel wordt zelden aangetast. Meestal gaat het dan om radiculitis, wat samen met meningitis kan voorkomen

20 2.2.5 Cutane problemen Huidproblemen komen vrij frequent voor, voornamelijk bij VLM en covert toxocarosis. 26 Soms zijn huidproblemen de enige klachten bij een infectie. De meest voorkomende manifestaties zijn chronische pruritus of prurigo, chronische (zelden acute) urticaria en verschillende vormen van eczeem zoals atopische dermatitis en dyshidrose. 26,38,41 Humbert et al. hebben bij onderzoek van mensen met chronische urticaria en pruritus ontdekt dat 38,1% van deze mensen seropostitief bleek te zijn voor T.canis. 38 T. canis zou dus een rol kunnen spelen als cofactor in deze syndromen. Verschillende hypothesen worden vooropgesteld voor de ontwikkeling van deze urticaria. Enerzijds zou het kunnen komen door de ontwikkelde hypereosinofilie, waarbij chemotactische factoren in de huid deze cellen zouden kunnen aantrekken en zo jeuk veroorzaken. Anderzijds zouden de larven gewoon een jeukopwekkend effect kunnen hebben. 26 Minder frequent komen zaken zoals hypodermitis, vasculitis (Henoch-Schönlein purpura), het Reiter syndroom of het Wells syndroom voor Toxocarosis en allergische manifestaties Tijdens de migratie van de Toxocara-larven zullen er over heel het lichaam ontstekingsreacties optreden (zie ook 2.2.2). Ook de lagere luchtwegen kunnen aangetast worden, wat gepaard kan gaan met ademhalingsklachten zoals een piepende ademhaling, hoesten en dyspnee. Zowel antigenen van de parasiet als allergenen waar de patiënten gevoelig voor zijn, zullen de vorming van type 2 T-helpercellen stimuleren. Deze cellen produceren interleukine-4 (IL-4) en 5 (IL-5). IL-4 zorgt voor een verhoogde aanmaak van IgE door de B-cellen welke binden op mastcellen, resulterend in een inflammatie. IL-5 zorgt voor een verhoogde maturatie en proliferatie van eosinofielen. 8,81,84 Aangezien de larven gedurende lange tijd kunnen overleven, kunnen ze geruime tijd het immuunsysteem prikkelen. Hierdoor is het mogelijk dat een infectie met Toxocara gepaard gaat met het verergeren van allergische manifestaties zoals astma. Ondertussen zijn er al meerdere studies uitgevoerd geweest om een mogelijk verband te vinden tussen een besmetting met Toxocara en het ontwikkelen van astmatische reacties. Het merendeel van deze studies vond een statistisch significant positief verband. 8,81,87 Er werd echter geen positief of negatief verband gevonden in een studie die werd uitgevoerd door Shargi et al., waarbij er strengere parameters werden gebruikt. 74 Wat wel vaststaat is dat de migrerende larven schade veroorzaken in de longen en zo voor een verminderde longfunctie kunnen zorgen. 84 Naast een mogelijk verband met astma, kan toxocarosis ook gepaard gaan met chronische urticaria, reactieve artritis en angioedeem. 26,49, Zeldzame vormen Zeer zelden kan de migratie van Toxocara-larven zorgen voor bepaalde problemen zoals myocarditis, nefrotisch syndroom, eosinofiele artritis, eosinofiele cholecystitis en eosinofiele ascites. 16,,62,63,75,91 Eventueel kunnen de migrerende larven ook in de skeletspieren terechtkomen. 22 Bij muizen is dit een frequente bevinding, maar bij de mens is dit eerder uitzonderlijk (slechts drie gevallen bekend). Er kan dan sprake zijn van pyomyositis, abcesvorming in de spieren, granulomavorming en necrose of focale myositis waarbij er een unilaterale zwelling van het been te zien is. 15

21 3. DIAGNOSE De diagnose wordt bijna altijd serologisch gesteld, daar het opsporen van een larve in een pathologisch biopt voor een definitieve diagnose zelden mogelijk is. 10,49,57,70,82 Aan de hand van de symptomen kan men de ziekte wel vermoeden, maar zeker niet diagnosticeren. Zo moet een jonge patiënt met onverklaarbare zwakte en eosinofilie verdacht worden van VLM, vooral wanneer dit samengaat met hepatosplenomegalie en multisystemische symptomen. Een patiënt met unilateraal zicht verlies in combinatie met strabismus moet dan weer verdacht worden van OLM. 20 Het tijdsverloop tussen het verschijnen van de symptomen en het stellen van de diagnose bedraagt gemiddeld 5,6 maanden voor VLM en 22,6 maanden voor OLM. 57 Fecesonderzoek bij de patiënten is zinloos, daar de larven zich niet verder ontwikkelen en dus ook geen eieren vormen. 42,57,70,72 Standaard wordt er een indirecte enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) uitgevoerd die gebaseerd is op gestandaardiseerde excretorische/secretorische antigenen van L 2 /L 3 larven van Toxocara canis (TES). 18,49,51,57,70,76 Deze test word ook wel de TES-ELISA genoemd en werd voor het eerst beschreven door de Savigny in ,70 De TES worden bekomen door het in vitro kweken van de larven. 17 De methode hiervoor werd in 2008 verbeterd. 3 Het is van belang dat deze antigenen gestandaardiseerd zijn om een wereldwijde seroprevalentie te kunnen bepalen. 76 De bedoeling van deze test is om te kijken of de onderzochte patiënt specifieke immunoglobulines (IgG) heeft ontwikkeld tegenover de antigenen van de larven. De test heeft een sensitiviteit van 73-97% en een sterk variërende specificiteit, gaande van 36% tot 95%, afhankelijk van het gebied waarin men de test uitvoert. 27,52,57 Zo kan de specificiteit sterk dalen in tropische (polyparasitaire) gebieden door mogelijke kruisreacties met antistoffen tegenover andere helminthen zoals bijvoorbeeld Ascaris lumbricoides, resulterend in veel vals positieve resultaten. 51,52,76 Dit is een groot probleem en bij toepassing van de test in deze gebieden moeten er speciale maatregelen getroffen worden. Een mogelijke oplossing is het gebruik van IgG4-antistoffen als secundaire antistof om de specificiteit te verhogen. 54 Deze kruisreactiviteit is van minder belang in ontwikkelde landen, aangezien hier minder parasitaire infecties optreden. 54 Hoewel de TES-ELISA de meest gebruikte test is, is deze zeker niet perfect. Naast het bovenvermelde nadeel van dalende specificiteit ten gevolge van kruisreactiviteit zijn er nog andere minpunten aan deze test verbonden. Zo is de test niet makkelijk uitvoerbaar onder veldomstandigheden en is er nood aan getraind personeel en speciale apparatuur. 68 De sensitiviteit is geen 100%, waardoor seronegatief geteste patiënten verkeerdelijk als gezond bestempeld worden en dus vals negatieven zijn. Dit is vooral een probleem bij OLM. 76 Aangezien antistoffen tegenover de larvaire antigenen lang na een infectie aanwezig kunnen blijven, is het niet mogelijk om op korte termijn te bewijzen dat een behandeling heeft gewerkt. 10,45,70,76 Hiernaast is het moeilijk om een onderscheid te maken tussen een actieve infectie en een infectie die reeds gepasseerd is. Een laatste nadeel is dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen een besmetting met T. canis of T. cati Wanneer een staal positief wordt bevonden door de ELISA, kan deze bevestigd worden door een Western blotting. 47,76 Deze test spoort ook IgG s op en heeft een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit, maar is duurder en arbeidsintensiever. 70 Een belangrijk voordeel is dat er geen gevaar is voor 16

22 eventuele kruisreactivitieit, omdat de eiwitten voorafgaand een scheidingsproces ondergaan, waarna ze verder onderzocht worden. Western blotting is commercieel beschikbaar in Europa. 49,70 Naast de standaard indirecte ELISA is er tegenwoordig ook sprake van een zogenaamde dot-elisa. Voor het uitvoeren van deze test zou er een kleinere hoeveelheid antigenen nodig zijn en zou men een hogere specificiteit bekomen van 95%. 9,68 Bijkomend zou de test sneller en gemakkelijker uitvoerbaar zijn en is er geen nood aan dure apparatuur. Om het nut van deze test onder veldomstandigheden te kunnen bepalen zouden er nog grote screeningstudies uitgevoerd moeten worden. 68 In 1992 werd door Magnaval et al. een ELISA ontwikkeld om specifieke immunoglobulines E (sige- ELISA) op te sporen, maar deze bleek onvoldoende gevoelig te zijn om een juiste diagnose te stellen. 46 Eventueel kan de test gebruikt worden naast de TES-ELISA. Mogelijks kan men de diagnose in de toekomst ook stellen aan de hand van andere technieken zoals een PCR, een ELISA gebaseerd op het gebruik van monoklonale antistoffen, het gebruik van recombinante antigenen of een enzyme-linked immunoelectrotransfer blot (EITB-IgG). 51,65,69,89 Een opmerking dient gemaakt te worden bij de interpretatie van enkel serologische resultaten. Vaak gaat het bij een positief staal om een eerder doorlopen infectie en niet over een actieve infectie. 49 Het is dus van belang om de resultaten van het serologisch onderzoek samen te leggen met de resultaten van het klinisch onderzoek om zo tot een juiste diagnose te komen. Om te weten of het om een actieve infectie gaat, is het belangrijk om na te gaan of het aantal eosinofielen in het perifere bloed gestegen is. Voornamelijk bij een acute VLM zal er sprake zijn van perifere eosinofilie. 49 Een combinatie van perifere eosinofilie en een positieve serologische test is dus indicatief voor acute toxocarosis. Naast serologisch onderzoek kan medische beeldvorming handig zijn voor het opsporen van granulomateuze letsels. Zo kan echografie gebruikt worden voor het detecteren van hypo-echogene zones in de lever. 49 Magnetische resonantie (MRI) en computertomografie (CT) kunnen gebruikt worden om granulomata op te sporen in de lever en het centraal zenuwstelsel. 49,90 Echt specifiek zijn deze beeldvomingstechnieken niet. MRI is wel een goede manier om het succes van een behandeling te beoordelen en voor het opvolgen van neurotoxocarosis. 71 Hoewel het aan de hand van bovenvermelde technieken vrij gemakkelijk is om verschillende vormen van toxocarosis te diagnosticeren, is de diagnose van OLM eerder aan de moeilijke kant. Enerzijds zijn er de klinische bevindingen die kunnen wijzen in de juiste richting, anderzijds kan men proberen om specifieke antistoffen op te sporen. Serologisch onderzoek is bij OLM meestal niet informatief, aangezien antistoffen vaak worden gemist door het beperkt aantal aanwezige larven. 19,57,72,76 Eventueel kan men proberen om intra-oculaire antistoffen op te sporen. 57,76 Visualisatie van de larve is eventueel mogelijk door een echografie uit te voeren of door het oog te bekijken met een (indirecte) oftalmoscoop. 31,57,70 Wanneer een massa in het oog wordt gevonden, is het van zeer groot belang dat men dit onderscheidt van een retinoblastoma. Indien dit niet wordt gedaan, kan het oog verkeerdelijk verwijderd worden. 20,30,57 17