Rapportage inspectiebezoek aan. Abortuskliniek Stimezo Groningen. op 30 augustus 2012 en 11 april Groningen

Transcriptie

1 Rapportage inspectiebezoek aan Abortuskliniek Stimezo Groningen op 30 augustus 2012 en 11 april 2013 te Groningen Utrecht december 2012, op onderdelen aangevuld mei 2013 kenmerk /45573

2 Inhoud 1 Inleiding 3 2 Resultaten inspectiebezoek Inleiding Bestuurlijke verantwoordelijkheid Naleving Waz/Baz met betrekking tot inhoud hulpverlening Naleving richtlijnen, veldnormen en protocollen Invulling Kwaliteitswet zorginstellingen Overige bevindingen Positieve punten en knelpunten vanuit de kliniek 16 3 Te nemen maatregelen 17 Bijlagen 1 Toetsingskader TT Abortusklinieken 2 Overzicht vragen uit instrument bij criteria 3 Algemene toelichting scorekwalificaties 4 Overzicht opgevraagde documenten 5 Scoringslijst documenten 6 Ingevulde scoringslijst rondgang kliniek 7 Afkortingen Pagina 2 van 34

3 1 Inleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 30 augustus 2012 een bezoek gebracht aan abortuskliniek Stimezo Groningen. Doel van dit bezoek was te inventariseren in hoeverre Stimezo Groningen voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie gebruikgemaakt van een bezoekinstrument, opgesteld in het kader van het thematische toezicht 2012 voor alle abortusklinieken in Nederland. Hierin staan de criteria op basis waarvan de inspectie toetst. Het instrument is gebaseerd op relevante wetgeving en de veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen ter zake hebben ontwikkeld. Het gaat om de volgende wetten en normen: Wet afbreking zwangerschap (Waz), Besluit afbreking zwangerschap (Baz), Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), Wet op de beroepen in de individuele gezondheidzorg (BIG), Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet op foetaal weefsel, Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Richtlijn behandeling van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (NGvA), Richtlijn counseling (NGvA), Richtlijn nazorg (NGvA), Conceptrichtlijn pijn en sedatie (NGvA), Richtlijn zwangerschapsafbreking tot 24 weken van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Wet op de Medische Hulpmiddelen, Geneesmiddelenwet, vigerende WIP-richtlijnen omtrent infectiepreventie, Richtlijn het preoperatief traject, Richtlijn het peroperatieve traject, herziene Propofol circulaire IGZ juni 2012, Kwaliteitskader Nederlands Genootschap van Abortusartsen, NEN 7510, Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer, Beroepscode Abortusartsen en de Meldcode huiselijk geweld. Het gehanteerde toetsingskader treft u aan in bijlage 1. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. In hoeverre wordt in Stimezo Groningen verantwoorde zorg geleverd anno 2012? 2. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 3. Beschikt de kliniek over een recentelijk getoetst- kwaliteitsysteem waarin uitwerking is gegeven aan wetten en normen? 4. Zijn er structurele tekortkomingen in randvoorwaarden voor verantwoorde zorg die leiden tot aanbevelingen voor beroepsgroep, abortusklinieken, zorgverzekeraars of minister? 5. Geeft in Stimezo Groningen de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 3 van 34

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Stimezo Groningen scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals vastgelegd in het bezoekinstrument van het thematisch toezichtproject op de Nederlandse abortusklinieken. Er zijn vier aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntschaal: onvoldoende, matig, voldoende of goed. Bijlage 2 is het gehanteerde bezoekinstrument. In bijlage 3 kunt u vinden welke vragen uit het instrument leiden tot de vermelde scores in de tabellen. In bijlage 4 staat een algemene toelichting op de scorekwalificaties. De scores zijn gebaseerd op een gesprek met de directie a.i., een afvaardiging van het bestuur, de medisch coördinator (tevens abortusarts) en een verpleegkundige, een rondgang door de kliniek en het bestuderen van enkele documenten. Een overzicht van deze documenten vindt u in bijlage 5, de scoringslijst van de documenten is bijlage 6. De bevindingen van de rondgang door de kliniek staan in bijlage 7. Stimezo Groningen beschikt sinds 17 mei 1985 over een vergunning om eerste trimester zwangerschapsafbrekingen te doen. De kliniek is gevestigd in een pand aan de Radesingel vlakbij het station in de binnenstad van Groningen. Op de begane grond is de toegang tot de Stimezo kliniek, ernaast via een trap aan de buitenzijde is op de 1e etage de voordeur van SGNN (Seksuele Gezondheid Noord Nederland). Samen vormen zij het Centrum voor Seksuele Gezondheid. Formeel zijn het twee aparte stichtingen, maar naar buiten toe in de contacten met cliënten - is het een eenheid. Stimezo Groningen is een kliniek voor abortushulpverlening, maar er worden ook vasectomieën uitgevoerd. Stimezo/Rutgers biedt activiteiten op het gebied van preventie, voorlichting, seksuologie en SOA-spreekuren aan. De kliniek is huurder van het pand. De IGZ heeft op 11 april 2013 een (onaangekondigd) herbezoek gebracht aan Stimezo Groningen waarbij de focus vooral gericht was op de beleidscyclus, de Wazregistratie, het incidentenmanagement, de dossiervoering en de medische hulpmiddelen. Waar het herbezoek heeft geleid tot een aanpassing van de scores, worden deze in de betreffende tabel en tekst aangegeven, omwille van de leesbaarheid gecursiveerd. Pagina 4 van 34

5 2.2 Bestuurlijke verantwoordelijkheid In de Waz en het Baz staan voorwaarden waaraan voldaan moet worden met betrekking tot het bestuur en het beheer van de abortuskliniek. In de ook door de abortusklinieken onderschreven zorgbrede governancecode staat de verantwoordelijkheidsverdeling tussen professionals, Raad van Bestuur en Raad van Toezicht verder uitgewerkt. Voor het onderzoek wordt de zorgbrede governancecode als uitgangspunt genomen, omdat die door alle zorginstellingen wordt onderschreven en de verantwoordelijkheidsverdeling tussen bestuur, directie en medische eindverantwoordelijkheid helder is uitgewerkt. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governance code Functieprofiel kliniek Beleidscyclus (beleid, jaarverslag, registraties) Samenwerking met ziekenhuis Toelichting: Zorgbrede Governancecode Tijdens het inspectiebezoek aan Stimezo Groningen was naast de directeur a.i. een afvaardiging van het stichtingsbestuur aanwezig. Dit stichtingsbestuur, bestaande uit vijf personen met een jurist als adviseur, fungeert als Raad van Toezicht en is onafhankelijk. Men vergadert 4 maal per jaar (met notulen), waarbij kwaliteit expliciet en veiligheid impliciet op de agenda staan. Als stuurinformatie wordt gebruik gemaakt van de productiecijfers, IGZ-registraties (B-formulier), ziekteverzuimgegevens en overige personele aangelegenheden. Een beleidsplan is niet aanwezig. De inspectie heeft het jaarverslag van 2009 ontvangen, bij navraag bleek ook het jaarverslag van 2010 beschikbaar en is het jaarverslag van 2011 in concept gereed. Op de laatste pagina van ieder jaarverslag worden de plannen voor het komend jaar vermeld. In de kliniek zijn vele activiteiten gaande op het gebied van patiëntveiligheid. Het advies van de inspectie is dan ook om het onderwerp patiëntveiligheid expliciet een plaats te geven in het jaarverslag en op de bestuursagenda Functieprofiel kliniek Stimezo Groningen is een kliniek voor abortushulpverlening. Het zorgaanbod voor wat betreft de abortushulpverlening in Stimezo Groningen omvat de overtijdbehandelingen (tot en met 6 weken en 2 dagen amenorroeduur) en eerste trimester zwangerschapsafbrekingen tot en met 12 weken en 6 dagen. Behandelmogelijkheden zijn: medicamenteuze behandeling (tot een Pagina 5 van 34

6 zwangerschapsduur van 9 weken) en instrumentele behandeling (zuigcurettage) onder lokale verdoving. De vrouwen in de kliniek krijgen keuzevrijheid bij de wijze van pijnbestrijding (ook op de website is deze informatie en voorlichting duidelijk weergegeven). Mocht een vrouw de wens hebben tot zwangerschapsafbreking en is zij verder in haar zwangerschap dan 13 weken dan verwijst Stimezo Groningen de vrouw naar een kliniek waar tweede trimester zwangerschapsafbrekingen plaatsvinden. Dat is dan vaak kliniek Vrelinghuis Utrecht, Bloemenhove in Heemstede of CASA Leiden. Volgens de kliniek is doorverwijzen maatwerk en wordt met de vrouw besproken wat haar het beste past. Is zij te ver in de zwangerschap voor een zwangerschapsafbreking dan begeleidt Stimezo Groningen de vrouw naar de acceptatie van haar zwangerschap en wordt zij verwezen naar een verloskundige. Anticonceptie is aan het zorgaanbod toegevoegd, waarbij het vooral gaat om het plaatsen van een spiraaltje (zowel de koperspiraal als de Mirena ) en het voorschrijven van de pil. Stimezo Groningen is drie dagen per week geopend voor behandelingen, er werken drie abortusartsen (totaal 1,4 Fte) en zes verpleegkundigen (waarvan twee invalkrachten) in de kliniek en drie receptionistes. Het aanbieden van behandelingen onder algehele anesthesie is een uitdrukkelijke wens van de kliniek, maar tot op heden niet haalbaar gebleken. Vrouwen worden hiervoor doorverwezen naar Stimezo Zwolle. De psychosociale begeleiding van de vrouwen die voor een behandeling komen in de kliniek wordt uitgevoerd door de verpleegkundigen en artsen van Stimezo, die hiervoor aanvullend zijn opgeleid. Daarnaast heeft Stimezo Groningen een samenwerkingsovereenkomst met een psycholoog die op afroep beschikbaar is. De ambitie is om de competenties van de professionals steeds verder te verbeteren. Ook zijn er goede contacten (o.a. een jaarlijks overleg) met het FIOM (maatschappelijk werk) ter ondersteuning van de psychosociale zorg aan de cliënten van Stimezo Groningen. In de randvoorwaardelijke zorg werkt Stimezo Groningen met een beëdigd tolk/vertaler en met een externe partij voor het geneesmiddelenbeheer (een apotheker) Beleidscyclus Stimezo Groningen heeft geen beleidsplan, maar legt wel verantwoording af in een jaarverslag. De klachtencommissie van de GGD Groningen behandelt sinds april 2011 ook de klachten voor Stimezo Groningen. Tot op heden zijn geen klachten binnen gekomen. De kliniek hanteert geen kwaliteitsysteem en geen interne auditsystematiek. De ambitie van de kliniek is gericht op certificering van de ISO 9002, hetgeen terug te vinden is in de activiteiten op het gebied van -het verder verbeteren vankwaliteit en patiëntveiligheid. Pagina 6 van 34

7 Op de laatste pagina van het jaarverslag staat het jaarplan voor het komend kalenderjaar. Door het ontbreken van een meerjaren beleidsplan en cyclus is de score van de kliniek op dit onderdeel op dit moment onvoldoende. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek dat de kliniek voornemens is een meerjarenbeleidsplan op te stellen. Omdat dit ten tijde van het bezoek nog niet gerealiseerd was, is de score gelijk gebleven Samenwerking met een ziekenhuis Stimezo Groningen heeft sinds 1984 een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Het betreft een heldere overeenkomst waarin staat dat Stimezo Groningen een beroep mag doen op het ziekenhuis. In de praktijk levert deze samenwerking geen knelpunten op, er wordt laagdrempelig om advies gevraagd en het insturen van een patiënte is geen probleem. Zeer incidenteel wordt een vrouw op medische indicatie doorgestuurd. De samenwerkingsafspraken worden actief jaarlijks herzien en eventueel nader geconcretiseerd. Mocht er vanuit Stimezo Groningen of het UMCG behoefte zijn aan een persoonlijk overleg om de samenwerkingsovereenkomst nader te evalueren dan is die mogelijkheid aanwezig. 2.3 Naleving Waz/Baz met betrekking tot inhoud hulpverlening In de Waz en het Baz staan specifieke voorwaarden beschreven die gelden voor de abortushulpverlening. Deze aspecten betreffen de inhoud van de counseling, (intake), de 5 dagen wachttermijn en de nazorg. Onvoldoende Matig Voldoende Goed Counseling en voorlichting Beraadtermijn Nazorg WAZ registratie Toelichting: Counseling en voorlichting Verpleegkundigen en abortusartsen doen zelf de counseling en intakegesprekken. In 2011 hebben allen hiertoe een RINO-training ten behoeve van abortushulpverlening gevolgd. Pagina 7 van 34

8 Tijdens de intake wordt uitvoerig stilgestaan bij de noodsituatie van de vrouw, de zorgvuldigheid van de besluitvorming, de vrijwilligheid en de weloverwogenheid van het verzoek en of zij zich bewust is van haar verantwoordelijkheid ten opzichte van het ongeboren leven. Daarnaast worden alternatieve oplossingen besproken en de toekomstige anticonceptie. Om de vrijwilligheid te toetsen wordt altijd een deel van het gesprek met de vrouw alleen gesproken. Bij twijfel wordt zij terugverwezen naar de huisarts of een afspraak gemaakt bij het FIOM. Na de intake wordt de zwangerschapstermijn door middel van een echo vastgesteld. Voor alle fasen van het behandelproces zijn voorlichtingsfolders beschikbaar. Deze staan op de website en zijn verkrijgbaar bij de receptie. De informatie na de ingreep is meestal ook in de eigen taal van betrokkene beschikbaar. Indien noodzakelijk wordt van een beëdigd tolk/vertaler gebruik gemaakt, zowel bij het besluitvormingsgesprek als voor de uitleg aan de vrouwen over de behandeling en het anticonceptiegebruik na de behandeling. Uit de Waz-registratie valt op dat Stimezo Groningen weinig medicamenteuze behandelingen opgeeft. De verklaring hiervoor is dat de abortusarts de vrouwen informeert dat de zuigcurettage sneller gaat en een hoger slagingspercentage geeft. Op de website staat objectieve voorlichting over de verschillende behandelmethoden Beraadtermijn Stimezo Groningen laat weten dat de 5 dagen termijn incidenteel niet gehanteerd kan worden, bijvoorbeeld vanwege een administratieve (reken)fout of vanwege ernstige zwangerschapsklachten. De wet laat ruimte toe voor dit laatste, in artikel 16.2 van de Waz. Als de 5 dagen termijn niet wordt aangehouden, wordt de reden daarvoor nu niet specifiek aangeduid in de registratie. In het daarvoor bestemde vakje zal de kliniek in de toekomst de reden nader omschrijven. Omdat geen verantwoording wordt afgelegd in de gevallen dat de wettelijke beraadtermijn niet kan worden gehanteerd, scoort de kliniek op dit onderdeel matig. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek dat de reden voor het niet hanteren van de wettelijke beraadtermijn, wat zeer incidenteel voorkomt, nu wordt vastgelegd. De score is gewijzigd in voldoende. Reden van een voldoende in plaats van een goed is dat de reden van afwijken van de 5-dagen termijn dan een rekenfout is van de betrokken professional(s) en dat is vermijdbaar (zou tot een VIM-melding moeten leiden) Nazorg Tijdens de intake wordt ook gesproken over het voorkómen van zwangerschap na de ingreep en welke wijze van anticonceptie de vrouw verkiest. De verpleegkundige/abortusarts rekent het tot haar/zijn verantwoordelijkheid om de anticonceptie te bespreken. De inspectie wijst er op dat anticonceptie in de vorm van de pil voor een periode van drie maanden wel op recept maar niet in natura mag worden verstrekt (overtreding Wet op de Geneesmiddelenvoorziening). De Pagina 8 van 34

9 abortusarts geeft aan dat bij medicamenteuze behandeling iedere vrouw één strip meekrijgt voor het stimuleren van de onttrekkingsbloeding, waarbij hij verwijst naar de uitkomsten van een recent bezocht congres in Berlijn. Vóór ontslag uit de kliniek krijgt de vrouw instructies (en schriftelijke informatie in eigen taal) bij welke symptomen zij contact moet opnemen met de kliniek dan wel met de huisartsenpost (buiten kantoortijden). Vrouwen die kiezen voor een medicamenteuze behandeling krijgen het 06-nummer mee van de behandelend abortusarts. De arts wordt bijna nooit gebeld. Verder bestaat de mogelijkheid voor de nacontrole naar de kliniek te komen, dan wel deze bij de eigen huisarts te doen Waz-registratie De Waz-registratie wordt steeds goed op tijd aangeleverd en is van goede kwaliteit. Het was de inspectie opgevallen dat Stimezo Groningen in 2011 herhaalde malen een zwangerschapsduur van 13 en 14 weken heeft opgegeven en eenmaal zelfs 15 weken. Hiervoor heeft de kliniek geen vergunning. De kliniek geeft aan dat zij steeds de zwangerschapsduur volgens de Waz heeft aangehouden (gerekend vanaf conceptieduur). De kliniek is tijdens het bezoek verzocht de termijnen zoals gedefinieerd volgens het NGvA te hanteren (berekening op basis van amenorroeduur). Rond de publicatie voor het vernieuwde Modelformulier A en B, en in de toelichting bij het formulier, is er uitdrukkelijk op gewezen dat vanaf 1 januari 2011 alleen de amenorroeduur (in combinatie met de daarbij passende echografische maten) geldt. De kliniek zegt toe deze termijn vanaf heden aan te houden en de informatie op de website daar op aan te passen. Omdat de verouderde terminologie voor de berekening van de zwangerschapsduur werd aangehouden scoorde de kliniek ten tijde van het inspectiebezoek voldoende in plaats van goed. NB: een dag na het inspectiebezoek was de informatie op de website van de kliniek al correct aangepast op de nieuwe -uiterlijke- termijn tot zwangerschapsafbreking. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek de juiste definitie te worden gehanteerd en te worden gecommuniceerd. De score is gewijzigd in goed. 2.4 Naleving richtlijnen, veldnormen en protocollen De inspectie toetst zowel de naleving van de eigen richtlijnen en protocollen als die van de betrokken beroepsverenigingen, de WIP, de operatieve zorg en met betrekking tot sedatie en medicatieveiligheid. Pagina 9 van 34

10 Onvoldoende Matig Voldoende Goed Infectiepreventiebeleid Operatieve zorg Sedatie nvt Medicatieveiligheid Behandelprotocollen Toelichting: Algemeen: in het documentbeheersysteem zijn de protocollen voorzien van de datum waarop ze weer moeten worden herzien. De indeling van het handboek is gebaseerd op de Kwaliteitsborgingsnorm abortushulpverlening van TNO, eind jaren 90 uitgebracht. De inspectie adviseert bij de documenten ook de ter zake deskundige te vermelden (ziekenhuishygiënist respectievelijk deskundige steriele medische hulpmiddelen) Infectiepreventiebeleid Stimezo Groningen beschikt over een protocol prikaccidenten. Ook zijn protocollen aanwezig betreffende Hepatitis B en Legionella. Een relatie met de WIP-richtlijnen is in de hygiëneprotocollen aangetroffen. Niet kon worden aangetoond dat de aanwezige hygiëne protocollen beoordeeld zijn door een deskundige infectiepreventie (ziekenhuishygiënist). Er is nog geen deskundige infectiepreventie verbonden aan de kliniek. De onderhandelingen hiervoor zijn inmiddels opgestart. Via het UMCG is een functionaris bereid gevonden en deze komt waarschijnlijk de kliniek in september bezoeken. De kliniek controleert niet op gestructureerde wijze de naleving van de infectiepreventieprotocollen. Ook andere formele audits vinden niet plaats. Tijdens de observatie op de behandelkamer droeg de abortusarts gedurende de ingreep een gezichtsbeschermend spatscherm en handschoenen, maar geen plastic schort. De overige medewerkers droegen wel OK-kleding, maar geen goed reinigbaar schoeisel. Het viel de inspectie tijdens de bezoeken aan de klinieken op dat zij de eisen voor de persoonlijke beschermingsmiddelen voor de medewerkers (niet zijnde de abortusarts) op de behandelkamer verschillend invullen (zoals mond-neusmasker, spatschort en bril). Het is van belang dat de NGvA een norm ontwikkelt over welke eisen er in dezen gelden voor alle medewerkers op de behandelkamer, Pagina 10 van 34

11 gespecificeerd naar hun rol tijdens de behandeling en de behandelmethode, waarbij wordt aangesloten op de bestaande richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie. Omdat in Stimezo Groningen de richtlijnen met betrekking tot infectiepreventie niet volledig worden nageleefd, en de naleving van de infectiepreventie-protocollen niet wordt getoetst, scoort de kliniek op dit onderdeel matig. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek dat de hygiëneaudit is opgeschort naar mei Als reden werd genoemd de audit te laten plaatsvinden nadat de nieuwe richtlijn is geïmplementeerd. Reinigbaar schoeisel is aangeschaft voor alle medewerkers op de behandelkamer. Men is niet overgegaan tot het in gebruik nemen van een plastic schort door de abortusarts aangezien de NGvA richtlijn dit niet expliciet voorschrijft. De score is gelijk gebleven Operatieve zorg Bij het maken van de afspraak wordt de cliënt verteld dat de abortusarts een goed beeld moet krijgen van de gezondheid van de vrouw, inclusief de door haar gebruikte medicatie. Ongeveer 50% van de vrouwen komt via een verwijzing van de huisarts bij de kliniek. Vóór de ingreep vindt altijd preoperatieve screening plaats. Tot negen weken zwangerschap kan de vrouw in principe kiezen tussen een instrumentele en een medicamenteuze zwangerschapsafbreking. Bij de medicamenteuze zwangerschapsafbreking vindt men voorlichting heel erg belangrijk. Het eerste tablet van de behandeling moet de vrouw in de kliniek in bijzijn van de arts of verpleegkundige innemen, de overige vier tabletten geeft de kliniek mee aan de vrouw. Ook krijgt ze de bijsluiter mee en een schriftelijke instructie. Op 30 augustus 2012 werd tijdens de geobserveerde behandelingen de time-out procedure correct uitgevoerd Sedatie Vrouwen mogen zelf kiezen voor lokale verdoving of sedatie. Echter, bij Stimezo Groningen wordt geen sedatie gegeven; de abortusartsen en verpleegkundigen zijn hiervoor niet opgeleid. Alleen lokale verdoving is mogelijk. Mocht een vrouw toch graag behandeld willen worden onder algehele anesthesie dan wordt zij doorverwezen naar Stimezo Zwolle. Er is een reanimatiebeleid in de kliniek. Ieder jaar moeten de verpleegkundigen en artsen op bijscholing en oefening (BLS-training) Medicatieveiligheid De medicatie van Stimezo Groningen wordt geleverd door een openbare apotheek (Oosterpoort), op basis van een bestellijst met een vast assortiment. De apotheker komt driemaal per jaar in de kliniek. Met de apotheker is tweemaal per jaar een evaluatie en jaarlijks voert hij een controle uit in de kliniek, waarbij geen gebruik wordt gemaakt van een gestructureerde checklist. De omgang met geneesmiddelen staat in een werkprocedure beschreven. Pagina 11 van 34

12 De geneesmiddelenvoorraad wordt onder verantwoording van de medisch coördinator- beheerd door een verpleegkundige. Ook de vervaldata worden gecontroleerd. Beide systemen zijn geprotocolleerd en goed zichtbaar tijdens de rondgang. De toegang tot de geneesmiddelenvoorraad wordt door middel van een slot op de kast bewaakt. Er is geen schriftelijke regeling voor het sleutelbeheer en - gebruik van de medicijnkast. Het voornemen is de sloten te vervangen door een systeem met pasjes. Elke toediening van een geneesmiddel wordt vermeld in het patiëntdossier (digitaal) en staat vermeld op het ontslagbericht dat wordt meegegeven aan de cliënt. Recepten worden op naam van de patiënten verzameld en naar de openbare apotheek gestuurd. Tijdens de geobserveerde ingreep werd een dubbelcheck op medicatie correct uitgevoerd: zowel bij klaarmaken als voor toediening. De cliënten krijgen na de ingreep antibiotica gericht op een Chlamydia infectie. Dit is volgens de geldende richtlijn. De kliniek geeft naast de medicatie ten behoeve van de medicamenteuze zwangerschapsafbreking ook drie strips anticonceptiepil mee, indien een recept voor deze anticonceptiepil uitgeschreven is. De kliniek ontvangt deze doosjes met 3 anticonceptiestrips van de farmaceutische bedrijven als 'monsters'. Het doel is preventie van een eventuele nieuwe ongewenste zwangerschap. De inspectie benadrukt dat dit, ondanks de juiste preventieve bedoeling, wettelijk verboden is. Medicatie mag uitsluitend op recept aan cliënten verstrekt worden. De kliniek zal hier dan ook direct mee staken. Omdat de kliniek de Geneesmiddelenwet overtrad is de score op dit onderdeel onvoldoende. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek de kliniek gestopt te zijn met het verstrekken van drie strips anticonceptiepil.de score is gewijzigd in goed Behandelprotocollen De behandelwijzen/zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in protocollen. De richtlijnen van de beroepsverenigingen en van de WIP vormen hierbij het uitgangspunt, en dat is in de documenten terug te vinden (referenties vermeld). Er vindt systematisch onderhoud plaats van de protocollen. De aanwezige protocollen hebben een eigenaar-auteur. De protocollen zijn digitaal, via het intranet van de kliniek beschikbaar. Nieuwe (NGvA) richtlijnen worden in het multidisciplinair overleg (MDO) besproken en/of via de interne nieuwsbrief. 2.5 Invulling Kwaliteitswet zorginstellingen In de Waz en het Baz staan voorwaarden waaraan voldaan moet worden om verantwoorde, kwalitatief veilige zorg te leveren. In de Kwaliteitswet zorginstellingen staan deze aspecten ook beschreven en zijn verder uitgewerkt. Voor dit onderzoek heeft de inspectie de eisen van de Waz en het Baz aangevuld met Pagina 12 van 34

13 eisen uit de Kwaliteitswet zorginstellingen, op het gebied van kwaliteit en veiligheid, de ontwikkeling en implementatie van richtlijnen en indicatoren, opleidingen, klachtenregeling, enzovoorts. Onvoldoend e Matig Voldoende Goed Opleiding Klachtenregeling Implementatie richtlijnen Kwaliteitsbeleid professionals Dossiervorming- en beheer Privacyreglement Incidentenmanagement Medische Hulpmiddelen Toelichting: Opleiding De huidige abortusartsen zijn opgeleid volgens de (concept)eisen van het NGvA. De arts in opleiding moet een aantal behandelingen observeren en een aantal onder supervisie uitvoeren. Het toedienen van sedatie en de opleiding tot sedationist is geen onderdeel van de opleiding binnen Stimezo Groningen. Alle abortusartsen zijn lid van het NGvA, waarvan sommigen actief betrokken zijn (of actief zijn geweest). Voor verpleegkundigen geldt: het diploma tot A-verpleegkundige (niveau 4) of een HBO-Verpleegkunde (niveau 5) en enige werkervaring is gewenst, maar de attitude ten opzichte van de abortushulpverlening is doorslaggevend. Bij indiensttreding is er een informeel inwerkprogramma en wordt de verpleegkundige verder intern begeleid. Voor nieuwe verpleegkundigen wordt de RINO-training verplicht gesteld. Mogelijkheden tot het volgen van bij- en nascholingen zijn er, en de animo is daarvoor ook zeker aanwezig. Voorbehouden handelingen die in de kliniek voorkomen zijn beschreven, waarbij het gaat om intramusculair injecteren en de venapunctie. Pagina 13 van 34

14 2.5.2 Klachtenregeling Stimezo Groningen maakt gebruik van de klachtencommissie en klachtenprocedure van de GGD, hetgeen sinds april 2012 is geformaliseerd. Tot op heden heeft deze commissie nog geen klacht over Stimezo Groningen in behandeling hoeven nemen Implementatie richtlijnen Het is de verantwoordelijkheid van de medisch coördinator om de ontwikkeling van richtlijnen bij te houden, te vertalen voor de kliniek en in de kliniek onder de aandacht te brengen Kwaliteitsbeleid professionals De directeur controleert de BIG-nummers van de bij Stimezo Groningen werkzame artsen en verpleegkundigen. Artsen dienen allemaal NGvA geregistreerd te zijn. Bijna alle artsen werken in dienstverband, er is één arts als ZZP er aan de kliniek verbonden, op oproepbasis. Voor nieuwe medewerkers is er geen inwerkprogramma toegespitst op de functie. Verpleegkundigen worden in de praktijk ingewerkt door mee te lopen en ervaring op te doen. Stimezo Groningen heeft voldoende formatie. Bij uitval van personeel wordt een beroep gedaan op vaste invalverpleegkundigen. Hiermee is de continuïteit van de bezetting op de behandeldagen gewaarborgd. Stimezo Groningen hanteert geen jaarplan scholing voor artsen en verpleegkundigen. Jaarlijks vinden wel diverse scholingen en trainingen plaats, waaronder in ieder geval een BLS reanimatietraining. Met alle medewerkers vinden jaarlijks functioneringsgesprekken plaats, deze worden gevoerd door de directeur. Door het ontbreken van een jaarplan scholing is de score van de kliniek voldoende in plaats van goed Dossiervorming en -beheer Patiëntendossiers zijn vrijwel volledig digitaal in Stimezo Groningen. Het papieren dossier bestaat slechts uit het getekende informed consent formulier, de echobeelden en de samenvatting van de gegevens uit het digitale dossier en de (barcode)stickers van de anti-d injecties. Als na de ingreep een spiraal wordt geplaatst, wordt het chargenummer digitaal vastgelegd in het patiëntendossier. Van elke patiënt wordt een digitaal OK-verslag gemaakt, direct na de ingreep. Na de behandeling wordt er een ontslagbericht opgesteld dat wordt meegegeven aan de vrouw. De papieren dossiers worden voor een periode van 15 jaar bewaard. De medisch coördinator is verantwoordelijk voor het beheer van de dossiers, de directeur zorgt voor de opslag. De opslag ziet er ordelijk en overzichtelijk uit en de kast waar de dossiers in liggen is op slot. Tijdens het bezoek worden vijf patiëntendossiers ingezien, zowel digitaal als op papier. Te zien is een zeer overzichtelijk elektronisch dossier dat uniform wordt ingevuld. De beraadtermijn, verslag van de ingreep, of anticonceptie is besproken (en evt. ingebracht), de toegediende medicatie en de preoperatieve screeningslijst zijn allemaal terug te vinden en zijn goed ingevuld. Wat ontbreekt is de ASA-klasse, maar de kliniek geeft aan dat het een zeldzaamheid is dat een vrouw vanwege een Pagina 14 van 34

15 te hoge ASA klasse niet behandeld kan worden in de kliniek. De ruimte voor het registreren van de ASA-klasse wordt voor andere doeleinden gebruikt. De inspectie vindt bij 3 van de 5 dossiers dat het informed consent formulier helemaal niet of maar deels is ingevuld. Hierop is de kliniek aangesproken. Verder valt op dat in elk dossier bij complicaties iets is ingevuld. Het blijkt een verplicht veld te zijn, hetgeen in de software nog moet worden aangepast. Omdat de dossiers niet volledig zijn gevuld is de score op dit onderdeel matig. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek dat de kliniek in februari 2013 een audit op de dossiervorming heeft uitgevoerd waarbij in de beoordeelde dossiers alle informed consent formulieren waren ingevuld en ondertekend. De inspectie beoordeelde vijf dossiers van maart 2013 en kwam tot dezelfde bevindingen. De score wordt aangepast. Door het ontbreken van de ASA-klasse is de score van de kliniek voldoende in plaats van goed Privacybeleid In het Baz staat dat de persoonlijke levenssfeer van de vrouw zo veel mogelijk geëerbiedigd moet worden. Stimezo Groningen heeft een privacybeleid, maar dit is niet conform de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) op schrift gesteld. Om die reden scoort de kliniek op dit onderdeel voldoende in plaats van goed Incidentenmanagement Tijdens het bezoek wordt duidelijk dat de definitie van een incident, een melding, een complicatie of een calamiteit niet duidelijk is. Dit kan een verklaring zijn waarom er nooit incidenten of meldingen in de kliniek aan de orde zijn. Door het ontbreken van een adequate regeling voor het melden en analyseren van incidenten en calamiteiten scoort de kliniek op dit onderdeel matig. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek het melden van incidenten inmiddels digitaal te zijn gerealiseerd en operationeel (eerste kwartaal meldingen, waarop de noodzakelijke verbeteracties in gang zijn gezet). De score is gewijzigd in goed Medische hulpmiddelen Stimezo Groningen heeft geen procedure voor introductie en toepassing van nieuwe (steriele) medische hulpmiddelen. De verpleegkundigen verzorgen zelf de reiniging, desinfectie en sterilisatie van het gebruikte instrumentarium. Zij zijn hier niet aanvullend voor opgeleid. De kliniek is op korte termijn voornemens om de verpleegkundigen de LOI sterilisatieopleiding te laten volgen. De autoclaaf voldoet aan de eisen, het apparaat is voorzien van een onderhoudsticker, evenals de instrumentenwasmachine. De betrokkenheid van een Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen (DSMH) is nog niet geregeld, protocollen op dit vlak zijn deels aanwezig en niet door een DSMH beoordeeld. Door het ontbreken van de CSA-opleiding scoort de kliniek op dit onderdeel matig. Bij herbezoek op 11 april 2013 bleek de kliniek plannen te hebben de verpleegkundigen een scholing CSA te laten volgen verzorgd door het UMCG. Het contact met de DSMH is nog niet operationeel. De score is gelijk gebleven. Pagina 15 van 34

16 2.6 Overige bevindingen Stimezo Groningen is als kliniek niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek met foetaal weefsel. Medisch afval wordt apart verpakt en door SITA opgehaald. De kliniek is bekend met de meldcode huiselijk geweld van de KNMG. Zij gebruiken deze niet, maar hebben hem anders in de praktijk ingevuld. Er zijn afspraken (bekend bij alle medewerkers) met de politie en bij vermoeden van huiselijk geweld nemen zij contact op. De politie krijgt vervolgens ruimte in de kliniek om met betrokken cliënt apart te spreken. Het invoeren van de meldcode volgens de richtlijn van de KNMG botst volgens de kliniek met het waarborgen van de privacy van haar cliënten. Hier ervaart de kliniek een spanningsveld. De inspectie wijst er op dat de toekomstige wetgeving gevolgd moet worden. 2.7 Positieve punten en knelpunten vanuit de kliniek De kliniek is trots op de zorgvuldigheid waarmee gewerkt wordt, de openheid en het feit dat er geen ernstige complicaties zijn. De samenwerking en integratie met SGNN en de 2e lijn vinden zij heel bijzonder en erg waardevol. Voorlichting en het voorkomen van ongewenste zwangerschap wordt in de kliniek heel belangrijk gevonden. Trots zijn zij ook op het feit dat in de kliniek het aantal recidivisten heel laag is, vergeleken met landelijke cijfers. Het team in Stimezo Groningen is klein waardoor het plezierig werken is en er 'korte lijnen' zijn, wat overleg vergemakkelijkt. De sfeer onderling is heel prettig, dit heeft een positieve uitwerking op de bejegening van de cliënten. Als knelpunt noemt de kliniek dat zij wensen dat abortus, nog meer dan nu, uit de taboesfeer zou moeten komen. Daarnaast is er zorg over de continuïteit, de vraag is of er in de nabije toekomst nieuwe, jonge abortusartsen beschikbaar zijn. Er dreigt een tekort te ontstaan in deze kliniek, aangezien twee van de drie abortusartsen binnenkort hun werkzaamheden zullen beëindigen. Bij het herhaalbezoek op 11 april 2013 bleek dat de kliniek opvolging heeft gevonden voor de abortusartsen die met pensioen gaan. Een van hen moet nog de opleiding van de NGvA volgen. Pagina 16 van 34

17 3 Te nemen maatregelen Tijdens het bezoek op 30 augustus 2012 werden enkele tekortkomingen geconstateerd, die een snelle verbetering vereisten. Per direct werd gestopt met het meegeven van de anticonceptiepil, behalve voor het opwekken van de onttrekkingsbloeding na een medicamenteuze abortus en werd de informatie over de behandeltermijn op de website aangepast. Bij het herhaalbezoek van 11 april 2013 bleek dat de scores van de onderdelen beraadtermijn, medicatieveiligheid, dossiervorming en incidentenmanagement wijzigden van onvoldoende of matig (bij het eerste bezoek) naar voldoende of goed bij het herhaalbezoek. Met betrekking tot de onderdelen die voldoende zijn gescoord adviseert de inspectie bij de uitvoering te streven naar de score goed. Met betrekking tot de beleidscyclus, de randvoorwaarden voor infectiepreventie en de medische hulpmiddelen scoorde de kliniek zowel bij het eerste bezoek als bij het herhaalbezoek onvoldoende of matig. De inspectie verwacht dat de kliniek op deze onderdelen verbetermaatregelen treft en binnen drie maanden een audit uitvoert om de naleving hiervan te toetsen. In hoofdstuk 2 vindt de kliniek voldoende aanknopingspunten voor deze maatregelen. 3.1 Vervolgacties inspectie De inspectie zal in de toekomst steekproefsgewijs de abortusklinieken met onaangekondigde bezoeken blijven toetsen op onderdelen (van dit thematisch toezicht) waar de patiëntveiligheid het meest mee gediend is. Daarnaast continueert de inspectie het gebruikelijke toezicht op de klinieken, op basis van meldingen en de gegevens van de wettelijk verplichte kwartaalrapportages. Pagina 17 van 34

18 Bijlage 1 Toetsingskader TT Abortusklinieken 1. Bestuurlijke verantwoordelijkheid Om over de bestuurlijke verantwoordelijkheid en hoe hieraan vorm wordt gegeven in de 14 Nederlandse abortusklinieken iets te kunnen zeggen zijn hier de Wet Afbreking Zwangerschap (Waz), het Besluit Afbreking Zwangerschap (Baz) en de Zorgbrede Governancecode relevant. Met betrekking tot het onderwerp bestuurlijke verantwoordelijkheid en de normen in de Waz, Baz en toetsingskader bestuurlijke verantwoordelijkheid zijn de klinieken bevraagd hoe zij invulling geven aan de zorgbrede governancecode, wat hun functieprofiel is (vergunning artikel 6 Waz), of zij een beleidscyclus hebben (artikel 10 Baz), en of zij een samenwerkingsovereenkomst hebben met een nabijgelegen ziekenhuis (art. 18 lid 1, Baz). Om de toetsing van de onderwerpen te kunnen onderbouwen zijn in de gesprekken met het bestuur van alle klinieken thema s aan de orde geweest als: vergaderfrequentie tussen bestuur en artsen, het wel/niet opmaken van notulen, het bekendmaken van het zorgaanbod van de kliniek, hoeveel functionarissen er in de directe patiëntenzorg er in de klinieken werken alsook hoeveel overige professionals verbonden zijn in de klinieken en wat hun taken zijn. a. Zorgbrede Governancecode De Zorgbrede Governancecode (d.d. maart 2011) is vertaald door de inspectie in het toetsingskader bestuurlijke verantwoordelijkheid (d.d. april 2011). Platform Abortusklinieken Nederland heeft deze Code onderschreven in maart Deze code belangrijk voor de abortusklinieken omdat hierin helder is uitgewerkt hoe de verantwoordelijkheidsdeling belegd zou moeten zijn tussen het bestuur en/of de directie en de medisch eindverantwoordelijken. b. Functieprofiel Kliniek In de Waz staat in artikel 6 dat (pas) een vergunning wordt verleend aan een kliniek als wordt voldaan aan bepaalde strikte bestuurlijke voorwaarden, en in het Baz zijn onder artikel 9,10, 11 en 18 voorwaarden met betrekking tot het beheer in de abortusklinieken omschreven plus de eis dat een abortuskliniek een samenwerkingsovereenkomst met een nabij gelegen ziekenhuis afgesloten dient te hebben. c. Beleidcyclus Het bestuur verstrekt op basis van artikel 10 van het Baz de directie een schriftelijke instructie, gericht op het functioneren van de kliniek overeenkomstig de doelstelling en overeenkomstig het in de wet en dit besluit bepaalde. Deze instructie dient onder meer richtlijnen te bevatten voor de zorg voor de patiënten, het personeelsbeleid, de administratie, met inbegrip van de medische administratie, de verslaglegging en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De Kwaliteitswet zorginstellingen vraagt in artikel 3 een continue verbeterproces, door systematisch Pagina 18 van 34

19 gegevens te verzamelen over de kwaliteit van zorg, die te toetsen en waar nodig veranderingen aan te brengen. Dit krijgt vorm in een beleidcyclus. d. Samenwerking met ziekenhuis In het Baz staat dat een kliniek een samenwerkingsovereenkomst met een nabijgelegen ziekenhuis moet hebben voor het verkrijgen van een vergunning. 2. Naleving eisen Waz/Baz De Wet afbreking zwangerschap en het Besluit afbreking zwangerschap beschrijven de voorwaarden waaraan abortushulpverlening dient te voldoen. Bij het thematisch onderzoek heeft de inspectie de onderwerpen counseling en voorlichting, beraadtermijn, nazorg en Waz-registratie daaruit gelicht (Waz artikel 3.1, 3.2, 5.2, 11, Baz artikel 2.1, 3.1, 5, 6, 7, 8, 12). In 1996 heeft de inspectie eerder onderzoek gedaan naar de naleving van de Waz. De conclusie luidde toen dat de beraadtermijn werd nageleefd, dat de begeleiding van de vrouw bij de besluitvorming als moeilijk werd ervaren en dat er in ruime mate voorlichtingsmateriaal aanwezig was. Nazorg kwam niet expliciet aan de orde. a. Counseling en voorlichting, beraadtermijn, nazorg Het NGvA heeft in 2011 de Richtlijn begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen gepubliceerd. Hierin staat beschreven hoe professionele begeleiding met betrekking tot de besluitvorming van de vrouw en de anticonceptie na de ingreep er uit hoort te zien, gebaseerd op de uitgangspunten van de Waz en het Baz. Het RINO heeft in 2010 een training ontwikkeld om abortusartsen en verpleegkundigen in staat te stellen deze begeleiding in de praktijk vorm te geven. In de concept richtlijn nazorg bij zwangerschapsafbreking van het NGvA gaat men in op de vereisten voor goede nazorg na de behandeling. De nazorg heeft onder andere betrekking op mogelijke complicaties na de ingreep, leefregels na de ingreep, de nacontrole en informatie over anticonceptie. b. Waz-registratie Waz en Baz stellen regels voor de registratie van de verleende zorg in het Modelformulier A en B, en voor het (ieder kwartaal) aanleveren van het Modelformulier B aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. In artikel 11 van de Waz worden de te registreren gegevens benoemd. In een werkgroep van VWS, abortusklinieken, NVOG, RutgersNisso en IGZ is een aantal vragen en antwoordcategorieën van de Modelformulieren van 1984 herzien en zijn enkele vragen toegevoegd, zoals over de eventuele relatie tussen de zwangerschapsafbreking en prenatale diagnostiek. In de Staatscourant van 13 december 2010 zijn de nieuwe Modelformulieren gepubliceerd, die per 1 januari 2011 van kracht werden. Omdat de aanvullingen met betrokkenheid en instemming van de veldpartijen zijn geformuleerd, verwacht de inspectie dat alle vragen in Modelformulier B worden Pagina 19 van 34

20 ingevuld. Voor de gegevens die niet in artikel 11 van de Waz benoemd zijn, kan en zal zij hierop niet handhaven. 3. Naleving richtlijnen, veldnormen en protocollen a. Infectiepreventiebeleid Omdat de hygiëne richtlijn van het NGvA nog niet gereed was bij aanvang van het onderzoek, was de inspectie voornemens de WIP richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische ingrepen te hanteren als norm voor de abortusklinieken. Deze richtlijn bleek tijdens de bezoeken onvoldoende passend voor de uitvoering van abortusbehandelingen in de klinieken, omdat alle abortusbehandelingen in de klinieken wordt uitgevoerd in een behandelkamer. Hierop heeft de inspectie ervoor gekozen om in plaats daarvan de WIP richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk te gebruiken ter toetsing in de klinieken. Deze richtlijn is gericht op de algemene voorzorgsmaatregelen voor infectiepreventie en is verder gericht op behandelingen in een behandelkamer. Zo beschrijft de huisartsen richtlijn: - de persoonlijke beschermingsmiddelen bij ingrepen met het risico op spatten van bloed en andere lichaamsvochten, zoals beschermende kleding, beschermende bril, mondneusmasker; - de handhygiëne en het gebruik van steriele en niet steriele handschoenen; - de indicatie voor reiniging, desinfectie en sterilisatie. Tijdens het inspectieonderzoek is in het derde kwartaal van 2012 de concept Richtlijn Hygiëne van het NGvA verschenen. De inspectie verwacht dat de abortusklinieken deze richtlijn in 2013 naleven. b. Operatieve zorg De pre- en peroperatieve richtlijnen van de NVA zijn gebruikt ter toetsing van het operatieve proces. Deze zijn gekozen omdat er in het kader van de bevordering van de patiëntveiligheid en het reduceren van risico s in de zorg belangrijke items in staan, zoals het hanteren van een gestandaardiseerde vragenlijst om het individuele medische risico van een ingreep in te schatten en het uitvoeren van een time out procedure voorafgaand aan een (risicovolle) behandeling. c. Sedatie Tijdens het onderzoek is de conceptrichtlijn pijnbeleid in abortusklinieken van het NGvA verschenen over het onderwerp sedatie. Deze conceptrichtlijn valt binnen de richtlijn sedatie van de NVA. De hoofdlijnen van deze richtlijn eisen dat de medewerker die de sedatie toedient in sedatie geschoold dient te zijn en de sedatie als enige taak mag hebben, inclusief de bewaking van de vitale functies van de patiënt. Pagina 20 van 34

21 d. Medicatieveiligheid Op basis van de Geneesmiddelenwet mag alleen de medicatie die ter plaatse wordt toegediend ter ondersteuning van het medisch handelen, deel uitmaken van de geneesmiddelenvoorraad. Geneesmiddelen mogen dus niet worden meegegeven aan de patiënt. Als een patiënte na de behandeling medicatie nodig heeft, moet daartoe een recept worden uitgeschreven dat aangeboden wordt bij een apotheek die de patiënte zelf kiest. De geneesmiddelenvoorraad in de kliniek is te beschouwen als een werkvoorraad van de arts. De arts is dan ook verantwoordelijk voor het beheer van de geneesmiddelen. Hoe het beheer wordt vormgegeven is aan de arts. Zo kan deze daarvoor een overeenkomst sluiten met een apotheker. Activiteiten die met het beheer van de voorraad samenhangen kunnen worden overgedragen aan een verpleegkundige. De circulaire Propofol is gericht op het juist omgaan met Propofol, om infectie bij patiënten te voorkomen die het middel toegediend krijgen. Medicatiefouten vormen een belangrijke bron van ongewenste schade bij patiënten. Het dubbelchecken van medicatie bij klaarmaken en toediening is onderdeel van het voorkomen hiervan. e. Behandelprotocollen Onder behandelprotocollen wordt in dit kader verstaan alle protocollen waarin de werkwijze van de diverse patiënt- en niet patiëntgebonden processen beschreven dienen te zijn, waaronder de (concept)richtlijnen van het NGvA behandeling en nazorg. 4. Invulling Kwaliteitswet zorginstellingen en klachtenregeling De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorginstellingen hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De wet noemt vier kwaliteitseisen waaraan een instelling moet voldoen: verantwoorde zorg, op kwaliteit gericht beleid, het opzetten van een kwaliteitssysteem en het maken van een jaarverslag. Ook moeten zorginstellingen hun kwaliteitsjaarverslag, waarin zij verantwoording over hun kwaliteitsbeleid afleggen, naar de inspectie en naar patiëntenorganisaties sturen. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. Hiertoe voorziet het bestuur de instelling zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel, en draagt zorg voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Abortusklinieken kunnen de kwaliteit van zorg bevorderen door onder andere te zorgen voor een goede scholing van hun medewerkers, voor de implementatie van richtlijnen en veldnormen, voor een goede dossiervoering en voor een veilig incidenten meldsysteem en een procedure voor het melden van calamiteiten. Pagina 21 van 34

22 a. Klachtenregeling De Klachtwet cliënten zorgsector legt bij instellingen de verplichting een klachtenregeling te treffen en een klachtencommissie met een onafhankelijke voorzitter te hebben. De getroffen regeling dient op passende wijze onder de aandacht van de cliënten worden gebracht. Jaarlijks wordt een klachtenjaarverslag gemaakt waarin staat welk gevolg de instelling heeft gegeven aan klachten. b. Kwaliteitsbeleid professionals Het NGvA heeft concept opleidingseisen opgesteld, die nog niet door de ledenvergadering zijn geaccordeerd. Dit heeft te maken met twee stromingen binnen de abortushulpverlening wat betreft de uitvoering van tweede trimester zwangerschapsafbrekingen. Beide methoden vallen binnen de voorwaarden van verantwoorde zorg. c. Incidentenmanagement Een belangrijk onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem is het veilig incidenten melden (VIM) en het realiseren van een bruikbaar systeem voor het melden van incidenten. Meldingen zijn de belangrijkste bron om veiliger werken. Het VIM beoogt een lerende organisatie te creëren, waarbij met een blame free attitude naar de organisatie wordt gekeken. Niet het falen van personen maar het ontbreken of niet goed functioneren van procedures, afspraken, veiligheidsbarrières is de focus. Waar kan de organisatie het beter doen en veiliger werken? Structurele verbeteringen zijn het eindproduct van het VIM. Het systeem voor melden, systematisch verzamelen, analyseren van incidenten en verminderen van onveilige situaties neemt geen geïsoleerde plaats in. Het maakt onderdeel uit van een breder opgezet veiligheidsmanagementsysteem. En dit veiligheidsmanagementsysteem vormt een integraal onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem. Zorginstellingen zijn verplicht calamiteiten en seksueel misbruik te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De definitie van een calamiteit, zoals de inspectie die hanteert, luidt: "iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid." Een voorbeeld van een calamiteit in de abortushulpverlening is een uterusextirpatie na een perforatie of een niet te stelpen bloeding. d. Medische hulpmiddelen De instellingen moeten zorgdragen voor deugdelijke materialen met een procedure voor onderhoud hiervan en een verantwoorde procedure voor de reiniging, desinfectie en sterilisatie van gebruikt instrumentarium. Dit is een vak op zich, waar specifieke deskundigheid voor vereist is die de kliniek in huis moet hebben (opgeleide CSA-medewerker), indien noodzakelijk aangevuld met de kennis van een DSMH uit een ziekenhuis. De sterilisatie kan ook worden uitbesteed aan een externe (gecertificeerde) organisatie. Pagina 22 van 34

23 5. Overige zaken a. Wetenschappelijk onderzoek Wet foetaal weefsel Het bewaren en gebruiken van foetaal weefsel is slechts toegestaan ten behoeve van geneeskundige doeleinden, medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek en medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderwijs. Voor het bewaren en gebruiken van foetaal weefsel is de toestemming vereist van de vrouw. De toestemming wordt vooraf verleend bij een verklaring die ten minste eigenhandig is gedagtekend en ondertekend. Alvorens toestemming wordt gevraagd, wordt de persoon wiens toestemming is vereist, ingelicht over de aard en het doel van het voorgenomen gebruik van het foetaal weefsel. Dit dient te worden aangetekend in het dossier van de vrouw. b. Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Ter versterking van de aanpak van kindermishandeling ligt het wetsvoorstel 'Wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling' ter instemming bij de Tweede Kamer. De verwachting is dat de verplichte meldcode per 1 januari 2013 van kracht wordt. De meldcode geeft via een stappenplan aan hoe te handelen wanneer er signalen zijn die kunnen duiden op huiselijk geweld of kindermishandeling. Het doel van een verplichte meldcode is dat sneller en adequater wordt ingegrepen. Door het consequent toepassen van de meldcode zal de vroegsignalering van huiselijk geweld en kindermishandeling verbeteren en worden minder mensen geconfronteerd met geweld en mishandeling. a. Bouwkundige aspecten De inspectie is van mening dat In het geval van complicaties met acute problematiek spoedvervoer naar een ziekenhuis moet kunnen plaatsvinden. In de abortushulpverlening gaat het dan (vrijwel altijd) om bloedingen of anesthesieproblemen, waarbij de vrouw liggend op een brancard snel naar een ziekenhuis vervoerd moet kunnen worden. De houding van de brancard, rijden of dragen, en of de transportroute haalbaar en snel genoeg is, is ter beoordeling van de ambulancedienst. Bij bestaande klinieken is het zinvol jaarlijks de afspraken met de ambulancedienst/meldkamer op te frissen en zo nodig aanvullende voorzieningen te treffen zoals de Evac chair. Pagina 23 van 34