Thoraco-abdominale letsels

Transcriptie

1 Thoraco-abdominale letsels

2 Thoracale letsels

3 Polytraumapatiënt 69 % cerebraal trauma 62 % thorax trauma 36 % abdominaal trauma 86 % Frakturen extremiteit 40 % open frakturen 28 % bekken letsels 14 % wervelzuil letsels

4 Mortaliteit 25 % doodsoorzaak % mede doodsoorzaak hospitaalmortaliteit: geïsoleerd 4-10 % polytrauma 35 %

5 Doelstellingen Herken en behandel mogelijk levensbedreigende letsels bij de primaire evaluatie Herken en behandel mogelijk levensbedreigende letsels bij de secundaire evaluatie Beschrijf het belang en behandeling van thoraxwand letsels

6 Verstoorde ademhaling Hypovolemie Trauma

7 Verstoorde ademhaling Hypovolemie Trauma Hypoxie Hypercarbie Acidose

8 Primary Survey Airway Breathing Circulation

9 Airway Luister en voel naar de aanwezigheid van ademhaling: neus mond longvelden

10 Airway Kijk naar: obstruerende losse voorwerpen/structuren intercostale/supraclaviculaire spier retracties

11 Airway Voel: palpeerbare defekten (oa posterieure luxatie SC-gewricht) larynx en trachea

12 Breathing Inspecteer: volledige borstkas halsvenenen qualiteit en kwantiteit van ademhalingsbewegingen opmerking: cyanose is slechts een zeer laattijdig teken van hypoxie in de hypovolemische patiënt

13 Breathing Palpeer de ganse thoraxwand crepitaties van frakturen crepitatie van subcutaan emfyseem defekten

14 Breathing Ausculteer: symmetrie van de AH cave: in de geïntubeerde patiënt is de meest frequente reden van eenzijdige afwezigheid van AH (meestal links) intubatie van een hoofdstambronchus (meestal rechts)

15 Levensbedreigende B- letsels bij primary survey spanningspneumothorax open pneumothorax fladderthorax en longcontusie massieve hemothorax

16 Levensbedreigende letsels bij secundaire survey Pneumothorax Hemothorax Long contusie Tracheobronchiaal letsel Stomp hart trauma

17 Spanningspneumothorax Ontstaat wanneer lucht door een one-way klep lekt naar de pleura vanuit de long of vanuit de buitenwereld.

18 Pneumothorax Inademen: negatieve druk in de pleurale ruimte Uitademen: positieve druk in de pleurale ruimte

19 Pneumothorax Inademen: negatieve druk in de pleurale ruimte + lek naar long of buitenwereld Lucht wordt tussen de pleurabladen gezogen

20 Spanningspneumothorax Lek is one way : bij iedere inademing wordt lucht tussen de pleurabladen gezogen Lek is two way : bij uitademen wordt de lucht (gedeeltelijk) uit de pleuraruimte gepompt

21 Spanningspneumothorax Lek is one way : bij iedere inademing wordt lucht tussen de pleurabladen gezogen blijvend: toenemende opstapeling van lucht tijdelijk: beperkte hoeveelheid lucht opgestapeld

22 Spanningspneumothorax Lek is one way : bij iedere inademing wordt lucht tussen de pleurabladen gezogen blijvend: toenemende opstapeling van lucht tijdelijk: beperkte hoeveelheid lucht opgestapeld

23 Spanningspneumothorax Volledige collaps ipsilaterale long Compressie contralaterale long Shift mediastinum naar contra-lateraal: afknikken aanvoerende venen afknikken afvoerende bloed arteries shift van de trachea naar contralateraal

24 Spanningspneumothorax Shift trachea Verdwijnen vasculaire tekening Compressie long Collaps long Shift mediastinum

25 Spanningspneumothorax Is een klinische diagnose! thoracale pijn kortademigheid respiratory distress tachycardie hypotensie unilaterale afwezigheid van AH-geruis distensie halsvenen cyanose (laattijdig)

26 Spanningspneumothorax Differentieel diagnose: harttamponade Afwezige AH geruisen aan 1 zijde Hypertympane percussie aan 1 zijde Evt. subcutaan emfyseem aan getroffen zijde

27 Behandeling naald-thoracostomie mid-claviculair 2/3de intercostaal ruimte cave er blijft een gewone pneumothorax cave secundaire dislocatie

28

29 Definitieve behandeling Thoraxdrain: 5de intercostaal ruimte midaxillair

30 Open pneumothorax Open verbinding tussen pleurale ruimte en buitenwereld: onmiddellijk wordt de druk in de pleurale holte gelijk aan de buitenwereld Indien de diameter van de holte 2/3 diameter trachea, gaat de luchtstroom via het gat in de thoraxwand (ventilatie wordt moeilijk hypoxie en hypercarbie)

31 Initiële behandeling Afsluiten wonde met steriel verband Verband tapen aan 3 zijden, 1 zijde vrij laten (klep-effect) Thoraxdrain zo snel mogelijk

32 Flail chest en longcontusie Segment van de thoraxwand dat de continuiteit met de rest van de thorax verloren heeft pardoxaal bewegend

33 Flail chest Losliggend segment: meerdere ribben op 2 of meer plaatsen gebroken

34 Flail chest Segment wordt naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen

35 Flail chest Segment wordt naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging

36 Flail chest Segment wordt naar binnen getrokken bij inademen en naar buiten geblazen bij uitademen Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging PIJN

37 Flail chest + respiratoir falen

38 Flail chest Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging + respiratoir falen

39 Flail chest Ernstige verstoring van de ademhalingsbeweging + PIJN respiratoir falen

40 Initiële behandeling Adequate ventilatie Vocht resuscitatie Intubatie bij tekens van respiratoir falen

41 Definitieve behandeling CPAP bij patiënt die niet in respiratoir falen gaat Positieve druk beademen?? Osteosynthese ribben

42 Definitieve behandeling Surgical versus Conserva0ve Pneumonia p- value < RD 0, RR 3, OR 4, RRR -2,33635 Pulmonary related mortality p- value 0,0206 RD 0, RR 2, OR 2, RRR -1,24928

43 Definitieve behandeling Ventilator time ICU stay

44 Case : 48y,, high-speed all-terrain-vehicle Multiple rib fractures: on the left : ribs 2 to 7 bifocal ( flail) + ribs 1, 8 and 9 on the right : rib 9 accident with rollover GCS 15 Associated injuries Bilateral hemothorax Bilateral subcutaneous emphysema Pulmonary contusion D11 impression fracture Scalp wound Clavicle fracture Respiratory insufficiency ETI with IPPV

45 Stabilization day 1 post-injury Single lung ventilation Paramidline posterior approach Posterior fracture sites of ribs 4 to 9: unstable PSOS Extubation: day 3 ICU stay: 4 days Hospital stay: 13 days Complications: none spirometry after 6 weeks: all measures within normal limits

46 Massieve hemothorax Compressie van de long inadequate ventilatie

47 Massieve hemothorax Compressie van de long inadequate ventilatie Hemodynamisch effect meestal belangrijker

48 Circulation Beoordeel polsslag voor frequentie, kracht en regelmaat (a. carotis / a. femoralis) Meet de bloeddruk Beoordeel huiskleur (bleek - refill) Beoordeel de halsvenen Monitor de hartslag Pulseoxymetrie

49 Masieve haemothorax Opstapeling van > 1/3 van het circulerend volume in de thorax (>1500 cc) Oorzaken: penetrerend trauma stomp trauma

50 Masieve haemothorax Klinisch beeld: shock hypoxie Diagnose: shock afwezige AH-geluiden dofheid bij percusie

51 Behandeling herstel van circulerend volume decompressie van de thoraxholte (dikke thoraxdrain midaxillair op tepelhoogte) Thoracotomie aangewezen zo: initiële evacuatie van meer dan 1500cc bloed continuë bloeding > 200 cc/uur voor 2-4 uur

52 Behandeling Hoge index of suspicion voor thoracotomie wegens perforerend letsel van hart, long hilus of grote vaten bij: perforerend letsel mediaal van de tepellijn posterieur letsel mediaal van de scapula

53 Hart-tamponade Opstapeling van bloed / vocht in de pericardzak zodanig dat de vulling van het hart door compressie bemoeilijkt wordt.

54 Hart-tamponade Triade van Beck: verhoogde CVD (stuwing halsvenen maar cave hypovolemie) verlaagde arteriële druk gedempte harttonen

55 Hart-tamponade Triade van Beck: verhoogde CVD (stuwing halsvenen maar cave hypovolemie) verlaagde arteriële druk gedempte harttonen Teken van Kussmaul: stijging van CVD tijdens inspiratie bij spontane AH

56 Hart-tamponade Diagnose middelen: echocardiogram FAST pericardiaal venster pericardiocentese

57 Behandeling: Pericardvenster in OK (eventueel thoracoscopisch) Pericardiocentese met achterlaten drain

58 Resuscitatieve thoracotomie Indicaties: Penetrerend trauma met pulseless hart maar toch nog elektrische activiteit Stomp trauma met pulseless hart maar toch nog elektrische activiteit Stomp / penetrerend trauma zonder elektrische activiteit = DOOD

59 Resuscitatieve thoracotomie Voordelen: evacuatie pericardiaal bloed direkte controle van massieve bloeding open hart massage cross clamping aorta descendens

60 Potentieel levensbedreigende letsels bij secundaire survey Pneumothorax Hemothorax Long contusie Tracheo-bronchiaal letsel Stomp hart letsel Aortascheur Diafragmascheur Slokdarmscheur

61 Pneumothorax Defenitie: opstapellen van lucht tussen de viscerale en parietale pleura collaps van de long door wegvallen van de cohesie tussen long en thoraxwand

62 Klinische tekens Bemoeilijkte AH Verminderde AH geruisen Hypertympanisme by percusie

63 Radiografische tekens Collaps long Wegvallen vaattekening

64 Radiografische tekens Cave: beperkte anterieure pneu alleen zichtbaar op CT

65 Behandeling Plaatsen thoraxdrain (steeds in 4de-5de IC ruimte midaxillair bij trauma). Enkel bij beperkte pneumothorax zonder weerslag kan afgewacht worden. Indien positieve druk beademing nodig zelfs bij de kleinste pneumothorax drain plaatsen

66 Hemothorax Meest voorkomende oorzaken (< 1500ml): longlaceratie laceratie van een intercostaal bloedvat letsel va de a. mammaria fraktuur thoracale wervelzuil Meestal zelflimiterend

67 Behandeling Indien zichtbaar op Rx best drainage: voorkomt de vorming van een georganiseerd haematoom beste manier van monitoring van bloeding

68 Behandeling Thoracotomie indien meer dan 1500 cc drainage of drainage van >200cc/uur gedurende 2 tot 4 uur Toenemende evidence dat ook bij lagere volumes een thoracoscopische evaluatie en lavage zinvol is.

69 Longcontusie Ontstaat door rechtstreeks impact Kan ook bestaan zonder ribfracturen (zeken bij kinderen) Meest voorkomend potentieel lethaal traumatisch thoraxletsel

70 Longcontusie Evolueert progressief: fase 1: bloeding in interstitiëel weefsel bemoelijkt zuurstofuitwisseling en geeft rechtstreekse compressie van alveoli

71 Longcontusie Evolueert progressief: fase 2: secundair oedeem doet de betrokken zone uitbreiden met zelfde effecten

72 Longcontusie Evolueert progressief: fase 3: tertiair compressie van niet rechtstreeks betrokken alveoli leidt tot atelectase

73 Longcontusie bloeding longoedeem atelectasee Hypoxie resp. acidose Myocard hypoxie ademarbeid vermindere weefselperfusie -> metabole acidose

74 Evolutie Evolutie over 6 uur

75 Behandeling ademkiné - expectorantia - antibiotica intubatie - ventilatie CAVE: pneumonie longembolieën

76 Tracheo-broncheale Klinisch beeld: letsels hemoptoe subcutaan emfyseem (spannings-)pneumothorax persiterend groot luchtlek na drainage Letsel meestal binnen een straal van 2,5 cm rond de carina

77 Diagnose Klinisch beeld Bronchoscopie

78 Behandeling Vroegtijdige intubatie die letsel overbrugt Conservatief: langdurige intubatie, maar geeft vaak vernauwingen Chirurgie

79 Stomp hart letsel Mogelijke letsels: myocardcontusie ventrikelruptuur dissectie van coronaire arterie klepscheur Steeds op bedacht zijn bij sternumfrakturen

80 Stomp hart letsel Ruptuur van ventrikel geeft een hart tamponade Coronair letsel / myocardcontusie geeft beeld analoog aan myocardinfarct Klepletsels geven acuut hartfalen

81 Stomp hart letsel Diagnose: labo testen (inclusief troponines) zijn niet bruikbaar in de trauma setting ECG-afwijkingen (wisselend) Echocardiografie Behandeling: ondersteunend

82 Aorta-dissectie Oorzaak: descelleratie

83 Aorta-dissectie 85 % volledige ruptuur: death on arrival 15 % partiele ruptuur: ontwikkeling van vals aneurysma (cave secundaire ruptuur)

84 Aorta-dissectie Klinische tekens vaak afwezig Hoge index of suspicion RX: verbreed mediastinum verdwijnen van de Aorta-knop deviatie naar rechts van trachea

85 Aorta-dissectie: RX verbreed mediastinum verdwijnen van de aorta-knop deviatie naar rechts van trachea verdringen van linker hoofdbronchus

86 Aorta-dissectie: RX verwazen van aortapulmonair venster linker hemothorax pleural/apical cap

87 Diagnose Angiografie CT met contrast Transeusophagale echografie

88 Behandeling Chirurgisch: interpositieprothese Minimaal invasief : endoprothese

89 Behandeling Chirurgisch: interpositieprothese Minimaal invasief : endoprothese Image Prof Fourneau

90 Diafragmascheur Stomp trauma brede, uitstralende scheur met herniatie (zeker links) Penetrerend trauma kleine scheur, vaak laattijdige herniatie

91 Diagnose Klinisch: weinig specifiek RX: hoogstaand diafragma maagdilatatie haemothorax shift van oesophagus naar rechts links: maagsonde in thorax Contrast Rx of KST

92 Diagnose

93 Diagnose De diagnose van een rechtszijdige diafragmaruptuur is moeilijk en meestal laat.

94 Behandeling Steeds operatief

95 Slokdarmletsels Stomp uitermate zelden meestal door impact op volle maag distale deel van de slokdarm Scherp meer frequent

96 Slokdarmletsel linker pneumo- / haematothorax ernstig impakt op laag sternum of maag shock zwaarder dan verwacht bij dit trauma pneumomediastinum aanwezigheid van voedselpartikels in thoraxdrain

97 Slokdarmletsel oesophagoscopie slokdarmcontrast studie

98 Behandeling Drainage van mediastinum en pleura Direkt herstel indien mogelijk Laattijdige interpositie en vroegtijdige oesophagostomie zo reeds infectie

99 Subcutaan emphyseem Behoeft geen behandeling Is teken van onderliggend letsel Indien ontwikkelend tijdens ingreep, steeds thoraxdrain plaatsen

100 Sternumfraktuur Steeds het resultaat van hoog energetisch impakt Cave onderliggende hartletsels moeten uitgesloten worden.

101 Behandeling Symptomatisch Analgetica Ademhalingskine Zelden operatief

102 Ribfrakturen Steeds functioneel behandelen (nooit ondersteunende verbanden) cave onderliggende atelectase AH kine en analgetica Hospitalisatie zo meer dan 3 ribben gebroken oxygenatie evt epidurale anesthesie

103 Operatieve behandeling flail chest ribseriefraktuur (?) niet controleerbare pijn andere reden voor thoracotomie /-scopie.

104 Abdominale letsels

105 Damage control versus Early total trauma care

106 In extremis Unstable Transient responders Stabilized Stable

107 In extremis Damage Control Unstable Transient responders Stabilized Stable Early total trauma care

108 In extremis Unstable Transient responders Haemostatic intervention Stabilized Stable No haemostatic intervention

109 Diagnose middelen Herhaald klinisch onderzoek: Penetrerende letsels Shock Abdominale prikkeling Veruitwendigd bloedverlies Specifieke tekens

110 Seat belt sign Teken van hoog energetisch impact Steeds abdominaal letsel tot tegendeel bewezen

111 Teken van Kehr Schouderpijn door diafragmarikkeling bij bloedende milt

112 Flank echymose Laattijdig teken van belangrijke intra-abdominale bloeding

113 Palpatio per anum Bloedverlies Tonus High riding prostaat Intakt zijn van rectum en sfinkter

114 Bloedverlies aan meatus Bloedverlies aan de meatus wijst op urethra letsel Indien aanwezig geen blaassonde plaatsen

115 Vlinderhaematoom Ook teken van urogenitaal letsel

116 Technische onderzoeken Echografie Peritoneale lavage CT scan Contrast-studies

117 Echografie FAST: focussed abdominal sonography for trauma instabiele patiënt Meer volledige evaluatie stabiele patient

118 Echografie FAST: focussed abdominal sonography for trauma instabiele patiënt Meer volledige evaluatie stabiele patient onderzoek is sterk onderzoeker dependent

119 Peritoneale lavage Grotendeels overbodig geworden Steeds snel en eenvoudig uitvoerbaar Interventie Hoog sensitief, weinig specifiek Veel vals positieven

120 CT (met contrast) Hoge specificiteit Hoge sensitiviteit Tijdrovend indien niet aanwezig op spoedgevallen Cave afkoelen van patiënt

121 RX Rx-thorax: thoracale letsels diafragmaruptuur vrije lucht Rx bekken Rx abdomen=zinloos

122 RX IVP Opsporen van nier letsels Kan ook op CT na IV contrast

123 RX SMD Opsporen van duodenumletsels Kan ook op CT na oraal contrast Gedilateerd duodenum III met verdikte wand (duodenumcontusie)

124 Cystografie / urethrografie

125 ERCP Visualisatie gal- en pancreaswegen

126 Indicaties voor laparotomie Bloeding Soiling Necrose

127 Bloeding Haemodynamisch instabiel: damage control Haemodynamisch gestabiliseerd doch ongoing bleeding: interventionele radiologie Haemodynamisch stabiel: conservatief

128 Damage control Pack Shunt Asher Hirshberg MD Tamponeer

129 Interventionele radiologie State of the art angiosuit 24 uur getrainde en beschikbare interventioneel radiologen/chirurgen Enkel op gestabiliseerde patiënten

130 Conservatief Haemodynamisch stabiele patiënten ICU monitoring Cave hol orgaan letsels

131 Leverletsels

132 Lever letsel Haemstatische technieken: Klemmen: hilus (aorta,(cava)) Exploratie wonde (vingerdissectie) Ligatuur, overhechting vaat- en galwegletsels. (Gedeeltelijke resectie) Packing (levernet) Bypass, volledige resectie ( ramp )

133 Milt letsels

134 Miltsparende chirurgie netjes Miltletsels omentumflap weinig indicaties overgebleven Splenectomie Cave: OPSI Trombocytose

135 Soiling Intra-peritoneaal verlies van: maag-darm inhoud gal exocriene pancreas sappen Stop the soiling!

136 Soiling-damage control Stop the soiling Secundair herstel

137 Soiling ETTC: principes Stop the soiling Hecht primair indien: klein niet geïnfecteerd milieu (vroegtijdig) Bescherm je hechting via drain/sonde Reseceer en deriveer (+ evt secundair herstel) massieve beschadiging geïnfecteerd milieu (laattijdig)

138 Soiling thv pancreas en galwegen Beperkte letsels kunnen gestent worden via ERCP

139 Soiling pancreas en duodenum Letsels van pancreas en duodenum zijn vaak het resultaat van een direct blow waarbij deze organen tussen het geweldsvoorwerp en de wervelzuil geplet geraken: vuistslag battered child fietsstuur in buik

140 Soiling thv pancreas en galwegen Drainage naar buitenwereld Overhechten van ductus letsels (± stent) Resectie en derivatie bij laattijdige diagnose: Whipple Hepato-jejenustomie

141 Pancreaspseudocysten Drainage zo volume-effect extern naar maag

142 Soiling maag darm Tijdelijke derivatie bij infectie -stoma

143 Necrose Afsterven van organen door letsel aan hun bevloeiïng: toxische stoffen soiling bij gevorderde necrose

144 Necrose Resectie en herstel transit: in 1 tijd zo stabiele patiënt in 2 tijden zo instabiele patiënt

145 Nierletsel (bloeding of laceratie) Diagnose: Flankpijn Hematurie Echografie CT-scan met intraveneus contrast Intraveneuze pyelografie Arteria renalis angiografie

146 Nierletsel Behandeling: Bijna steeds conservatief: observatie Vroege revascularisatie bij avasculaire nier Drainage bij urinoom Nefrectomie

147 Perforerend trauma

148 Perforerend trauma schotwonden: hoge energie overdracht steeds chirurgische exploratie cave caviteitseffect low velocity high velocity

149 Perforerend trauma Steekwonden: lokale exploratie fascia niet geperforeerd: observatie fascia geperforeerd: stabiel -niet geprikkeld: observatie geprikkeld: laparotomie niet stabiel:laparotomie niet beoordeelbaar: laparoscopie

150 Traumascores Doel: inschatten van de ernst van het trauma vergelijken van outcome bij gelijkwaardige ernst voorspellen van overlevingskans

151 Shock classificatie Volume replacement in trauma Table 1. Estimated fluid and blood losses Class I Class II Class III Class IV Blood Loss (ml) Up to >2000 Blood Loss (% Blood Volume) Up to 15% 15-30% 30-40% >40% Pulse Rate <100 >100 >120 >140 Blood Pressure Normal Normal Decreased Decreased Pulse Pressure (mmhg) Normal or increased Decreased Decreased Decreased Respiratory Rate >35 Urinary Output (ml/hr) > Negligible CNS/Mental status Slightly anxious Mildly anxious Anxious, confused Confused, lethargy Fluid Replacement (3:1 rule) Crystalloid Crystalloid Crystalloid and blood Crystalloid and blood Table 2. Therapeutic decisions based on patient response [4] Fast Response Transitory Response No Response Vital signs Back to normal Transitory improvement, Continue abnormal recurrence of!pa"fc Estimated blood loss Minimal (10-20%) Moderate (20-40%) Severe (>40%) Need for more crystalloids Low High High Need for blood Low Moderate/High Immediate

152 Glasgow coma scale oog verbaal motor 1 niet niet niet 2 pijnprikkel kreunen extensie op pijn 3 aanspreken woorden abnormale flexie 4 spontaan zinnen, verward normale flexie 5 zinnen,adequaat localiseren 6 bevel uitvoeren

153 Abbreviated injury scale Regio s: Hoofd en hals Aangezicht Thorax Abdomen Extremiteiten Extern

154 ISS: Injury severity score Som der kwadraten van de drie hoogste AIS-scores opm: als een AIS-score = 6 dan is de ISS per definitie 75 Polytrauma: ISS 16

155 Revised Trauma Score RTS 4: transport naar trauma center

156 TRISS -kans op overleven

157 Online berekenen Hier vind je handige online berekeningstools

158