Richtlijnen Pneumologie

Transcriptie

1 Laarbeeklaan Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Pneumologie Bronchuscarcinoom V2.2015

2 Bronchuscarcinoom - ICD-O C34 INHOUD 1 DIAGNOSTIEK EN STADIËRING Histologische diagnose... 3 A Belangrijkste histologische classificatie... 3 B Nieuwe terminologie (ICD-O-3 codes ongewijzigd)... 3 C Onderzoeken voor histologische diagnose Stadiëring (TNM)... 4 A Niet-invasieve stadiëring... 4 B Invasieve stadiëring Functioneel nazicht... 6 A Voor eventuele heelkundige behandeling... 6 B Voor niet-heelkundige behandeling DIAGNOSE EN STADIËRING VAN SOLITAIRE PULMONALE NODULE (SPN) Mogelijke onderzoeken Algoritme SPN Follow-up van SPN BEHANDELING Behandeling van NSCLC Behandeling Pancoast tumor Behandeling van SCLC Behandeling van het vena cava superior syndroom Behandeling van een solitaire longmetastase Bijlagen Bijlage 1: HISTOLOGIC CLASSIFICATION OF EPITHELIAL TUMORS OF THE LUNG (WHO) 20 Bijlage 2: TNM classificatie volgens de 7e editie IASLC Bijlage 3 : WHO-PERFORMANTIESCHAAL Bijlage 4 : KARNOFSKY PERFORMANTIESCHAAL Bijlage 5: Lymfeklierregios': Mountain -Dressler map Bijlage 6: Informatie van PET-CT voortnm bepaling Bijlage 7: Overzicht van de bereikbare klierstations Bijlage 8 :RADIOTHERAPIE bij NON SMALL CELL LUNG CANCER Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 1 -

3 Bijlage 9: Chemotherapie bij NON SMALL CELL LUNG CANCER Bijlage 10: RADIOTHERAPIE bij SMALL CELL LUNG CANCER Bijlage 11: CHEMOTHERAPIE BIJ SMALL CELL LUNG CANCER Bijlage 12: CRITERIA VOOR BEPALING VAN RESPONS OP BEHANDELING Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 2 -

4 1 DIAGNOSTIEK EN STADIËRING Bij vermoeden van een longcarcinoom is het belangrijk om enerzijds een volledige histologische diagnose te bekomen en anderzijds de uitgebreidheid van de ziekte te bepalen (stadiëren). Dit is essentieel voor prognose en therapeutische opties. 1.1 Histologische diagnose De voorkeur wordt gegeven aan biopsie of chirurgische resectiespecimens voor histologie en moleculaire analyses. FNA stalen kunnen ook gebruikt worden voor diagnostiek en moleculaire testen indien biopten niet beschikbaar zijn. Om weefsel te sparen voor moleculaire analyse worden enkel 3-4 kleuringen op een biopsie verricht. (CK7, TTF1, P40) A Belangrijkste histologische classificatie kleincellig (SCLC) versus niet-kleincellig (NSCLC) longcarcinoom o subtypes NSCLC: plaveiselcelcarcinoom versus nietplaveiselcelcarinoom zoals oa adenocarcinoom moleculaire subtyperig van adenocarcinoom: EGFR mutatie, ALK translocatie B Nieuwe terminologie (ICD-O-3 codes ongewijzigd) De International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) heeft in 2011 een nieuwe classificatie voor longtumoren voorgesteld (zie bijlage 1). Een van de belangrijkste gevolgen is de aanbeveling om de term 'Broncho-alveolair carcinoom' of 'BAC' niet langer te gebruiken. Lepidic (predominant) adenocarcinoma = vroeger niet-mucineus BAC = 8252/3 (Lepidic) Invasive mucinous adenocarcinoma = vroeger mucineus BAC = 8253/3 Gemengd mucineus en non-mucineus adenocarcinoma = 8254/3 C Onderzoeken voor histologische diagnose Cytologie sputum Fibrobronchoscopie (biopsie, spoeling, brushing) TBNA(TransBronchiale NaaldAspiratiebiopsie), punctie onder EBUS (Endo Bronchial Ultra Sound) of EUS (Echo Endoscopic Ultrasound). Transthoracale naaldbiopsie (Tru-cut) onder real-time ciné-ct geleide Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 3 -

5 1.2 Stadiëring (TNM) TNM-classificatie gebeurt volgens de TNM 7de editie van de IASLC (bijlage 2) A Niet-invasieve stadiëring Anamnese en klinisch onderzoek Een volledige anamnese en klinisch onderzoek kunnen aanwijzingen geven voor gerichte bijkomende onderzoeken. Symptoomanamnese: vermagering (meer dan 5%, meer dan 10%), dyspnoe, hoesten, hemoptoe, skeletpijn, hoofdpijn, neurologische afwijkingen, Rookgedrag en beroepsanamnese Medische voorgeschiedenis: cardiaal, pulmonaal Actuele medicatie Klinische onderzoek: lengte en gewicht, heesheid, perifere adenopathieën, vena cava superior syndroom, longauscultatie (pleuravocht), hepatomegalie, huidmetastasen, focale neurologische afwijkingen, Performantie status volgens WHO of Karnofsky schaal (zie bijlage 3 en 4) Patiënten ouder dan 70 jaar dienen een geriatrische evaluatie te ondergaan (geriatrische screening bestaande uit G8 gevolgd door volledig geriatrisch assessment en eventueel gerichte interventie) Bloedafname Hematologie, nierfunctie, ionogram inclusief natrium en calcium, levertesten In geval van histologische bevestiging adenocarinoom of kleincellig longcarcinoom dient respectievelijk een CEA of NSE waarde bepaald te worden voor therapeutische monitoring Onderzoeken voor TNM bepaling Bij afwijkingen op beeldvormende onderzoeken moet bij voorkeur een histologische bevestiging gebeuren om vals positieve afwijkingen uit te sluiten, zeker indien het een solitaire afwijking betreft die bepaalt of er al dan niet een radicale behandeling wordt ingesteld (bijv. een bijniermassa op CT). T STADIËRING (TUMOR) standaard CT thorax (gaande van supraclaviculair tot aan de bijnieren )blijft belangrijk PET CT* (zie verder) MRI bij sulcus superior tumor (T). Echocardiografie (transthoracaal of transoesofagaal) bij twijfel over pericardinvasie (T). Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 4 -

6 N STADIËRING (KLIEREN) Ook bij niet operabele patiënten met lokale ziekte is mediastinale stadiëring (bijlage 5) dmv CT of PET CT belangrijk voor bepalen van behandeling en prognose. Indien PET en/of CT (bijlage 6) positief in mediastinum: zie verder invasieve stadiëring negatief in mediastinum: invasieve mediastinale stagering kan achterwege blijven indien o primaire tumor vertoont voldoende FDG opname o geen vergrote of FDG-positieve hilaire adenopathie o het een niet-centrale tumor betreft Indien aan één van deze voorwaarden niet is voldaan dan noodzaak tot uitvoeren van een invasieve mediastinale stadiëring (zie hieronder). M STADIËRING (METASTASE) B PET CT (bijlage 6) MRI hersenen Bijkomende MRI op indicatie (bv uitsluiten van bijnieradenoom,..) Eventueel botscan Invasieve stadiëring Invasieve mediastinale stadiëring Bij 10mm klieren, al dan niet PET positief => EBUS/EUS en/of mediastinoscopie (bereikbare klierstations: bijlage 7) Bij centrale tumor of klinisch N1 ziekte => mediastinoscopie Als EBUS/EUS niet representatief=> mediastinoscopie Steeds invasieve mediastinale stadiëring aangewezen: EBUS-TBNA / EUS- FNA (voorkeur) of mediastinoscopie, vooraleer N2- of N3-status aan te nemen. In geval van linker bovenkwabstumor met vergrote en/of FDG-positieve klier paraaortisch of in het aortopulmonaal venter kan bijkomende linker VATS (of anterieure mediastinotomie) aangewezen zijn indien de voorafgaande cervicale mediastinoscopie negatief is. Mediastinoscopie: ten minste drie mediastinale klieren worden opgezocht in 3 klierstations met ALTIJD inbegrip van de subcarinale regio (nr 7). Pleurale punctie Uit te voeren bij elke pleuravochtuitstorting voor bepaling van eiwit, glucose, LDH, RBC, WBC met celdifferentiatie en neoplastische cellen. Bij aantreffen van een lymfocytair exsudaat en negatieve cytologie: thoracocentese tot 3 x herhalen. Indien negatief: thoracoscopie overwegen (maligne pleuritis = M1a). Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 5 -

7 Exploratieve heelkunde Indien stadiëring in het kader van oncologische longchirurgie dient intra-operatief een vriescoupe onderzoek te gebeuren. Bij resectie via thoracotomie of thoracoscopie moet er steeds een zorgvuldige en systematische exploratie van de hilaire, interlobaire (bij lobectomie) en mediastinale klierstations gebeuren. 1.3 Functioneel nazicht A Voor eventuele heelkundige behandeling Voor patiënten die in aanmerking komen voor een eventuele heelkundige behandeling is een functioneel nazicht onontbeerlijk voor de evaluatie van de medische operabiliteit, van het operatief risico en voor de voorspelling van de resterende longfunctie. ONDERZOEKEN: Longfunctieonderzoek (spirometrie met bronchodilatatietest, longvolumes, longdiffusiecapaciteit). Arteriële bloedgassen. EKG en echocardiografie. Cardio-pulmonaal inspanningsonderzoek bij twijfel over LFO bij FEV1 of DLCO <80%. Indien één van beide <30% dan is er geen klassieke lobectomie mogelijk. Te bespreken op MOC. Ventilatie-perfusie scintigrafie met L/R kwantificatie wordt dan aanbevolen. PREOPERATIEVE CARDIALE EVALUATIE: Revised cariac risk index: o 1/ uitgebreide heelkunde o 2/ ischemische hartziekte o 3/ hartfalen o 4/ CVA of TIA o 5/ insuline-dependente diabetes o 6/ chronische nierinsufficiëntie: pre-op serum creatinine >2mg/dl Bij verhoogd risico => cardiologisch nazicht B Voor niet-heelkundige behandeling Voor niet-heelkundige patiënten is een beperkter functioneel nazicht nuttig met het oog op de verdere behandeling. Echocardiografie voor start chemotherapie op basis van cisplatinum: een evaluatie van de ejectiefractie is noodzakelijk gezien de noodzaak tot hydratatie. Indien deze ejectiefractie > 50% is, is er cardiaal geen contraindicatie voor cisplatinum. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 6 -

8 Longfunctieonderzoek pre-radiotherapie: patiënten met een verlaagde DLCO en Pao2 hebben een verhoogde kans op longtoxiciteit. Minimale functionele limieten kunnen niet voorgesteld worden voor RT Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 7 -

9 2 DIAGNOSE EN STADIËRING VAN SOLITAIRE PULMONALE NODULE (SPN) Een solitaire pulmonale nodule (SPN) wordt radiologisch gedefinieerd als een intraparenchymateus longletsel met een diameter <3 cm, niet gepaard gaand met atelectase of adenopathie. Dergelijke nodule is meestal een toevallige vondst. Nazicht van een SPN is afhankelijk van de grootte van de nodule en van het risico van de patiënt op maligniteit. Het risico op maligniteit kan ingeschat worden aan de hand van een online tool: Mogelijke onderzoeken RX THORAX Voor patiënten met SPN zichtbaar op RX, dienen vroegere RX opnamen herbekeken te worden Indien de SPN ongewijzigd is gedurende > 2 jaar dan is geen verdere diagnostische evaluatie nodig Indien de SPN op RX een typische benigne verkalking vertoont, is geen verdere diagnostische evaluatie nodig CT SCAN Spiraal CT met IV contrast (bij voorkeur met nodule volumebepaling) is geïndiceerd bij elke diagnose van een SPN ter verdere evaluatie van de nodule, het parenchym en het mediastinum Een nodule die een vetdensiteit bevat is benigne en dient niet verder onderzocht te worden PET SCAN Bij een SPN <8mm diameter en bij een SPN met Ground Glass Opacity (GGO) (matglas aspect) is een PET/CT niet betrouwbaar en dus niet aanbevolen Bij een SPN met negatieve PET scan is afwachtende houding met controle CT thorax op 3, 6, 12 en 24 maanden aanvaardbaar bij niet-rokers. Bij een SPN met een intermediaire of positieve PET scan is verder onderzoek aangewezen. ENDOSCOPIE Nuttig als onderdeel van de stadiëring, en om eventuele bijkomende endobronchiale afwijkingen uit te sluiten (weinig frequent). Recente technische vorderingen (EBUS-miniprobe, ultradunne flexibele bronchoscoop, electromagnetische navigatie) verhogen belangrijk de diagnostische opbrengst, maar zijn nog geen routineonderzoeken. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 8 -

10 NAALDPUNCTIE (TRANSBRONCHIAAL OF TRANSTHORACAAL) Voor operabele patiënten met SPN is transthoracale naaldaspiratie niet noodzakelijk Voor patiënten met SPN die geen kandidaat of hoog risico zijn voor chirurgie, of die heelkunde afwijzen, is weefseldiagnose via transthoracale naaldaspiratie aanbevolen. Risico's van dergelijke punctie steeds te bespreken op de MOC HEELKUNDE In operabele patiënten met SPN geniet een thoracoscopische wigexcisie (indien de ligging dit toelaat) de voorkeur. Een vriescoupe dient peroperatoir te gebeuren zodat bij maligniteit overgegaan kan worden naar lobectomie met dissectie van de mediastinale lymfklieren. Indien het letsel te centraal ligt dan is een wigexcisie via thoracotomie een optie. Indien een wigexcisie ook dan niet haalbaar is, is het uitvoeren van een diagnostische lobectomie aanvaardbaar. Bij patiënten met SPN die cardiopulmonaal marginale kandidaten voor chirurgie zijn, kan wigresectie of segmentectomie overwogen worden. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom - 9 -

11 2.2 Algoritme SPN Diagnose SPN: <3 cm zonder atelectase of adenopathieen Vergelijken met oude RX/CT indien beschikbaar SPN gelijk of kleiner gedurende minstens 2 jaar: geen verder nazicht Groei SPN in vergelijking met vroegere RX/CT: chirurgische resectie indien operabel of naaldpunctie indien niet operabel Aspect op huidig RX/CT benigne verkalking of vetdensiteit: geen verder nazicht. < 8 mm GGO > 8 mm en geen GGO Bij voorkeur tonen op MOC geen PET/CT < of gelijk aan 5 mm: no follow up PET/CT Low risk: follow up cfr Fleischner recommendations > 5mm: controle CT na 3 maand en dan jaarlijks gedurende 3 jaar PET/CT negatief PET/CT positief of intermediair High risk: follow up cfr Fleischner criteria Risico maligniteit Bepaling operatief risico cfr infra laag risico: follow-up hoog risico: bepaling operatief risico Laag risico: wigresectie met vriescoupe gevolgd door anatomische resectie indien maligne hoog risico: Naaldpunctie benigne: nihil of aangepaste therapie maligne: segmentectomie of niet heelkundige therapie onbepaald: follow-up Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

12 2.3 Follow-up van SPN Voor patiënten met SPN zonder weefseldiagnose en met lage kans op kwaadaardigheid is een minimale follow-up van 2 jaar aanbevolen met CT thorax op 3, 6, 12 en 24 maanden. De CT kan zonder contrast en met lage dosis gebeuren. FLEISCHNER CRITERIA Recommendations for Follow-up and Management of Nodules Smaller than 8 mm Detected Incidentally at Nonscreening CT (Fleischner Society) 1 Note. Newly detected indeterminate nodule in persons 35 years of age or older. * Average of length and width. Minimal or absent history of smoking and of other known risk factors. History of smoking or of other known risk factors. The risk of malignancy in this category (<1%) is substantially less than that in abaseline CT scan of an asymptomatic smoker. Nonsolid (ground-glass) or partly solid nodules may require longer follow-up to exclude indolent adenocarcinoma. 1 Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, et al. Recommendations for the Management of Subsolid Pulmonary Nodules Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2013;266(1): Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

13 The Fleischner criteria for follow-up and management of subcentimeter and subsolid nodules 2 Note. These guidelines assume meticulous evaluation, optimally with contiguous thin sections (1 mm) reconstructed with narrow and/or mediastinal windows to evaluate the solid component and wide and/or lung windows to evaluate the nonsolid component of nodules, if indicated. When electronic calipers are used, bidimensional measurements of both the solid and ground-glass components of lesions should be obtained as necessarry. The use of a consistent low-dose technique is recommended, especially in cases for which prolonged follow-up is recommended, particularly in younger patients. With serial scans, always compare with the original baseline study to detect subtle indolent growth. 2 Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner society. Radiology 2013; 266: Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

14 3 BEHANDELING 3.1 Behandeling van NSCLC De behandeling wordt geleid door de klinische stadiëring (c-tnm7) en de klinische toestand van de patiënt en wordt bij voorkeur besproken op de MOC. Stadium 0 (Tis N0 M0) Heelkundige resectie zo beperkt mogelijk (bij beperkte longfunctie reserve een segmentectomie, desnoods wedge resectie). Indien medisch inoperabel kan voor een behandeling met stereotactische radiotherapie gekozen worden. Stadium IA (T1a-b N0 M0) en stadium IB (T2a N0 M0) Voorkeursbehandeling is heelkunde: thoracoscopische longresectie (minimaal lobectomie, volgens intraoperatieve beoordeling van de thoraxchirurg) met systematische mediastinale kliersampling van alle bereikbare klierstations (cfr. ESTS Guidelines). ofwel Indien medisch inoperabel: stereotactische radiotherapie beperkte resectie (MOC bespreking) radiofrequentie ablatie of Micogolf ablatie voor T1 letsels (MOC bespreking). Adjuvante behandeling: stadium IB, (T2aN0M0): adjuvante chemotherapie is te bespreken (bijlage 9) bij diameter >4cm unforeseen pn2(zie verder): adjuvante chemotherapie en radiotherapie onvolledige tumorresectie of klierdissectie: adjuvante radiotherapie (bijlage 8) Stadium IIA (T2bN0M0, T1a-bN1, T2aN1) en stadium IIB (T2b N1 M0 en T3N0) Voorkeursbehandeling is heelkunde met systematische mediastinale klierdissectie. Volgens intra-operatieve beoordeling van de thoraxchirurg wordt gekozen voor lobectomie, sleeve lobectomie of pneumonectomie. Thoracoscopische benadering moet steeds verkozen worden. Indien medisch inoperabel: radiotherapie met curatieve intentie Adjuvante behandeling: pt2b/3n0m0: adjuvante chemotherapie is te bespreken (bijlage 9) adjuvante chemotherapie (bijlage 9) en radiotherapie bij unforeseen pn2 (zie verder) of onvolledige resectie (bijlage 8) Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

15 Stadium IIIA (T3N1) Voorkeursbehandeling is heelkunde bij T3 met wandinvasie: anatomische longresectie + resectie van de geïnvadeerde wandstructuur met selectieve kliersampling mediastinaal Adjuvante behandeling: adjuvante chemotherapie (bijlage 9 ) en radiotherapie (bijlage 8) bij unforeseen pn2 of onvolledige resectie Indien heelkunde niet mogelijk is: concomitante chemoradiotherapie bij goede AT en indien het te bestralen volume niet te groot is (bijlage 8 en 9 ) sequentiële chemo- en radiotherapie (bijlage 8 en 9) bij een groot te bestralen volume bij niet-fitte patiënten: radiotherapie (bijlage 8) alleen Stadium IIIA, N2 ziekte: (T1,2 of 3 N2 M0) N2 status bevestigd door EBUS/EUS of mediastinoscopie inductie combinatiechemotherapie (bijlage 8 en 9) gevolgd door herstaging (CT thorax en PET en EBUS of remediastinoscopie) indien downstaging tot <N2 na inductiechemotherapie: o heelkundige behandeling volgens stadium 0-II indien geen downstaging: o radiotherapie Unforeseen N2 (de N2 status wordt na negatieve mediastinoscopie pas tijdens de thoracotomie gevonden en peroperatief histologisch bevestigd) in geval van T1 of T2 tumor o heelkunde verderzetten en postoperatief adjuvante combinatiechemotherapie (cisplatinum-doublet, bijlage 9) en radiotherapie (bijlage 8). in geval van T3 tumor: o heelkundige ingreep stopzetten of bulkresectie met plaatsen van clips en postoperatief combinatiechemotherapie en radiotherapie. (bijlage 8 en 9 ) Stadium IIIA (T4N0,N1) Chirurgische evaluatie en technische mogelijkheden Downstaging met radiochemotherapie en herevaluatie Radiotherapie Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

16 Stadium IIIB: T4N2 of T any N3 Fitte patiënt (performance status < 2 op WHO-schaal en < 10% gewichtsverlies) : PS= 0-1: concomitante chemoradiotherapie (bijlage 8 en 9 ) PS= 2: sequentiële chemoradiatie (bijlage 8 en 9) Niet-fitte patiënt (performance status > 2 op WHO-schaal): beste symptomatische en palliatieve verzorging. radiotherapie en/of chemotherapie in functie van de symptomen en/of in functie van bedreigende locaties Stadium IV: M1 ziekte (Telke Nelke M1) De eerstelijnsbehandeling van stadium IV NSCLC is afhankelijk van histologie (plaveiselcelcarcinoom versus niet-plaveiselcelcarcinoom), moleculaire analyse (EGFR mutatie, ALK translocatie) en algemene toestand van de patiënt.(bijlage 8) EGFR mutatie: EGFR tyrosine kinase inhibitor als eerste lijns behandeling, ongeacht performance status Fitte patiënt: o performance status < 2 op WHO-schaal en > 70% KPS o gewichtsverlies < 10% o goede orgaanfuncties (inzonder creatininemie < 2 mg%) o leeftijd < 85 jaar combinatiechemotherapie: eerst- tweede-, derdelijnschemotherapie (bijlage 9) Niet-fitte patiënt monochemotherapie : eerste-, tweede- en derdelijnschemotherapie (bijlage 9) Indicaties voor radiotherapie symptomatische of bedreigende botmetastasen (in combinatie met denosumab (Xgeva 120 mg 1x/maand) VCS compressie syndroom hersenen en/of ruggemergmetastasen geen indicatie profylactische pancraniële radiotherapie buiten studieverband refractaire thoracale symptomen (hoest tgv. bronchusobstructie, persisterende hemoptoe) Uitwendige radiotherapie of bronchoscopische interventie Maligne pleuritis snelle pleurodese in geval van bewezen maligne pleuritis en o indien uitstorting symptomatisch o recidiverend is o patiënt een levensverwachting van drie maand of meer heeft. Bij voorkeur thoracoscopisch, 2 de optie instillatie van talksuspensie via pleurale drain. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

17 Obstruerende tumoren Obstruerende tumoren in trachea ( T4), hoofdbronchi (T3) of (hoofd)bronchi > 2 cm van carina (T2) zijn potentiëel kandidaat voor interventioneel bronchoscopische behandeling. Bij symptomatische T3 en T4 tumoren ingreep liefst vòòr chemo/radiotherapie : bij T2 tumoren idem, indien heelkunde niet (meer) mogelijk is. Symptomen zijn stridor, dyspnee, postobstructieve infecties of atelectase, hemoptoë, fistulisatie. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

18 3.2 Behandeling Pancoast tumor Preoperatieve chemoradiotherapie wordt voorzien in geval de chirurg opteert voor een thoracotomie-approach, maar niet bij een cervicosternothoracotomieapproach. Preoperatieve concomitante chemoradiotherapie kan de kans op volledige resectie verhogen in sommige gevallen van uitgebreide Sulcus Superior (Pancoast) tumoren en tumoren met borstwandinvasie. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

19 3.3 Behandeling van SCLC Schemata van radiotherapie en chemotherapie: zie bijlagen 10 en 11 T1N0M0 ziekte Eventueel heelkunde, gevolgd door adjuvante chemotherapie Stadia I-III Concomitante combinatiechemotherapie en radiotherapie Profylactische pancraniële bestraling : na afwerking en evaluatie van de locoregionale behandeling Stadium IV Combinatiechemotherapie Consoliderende radiotherapie bij geschikte patiënt en tumorlokaties Profylactische craniële bestraling: te bespreken tijdens de multidisiplinaire vergadering in functie van de aanwijzingen Radiotherapie bij symptomatische VCS compressie syndroom gelokaliseerde symptomen symptomatische of bedreigende botmetastasen hersenen en/of ruggemergmetastasen refractaire thoracale symptomen (hoest tgv. bronchusobstructie, persisterende hemoptoe): Uitwendige radiotherapie of bronchoscopische interventie. Beleid te bespreken tijdens de multidisciplinaire vergadering. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

20 3.4 Behandeling van het vena cava superior syndroom Radiotherapie: Te starten binnen de 72u en na biopsie/punctie. Het resultaat hoeft nog niet gekend te zijn. Intravasculaire vena cava stents: Indien therapierefractair en/of moeilijke situaties te bespreken tijdens de multidisciplinaire vergadering. Chemotherapie Indien de histologische diagnose wijst op een chemotherapie gevoelige tumor 3.5 Behandeling van een solitaire longmetastase Van bronchuscarcinoom of andere orgaantumor Heelkunde of radiotherapie in functie van de histologische diagnose en de performantiestatus van de patiënt. Het beleid dient besproken te worden op de multidisciplinaire vergadering. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

21 Bijlagen Bijlage 1: HISTOLOGIC CLASSIFICATION OF EPITHELIAL TUMORS OF THE LUNG (WHO) Een nieuwe WHO classificatie voor longtumoren wordt verwacht mid 2015 en zal na publicatie toegevoegd worden aan de richtlijn. De voornaamste veranderingen tov de 2004 WHO classificatie werden reeds voorgesteld in volgend artikel: International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. Travis WD et al. Thorac Oncol Feb;6(2): doi: /JTO.0b013e318206a221. o INTRODUCTION: Adenocarcinoma is the most common histologic type of lung cancer. To address advances in oncology, molecular biology, pathology, radiology, and surgery of lung adenocarcinoma, an international multidisciplinary classification was sponsored by the International Association for the Study of Lung Cancer, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. This new adenocarcinoma classification is needed to provide uniform terminology and diagnostic criteria, especially for bronchioloalveolar carcinoma (BAC), the overall approach to small nonresection cancer specimens, and for multidisciplinary strategic management of tissue for molecular and immunohistochemical studies. o Results: The classification addresses both resection specimens, and small biopsies and cytology. The terms BAC and mixed subtype adenocarcinoma are no longer used. For resection specimens, new concepts are introduced such as adenocarcinoma in situ (AIS) and minimally invasive adenocarcinoma (MIA) for small solitary adenocarcinomas with either pure lepidic growth (AIS) or predominant lepidic growth with <=5 mm invasion (MIA) to define patients who, if they undergo complete resection, will have 100% or near 100% disease-specific survival, respectively. AIS and MIA are usually nonmucinous but rarely may be mucinous. Invasive adenocarcinomas are classified by predominant pattern after using comprehensive histologic subtyping with lepidic (formerly most mixed subtype tumors with nonmucinous BAC), acinar, papillary, and solid patterns; micropapillary is added as a new histologic subtype. Variants include invasive mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC), colloid, fetal, and enteric adenocarcinoma. This classification provides guidance for small biopsies and cytology specimens, as approximately 70% of lung cancers are diagnosed in such samples. Non-small cell lung carcinomas (NSCLCs), in patients with advanced-stage disease, are to be classified into more specific types such as adenocarcinoma or squamous cell carcinoma, whenever possible for several reasons: (1) adenocarcinoma or NSCLC not otherwise specified should be tested for epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations as the presence of these mutations is predictive of responsiveness to EGFR tyrosine kinase inhibitors, (2) adenocarcinoma histology is a strong predictor for improved outcome with pemetrexed therapy compared with squamous cell carcinoma, and (3) potential life-threatening hemorrhage may occur in patients with squamous cell carcinoma who receive bevacizumab. If the tumor cannot be classified based on light microscopy alone, special studies such as immunohistochemistry and/or mucin stains should be applied to classify the tumor further. Use of the term NSCLC not otherwise specified should be minimized. o Conclusions: This new classification strategy is based on a multidisciplinary approach to diagnosis of lung adenocarcinoma that incorporates clinical, molecular, radiologic, and surgical issues, but it is primarily based on histology. This classification is intended to support clinical practice, and research investigation and clinical trials. As EGFR mutation is a validated predictive marker for response and progression-free survival with EGFR tyrosine kinase inhibitors in advanced lung adenocarcinoma, we recommend that patients with Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

22 advanced adenocarcinomas be tested for EGFR mutation. This has implications for strategic management of tissue, particularly for small biopsies and cytology samples, to maximize high-quality tissue available for molecular studies. Potential impact for tumor, node, and metastasis staging include adjustment of the size T factor according to only the invasive component (1) pathologically in invasive tumors with lepidic areas or (2) radiologically by measuring the solid component of part-solid nodules. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

23 Bijlage 2: TNM classificatie volgens de 7e editie IASLC TABEL 1: TNM-CLASSIFICATIE VOLGENS DE 7E EDITIE IASLC Primaire tumor TX primaire tumor niet te beoordelen, óf tumor alleen aangetoond door aanwezigheid van maligne cellen in sputum of bronchusspoeling zonder dat de tumor röntgenologisch of bronchoscopisch zichtbaar is T0 primaire tumor niet aangetoond Tis carcinoma in situ T1 tumor < 3 cm, omgeven door long of viscerale pleura en bij bronchoscopisch onderzoek geen aanwijzingen voor ingroei proximaal van de lobaire bronchus T1a: 2cm T1b: > 2 en 3 cm T2 tumor > 3 cm en 7 cm, of tumor van elke grootte met één of meer van de volgende kenmerken: infiltratie in pleura visceralis; in hoofdbronchus groeiend, echter > 2 cm distaal van de hoofdcarina; atelectase of obstructiepneumonie tot in de hilus, maar beperkt tot minder dan de gehele long, zonder pleuravocht. T2a: > 3 en 5 cm T2b: >5 en 7 cm T3 tumor > 7cm of tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar thoraxwand (inclusief sup. sulcus tumoren) inclusief aanliggende rib(ben), diafragma, n. phrenicus, mediastinale pariëtale pleura, pariëtaal pericard, óf tumor in hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina; óf tumor samenhangend met atelectase of obstructiepneumonie van de gehele long, of separate tumornoduli in dezelfde kwab als de primaire laesie T4 tumor van elke grootte met uitbreiding naar: mediastinum, hart, grote vaten, trachea, n. laryng. recurrens, carina, oesophagus, wervellichaam; of separate tumornoduli in andere kwab als de Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

24 primaire tumor Regionale lymfeklieren NX lymfeklierstatus niet te beoordelen N0 geen regionale lymfekliermetastase aangetoond N1 metastase ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hilaire lymfeklieren, inclusief directe doorgroei N2 metastase ipsilaterale mediastinale en/of subcarinale lymfeklieren N3 metastase in contralaterale mediastinale, contralaterale hilaire óf ipsi- en/of contralaterale lymfeklieren van de m. scalenus, of supraclaviculaire lymfeklieren Metastasen op afstand MX metastasen op afstand niet vast te stellen M0 geen metastasen op afstand M1 metastasen op afstand M1a: seperate tumornodus of nodi in contralaterale longkwab, tumor met pleurale nodi, of maligne pleurale of pericardiale effusie. M1b: metastasen op afstand Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

25 Bijlage 3 : WHO-PERFORMANTIESCHAAL 0 Normaal actief zonder beperkingen 1 Beperking in zwaarder werk, maar ambulant en in staat tot lichte arbeid 2 Ambulant en niet hulpbehoevend, maar niet meer in staat te werken, overdag minder dan 50 % rustend in zetel of bed 3 Deels hulpbehoevend, snel vermoeid, overdag meer dan 50 % rustend in zetel of bed 4 Volkomen bedlegerig en hulpbehoevend 5 Overleden Correlatie WHO en KPS scores: 100 % = % = % = % = % = 4 0 % = 5 Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

26 Bijlage 4 : KARNOFSKY PERFORMANTIESCHAAL 100 % Normaal, geen klachten of beperking door ziekte (volledig gezond) 90 % In staat tot normale activiteit, zeer geringe symptomen of tekens van ziekte 80 % Normale activiteit vraagt inspanning, matige symptomen of tekens van ziekte 70 % In staat tot zelfzorg maar niet in staat te werken, geen normale activiteit meer mogelijk 60 % Grotendeels in staat tot zelfzorg, occasioneel hulp nodig 50 % Aanzienlijke hulp nodig, regelmatig medische zorgen nodig, beperkte zelfzorg nog mogelijk 40 % Uitgebreide hulp nodig, geen zelfzorg meer mogelijk 30 % Volledig afhankelijk, hospitalisatie vereist, maar de dood is niet direct te verwachten 20 % Volledig afhankelijk, hospitalisatie vereist, actieve ondersteuning nodig 10 % Stervend, de ziekte evolueert snel 0 % Overleden Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

27 Bijlage 5: Lymfeklierregios': Mountain -Dressler map Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

28 Bijlage 6: Informatie van PET-CT voortnm bepaling T-factor (primaire tumor): PET-CT geeft beter aflijnen van tumor en atelectase, en een preciezer bepalen van tumorgrootte voor bestralingsplanning.standaard Ct thorax geeft een betere spatiale resolutie en informatie over contact met mediastinum of thoraxwand en is beter in de follow-up naar grootte van het letsel. N-factor: PET-CT is de meest accurate niet-invasieve modaliteit voor evaluatie van het mediastinum en significant accurater dan CT. Hoge negatieve predictieve waarde in uitsluiten van mediastinale klieraantasting bij patiënten zonder vergrote klieren op CT en zonder FDG opname in de klieren op PET-CT (>90%). Indien tevens aan de noodzakelijke randvoorwaarden wordt voldaan (voldoende FDG opname in de primaire tumor, geen centrale tumor of belangrijke hilaire N1ziekte die mediastinale klieren kan verbergen), is er bij negatieve bevindingen geen verdere invasieve stagering nodig. Bij patiënten met abnormale klierbevindingen op CT en/of op PETCT, is invasieve stagering wel nodig (zie richtlijn Invasieve stagering ). M- factor: aanduiding van onverwachte metastasen in 5 à 20% van de patiënten (afhankelijk van uitgebreidheid en kwaliteit van conventionele beeldvorming). De kans op onverwachte extrathoracale bevindingen is het grootst in stadium III. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

29 Bijlage 7: Overzicht van de bereikbare klierstations OVERZICHT VAN DE BEREIKBARE KLIERSTATIONS VOOR DE VERSCHILLENDE INVASIEVE STAGERINGSTECHNIEKEN. EUS-FNA EBUS-TBNA cervicale parasternotomie VATS links mediastinoscopie 2R +/ L +/ R L (+/-) /- + (+) Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

30 Bijlage 8 :RADIOTHERAPIE bij NON SMALL CELL LUNG CANCER A Algemene opmerkingen SIGNIFICANTE PARAMETERS IVM PROGNOSE EN BEOORDELING VAN DE PATIËNT curatieve patiënt voldoet aan alle gunstige karakteristieken: o gewichtsverlies 5 % / > 5 %, 10 % / > 10 % gedurende 3 m voor diagnose o WHO score 0 of 1 versus minder o KPS > 70 versus minder VERO SBRT TECHNIEK o Voor medisch inoperablele patiënten of patiënten die heelkunde weigeren met vroegtijdig NSCLC, stadium T1, T2 of T3N0M0 (gebaseerd op thoraxwand invasie ), maximale tumor diameter 5-6 cm o Radiotherapie schema: 48-51Gy in 3 tot 4 fracties afhankelijk van tumorlokalisatie: Centraal gelegen letsels of letsels <1cm van thoraxwand: 4 * 12Gy Perifeer letsel: 3 *17 Gy o 4DCT: wordt gebruik om ademhalingsbeweging te incorporeren in radiotherapie planning o Dynamic tumor tracking: bij letsels met een grote amplitude na merker plaatsing B Primaire radiotherapie of radiotherapie in sequentiële chemoradiatie Huidige schema: 70.5Gy in 30 fracties (TomoTherapy) C Concomitante chemoradiatie Enkel bij geselecteerde patiënten: 67.2Gy in 30 fracties (TomoTherapy) D Postoperatieve RT 56 Gy in 5.5 w, bij volledige resectie als pn2 onvolledige resectie: restletsel te behandelen als primaire, niet gereseceerde tumor met SIB approach 28*2-2.2Gy Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

31 E Preoperatieve RT preop bestraling of chemotherapie of chemoradiatie is geen standaardbehandeling patiënten die in aanmerking kunnen komen worden besproken op de MOC Pneumo-Oncologie bij pancoast indien geen bewezen plexusinvasie 45 Gy (25x1.8Gy) in 4.5 w F RT bij stadium IV Radiotherapie wordt toegediend bij: o VCS compressie syndroom o gelokaliseerde symptomen o symptomatische of bedreigende botmetastasen o hersenen en/of ruggemergmetastasen o refractaire thoracale symptomen (hoest tgv. bronchusobstructie, persisterende hemoptoe): uitwendige radiotherapie of bronchoscopische interventie. Beleid te bespreken tijdens de multidisciplinaire vergadering o andere gelokaliseerde problemen Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

32 Bijlage 9: Chemotherapie bij NON SMALL CELL LUNG CANCER A Adjuvante (postoperatieve) chemotherapie STADIUM IB ( T2N0M0), IIA (T1N1M0) EN IIB (T2N1M0) Bij stadium IB vanaf >4cm te bespreken op MOC Indien PS 0-1, zonder comorbiditeit, goede nierfunctie en hematologie, geen adenocarcinoma met lepidisch groeipatroon Adjuvante chemotherapie te starten binnen de 60 dagen na resectie o Cisplatinum 75mg/m² / 3weken o Vinorelbine 25mg/m² d1 + 8 / 3 weken o Minstens 3 maar niet meer dan 4 cycli Bij patiënten die niet eligiebel zijn voor Cisplatinum (algemene toestand, nier- en cordysfunctie) of die eerdere toedieningen met Cisplatinum niet hebben getolereerd o Carboplatinum AUC 5 om de 3 weken kan worden overwogen B Locoregionaal (niet-operabel) (stadium IIIA of B) SEQUENTIËLE CHEMO-RADIOTHERAPIE Inductie chemotherapie (ifv multidisciplinair overleg, PS, gewichtsverlies minder dan 10%) gevolgd door radiotherapie (70.5 Gy in 30 fracties TomoTherapy) voor squameuze histologie o Cisplatinum* 75mg/m²/ 3weken Gemcitabine 1250mg/m²/d1d8/ 3weken Cave: voor niet squameuze histologie o Cisplatinum* 75 mg/ m²/3weken Pemetrexed** 500 mg/ m²/ 3 weken *Bij patiënten die niet eligiebel zijn voor Cisplatinum (algemene toestand, nier- en cordysfunctie) of die eerdere toedieningen met Cisplatinum niet hebben getolereerd kan behandeling met Carboplatinum AUC 5 met dosis Gemcitabine aan 1000 mg/m²worden overwogen. **Premedicatie met vit B microgram/ml IM om de 8 à 9 weken, Folavit 0.4 mg per os continu, Dexamethasone 4 mg per os 1x 's morgens + 1 x 's avonds de dag vóór, van en na de chemotherapie Herevaluatie na drie kuren chemotherapie en gezien geen overlevingsverschil tussen heelkunde en radiotherapie (EORTC 08941) Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

33 verder multidisciplinair te bespreken (zeker bij mediastinale downstaging toch voorkeur voor heelkunde indien pneumectomie kan vermeden worden) CONCOMITANTE CHEMO-RADIOTHERAPIE o Cisplatinum 20mg/m²/w + Docetaxel 20mg/m²/w) en radiotherapie 70.5 Gy TomoTherapy C Stadium IV EERSTELIJNSBEHANDELING EGFR mutatie Orale EGFR tyrosine kinase inhibitor indien aanwezigheid van een EGFR mutatie De keuze van het TKI kan bepaald worden op basis van PS en toxiciteitsprofiel alsook type mutatie o Erlotinib (Tarceva) 150 mg/dag o Gefitinib (Iressa) 250 mg/dag o Afatinib (Giotrif) 50 mg/dag Bij overmatige toxiciteit op een bepaalde molecule kan op een andere molecule overgegaan worden. Tarceva, Iressa en Giotrif worden gegeven tot gedocumenteerde progressie of overmatige toxiciteit. CHEMOTHERAPIE I. Indien goede PS (0 en 1), geringe co-morbiditeit en rekening houdend met relatieve contra-indicaties: o radiotherapie: geen Gemcitabine concomitant met radiotherapie o arteriopathie of coronaropathie :geen Navelbine o retro-obstructieve pneumonie: geen Navelbine o neuropathie: geen taxanen, geen Navelbine Squameuze histologie o Cisplatinum 75 mg /m² * Gemcitabine 1250mg/m² D1+8 Q 3w Niet squameuze histologie o Cisplatinum 75 mg /m² * Pemetrexed ** 500 mg/m² D1 Q 3w *Bij niet eligibiliteit voor Cisplatinum op basis van comorbiditeit of intolerantie aan voorgaande Cisplatinum, Carboplatinum als alternatief Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

34 (AUC 5-6) om de drie weken (indien in combinatie met Gemcitabine dan aan 1000 mg/m2) **Premedicatie met vit B microgram/ml IM om de 8 à 9 weken, Folavit 0.4 mg per os continu, Dexamethasone 4 mg per os 1x 's morgens + 1 x 's avonds de dag vóór, van en na de chemotherapie Onderhoudstherapie: continueren zowel bij squameuze als nietsquameuze histologie met respectievelijk Gemcitabine 2000mg/m² Q2w en Pemetrexed 500 mg/m² Q3w vanaf stabiele ziekte (SD) na tenminste 4 cycli inductie combinatiechemotherapie. Aantal cycli onderhoud i.f.v. tolerantie of aanhouden van SD of respons. II. Bij PS 2 wordt gekozen voor een monotherapie: Squameuze histologie o Gemcitabine: 1000mg/m² d1d8d15 /4weken 1250mg/m² d1d8/3weken 2000 mg/m2/2 weken o Vinorelbine 25 mg/m² d1d8/3weken o Docetaxel 75 mg/m² /3weken o Paclitaxel 80mg/m²/week (3w/4) 175mg/m²/3 weken Niet squameuze histologie o Pemetrexed 500mg/ m² q3w TWEEDELIJNSBEHANDELING ALK inhibitor bij ALK rearrangement o Crizotinib (Xalkori) 2x250 mg per os EGFR TKI: erlotinib (Tarceva) o Bij EGFR mutatie indien niet in 1e lijn o Bij EGFR IH >10% van de tumorcellen Chemotherapie o Docetaxel 75 mg/m² /3weken o Pemetrexed 500mg/m² /3weken o Paclitaxel 80mg/m²/week (3w/4) 175mg/m²/3 weken Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

35 Bijlage 10: RADIOTHERAPIE bij SMALL CELL LUNG CANCER A limited disease concomitante chemoradiatie: 45 Gy, 1.8 Gy/f sequentiële chemoradiatie: 56 Gy, 2.0 Gy/f B C Extended disease consoliderend: in functie van tumorlocaties en respons op chemotherapie symptomatisch o VCS compressie syndroom o gelokaliseerde symptomen o symptomatische of bedreigende botmetastasen o hersenen en/of ruggemergmetastasen o refractaire thoracale symptomen (hoest tgv. bronchusobstructie, persisterende hemoptoe): Uitwendige radiotherapie of bronchoscopische interventie. Beleid te bespreken tijdens de multidisciplinaire vergadering. o andere gelokaliseerde problemen Preventieve hersenbestraling bij complete remissie voor limited disease na sequentiële of concomitante chemoradiatie: 12 x 2.5 Gy. bij extended disease te bespreken tijdens de multidisciplinaire vergadering in functie van de aanwijzingen en met de patiënt want bewezen nut vanaf partiële remissie. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

36 Bijlage 11: CHEMOTHERAPIE BIJ SMALL CELL LUNG CANCER A Locoregionaal (limited disease) Indien fitte patiënt en laag tumorvolume tegelijkertijd radiotherapie te starten Bij volumineuse tumoren eerst chemotherapie; indien tumor debulking na 2 cycli, lokale radiotherapie toevoegen) o Cisplatinum 60mg/m²/ 3weken Vepesid 120mg/m²/d1d2d3/ 3weken B Metastatisch (extensive disease) Eerstelijnschemotherapie o Cisplatinum 80mg/m² Vepesid 120mg/m² d1, 2, 3 q3w o Carboplatinum AUC6/ 3weken Vepesid 120mg/m² d1d2d3/ 3weken Tweedelijnstherapie o Paclitaxel 175mg/m²/3w o Topotecan per os 2,3mg/m² d1-d5 q3w Plaats van pancraniële radiotherapie bij patiënten in volledige remissie te bespreken binnen multidisciplinair overleg. Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom

37 Bijlage 12: CRITERIA VOOR BEPALING VAN RESPONS OP BEHANDELING Meting Meetbare indicatoren zijn: o longmassa/nodule o (mediastinale) adenopathieën Meting geschiedt bij voorkeur op CT scan i.p.v. op RX Meting = o product van (grootste diameter) x (diameter loodrecht daarop) of o via RECIST (grootste doormeter als enige bepaling) In geval van meerdere meetbare indicatoren, wordt de respons op de behandeling bepaald door het slechtst antwoordende letsel of door de kwadratische som van alle meetbare letsels (behalve als 1 letsel progressief is). Verschijnen van een nieuw letsel = PD. WHO criteria voor respons Complete respons (CR) : verdwijnen van alle indicatorletsels Partiële respons (PR) : afname met > 50 % van het product Progressie (PD) : toename met > 25 % van het product Stabilisatie (SD) : toestand met onvoldoende afname (< 50 %) en onvoldoende toename (< 25 %) om van PR of PD te kunnen spreken RECIST criteria voor respons Target lesion Non-target lesion New lesson Overall respons CR CR No CR CR Incomplete No PR respons/sd PR Non-PD No PR SD Non-PD No SD PD Any Yes or no PD Any PD Yes or no PD Any Any Yes PD Definitions of Recist Best Respons CR disappearance; confirmed at 4 weeks PR 30% decrease; confirmed at 4 weeks SD neither criteria for PR or SD documented PD 20% increase (no CR, PR or SD documented before disease progression) Richtlijnen Pneumologie V Bronchuscarcinoom